Recebimento do comprovante de prestação de informações

Eu, ______________________________________________________________,
afirmo que recebi o comprovante de prestação de informações deste formulário.
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Local Data
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Assinatura

COMPROVANTE DE PRESTAÇÃO DE INFORMAÇÕES

Governo Federal Formulário Principal

Ministério do Desenvolvimento Social de
Secretaria Nacional de Renda de Cidadania
Departamento do Cadastro Único
Declaro, sob as penas da lei (Art. 299 do Código Penal), que as declarações contidas neste formulário correspondem à verdade e
comprometo-me a procurar a gestão municipal para atualizá-las sempre que houver mudanças em relação às informações prestadas
por mim nesta entrevista ou, no máximo, em até dois anos da data desta entrevista.
Nome
MARIA JOSE DA SILVA

527.414.352 00 00462516213 68
Identificação (CPF) Identificação (Título do Eleitor)

Assinatura do Responsável pela Unidade

Nome do município
RONDON DO PARA - PA

Código familiar Data da entrevista Entrevistador

044579266-39 18 05 2023 029.161.752 29

Dia Mês Ano Identificação (CPF)
Modalidade da Telefone do órgão responsável
Inclusão
X Alteraçã Assinatura do