FICHA DE AVALIAÇÃO DE NEUROLOGIA

Identificação do utente:

Nº Processo: ********
Nome: J.V.
Sexo: Masculino
Idade: 67 anos
Raça: Caucasiana
Estado Civil: Casado
Profissão: Reformado
Morada: Nisa

Regime de Atendimento:
Interno
Data de internamento: 11 Setembro 2011
Frequência de Atendimento: Diário
Médica Fisiatra: Fátima Figueiredo
Fisioterapeuta Responsável: Rita Cortes
Fisioterapeuta Estagiário: Inês Louro
Inicio da Fisioterapia: 16 Setembro 2011
Data da avaliação: 20 Setembro 2011
Sessões até à data da avaliação: 1

Diagnóstico Médico: AVC hemorrágico intra-parenquimatoso do hemisfério direito

Exame Subjectivo (20/09/2011)

História da Condição Actual: O utente refere que a 11 Setembro 2011 após tomar
banho ficou sem conseguir mexer os membros superior e inferior esquerdos. Entrou
nesse dia na urgência do Hospital de Portalegre onde lhe foi diagnosticado AVC
hemorrágico após realização de TC-CE. Posteriormente, foi transferido para o Serviço
de Medicina do mesmo hospital, sendo referenciado para realizar Fisioterapia, após 5
dias de internamento. A 20 Setembro 2011 permanece no leito, uma vez que ainda não
ocorreu a reabsorção da hemorragia. Apresenta ligeira disartria e hemiparésia esquerda
com predomínio braquial.

História Anterior: Utente refere que no passado partiu o braço direito e sofreu de
reumático.

Localização dos sintomas:

Direito Esquerda Esquerda Direito

Legenda: Hemiparésia

Medicação: O utente não toma medicação crónica. Actualmente, é-lhe administrado

Furosemida (20mg), Captopril (12,5mg), Diazepam (5mg) e cloreto de sódio (9mg/ml).

Exames Complementares de Diagnóstico: Realizou TC-CE, ECG e análises a 11 de

Setembro 2011.
TA-CE: hemetoma intra-parenquimatoso hemisférico direito, hiperdenso e agudi
a interessar a corona radiata, o núcleo lenticular, o braço posterior da cápsula
interna e externa.
ECG: em ritmo sinusal, sem alterações sugestivas de hipertrofia ventricular
esquerda.
Análises: com macrocitose (alcoolemia) e leucocitose descreta; PCR normal.

Antecedentes pessoais: Ex-fumador e HTA.

Antecedentes familiares: Refere que o pai teve um AVC no passado.

Condições habitacionais/ Meio envolvente: A sua habitação não apresenta obstáculos

arquitectónicos.

Situação Sócio-económica e Familiar: Vive com a esposa, que o auxiliará

futuramente, caso necessário, nas suas AVD’s e tem bom suporte familiar.

Actividades/ Passatempos: Ir ao café e passear.

Hábitos de Saúde/ Comportamentos de Risco: Alcoolismo moderado.

Estado de Saúde Geral: O utente apresenta-se bem-disposto e conversador.

Principais problemas referidos pelo utente: Perda de autonomia e falta de movimento

do hemicorpo esquerdo.

Principais objectivos do utente: Recuperar o movimento, começar a andar e ter

autonomia nas suas AVD’s.

Exame Objectivo (20/09/2011)

Estado geral: O utente encontra-se bem nutrido, orientado espácio-teporalmente,

colaborante e participativo. Encontra-se no leito, uma vez que a TC-CE de controlo
revelou não reabsorção hemorrágica.

Sinais vitais: TA: 143-67

Temperatura: 36ºC
SO2: 99

Lado dominante: Direito

Tónus muscular – Escala para hipotonia:
Hemicorpo Direito Hemicorpo Esquerdo Escala:
Membro superior --- Normal
Hipotonia ligeira: -
Tronco - Normal Hipotonia moderada: - -
Membro inferior -- Normal Hipotonia grave - - -

Movimentos activos: Presentes no hemicorpo esquerdo com excepção do pé esquerdo.

Exame motor geral:

Membro superior: apresenta movimento de baixa qualidade no ombro,
atingindo os 90º de flexão; cotovelo e mão sem funcionalidade.
Tronco: Aparentemente com mobilidade, apesar de estar condicionada a
avaliação devido ao decúbito.
Membro inferior: Movimento funcional de anca e joelho, apesar de baixa
qualidade. Sem movimento no pé.

Coordenação motora:
Esquerd
TESTE DE COORDENAÇÃO Direita
a
1. B. Dedo ao nariz 1. A.
1. B. Dedo ao dedo do Terapeuta 1. A.
1. B. Calcanhar ao joelho 1. A.
1. B. Hálux ao dedo da mão do Terapeuta 1. A.

Legenda:
1. Atinge A. Com simetria
2. Não atinge B. Com dismetria
C. Com ataxia
D. Com tremor intencional

Sensibilidade:
Superficial: Tacto leve: Simétrica
Pressão: Simétrica
Profunda: Sentido do movimento: Simétrica
 Sentido da posição: Simétrica
Postura (no leito):
Cabeça com inclinação direita;
Tronco com ligeira inclinação direita;
Ombros com ligeira protração;
Membro superior esquerdo em abdução, pronação e ligeira flexão da mão e
dedos;
Membro inferior esquerdo em rotação externa.

