GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024

ASSISTÊNCIA AO PRÉ NATAL

Obje%vos: Diagnos%car e confirmar a gravidez, diagnos%car doenças preexistentes, proporcionar higidez ao organismo materno e fetal, amparar social e
psicologicamente, preparar a mulher para o parto e a maternidade.

Consulta Pré-Concepcional: Sorologias, vacinas, comorbidades, hábitos e alimentação, medicamentos em uso, condições de trabalho, avaliação do parceiro.

Número de consultas: Mínimo 6 (1, 2, 3)

o Até 28ª semana: Mensal
o 28ª até 36ª semana: Quinzenal
o 36ª até 41ª: Semanal

Baixo risco: 90% das pacientes

o Seguimento na atenção básica

Alto risco: 10% das pacientes

o Doenças preexistentes
o História reprodu%va
o Alterações fetais e maternas na gestação atual

PRIMEIRA CONSULTA CONSULTAS SUBSEQUENTES

Anamnese: Iden%ficação, dados socioeconômicos, antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos, obstétricos, gestação atual. Sintomas anteriores e novos.

Gestação atual: DUM e DPP (40 semanas) Sintomas gravídicos do segundo

Se IG DUM < 5 dias da IG USG, considera DUM. trimestre: Fraqueza e desmaio
Se IG DUM > 5 dias da IG USG, considera USG. (hipotensão), dor abdominal, cólica,
flatulência, obs%pação intes%nal,
Sintomas gravídicos do primeiro trimestre: Dor na mama, cefaleia, náuseas e vômitos, fadiga, tontura, pirose e sialorreia ou p%alismo, sangramento gengival, dispneia,
perda ou ganho de peso, diminuição da libido, sangramento, diurese frequente, acne, variação de humor epistaxe, aumento do número de
micções, cãibras, corrimento vaginal
Exame Físico Geral: Estatura, peso, pressão arterial, frequência cardíaca, caracterís%cas da pele, cabeça e pescoço (dentes e %reoide). fisiológico, pica ou malácia, sonolência,
Tórax: Ausculta cardíaca e pulmonar crescimento uterino (12ª semana).
Abdome: Palpar órgãos internos (igado, baço e útero)
MMII: Edemas e varizes Exame isico: Avaliar aumento de peso,
níveis pressóricos, altura uterina,
Exame Físico Específico: Altura uterina, mamas, BCF (sonar doppler 12 semanas), exame especular (corrimentos), toque vaginal manobra de Leopold-Zweifel,
(avaliação do colo). movimentação fetal, BCF, edemas MMII.

Suplementação: Ácido fólico e sulfato ferroso. Sintomas gravídicos do terceiro

trimestre: Dor lombar, marcha anserina,
Exames complementares: Hemograma, %po ABO, fator Rh e Coombs indireto (se Rh nega%vo), glicemia de jejum, urina I, urocultura varizes, hemorroidas, cloasma gravídico,
e an%biograma, TSH. Teste rápido sífilis, teste rápido HIV, an%-HIV, toxoplasmose (IgM e IgG), hepa%te B (HBSAg), hepa%te C (an%- estrias, desconforto para dormir,
HCV). dispneia, edema, ganho de peso,
cansaço.
Exames não obrigatórios: USG obstétrico (datação), colpocitologia oncó%ca, exame de secreção vaginal, parasitológico de fezes,
eletroforese de hemoglobina, proteinúria (hipertensas), gota espessa (endemia de malária). Exames complementares do terceiro
trimestre: Hemograma, Coombs indireto
Orientações gerais: Relação sexual permi%da, não há indicação de repouso, comum ter cons%pação intes%nal, es%mular a%vidade (se Rh nega%vo), sífilis, HIV, hepa%te B,
isica (aquá%cas), suspender tabagismo, álcool e drogas ilícitas, avaliar medicamentos em uso, pode u%lizar adoçantes, risco beneicio toxoplasmose, urocultura, streptococcus
em radiografias, avaliar função na profissão, meias ortopédicas, viagens e transportes até 28ª semana pode viajar sem atestado do grupo B (35 a 37 semanas)
médico, 28 e 36 semanas com atestado médico, a par%r de 36 com o obstetra.

Ganho de Peso:
o Baixo peso: 12, 5 a 18 kg (IMC < 20).
o Peso adequado: 11,5 a 16 kg (IMC entre 20 e 25).
o Sobrepeso: 7 a 11,5 kg (IMC entre 25 e 30).
o Obesidade: 5 a 9 kg (IMC > 30).

