Pré-Natal (PN) de

risco habitual
(baixo risco)

Drª Rafaela C. R. Barros – Médica, Ginecologista e Obstetra - UNESP

Título de especialidade pela Federação Brasileira Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO
Fellowship em Medicina Materno fetal, ultrassonografia obstétrica e ginecológica pela UNESP
Docente Universidade Nove de Julho.
Consulta pré-concepcional

Zugaib Obstetrícia, 4ª edição

 Consulta pré-concepcional – Pontos chaves
1. Aconselhamento deve ser oferecido a todas que planejam engravidar
2. Identificar riscos materno-fetais, orientando e instituindo medidas apropriadas.
3. As medicações em uso devem ser avaliadas e, se necessário, substituídas ou suspensas.
4. Casais com história familiar de doenças genéticas devem ser encaminhados ao
geneticista para aconselhamento.
5. Orientações sobre tabagismo, alcoolismo, uso de drogas ilícitas e exposições
ambientais.
6. Avaliação do status vacinal antes da gestação.
7. O uso de ácido fólico com início 3 meses antes da gestação e nos 2 primeiros meses
desta deve ser preconizado para prevenção dos defeitos abertos do tubo neural.
8. Podem ser prescritos polivitamínicos que contenham 400 a 800 mg em sua formulação.

Zugaib Obstetrícia, 4ª edição

Assistência Pré-Natal

• O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de uma

criança saudável, reduzindo-se tanto quanto possível os riscos para a mãe.
• Toda a assistência deve se embasar na prevenção, na identificação precoce
ou no tratamento específico das gestantes classificadas como de alto risco.

Zugaib Obstetrícia, 4ª edição

Pré-Natal de baixo risco (risco habitual)

• Inicio precoce (no primeiro trimestre) e regular

• Cartão da Gestante
• Ficha de Pré-Natal

Intervalos das consultas:

• Até 28ª semana – mensalmente;
• Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
• Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.

Ministério da Saúde
 ANAMNESE
Detalhes importantes ...
• Paridade
• Idade gestacional (DUM ou 1ª USG?)
• Gestação planejada/desejada? Condições e suporte familiar?
• Histórico das gestações anteriores (se foi planejada, data, tipo de parto, se nascimento pré-termo
ou à termo, intercorrências clínicas e doenças da gestação, peso do RN, motivo de ter feito
cesárea se for o caso)
• Aleitamento
• Vacinação
• Parceiro (doenças, vícios, histórico de malformações familiares, relacionamentos, etc)
ANAMNESE – PN:
CABEÇALHO (IDENTIFICAÇÃO + ANTECEDENTES)
Nome:___________________________________ Idade: _______________________
G__P__A__C__ IG: TA/US__________________________________________
Patologias:_____________________________________________________________
Medicações:____________________________________________________________
Alergias:_______________________________________________________________
Hábitos:_______________________________________________________________
HMA:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ANAMNESE – PN:
Exame físico
• Exame físico geral e das mamas (peso, altura, PA, edema, ACV, AR,
etc)
• Exame obstétrico
• Aferição de altura uterina
• Manobras de Leopold-Zweifel
• Palpação de movimentação fetal
• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
• Toque bidigital para avaliação de dilatação cervical (quando indicado)
Altura uterina

• < 12 semanas → útero intrapélvico

• 16 semanas → útero entre a sínfise púbica e a cicatriz
umbilical
• 20 semanas → cicatriz umbilical
• Entre 18 e 30 semanas → medida (cm) ~ IG
• Variação normal entre -/+ 3 cm → variações maiores
podem corresponder a crescimento fetal inadequado
Altura uterina • < P10:
• Feto PIG – Feto RCIU
• Oligoâmnio
• Óbito fetal
• Erro de IG

• >P90:
• Feto GIG – Macrossomia fetal
• Polidrâmnio
• Gemelaridade
• Leiomiomatose

CONFIRMAR DIAG = US OBSTETRICO

Ministério da Saúde
Manobras de Leopold

PRIMEIRA MANOBRA SEGUNDA MANOBRA TERCEIRA MANOBRA QUARTA MANOBRA

SITUAÇÃO POSIÇÃO APRESENTAÇÃO INSINUAÇÃO

Longitudinal Dorso à D ou E Cefálica
Transversa Dorso anterior, posterior, Pélvica
Oblíqua inferior, superior Córmica
Movimentação fetal

• Percepção materna em torno de 18-22

semanas de gestação

• Estímulos acústicos, mecânicos, vibracionais →

movimentação e aumento transitório do BCF
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
• Ritmo, frequência e normalidade dos batimentos cardíacos fetais (110-160 bpm)
• Local → dorso fetal
• USG → BCF a partir de 6/7 semanas
• Sonar → 12-13 semanas
• Estetoscópio de Pinard → 20 semanas
 Avaliação nutricional

OMS 1997; Atalah 1997; Ministério da saúde, 2005.

