ANAMINESE FICHA PODOLÓCICA

Pratica algum esporte? (N) (S) Qual?

Cirurgia nos membros inferiores? (N) (S) Qual? Nome:

Sexo: ( F) (M)
Medicamento de uso contínuo? (N) (S) Qual? Endereço:
Bairro:
Possui: ( )Marca Passo ( )Pino ( )Probl. Circulatórios ( )Pressão Alta Telefone: ( ) Data de Nasc.: / /
( )Pressão Baixa ( )Diabetes ( )Convulsões ( )Probl. Coagulação Estado Civil: Profissão:
( )Probl. Cicatrização ( )Antecedentes Oncológicos Peso: Altura:
Calçado que mais usa:
Sensibilidade a dor: ( )Muita ( )Suportável ( )Pouca ( )Nenhuma Meia que mais usa:
Redes Sociais:
Fumante? (N) (S) Quanto tempo?
Consome bebida alcoólica? (N) (S) TERMO DE RESPONSABILIDADE
Grávida (N) (S) Quantos meses?
Alérgico a algum medicamento? (N) (S) Qual? Eu, ,
CPF:__________________________ , declaro ter sido claramente
OBSERVAÇÕES: informado(a) sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações e
contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais
relacionadas no atendimento de PODOLOGIA. Comprometo-me a
seguir todas as orientações e fazer uso de todo os produtos em
minha prescrição domiciliar.

CLIENTE

PODÓLOGA
 OBSERVAÇÕES PROFISSIONAIS Legenda

Perfusão (Normal/Pálido/Cianótico/Com Edema) * Verruga Plantar

P.D.: P.E.: • Calo
Digito Pressão: P.D.: segundos, P.E.: segundos /// Calosidade
F Fissuras
Teste com Monofilamento Vista Plantar Vista Dorsal

Data / /

Data: / /

OBSERVAÇÕES:

Data: / /