Suplementos:
o Ácido Fólico: 1 a 3 meses antes da concepção até o fim da gestação, de 0,4 a 0,8 mg/dia.
o 4 a 5 mg/dia: Se defeito do tubo neural anterior, diabé%cas, obesas, pós bariátricas e em uso de an%convulsivantes.
o Prevenção de anemia megaloblás%ca.

o Sulfato Ferroso: A par%r do conhecimento da gravidez até 3 meses pós parto, de 40 a 60 mg/dia de Fe – 200 a 300 mg de sulfato ferroso
o Se anemia: Dose terapêu%ca de 3 a 5 vezes a dose profilá%ca.

o Vitamina D: Não preconizado pelo MS.

o Diminuição do risco de pré-eclâmpsia, DMG e prematuridade

Se risco de Pré-Eclâmpsia: Nuliparidade, gestação múl%pla, doença vascular hipertensiva crônica, diabetes mellitus, doenças renais crônicas, obesidade, gestação
molar, pré-eclâmpsia em gestação anterior, história familiar de DHEG (doença hipertensiva específica da gravidez), adolescentes, > 35 anos, trombofilias, raça
negra, doenças do colágeno, hidropsia fetal, longo intervalo interpartal, gestação com novo parceiro, doenças da %reoide.

o Cálcio 1 a 2 g/dia, a par%r da 20ª semana, mas pode iniciar a par%r da 12ª junto ao AAS.
o Reduz em até 78% o risco.
o AAS 60 a 150 mg/dia, a par%r da 12ª semana.
o Reduz em até 24% o risco.
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Vacinas preconizadas: Vírus ina%vado
o Influenza: Em qualquer trimestre, se virar o ano tem que tomar de novo.

o HepaPte B: Se ausência de história vacinal 0 – 1 – 6 meses, em qualquer trimestre.

o Coronavírus: CoronaVac e Pfizer, em qualquer trimestre.

o VIP: Vacina ina%vada da poliomielite, em toda gestação.

o dT/dTpa: Sempre que engravidar, 1 dTPa a parPr de 20 semanas.

o Nunca vacinadas: 3 doses: 2 dT + úl%ma de dTPa
o Apenas 1 dose antes de engravidar: 1 dT + 1 dTPa
o 2 doses antes de engravidar: 1 dTPa
o 3 doses da vacina antes de engravidar: 1 dTPa

Vacinas em situações especiais:

o Febre amarela: É contraindicada, mas deve ser u%lizada em áreas endêmicas. (Atenuado).

o Raiva: Em caso de mordida de animal, não é contraindicada.

o Hepa%te A: Não faz parte do calendário, mas pode ser u%lizada.

o Pneumocócicas: Não faz parte do calendário, mas pode ser u%lizada.

o Meningocócica ACWY ou C: Não faz parte do calendário, mas pode ser u%lizada.

o Meningocócica B: Não faz parte do calendário, mas pode ser u%lizada.

Imunoglobulinas em situações especiais:

o Varicela: Até 72 horas após contato, se ela nunca teve catapora na infância

o Sarampo: Até 6 dias do contato.

Vacinas contraindicadas: Vírus atenuado.

o HPV
o Tríplice viral
o Varicela
o Dengue
o Febre amarela
o VOP (poliomielite oral)
o BCG

Rastreio de DMG:
o Glicemia em jejum < 92: TOTG 75g (entre 24 e 28 semanas).
o TOTG 75g: Glicemia em jejum ≥ 92, após 1 hora ≥ 180, após 2 horas ≥ 153.

o Glicemia em jejum entre 92 e 125: DMG.

o Glicemia em jejum > 126: DM prévio.

o Glicemia sem jejum ≥ 200 + 3 P’s (polifagia, polidipsia, poliúria): DM prévio.
o Hb glicada ≥ 6,5: DM prévio.

Ultrassonografia Obstétrica:
o 1º trimestre: 11 a 14 semanas, datar a gestação, morfológico do 1º trimestre (avaliar a translucência nucal, presença do osso nasal e doppler do ducto
venoso), diagnós%co de gemelaridade.
o TN < 2,5: Normal. Acima pode indicar cromossomopa%as.

o 2º trimestre: 18 a 24 semanas, morfológico (malformação e cromossomopa%as).

o Pacientes de baixo risco não têm melhora do prognós%co perinatal.

o 3º trimestre: Crescimento fetal e perfil bioisico fetal.

Plano de Parto: Recomendação da OMS, passo a passo do parto, evita imprevistos de diicil solução, promove o protagonismo da mulher, preferências claras para
a equipe, documento norteador das escolhas da mulher.
o Redirecionar o caminho em casos de urgência e emergência.

INTERCORRÊNCIAS NO PRÉ NATAL

Anemia Ferropriva:
o Prevenção: Iniciar o pré-natal mais precocemente possível, orientação alimentar, suplementação de ferro.

o Hb ≥ 11 g/dL → Fe elementar 40 mg/dia, ácido fólico 5 mg/dia →Repe%r exame após 28ª semana

o ≥ 9 Hb ≤ 11 g/dL → Dieta/parasitoses → Fe 160 a 200 mg/dia → Repe%r exame em 3 a 4 semanas → Hb ≥ 10,5 g/dL (normal) → Fe elementar 60 a 80
mg/dia, ácido fólico 5 mg/dia até o puerpério. Hb < 10 g/dL → Inves%gar causas e adesão → Ferro endovenoso se mais de 14 semanas de IG.

o Hb < 9 g/dL e IG > 14 semanas → Dieta/parasitoses → Ferro endovenoso.

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Infecção Urinária:
o Rastreio: Urocultura no início do pré-natal e no 3º trimestre. Considerar intervalos menores em pacientes de maior risco (diabé%cas e ITU de repe%ção).
o Urocultura posi%va ≥ 100.000 UFC/mL: ITU (com sintomas) ou Bacteriúria assintomá%ca (sem sintomas).
o Se Estreptococo do grupo B: Profilaxia obrigatória intraparto para prevenir infecção do recém nascido.
o Fosfomicina Trometamol 3 g Dose única, não usar nitrofurantoína após 37 semanas, cefalexina, cefuroxima, amoxicilina.
o Seguimento de ITU: Cultura de urina 1 a 2 semanas após o final do tratamento.
o Profilaxia: Após 2 episódios de BA ou cis%te, após episódio de BA ou cis%te com antecedente de ITU de repe%ção. Nitrofurantoina ou Cefalexina.

Streptococcus do Grupo B: Não é ro%na pelo MS. Pesquisa de Streptococcus beta-hemolí%co do grupo B (S. agalac-ae). Causador de sepse neonatal, pneumonia
e meningite.
o Inves%gação: Swab vaginal e retal entre 35 e 37 semanas.
o Se urocultura posi%va na gestação, considerar posi%vo e não realizar swab.
o Resultado posi%vo indica profilaxia durante o trabalho de parto.

o Indicações: Bacteriúria atual por GBS, Filho anterior acome%do por GBS, Swab posi%vo entre 35-37 semanas.

o Pacientes sem rastreio, mas de alto risco: Febre (Tax ≥ 38°C) intraparto, Trabalho de parto prematuro (<37 semanas), Ruptura de membranas > 18h

o Para quem NÃO realizar a profilaxia: Cesariana ele%va (mesmo com cultura posi%va) na ausência de trabalho de parto ou RPMO. Swab nega%vo colhido
em menos de 5 semanas. Paciente sem rastreio e sem fatores de risco.

o Conduta: Penicilina Cristalina IV, ataque 5 milhões UI. Manutenção: 2,5 milhões UI 4/4h
o Segunda escolha: Ampicilina 2g IV, de dose de ataque, seguida de 1g 4/4 horas até o parto alterna%vamente.

Tipagem Sanguínea ABO + Rh:

o Rh posi%vo: Pesquisa de an%corpos irregulares (em situações especiais).

o Rh nega%vo e parceiro Rh posi%vo ou desconhecido: Coombs indireto a cada 4 semanas, se man%do nega%vo profilaxia imunoglobulina an%-D. Se
posi%vo, fazer pesquisa de an%corpos irregulares e referenciar para alto risco, independente do •tulo.

o Profilaxia imunoglobulina anP-D: Em 28 semanas, após parto (RN +), sangramento, abortamento, procedimento invasivos (amniocentese), não coletar
Coombs indireto após imunoglobulina.

Sífilis: Rastrear no primeiro e terceiro trimestre, parto ou aborto, situações de exposição.

o FTA-ABS nega%vo: Ausência de infecção ou período de incubação.
o FTA-ABS posi%vo: Infecção aguda ou cicatriz sorológica, iniciar tratamento se não houver história de tratamento anterior e solicitar VDRL.
o VDRL posi%vo: Doença confirmada (controle de cura) ou cicatriz sorológica.
o VDRL não reagente: Fazer teste troponêmico diferente: Se nega%vo, falso posi%vo do primeiro. Se posi%vo, doença confirmada (controle de cura) ou
cicatriz sorológica.

HIV: Rastrear no primeiro e terceiro trimestre, parto ou aborto, situações de exposição.

o Nega%vo: Repe%r após a 28ª semana e após o parto.
o Posi%vo: Solicitar geno%pagem, carga viral, linfócito TCD4+, iniciar tratamento preferencial, referenciar para infectologista.

Toxoplasmose:
o IgG e IgM Nega%vos: Repe%r o exame a cada 3 meses.

o IG > 16 semanas: Considerar agudo e tratar.

o IG < 16 semanas: Teste de avidez da IgG

o Alta avidez (>60%): Mais de 4 meses e foi contraída antes da gravidez. Não precisa tratar.
o Baixa avidez (<30%): Menos de 4 meses e foi contraída durante a gravidez. Precisa tratar.

o Tratamento: Espiramicina + Rastrear Feto (Amniocentese: PCR do líquido amnió%co).

o Infecção fetal: Intercalar o tratamento materno com o fetal: 3 - 4 semanas de Espiramicina, 3 - 4 semanas de Sulfadiazina + Pirimetamina +
ácido folínico.
o Após 36 semanas, não usa sulfa: Apenas espiramicina.

