Identificação: A.S.A, 46 anos, maculino, torneiro mecânico, procedente de São Vicente/SP.

QP: “Dor nas costas e fraqueza na perna direita”.

HPMA: Paciente refere dor lombar direita, há 2 semanas, contínua, de intensidade 8/10, em
pontada e em "choque elétrico", que se irradia para a extremidade inferior direita até a face
lateral do pé ipsilateral, associada à leve fraqueza e dormência na extremidade do membro
inferior direito. Informa que a dor surgiu de forma aguda e foi piorando ao longo do passar dos
dias. Piora com a inclinação do tronco para a frente e melhora muito pouco quando fica em
repouso. As dores do tipo "choque" costumam ser intermitentes, e pioram em decorrência de
determinados movimentos.

Antecedentes pessoais

COMORBIDADES: Hipertenso e diabético tipo II. MEDICAÇÕES EM USO: Metformina 500 mg

3x/dia nas refeições, atenolol 50 mg/dia, candesartana 16 mg/dia.

EXAME GERAL: afebril, mucosas normocoradas, escleras anictéricas, boa perfusão tissular,
extremidades aquecidas e acianóticas, sem edemas.

PA: 130/90 FC: 92bpm FR: 20Irpm. Tax 36,0o C

ACV: BNF e BNR em 2T.

AR: MV presente e simétrico em todo tórax.

AD: RHA+, abdome globoso, flácido, indolor.

EXAME NEUROLÓGICO:

Nível de vigilância: alerta.

Consiciência: Auto e alo-orientado. Obedece aos comandos verbais.

Palavra e Linguagem: sem alterações.

Funções mentais: primariamente sem alterações.

Marcha: paciente não consegue caminhar na ponta dos pés.

Equilíbrio: sem alterações.

Coordenação: eumétrico e eudiadocinético bilateral.

Motilidade Ativa Voluntária: mobilidade prejudicada pela dor. Força grau IV no gastrocnêmio
direito.

Motilidade Ativa Involuntária: Ausência de movimentos involuntários.

Motilidade Passiva: tônus normal e simétrico.

Sensibilidade Subjetiva: hipoestesia tátil na face lateral do pé direito.

Sensibilidade Objetiva Superficial: hipoestesia tátil na face lateral do pé direito (dermátomo de

S1).

Sensibilidade Objetiva Profunda: sem alterações.

Refletividade Superficial: reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral. Reflexo cutâneo presente
abdominal bilateralmente.

Refletividade Profunda: reflexo aquileu ausente à direita.

Nervos Cranianos: sem alterações.

Nervos Periféricos: Sem espessamentos ou nodulações que possam ser identificados.

Sistema Neuro-Vegetativo: Sem alterações.

Troficidade: Eutrófico.

Esfícteres: sem alterações.

SINAIS MENÍNGEOS e/ou radiculares: manobra de Lasegue com presença do Sinal de Lasegue à
direita.

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:

Síndrome radicular lombo-sacral à direita.

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO:

Raizes nervosas dos segmentos L5-S1 à direita.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:

Radiloculopatia por provável hérnia discal do segmento L5-S1.