Diagnóstico em Fisioterapia: Utente do sexo masculino, com 64 anos, apresenta

hemiparésia esquerda com predomínio braquial e hipotonia grave (- - -) do membro
superior esquerdo, limitado nas AVD’s e incapacitado de realizar o levanto devido a
AVC hemorrágico.

Principais problemas:
Funcionais: Dependência nas AVD’s (comer, beber, pentear, lavar, vestir, etc.)
Estruturais:
Alteração do tónus muscular do membro superior esq. (- - -)
Alteração do tónus muscular do membro inferior esq. (- -)
Alteração do tonús muscular do tronco (-)
Baixa qualidade de movimento do ombro, anca e joelho esquerdos;
Cotovelo e mão esquerdos sem funcionalidade
Pé esquerdo sem movimento activo

Alteração da coordenação motora do hemicorpo esquerdo por dismetria

< estabilidade da cintura escapular
Alterações posturais no leito: cabeça e tronco com inclinação direita,
ombros com ligeira protração, M. sup. esq. em abdução, pronação e
ligeira flexão da mão e dedos, M. inf. esq. em rotação externa

Objectivos do tratamento:
 Funcionais: Restaurar independência nas AVD’s (comer, beber, pentear, lavar,
vestir, etc.)
Estruturais:
↓ o tónus muscular do membro superior esq. de grau - - - para grau - - em
15 sessões;
↓ o tónus muscular do membro inferior esq. de grau - - para grau - em 15
sessões;
Eliminar a hipotonia do tronco em 15 sessões;
↑ a qualidade de movimento do ombro, anca e joelho esquerdos em 15
sessões;
↑ a funcionalidade do cotovelo e mão esquerdos em 20 sessões
Restituir movimento ao pé esq. de moderada qualidade em 15 sessões

↑ coordenação motora do hemicorpo esquerdo em 20 sessões

↑ estabilidade da cintura escapular  prevenir ombro doloroso em 15
sessões
Reeducação postural do hemicorpo esq. em 15 sessões

Plano de tratamento:
Mobilização activa-assistida na posição decúbito dorsal do M. sup. esq.
Mobilização activa-assistida na posição decúbito dorsal do M. inf. esq.
Exercícios de estabilidade da cintura escapular e ombro esq.
Exercícios de coordenação motora do M sup. esq. com facilitação do movimento
normal e estímulo verbal (“olhar”)
Exercícios de coordenação motora do M inf. esq. com facilitação do movimento
normal e estímulo verbal (“olhar”)
Exercícios funcionais do membro superior com auxílio de objectos da
enfermaria (ex: pacote de leite, frasco de álcool) e estimulação das AVD’s
(pentear, comer, beber)
Ensino do utente e posicionamento

Sessão 1 (21/09/2011)
Registos: Utente encontra-se no leito, não podendo ainda realizar levanto. Colaborante
e bem-disposto.

Sessão 2 (22/09/2011)
Registos: Utente colaborante e bem-disposto. Apresenta sinais de dificuldade
respiratória e tosse, o que constitui um problema secundário. Como tal, o objectivo
secundário será intervir na minimização do episódio respiratório, dando especial
atenção ao posicionamento do utente e aplicando técnicas de facilitação respiratória.

Sessão 3 (23/09/2011)
Registos: Utente apresenta melhoras no quadro respiratório, sem tosse. Colaborante e
bem-disposto.

Sessão 4 (26/09/2011)
Registos: Utente apresenta mobilidade activa mais pronunciada. O movimento do
ombro e cotovelo esquerdo apresenta maior qualidade, embora ausência de
funcionalidade na mão. São realizados exercícios de mobilização activa-assistida com
resistência de mínima a moderada da anca e joelho esquerdos, a que o utente responde
positivamente. Pé esquerdo esboça ligeira contracção no movimento de flexão dorsal,
embora sem movimento. Colaborante e bem-disposto.

Sessão 5 (27/09/2011)
Registos: Utente apresenta ligeiro movimento activo do punho esquerdo e 1º dedo da
mão esquerda. Colaborante e bem-disposto.

Sessão 6 (28/09/2011)
Registos: Utente encontra-se sentado, colaborante e participativo. Realizou na tarde de
27 Setembro 2011 nova TC-CE de controlo onde se observou reabsorção total do
hematoma do corpo estriado direito identificado no exame de dia 16 Setembro 2011.
Realizou levante, apresentando tonturas. Verificou-se movimento activo do tronco com
boa qualidade e equilíbrio na posição de sentado. Na posição bípede possui equilíbrio
estático, contudo o equilíbrio dinâmico e a coordenação motora não foram testados por
intolerância à posição. O utente teve alta após o tratamento de Fisioterapia, sendo
referenciado para Fisioterapia ambulatória no local de residência. Aguarda vaga numa
Unidade de Cuidados Continuados. Parte do tratamento passou pelo ensino ao utente de
posicionamentos, transferências e exercícios domiciliários. Foi entregue um panfleto ao
utente dirigido ao cuidador para explicação e informação dos cuidados a ter com o
doente.