HepaPte B: Checar vacinação prévia e solicitar HBsAg

o HbsAg nega%vo: Sem histórico de vacinação, contato prévio improvável → Vacinar.
o HbsAg nega%vo: Contato prévio possível → Solicitar an%-HBs e an%-HBc → Se posi%vo, imune. Se nega%vo, vacinar.
o HbsAg posi%vo: Se doença hepá%ca, tratamento. RN: Vacina hepa%te B + imunoglobulina an% hepa%te B.
o HbsAg posi%vo: Solicitar USG abdominal, enzimas hepá%cas, CV-HBV DNA e HBeAg
o HBeAg não reagente: Carga viral < 200.000, ALT < 2x normal, acompanhar. RN: Vacina hepa%te B + imunoglobulina an% hepa%te B.
o HBeAg não reagente: Carga viral > 200.000, ALT > 2x normal, profilaxia a par%r de 28 semanas com tenofovir. RN: Vacina hepa%te B +
imunoglobulina an% hepa%te B.
o HBeAg reagente: Profilaxia a par%r de 28 semanas com tenofovir. RN: Vacina hepa%te B + imunoglobulina an% hepa%te B.

HepaPte C: Sem tratamento na gestação.

o Encaminhamento da mãe e do recém nascido para serviço de referência. Deve-se evitar procedimentos invasivos.

Doenças da Tireoide na Gestação:

o Rastreamento (MS): Não rastrear de ro%na.
o Em casos de história de doença %reoidiano ou sinais e sintomas, mulheres com an%corpos an%%reoidianos ou bócio, doenças autoimunes,
passado obstétrico ruim, história familiar, obesidade mórbida.

o TSH > 10 (Levo%roxina 1,6), TSH < 0,1 (Hiper%reoidismo transitório do 1º trimestre ou Graves).
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o VR: 1º trimestre (0,1 a 2,5), 2º trimestre (0,2 a 3), 3º trimestre (0,3 a 3).

o Rastreamento (FEBRASGO): Rastreio universal, se disponível.

o Se não disponível, fazer nas seguintes situações: História de irradiação de cabeça e pescoço, cirurgia %reoidiana ou radioiodoterapia prévias,
DM %po 1 ou outra doença autoimune, autoimunidade %reoidiana previamente conhecida ou presença de bócio, história de hipo ou
hiper%reoidismo prévios, se sintomas como fadiga, cons%pação, anemia e ganho de peso além do previsto na gestação.

o Hipo%reoidismo Clínico: TSH > 10, TSH > 4 e < 10 com T4L normal: Levo%roxina 2 mcg
o Hipo%reoidismo Subclínico: TSH > 4 e < 10 com T4L normal: Levo%roxina 1 mcg
o Eu%reoidismo: TSH > 2,5 e < 4, dosar an%-TPO. Se posi%vo, considerar tratamento: Levo%roxina 50 mcg

o Controle do tratamento: 1ª metade TSH a cada 4 semanas durante ajuste, 2ª metade, se compensado, a cada 30 – 60 dias. Manter TSH < 2,5.

o Hiper%reoidismo: Clínica pouco exuberante. TSH suprimido (< 0,1). TRAb (risco de hiper%reoidismo fetal e neonatal) > 2x VR, maior o risco, nova
dosagem entre 18 e 22 semanas.
o Hiper%reoidismo Clínico: TSH baixo e T4L alto
o Propil%ouracila mais usado até 16 semanas, trocar por Me%mazol. Relação 1:20.
o Hiper%reoidismo Subclínico: TSH baixo e T4L normal. Não tratar, monitorar a cada 4 semanas.
o Hiper%reoidismo Gestacional Transitório: TSH suprimido e T4L normal ou pouco aumentado. Associado a hiperêmese gravídica, gestação múl%pla, mola
hida%forme e coriocarcinoma. Ausência de doença %reoidiana prévia, sem es%gmas de Graves (bócio ou o‚almopa%a), doença leve e autolimitada,
náuseas e vômitos. Solicitar TRAb.
o Controle de vômitos e hidratação, betabloqueadores em baixa dose, casos raros de hospitalização, não usar drogas an%%reoidianas.
o Normalização dos hormônios entre 14 e 18 semanas.

Citologia oncóPca cervical: Rastreamento habitual, não aumenta risco.

o Se alterações: Referenciar para colposcopia. Obje%vo de excluir câncer invasor, pode realizar biópsia.
o Se ausência de suspeita de câncer, nova avaliação 90 dias pós parto.

Comprimento do colo uterino: Avaliação pela USG de 2º trimestre, entre 18 e 24 semanas de gestação.
o ≥ 25 mm: Baixo risco de prematuridade

o < 25 mm: Alto risco para trabalho de parto pré-termo.

o Prevenção: Repouso isico e sexual, consultas pré natal mais frequentes (quinzenais até a 28ª semana e semanais a par%r da 28ª semana),
u%lização da progesterona natural, medida seriada do colo uterino, internação em caso de sintomas.
o Conduta: Progesterona 100 a 200 mg via vaginal ao dia ou via oral a cada 8 horas, durante a 16ª a 36ª semanas.

