História Clínica  Lombociatalgia

Carlos Pereira Castro, 72 anos, obeso, Lombalgia

hipertenso e diabético em tratamento Definição: desconforto localizado entre a
regular, chega ao pronto socorro com queixa margem costal e a prega glútea inferior, com
de dor nas costas, de início súbito há cerca ou sem irradiação para a perna. Irradiação
de duas semanas, com piora progressiva. ocorre em 60% dos casos.

História da doença atual Epidemiologia: mais comum no sexo

A dor dura 2 semanas. Piora com o feminino entre 40 e 69 anos.
movimento e melhora com repouso
Etiologia: inespecífica em 90% dos casos,
(mecânica), de intensidade 6/10, contínua,
mas pode ser específica, devido à hérnia de
localizada em topografia lombar. Não
disco e estenose do canal medular em 3-4%.
horário que piora. Tomou dipirona e
paracetamol. Padrão de dor: mista = nociceptiva +
neuropática.
Antecedentes Patológicos
 Diabético, hipertenso e obeso. História natural: autolimitada em 90% e
 Nega alergias, cirurgias e transfusões. cronifica em 40%. Tratar os agudos para não
virarem crônicos.
Hábitos de Vida
 Nega etilismo e tabagismo. Sedentário. Fatores de risco: trabalho, estilo de vida,
Exame Físico tabagismo, obesidade e sintomas
depressivos.
 Fazer teste de Lasègue.
O teste é composto por duas etapas:  Exame físico:
primeiramente o paciente em decúbito  Principais músculos atingidos:
dorsal, eleva-se o membro com o joelho em paravertebrais, quadrado lombar,
extensão até o paciente apresentar dor, por piriforme, iliopsoas, glúteos máximo,
volta de 70° por tensão do ciático, quando médio e mínimo.
então se flete o quadril e o joelho lentamente
 Exame neurológico:
pata afastar dor ppor patologia do quadril.
 Motricidade.
 Sensibilidade tátil, térmica, vibratória e
dolorosa.
 Reflexos tendíneos profundos do tendão
patelar (L4) e de Aquiles.
 Hiperalgesia: dor exagerada
(desproporcional) a um estímulo
habitualmente doloroso.
 Hiperpatia: reação exagerada aos
estímulos álgicos intensos ou repetitivos
aplicados em regiões hipoestésicas.
 Alodínea: dor devido a um estímulo que
normalmente não provoca dor.
 Red Flags
Indicadores de investigação por meio de
exames de imagem e usados para excluir
fraturas, infecções, tumores e a síndrome da
cauda equina

- Perda de peso sem explicação;

- Anestesia em sela;

- História prévia de câncer;

- Alterações urinárias;
Hipótese Diagnóstica
- Dor noturna;

1
- Uso de drogas injetáveis; Adendos
- Mais de 50 anos de idade;  Anatomia do nervo ciático:
O nervo ciático, também conhecido como
- Alterações neurológicas progressivas; nervo isquiático, é o maior nervo do corpo
humano e deriva do plexo sacral. Ele se
- Trauma; origina dos ramos anteriores dos nervos
- Febre; espinais lombares inferiores (L4-L5) e sacrais
superiores (S1, S2, S3). Ele contém fibras das
- Uso de corticosteroides sistêmicos. divisões anterior e posterior desses nervos
espinais.
Conduta
 AINEs (cuidado com os pacientes idosos
e com problemas renais).
 Relaxante muscular:
Antiespásticos: baclofeno e tizanidina 
melhoram a hipertonicidade muscular,
espasticidade e movimentos involuntários.

 Antiespasmódicos: ciclobenzaprina e
carisoprodol  são indicados para dores
musculoesqueléticas.
 Mais usado e pesquisado:
ciclobenzaprina (MIOSAN®).
 Tratamento cirúrgico:
 Doença degenerativa discal: artrodese
em pacientes com diagnóstico de dor
lombar aguda discogênica. Mas
melhores efeitos em pacientes com dor
crônica, faz mais sentido tentar neles.
O nervo ciático surge da região
 Estenose de canal vertebral: geralmente lombossacral. Ele desce através da face
faz a cirurgia, mas há mais posterior da coxa. Antes de entrar na fossa
complicações do que quem não faz, poplítea, o nervo termina dividindo-se em
portanto deve-se atentar a indicação. dois grandes ramos terminais: o nervo tibial
 Bolsa de água quente: relaxamento e o nervo fibular (peronial) comum.
muscular.
Nesse caso, a professora pediu para revisar
as marchas:

2
1- Ao avaliar um quadro de lombociatalgia
com hérnia discal não decorrente de
traumas entre biblioteconomistas, o médico
do trabalho poderá considerar como
parâmetro os paradigmas de Krawciw
(2008) e indicar como explicação de causa
a do quadril são atingidos.
A) lesão por trauma acumulativo dos discos
e estruturas musculoligamentares por
trabalhar sentado em boas condições
ergonômicas.
B) compressão mecânica aumentada por
conta de variação nos torques impostos à
coluna vertebral se o trabalhador é obeso.
C) questão biopsicossocial relacionada a
pessoa em litígio nas relações de trabalho
pela contração estática e acúmulo de ácido
lático.
D) lesão aguda dos músculos, fáscias e
apófises articulares na torção muscular em
esforços excêntricos e com precaução.
E) variação da estrutura funcional da coluna
com desequilíbrio entre a ação dos diversos
músculos com sobrecarga assimétrica.
2- Paciente com diagnóstico de hérnia discal
protusa posteriormente à direita em L4/L5 e
L5/S1 apresenta diminuição do trofismo,
tônus e força muscular no membro inferior
direito. Há incapacidade para elevar o
membro inferior em extensão no decúbito
dorsal, e a deambulação é feita de forma
antálgica, com o tronco levemente fletido à
frente.
Considerando esse caso clínico e os
conhecimentos correlatos, assinale a
alternativa correta.
A) O deslocamento da coluna vertebral em
extensão provoca o deslocamento do núcleo
pulposo no sentido anterior.
B) A incapacidade de elevar o membro
inferior não possui relação com a coluna,
pois essa ação é exclusiva do músculo reto
femoral.
C) A posição de pé gera menor sobrecarga
lombar do que o decúbito dorsal.
D) No caso desse paciente, exercícios na
posição sentada serão os mais efetivos, pois
gerarão menor sobrecarga lombar.
E) As alterações estruturais e funcionais no
membro inferior ocorrem em razão do
comprometimento das raízes nervosas.
Nesse nível, os músculos quadríceps femoral,
bíceps femoral, semitendinoso,
semimembranoso, tríceps sural e adutores
3- Uma paciente de 38 anos de idade,
servidora pública estadual, queixa-se de dor
lombar que vai para a nádega direita há
cerca de 15 dias. Segundo relato da paciente,
a dor apareceu de forma crônica, associada
à longa jornada de trabalho sentada em má
posição. Achados do exame físico:
➢ Postura levemente fletida para frente;
➢ Dor à palpação na transição lombossacra;
➢ Diminuição do reflexo patelar e aquileu à
direita;
➢ Teste de força muscular alterado pela dor;
➢ Lasègue +;
➢ Teste repetitivo mecânico da coluna:
flexão do tronco aumenta a dor lombar, que
irradia para a nádega direita; extensão do
tronco aumenta a dor lombar, que
centraliza.
Achados da ressonância magnética da
coluna lombossacra: protusão discal na
transição L5/S1.
Com base no caso clínico apresentado e nos
conhecimentos correlatos, assinale a
alternativa correta.
A) Caso a paciente participasse de
programas de exercícios laborais, não teria
desenvolvido a afecção relatada, pois a força
muscular e flexibilidade desenvolvidas
limitariam completamente os efeitos da má
postura ao sentar.
B) Para alívio dos sintomas, além do
afastamento imediato das atividades
laborais, a paciente deverá ser submetida a
sessões de acupuntura, massagem,
alongamentos e fortalecimento abdominal.
Ainda assim, os achados da ressonância
indicam um péssimo prognóstico.
C) É papel do Fisioterapeuta diagnosticar a
patologia da paciente e promover o
afastamento imediato deste das atividades
ocupacionais.
3
D) Uma estratégia efetiva para a prevenção
do aparecimento de sintomas e que pode ser
indicada à paciente é a utilização de um rolo
lombar para melhorar o posicionamento do
segmento, somada à adaptação do
ambiente de trabalho e a exercícios
posturais e laborais.
E) Apesar do relato da paciente, a afecção
apresentada é uma consequência das
alterações posturais encontradas.
4- Secretária com diagnóstico de hérnia
discal em coluna lombar há dois meses, com
intensa dor, de início súbito. É incomum
A) a hérnia de disco lombar estar associada
com dor lombar e ciática aguda e intensa.
B) o disco herniado evoluir, com o tempo,
para um processo degenerativo.
C) a dor irradiar-se à região glútea, à parte
posterior da coxa, em direção à raiz poplítea.
D) alterações da sensibilidade inexistirem.
E) espasmos dos músculos paravertebrais
ocorrerem.
5- 2020 USP - RP
Mulher de 35 anos com quadro de dor
lombar esquerda aos esforços e com
irradiação para a região glútea e membro
inferior esquerdo há 5 dias. Nega
antecedente pessoal de litíase urinária e
refere história familiar (irmão do avô
paterno). Refere parestesia intermitente.
Procurou UPA onde solicitaram exame de
urina e ultrassom. O exame de urina
evidenciou densidade de 1030, pH de 8,0,
leucócitos de 5 por campo, hemácias de 5
por campo e presença de cristais. Ultrassom
evidenciou imagem de 0,3 cm no cálice
inferior, sem sombra acústica posterior,
interrogando cálculo urinário e ausência de
dilatação no trato urinário. Após prescrever
analgesia adequada, qual a melhor
conduta?
A) Referenciar para ortopedia para
tratamento da lombalgia.
B) Referenciar para urologia para
tratamento da litíase.
C) Regulação para realização de
ressonância nuclear magnética.
