REPÚBLICA DE ANGOLA

MINISTÉRIO DA SAÚDE
COMPLEXO HOSPITALAR DE DOENÇAS CARDIO-PULMONARES
CARDEAL DOM ALEXANDRE DO NASCIMENTO

RELATÓRIO MÉDICO

Nome: Jesuina de Almeida Lopes

Data de Nascimento: 14/Fevereiro/1985
Idade: 37 anos
Género: Feminino
Filiação: João Pascoal António e de Joana Paixão de Almeida
Naturalidade: Luanda
Residente: Bº Rangel/Luanda
Contacto telefónico: 958057424
Processo: 299/22
Data de Internamento no CHDCP: 07/07/2022
Motivo de internamento: Tosse e Dispnéia

Historia de Doença Actual:

Previamente hígida até finais de 2019, altura em que iniciam de forma insidiosa sua sintomatologia
caracterizada por; desconforto epigástrico, tosse improdutiva de poucos acessos ao dia, precedida
de odinofagia e perda ponderal importante (9 kg em menos de trinta dias). Medicada com fármacos
que desconhece mas que, permitiu melhorar sintomas como a odinofagia e a dispépsia. A
abordagem no CHDCP iniciou em março de 2020 pela persistência do quadro clínico tendo sido
instituída na ocasião os antibacilares para tratamento de tuberculose sensível. Em maio de 2022 foi
readmitida no serviço de infecciologia com um quadro de insuficiência respiratória apesar da
terapia antibacilar vigente. A conduta adoptada para investigação entre elas a realização GeneXpert
MTB/RIF), confirmou tuberculose pulmonar multirresistente, para qual foi medicada conforme a
norma do PNLCT. Terminado o tratamento aos 11/02/2022, iniciaram sintomas como estridor, a
dispneia classsificada em mMRC3 e a tosse de poucos acessos durante o dia todavia, mantida o
status ponderal habitual. Os sintomas aqui descritos foram motivos de vários internamentos no
serviço de pneumologia e interconsultas de outras médicas tal como a otorrinolaringologia para
estudo do estridor.

Actualmente internada, estável hemodinamicamente sem piora dos sintomas referidos a despeito da
persistente dispneia mMRC 3 e do estridor.
Antecedentes pessoais: Sem hábitos tabágicos nem consumo de álcool. Desconhece história de
contacto com indivíduos portador de micobacteria tuberculosa. Ex-comerciante. Actualmente
desempregada.

Antecedentes familiares: Mãe de dois filhos, um dos quais com tosse improditiva que evolui há
cerca de três meses, em investigação (medicado com antibacilares por apenas três meses em regime
de quimioprofilaxia). Pais falecidos (doença cerebrovascular). Nona filha de dez irmãos, dois dos
quais doentes: por AVC/HAS (5º irmão) e Doença cardíaca valvular com prótese implantado (10º
irmão).

Exame Objectivo:

Bom estado geral. Regular estado nutricional. peso actual 43 kgs, IMC 15,9 kg/m 2 Frequência
respiratoria de 24 ciclos por minutos, respiração ruidosa sugestiva de estridor, apirectica, anicterica
e acianotica. Oximetria de pulso 93-95% em ar ambiente com pulso 86 pulsações por minuto. TA
102/78 mmHg.

Tórax com expansibilidade limitada (+/3), equirresistente. Sem circulação venosa colateral vísivel.
Auscultação pulmonar: murmurio vesicular diminuídos bilateralmente com estertores finos
difusamente distribuidos, ruídos em "velcro" e sibilancia discreta predominante no hemitorax
direito. Auscultação cardíaca: B1 e B2 normofonéticos sem sopros nem extratons.

Abdomém: sem circulação venosa colateral visível, sem visceromegalia palpáveis. Ruídos
hidroaéreos mantidos em frequência e intensidade.

Extremidades: forma mantida, pulsos palpáveis e sem edemas.

Exames complementares:

GeneXpert MTB/RIF: Não detectado (15/06/2022 - determinou alta da infecciologia com cura)
ECG: taquicárdia sinusal (20/05/2022)
Hemograma: Hb:12.5g/dL; Htº 39%; Leucócitos 5.79/mm3; Neutrofilos 48.7%, Linfocitos 34.7%,
Plaquetas 266/mm3 (15/07/2022)
VHS 27 mm 1ªh
Ureia 13.4 mg/dL
Creatinina 0.69 mg/dL
Acido úrico 2.0 mg/dL
glicemia 90.0 mg/dL (02/06/2022)
sorologia para VIH: não reactivo
Tomografia pescoço e tórax: Partes moles infraglotica de limites mal definidos (medindo 2.4 x 2.4
cm nos maiores eixos). à nível da traqueia região supracarinal há diminuição do lumem (5.3 mm) e
da longitude (9 mm). Redução de volume do pulmão direito que determina repuxamento das
estruturas do mediastino para lado ipsilateral, opacificação fibroatelectasica e cavitaria ao nivel dos
lobos superiores à direita associadas a bronquiectasias e bronquiolectasias de tracção com distorção
arquitectural concomitante. Observam-se bolhas de tipo enfisematosas nos dois terços supeiores do
pulmão esquerdo. Processo crónico fibrosante.

Fibrobroncospia (26/08/2022): Visualizada estenose membranosa na região subglótica e um terço

médio da traqueia.

Prova de função pulmonar (espirometria): Distúrbio ventilatório obstrutivo severo. Demonstração

da curva fluxo-volume compatível com padrão de obstrução fixa.

Diagnostico:

Os elementos clínicos, imagiológicos, endoscópicos e funcionais aqui demonstrados nos remete ao

diagnóstico: Estenose Laringotraqueal benigna, contexto: Complicação da tuberculose pulmonar
multirresistente

Recomendação:

- Abordagem nas disciplinas cirúrgicas: Cabeça e pescoço, Cirurgia torácica ou ORL.

Luanda, aos 29 de Agosto de 2022.

O Médico Assistente A Directora do serviço

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Dr. Elias Gonçalves Drª. Ofélia Sachicola
(Pneumologista) (Pneumologista)

A Directora Clínica O Director Geral

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Drª. Francisca Quifica Dr.: Carlos Masseca
(Pneumologista) (Esp. Saúde Publica)

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