Altura uterina nos extremos:

o < p10: Pode ser oligoâmnio, erro de data, restrição de crescimento intrauterino (RCIU)
o Conduta: USG obstétrica. Se USG normal: Considerar normal

o > p90: Pode ser polidrâmnio, erro de data, feto grande para a idade gestacional (GIG)
o Conduta: USG obstétrica. Se USG normal: Considerar normal

Herpes na gestação: Primoinfecção ou infecção por outro herpes-vírus são mais graves. Episódios recorrentes têm baixo risco de transmissão (an%corpos
maternos). Podem haver lesões no colo do útero.
o Episódio primário e primeiro episódio não primário: Aciclovir 400 mg, via oral, a cada 8 horas, por 5 a 7 dias.
o Se terceiro trimestre: manter aciclovir até o parto.

o Episódios recorrentes: Quadro clínico autolimitado

o Se recorrências frequentes e/ou sintomas graves e/ou risco de prematuridade: Aciclovir 400 mg, a cada 8 horas, por 5 dias.

o Tratamento supressivo com aciclovir após 36 semanas para todas pacientes com herpes genital.

PUERPÉRIO
Definição: 6 a 8 semanas pós-parto. Ocorrem fenômenos hormonais, psíquicos e metabólicos. Retorno dos órgãos às condições de antes da gestação.

Fases:
o Puerpério imediato: 1ª a 2ª hora pós parto.
o Puerpério mediato: 2ª hora pós parto até o 10º dia. As principais modificações acontecem até esse período.
o Puerpério tardio: 11º ao 42º dia.
o Puerpério remoto: após o 42º dia. Mulheres que passam por um processo mais demorado de retorno as suas condições pré gestacionais e as que
amamentam até o encerramento da amamentação. As mamas sofrem alterações que não retornam à forma pré gestacional

Útero:
1. Altura de 15 a 20 cm imediatamente pós parto.
2. Miotamponamento: Ligaduras vivas de Pinard
3. Trombotamponamento
4. Globo de segurança de Pinard
5. Diminuição do citoplasma celular
6. Involução média 1cm/dia, com ritmo inconstante

Reflexo uteromamário: Libera ocitocina durante a amamentação, contribuindo a contração do útero.

o Retorno à posição inicial: 4 a 6 semanas.

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Endométrio: na dequitação sai a camada esponjosa da decídua, resta a camada superficial e basal, a camada superficial necrosa e sai em forma de loquiação. A
camada basal regenera o endométrio por volta da 3ª semana, a regeneração completa ocorre em 6 semanas.

Lóquios
o Lochia rubra: 3 a 4 dias
o Lochia fusca
o Lochia serosa ou flava
o Lochia alba: por volta do 10º a 15º dia

Loquiação não é menstruação. Se odor fé%do, risco de infecção, inves%gar endometrite.

Colo do útero:
o Pós-parto: Coincide oriicio interno e externo
o 3 a 5 dias: 1 a 2 cm dilatado
o Fechado em torno de 1 semana
o Cesariana ele%va: Colo permanece pun%forme
o Parto vaginal: Colo em fenda para o resto da vida

Vagina e introito vaginal

o Equimoses pós-parto
o Cicatrização rápida: menos de 1 semana
o Atrofia de mucosa, principalmente nos primeiros 15 dias, por questão hormonal.
o Repregueamento e redução do diâmetro nas primeiras semanas

Ovários (Ovulações):
o Retornam de 6 a 8 semanas para as que não amamentam
o Amamentando exclusivamente: anovulação

Mamas: Glândulas exócrinas modificadas - nutrição e proteção

1. Primeiros dias: Colostro, rico em proteínas
2. Lactogênese – apojadura, descida do leite – 1 a 3 dias, ocorre independente do es•mulo do recém nascido.
3. Lactopoiese – depende do es•mulo con•nuo – ocitocina e prolac%na

Alterações hemodinâmicas
o Débito cardíaco aumenta: Diminuição da compressão aortocava e dequitação. Normal em 2 semanas.
o Aumento do volume plasmá%co: Normal em 1 a 2 semanas
o Aumento da resistência vascular periférica: Saída da placenta
o Diminui pressão venosa nos MMII

Alterações hematológicas
o Série vermelha: Sem grandes alterações, 6 semanas.
o Série branca: Leucocitose sem desvio até 25.000 leucócitos/mL
o Sistemas de coagulação: Consumidos, retorno em 2 a 3 dias, no puerpério passa pró-coagulante, alto risco de trombose.

Trato urinário
o Bexiga distendida e ureteres dilatados: 2 a 8 semanas, até 3 meses
o Diurese escassa no 1º dia
o Retenção urinária: caso uso de opioides ou trauma, risco de infecção e febre
o Filtração glomerular: Normal nos primeiros dias.
o Excreção urinária abundante: 2º ao 6º dia.

Alterações endócrinas
o Queda de HCG, lactogênio placentário, progesterona e estrogênio.
o Aumento da prolac%na e da ocitocina
o Manutenção de FSH e LH baixo (pela prolac%na alta)

Alterações digesPvas
o Hábito intes%nal fisiológico de 3 a 4 dias, es%mular deambulação.

