Ficha de avaliação em Fisioterapia

Identificação do utente Identificação clínica

Nome: J.G.M Fisioterapeuta responsável: Inês Louro

Data de nascimento: 03/10/1941 Estagiária em Fisioterapia: Catarina Ribeiro

Idade: 81 anos Inicio das sessões de Fisioterapia:

08/11/2022
Género: feminino
Frequência de atendimento: diariamente
Residência: Nisa
(dias úteis)
Estado civil: casada
Regime de atendimento: ambulatório
Agregado familiar: Vive com o marido
Local de atendimento: Centro de Saúde de
Profissão: Oleira (Olaria Pedrada de Nisa) Nisa
Data de avaliação: 8/11/2022

Diagnóstico Médico:
Pós cirúrgico de Prótese total do ombro

Exame subjetivo
1. História Clínica

a) Atual: A utente dia 22 de setembro sofreu uma queda da própria altura

na via pública, que resultou em fratura cominutiva da extremidade
proximal do úmero direito. No dia 8 de novembro de 2022, a paciente
apresentou-se na fisioterapia após ter sido submetida a uma cirurgia do
ombro (prótese total do obro invertida) no membro superior direito, a 19
de outubro de 2022.

b) Passada: Historial de quedas ocasionais

2. Antecedentes
 a) Pessoais:
 HTA controlada;
 Diabetes Mellitus tipo 2;
 Catarata hipermadura (2019/2020);
 Enfarte agudo subendocardico (2016)
b) Familiares: não refere
c) Fisioterapêuticos: utente refere que nunca frequentou a fisioterapia

3. Situação sócio-económico-familiar
a) Condição profissional: a paciente anteriormente à cirurgia encontrava-se a
trabalhar, realizando a olaria pedrada de Nisa, mas neste momento não se
encontra a trabalhar.
b) Situação familiar e habitacional: atualmente habita com o seu marido,
numa moradia com rés-do-chão e 1º andar, com escadas e corrimão. As casas
de banho possuem polibã. Atualmente a filha ajuda nas várias tarefas da vida
diária, higiene e cuidados do ombro, encontrando-se a utente muito
dependente atualmente da filha.
c) Atividades de lazer/hobbies: considera a sua profissão como uma atividade
de lazer.

4. Avaliação da dor
Presença de dor: sim Tipo de dor:

Localização da dor: Fatores agravantes:

Dor 1: região lateral do ombro (zona do Dor 1: Realizar movimentos do ombro
deltoide médio) direito (principalmente na extensão,
Dor 2: região medial do 1/3 distal do abdução e adução do ombro)
braço Dor 2: extensão do cotovelo

Fatores atenuantes:
Dor 1: alivia com a medicação e repouso
Figura 1: Body Chart
Intensidade da dor: Dor 1: 8/10; Dor 2: Padrão diário:
8/10 Dor 1 e dor 2: não constantes e sem padrão
específico
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Perturbação do sono: Sim. Utente não
Figura 2: Escala Visual Analógica (EVA) consegue dormir devido a dor

Nota: A dor 2 encontra-se relacionada com a utilização do sling, nem sempre se

manifesta.

5. Afeção das AVD’s e produtos de apoio

Atualmente encontra-se a utilizar o sling no membro superior direito, há
3 semanas, sendo recomendado o retirar do mesmo na 4ª semana (dia 16 de
novembro).
A paciente anteriormente era independente a realizar as atividades da
vida diária, e neste momento não consegue realizar a maioria das suas AVD’s
de forma independente (tomar banho, cozinhar, vestir…). Refere que vai
tentando realizar o que consegue, mas devido a ter de estar com o braço
imobilizado indica que tem medo de fazer movimentos com esse membro.

6. Exames complementares de diagnóstico

7. Terapia medicamentosa
Medicamento Finalidade
Enalapril
Clopidrogel
Metformina
Gliclazida
pantoprazol
Sinvastatina
Nebivolol
Brufen 600 (12/12h)
Paracetamol 1000 (6/6h)

8. O paciente e o tratamento
Principais problemas referidos pela paciente: A utente refere como principais
problemas o facto da dor não a deixar dormir, ter medo de realizar
movimentos com o braço e de não conseguir realizar as suas AVD, bem como
receio de não conseguir voltar a trabalhar.

Principais expectativas da paciente: utente encontra-se bastante motivada

para a sua recuperação e confiante, mostra segurança na fisioterapia para a
resolução dos seus principais problemas, acabando por sentir um maior bem-
estar.

Exame Objetivo

Aspetos Gerais
A utente encontra-se vígil, orientada no espaço, tempo e pessoa e bastante
motivada para a sua recuperação, colaborando na avaliação/tratamento,
mostrando-se um pouco receosa por voltar a movimentar o ombro.
Altura:
Peso:
IMC:

Avaliação da pele e palpação

Apresenta uma cicatriz localizada à esquerda da região medial proximal
do ombro, com um comprimento de cm, resultante da cirurgia a que foi
submetida, apresentando uma boa cicatrização, não coloide e sem aderências
propícias à limitação do movimento. Não apresenta edema, ou sinais
inflamatórios na região em questão. Não apresenta dor na região da cicatriz,
mas à palpação a pele caracteriza-se por ser mais endurecida ao toque mais
profundo, principalmente na região central da cicatriz à direita e também na
região anterior do braço.

Avaliação postural
Na avaliação da postura em posição ortostática foi possível observar:
Ombro direito ligeiramente elevado em relação ao contralateral (sobreuso
do trapézio superior à D)
Hipercifose dorsal
Perimetria
Localização Avaliação
Esquerda Direita
Abaixo do acrómio ( cm)
Acima do olecrâneo ( cm)

Observação:

Sensibilidade
Superficial Profunda

Tátil Inalterada Cinestésica Inalterada

Dolorosa Inalterada Postural Inalterada
Térmica

Amplitudes Articulares
Movimento Fisiológico Amplitude articular passiva
MS esquerdo MS direito
Flexão 166º 72º
Ombro Abdução 120º 30º
Rotação externa - *
Rotação interna - *
Cotovel Flexão 130º 130º
o Extensão -10º 0

Observação: É verificada uma limitação de ADM tanto no movimento de

flexão como de abdução do ombro, que são expectáveis para o momento de
avaliação. O end-feel nos movimentos avaliados do ombro direito é vazio, uma
vez que é limitado por dor.

* As rotações não foram avaliadas devido ao estado da condição (sem rotações

até 6 semanas pós-operatório)

Teste Muscular
Movimento Fisiológico Graduação da Força Muscular
MS esquerdo MS direito
Flexão 4 1
Ombro Abdução 4 1
Rotação externa 4 *
Rotação interna 4 *

* As rotações não foram avaliadas devido ao estado da condição (sem rotações

até 6 semanas pós-operatório)

Mobilidade da escápula

Funcionalidade

Escala DASH

A escala DASH tem um total de 30 perguntas, com cinco opções de

resposta, e uma pontuação total que varia entre 0 (máxima funcionalidade) e
100 (mínima funcionalidade). Nesta mesma escala existem perguntas opcionais
para quem trabalha ou pratica música, sendo que cada uma dessas categorias
se divide em 4 perguntas com também cinco opções de resposta. Esta escala
tem como objetivo medir o impacto de uma condição de saúde na
funcionalidade do membro superior e medir o impacto dos cuidados de saúde
realizados por problemas no membro superior.
Pontuação total = 91,6%
Principais problemas

1.Dor de intensidade 8/10 na lateral do ombro direito (deltoide medio), que

perturba o sono, na sequência da cirurgia;
2.Dor de intensidade 8/10 na região medial do 1/3 distal do braço, decorrente
da utilização do sling no pós-operatório;
3. Diminuição das amplitudes articulares do ombro;
4. Déficit de força muscular no ombro direito, no decorrer da imobilização
inerente ao pós cirúrgico;
5. Encurtamento do pequeno peitoral e bicípite braquial, agravado pela
imobilização através do sling;
6. Alterações posturais (elevação do ombro direito, hipercifose dorsal)
7. Incapacidade de realizar as suas AVD e exercer a sua profissão;
8. Diminuição da funcionalidade (DASH: 91,6%)

Definição de objetivos em Fisioterapia

Objetivos a curto prazo (6 semanas):

A) Diminuição da dor na região lateral do ombro de 8/10 para 6/10;
B) Diminuição da dor na região medial do 1/3 distal do braço de 8/10 para
5/10;
C) Aumento das amplitudes articulares de flexão (em 20º) e abdução do ombro
(em 20º);
D) Ganho de força muscular dos flexores e abdutores do ombro para 2;
D) Diminuição do encurtamento do pequeno peitoral e tricípite braquial e
consequente correção das alterações posturais, nomeadamente de elevação
do ombro esquerdo.
Objetivos a médio prazo (até 3 meses):
A) Diminuição da dor na região lateral de 8/10 para 4/10;
B) Diminuição da dor na região medial do 1/3 distal do braço de 8/10 para
3/10;
C) Aumento das amplitudes articulares de flexão (em 30º) e abdução do ombro
(em 40º), rotação externa e interna;
D) Ganho de força muscular dos flexores e abdutores do ombro para 3;
E) Melhoria no padrão de ativação dos estabilizadores da escapulo-torácica;
F) Reduzir a dificuldade em realizar as AVD’s;
I) Melhorar a funcionalidade do score da DASH

Plano de intervenção
(8/11/22)

- Massagem terapêutica na região do trapézio superior, ombro e braço, com

vista à diminuição da tensão muscular e alívio da dor;
- Massagem cicatricial;
- Mobilização passiva de flexão do ombro;
- Mobilização passiva de abdução do ombro;
- Mobilização passiva da escápula;
- Mobilização ativa/assistida dos flexores e extensores do cotovelo;
- Mobilização ativa/assistida dos supinadores e pronadores do antebraço;
- Mobilização ativa/assistida dos flexores/extensores do punho;
- Exercícios pendulares.
 Artroplastia Total do Ombro

A artroplastia total do ombro é fundamental e necessária para o alívio da dor a

longo prazo e aumento da capacidade funcional. (1)
Apesar do aumento consistente deste procedimento cirúrgico nos últimos
anos, a lacuna de evidencias científicas para a reabilitação destes utentes é
elevada, sendo necessária uma maior pesquisa neste sentido, para que se
obtenham melhores párticas e se otimizem os resultados clínicos. (1)
Existem dois tipos de prótese do ombro. Uma delas é a prótese anatómica
(figura 1), que é habitualmente aconselhada para utentes que apresentem
artrite gleno umeral, neste caso o procedimento cirúrgico baseia-se na
substituição da cabeça umeral e superfície glenoide por componentes
protéticas de formato semelhante; o outro tipo de prótese é denominado
prótese invertida (figura 2), que é aconselhada para utentes que também
tenham artrite gleno umeral, mas com o acréscimo de diminuição de
funcionalidade dos músculos da coifa dos rotadores. (2)
Algumas das indicações para prótese anatómica passam pela omartrose
primária, necrose avascular com desgaste condro-glenoidal, artrite
inflamatória com a coifa dos rotadores intactos e artrite após instabilidade ou
pós-capsulorrafia. (2)

Figura 1- Prótese anatómica Figura 2- Prótese invertida

Quanto à intervenção, segundo o artigo “The American Society of Shoulder and
Elbow Therapists’ consensus statement on rehabilitation for anatomic total
shoulder arthroplasty” a recuperação deve ser divida em três fases. Neste
caso a primeira fase corresponde até á sexta semana de pós-operatório em
que deve ser realizada a flexão e extensão ativa do cotovelo, de forma que a
tenodese do bicípite em cicatrização mantenha a mobilidade ideal, no entanto
sem resistência exigente até cerca das 12 semanas de pós-operatório; o
movimento ativo do punho e da mão deve ser também realizado nesta fase
para aumento da capacidade circulatória de forma a evitar o edema; os
movimentos de retração ativos devem ser utilizados de forma a otimizar a
postura da glenoide e a recuperar da posição estática constante devido ao uso
de imobilização; e, por fim, exercícios de pendulo são fundamentais para o
relaxamento muscular do ombro, circulação do fluido articular e melhoria do
movimento passivo de elevação. (3)
A segunda fase engloba o tempo compreendido entre a sétima e a decima
segunda semana de pós operatório, sendo o objetivo desta fase o ganho
progressivo de mobilidade, progredindo de movimentos passivos do ombro,
para ativo-assistidos e ativos, consoante se vá denotando o respetivo ganho de
mobilidade. Quando a mobilidade é totalmente restaurada deve iniciar-se os
movimentos de flexão de 90º ativa do braço, em decúbito dorsal, de forma que
os utentes controlem adequadamente o peso do membro e ao longo do tempo
se alcancem arcos de movimento cada vez maiores. Este movimento deve
iniciar-se em posição supina, e ir-se aumentando a altura da cabeceira de
forma a ganhar-se a capacidade de movimento na postura vertical com o
tempo, e progredindo também de flexão do cotovelo, com braço de alavanca
menor, para extensão do cotovelo, com maior braço de alavanca, ambos os
avanços são fundamentais para a progressão da ativação eletromiografia da
coifa dos rotadores e do deltoide. Neste mesmo artigo chegou-se a consenso
de que a rotação externa com o membro superior ao lado do corpo pode
progredir com segurança até 60°, e em ângulos crescentes de abdução de 90°
não se deve mesmo ultrapassar os 60° como forma de proteção do músculo
subescapular. Nesta fase só se deve realizar mobilização articular, em caso de
dor exacerbada ou rigidez acentuada, os exercícios em cadeia fechada não
devem ser realizados, no entanto exercícios ativos contra gravidade e com
resistência, podem ser utilizados para ativação do deltoide e coifa dos
rotadores. (3)