ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

O pré-natal inicia-se antes mesmo da gravidez acontecer, em casos de gravidez não planejada, ele deve se iniciar assim
que descobrir a gravidez. O número mínimo de consultas é 6, de acordo com a OMS que prega:

 1 no 1º trimestre
 2 no 2º trimestre
 3 no 3º trimestre

Já a FEBRASGO recomenda que as consultas sejam:

 Mensais até 28 semanas

o A segunda consulta do pré-natal deve ser realizada no máximo 15 dias após a primeira, para avaliação de
exames
 Quinzenais entre 28-36 semanas
 Semanais de 36 semanas até o termo

Avaliação do risco da gestação

Avaliar desde a 1ª consulta e sempre de consulta em consulta. Os critérios de risco são:

 Doenças sistêmicas  HAS, DM

 Abortamento habitual
 Mau passado obstétrico
 Gemelaridade
 Acometimento fetal
 Neoplasia intraepitelial cervical III
 Infecção do trato urinário de repetição

Semiologia
Realizar anamnese e exame físico completo na 1ª consulta

Anamnese: identificação, queixas principais, história da doença atual, antecedentes pessoais, antecedentes familiares,
antecedentes menstruais (menarca, cronologia caracteres sexuais secundários, ciclo menstrual – característica, DUM,
sintomas associados), antecedentes obstétricos (nº de gestações, partos, intercorrências, puerpério, amamentação,
abortos), antecedentes sexuais e contracepção (sexarca, nº e tipo de parceiros, ISTs, métodos de contracepção e
prevenção de doenças), antecedentes mamários, avaliação de queixas urinárias e gastrointestinais, IG, DPP.

Exame físico: estado geral, aspecto físico, trofismo, PA, IMC, fáscies, mucosas, tireoide, linfonodos, ausculta cardíaca e
pulmonar, inspeção e palpação do abdome, membros inferiores, exame das mamas (inspeção estática e dinâmica –
paciente sentada -, palpação axilas e fossas supra e infra claviculares, exame das aréolas e mamilos, palpação das mamas
– decúbito dorsal, expressão das mamas), exame do abdome (abaulamentos, retrações, cicatrizes, massas, ruídos, dor),
exame pélvico (posição de litotomia, genitais externos, genitais internos, toque vaginal, toque retal)

Exame de prevenção: colpocitologia → rastreamento do câncer de colo de útero, 25-64 anos

Cálculo da IG: soma o número de dias corridos desde a DUM até o dia no qual está sendo avaliada a IG e dividir por 7

Cálculo da DPP: soma-se 7 ao dia da DUM e 9 ao número referente ao mês em que a DUM ocorreu. Caso a DUM ocorra
entre os meses de janeiro e março, é possível apenas subtrair 3 do mês da DUM para encontrar o mês correspondente.
É preciso calcular o IMC da gestante para definir quanto ela pode
ganhar de peso durante a gravidez

(FEBRASGO, 2014)

Exame físico obstétrico

Se inicia a partir de 12 semanas.

A palpação obstétrica a qual tem por objetivos: avaliar o útero e suas possíveis alterações de tônus (hipertonia –
descolamento prematuro de placenta) e superfície (irregularidade – miomas), determinar
apresentação/situação/posição/insinuação fetal com auxílio das 4 manobras de Leopold- Zweifel.

BCF: 120-160bpm  12 semanas faz com o sonar, 20 semanas com o Pinard. Faz a ausculta no dorso do neném.

Mensuração da altura uterina: avalia o crescimento fetal de acordo com a IG

- Posiciona a gestante em decúbito dorsal com abdome descoberto, delimitar a borda superior da sínfise púbica e fixar a
extremidade 0 cm da fita métrica na mesma, com a outra mão posiciona-se a fita entre os de dos indicador e médio
procedendo a leitura da fita até a fossa cubital desta mão atingir o fundo uterino. Anotar a medida no cartão da gestante e
colocar na curva.
 Exame físico ginecológico
Mamas

 Aumento de volume
 Sinal de Hunter – aréola secundária
 Tubérculos de Montgomery – glândulas mamárias acessórias ou sebáceas hipertrofiadas
 Rede de Haller – trama de vasos venosos da pele pela melhor circulação e amento de volume

Em caso de mamilos invertidos ou pouco desenvolvidos, é necessário orientar a paciente a exercitar a expressão dos
mesmos na tentativa de facilitar o momento da amamentação.

Toque vaginal
Deve ser realizado apenas quando necessário, lembrando de explicar para a gestante que o toque não apresenta riscos à
saúde fetal. Ele é importante para:
 Diagnóstico de gestação
 Análise da pelvimetria interna → ajuda na compreensão do prognóstico de ter um parto normal, calculando os
diâmetros da pelve da gestante
 Análise do esvaecimento e dilatação do colo uterino

Exame especular
Deve ser realizado na 1ª consulta e sempre que houver queixa de perda de líquido amniótico, leucorreia ou sangramento.
Através dele é possível caracterizar a parede vaginal e uterina, podendo perceber conteúdo vaginal decorrente de
infecções ginecológicas e, caso a paciente não tenha realizado preventivo (citologia oncótica) recentemente, faz-se
necessário a realização do mesmo com devido seguimento em caso de lesão cervical.
Orientações gerais e Queixas comuns
Sintomas fisiológicos mais comuns:
Orientações gerais:

 Evitar duchas vaginais → aumentam as chances de vaginose bacteriana

 Evitar esforço físico extenuante
 Evitar radiação ionizante
 Não há restrição para atividade sexual
 Suspensão de drogas ilícitas, álcool e tabagismo
 Medicamentos somente por prescrição médica
 Se a gestante apresentar os sinais de alarme procurar um serviço de saúde:
o Perda de liquido
o Sangramento genital
o Redução dos movimentos fetais

Oligoelementos – suplementação

Ferro: reduz em 70% o risco de anemia na gestação e no puerpério. O Ministério da Saúde recomenda a ingesta de
40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato ferroso) sempre 1 hora antes das refeições devendo ser mantida por 3
meses no pós-parto ou pós-aborto.

Ácido fólico (vitamina B9): contribui para o fechamento do tubo neural que acontece na 6ª semana de gestação, sendo
fundamento da prevenção de defeitos de fechamento de tubo neural como espinha bífida, me ningomielocele, acrania,
anencefalia, meningocele, encefalocele. Nas populações de baixo risco para tal patologia recomenda-se o uso de 0,4-
0,8mg/dia de ácido fólico 1 mês antes da gravidez até a 12ª semana de gestação. Para aquelas populações de alto risco
recomenda-se a dose de 5mg/dia.

Cálcio: Recomenda-se para populações que possuem deficiência do mesmo e, naquelas mulheres que tem risco de desen-
volver hipertensão e pré-eclâmpsia. A suplementação pode ser feita com 1,5-2g de cálcio diariamente, ressaltando que a
gestante precisa ter cerca de 30g de cálcio por dia para garantir uma boa formação do esqueleto fetal.

Exames complementares
Tipagem sanguínea (ABO/Rh): selecionar pacientes com risco de isoimunização. Em gestantes Rh negativo com parceiro
Rh positivo, ou em se tratando de um casal que não sabe seu Rh, deve-se solicitar o Coombs indireto. Uma vez que este
resultado seja negativo, é necessário repetir o exame a partir de 20 semanas, caso seja positivo, a gestante deve ser
encaminhada para o pré-natal de alto risco.
- A imunoglobulina anti-D deve ser administrada entre 28-34 semanas de gravidez em todas as mulheres com coombs
indireto negativo e parceiros Rh positivo.
- No puerpério, até 72h após o parto, recomenda a profilaxia com imunoglobulina anti-Rh (300mcg) para aquelas Rh
negativo que tiveram coombs indireto negativo e RN Rh positivo.
- A imunoglobulina também está indicada dentro de 72h após: abortamento, gestação ectópica, gestação molar,
sangramento vaginal ou após procedimentos invasivos.

Hemograma:
- Lembrar que valores normais de eritrograma consideram Hb ≥ 11g/dL, entre 11-8g/dL é considerado anemia leve e < 8 é
anemia grave e deve ser encaminhada par o pré-natal de alto risco.
- O leucograma costuma ser aumentado na segunda metade da gravidez, enquanto as plaquetas tendem a cair

Glicemia de jejum e teste oral de tolerância à glicose (75g):

Rubéola: Ministério da Saúde não considera o rastreamento de rotina da rubéola durante a gravidez. Gestantes com IgG
positivo têm risco mínimo de transmissão vertical, no entanto, aquelas que possuem IgG negativo são suscetíveis devendo
ser vacinadas após o parto.

Toxoplasmose:
- Gestantes com IgG e IgM negativos são suscetíveis, devendo ser orientadas quanto à prevenção, devendo repetir o
exame trismestralmente.
- Caso seja IgG positiva e IgM negativa a paciente possui imunidade.
- Se IgG negativa e IgM positiva, possivelmente trata-se de uma infecção recente, de modo que orienta-se repetir com 15
dias; se o IgG permanecer negativo fala-se em falso positivo, sendo ambos positivos confirma-se a infecção aguda.
- Sendo IgG e IgM positivas, por se tratar de infecção aguda é importante solicitar teste de avidez para IgG, uma vez que
este esteja alto trata-se de infecção antiga, sendo mais baixo fala-se em infecção recente.