Pele e anexos
o Hiperpigmentação da pele desaparece, processo demorado.
o Estrias vermelhas se tornam brancas
o Eflúvio telógeno

Distúrbios do humor: Disforia pós-parto (síndrome blue): cerca de 80% das pacientes. Tristeza e choro fácil.
o 3 a 14 dias. Se persistência ou agravamento: Encaminhar para a psicoterapia/psiquiatra
o Risco aumentado de depressão pós parto para pacientes que já apresentaram quadros depressivos anteriormente

Peso:
o Perda de 5 a 8 kg pós parto
o Retorno ao peso pré gravídico em 6 meses
o Obesidade: Relacionada a gestações sucessivas sem retorno ao peso anterior.

Temperatura corporal:
o Via oral, pela temperatura elevada nas mamas, interferindo na temperatura axiliar.
o Temperaturas elevadas nas primeiras 24 horas pode ser normal
o 48 horas, apojadura. “Febre do leite”.
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Assistência pós natal:
o Sinais vitais
o Avaliar perdas vaginais e palpar útero
o Avaliar micção, pode ser necessário sonda de alívio
o Deambulação precoce: prevenção de trombose, es•mulo à micção e evacuação
o Orientar aos hábitos de higiene e cuidados com as feridas
o Cuidados com as mamas e amamentação
o Profilaxia an%-D

Alta hospitalar:
o Após 24 a 48 horas
o Dieta laxa%va e líquidos
o Sulfato ferroso
o Orientar intervalo interpartal de 2 anos
o Exercícios isicos, 7 dias, caminhada leve
o Risco de automedicação durante a amamentação
o Consultas ambulatoriais
o A%vidade sexual: pelo menos 20 dias após o parto
o Ocorre diminuição da libido.
o An%concepção
o Amamentação exclusiva – amenorreia por 6 meses
o Métodos de barreira
o DIU até 48 horas pós parto ou 4 semanas pós parto
o Progestagênios isolados
o Esterilização: Laqueadura 60 dias do momento que ela manifestou desejo
o NÃO USAR MÉTODOS COM ESTROGÊNIO, se ela não amamenta pode. O estrogênio modifica a qualidade e quan%dade de leite.

Complicações no puerpério:
o Hemorragia pós-parto
o Infecções puerperais
o Alterações das mamas
o Doenças tromboembólicas
o Transtornos psiquiátricos

HEMORRAGIA PUERPERAL
Epidemiologia: É a principal causa de morte materna no mundo. Afeta entre 5 a 10% de todas as mulheres no pós parto. 2ª causa de morte materna no Brasil.

Prevenção:
o Iden%ficar e corrigir fatores de risco
o Manejo a%vo do 3º estagio do parto
o Uso de uterotonicos (ocitocina) no 3º estágio em todos os partos.

Estra%ficação de risco: É a primeira ação no combate à morte materna, ofertado cuidado diferenciado para riscos diferentes. A estra%ficação deve ser realizada de
forma con•nua.

BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO

o Ausência de cicatriz uterina
o Gravidez única
o ≤ 3 partos vaginais prévios
o Ausência de distúrbio de coagulação
o Sem história de HPP
Mais de 50% dos casos de hemorragia pós parto não
tem qualquer fator de risco.
o Cesariana ou cirurgia uterina prévia
o Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade
o Hipertensão gestacional leve
o Superdistensão uterina: Gestação múl%pla, polidrâmnio,
macrossomia fetal.
o ≥ 4 partos vaginais
o Corioamnionite
o História prévia de atonia uterina ou hemorragia obstétrica
o Obesidade materna (IMC > 35)
o Placenta prévia ou de inserção baixa
o Pré-eclâmpsia grave
o Hematócrito < 30% + fatores de risco
o Plaquetas < 100.000
o Sangramento a%vo à admissão
o Coagulopa%as
o Uso de an%coagulantes
o Descolamento prematuro de placenta
o Placentação anômala (acre%smo)
o Presença de ≥ 2 fatores de médio risco

Conduta de acordo com a estra%ficação de risco: A observação desses casos deve ser em ambiente adequado, não pode ser em enfermaria de risco habitual.
o Médio e alto risco: Iden%ficação, acesso venoso periférico (Jelco 16G), %pagem sanguínea, hemograma.
o Alto risco: Prova cruzada e reserva de sangue (2 bolsas de concentrado de hemácias).

Manejo a%vo:
o 10 UI de Ocitocina IM reduz em 50% os casos de HPP
o Alterna%va na cesárea: Endovenoso – regra dos 3
o Desvantagem: Manutenção com 3 U/h por 4 horas
o Considerar Misoprostol via retal para lugares sem Ocitocina
o Tração controlada do cordão
o Clampeamento tardio do cordão: Não altera sangramento
o Contato pele a pele
o Vigilância e massagem uterina a cada 2 horas, principal momento que há HPP é durante os primeiros 40 minutos
o Acompanhante: Adver%r a equipe de saúde caso haja aumento do sangramento

Definição de Hemorragia Pós Parto: Perda sanguínea cumula%va após parto.

o ≥ 500 mL em parto vaginal
o ≥ 1.000 mL em parto cesariana
o Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica
o Perda de sangue cumula%va ≥ 1.000 mL em 24 horas após qualquer parto
 GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024
Importante:
o Primeira hora pós parto até 24 horas é o momento mais importante nos quadros de hemorragia, 75% deles ocorrem em 40 minutos após o parto.
o Em mulheres jovens, a perda entre 500 e 1000 mL pode não alterar sinais vitais

Es%mando a perda de sangue:

o Es%ma%va visual: Recomendação pela OMS, 40% de subes%mação.
o Pesagem de gazes e compressas antes e após o parto: Peso úmido – peso seco
o Disposi%vos coletores: Principalmente em partos vaginais, após liquido amnió%co
o Parâmetros clínicos
o Índice de choque: Frequência cardíaca / Pressão arterial sistólica ≥ 0,9 já há possibilidade de transfusão maciça.

