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IMPRESSÃO GERAL

Paciente em bom estado geral e nutricional, idade aparente compatível com a referida,
fácies atípica, normolíneo, ativo, eupneico, lúcido e orientado no tempo e no espaço,
comunicativo, eutímico.

1. Estado Geral: bom / regular / ruim / precário

2. Estado Nutricional: bom / regular / ruim / precário
3. Relação entre a idade cronológica e a biológica: Idade aparente compatível / inferior /
superior à referida
4. Fácies: atípica / típica (hipocrática / renal / mixedematosa ou hipotireoidiana /
hipotireoidiana / cushingoide / parkinsoniana / acromegálica / hansênica)
5. Biotipo: brevilíneo / longilíneo / normolíneo
6. Atitude (posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele): ativo / em posição
preferencial (genupeitoral / opistótono / cócoras / tripodal / antálgica) / restrito ao leito
7. Nível de consciência: lucidez e orientação (vigil / sonolento / obnubilado / torpor / coma)
8. Grau de comunicação e Estado de Humor: eutímico / deprimido / agressivo / ansioso
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DADOS VITAIS E MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

PR: 80 bpm, rítmico e cheio PA: 110 X 80 mmHg FR: 14 ipm Temperatura: 36,5 ºC
Peso: 68,5 Kg Altura: 1,67 m IMC: 24,5 Kg/m2 Medida da Cintura: 72 cm Envergadura:
1,67m

1. PR: (a) frequência em bpm (normal: 60 a 100 bpm); (b) ritmo (regular / irregular) (rítmico /
arrítmico); (c) amplitude (cheio / filiforme)
DEMAIS PULSOS: (a) presença; (b) simetria; (c ) amplitude (cheio / filiforme)
2. FR: frequência em ipm (normal: 14 a 20 ipm) (bradipneico / eupneico / taquipneico)
3. PA (ABCDEF): valor em mmHg (valores normais: PAS < 130 mmHg e PAD < 85 mmHg)
Classificação da PA de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18 anos
de idade:
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para
a classificação da PA
Considera-se Hipertensão Sistólica Isolada se a PAS ≥ 140 mm Hg com PAD < 90 mmHg,
devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3.
4. Temperatura: valor em ºC (afebril / febril / febre moderada / febre alta)

1. Peso: valor em Kg
2. Altura: valor em cm
3. IMC: em Kg/m2
Classificação:
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4. Medida da Cintura: ponto médio entre a borda da última costela e a crista ilíaca.
Obesidade central: cintura > 102 cm para homens (ideal até 94cm) e > 88 cm para mulheres
(ideal até 80cm).
5. Medida do quadril: parte mais larga da região glútea
6. Relação cintura/quadril: < 0,90 para homens e < 0,85 para mulheres
7. Envergadura: até 5cm(?) maior que a altura

PELE

Ausência de lesões primárias e secundárias, alterações de coloração, temperatura,

umidade e textura. Elasticidade, mobilidade e turgor preservados. Ausência de edemas.

Inspeção
1. Presença de lesões (primárias / secundárias)
2. Coloração (palidez / icterícia / cianose / hiperemia / escurecimento)
Caracterização de lesão: (1) tipo; (2) localização/distribuição (difusa); (3) tamanho
(mensurar); (4) forma (simétrica / assimétrica); (5) coloração; (6) bordas (regulares /
irregulares); (7) limites (definido / indefinido)
Palpação
1. Temperatura: dorso das mãos
2. Umidade (sem alterações / seca / sudoréica / hidratada)
3. Textura (sem alterações / fina/lisa / áspera / enrugada)
4. Elasticidade
5. Mobilidade
6. Turgor
7. Pesquisa de edema

FÂNEROS

Cabelos bem distribuídos, sem alterações relativas à implantação, ausência de áreas de

alopecia. Pêlos sem alterações referentes à quantidade, distribuição de acordo com o sexo.
Unhas sem alteração relativa à forma, coloração e integridade.

Inspeção
1. Cabelos: (1) quantidade; (2) distribuição (alopecia - difusa / em placas / total); (3)
implantação (baixa / sem alterações); (4) parasitos (pediculose)
2. Pelos: (1) quantidade; (2) distribuição (hipertricose / hirsutismo)
3. Unhas: (1) coloração; (2) formato (unhas em vidro de relógio); (3) lesões (paroníquia /
onicólise / leuconíquia…)
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CABEÇA

Crânio simétrico, indolor à palpação e ausência de deformidades. Couro cabeludo íntegro e

ausência de protuberâncias. Ausência de deformidades e assimetrias na face.

