GINECO V

Neoplasias de colo uterino e endométrio

O colo uterino possui a endocérvice (canal endocervical) com epitélio colunar. A ectocérvice possui epitélio
escamoso. A junção escamo-colunar (JEC) é a área de transição, onde mais ocorrem as lesões do colo do útero.
A JEC é dinâmica, podendo apresentar-se mais exterior ou interiorizada. Muitas vezes o epitélio escamoso
pode avançar sobre o epitélio colunar, levando a JEC mais para dentro, compondo a área de metaplasia (Zona de
Transformação – ZT), onde mais ocorre o câncer de colo uterino. A metaplasia escamosa é um processo fisiológico,
porém, quando o epitélio escamoso recobre o colunar, há obstrução dos orifícios glandulares, surgindo os cistos de
Naboth e caracterizando a área de metaplasia.

HPV (PAPILOMA VÍRUS HUMANO)

Subtipos
- Mais oncogênicos: 16 e 18
- Condiloma acuminado: 6 e 11  Baixo potencial oncogênico

VACINAS
BIVALENTE QUADRIVALENTE
HPV 16 e 18 HPV 6, 11, 16 e 18
10-25 anos 9-26 anos
Esquema MS 2017:
Quadrivalente em 2 doses: 0 e 6 meses
Meninas: 9 a 14 anos
Meninos: 11 a 14 anos
HIV (+) / Imunossup.: 9 a 26 anos (3 doses  0-2-6 meses)

A vacina é composta por partículas parecidas com o vírus. Existe sempre uma reação cruzada, de maneira
que a vacina sempre acaba tendo uma proteção adicional (a proteção não é exclusiva contra os sorotipos descritos
acima).
Apesar do público-alvo ser mulheres que idealmente ainda não tiveram contato com o HPV, mulheres que já
tiveram lesão de alto grau por HPV também podem fazer a vacina.

Condiloma Acuminado
O tratamento pode ser feito com cautério/laser, ácido tricloroacético (ATA) e imunomoduladores.
Condilomas extensos podem exigir cirurgia. A podofilina não pode ser usada em gestantes.
 Cautério / laser  ideal nas lesões extensas
 ATA  ideal em lesões pequenas; pode ser usado em gestantes
o Apesar de barato, sua aplicação dói e deve ser semanal
 Imunomoduladores (Imiqimod)  uso domiciliar
o Mais caro e menos eficaz

CÂNCER DE COLO UTERINO

Fatores de Risco
 Qualquer fator que aumente o risco de DST!
 HPV, sexarca precoce, múltiplos parceiros sexuais, tabagismo...

Anamnese e Exame Físico

 Casos avançados: dor, corrimento (água de carne), sangue...

Rastreio Diagnóstico
 Colpocitologia  Colposcopia + biópsia
 COLPOCITOLOGIA
- 1x/ano, após 2 negativos, a cada 3 anos
- Entre 25 e 64 anos, após a sexarca
- Parar após histerectomia por doença benigna sem história de lesão de alto grau

- GESTANTES  igual a não grávida

QUANDO COLHER
- HIV (+)  após sexarca (independente da idade) – coletar de 6/6m no 1º ano;
após anualmente
* se CD4 < 200 – continuar coletar de 6/6m até melhora da contagem, para só então
retornar ao intervalo anual

- VIRGEM  não colher

Coleta dupla
- Coleta ectocervical  espátula de Ayre
- Coleta endocervical  escova endocervical
COMO COLHER
* Coleta tripla: colher também fundo de saco vaginal

Fixar a lâmina!
Repetir
LIE-BG
NIC I 6 meses (≥ 25 anos) ou 3 anos (< 25 anos)
(LSIL)
2 LIE-BG = COLPOSCOPIA
Escamosa Repetir
Indeterminada 6 meses (≥ 30 anos) ou 12 meses (26 – 29 anos)
ASC-US
Possivelmente não 3 anos (≤ 25 anos)
neoplásica 2 ASC-US = COLPOSCOPIA
COMO CONDUZIR Escamosa
Indeterminada
ASC-H Colposcopia
Possivelmente
neoplásica
AGC Glandular
Colposcopia com avaliação canal
(AGUS) Indeterminada
LIE-AG NIC II / III
Colposcopia
(HSIL) Ca in situ

Em mulheres menopausadas, a JEC fica mais interiorizada – logo, em pós-menopausadas, pode-se entrar um
pouco mais com a escova endocervical (até as cerdas desaparecerem).

Diagnóstico  Colposcopia + biópsia!