Avaliação nutricional e acompanhamento
Suplementação de micronutrientes
Quando realizar?
 Ácido fólico
▪ Vitamina B9 (metilfolato)
▪ Natureza: folato
▪ Sintético: ácido fólico

▪ Fortificação alimentos ANVISA, Resolução RDC n 150, 13

de abril de 2017, 140 mcg/100 g de farinha de trigo

▪ Absorvido duodeno e jejuno proximal

▪ RDA: 600 mcg/dia

 Ácido fólico
Diminui incidência e recorrência de DTN
(distúrbios do tubo neural).

RR 0.07, 95% CI 0.00-1.32

RR 0.34, 95% CI 0.18-0.64
Dose sugerida: pré concepção e 1º trimestre
400 mcg/dia
Alto risco: 800 mcg a 5 mg/dia

Não dosar de rotina níveis séricos

 Risco de Hb baixo no terceiro trimestre (OR 0,61; IC 0,52–0,71)

Goetzel, L. eta al. UptoDate 2020

 Ácido Fólico
População geral • Gestantes sem fatores de
risco
400 mcg/dia

• Antecedente de DFTN
Risco para DTN • Obesidade
5 mg/dia • Diabetes Mellitus
• Uso de anticonvulsivantes

Risco para deficiência

de ácido fólico • Gestação múltipla
• Anemia hemolítica
5 mg/dia

Suplementação em excesso:  baixo peso ao nascer

E 2013, WHO 2013
RANZCOG
 Ferro

▪ RDA: 27 a 30 mg/dia
▪ Dieta: 15 a 20 mg

▪ Alimentos fontes: carne, frango, frutos do mar, lentilhas

▪ 100 g de carne = 3,2 mg Fe

▪ 1 em cada 3 gestantes brasileiras tem anemia

▪ 40% de mulheres de países em desenvolvimento

apresentam baixa reserva de ferro
Vause et al 2006 Appl Physiol Nutr Metab
Rioux and LeBlanc 2007 Appl Physiol Nutr Metab
WHO 2013, MS Brasil 2012
 Ferro
Deficiência de Ferro

Complicações
maternas
 TPPT
 Risco de transfusões
 Anemia pós-parto
 Mortalidade materna por
hemorragia puerperal
Complicações
fetais e neonatais
 Prematuridade
 Baixo peso ao nascer
 RNs pequenos para IG
 Mortalidade perinatal
 Ferro
Deficiência de Ferro

Teste Valor normal

Ferritina sérica > 30 g/L
Alterações precoces
Ferro sérico 40-175 g/dL

Saturação da transferrina 16-60%

Contagem de hemácias > 4-5 x 106

VCM 82-98 fL
Alterações tardias
Hemoglobina 12-15,5 g/dL
 Profilaxia da Anemia
Hemograma do pré-natal

Sem anemia (Hb > 11g/dL)

Ferritina disponível Ferritina NÃO disponível

Ferritina > 70 μg/L Ferritina Ferritina Suplemento

Hemocromatose 30-70 μg/L < 30 μg/L universal
com 30-60 mg
de ferro / dia
Não Suplemento Suplemento
suplementar com 30-60 mg com
ferro de ferro / dia 80 - 120 mg de
ferro / dia
Ferro + Ácido Fólico X Polivitamínico
Revisão Sistemática (21 estudos)

Há benefícios maternos, fetais e neonatais na

suplementação polivitamínicos, principalmente em
áreas de alta prevalência de deficiência nutricional

PIG: RR 0.92, 95% CI 0.88 to 0.97

Baixo peso: 0.88, 95% CI 0.85 to 0.91

PPT extremo: RR 0.81, 95% CI 0.71 to 0.93

Cochrane, 2018
 Portanto, devo suplementar...
Considerando a profilaxia de DTN e a
elevada prevalência de anemia na
população gestante...