1. Crânio: (1) deformidade; (2) hipersensibilidade; (3) simetria

2. Couro Cabeludo: (1) lesões (íntegro); (2) protuberâncias.
3. Face: (1) deformidade; (2) assimetrias; (3) distância entre os olhos (hipo/hipertelorismo);
(4) olhos (pregas epicânticas / pequena abertura dos olhos); (5) filtro (altura do filtro / filtro
indistinto); (6) implantação da orelha (normal / baixa); (7) nariz (nariz curto / nazio
rebaixado); (8) queixo (micrognatia); (9) lábios (lábio superior fino); (10) geral (fácies plana /
cabeça pequena)

OLHOS

Conjuntivas e escleróticas anictéricas, ausência de hiperemia e secreções.

Olhos: conjuntivas e escleróticas - (1) coloração (icterícia / hiperemia); (2) lesões; (3)
secreções; (4) pupilas (miose / midríase / anisocoria)
Pálpebras e globo ocular – só mencionar se for percebida alteração. Ex: ptose palpebral,
exoftalmia

OUVIDOS

Ausência de secreção e sinais inflamatórios no pavilhão auricular; ausência de dor à

movimentação do pavilhão auditivo, compressão do trago e compressão do processo
mastóide.

Inspeção: (1) secreção; (2) sinais inflamatórios

Palpação: (1) movimentação do pavilhão auditivo (dor); (2) compressão do trago (otite
externa) e (3) compressão da região logo atrás do ouvido (otite média).

NARIZ

Ausência de assimetrias, deformidades, secreção, dor e obstrução nasal.

Inspeção: (1) deformidades; (2) secreção; (3) simetria

Palpação: (1) pesquisa de obstrução nasal; (2) hipersensibilidade nos seios nasais (frontal /
maxilar)

BOCA

Lábios, mucosa oral e gengiva sem lesões, normocorados e hidratados, dentes em bom
estado de conservação e higiene, presença de todas as unidades dentárias, palato duro,
língua e assoalho da boca íntegros.

Boca: lábios, mucosa oral e gengiva - (1) coloração; (2) umidade; (3) presença de lesões;
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dentes - (4) estado de conservação; (5) ausência de unidades dentárias; (6) uso de prótese;
palato duro, língua e assoalho da boca - (7) presença de lesões (íntegro)

FARINGE

Palato mole, pilares anteriores e posteriores, íntegros; úvula centralizada; tonsilas sem
alteração de volume, coloração; ausência de exsudação.

Faringe: palato mole e pilares anteriores e posteriores - (1) lesões (íntegro); úvula - (2)
posição (centralizada / desviada); tonsilas - (3) tamanho (hipertrofia / atrofia); (4) coloração
(hiperemia); (5) exsudação.

PESCOÇO (tireoide e traqueia)

Tireoide tópica, indolor à palpação, sem alterações de volume, superfície lisa, consistência
fibroelástica. Traqueia centralizada e móvel.

Tireoide: (1) localização (tópica / atópica); (2) sensibilidade à palpação (indolor / dolorosa);
(3) tamanho/volume (sem alterações / aumentada); (4) consistência (fibroelástica / elástica /
elástica resistente / pétrea); (5) superfície (lisa / micronodular / nodular)
Em caso de nódulo palpável: (1) tamanho (estimativa em centímetros); (2) consistência
(fibroelástico / endurecido); (3) mobilidade (móvel / aderido).

Traqueia: (1) localização (centralizada / desviada); (2) mobilidade (móvel)

SISTEMA LINFÁTICO

Ausência de gânglios palpáveis em cadeias ganglionares: pré-auricular, auricular posterior,

occipital, jugulodigástrica, submandibular, submental, cervical superficial, cervical profunda,
cervical posterior, supraclavicular, axilar, epitroclear, inguinal e poplítea.

Caracterização de gânglio palpável:

(1) Localização (cadeias comprometidas); (2) Número (dois ou mais fusionados); (3)
Sensibilidade (indolor / doloroso); (4) Volume (estimativa em centímetros); (5) Consistência
(fibroelástico / endurecido); (6) Mobilidade (móvel / aderido); (7) Alterações locais na pele
(sinais inflamatórios).

APARELHO RESPIRATÓRIO

Tórax de conformação habitual, ausência de assimetrias, abaulamentos ou retrações.