 Ácido acético: demonstra aumento da atividade proteica
o Área acetobranca: biópsia!
 Teste de Schiller (Lugol): demonstra redução do glicogênio
o Iodo negativo (Schiller positivo): biópsia
 Gestante: biópsia apenas na suspeita de invasão!
 Achado mais suspeito: vasos atípicos (neoangiogênese)
 Colposcopia insatisfatória (sem JEC): avaliar canal endocervical
o Afastador / curetagem / histeroscopia

Histologia
 Lesões intraepiteliais
 Câncer cervical
Lesões Intraepiteliais
NIC I (destrutivo) NIC II / III (exérese)
Acompanhar Exérese: CAF ou CONE
NIC I por 2 anos (NIC I persistente) CAF (EZT): cirurgia de alta frequência / excisão da zona
Tratamento destrutivo: de transformação) – ambulatorial
 Crioterapia CONE – em centro cirúrgico /  sangramento
 Cauterização Em caso de suspeita de invasão = conização
 ---------------------------------------------------------------
Contraindicações de CAF:
 Não vê limite da lesão
 Suspeita de microinvasão
 JEC não visível (colposcopia insatisfatória)
Câncer cervical
O tipo mais comum é o epidermoide (espinocelular ou escamoso). O segundo mais comum é o
adenocarcinoma.
** É o estadiamento ginecológico que cai em prova!
ESTADIAMENTO DO CÂNCER CERVICAL Estudar!!!
ESTÁDIO O
Carcinoma in situ
ESTÁDIO I
Restrito ao colo uterino (colo normal 3,5 - 4 cm)
IA 1 ≤ 3 mm de profundidade
IA 2 3 a 5 mm de profundidade
IB 1 5mm a 4 cm de profundidade
IB 2 > 4 cm de profundidade
ESTÁDIO II
IIA Parte superior da vagina (“vem Abaixo”) TRATAMENTO
IIA1: até 4 cm ESTÁDIO 0 Cone é diagnóstico e terapêutico
IIA2: maior que 4 cm Padrão: histerectomia tipo 1
IIB Invade paramétrio ESTÁDIO IA1
Se deseja gestar: cone
ESTÁDIO III Padrão: histerectomia tipo 2 +
IIIA 1/3 inferior da vagina ESTÁDIO IA2
linfadenectomia pélvica
IIIB Prede pélvica / hidronefrose / exclusão renal
ESTÁDIO IB1 Padrão: Wertheim-Meigs
ESTÁDIO IV
IVA Bexiga e reto ESTÁDIO IB2 Wertheim-Meigs ou
ESTÁDIO IIA quimiorradioterapia
IVB Metástase a distância
ESTÁDIO ≥ IIB Quimiorradioterapia
* Avaliar paramétrio: toque retal * O que mais cai em provas: estádio IB1 = clássica
indicação de Wertheim –Meigs

CIRURGIA DE WERTHEIM-MEIGS
 Histerectomia total + retirada paramétrios e uterossacros +
Invasãoda
terço superior (quando
vagina o+ câncer passa do colo):
linfadenectomia pélvica
  Continuidade
Anexectomia não é obrigatória
 Contiguidade
 CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
Fatores de Risco
 Obesidade, idade > 60 anos, raça branca, nuliparidade, anovulação crônica, menacme longo, DM, hiperplasia
atípica, síndrome de Lynch II (CA colorretal não polipoide hereditário)...
 Ação estrogênica sem proteção da progesterona  SOP
 A nuliparidade é um fator de risco pela falta da progesterona (nas gestações)
 O principal fator de risco é a obesidade!

Fator de proteção
 Multiparidade, tabagismo e usuária de progesterona
Clínica
 Sangramento peri / pós-menopausa
 SUA após menopausa: atrofia (30%) / TH (30%) / CA endométrio (15%)

Suspeita
Menopausa:
 Endométrio > 4 mm sem TH
 Endométrio > 8 mm com TH
Colpocitologia suspeita:
 Célula endometrial pós-menopausa

Diagnóstico
 Cureta de Novak
 Curetagem fracionada
 Histeroscopia com biópsia (padrão-ouro)

 Hiperplasia endometrial
 Câncer de endométrio

Tratamento

Hiperplasias (precedem 80% dos CA)

Tipo Risco de malignização
Simples sem atipia 1%
Complexa sem atipia 3%
Simples com atipia 8%
Complexa com atipia 29%
Quem manda na conduta = ter ou não atipia
 Com atipia: histerectomia

TRATAMENTO: ATIPIA x DESEJO DE GESTAR

Simples ou Progesterona: mais usado
complexa Histerectomia: pós-menopausa ou
SEM ATIPIA falha de tratamento clínico (exceção)
Simples ou Histerectomia: eleição na presença
complexa de atipia
COM ATIPIA Progesterona: desejo de gestar ou
alto risco cirúrgico (exceção)

Câncer de endométrio