PARÂMETROS CLÍNICOS:
ESTIMATIVA DE NÍVEL DE PERFUSÃO PULSO PAS ÍNDICE DE GRAU DO TRANSFUSÃO
PERDA SANGUÍNEA CONSCIÊNCIA CHOQUE CHOQUE
10 – 15 % Normal Normal 60 – 90 bpm > 90 mmHg 0,7 – 1,0 Compensado Usualmente não
500 – 1000 mL
16 – 25 % Normal ou Palidez, frieza 91 – 100 bpm 80 – 90 mmHg 1,0 – 1,3 Leve Possível
1000 – 1500 mL agitada
26 – 35 % Agitada Palidez, frieza e sudorese 101 – 120 bpm 70 – 79 mmHg 1,3 – 1,7 Moderado Usualmente requerida
1500 – 2000 mL
> 35% Letárgica ou Palidez, frieza, sudorese e > 120 bpm < 70 mmHg > 1,7 Grave Possível transfusão maciça
> 2000 mL inconsciente perfusão capilar > 3 segundos

Tratamento:
o Hora de ouro: Relação entre tempo e sobrevida no choque hemorrágico
o Evitar tríade letal do choque hipovolêmico: Coagulopa%a + Hipotermia + Acidose
o Pedir ajuda!
o Medidas gerais:
o Realizar massagem uterina: Principal causa é a atonia uterina
o Prevenir hipotermia (manta térmica/cobertor)
o O2 por máscara
o Dois acessos calibrosos (Jelco 14 ou 16):
§ Coleta de exames: Hemograma, coagulograma, ionograma,
prova cruzada, fibrinogênio, lactato, gasometria
§ Soro fisiológico ou Ringer Lactato aquecidos (até 1500 mL) + ocitocina
o Sonda vesical de demora
o Avaliação de sinais clínicos e sinais vitais

Determinar a causa da hemorragia: 4 T’s. O controle precoce do sí%o de sangramento é a medida mais eficaz no tratamento da HPP.
o Tônus: Atonia, 70% dos casos
o Trajeto: Trauma, 19% dos casos
o Tecido: Restos de membrana, acre%smo placentário, 10% dos casos
o Trombina: 1% dos casos

Atonia Uterina
Sequenciamento do tratamento da atonia uterina: Massagem uterina bimanual → Tratamento medicamentoso → Sem resposta, TAN/Balão tamponamento
intrauterino → Sem resposta, laparotomia.

Massagem uterina:
o Manobra de Hamilton → Esvazia a bexiga, idealmente com a
paciente anestesiada, entra com o punho fechado na vagina da
paciente e comprime a parede anterior do útero sob a parede
posterior do útero

Tratamento medicamentoso:
o Ocitocina IV 5 UI em bolus (3 min), 20 a 40 UI/500 mL SF 0,9% 250 mL/h por 2 horas, após, 125 mL/h por 4 h. Pode ser usado por até 24 horas (67,5 mL/h)
Ou
o Ergometrina IM 0,2 mg repe%r em 20 minutos.
o Casos graves: Mais 3 doses de 4 em 4 horas. Dose máxima de 1 mg/24 horas
o Contraindicado em hipertensão arterial
Ou
o Misoprostol VR 800 a 1000 mcg, efeito em 15 a 20 minutos

Associado ao:
o Ácido tranexâmico IV, 1 g/100 mL em 10 minutos, repe%r após 30 minutos ou em até 24 horas se necessário.
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Balão de tamponamento intrauterino: Principalmente ú%l nos casos de parto vaginal, insuflar até
500 mL, normalmente 300 mL já são o suficiente, realizar an%bio%coprofilaxia e para esvaziar deve
re%rar 50 mL a cada 30 minutos. Balão artesanal com preserva%vo e sonda foley (OMS).

Traje an%choque não pneumá%co: O volume de sangue que tem nos membros inferiores, faz uma
compressão e joga esse sangue para a parte superior do corpo, priorizando os órgãos nobres, além
de melhorar os vasos para punção.

Laparotomia
o Ligaduras vasculares: Diminuir o fluxo sanguíneo.
o Suturas compressivas: B-Lynch, Hayman, Sutura de Cho (pouco u%lizada).

