DISCOPATIA E

HÉRNIA CERVICAL

REVISÃO TEOT 2019

 Introdução
Anatomia:
Disco
 Introdução
Anatomia: Disco

• Núcleo puposo/central
• Ânulo colagenoso/fibroso
• Placas terminais

• Células do Ânulo – alongadas – produz colágeno tipo I

• Células do Núcleo – ovais produz colágeno tipo II ***

***Sensíveis a tensão mecânica

 Introdução
Anatomia: Disco

•Ânulo fibroso
• Fibrocartilagem
•Núcleo Pulposo
• Matriz organizada com poucas células
• 80-90% de água em indivíduos jovens
• 30-60% do volume do disco
•Placa Cartilaginosa terminal
• Fibroproteína de grande força tênsil
• Caudal e cranial
 Introdução
Anatomia: Disco

• AVASVULAR

• INERVAÇÂO:
• Periferia – N. Sino-vertebral ( posterior ) e ramos anteriores
• Ramos para ânulo e Lig LP
• Ramos posteriores para a faceta articular
 Introdução
Anatomia: Disco
• Adultos: sem fornecimento sanguíneo para o disco
• Desidratação fisiológica progressiva – fissuras externas
• Penetração de vasos através das fissuras com aumento da proliferação
celular
 Introdução
Fisiopatologia:

1. Diminuição da agua do núcleo pulposo

2. Diminuição e alteração dos proteoglicanos

3. Consistência mais fibrosa do núcleo pulposo resultando em fissuras, seguida de

degeneração do anulo fibroso

4. Aumento proliferação e morte celular no disco 🡪 Aumento de fatores

inflamatórios

5. Afilamento das placas terminais que fissuram

6. Esclerose osso subcondral

7. Discos herniados com mais células e maior concentração de metaloproteinases

 Degeneração Discal
• 3 estágios
– Disfunção
• 15 – 45a
• Lesões radiais e circunferenciais no anulo
• Sinovites facetárias
• Pode ter hernia de disco
– Instabilidade
• 35 – 70 anos
• Ruptura interna do disco
• Reabsorção discal > degeneração > frouxidão capsular > subluxação > erosão
subcondral
• Pode ter hernia de disco e inicio de estenose de canal
– Estabilização
• Mais de 60 anos
• Osteofitose > hipomobilidade > anquilose
• Estenose de canal
Estágios da Degeneração Discal
•Protrusa:
Não há penetração para LLP
e/ou ruptura da parede
anular.

•Extrusa:
Com ruptura pequena da
parede anular e pressão
além do LLP.

•Seqüestrada:
Fragmento livre
 Degeneração Discal
• Mediadores inflamatórios no conteúdo herniado
(papel na degeneração e na dor)

• Disfagia 2ª a osteofitose anterior

• Alteracoes Artrosicas na ART.LUSCHKA
• Alt. degenerativas nas artérias nutridoras da região
cervicobraquial (papel na dor / disfunção)
• Inervação da musculatura paraespinhal, da faceta e
do disco pelo semelhante ao ramo sino vertebral na
coluna lombar.
 Cervicalgia
• 40% da população terá dor no pescoço na vida
• Leve predominância em homens (1,4:1)
• Fatores de risco
– Levantar cargas pesadas
– Tabagismo
– Mergulho
– Presença de discopatia lombar
• Piora com a idade
• Genético
 Cervicalgia
• 40% da população terá dor no pescoço na vida
• Leve predominância em homens (1,4:1)
• Fatores de risco
– Levantar cargas pesadas
– Tabagismo
– Mergulho
– Presença de discopatia lombar
• Piora com a idade
• Genético
 Cervicalgia
• 40% da população terá dor no pescoço na vida
• Leve predominância em homens (1,4:1)
• Fatores de risco
– Levantar cargas pesadas
– Tabagismo
– Mergulho
– Presença de discopatia lombar
• Piora com a idade
• Genético
 Quadro Clínico
• Sinais e sintomas de acordo com local /
patologia

– Relacionados a própria coluna / disco

• Dor na região do pescoço, ombros e região
interescapular 🡪 Inervação local!
– Relacionados a compressão radicular
• Dor irradiada para braço ou peito, c/ parestesia e
fraqueza muscular
• Sintomas intermitentes associados com frequentes
dores no pescoço e ombro
• Discopatia cervical pode simular patologia cardíaca
 Quadro Clínico
– Relacionados a mielopatia (compressão medular)
• Dor incômoda, difusa, pode ser o único sintoma
• Dor aguda ocasional ou formigamento generalizado,
relacionados à extensão do pescoço
• Pode existir dor nas cinturas escapular e pélvica,
ocasionalmente associada à sensação generalizada de fraqueza
e instabilidade
• Inabilidade para manipulação fina / escrever / abotoar camisa
• Síndrome do neurônio motor superior
– Relacionados a espondilose cervical
• Podem ser achados sintomas de compressão da a. vertebral
(tontura, tinido, visão embaçada, dor retroorbital, RUINDADE)
 Quadro Clínico

