UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CAMPUS UNIVERSITÁRIO PROF. ANTÔNIO GARCIA FILHO

DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA

ANAMNESE E AVALIAÇÃO DTM

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1. IDENTIFICAÇÃO E DADOS GERAIS

Nome:
Idade: Estado civil: Filhos:
Profissão: Local de trabalho:
Endereço: Telefone:
Indicação: Fone:

2. ANAMNSE E AVALIAÇÃO
Queixa:
HDA:
Localização da dor: Qualidade da dor:
Frequência da dor: Duração da dor:
Período mais frequente da manifestação da dor:
Intensidade da dor:

Fatores desencadeantes/agravantes: sim ( ) não ( ). quais:

Conduta para aliviar a dor: sim ( ) não ( ). descrever:
Limitação dos movimentos mandibulares: sim ( ) não ( ). descrever:
Ruídos articulares: ( ) Estalido; ( ) Crepitação; ( ) na fala; ( ) na mastigação; ( ) no bocejo; ( ) na
abertura.
Sintomas auditivos: sim ( ) não ( ). qual(is):
Hábitos Nocivos: ( ) bruxismo; ( ) apertamento no sono; ( ) apertamento em vigília; ( ) morder objetos
oulábios/língua/mucosa jugal; ( ) onicofagia; ( ) mascar chiclete; ( ) protusão de mandíbula/língua; ( )
apoio de mão na mandíbula; ( ) apoio de mão na mandíbula no sono; ( ) toca instrumento musical;
outros:
Qualidade do sono: Desperta pela dor: sim ( ) não ( ).
Doenças associadas: ( ) Traumas na cabeça e/ou pescoço; ( ) alterações em outras articulações; ( )
dores musculares; ( ) cefaleia.
Saúde geral:
Tratamentos anteriores: ( ) placa interoclusal; ( ) medicamentos; ( ) cirurgias; ( ) exodóntias; ( ) ajuste
oclusal; ( ) tratamento ortodôntico; ( ) fisioterapia; ( ) fonoaudiologia; ( ) acunpuntura.
Outros:
Aspectos Psicossocial: ( ) pratica esportes; ( ) afastamento do trabalho; ( ) perda das interações sociais;
( ) fadiga; ( ) perda de apetite; ( ) perda ou ganho de peso; ( ) diminuição da concentração; ( ) perda da
auto-estima; ( ) diminuição ou perda do libido; ( ) idéia de morte ou suicídio. Ganhos
secundários:
 3. EXAME FÍSICO
Espaço funcional livre no repouso: ( ) presente ( ) ausente

ATM
DIREITO ESQUERDO
Dor espontânea
Edema
Desvio em abertura
Desvio em fechamento
Deflexão
Estalo
Crepitação

Movimentos Mandibulares
Tespasse vertical mm
Abertura máxima sem dor mm
Abertura máxima com dor mm
Desvio da linha média para D/E mm
Lateralidade D mm E mm
Trespasse horizontal mm
Protrusão mm

Pontos álgicos: dor referida

Temporal D/E
Masséter D/E
Esternocleido D/E
Cervicais posteriores

Dor à palpação (0-3)

DIREITO ESQUERDO
Temporal anterior
Temporal médio
Temporal posterior
Masseter - origem
Masseter - ventre
Masseter - inserção
ATM lateral
ATM posterior
Esternocleidomastoideo
Cervical posterior
Trapézio
Supra-hiódeos

Teste funcional
Morder separador do lado Direito D E D/E
Morder separador do lado Esquerdo D E D/E
Protrusão contra resistência D E D/E
Funções estomatognáticas: