COMO É O MANEJO

DAS GESTANTES COM

DIAGNÓSTICO DE
HIPERTENSÃO
ARTERIAL CRÔNICA?
SÍNDROMES
HIPERTENSIVAS
NA GESTAÇÃO -
TIPOS CLÍNICOS
E CONDUTAS
VINHETA DE ABERTURA
AGENDA

1. EPIDEMIOLOGIA
2. AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
3. TIPOS CLÍNICOS
4. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
5. PRÉ-ECLÂMPSIA
6. HIPERTENSÃO CRÔNICA SOBREPOSTA POR PRÉ-
ECLÂMPSIA
7. HIPERTENSÃO GESTACIONAL
8. CAI NA PROVA
EPIDEMIOLOGIA

IMPACTO MATERNOFETAL - SÍNDROMES

HIPERTENSIVAS

੦ 1ª causa de mortalidade materna no Brasil

੦ mundo: 10 a 15% das mortes maternas diretas
੦ HAC: 6 a 8% das gestações
• 13 a 40% com pré-eclâmpsia sobreposta
EPIDEMIOLOGIA

IMPACTO MATERNOFETAL
੦ pré-eclâmpsia: 1ª causa de prematuridade eletiva
- (restrição de crescimento
intrauterino/oligoâmnio)
੦ 4,6% das gestações
੦ 2 a 3% das pré-eclâmpticas → eclâmpsia
AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

੦ paciente em repouso, sentada, bexiga vazia, sem

cruzar pernas, sem consumo de café ou álcool
੦ antebraço direito elevado – altura do coração
੦ manguito adequado (13cm) – se circunferência
do braço maior que 30 cm e sem manguito, usar
tabela de correção
AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

HIPERTENSÃO ARTERIAL:
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90*
HIPERTENSÃO ARTERIAL
GRAVE: PAS ≥ 160 ou PAD
≥ 110**

*Intervalo de 4-6 horas

**Intervalo de 15 minutos

Média MAPA ≥ 135/85 mmHg

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS

TIPOS CLÍNICOS
੦ hipertensão arterial crônica (HAC)
੦ pré-eclâmpsia
੦ HAC sobreposta por pré-eclâmpsia
੦ hipertensão gestacional
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS

TIPOS CLÍNICOS
੦ hipertensão arterial crônica (HAC)
੦ pré-eclâmpsia
੦ HAC sobreposta por pré-eclâmpsia
੦ hipertensão gestacional
 Síndromes hipertensivas na gestação

Pré-eclâmpsia (PE) Hipertensão Hipertensão crônica Hipertensão arterial

Aumento de PA > 20 gestacional com PE sobreposta crônica
semanas + Proteinúria Aumento da PA > 20 Agravamento da Hipertensão
ou sinal de gravidade semanas, sem sinal hipertensão, surgimento diagnosticada antes da
(disfunção orgânica) de proteinúria ou sinal de proteinúria, disfunção gestação ou antes de 20
de gravidade de órgãos semanas

PE com gravidade Eclâmpsia

Disfunção orgânica (inclui alteração Convulsão tônico-clônica generalizada ou coma
laboratorial de gravidade, AVE,
edema agudo de pulmão, alterações HELLP
visuais, comprometimento fetal) Hemólise, aumento de enzimas hepáticas, trombocitopenia
 Três aulas
Síndromes hipertensivas na gestação

Aula “tipos clínicos”

Aula “pré-eclâmpsia”
Pré-eclâmpsia (PE) Hipertensão Hipertensão crônica Hipertensão arterial
Aumento de PA > 20 gestacional com PE sobreposta crônica
semanas + Proteinúria Aumento da PA > 20 Agravamento da Hipertensão
ou sinal de gravidade semanas, sem sinal hipertensão, surgimento diagnosticada antes da
(disfunção orgânica) de proteinúria ou sinal de proteinúria, disfunção gestação ou antes de 20
de gravidade de órgãos semanas

PE com gravidade Eclâmpsia

Disfunção orgânica (inclui alteração
laboratorial de gravidade, AVE,
edema agudo de pulmão, alterações
visuais, comprometimento fetal)
Aula “complicações da pré-eclâmpsia”
Convulsão tônico-clônica generalizada ou coma
HELLP
Hemólise, aumento de enzimas hepáticas, trombocitopenia
HIPERTENSÃO
ARTERIAL CRÔNICA
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

DIAGNÓSTICO
੦ antes do início da gestação
੦ até 20 semanas de gestação
੦ persiste além de 12 semanas pós-parto

੦ hipertensão essencial > 90%

੦ hipertensão secundária: doença renal,
feocromocitoma, coarctação da aorta, lúpus,
diabetes, tireotoxicose
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

