FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA

DEPARTAMENTO DESPORTIVO - FISIOTERAPIA

Data: / /
DADOS PESSOAIS
Nome: Data Nasc: / / Idade:
Sexo: Estado Civil: Etnia/Cor: Amarelo Branco Negro Pardo
Telefones: E-mail:
Endereço: Nº: Complemento:
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Em emergência, avisar:
Médico assistente: Especialidade:
Diagnóstico médico:

QUAL ESPORTE: Tempo no esporte:

Posição
Frequência de treino:

HISTÓRIA CLÍNICA
HMA/QP:

HMP:

Cirurgia, quais:

FATORES DE RISCO/OBSERVAÇÕES
Hist. familiar: Sim Não Dislipidemia Sim Não
Alt. de sono Sim Não Estresse Sim Não
Tabagismo Sim Não Outro(s):

EXAMES LABORATORIAIS

MEDICAÇÕES EM USO

AVALIAÇÃO
Estatura(m): Massa (kg): IMC (kg/m²): Relação cintura/quadril:
FC (bpm): SpO2: FR (irpm): PA (mmhg):

INSPEÇÃO/PALPAÇÃO
(desde que entra na sala, sua fisionomia, cutâneas, cicatrizes, edema, trofismo e tônus)
( diferenças de tensão e textura tecido, espessura, nódulos subcutâneos, dor a palpação, temperatura, tremores)

ANÁLISE DA MARCHA
 ANTROPOMETRIA PERIMETRIA
Descrição Direito Esquerdo Descrição Direito Esquerdo
Altura total Punho
Altura Tronco cefálica Antebraço
Altura acromial Braço contraído medial
Altura Estiloidal Braço contraído distal
Altura Radial Braço relaxado medial
Altura Dactiloidal Braço relaxado distal
Altura Trocanterica Coxa superior
Altura Tibial Coxa media
Altura Maleolar Coxa distal
Comprimento membros Superiores Perna proximal
Comprimento do braço Perna distal
Comprimento Antebraço
Comprimento Mão Ombro Cabeça
Comprimento Coxa Tórax Abdômen
Comprimento Perna Cintura Quadril

Cervical:
Flexão:
Extensão:
Inclinação direita:
Inclinação esquerda:
Rotação direita:
Rotação Esquerda:
Punho
Flexão direito:
Extensão direito:
Desvio ulnar direito
Desvio radial direito:
Flexão esquerdo:
Extensão esquerdo:
Desvio ulnar esquerdo:
Desvio radial esquerdo
GONIOMETRIA
Ombro:
Flexão direito:
Extensão direito:
Adução direito:
Abdução direito:
Rotação interna direito:
Rotação externa direito:
Quadril
Flexão direito:
Extensão direito:
Adução direito:
Abdução direito:
Rotação interna direito:
Rotação externa direito:
Flexão esquerdo:
Extensão esquerdo:
Cotovelo:
Flexão direito:
Flexão esquerdo: Extensão direito:
Extensão esquerdo: Supinação direito:
Adução esquerdo: Pronação direito:
Abdução esquerdo: Flexão esquerdo:
Rotação interna esquerdo: Extensão esquerdo:
Rotação externa esquerdo: Supinação esquerdo:
Pronação esquerdo:
Adução esquerdo: Tornozelo:
Abdução esquerdo: Flexão dorsal direito:
Rotação interna esquerdo: Flexão plantar direito:
Rotação externa esquerdo: Eversão direito:
Joelho: Inversão direito:
Flexão direito: Flexão dorsal esquerdo:
Extensão direito: Flexão plantar esquerdo:
Flexão esquerdo: Eversão esquerdo:
Extensão esquerdo: Inversão esquerdo:

ESCALA DE AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR

0 → se não houver uma contração visível e/ ou palpável.
1 → se houver um pequena contração porém não é capaz de produzir movimento.
2 → Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade.
3 → Realiza movimento contra a gravidade, porem sem resistência adicional.
4 → Realiza movimento contra a resistência externa moderada e gravidade.
5 → é capaz de superar maior quantidade de resistência que o nível anterior.

Grupo Muscular Específico Posição Direito Esquerdo

TESTES ESPECIAIS
PROGRAMA DE TRATAMENTO:

Diagnóstico Fisioterapêutico:

Objetivos Fisioterapêuticos:

Conduta Fisioterapêutica:

Acadêmico Responsável:

Fisioterapeuta Responsável:

EVOLUÇÃO Paciente: