Escoteiros do Brasil

PAXTU - Sistema de Informações e Gerenciamento de Unidades Escoteiras

39/SP - GUIA LOPES
AUTORIZAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO EM ATIVIDADE FORA DA SEDE

Eu, / ,
(nome do pai/mãe ou responsável legível) (CPF do responsável)
como , GUILHERME SCHANNER E SILVA ,
(grau de parentesco)
membro do Movimento Escoteiro, autorizo a participar da seguinte atividade externa:
Guilopada Campal 2022
localizada em Vinícola Casa da Árvore - Rodovia Prefeito Quintino de Lima, km 1.5 - São Roque.
realizada pela/o Tropa Fera ,
do Grupo Escoteiro GUIA LOPES a realizar-se entre os dias 10/12/2022 e 11/12/2022 .
Saída: 10/12/2022 06:00 - Estacionamento ao lado do Metro Santos Imigrantes - Rua Engenheiro Guilherme Winter, 120 - Cursino,
Chegada: 11/12/2022 17:30 - Estacionamento ao lado do Metro Santos Imigrantes - Rua Engenheiro Guilherme Winter, 120 -
Custo individual da atividade: R$ 140,00
Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro, na figura do/a Chefe JULIA SAAD BRASIL é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante a
realização da referida atividade, ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saída
da atividade, como seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência, subscrevo-me.

Srs responsáveis - Informe eventuais restrições com relação à participação do jovem acima a esta atividade:
__________________________________________________________________________________________________________________________
, / /
Cidade Data Assinatura
FICHA MÉDICA DO PARTICIPANTE (INFORMAÇÕES RETIRADAS DO SIGUE)
Altura: 1,68 Peso: 55,00 Tipo sanguíneo: A Fator RH: Positivo
UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXÍLIO ( ) Não ( x ) Sim
( ) Óculos ( ) Lentes de contato ( ) Aparelhos dentários ( ) Sondas ( ) Marcapasso ( ) Aparelhos de audição
( x ) Outros Cite: Palmilha ortopédica
DOENÇAS JÁ OCORRIDAS OU EM TRATAMENTO ( x ) Não ( ) Sim
( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes
( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Hipertensão ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) Sinusite
Em tratamento:
Informações:
MEDICAMENTOS EM USO (CONTÍNUO OU ( x ) Não ( ) Sim *** Se necessário, listar medicamentos no
Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo? ( ) Sim ( ) Não
Informações
EMERGÊNCIAS MÉDICAS
( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicas
Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 11-94861864
Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Allianz Nº Carteirinha: 122370858202
Médico de Preferência: Convênio: Allianz Telefone(s): 08007018148
ALERGIAS ( ) Não ( x ) Sim
( x ) Picada de inseto Cite:
( ) Medicamentos Cite:
( ) Plantas Cite:
( ) Alimentos Cite:
( ) Outro Cite:
INFORMAÇÕES GERAIS
Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:
Restrições a alimentos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:
Problemas cardíacos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:
Sabe nadar? ( ) Não ( x ) Sim
É sonâmbulo? ( x ) Não ( ) Sim
DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS
Apresenta Distúrbio de Comportamento? Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc.
( x ) Não ( ) Sim Cite:
Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.
( x ) Não ( ) Sim Cite:
Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.
( x ) Não ( ) Sim Cite:
DEFICIÊNCIAS ( x ) Não ( ) Sim
( ) Física Cite:
( ) Visual Cite:
( ) Auditiva Cite:
( ) Intelectual Cite:

Data da última atualização: 12/04/2014 Assinatura do Pai/Responsável:

PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES, ALTERE A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.
NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO, SE NECESSÁRIO, ESCREVA A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.