SOLICITAÇÃO DE EXAME

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
CRM: 52-64329-7
Nome: NYMES CAPITANIO FILHO
Endereço: Av Brasil, 18476 CMS Enfermeira EDMA VALADAO - Coelho Neto, RIO DE JANEIRO, CEP:
21530000
Telefone: (21) 7530-8889

PACIENTE: Arthur Rodrigues Abrahão de Souza

Nome do Exame: RNM DE ENCÉFALO E ORBITA
Indicação do Exame: Papiledema a esclarecer
Validade do Pedido: 13/11/2023
Descrição:
Solicito: ### U R G E N T E ###

Sob sedação e supervisão do médico(a) Anestesista, considerando ser pré-escolar e com contraste
venoso, caso se faça necessário

1) RMN DO ENCÉFALO; e

2) RNM DAS ÓRBITAS.

IC: Cefaleia crônica e refratária, com prejuízo na acuidade visual, associadamente a papiledema bilateral
a esclarecer

Data de geração: 17/05/2023 15:22 - Validade: 13/11/2023 (180 - cento e oitenta dias)

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Documento Assinado Digitalmente
https://www.cremerj.org.br/servicomedico/documentomedico/validar
NYMES CAPITANIO FILHO

CRM: 64329-7 CPF: 065.674.838-90

Código de Validação: b5749ae6-d428-424e-93f6-0b2866203fa6 17/05/2023

Não há norma que exija a aposição de carimbo na receita Médica, de acordo com o Parecer CFM n. 01/14. Leia o QR
A ANS entende que a prescrição feita remotamente é equivalente àquelas apresentadas em receituário de Code ao lado
papel, para fins de realização do procedimento junto à rede prestadora do plano. Atenta- se à NOTA e veja os
TÉCNICA Nº 1/2020/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, da ANS.
dados do seu
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ANS, pelo telefone 0800 701 9656. médico no
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