D) Regulação para internação hospitalar
para realização de litotripsia.
6 - 2020 UFF
Mulher, 60 anos, apresenta dorsalgia
persistente, com sensibilidade à palpação
local e progressão para paraparesia.
Ressonância magnética da coluna dorsal
revela massa sólida no corpo da 7ª vértebra
dorsal com extensão aos pedículos,
determinando compressão medular e sem
evidência de envolvimento discal. O
diagnóstico principal para esse caso é de
A) metástase.
B) tuberculose.
C) espondilodiscite aguda.
D) hérnia discal.
E) fratura vertebral.
7 abe- 2020 PMFI
Homem de 55 anos, com doença
degenerativa da coluna vertebral, apresenta
quadro recorrente de dor lombar intensa,
incapacitante, com irradiação para região
posterolateral da coxa e perna direita,
associado a déficits sensitivos no hálux e
dorso do pé direito, e fraqueza motora
envolvendo os músculos tibial anterior e
extensor longo do hálux. Foi solicitado exame
de imagem da coluna vertebral para estudo
diagnóstico. Diante da história e
apresentação clínica, qual a opção
terapêutica mais apropriada para este
paciente?
A) Instrumentação e artrodese da coluna
lombar.
B) Fisioterapia, analgésicos e esteroides por
via oral.
C) Repouso por 4 a 8 semanas, analgésicos e
relaxante muscular.
D) Repouso por 4 semanas, analgésicos e
injeção epidural de esteroides.
8- Homem de 42 anos de idade com
antecedente de hipertensão arterial
apresenta dor lombar crônica há 5 anos,
após levantar peso no ambiente de trabalho.
No episódio inicial apresentou dor intensa e
súbita associada à limitação de movimentos
4
que levou a afastamento do trabalho por um
período de 10 dias.
Voltou a trabalhar, porém, manteve dor
lombar contínua, de intensidade leve a
moderada com irradiação para ambas as
coxas de forma difusa e piora com esforços.
Vários período de afastamento laboral desde
então, sempre com manutenção das
queixas.
Há 6 meses refere dor moderada a intensa
com irradiação para ambos os membros
inferiores e grande limitação para atividades
diárias sem qualquer melhora com uso de
anti-inflamatórios ou analgésicos. Faz uso
eventual de tramadol, porém nega melhora
significativa.
Nega febre ou perda de peso. O exame
clínico é normal exceto por dor à flexão e
extensão lombar. O exame neurológico é
normal. Exame de RNM realizado há 2 meses
com desidratação discal L4-L5 e L5-
S1.Discretas protusões discais nestes níveis
sem conflito radicular.
Qual é a hipótese diagnóstica?
A) Lombalgia mecânica comum
B) Estenose do canal lombar
C) Espondilite anquilosante
D) Hérnia discal
9- Sophia tem 55 anos, é mãe de 2 filhos
adultos e casados, tem 5 netos e é frentista.
Iniciou com dor lombar localizada há 5
meses. Veio à unidade de saúde e foi tratada
com Ibuprofeno em dose adequada e
fisioterapia. Retorna hoje com persistência e
piora da dor que a acorda de madrugada.
Sente também parestesias em região
perineal.
Sobre o caso, assinale a alternativa
CORRETA quanto à conduta na Atenção
Primária à Saúde.
A) O quadro é de lombalgia mecânica e deve
ser prescrito analgésico opioide por via oral,
além de terapias complementares como
acupuntura.
B) O quadro decorre de hérnia discal e deve
ser prescrito anti-inflamatório hormonal
intramuscular associado à fisioterapia.
C) O quadro é de lombalgia mecânica, o
tratamento precisa de otimização e pode ser
radiografada a coluna, sem a necessidade
de outras avaliações.
D) Deve-se tranquilizar D. Sophia quanto a
benignidade do quadro, embora de difícil
tratamento, e otimizar o tratamento
conservador na unidade de saúde.
E) Deve-se solicitar a radiografia de coluna e
referenciar a paciente para investigação
complementar.
10- A Hérnia de Disco é mais frequente na
região lombar, embora possa ser uma
afecção que pode ocorrer em qualquer lugar
da coluna vertebral. Assinale a incorreta:
A) A hérnia de Disco é na verdade uma
combinação de fatores biomecânicos,
alterações degenerativas do disco e
situações que levam a aumento de pressão
sobre o disco;
B) O diagnóstico da hérnia discal é feito única
e fundamentalmente por imagem e
eletrodiagnóstico;
C) No diagnóstico diferencial devemos incluir
doenças neurológicas e tumores do sistema
nervoso;
D) O quadro clínico varia, dependendo da
localização da hérnia, compreendendo
desde os casos de hérnias laterais com
compressão do nervo intercostal até
quadros de hérnias centrais com quadro de
mielopatia ou hérnias centrolaterais com
quadro clínico de milopatia e dor radicular.
11- A dor lombar, ou lombalgia, acompanha
o homem desde que este assumiu a postura
ereta. A esse respeito assinale a incorreta:
A) São fatores que contribuem para um
aumento na prevalência desse sintoma,
entre eles o estilo de vida urbano sedentário,
a obesidade, as novas exigências do
trabalho, o aumento da sobrevida média da
população e as alterações degenerativas;
5
B) A dor lombar é uma das queixas mais
comuns da prática clínica, sendo apenas
menos frequente que os problemas
respiratórios como causa de consultas
médicas;
C) Ocorre em apenas 10% dos indivíduos em
algum momento de suas vidas, e estima-se
que 7% da população adulta, irá consultar
por este sintoma no período de um ano;
D) Afeta igualmente homens e mulheres,
sejam eles trabalhadores braçais ou
intelectuais.