DIAGNÓSTICO
੦ sem edema ou proteinúria
੦ alterações de órgão-alvo
੦ multíparas
੦ obesas
੦ história familiar
NA REAL

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

੦ diagnóstico problema
• 1ª consulta após 20 semanas
• desconhecimento dos níveis pressóricos
prévios
HAC
mmHG

Trimestre
Pré I II III
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

FATORES DE AGRAVAMENTO
੦ idade materna > 40 anos
੦ duração da hipertensão > 15 anos
੦ PA > 160x110 mmHg no início da gestação
੦ diabetes
੦ cardiomiopatia
੦ doença renal
੦ doença do tecido conectivo
੦ coarctação de aorta
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

PRÉ-NATAL
੦ equipe multidisciplinar
੦ orientações de hábitos de vida (dieta
hipossódica)
੦ suspensão e/ou adequação das medicações
੦ cuidados: ganho de peso, altura uterina, edema
੦ prevenção da pré-eclâmpsia – AAS e cálcio
੦ se estiver sem complicações: retornos mensais
até 28 semanas, quinzenais até 34 semanas e
então semanais
੦ atenção: se houver piora da hipertensão, suspeita
de pré-eclâmpsia sobreposta ou sinais de
iminência de eclâmpsia
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

੦ inibidor adrenérgico central
੦ bloqueador de canal de cálcio
੦ diurético tiazídico
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

ANTI-HIPERTENSIVOS
੦ metildopa 750 mg a 2 g/dia
੦ clonidina 0,2 a 0,6 mg/dia
੦ nifedipino retard 20 a 120 mg/dia
੦ nifedipino 20 a 60 mg/dia
੦ anlodipino 5 a 20 mg/dia
੦ hidralazina 50 a 150mg/dia
੦ metoprolol 100 a 200 mg/dia
੦ pindolol 10 a 30mg/dia
੦ carvedilol 12,5 a 50 mg/dia
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

ANTI-HIPERTENSIVOS
੦ diuréticos tiazídicos
• pode ser mantido se já era usado antes da
gravidez
• não iniciar durante a gestação
• suspender na vigência de oligoâmnio ou pré-
eclâmpsia
੦ anti-hipertensivos contraindicados na gestação
• IECA (-pril)
• BRA (-sartan)
• inibidor direto da renina (alisquireno)
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

PROPEDÊUTICA
੦ relação proteinúria/creatinúria
੦ creatinina
੦ casos selecionados:
• fundo de olho
• ECG/ecocardiograma
• radiografia de tórax
• avaliação renal
› USG rins
› ureia
› ácido úrico
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

AVALIAÇÃO FETOPLACENTÁRIA
USG mensal após 24 semanas – crescimento fetal
Doppler, CTB e PBF podem ser necessários
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

PARTO
੦ limite de 40 semanas se HAC leve (PAD ≥ 90 e
< 100)
੦ limite de 38 semanas se HAC moderada (PAD ≥
100 e < 110)
੦ limite de 37 semanas se HAC grave (PAD ≥ 110)
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

PÓS-PARTO
Anti-hipertensivos: se compensada
previamente, usar as mesmas
medicações
੦ metildopa
੦ captopril/ enalapril
੦ nifedipino/ anlodipino
੦ hidralazina
੦ metoprolol/ pindolol/ carvedilol
Evitar diuréticos
PRÉ-ECLÂMPSIA
PRÉ-ECLÂMPSIA

PRÉ-ECLÂMPSIA: CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO

Hipertensão PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg aferidas em
arterial duas ocasiões com 4 horas de intervalo, após 20
+ semanas em gestantes com a PA normal
Relação proteinúria/creatinúria ≥ 0,3 mg/dl ou ≥
Proteinúria 300 mg em 24h ou fita reagente ≥ 1+
PRÉ-ECLÂMPSIA

PRÉ-ECLÂMPSIA: CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO

Hipertensão PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg aferidas em duas ocasiões com 4
arterial horas de intervalo, após 20 semanas em gestantes com a PA normal
+
Relação proteinúria/creatinúria ≥ 0,3 mg/dl ou ≥ 300 mg em 24h ou fita
Proteinúria
reagente ≥ 1+
Na ausência de proteinúria Surgimento de hipertensão associado a pelo menos um dos seguintes:

Trombocitopenia Contagem plaquetária ≤ 100.000 mm³

Alterações renais
Comprometimento hepático
Edema pulmonar
Sinais ou sintomas lesão em
órgãos-alvos
Comprometimento fetal
Creatinina sérica > 1.1 mg/dL
Aumento das transaminases (TGO) > 70U/L
e/ou dor persistente em quadrante superior direito
Cefaleia ou escotomas ou epigastralgia (iminência de eclâmpsia)
Insuf. placentária/Rest. de crescimento/ Alt. na artéria umbilical
HIPERTENSÃO
CRÔNICA
SOBREPOSTA POR
PRÉ-ECLÂMPSIA
HIPERTENSÃO CRÔNICA SOBREPOSTA
POR PRÉ-ECLÂMPSIA