• Avaliação neurológica
de compressão de
raízes laterais (pelo
disco ou osteófitos)

– Hérnia pega raiz da

vértebra abaixo
– Central = Foraminal
(diferente das lombares, devido
à posição mais horizontal)
 Raízes 🡪 Clínica
C3/C4: sintomas cranianos
(cefaleia, vertigem, tinido,
problemas oculares)

18
 Quadro Clínico
• Excluir sd. compressivas (desfiladeiro torácico,
túnel do carpo, n. cubital…)
• Testes específicos para síndromes
compressivas do MMSS

• Sinal de Bakody (“Shoulder abduction relief sign”)

– Alívio dos sintomas radiculares com abdução do
ombro e flexão do cotovelo
– Principalmente compressão C4-C5
– Se dor piora – provável lesão nervosa distal ou
patologias do ombro
 Quadro Clínico
• Teste da distração
– Alívio com extensão (com/sem distração) 🡪 sd. hiperextensão com
lesão ligamentar posterior
– Alívio com flexão + distração 🡪 compressão radicular por hérnia ou
osteófito foraminal

• Teste de Spurling
– 95% sensibilidade
– 94% especificidade
– Dx de radiculopatia
– Dor irradiada no dermátomo
 Quadro Clínico
• Sinais de herniação central / compressão
medular / mielopatia
– Lesão cervical alta: parestesia, fraqueza, atrofia e
fasciculação na mão
– Acometimento principal normalmente do trato
corticoespinhal, coluna posterior menos comum
• Clonus, reflexos hiperativos, Babinski 🡪 Sd neurônio motor
superior
• Menos importantes: espasticidade, fraqueza nas pernas,
alt. proprioceptivas e equilibrio
 Quadro Clínico
– Sinal de Hoffman
• Alt. no trato corticoespinhal cervical
alto 🡪 mielopatia
• Digitopressão na FD do 3º QD
provocando flexão do 1º QD

– Reflexo radial invertido

• Indica patologia C5-C6 (raiz C6)
• Reflexo estilorradial provoca flexão
dos dedos
 Diagnóstico Diferencial
• Intrínsecos a região cervical
– Alt. congênitas (estenose medular cervical),
tumores na coluna cervical, fratura de vértebra
cervical

• Extrínsecos a região cervical

– Tumores torácicos, sd. compressivas distais, alt.
degenerativas do ombro, disfunção da ATM, sd.
impacto / MR
 Categorização de Odom
• Dividiu a discopatia cervical em 4 grupos
1. Protrusão discal unilateral com compressão
radicular
2. Osteófito foraminal ou “hérnia dura” (alt.
degenerativas, calcificação com compressão
radicular)
3. Protrusão discal medial com compressão medular
4. Alt. degenerativa (crista transversa, espondilólise)
com compressão medular)
• I e II --> RADICULAR (I-MOLE/II-DURO)
• III e IV --> MEDULAR (III-MOLE/IV-DURO)

• MOLE I e III- afetam 1 nível

• DURA II e IV- podem afetar vários níveis
 Categorização de Odom
• Local MAIS COMUM de hérnia: C6-C7 (70%)
🡪 C5-C6 (24%)
CErvical = CEis-CEte
• Local mais comum de osteófito foraminal: C6-C7
(48%), C5-C6 (39%)
• Raízes mais acometidas 🡪 C7 e C6
• Protrusão discal medial rara (5% dos casos)

• Discos mais degenerados: C5 > C6 > C4

 Exames de Imagem - Rx
• Principalmente para excluir outras patologias

• Perda da lordose cervical frequente

• Diminuição do espaço e alt. hipertróficas comuns com

envelhecimento, não indicam ruptura discal
– Cervical: artrose uncovertebral

• Osteófito anterior gigante 🡪 Disfagia

• Oblíquas 🡪 Estenose foraminal

• Dinâmicas (flexão e extensão) 🡪 instabilidade

 Exames de Imagem – RNM
• Exame de escolha para avaliação
discal

• Cuidado na indicação
– 3 parâmetros = compressão /
instabilidade / deformidade
– Somente estes podem ser
corrigidos cirurgicamente...