Ausência de sinais de esforço respiratório (ausência de discurso “entrecortado”, lábios
entreabertos, batimentos de asa do nariz, utilização de musculatura acessória, tiragem
intercostal). Indolor à palpação, expansibilidade preservada de forma simétrica em ambos
os hemitóraces (alta, média e baixa), frêmito tóraco-vocal bem distribuído, som claro
atimpânico. Murmúrio vesicular bem distribuído em toda extensão pulmonar; ausência de
ruídos adventícios.
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Inspeção
A. Geral: (1) cicatrizes; (2) posição preferencial (tripodal)
B. Forma: (1) Formatos patológicos do tórax (em barril / cifose /
pectus excavatum / pectus carinatum / escoliose) (2) Deformidades
(simétrico / assimétrico / abaulamentos / retrações)
C. Sinais de esforço respiratório: batimentos de asas de nariz /
lábios semicerrados / discurso entrecortado / uso de musculatura
acessória / presença de tiragem intercostal Palpação: (indolor /
dolorosa)
A. Pesquisa de pontos dolorosos: (1) ântero-posterior; (2)
látero-lateral; (3) esternocostal; (4) paravertebral; (5) da coluna
vertebral
Obs: Pode haver hipersensibilidade intercostal na pleura inflamada
B. Expansibilidade: (preservada e simétrica / diminuída) (alta / média
/ baixa)
C. FTV: (aumentado / diminuído / bem distribuído)
Obs: braços cruzados à frente do tórax, mãos repousando nos
ombros opostos (afastamento das escápulas); realize o exame de
forma comparativa.
Obs: O frêmito na região interescapular é > do que nos campos
pulmonares inferiores / O frêmito do lado direito é > que no esquerdo
Percussão: (atimpânico / timpânico / maciço)
Obs: mínimo 5 pontos/lado; percute comparando os lados; braços do
paciente devem ficar cruzados à frente do tórax.
Ausculta - (1) murmúrio vesicular; (2) ruídos adventícios (estertor fino
ou crépito / estertor grosso ou ronco / sibilo / atrito pleural)
Obs: mínimo 5 pontos/lado; ausculta comparando os lados.

SISTEMA CARDIOVASCULAR (Ana Cláudia way of cardio)

Ausência de estase de jugular. Precórdio calmo (ausência de impulsão paraesternal alta,

média e baixa, ausência de batimentos visíveis), ictus cordis não visível, palpável no quinto
espaço intercostal esquerdo na linha média clavicular com manobra de lateralização
esquerda, abrangendo 1 polpa digital, impulsivo +/4 ; ausência de frêmito. Bulhas rítmicas e
normofonéticas, ausência de bulhas extras e sopros.

Inspeção
A. Estase de jugular: presença / ausência (os dois lados - 45º)
B. Batimentos visíveis: presença / ausência
Inspeção / Palpação
C. Impulsões (ISPEE): presença / ausência (baixa, média e alta); precórdio (calmo / ativo)
D. Ictus Cordis: (1) visualização (visível / não visível); (2) localização (EIC) (palpável / não
palpável); (3) extensão (número de polpas digitais); (4) intensidade (número de +/IV)
Palpação
E. Frêmitos: presença / ausência (focos)
F. Bulhas palpáveis: (1) pesquisa presença / ausência; (2) ritmo (rítmicas / arrítmicas); (3)
fonese (hipofonéticas / normofonéticas / hiperfonéticas)
Ausculta
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G. Focos / Bulhas Cardíacas:

(1) identifica B1 e B2, descrevendo BRN2T:
(a) ritmo (rítmicas / arrítmicas),
(b) intensidade (hipofonéticas / normofonéticas / hiperfonéticas)
(c) bulhas extras (presença / ausência),
(d) desdobramentos (inspiração no foco pulmonar)
(e) sopros (presença / ausência).

SISTEMA DIGESTÓRIO

Plano, simétrico; ausência de lesões, cicatrizes, circulação colateral, pulsações e peristalse

visíveis; cicatriz umbilical centralizada e intrusa. RHA+, ausência de sopros em aorta,
artérias renais e ilíacas. Indolor à palpação superficial e profunda. Predomínio de som
timpânico à percussão; fígado medindo 9 cm à nível da linha médio clavicular e 4 cm à nível
da linha médio esternal; espaço de traube livre.

três perguntas: dor? xixi? cocô?

