FORMULÁRIO COLETA DE DADOS

DADOS PESSOAIS
NOME CPF NASCIMENTO

ESTADO CIVIL RELIGIÃO

PROFISSÃO ESCOLARIDADE

TELEFONE E-MAIL

CONTATO EMERGÊNCIA PARENTESCO

SUAS DIFICULDADES E OBJETIVOS

Por favor, liste resumidamente as três dificuldades principais que o levaram a procurar
ajuda.
1-

2-

3-

Você já fez psicoterapia? por quanto tempo?

Por favor, diga o que você quer conseguir com a terapia.

SOBRE VOCÊ
Por favor, fale sobre seu nascimento, local, condições e situações que você considere
relevante.

Atualmente você mora com sozinho? caso negativo, mora com quem?

Quais as mudanças que ocorreram na sua vida que você considera importante

SOBRE SEU PAI (se souber)

Qual a idade dele atualmente? Se ele não está vivo, com que idade morreu?

Qual é ,ou era a ocupação dele?

Por favor , conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ele.

SOBRE SUA MÃE (se souber)

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Qual é a idade dela atualmente? Se ela já não está viva, com que idade morreu?

Que idade você tinha quando ela morreu?

Qual é , ou era, a ocupação dela?

Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade ,e o seu
relacionamento com ela.

SOBRE SEUS IRMÃOS e FAMÍLIA

Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, por favor, descreva
o(s)mais importante(s).

Isso o incomoda atualmente? (assinale)

( )Não ( )Um pouco ( )Moderadamente ( )Muito ( )Não poderia ser pior
Quantos filhos, incluindo você há na sua família?

Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você, e comece pelo
mais velho. Inclua também meio irmãos, filho de padrasto ou madrasta ou outras crianças
adotadas por seus pais e indique quem são elas.

Por favor, descreva as relações com seus irmãos, se são benéficas ou problemáticas para
você.

Como era o clima geral na sua casa?

Houve alterações importantes, como mudanças ou outro evento significativo, durante a sua
infância ou adolescência? Inclua alguma separação da família. Por favor, ê as idades
aproximadas e detalhes.

Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância,
(p.ex.,avós, tias/tios, amigo da família, etc.)? Em caso positivo, você poderia nos contar
alguma coisa sobre ele(a)?

Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?

( )Sim ( )Não ( ) Não tenho certeza

Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de droga?
( )Sim ( )Não ( ) Não tenho certeza
Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?.

Algum membro de sua família já morreu por suicídio? Sim ( ) Não ( )

Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?

SUA ESCOLARIDADE
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Por favor, conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educação. Fale sobre
algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram os mais importantes?

Das experiências, isso o incomoda atualmente? (por favor, assinale)

( )Não ( )Um pouco ( )Moderadamente ( )Muito ( )Não poderia ser pior

EXPERIÊNCIAS E ACONTECIMENTOS
Às vezes acontece coisa às pessoas que são extremamente perturbadoras - coisas
como estar em uma situação de ameaça de vida, como um desastre importante, um
acidente muito grave ou um incêndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver
outra pessoa ser morta, muito ferida ou ficar sabendo de algo terrível que aconteceu a
alguém próximo a você.
Em algum momento durante a sua vida, este tipo de coisas aconteceu com você? Em
caso positivo, por favor, liste os eventos traumáticos.
Descrição Breve Data (mês/ano) Idade

Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas ficam voltando em
pesadelos, flashbacks ou pensamentos dos quais você não consegue se livrar . Isso
já aconteceu a você ?
( ) Sim ( ) Não
Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando você esteve em uma
situação que lhe fez lembrar de uma dessas coisas terríveis?
( ) Sim ( ) Não
.Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza
Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza
Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza
Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo encontros
amorosos ou conjugais?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza
Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando
criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza
Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando
adulto?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza

SUA VIDA CONJUGAL

Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em
ordem cronológica. Inclua o tempo que durou e por que você acha que o(s)
relacionamento(s) terminou.

Você tem um parceiro atualmente? ( ) Namorado(a) ( ) casado(a).

Em caso positivo, Qual a idade dele/dela?
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 Qual é a ocupação dele/dela?

Há quanto tempo vocês estão juntos?

Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou
personalidade e o seu relacionamento com ele/ela. O que você gosta nesta relação?

Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor, descreva

o(s) mais importante(s).
Isso lhe incomoda atualmente? (assinale)
( )Não ( )Um pouco ( )Moderadamente ( )Muito ( )Não poderia ser pior

SEUS FILHOS

Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor ,indique algum filho de
casamento(s) anterior(ES) e filhos adotados; indique quem eles são.

Por favor, descreva seu relacionamento com seus filhos. Se houver alguma
dificuldade com seus filhos, por favor, descreva a (s) mais importante(s).

Isso lhe incomoda atualmente? (assinale)

( )Não ( )Um pouco ( )Moderadamente ( )Muito ( )Não poderia ser pior

SUA HISTÓRIA PROFISSIONAL

Que atividade ou papel principal desempenha atualmente?

Por favor conte-nos alguma coisa sobre sua vida laboral passada, incluindo os
empregos e treinamentos que fez.

Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes?