• Alta incidência de achados em pcte

assintomático
– 25% < 40 anos / 60% > 60 anos

• Correlacionar sempre com a clínica

• Hipersinal medula 🡪 mielopatia

 Exames de Imagem - Outros
• Mielografia
– Se RNM não revelar causa ou nível da lesão
– Útil em pós-operatório 🡪 material (artefato)
– Feita em extensão / neutro / flexão, mostra compressão
dinâmica e instabilidade

• Discografia
– Pouco benefício, se outros exames inconclusivos

• TC, ENMG, Cintilografia, Laboratório

• Infiltração / Rizotomia
– Pode ser usado para diagnóstico antes da cirurgia ou como
tratamento.
Estudos diagnósticos: Injeções/Infiltrações
• Diminuição de 80% ou mais no nível da dor, indica que a área alvo é a
de origem da dor, se menos de 65% não constitue resposta positiva

0- sem dor

1- Dor leve que você conhece, mas não incomodado

2- Dor moderada que você pode tolerar sem medicação

3- Dor moderada que é incompatível e requer medicação

4-5- Dor mais grave e você começa a se sentir anti-social

6- Dor severa

7-9- Dor intensa e severa

10- Dor mais severa (você pode contemplar o suicídio por causa disso)
 Tratamento Conservador

• Bons resultados na discopatia

cervical (70%)
– Hérnias agudas diminuem com o
tempo

• Repouso por curto período,

massagem, gelo, AINE
– Tração controlada em pacientes
selecionados

• Iniciar mobilização ativa assim

que tolerado
– FST para fortalecimento e
alongamento, melhora na
ergonomia…
 Tratamento Cirúrgico
• Indicações
– Falha no tratamento conservador
• Indicação mais comum
• Dor deve interferir significativamente nas atividades e
ser maior que a esperada pela cirurgia
– Déficit neurológico significativo e progressivo
–Mielopatia cervical 🡪 historia natural e de
progressão
 Tratamento cirúrgico
• Acesso de acordo com local e tipo da lesão
– Hérnias laterais com foraminotomia posterior
– Hernias centrais / “duras” – acesso anterior

🡪 Southwick-Robinson: transversal/longitudinal anterior

🡪 Bruneau: anterolateral (entre bainha carotídea e ECM)

• Acesso Posterior:
Foraminotomia/Microforaminotomia/Endoscopia
• Acesso Anterior:
Foraminotomia/Microcx/Artrodese/Artroplastia
Foraminotomia cervical posterior

FAZ PEQUENO FURO NA LÂMINA

DISSECA LIGAMENTO AMARELO

 Abordagem Anterior
• Dissectomia + fusão (mais usado)

• Ressecção osteófitos e ligamento longitudinal

posterior 🡪 somente quando muito grandes

• Acesso anterior (Southwick-Robinson)

– Traqueia/tireóide/esôfago medialmente, carótida/jugular
lateralmente
– Risco de lesão do n. laríngeo recorrente a dir.

• Pode instrumentar ou não!- 4 níveis pode ser com enxerto

 Abordagem Anterior
• Técnicas diferem pela forma de colocação do enxerto
– Cloward: plug circular de crista ilíaca no espaço
discal
– Smith-Robinson: enxerto tricortical de ilíaco no
espaço (melhor estabilidade e menor risco de
extrusao)
– Bailey-Bagdley: cria fenda na vértebra superior +
inferior (útil em tumor)
 Foraminotomia anterior microcirúrgica

• Para compressão
foraminal
unilateral
• Só remove porção
lateral do disco
 Artroplastia Discal Cervical
• Teoria = minimiza degeneração dos
segmentos adjacentes, mais ADM
• Complicações
– Migração, ossificação heterotópica,
radiculopatia recorrente, reação
linfocítica pela interface metal-metal
Indicativos de INSTABILIDADE
• Coluna LOMBAR
- Rotação > 10 a 15 graus
- Translação > 4mm

• Coluna CERVICAL
- Rotação 11graus
- Translação > 3mm

• Espondilose SEVERA
- Osteófitos em ponte
- Perda da altura dos discos > 50%
- Mobilidade < 2 graus 43
 Complicações

• Wrong Patient: pitizento, litígio

• Wrong Level: nível do disco

• Wrong Way: via de acesso

• Wrong Time: atraso

44
 Complicações
• Hematoma retrofaríngeo, obstrução de VA (12-36h PO), edema (24-48h)
– Sempre deixar dreno suctor

• Extrusão do enxerto: principalmente se fratura e instabilidade posterior

– Se < 50% extrusão, não precisa revisar (reabsorve)

• PSA
– 3-7% em 1 nível; 12-18% em 2 níveis
– Se sintomática = revisão anterior ou fixar posterior

• Artroplastia:
• Migração, ossificação heterotópica, radiculopatia recorrente, reação
linfocítica pela interface metal-metal
45
QUESTÕES
• Na hérnia de disco cervical com comprometimento de
força do bíceps, parestesia em região lateral do antebraço
e da mão e diminuição do reflexo estilo radial temos lesão
da raiz:
• A) C5
• B) C6
• C) C7
• D) C8
• Na hérnia de disco cervical com comprometimento de
força do bíceps, parestesia em região lateral do antebraço
e da mão e diminuição do reflexo estilo radial temos lesão
da raiz:
• A) C5
• B) C6
• C) C7
• D) C8
• Na artrose cervical, quando houver
compressão na linha média do saco dural por
osteófito, a descompressão do canal deve ser
feita por via posterior.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Na artrose cervical, quando houver
compressão na linha média do saco dural por
osteófito, a descompressão do canal deve ser
feita por via posterior.
• ( ) Certo ( X) Errado ( ) Não sei
• Na via anterior para a coluna cervical (SMITH-
ROBINSON) o acesso é feito entre a traquéia,
tireóide e esôfago medialmente e a carótida e
jugular lateralmente.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Na via anterior para a coluna cervical (SMITH-
ROBINSON) o acesso é feito entre a traquéia,
tireóide e esôfago medialmente e a carótida e
jugular lateralmente.
• ( X) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Na mielopatia cervical, a flexo-extensão do
pescoço gera dor aguda irradiada, com
formigamento para tronco e membros (sinal de
LHERMITTE).
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Na mielopatia cervical, a flexo-extensão do
pescoço gera dor aguda irradiada, com
formigamento para tronco e membros (sinal de
LHERMITTE).
• (X ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• A hérnia discal cervical C6-C7 leva à
radiculopatia C7.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• A hérnia discal cervical C6-C7 leva à
radiculopatia C7.
• ( x) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

• *Lembrar de C8!!!
• O tratamento das discopatias artrósicas
cervicais, sem radiculopatia, apresenta ótimo
resultado quando se utiliza artrodese cervical
anterior.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• O tratamento das discopatias artrósicas
cervicais, sem radiculopatia, apresenta ótimo
resultado quando se utiliza artrodese cervical
anterior.
• ( ) Certo ( X) Errado ( ) Não sei
• Na hérnia de disco cervical, o nível mais
freqüentemente acometido é o C5-C6, onde
existe maior mobilidade intervertebral nos
planos sagital e coronal.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Na hérnia de disco cervical, o nível mais
freqüentemente acometido é o C5-C6, onde
existe maior mobilidade intervertebral nos
planos sagital e coronal.
• ( ) Certo ( x) Errado ( ) Não sei

• Mais acometido interespaço C6-C7

• Raiz mais acometida C7
• No tratamento cirúrgico da hérnia de disco cervical, a
via de acesso anterior deve ser feita à
• a) esquerda, para evitar a lesão do nervo vago.
• b) direita, para evitar a lesão do nervo vago.
• c) esquerda, para evitar a lesão do nervo laríngeo
• recorrente.
• d) direita, para evitar a lesão do nervo laríngeo
recorrente.
• No tratamento cirúrgico da hérnia de disco cervical, a
via de acesso anterior deve ser feita à
• a) esquerda, para evitar a lesão do nervo vago.
• b) direita, para evitar a lesão do nervo vago.
• c) esquerda, para evitar a lesão do nervo laríngeo
• recorrente.
• d) direita, para evitar a lesão do nervo laríngeo
recorrente.
• 69Quais as raízes mais acometidas na hérnia
cervical
• A. C4 e c5
• B. C5 e c6
• C. C6 e c7
• D. C7 e c8
• 69Quais as raízes mais acometidas na hérnia
cervical
• A. C4 e c5
• B. C5 e c6
• C. C6 e c7
• D. C7 e c8
12- Na hérnia de disco cervical que comprime a
raíz de C6, o exame fisico do paciente revela:
a) Sinal de Hoffman positivo
b) Fraqueza do bíceps
c) Hipoestesia do dedo mínimo
d) Diminuição do reflexo do tríceps

Campbell 12ed.
Campbell 12ed.
12- Na hérnia de disco cervical que comprime a
raíz de C6, o exame f[isico do paciente revela:
a) Sinal de Hoffman positivo
b) Fraqueza do bíceps
c) Hipoestesia do dedo mínimo
d) Diminuição do reflexo do tríceps

Campbell 12ed.
 Classificação Osteomielite:
Gledhill modified by Roberts

Type I: lesions include

eosinophilic granuloma and,
rarely, giant cell tumor.
Type II: metaphyseal lesions
can mimic osteosarcoma, if
aggressive, or metastatic
neuroblastoma.
 Classificação Osteomielite:
Gledhill modified by Roberts

Type III: lesions cause cortical reaction and thickening and can be mistaken
for an osteoid osteoma.
Type IV: lesions is a finding also seen with Ewing sarcoma.
Type V :lesions in the epiphysis include chondroblastoma, osteoid osteoma,
eosinophilic granuloma, or enchondroma.
Classificação Osteomielite:
Gledhill modified by Roberts