Sífilis: O diagnóstico de sífilis no 1º trimestre permite o tratamento até 30 dias antes do parto. Se faz o VDLR, mas também
pode pedir teste treponêmico como FTA-Abs que confirma a infecção.

Hepatites B e C: Deve-se realizar a dosagem de HBsAg que uma vez negativo deve ser repetido do 3º trimestre, mas se
positivo devem ser pesquisados os outros antígenos e anticorpos.
O rastreio para o vírus C é reservado para gestante de risco: usuárias de drogas injetá veis, presidiárias, HIV positivas ou
com parceiros HIV positivo, expostas a hemoderivados ou que receberam transfusão, gestantes com múltiplos parceiros,
tatuadas ou com alteração da função hepática.

TSH: considera-se TSH < 2,0 normal durante a gravidez. Só vamos suspeitar de algo se estiver extremamente baixo.

Tireoide

 TSH
o 1º trimestre < 2,5
o 2º trimestre < 3
o 3º trimestre < 3,5
o Usa TSH para rastreamento
o T4 livre faz para acompanhamento
 ANTI-TPO
o Se TSH alterado, se faz esse teste para fechar diagnóstico
o Procurar por hipotireoidismo
 T4 livre
o Se faz caso tenha um quadro instaurado, faz para acompanhamento do quadro

Parasitológico de Fezes: De ser solicitados em pacientes com anemia ou para aquelas que vivem em regiões onde a
prevalência de parasitose é alta.

Cultura de Estreptococo do grupo B (GBS): a bactéria faz parte da flora vaginal e intestinal → relacionada com aumento
de mortalidade perinatal → pode ser transmitida ao RN causando pneumonia, septicemia e meningite.
- Deve ser realizado por volta de 35 semanas → coleta de cultura do introito vaginal e perianal
- Nessas situações indica a profilaxia intraparto:
 Cultura positiva
 RN prévio infectado pelo GBS
 Infecção urinaria pelo GBS
 Parto ou amniorrexe com IG < 37 semanas
 Bolsa rota > 18h
 Febre inexplicada durante o trabalho de parto
- A antibioticoterapia de escolha é penicilina G cristalina dose de ataque 5 milhões de UI, EV, dose de manutenção 2,5
milhões UI, EV, 4/4h até o nascimento. Para pacientes alérgicas a penicilina, deve-se usar estearato de eritromicina
500mg 6/6h ou clindamicina 900mg 8/8h.

Rastreamento de cromossomopatia fetal: é feito através do teste de DNA livre fetal (DNA fetal livre na corrente sanguí-
nea da mãe), realizado com pacientes com 10 semanas de gestação ou mais. É possível por meio deste rastreio identificar
as síndromes de: Down, Patau e Edwards, além de identificar alterações nos cromossomos sexuais como nas síndromes de
Turner e Kleinefelter.
 Ultrassom

USG inicial
- Realizado geralmente no 1º trimestre, pode ser a USG de 1º trimestre
- Confiável para realizar a datação da gravidez, calculando a IG com maior precisão (CNN – comprimento cabeça-nádegas)
- Se DUM e CNN tiver discrepância de +3 dias, confiar na USG
- Avalia se a gestação é múltipla e a viabilidade fetal
- Sinal do T → gestação gemelar de placenta única
- Sinal do Lambda → gestação gemelar com duas placentas

USG 1º trimestre
- Realizada entre a 11ª e 14ª semana
- Diagnóstico de gravidez, morfológico
- Indicação de US transvaginal
- Pode realizar a triagem de cromossomopatias → avaliação do osso nasal (detecção
precoce de síndrome de Down), transluscência nucal e presença do ducto venoso

USG de 2º trimestre
- Realizada entre a 18/20ª e 24ª semana → dá para avaliar os sistemas do feto e malformações
- Morfológico, doppler de aa. Uterinas, endovaginal
- Indicação de US transabdominal
- Estudo do fluxo das artérias uterinas maternas → avaliar risco de pré-eclâmpsia e de fetos com risco de crescimento
restrito (USG doppler de artérias uterinas)
- Medição do colo da paciente → avalia risco de prematuridade → colo < 25mm tem 7,7x mais risco de parto prematuro →
indica uso de progesterona até as 36 semanas

USG de 3º trimestre (obstétrico)

- Realizada entre 34 semanas
- Indicação de US transabdominal
- Doppler obstétrico, USG obstétrica, perfil biofísico fetal
- Objetivo de avaliar o crescimento fetal, quantidade de líquido amniótico e a placenta

Vacinas
As vacinas com vírus vivo são contraindicadas para gestantes, sendo permitidas aquelas com vírus inativado após o 4º mês
de gestação.

dT (difteria-tétano) e DTPa (tríplice bacteriana: difteria-tétano-coqueluche)