Inspeção
1. Forma: plano / escavado / globoso (às custas de: ascite / panículo adiposo / gases /
gravidez / visceromegalia / tumores)
2. Simetria: simétrico / assimétrico
3. Deformidades: presença / ausência (tumorações visíveis / hérnias…)
4. Lesões de pele: presença / ausência (estrias / cicatrizes)
5. Circulação colateral: presença / ausência
6. Peristalse: visível / não visível
7. Pulsação: visível / não visível
8. Cicatriz umbilical: (1) localização (centralizada / descentralizada); (2) protusa / intrusa
Ausculta
1. RHA: presença / ausência (2min)
2. Sopros: presença / ausência (aorta / renais / ilíacas / femorais)
Percussão
1. Geral: (timpânico / maciço)
2. Fígado/Hepatimetria: (estimativa em centímetros)
3. Baço/Espaço de Traube: (ocupado, maciço / timpânico, livre)
Palpação
1. Superficial: (1) hipersensibilidade (indolor / doloroso); (2) nódulos (presença / ausência)
2. Profunda: (1) hipersensibilidade (indolor / doloroso); (2) tumorações e massas (presença /
ausência)
3. Fígado/Baço: (1) borda (fina / romba)

SISTEMA OSTEOARTICULAR

Suavidade, simetria dos movimentos dos pernas, pélvis e braços preservados.

Comprimento dos passos normal. Capacidade de virar rapidamente preservada. (ausência
de alterações na marcha). Alinhamento, volume e simetria da musculatura da cintura
escapular mantidos. Cotovelos sem edema e deformidades e estendidos em linha reta.
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Ausência de limitação à abdução e rotação externa dos ombros. Ausência de edema e

deformidades em mãos e punhos. Eminências tenar e hipotenar simétricas e com volume
normal. Força de preensão palmar normal. Teste de oposição tenar-hipotenar preservados
(ou ausência de disdiadococinesia). Ausência de dor ao teste do squeeze da 2ª à 5ª
articulações metacarpofalangeanas. Testes de Tinel e Phalen negativos. Alinhamento,
volume e simetria da musculatura da cintura pélvica mantidos. Ausência de edema e
deformidades dos quadris, joelhos, tornozelos e pés. Ausência de limitação e crepitações à
flexão dos quadris e joelhos. Ausência de limitação à rotação interna dos quadris. Sinal da
tecla negativa, após manobra do rechaço. Ausência de lesões de pele e calosidades em
pés. Ausência de dor ao teste do squeeze da 1ª à 5ª articulações metatarsofalangeanas.
Curvaturas cervical, torácica e lombar preservadas. Flexão lateral no pescoço normal.
Articulação temporo-mandibuar com movimento de lateralização preservado. Ausência de
limitação à flexão e de retificação da coluna lombar.

três perguntas
A. Marcha: (1) suavidade; (2) simetria; (3) capacidade de virar rapidamente; (4) movimento
dos braços
B. Braços: (1) cintura escapular (alinhamento / volume / simetria); (2) cotovelos (retificação);
(3) deformidades e edemas (ombros / cotovelos / punhos); (4) eminências tenar e hipotenar
(trofismo / simetria); (5) ombros (rotação externa e abdução); (6) mãos e punhos (teste de
Phalen / teste de Tinel / teste de Squeeze/ preensão palmar / oposição tenar-hipotenar)
C. Pernas: (1) cintura pélvica (alinhamento / volume / simetria); (2) deformidades e edemas
(quadril, joelho - genovaro / genovalgo / genoflexo / genocurvato, tornozelos e pés - cavo /
plano); (3) quadril e joelho (crepitações); (4) quadril (rotação interna / externa); (5) joelho
(sinal da tecla); (6) pés (teste de Squeeze / disdiadococinesia / lesões e calosidades)
D. Coluna: (1) curvaturas (lombar / torácica / cervical); (2) ATM; (3) pescoço; (4) coluna
(flexão / retificação)