੦ pacientes hipertensas crônicas que, após a 20ª

semana, apresentam alguma das situações:
• agravamento da hipertensão
› necessidade de aumento da dose ou
acréscimo de hipotensores
• surgimento de proteinúria
› com proteinúria prévia: aumento em 3x o
valor inicial
• disfunção de órgãos-alvos
• não confirma, mas suspeita-se: ganho de
peso < 1Kg em 1 semana (edema)
HIPERTENSÃO CRÔNICA
SOBREPOSTA POR PRÉ-ECLÂMPSIA

Ao diagnóstico: propedêutica padrão de PE

Se exames normais:
੦ alta com orientações (medir pressão diariamente
e pronto-socorro se sintomas)
੦ ajustes de dose de medicação
੦ retorno precoce ao pré-natal 1 a 2 vezes por
semana
੦ rotina de exames semanais ou 2 vezes por
semana
੦ em geral, resolver gestação com 37 semanas
HIPERTENSÃO
GESTACIONAL
HIPERTENSÃO GESTACIONAL

੦ hipertensão que surge após 20ª semana

੦ nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial
que caracterize a pré-eclâmpsia
੦ evolução para pré-eclâmpsia – em 10% a 50%
dos casos
੦ tem que desaparecer até 12 semanas pós-parto
(se persistência – HAC)
HIPERTENSÃO GESTACIONAL

੦ manter os valores da pressão arterial entre 110 a

140x85 mmHg (usando hipotensores, se
necessário)
੦ monitorar o desenvolvimento de pré-eclâmpsia
੦ postergar a resolução da gestação até 39 + 6
semanas, se:
• pressão arterial esteja controlada
• bem estar fetal preservado
• sem evolução para pré-eclâmpsia
INEP | 2022

Uma paciente com 37 anos de idade, primigesta, em

atendimento pré-natal em unidade ambulatorial secundária,
apresenta amenorreia de 12 semanas.
Tem história de hipertensão arterial crônica e refere uso
irregular de captopril. Na consulta médica, apresenta-se sem
queixas, com pressão arterial de 150x100 mmHg, mantida
após 30 minutos de decúbito lateral esquerdo; a proteinúria
de fita é negativa.
O exame obstétrico está compatível com 12 semanas de
gestação.
Nesse caso, a conduta adequada em relação à pressão arterial
da paciente é:
INEP | 2022

a. solicitar internação e administração de

hidralazina endovenosa

b. orientar o uso regular do captopril e fazer

curva pressórica

c. orientar dieta hipossódica e iniciar

metildopa via oral

d. orientar dieta hipossódica e fazer curva

pressórica
INEP | 2022

a. solicitar internação e administração de

hidralazina endovenosa

b. orientar o uso regular do captopril e fazer

curva pressórica

c. orientar dieta hipossódica e iniciar

metildopa via oral

d. orientar dieta hipossódica e fazer curva

pressórica
COMO É O MANEJO
DAS GESTANTES COM
DIAGNÓSTICO DE
HIPERTENSÃO
ARTERIAL CRÔNICA?
 REFERÊNCIAS E CITAÇÕES

੦ PERAÇOLI, J. C. et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia – Protocolo no. 01 - Rede Brasileira de

Estudos sobre Hipertensão e Gravidez (RBEHG), 2020. Sociedade Brasileira de
Hipertensão Arterial . Disponível
em: https://sogirgs.org.br/pdfs/pre_eclampsia_eclampsia_protocolo_rbehg_2020.pdf
Acesso em: 27 out. 2022.
੦ BROWN, M. A. et al. Hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification,
diagnosis, and management recommendations for international
practice. Hypertension. v. 72, n. 1, p. 24-43, 2018.
੦ AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS et al. Gestational
hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, number 222. Obstet
Gynecol , v. 135, n. 6, p. e237-e260, 2020.
੦ AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS et al . Hypertension
in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
task force on hypertension in pregnancy. Obstetrics and gynecology, v. 122, n. 5, p.
1122-1131, 2013.
੦ FERNANDES, C. E.; SÁ, M. F. S. Tratado de Obstetrícia FEBRASGO. 1 ed. GEN
Guanabara Koogan, 2018.
੦ ZUGAIB, M. Zugaib Obstetrícia . 4 ed. Manole, 2019.
੦ BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento
de Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] /
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022.