12- A hérnia discal é caracterizada pela saída

do núcleo pulposa para fora dos limites do
disco intervertebral. Apresenta maior
incidência entre indivíduos que executam
atividades pesadas ou trabalham em
posturas que implicam flexão do tronco
prolongada ou repetida. As localizações
mais frequentes são:
a) S1, L4 e L5
b) L1, L2 e L3
c) L3, L4 e L5
d) T12, L1, L2

1- D
2- A
3- D
4- D
5- A
6- A
7- A
8- A
9- E
10- B
11- C
12- A

6
 História Clínica
Josefa da Silva Andrade, 58 anos, chega ao
pronto socorro com queixa de dor no peito,
de início há cerca de 5 dias, com piora há 3
horas. Refere temer estar infartando, porque
seus pais morreram disso e ela presenciou os
sintomas semelhantes. Refere ser hipertensa
e diabética em tratamento regular.
Diagnóstico Diferencial: Infarto
Agudo do Miocárdio
 Solicitar enzimas cardíacas:
CK: enzima que consiste em 3 frações. CK-
BB (cérebro), CK-MB (coração) e CK-MM
(musculoesquelético).
CKMB: fração miocárdica associada ao
infarto. Pode ser usada para a estimativa do
tamanho do infarto. Começa a aumentar de
4 a 6 horas após o infarto, porém não está
elevada em todos os pacientes até cerca de
12 horas. Retornam ao valor basal em 36 a 48
horas.
Troponina: pode persistir elevada de 10 a 14
dias. Fração I mais específica para o
miocárdio. São proteínas reguladoras da
interação entre a actina e a miosina,
mediada por cálcio.
 Exame da paciente do caso
- CK 40 mg/dL;
- CK-MB 2 mg/dL (até 5);
- Troponina 0,01 mg/dL (< 0,01).
Logo, NÃO ERA IAM.
Hipótese Diagnóstica
 Costocondrite
Costocondrite
A costocondrite apresenta-se com início
insidioso de dor na parede torácica anterior,
exacerbada por certos movimentos do tórax
e inspiração profunda.
Um sinal característico é a dor à palpação
das articulações costocondrais
(especialmente da segunda à quinta).
 Diagnóstico clínico.
 Testes usados para descartar condições
com apresentação semelhante.
 Anti-inflamatórios não esteroidais são o
tratamento de primeira linha.
 Definição
A costocondrite é uma inflamação de ≥1
cartilagens costais. É uma doença
autolimitada que tipicamente manifesta-se
com início insidioso de dor e sensibilidade em
torno da segunda à quinta articulação
costocondral.
 Fatores de risco:
Os estudos mostram uma maior prevalência
nas mulheres do que em homens (70%
versus 30%). Além do sexo feminino, uma
história de microtraumas, etnia hispânica e
idade maior que 40 anos também são
fatores de risco.
 Etiologia:
A causa da costocondrite ainda não está
bem definida. Como descrito anteriormente,
pequenos traumas repetitivos podem ser a
causa mais provável (por exemplo, exercício
extenuante, carregar peso, tosse
persistente). Infecção bacteriana ou fúngica
pode ser encontrada em
pacientes submetidos a cirurgia torácica ou
usuários de droga endovenosa.
A costocondrite também pode estar
associada a doenças como artrite
reumatoide e espodiloartrites. Alguns relatos
de casos descreveram costocondrite em
paciente com deficiência de vitamina D com
resolução do quadro após sua reposição.
 Diagnóstico diferencial: outras doenças
podem causar dores localizadas na
região anterior do tórax e devem ser
pensadas como diagnóstico diferencial.
Elas incluem:
 Síndrome de Tietze.
 Dor miofascial Infarto.
 Agudo do Miocárdio.
 Pericardite.
 Policondrite.
 Fibromialgia.
Conduta
Apesar da maioria dos casos de
costocondrite ser autolimitada, há quase
sempre a necessidade de tratamento
medicamento para redução da inflamação e
consequente alívio da dor. A droga mais
amplamente utilizada é o anti-inflamatório
7
(por exemplo ibuprofeno, naproxeno e
cetoprofeno).