Histerectomia: Úl%ma opção

o Histerectomia total
o Histerectomia parcial

Controle de danos: Se a paciente con%nua sangrando após todos esses passos, provavelmente há coagulopa%a. Compressas + barriga aberta, estabilização em UTI
e fechamento completo após 48 horas

Trauma
o Lacerações: Sutura das lacerações, revisão do colo uterino e vagina

o Hematomas: Áreas endurecidas e dolorosas, avaliar exploração cirúrgica, toque vaginal e revisão cuidadosa pós parto operatório

o Rotura uterina: Laparotomia

o Inversão uterina: Manobra de Taxe. Laparotomia ou balão de tamponamento.

Tecido
o Retenção Placentária: Extração manual da placenta.

o Restos pós dequitação: Curetagem.

o Acre%smo placentário: Embolização de vasos pélvicos

o Se não disponível: Avaliar histerectomia com placenta em sí%o, “incisão guiada” histerectomia fora da área afetada. Conduta conservadora
com Metotrexato pode ser avaliada.

Trombina
Causas de Coagulopa%a:
o Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
o Síndrome HELLP
o Descolamento da placenta
o Doença de von Willebrand
o Púrpura trombocitopênica trombó%ca ou idiopá%ca
o Uso de an%coagulantes

Tratamento: Tratamento específico + transfusão

o Tratamento adjuvante: Traje an%choque não pneumá%co, cirurgia e damage control.

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO HPP MACIÇA METAS TERAPÊUTICAS

1 concentrado de hemácias Hb > 8 g/dL
1 plasma fresco congelado Fibrinogênio de 150 a 200 mg/dL
1 unidade de crioprecipitado Plaquetas > 50.000/mm3
1 unidade plaquetas TP (RNI) ≤ 1,5
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INFECÇÃO PUERPERAL
Epidemiologia: 3ª causa de morte materna no Brasil.

Conceito: Infecção bacteriana no trato genital feminino no pós-parto recente.

Morbidade febril puerperal: Quadro sistêmico. Temperatura oral de 38 graus por 2 dias ou mais (consecu%vos ou não), do 2º ao 10º dia do puerpério.
o Primeiras 24 horas, considera somente se > 38,5 graus
o Nem toda febre é infecção, nem toda infecção tem febre.
o Causas: Infecções do útero e anexos (infecção puerperal), infecções de ferida operatória, infecções da mama, infecções em outros sí%os (ITU, IVAs).

Fatores de risco: Cesariana é o principal fator de risco

o Pior se bolsa rota e em trabalho de parto
o Tempo prolongado de cirurgia
o Lesão de órgão (como intes%no)
o Ausência de profilaxia an%bió%ca no momento adequado
o Tricotomia com lâmina

Fatores de risco relacionados ao parto:

o Rotura de membranas > 18 horas
o Toques vaginais repe%dos
o Trabalho de parto prolongado
o Fórcipe médio em 0 e +1 de DeLee
o Episiotomia
o Trauma intraparto (laceração de 3º e 4º graus)
o Dequitação manual da placenta
o Restos ovulares
o Hemorragia pós parto

Fatores de risco relacionados à mãe:

o Baixo nível socioeconômico
o Bacteriúria intraparto
o Desnutrição
o Obesidade
o Anemia
o Diabetes
o Imunossupressão
o Pré natal deficiente

Prevenção: Degermação e limpeza vaginal e da pele com agentes an%microbianos antes da cesariana
o An%bio%coprofilaxia com Cefazolina 2 g EV: Todas as cesarianas 1 horas antes da incisão ou o mais rápido possível, lacerações de 3º e 4º graus, parto
vaginal operatório, remoção manual da placenta.
o Se ela %ver mais de 120 kg, u%lizar Cefazolina 3 g EV.
o Se cirurgia com mais de 4 horas ou com sangramento maior que 1,5 L: Mais uma dose de Cefazolina.

E%ologia: Polimicrobiana (Streptococcus, staphylococcus, enterococcus, E. coli, Klebsiella, Proteus, Peptococcus, etc). Anaeróbios, gram posi%vos e gram nega%vos.
o Infecção endógena
o Primeiras 24 horas: Pensar em Streptococcus do grupo A ou B, maior risco de sepse e óbito.

Propedêu%ca: Solicitar hemograma, hemoculturas, urocultura e ultrassonografia pélvica.

Endometrite: Mais comum e mais prevalente. 4º e 5º dia pós parto.

o Febre (38 ou mais), colo entreaberto, loquiação fé%da (piossanguinolenta)

o Tríade de Bumm: Útero subinvoluído, sensível (doloroso) e amolecido

o Tratamento: Clindamicina 900 mg EV a cada 8 horas e Gentamicina 5mg/kg EV a cada 24 horas

o Alterna%vas: Penicilina cristalina ou ampicilina + gentamicina ou amicacina + metronidazol (melhor para enterococcus)

o Alta se afebril por 48 horas e assintomá%ca, suspender an%bió%co e casa.

o Falha terapêu%ca se persistência da febre após 72 horas.

o Pode evoluir para: Parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, fasciite necro%zante, choque sép%co

Sepse e Choque sépPco: UTI

o Febre alta, taquicardia, mialgia, letargia e hipotensão

o Principal bactéria: E. coli.

o Se enfisema subcutâneo: Clostridium
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Hemorragia Puerperal: