_____________________________________________________________________________________________________________

PLANO DE SAÚDE “UNIMED”

“INCLUSÃO DE DEPENDENTES”
DADOS DO SOLICITANTE
Nome Completo:       RF:      
CPF:    .   .   -   Data de Nasc.:    /    /      Estado Civil:      
Setor:       Cargo:      
Endereço:      
Bairro:       Cidade:      
CEP:       Tel.: (  )      

Eu, acima identificado, solicito INCLUSÃO dos Dependentes, abaixo relacionados, no Plano de Saúde –
UNIMED e AUTORIZO o desconto em Folha de Pagamento do valor integral da mensalidade e, também, do
valor da coparticipação nas Consultas e, ainda, no caso de rescisão de Contrato de Trabalho, de possíveis
débitos pendentes:

ATENÇÃO: São considerados Dependentes: Filhos solteiros com até 24 anos e Cônjuge/Companheiro(a).

Nome Completo:       Data de Nasc.:    /    /     

Grau de Parentesco:       Estado Civil:      
RG:       CPF:    .   .   -   PIS:      
Naturalidade:       Nacionalidade:      
Nome Completo da Mãe:      

Nome Completo:       Data de Nasc.:    /    /     

Grau de Parentesco:       Estado Civil:      
RG:       CPF:    .   .   -   PIS:      
Naturalidade:       Nacionalidade:      
Nome Completo da Mãe:      

Nome Completo:       Data de Nasc.:    /    /     

Grau de Parentesco:       Estado Civil:      
RG:       CPF:    .   .   -   PIS:      
Naturalidade:       Nacionalidade:      
Nome Completo da Mãe:      

Nome Completo:       Data de Nasc.:    /    /     

Grau de Parentesco:       Estado Civil:      
RG:       CPF:    .   .   -   PIS:      
Naturalidade:       Nacionalidade:      
Nome Completo da Mãe:      

A inclusão de Dependentes será realizada mediante apresentação da cópia dos seguintes documentos:

a) Filhos Menores de 18 Anos: Certidão de Nascimento ou RG / Maiores de 18 anos: RG e CPF.

b) Cônjuge/Companheiro(a):

 Certidão de Casamento;
_____________________________________________________________________________________________________________

 Escritura Pública feita perante Tabelião – sem filhos em comum;

 Documento padrão UNIMED – com filhos em comum;

 RG e CPF.

Estou ciente que:

1) No caso de AFASTAMENTO DO TRABALHO, com a consequente suspensão do Contrato de Trabalho:

a) o desconto em Folha de Pagamento da mensalidade dos Dependentes e da coparticipação em
Consultas por ele realizadas não será possível;
b) deverei retirar, mensalmente, no guichê do Departamento Pessoal o boleto para pagamento, durante
o período que estiver afastado, pessoalmente ou por pessoa devidamente autorizada;
c) o vencimento do boleto será no dia 15 (quinze) de cada mês;
d) o não pagamento do boleto acarretará a suspensão do Convênio Médico e, consequentemente, a
respectiva EXCLUSÃO de meus Dependentes;
e) que o funcionário afastado por Licença sem remuneração perde o direito ao Plano e, por
conseguinte, terão os Dependentes excluídos.
2) A solicitação formalizada após o dia 15 do mês vigente implicará na inclusão do benefício somente no
segundo mês subsequente.
3) A presente solicitação de INCLUSÃO de Dependentes será analisada pela Divisão de Recursos Humanos
e pelo Departamento Pessoal e somente será efetivada se todos os documentos estiverem de acordo com
o solicitado e a análise financeira atender ao limite máximo de desconto em Folha de Pagamento
estipulado pela Legislação Trabalhista.

Assino a presente solicitação, dando ciência e de acordo com todo o conteúdo.

Campinas,    de       de     .

_______________________________________
Assinatura do Funcionário
Anexo ao Requerimento Funcional

_ _ _-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PROTOCOLO – PLANO DE SAÚDE “UNIMED”

“INCLUSÃO DE DEPENDENTES”
Estou ciente que, a solicitação formalizada após o dia 15 (quinze) do mês vigente, implicará na Inclusão do
benefício somente no 2º (segundo) mês subsequente.

Data da Solicitação de Convênio UNIMED: ______ / ______ / ______

_____________________________________________________________________________________________________________

Recebido em: ______ / ______ / ______ Por: _________________________________