Em casos de refratariedade, medicamentos

de origem opioide podem ser necessários,
como codeína, tramadol ou oxicodona.
Enquanto nos casos mais persistentes,
medicamentos usados no tratamento de dor
crônica como anti-depressivos e anti-
convulsivantes podem ser utilizados (ex.
amitriptilina e gabapentina,
respectivamente)

 Infiltração com corticosteroides:

 Uso de betametasona.
 Diminuir a inflamação.

8
1- Certa idosa de 70 anos de idade é levada rotação do pescoço, inclui-se entre os
ao consultório médico por familiares, com diagnósticos diferenciais da dor torácica.
relato de dor no peito há oito horas. Quanto
a comorbidades, ela apresenta hipertensão 3- Sobre a assistência de enfermagem no
arterial sistêmica e insuficiência cardíaca. cuidado ao paciente com infarto agudo do
Estava em casa assistindo à televisão miocárdio, julgue a assertiva abaixo:
quando sentiu uma dor súbita no peito, de ( ) A dor ou o desconforto torácico podem
moderada intensidade, que piora com a não refletir a isquemia miocárdica. Quando
inspiração profunda, irradiando para o o paciente refere dor torácica, o enfermeiro
dorso, em queimação e associada a faz perguntas para ajudar a distinguir de
palpitações e a falta de ar importante, outros eventos os sintomas torácicos
mesmo em repouso. Nega náuseas e relacionados com o coração. Algumas
sudorese. Não melhora após tomar dipirona. doenças como a pneumonia, embolia
A dor continua da mesma forma, mas o que pulmonar, hérnia de hiato, espasmo ou
levou os familiares a procurarem esofagite por refluxo, ansiedade, distúrbio do
atendimento foi a piora da falta de ar. Faz pânico e costocondrite são exemplos desses
uso de losartana, atenolol, espironolactona, eventos.
AAS e sinvastatina. Nega etilismo e informa
que tinha o hábito de tabagismo, mas parou
há mais de 10 anos. Tem histórico anterior de
cirurgia de artroplastia de quadril há mais de
1- Falso
um ano. Tem ficado muito tempo em
repouso, assistindo à TV, principalmente 2- Falso
depois da pandemia de Covid-19. Ao exame
físico, constatam-se PA = 89 mmHg x 59 3- Verdadeiro
mmHg, FC = 125 bpm, FR = 27 ipm e SatO2 =
Obs: colocamos essas questões só pra não
89% em ar ambiente. A paciente está afebril,
ficar sem nada, pois esse conteúdo é sem pé,
em estado geral regular, lúcida, orientada e
nem cabeça
comunicativa. As auscultas pulmonar e
cardíaca mostram-se sem alterações.
Observam-se abdome inocente, membros
inferiores com cacifo + discreto e simétrico,
panturrilhas livres e pulsos preservados. A
paciente realiza o eletrocardiograma e a
tomografia de tórax, conforme representado
nas imagens a seguir.

Com base nesse caso clínico, nos exames

representados nas imagens e nos
conhecimentos médicos correlatos, julgue o
item a seguir.

( ) Uma hipótese provável para esse caso é

a costocondrite que deve ser considerada na
investigação inicial dessa paciente.

2- A respeito da dor torácica, queixa comum

nos serviços de urgência e emergência,
julgue o item a seguir.

