Luanda , dia 10 de Agosto de 2023

LAUDO MÉDICO
Nome: Pedro João Alberto

Numero do bilhete de identidade: 22946886LA054

Nº Requer: 601.464.00-3 Ordem: 1,03 , Sexo: M

Idade: 13 anos Data de nascimento: 22/07/2010

Natural: Luanda ; Luanda Residente Bairro: Sapú - Kilamba kiaxi - Luanda

Filiação: Andrade Pedro Alberto e Nsimba Toko Blandine

 HISTORIA DA DOENÇA
Paciente 13 anos de idades, apresenta um quadro de pinçamento discal posterior
(L5-S1) e tendinopatia / bursite bicipital. Relata dores insuportáveis no
ombro direito (tipo agulhadas) que irradia para a região anterior do tórax,
limitando suas AVDs. A dor se inicia na coluna lombar e desce até as pernas
(segundo o paciente, tipo quimação). A melhora do quadro doloroso é somente
com anti-inflamatórios. O paciente tem escoliose há Um ano e já realizou
fisioterapia anteriormente. O quadro de dor no ombro direito se iniciou há mais
ou menos cinco meses. Faz uso de medicamentos como Meloxicam,
Ciclobenzopina, Farmotidina e anticoncepcional.

 PALPAÇÃO
Presença de pontos dolorosos na região anterior do ombro (inserção do bíceps e
trapézio) nos dois lados, pontos de dor na coluna lombar, maior intensidade do
lado direito e pontos de dor na região do piriforme.

 INSPEÇÃO
Ausência de edema e/ou deformidade, pele hidratada e corada, Foi realizado
inspeção estática anterior constatando rotação de cabeça a direita,
elevação de ombro direito, clavícula direita obliqua, triângulo de thales
aumentado a direita, antebraço apresentando pronação bilateralmente,
pelve esquerda com elevação e rotação anterior, joelho esquerdo apresentando
rotação medial esquerda, artelhos normais. Já na inspeção posterior
elevação de ombro direito, escapula simétricas, triangulo de thales
aumentado a esquerda, espinha ilíaca póstero-superior elevada a direita,
tornozelo valgo bilateralmente, arco plantar plano bilatetal. Inspeção, sagital
cabeça alinhada, retificação da lordose cervical, ombros com protusao,
retificação da cifose torácica, lordose diafragmática presente, retificação de
lombar, pelve em retroversão e joelhor em hiperextensao e inspeção de
rolamento cabeça em extensão, cifose torácica normal, lordose lombar
 Luanda , dia 10 de Agosto de 2023

verticalizada, ângulo coxofemoral aumentado, joelho hiperextendido e angluo

tíbio-tarsico aumentado .
PIORA DA DOR: depende da posição e quando faz movimentos exagerados
MELHORA DA DOR: com anti-inflamatórios.
GONIOMETRIA:
Coluna lombar: flexão (direita = 33 cm, esquerda = 34 cm);
Inclinação lateral (direita= 54 cm, esquerda= 53 cm).
Coluna cervical: flexão (3 cm); extensão (18 cm).
TESTES:
1. Mulgram (direita +, esquerda +)
2. Lasegue (direita -, esquerda -)
3. Yeargson (direita +, esquerda -)
4. Speed ( direira -, esquerda -)
5. Gerber (direita +, esquerda -)
1. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO
 Diagnosticado encurtamento muscular bilateral de isquiotibiais,
esternocleidomastoideo e trapézio;
 Redução da amplitude de movimento
 Comprometimento da capacidade funcionals e das AVD´s
 Diminuição da força muscular

2. OBJETIVOS FISIOTERAPEUTICOS

 Diminuição da dor e processo inflamatório;

 Melhora e aumento da circulação local;
 Grantir e melhorar condução nervosa;
 Melhorar e aumentad a ADM;
 Promover melhora da capacidade funcional e das AVD´s
 Manter e melhorar a força muscular;
 Reduzir pontos de distensão muscular;

3. PROPOSTAS DE TRATAMENTO
 DOR: tens convencional, corrente interferencial, ultrasson

ADM: alongamento muscular para flexores e extensores da cabeça e pescoço

(escalenos, esternocleidomastoideo, peitoral), alongamento para rotadores e

inclinadores da coluna, piriforme, isquiotibiais, glúteos, tríceps surral, flexores da

coluna, ileopsoas;
 Luanda , dia 10 de Agosto de 2023

 EXERCICIOS DE CORE:

isometria de glúteo e transverso do abdome, exercícios de rotação de tronco com

os MMII sobre a bola suíça.Flexo-extensao de quadril em decúbito
dorsal.

DURANTE A SESSÃO:

Paciente, foi aferida sua pressão arterial (pa inicial = 100x70). A terapeuta
aplicou ultrassom na região de ombro e peitoral (contínuo; 3 Hz; 0,5 W/cm²; por
10 minutos). Em seguida, alongamento de cadeia posterior, passivo e ativo, com
exercício de ponte, sustentado, 3 séries de 10 repetições; fortalecimento dos
músculos rotadores internos e externos o ombro, bilateral, com theraband azul, 3
séries de 10 repetições; finalizou o atendimento com alongamento ativo de
rotadores do ombro e flexores de punho, alongamento passivo de cervical.
Pressão arterial final = 120x80. Apesar de referir dor no ombro direito e coluna
lombar e ser realizado alguns exercícios de alongamento para coluna,
o atendimento é focado no ombro com enfoque na dor lombar, pois o paciente
ainda não recúpero completamente devido o relatorio feito na clínica.

Relatório feito pela ordem dos parentes do paciente en fins de poder ir trata-se fora do
país.

Médico Dr. fisioterapeuta. Dctor.

Alberto Luis Mvemba Grl. ManuelGonçalves

OM.213