SUA HISTÓRIA SOCIAL

Que atividades ou habito de lazer você desempenha atualmente?

Por favor, conte-nos alguma coisa sobre sua vida social passada, incluindo amigos
ou grupos que pertenceu.

Você considera ter dificuldades para se socializar ou relacionar-se?

HISTÓRICO SAUDE MENTAL

Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico?
( ) Sim ( ) Não
Data, Nome do Hospital - Foi útil ( ) Sim ( ) Não

Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial?

( ) Sim ( ) Não
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 Data, Nome do profissional, razão do tratamento - Foi útil ( ) Sim ( ) Não

Você está tomando alguma medicação indicada pela psiquiatria?

( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, preencha o seguinte:
Medicação Dosagem Frequência Médico que
prescreveu.

Você já praticou autoagressão ou auto mutilação? Sim ( ) Não ( )

Você já pensou ou imaginou em suicídio? Sim ( ) Não ( )
Você já tentou suicídio? Sim ( ) Não ( )
Em caso positivo, quantas vezes você tentou suicídio?
O que exatamente você fez para se machucar?

HISTORICO SAUDE FISICA

Atualmente você apresenta algum sintoma físico? Sim ( ) Não ( )
Caso positivo, por favor, descreva.

Você possui o hábito de fazer checkup? Sim ( ) Não ( )

Caso positivo, em que especialidades?

Qual foi a última vez que você fez um checkup?

Você foi tratado ou foi hospitalizado neste último ano? ( )Sim ( )Não
Em caso positivo, por favor ,especifique.

Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? ( )Sim ( )Não
Em caso positivo, por favor, especifique.

No momento você está tomando alguma medicação ( )Sim ( )Não

Medicação Dosagem Frequência Médico que
prescreveu.

Você possui histórico de doença cardíaca, respiratória, diabetes, ( )Sim ( )Não

anemia, hipertensão, ulcera ou problema da tireoide.
Especifique a sua condição médica atual

Você está grávida ou acha que pode estar? ( )Sim ( )Não

Você já teve ataques, acessos, convulsões ou epilepsia ( )Sim ( )Não
Você tem prótese de válvula cardíaca? ( )Sim ( )Não
Você tem alergia a alguma medicação ou alimento . caso positivo ( )Sim ( )Não
especifique.

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HISTÓRICO USO DE ALCOOL E DROGAS

Você já consumiu álcool? Caso positivo com quantos anos ( )Sim ( )Não
consumiu pela primeira vez?

Atualmente você considera que o seu contato com o álcool é;

( ) Nenhum ( ) Eventual ( ) mensal ( ) semanal ( ) Diario

Você já teve algum contato com drogas? Caso positivo com ( )Sim ( )Não
quantos anos? Por quanto tempo e quais?
( ) Maconha ( ) cocaína ( )crack ( )sintéticos ( ) outras
O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? ( )Sim ( )Não

Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou ( )Sim ( )Não
reclamou sobre o seu comportamento de beber?

O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? ( )Sim ( )Não

Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ( )Sim ( )Não
ou reclamou sobre o seu uso delas?

Você ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou ( )Sim ( )Não

mais do que deveria? Especifique.

Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ( )Sim ( )Não

por problemas com alguma droga ou álcool? Caso positivo
explique quando e por quanto tempo.

SEXUALIDADE

Em relação a imagem do seu corpo, você considera:

( )Excelente ( )Boa ( )Satisfatória ( )Ruim ( )Não poderia ser pior
As primeiras informações sobre sexualidade você recebeu por meio dos:
( ) Pais ( ) Irmãos ( ) Amigos ( ) Escola ( ) Internet ( ) Outros
Você já teve contato sexual? caso positivo, com quantos anos iniciou a vida sexual?
Por favor, descreva o que acha mais relevante sobre a sua primeira experiência
sexual.

Como é sua vida sexual atualmente? Você percebe alguma dificuldade? Em caso
positivo, por favor, tente descrevê-la.
Isso lhe incomoda atualmente? (assinale)
( )Não ( )Um pouco ( )Moderadamente ( )Muito ( )Não poderia ser pior
Você tem o costume de olhar ou tocar seu corpo?
( ) Nunca ( ) Um pouco ( ) As vezes ( ) Sempre ( ) Todos os dias
Você possui dificuldade em olhar ou tocar o corpo do outro? Caso positivo descreva o
que acha relevante.

Você sente dores, incômodo ou dificuldades no momento do sexo? Caso positivo,

descreva o que acha relevante.

Como você considera sua saúde sexual?

( )Excelente ( )Boa ( )Satisfatória ( )Ruim ( )Não poderia ser pior

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SEU FUTURO
Por favor, mencione pelo menos uma satisfação que você obtém em nível;
FAMILIA R –
CONJUGAL –
SOCIAL –
PROFISSIONAL
SEXUAL –

Por favor, mencione pelo menos uma insatisfação que você obtém em nível;
FAMILIA R –
CONJUGAL –
SOCIAL –
PROFISSIONAL
SEXUAL -

Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, esperanças e expectativas
para o futuro.

Por favor, você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionário?

PARECER E ENCAMINHAMENTO

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Cassira Zanolini
CRP 06/124781
Psicologia Clinica e Sexualidade