( ) A costocondrite, caracterizada por dor

de início súbito e fugaz e reproduzida pela

9
 História Clínica
Raimundo Oliveira Matos, 68 anos, chega ao
ambulatório de clínica médica, com queixa
de dor em ambos os lados (joelhos) e me
primeiro pododáctilo à esquerda, que iniciou
há 10 dias com piora há 2 dias. Edema 3+/4+
no pododáctilo com hiperemia.
Achados importantes
 Paciente é etilista.
 Quadro muito característico de GOTA.
 Solicitada ácido úrico 9,6 (até 7,2).
Hipótese Diagnóstica
 Gota
Gota
Doença articular inflamatória, causada pelo
depósito de cristais de monourato de sódio
no tecido articular e periarticular, ligada ao
aumento da concentração sérica de ácido
úrico (hiperuricemia).
Acomete predominantemente homens de
meia-idade, a partir de 5° década, mas após
a 6° década há igualdade entre os sexos.
Gota aguda intermitente, em que há
episódio de dor aguda, intensa, com pico
entre 12 e 48 horas, monoarticular (em geral,
1° metatarsofalangiana – podagra – ou
pequenas articulações de antepé, tornozelo,
calcanhar e joelho), com sintomas gerais
(febre, calafrios e mal-estar) e eritema
cutâneo.
 Diagnóstico
A – encontro de cristais de monourato de
sódio no líquido sinovial intra-articular na
vigência de crise aguda.
B – confirmação da presença de cristais de
monourato de sódio nos tofos.
Ou presença de ao menos 6 dos 12 critérios
abaixo:
 Inflamação articular súbita (o máximo
de inflamação desenvolve-se em 1 dia).
 Mais de 1 crise de artrite aguda.
 Comprometimento monoarticular.
 Eritema local.
 Comprometimento de 1°
metatarsofalangiana.
 Comprometimento de 1°
metatarsofalangiana.
 Comprometimento de 1°
metatardofalagiana de modo unilateral.
 Comprometimento tarsal unilateral.
 Suspeita de presença de tofos.
 Hiperuricemia.
 Edema articular assimétrico visto aos
raios X.
 Cistos subcondrais sem erosões vistos
aos raios X.
 Cultura negativa na vigência de crise.
 Conduta
- Aines
 Mais usados na artrite gotosa aguda.
 Devem ser usados em dose plena.
 Devem ser mantidos por pelo menos 48
horas.
 Depois da crise manter por 5 a 7 dias.
 Tem ação na reação inflamatória da
gota.
 AAS não indicado. Se o paciente já usar
para doenças cardiovasculares, não
precisa suspender.
- Colchicina:
 Tratamento da crise.
 Promove alívio da dor em 48 horas.
 Inibe a formação de microtúbulos
envolvidos na quimiotaxia e fagocitose
dos cristais de ácido úrico pelos
neutrófilos.
 Reduz a produção de IL-6.
 1,5 mg/d (0,5 mg 8/8h).
- Corticoides:
 Usados em quem há contraindicação a
AINEs e colchicina.
 A pacientes com monoartrite associada
a insuficiência renal, a administração
intra-articular de corticoides pode ser
útil.
- Alopurinol:
 Usado na profilaxia.
 Inibidor da xantina oxidase, enzima
envolvida na síntese de ácido úrico.
10
Ao contrário dos agentes uricosúricos,
o alopurinol é um inibidor seletivo das
etapas terminais da biossíntese de ácido
úrico. É eficaz no tratamento
da hiperuricemia primária da gota e
secundária aos distúrbios hematológicos ou
terapia antineoplásica.

O alopurinol e seu metabólito principal,

a aloxantina (oxipurinol), são inibidores
da xantina oxidase. A inibição dessa enzima
é responsável pelos principais efeitos
farmacológicos do alopurinol.

Em seres humanos, o ácido úrico é produzido

principalmente pela oxidação
da hipoxantina e da xantina, catalisada pela
xantina oxidase.

Em concentrações reduzidas, o alopurinol é

um substrato e inibidor competitivo desta
enzima. A inibição da biossíntese do ácido
úrico reduz sua concentração plasmática e a
excreção renal dos precursores mais
solúveis das oxipurinas.

11
1- Assinale a assertiva que descreve o A) 1ª metacarpofalangeana
elemento do microcristal encontrado no B) 1ª metatarsofalangeana
aspirado por agulha de um paciente com C) Joelho
gota, e seu aspecto à microscopia com luz D) Punho
polarizada. E) Tornozelo

A) Urato monossódico – cristais com

aspecto romboide, com birrefringência
negativa à luz polarizada. 4- Ávido por procedimentos, você é
B) Pirofosfato de cálcio – cristais com convidado a realizar a artrocentese do joelho
aspecto romboide, com birrefringência de uma paciente com suspeita de
positiva à luz polarizada. pseudogota. Como não basta fazer o
C) Urato monossódico – cristais procedimento, é preciso interpretar o
semelhantes a agulhas (apiculares), resultado: seu preceptor o leva à sala de
com birrefringência negativa à luz microscopia para avaliarem o líquido
polarizada. sinovial obtido. Caso a hipótese diagnóstica
D) Pirofosfato de cálcio - cristais esteja correta, quais serão as características
semelhantes a agulhas (apiculares), do cristal observado?
com birrefringência negativa à luz A) Urato monossódico – cristais com
polarizada aspecto romboide, com birrefringência
E) Hidroxiapatita de cálcio – pequenos, negativa à luz polarizada.
visualizados apenas à microscopia B) Pirofosfato de cálcio – cristais com
eletrônica, como glóbulos não aspecto romboide, com birrefringência
birrefringentes, brilhantes, intra e positiva à luz polarizada.
extracelulares. C) Urato monossódico – cristais
semelhantes a agulhas (apiculares),
com birrefringência negativa à luz
2- Muitas doenças tem um aspecto clássico, polarizada.
um quadro clínico “de livro”, que, embora D) Pirofosfato de cálcio - cristais
não seja obrigatório, deve nos fazer pensar semelhantes a agulhas (apiculares),
imediatamente em um diagnóstico com birrefringência negativa à luz
específico. Com base nisso, imagine um polarizada.
quadro clássico de gota. Qual a primeira E) Hidroxiapatita de cálcio – pequenos,
articulação mais comumente afetada, num visualizados apenas à microscopia
quadro agudo e inicial desta doença? eletrônica, como glóbulos não
birrefringentes, brilhantes, intra e
A) 1ª metacarpofalangeana extracelulares.
B) 1ª metatarsofalangeana
C) Joelho
D) Punho
E) Tornozelo 5- Você está atendendo em uma Unidade de
Pronto Atendimento. Um paciente chega até
você reclamando de dor na topografia da 1ª
metatarsofalangeana, que se encontra
3- Quando se fala em artrite microcristalina, hiperemiada, edemaciada e extremamente
logo se pensa em gota, a doença por sensível à palpação. Você imediatamente
deposição de cristais de monourato de sódio, pensa em gota, dada a semelhança com a
seja por hiperprodução ou hipossecreção do “podagra”. Todavia, há uma outra
ácido úrico. Todavia, há outras artrites monoartrite que você deve suspeitar, para
microcristalinas, como a “pseudogota” e a esse caso, e realizar diagnóstico diferencial.
deposição de cristais de pirofosfato de cálcio Que condição é essa?
e hidroxiapatita. Sabe-se que cerca de 60%
dos pacientes dos pacientes com A) Deposição de cristais de pirofosfato de
pseudogota tem depósito poliarticular de cálcio
cristais, mas há uma articulação B) Deposição de oxalato de cálcio
classicamente envolvida. Que articulação é C) Monoartrite séptica
essa? D) Deposição de apatita de cálcio
E) Osteoartrite

