FICHA DE ANAMNESE

1°) Dados gerais do paciente:

Nome:
Idade: Sexo Data de Nasc: / / Etnia
Estado Civil: Filhos:( ) Idade
End:
Tel: e-mail:
Profissão: Indicação:

2º ) Em caso de Emergência avisar:

2°) Avaliação do paciente:
Nome: Telefone:
Sinais Vitais: PA:
Médico: FC: T: Peso:Telefone Alt: IMC:
Diabetes:( )
Convênio Médico: Hipertensão Arterial ( ) Cart: Tabagismo ( ) Hospital:Varizes ( )
Epilepsia:( ) Hipotensão Arterial ( ) Próteses Dentarias:( ) Lesões( )
Cirurgias:( ) Data
Queixa Principal:
Tratamento estéticos anteriores: ( ) S ( ) N É gestante: ( ) S ( ) N
Exercícios Físicos: ()S()N Faz algum tratamento médico: ( ) S ( )N
Frequência: Usa ou já usou acido? ( )S ( )N
Ingere liquido com frequência: ( ) S ( ) N Cuidados diários? ( )S ( )N
Alimentação Balanceada: ()S ( )N Usa anticoncepcional? ( )S ( )N
Ingere Álcool ( )S ( )N Ciclo menstrual regular? ( ) S ( ) N
Tipo: Esquimose (sangue acum”roxo”): ( ) S ( ) N
Ingere Chás ( )S ( )N Presença de Metais: ( ) S ( ) N
Tipo: Tem algum problema Ortopédico: ( ) S ( ) N
Antecedentes Alérgicos: ( )S ( )N Portador de marca passo? ( ) S ( ) N
Costuma ficar muito T sentado? ( ) S ( ) N
Antecedentes Oncológicos: ( )S ( )N
Sensibilidade à dor: ( )S ( )N
 FICHA DE ANAMNESE

3°) Distúrbios:
Digestão( ) Cãibras( ) Convulsões( ) Fibromialgia( ) Ansiedade( ) Depressão(
) Respiratório( ) Ciclo menstrual( )
Outros:

4°) Avaliação Postural

Nome: RG:
Cifose( ) Lordose( ) Escoliose( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) Pé:Cavo( ) Plano( ) Normal( )
Responsabilizo-me por quaisquer danos estéticos causados, sob minha ação ou omissão; Estou
Observações:
ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Declaro de livre e espontânea
vontade ter compreendido e estar de acordo com todos os itens deste termo de responsabilidade. As
5°) Observações Gerais:
declarações acima são expressão de verdade não cabendo ao profissional responsabilidade por fatos
omitidos ou falsos.

Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional

Bauru – SP Data: / _/
6°) Objetivo Principal:

7°) Conduta:
FICHA DE ANAMNESE

Jolie1,75 Alt 98Bus 64Cin 89Qu

 FICHA DE ANAMNESE

AVALIAÇÃO CORPORAL
DADOS INICIO MEIO FIM
Data / / / / / /
Peso
Busto
Braço Esquerdo/Direito
Abdômen sup./med./inf.
Panturrilha
Glúteos

TRATAMENTO
Sessões Conduta Evolução Assinatura
1º / /
2º / /
3º / /
4º / /
5º / /
6º / /
7º / /
8º / /
9º / /
10º / /
11º / /
12º / /
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14º / /
15º / /
16º / /
17º / /
18º / /
19º / /
20º / /

Massoterapeuta: