LEXNASCIMENTO – Terapeuta Natural – 42 99817-4639

PRONTUÁRIO DO CLIENTE Nº
IDENTIFICAÇÃO
Nome: Idade:
Dt. Nasc.: Sexo: Profissão:
Endereço:
Cidade: Celular: Dt Cadastro:
ANAMNESE
Queixa Principal:

Histórico da Doença Atual

Histórico Patológico Pregresso:

Histórico Patológico Familiar:

Histórico Social:

Histórico Profissional:

Alergias: Cirurgias:

Hipertensão/Hipotensão: Vícios

Realizando atualmente algum tratamento:

Exames apresentados:

Medicação em uso:
Pratica exercícios/esportes:

Acompanhamento Profissional: Personal: Frequência::

Alimentação – Café da manhã: Alimentação - Almoço:

Alimentação – Jantar: Alimentação - Intervalos:

Acompanhamento Nutricional: Nutricionista: Líquidos:

Sono:

Fratura / Corte / Machucado:

Evacuação: (forma, cor, odor, frequência, característica):

Diurese: (cor, odor, freqüência, característica):

Menstruação: (fluxo, cor, presença de coágulos, cólicas, etc.)

Menopausa: Gravidez: Atividade sexual:

Circulação:

Respiração:

Audição: Visão: Olfato:

DIAGNOSE PELOS 5 ELEMENTOS:

1 Fígado / Vesícula biliar 1 Tendão / Olhos

2 Coração / Intestino delgado 2 Vasos / Língua
3 Estômago / Baço Pâncreas 3 Músculos / Boca
4 Pulmão / Intestino grosso 4 Pele / Nariz
5 Rim / Bexiga 5 Ossos / Ouvidos
 FOGO PREFERÊNCIA POR SABOR AVERSÃO AO SABOR

ÁCIDO ÁCIDO
MADEIRA TERRA AMARGO AMARGO
DOCE DOCE
PICANTE PICANTE
ÁGUA METAL SALGADO SALGADO

PREFERÊNCIA ESTAÇÃO DO
AVERSÃO ESTAÇÃO DO ANO PREFERÊNCIA POR CLIMA AVERSÃO AO CLIMA
ANO
PRIMAVERA PRIMAVERA VENTO VENTO
VERÃO VERÃO CALOR CALOR
OUTONO OUTONO UMIDADE UMIDADE
INVERNO INVERNO SECURA SECURA
FRIO FRIO

PREFERÊNCIA POR COR AVERSÃO A COR EMOÇÕES ULTIMO MÊS EMOÇÃO DO MOMENTO

VERDE VERDE RAIVA RAIVA

VERMELHO VERMELHO EUFORIA EUFORIA
AMARELO AMARELO PREOCUPAÇÃO PREOCUPAÇÃO
BRANCO BRANCO TRISTEZA TRISTEZA
PRETO PRETO MEDO MEDO

OBSERVAÇÕES:
TRATAMENTO(S) PROPOSTO(S):

Eu, __________________________________________________________ declaro para os devidos fins que as

respostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e estou ciente de todo procedimento a ser
realizado. Declaro que fui avisado de todas as contraindicações após as sessões e que devo cumprir
com todas as demais orientações para que tenha êxito em meu tratamento.

Local: _______________________________________________ Data: _______/______/__________

OBS.: O ACOMPANHAMENTO (AGENDAMENTOS DE SESSÕES, PROTOCOLOS UTILIZADOS,

ANDAMENTO E OBSERVAÇÕES GERAIS) AOS TRATAMENTOS UTILIZADOS, SERÃO
TRANSCRITOS EM FICHAS ESPECÍFICAS DE CADA ÁREA E ANEXADAS JUNTO À ESTA.