SISTEMA NERVOSO

Paciente lúcido e orientado no tempo e no espaço. MEEM 30/30. Ausência de afasias e

disartria. Ausência de posições viciosas. Marcha atípica. Equilíbrio estático e dinâmico
preservados. Ausência de movimentos involuntários, como tiques, tremores, fasciculações,
discinesia orofacial, coreia e atetose. Trofismo, tônus e volume muscular normais. Força
muscular 5/5 proximal e distal em MMSS e MMII. Ausência de disdiadococinesia e
dismetria. Reflexos tricipital, bicipital, estilorradial, patelar, tibial posterior preservados
(2+/4+). Ausência de sinal de Babinski. Sensibilidade superficial (tátil e dolorosa)
preservadas em MMSS e MMII. Sensibilidade térmica não pesquisada. Sensibilidade
profunda (vibratória, cinético-postural e discriminativa) normal em MMSS e MMII. Teste do
monofilamento sem alterações. Ausência de rigidez de nuca. Sinais de Brudzinski, Kernig e
Lasègue negativos.
Pares Cranianos: 1º par: olfato preservado; 2º par: ausência de déficits visuais grosseiros
para perto e para longe, campo visual preservado; 2º e 3º pares: pupilas isocóricas e
fotorreagentes, reflexo fotomotor direto e consensual preservado, acomodação visual
preservada; 3º, 4º e 6º pares: movimentos oculares extrínsecos preservados, convergência
e movimentos conjugados preservados, ausência de nistagmo e ptose palpebral; 5º par:
ausência de alterações tátil simetricamente em ramos oftálmico, maxilar e mandibular, força
em musculatura temporal e masseteriana conservada. Reflexo corneano não examinado; 7º
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par: ausência de assimetrias, de desvio de comissura labial e movimentos anormais em

face, mímica facial preservada. Sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua não
pesquisada; 8º par: ausência de déficits auditivos à voz sussurrada bilateralmente, equilíbrio
estático e dinâmico preservados, teste de Romberg negativo. Teste de Rinne e Weber
negativos; 9º e 10º pares: sensibilidade gustativa do terço posterior da língua não
pesquisada. Voz e deglutição normais. Elevação normal do palato mole e úvula
centralizada. Reflexo do vômito não testado; 11º par: ausência de atrofia, assimetria ou
fasciculação do trapézio. Força muscular do trapézio e do esternocleidomastoídeo mantida;
12º par: ausência de assimetria, atrofia, fasciculação, desvio da língua, movimentos da
língua simétricos e força da língua preservada.

A. Cognição: MEEM
B. Motor
1. Equilíbrio estático: (1) sinal de Romberg (positivo / negativo / pseudo); (2) sensibilização
(empurrões / um pé a frente do outro / ponta do pé)
2. Equilíbrio dinâmico: (1) marcha (atípica / atáxica / escarvante / hemiplégica /
parkinsoniana / em tesoura); (2) sensibilização (calcanhares / um pé a frente do outro /
ponta dos pés)
3. Tremores: presença / ausência (repouso / postural / ação)
3. Movimentos involuntários: presença / ausência (tiques / fasciculações / discinesia
orofacial / coreia / atetose)
4. Musculatura: (1) volume (atrofia / hipertrofia); (2) tônus (hipotonia / hipertonia); (3) força
(escala de graduação de força muscular - x/5) (manobras: Mingazzini MMSS e MMII /
Reimiste / Barre)
5. Coordenação: (1) ponto a ponto (dismetria); (2) movimentos rápidos e alternantes
(disdiadococinesia)
6. Reflexos: (1) tricipital; (2) bicipital; (3) radial; (4) patelar; (5) tibial posterior; (6) sinal de
Babinski
C. Sensibilidade
1. Superficial: (1) tátil; (2) térmica; (3) dolorosa
2. Profunda: (1) vibratória (MMSS: articulações interfalangeanas distais / proximais /
proeminência do punho / do cotovelo / clavícula) (MMII: articulações interfalangeanas distais
/ proximais / proeminência do tornozelo / patela / crista ilíaca); (2) cinético-postural (hálux /
polegar); (3) discriminativa
3. Irritação meníngea: (1) rigidez de nuca (dolorosa / indolor); (2) sinal de Brudzinski, Kernig
e Lasegue (positivo / negativo)
D. Pares cranianos
1º: olfato
2º: acuidade visual / campo visual
2º/3º: simetria das pupilas / reflexo fotomotor direto e consensual / acomodação visual
3º/4º/6º: movimentos extrínsecos / convergência / movimentos conjugados
5º: sensibilidade oftálmica, maxilar e mandibular / reflexo corneano
7º: caretas
8º: voz sussurrada / equilíbrio estático / dinâmico / teste de Rinne / teste de Weber
9º/10º: palato mole / úvula / voz / deglutição / reflexo do vômito / gustação
11º: trapézio / ECM
12º: língua