REGISTRO INDIVIDUAL

IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Data de Nascimento: Idade: Escolaridade:

DADOS PESSOAIS

Filiação Pai: Idade:

Mãe: Idade:
Estado Filhos: ( ) SIM ( )NÃO. Quantos?
Civil:
Profissão:
Endereço: Bairro:
Cidade: Telefone:
CPF: RG:
Responsável financeiro:

HISTÓRICO

Queixa Principal e problemas atuais:

História da doença atual e eventos desencadeantes:

Estratégias de enfrentamento (adaptativas e desadaptativas):

História psiquiátrica (Tipos de tratamento e opinião sobre a validação desses tratamentos),

hospitalizações, medicações, tentativas de suicídio e situação atual.

Já fez psicoterapia: Quanto tempo? Profissional responsável:

( )SIM
( )NÃO

Uso de medicação: Quais?

( )SIM
( )NÃO

Há quanto tempo? Frequência:

ABUSO DE SUBSTÂNCIA E SITUAÇÃO ATUAL:

HISTÓRIA MÉDICA E SITUAÇÃO ATUAL:

[Digite texto]
HISTÓRIA FAMILIAR (GERAL) E SITUAÇÃO ATUAL:

HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA FAMILIAR E SITUAÇÃO ATUAL:

ÁREA CONJUGAL/AFETIVA:

SAÚDE FÍSICA E MENTAL:

HOBBIES E LAZER:

ESPIRITUALIDADE:

SOCIAL/AMIZADES:

PROFISSIONAL/ACADEMICA:

FINANCEIRO E OUTRAS

ROTINA DIÁRIA:

PONTOS FORTES, VALORES E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO:

OBJETIVOS E EXPECTATIVAS:

[Digite texto]