Sulfato Ferroso e
Ácido Fólico

TODAS
MS Brasil 2012, RCOG 2013, WHO 2013
 Ultrassonografia Obstétrica
• Obstétrico de 1º trimestre – datação e viabilidade
• Morfológico de 1º trimestre
• Morfológico de 2º trimestre
• Obstétrico de 2º/3º trimestre

• Avaliação de vitalidade fetal

Ultrassonografia Obstétrica de 1º Trimestre*
*= antes de 12 semanas

• localização da gestação
• tópica
• ectópica
• tubárea
• cicatriz de cesariana
• ...
• número de fetos
• única
• múltipla
• corionicidade
• amnionicidade

ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan; Ultrasound Obstet Gynecol 2013
 Ultrassonografia Obstétrica de 1º Trimestre*
• idade gestacional
• quanto mais precoce, mais acurado!
• no 1T: erro de ± 5 dias
• 8-14 semanas parece ser o período ideal
• muito precoce = maior risco de erro

• datar a gestação pelo comprimento crânio-

nádegas (CCN) e não pelo diâmetro médio do
saco gestacional (SG)
• (após 14 semanas → Circ. Craniana)

• NÃO RE-DATAR!

ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan; Ultrasound Obstet Gynecol 2013
Ultrassonografia Obstétrica
• Princípios Gerais
• Obstétrico de 1º trimestre
• Morfológico de 1º trimestre
• Morfológico de 2º trimestre
• Obstétrico de 2º/3º trimestre
• Avaliação de vitalidade fetal
Ultrassonografia
Morfológica de 1º Trimestre
• Este não é o período ideal para
avaliação de malformações
• algumas aparecerão mais tardiamente
• algumas são pequenas demais para
serem vistas nesta fase

• Ainda assim, é possível descartar

algumas malformações grosseiras
• permite condutas mais precoces
• Ex: anencefalia → interrupção

ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan; Ultrasound Obstet Gynecol 2013
 Ultrassonografia Morfológica de 1º Trimestre:
Cálculo de Risco de Trissomias
(avaliação TN, ON, DV, Doppler Tricuspide)

Nicolaides et al. The 11-13+6 weeks scan. FMF, 2004

 Ultrassonografia Morfológica de 1º Trimestre:
Cálculo de Risco de Trissomias
• TN ➔ Sensibilidade de 75% (5% de testes invasivos)

• NÃO É UM TESTE DIAGNÓSTICO!

• NIPT/ Cariótipo!

Nicolaides et al. The 11-13+6 weeks scan. FMF, 2004

Ultrassonografia Obstétrica
• Princípios Gerais
• Obstétrico de 1º trimestre
• Morfológico de 1º trimestre
• Morfológico de 2º trimestre
• Obstétrico de 2º/3º trimestre
• Avaliação de vitalidade fetal
 Ultrassonografia Morfológica
de 2º Trimestre
• avalia de maneira global todos os sistemas:
malformações
• Usualmente entre 20-24 semanas no Brasil (18-
24s)
• para datação com melhor segurança
• Não é capaz de detectar todas as malformações
existentes, mesmo em condições ideais (~85%)

ISUOG Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2010
Ultrassonografia Obstétrica
• Princípios Gerais
• Obstétrico de 1º trimestre
• Morfológico de 1º trimestre
• Morfológico de 2º trimestre
• Obstétrico de 2º/3º trimestre
• Avaliação de vitalidade fetal
 Ultrassonografia Obstétrica 2º/3º Trimestre:
Crescimento
• Peso Fetal Estimado (PFE) é o parâmetro mais importante que avalia o
“crescimento” do feto
• aporte de nutrientes
• aporte de oxigênio

• Diversas fórmulas existem – Hadlock parece ser a mais exata

 NÃO RE-DATAR GESTAÇÕES! ! ! !

Feto “mais novo” Feto “mais velho”

= =
Restrito? GIG?
Ultrassonografia Obstétrica 2º/3º Trimestre:
Líquido Amniótico
Volume de Líquido Amniótico (VLA)
• 1o trimestre
– Produção pouco compreendida
– Múltiplas fontes (maternas: placenta e membranas)

• 2o & 3o trimestres
– Urina fetal maior contribuinte, a partir de 16 semanas (e pulmões)
– Avaliação do VLA = avaliação do bem-estar fetal

• Volume de líquido amniótico anormal

– Aumentado – polidrâmnio
– Diminuído – oligoâmnio
– Ausente - anidrâmnio

Basic Training
 Índice de Líquido Amniótico (ILA)
• Soma dos maiores bolsões
verticais dos 4 quadrantes Polidrâmnio Oligoâmnio
• Medir > 16 semanas
MBV ≥ 8 cm <2 cm
• ILA normal = 5 - 24 cm
• Oligoâmnio < 5 cm ILA ≥ 24 cm <5 cm

• Polidrâmnio > 24 cm

Phelan JP, J Reprod Med. 1987;32:601–604

Basic Training
Maior bolsão vertical (MBV)
• Medida do MBV em qualquer quadrante
do útero
– Normal 2 - 8 cm
– Oligoâmnio < 2 cm
Alguns serviços optam
– Polidrâmnio > 8 cm
por usar curvas de
• MBV – diagnóstico de oligoâmnio →
normalidade baseadas menos intervenções obstétricas (sem
em idade gestacional diferença nos desfechos) quando
comparado ao ILA
(p5-p95)
Moise KJ, Seminars Perinatology 2013;37:370-74

Basic Training
Ultrassonografia Obstétrica
• Princípios Gerais
• Obstétrico de 1º trimestre
• Morfológico de 1º trimestre
• Morfológico de 2º trimestre
• Obstétrico de 2º/3º trimestre
• Avaliação de vitalidade fetal
Ultrassonografia para avaliação de vitalidade
fetal
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
• Conjunto de 5 parâmetros

desaparecimento
• Cardiotocografia

aparecimento
• Movimentos Respiratórios
• Movimentos Somáticos
• Tônus
• parâmetros agudos Desenvolvimento Hipóxia
• Líquido Amniótico
• parâmetro crônicos

Estudo doppler ( AUMB, ACM, DV)

ROTINA DE EXAMES LABORATORIAIS

Ministério da Saúde
ROTINA DE EXAMES LABORATORIAIS

Ministério da Saúde
 Diagnóstico de DM na Gestação
Rastreio universal = todas gestantes

Início do pré-natal
< 20 semanas

Glicemia de jejum Início do pré-natal Início do pré-natal

imediatamente 20 a 28 semanas > 28 semanas

Glicemia de jejum Glicemia de jejum Glicemia de jejum

24 a 28 semanas IMEDIATAMENTE
≥ 126 mg/dL 92 a 125 mg/dL < 92 mg/dL

TOTG 75g
Dosagens: jejum, 1ª hora e 2ª hora

UM OU MAIS VALORES DE: UM OU MAIS VALORES DE:

Jejum: 92-125 mg/d Jejum ≥ 126 mg/dL
1 hora ≥ 180 mg/dL
2 horas: 153-199 mg/dL 2 horas ≥ 200 mg/dL
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
Gestacional

FEBRASGO, SBD, MS-BRASIL, OPAS OMS 2017

Vacinação na gravidez e puerpério
 AGENTES IMUNIZANTES

• Bactérias ou vírus vivos, atenuados

• Vírus inativos ou bactérias mortas

• Componentes purificados e ou modificados

• Não devem ser aplicadas vacinas que possuam em sua fórmula
bactérias ou vírus vivos:

- BCG (Tuberculose)
- Sarampo
- Rubéola
- Caxumba
- Varicela
- Poliomielite Oral (Sabin)
- Febre Amarela (exceto em áreas de grande risco)
 VACINAÇÃO CONTRA COVID 19

• aumento da mortalidade materna por Covid-19, no Brasil

• vacinação de gestantes e puérperas com comorbidades utilizando-se das
vacinas COVID-19 Butantan/Sinovac Biotech (Coronavac®) ou Pfizer
Biontech: (Cominarty®)
• são de categoria B (nos estudos realizados em animais não foram
observados efeitos teratogênicos)
• recebam as vacinas disponíveis no Brasil que não contenham vetor viral
 VACINAÇÃO NO PUERPÉRIO

• Oportunidades perdidas de vacinação

• SCR (Sarampo, Caxumba e Rubéola): se não receberam nenhuma
dose
• Dupla adulto (dTPa): completar esquema s/n
• Febre Amarela: diante da necessidade
Obrigada