12
6- Paciente masculino,54 anos, obeso,
dislipidêmico, hipertenso, diabético,
apresenta edema, calor, rubor e dor no
joelho direito, sem história de trauma local.
Foi diagnosticado como gota. Qual o exame
que justifica tal diagnóstico?
hiperuricemia assintomática, mesmo
que persistente e sem desenvolver gota,
não apresentam maior risco para
hipertensão arterial e doença arterial
coronariana.

A) hiperuricemia acima de 7mg/dl

B) VHS acima de 100
C) cristais de monourato de sódio no líquido
sinovial
D) leucocitose acima de 12.000
10- (HCPA/2021) Paciente de 58 anos
consultou por dor intensa no joelho esquerdo
há 2 dias e tosse produtiva e febre há 4 dias,
com piora progressiva.

7- Dentre as drogas que podem precipitar Referiu ser tabagista e portador de

doença gotosa está: hipertensão arterial sistêmica em
tratamento com hidroclorotiazida. Ao
A) Hidroclorotiazida exame físico, encontrava-se em regular
B) Colchicina estado geral, com pressão arterial de 150/90
C) Prednisona mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm,
D) Indometacina frequência respiratória de 24 mpm, SpO₂ de
90% e murmúrio vesicular reduzido com
crepitantes no terço médio à direita. O IMC
8- O tratamento de escolha para a crise era de 33 kg/m². No joelho esquerdo, havia
aguda da artrite gotosa é: eritema, edema, calor e dor ao leve toque e
à mobilização passiva. A conduta mais
A) Alopurinol adequada é solicitar:
B) Antiinflamatorio não hormonal
C) Fisioterapia motora A) contagem de leucócitos, pesquisa de
D) Imobilização cristais e cultura do líquido sinovial e iniciar
E) Infiltração com corticoide antibiótico.

B) dosagem de ácido úrico e prescrever

alopurinol e anti-inflamatório não esteroidal.
9- (UFMT/2021) Sobre a gota, marque a
assertiva correta. C) dosagem de velocidade de
hemossedimentação e pesquisa de HLA-B27
A) A homeostase sérica do ácido úrico e iniciar prednisona (15mg/dia).
depende basicamente dos rins. Por ser
uma molécula pequena, ele é totalmente D) radiografia de joelhos e de coluna
filtrado, sendo 90% reabsorvido no lombossacra e infiltrar joelho esquerdo com
túbulo proximal por meio de metilprednisolona
transportadores ácidos orgânicos. O
mais importante deles é o urati, que
pode ser inibido por medicamentos
como a losartana potássica e a 1- Letra C
probenecida.
2- Letra B
B) Apresenta prevalência em torno de 8% e
predomínio masculino na proporção de 3- Letra C
5:1.
C) A gota é uma artropatia microcristalina 4- Letra B
com inexorável evolução para
5- Letra C
insuficiência renal crônica, se não
tratada adequadamente. É a forma de 6- Letra C
doença articular inflamatória mais
comum. 7- Letra A
D) Evidências clínicas indicam que
8- Letra B
indivíduos com a condição denominada

13
9- Letra A

10- Letra A

14
 História Clínica
Francisca da Silva, 13 anos de idade, chega
ao PS referindo dores articulares intensas em
membros inferiores e superiores,
acompanhada de dores pelo corpo. Relata
que iniciaram há poucos meses, que
pioraram na última semana e ontem ficaram
muito intensas. Relata estar tratando uma
amigdalite febril com amoxicilina.
Hemograma
 Hb 9,3 (13-17).
 Ht 28% (38-50%).
 Leuco 12.000 (5 a 10).
 Bastões 2% (até 8%).
 Plaquetas 245 mil (150-400).
Síndromes Falcêmicas
Herança da beta-globina S (foicinha).
Substituição de ácido glutâmico por valina.
Os eritrócitos sofrem deformação falciforme
e podem ocluir diferentes regiões da
microcirculação ou de grandes vasos,
causando infarto de vários órgãos.
A anemia falciforme é uma doença genética,
caracterizada pela mutação no
cromossomo 11.
A nomenclatura “anemia falciforme” é
utilizada para a mutação que ocorre em
indivíduos homozigotos, ou seja, com
hemoglobinas SS (HbSS). Existem casos em
que as mutações das hemoglobinas S podem
combinar-se com outras anormalidades
hereditárias, também relacionadas com
mutações nas hemoglobinas, que podem
originar as hemoglobinas D, hemoglobinas C,
e casos de talassemias (Hb S/ β° talassemia,
Hb S/β+ talassemia, Hb S/ talassemia). Existe
ainda o traço falciforme (HbAS), e a anemia
falciforme associada à persistência
hereditária de hemoglobina fetal
(HbS/PHHF).
 Crises vasoclusivas:
 Dolorosas
São frequentes e podem ser esporádicas e
imprevisíveis, ou precipitadas por fatores
com infecção (CASO DA PACIENTE DA SR),
acidose, desidratação e desoxigenação
(altitude, cirurgia, parto, estase circulatória,
exposição ao frio, exercício violento).
Infartos dolorosos ocorrem nos ossos
(quadril, ombros e vértebras são
comumente afetados).
A síndrome mão-pé (dactilite dolorosa
causada por infartos dos pequenos ossos)
frequentemente é a primeira apresentação
da doença e pode causar variação do
tamanho dos dedos.
 Viscerais
São causadas por deformação falciforme de
eritrócitos e retenção de sangue nos órgãos,
quase sempre com grave exacerbação da
anemia.
Síndrome falcêmica torácica aguda é a
causa mais comum de morte. O pcte
apresenta-se com dispeneia, queda de PO2,
dor torácica e infiltrados pulmonares à
radiografia de tórax. Trata-se com
analgesia, oxigênio, exsanguineotransfusão.
O sequestro esplênico é comumente
observado em lactentes e se manifesta com
esplenomegalia, queda da hemoglobina e
dor abdominal.
O tto é feito com transfusão.
As crises podem ser recidivantes com
necessidade de esplenectomia.
Priapismo (uma ereção prolongada e
indesejada do pênis que ocorre mesmo na
ausência de estímulo sexual. Isso causa dor
no pênis, haste rígida do pênis e ereção que
dura mais de 4 horas sem estimulação
sexual) e danos hepáticos e renais devido a
pequenos infartos repetidos também são
complicações comuns.
15
 Outros acometimentos são crises
aplásticas, crises hemolíticas e danos a
outros órgãos

 Laboratório
 Hemoglobina geralmente de 6 a 9 g/dL.
 Eritrócitos falciformes (drepanócitos) e
células-alvo ocorrem no sangue.
Aspectos de atrofia esplênica (corpos de
Howell-Jolly) também podem estar
presentes.
 Pode ser pedida eletroforese ou
esfregaço sanguíneo.

 Tratamento da crise
 Repouso, aquecimento, hidratação por
via oral e/ou intravenosa com solução
salina normal (3L em 24 horas) e
antibióticos de houver infecção. Deve ser
administrado tratamento analgésico
adequado.
 Paracetamol e opiáceos.
 Transfusão apenas em casos de anemia
grave e sintomas óbvios de anemia.
 Exsanguineotranfusão pode ser
necessária em casos de sequestro
visceral para diminuir Hb S para 30%.

16
1- 2020 USP – RP
Homem 18 anos, com anemia falciforme,
apresenta diarreia aquosa há 2 dias, sem
sangue ou muco. Hoje iniciou quadro de dor
em membros inferiores. Nega febre, dispneia
ou outras queixas. Exame físico: desidratado
+/4+, consciente e orientado, ictérico +/4+ FC:
104 bpm. PA: 120 x 80 mmHg. Ap.
respiratório sem alterações, saturação de O₂
em ar ambiente 93%. Abdome: sem
alterações. Extremidades: dor à palpação
dos membros inferiores, sem sinais
flogísticos. Exame laboratoriais: Hb: 9,8 g/dL,
Ht: 30%, bilirrubina total: 4 mg/dL, bilirrubina
direta: 2,1 mg/dL. Além da hidratação
endovenosa, qual é a conduta inicial mais
adequada?
A) Morfina.
B) Suplementação de oxigênio.
C) Hidroxiureia.
D) Concentrado de hemácias.
2- 2020 HCG
Uma criança de dois anos, portadora de
doença falciforme, é atendida na unidade de
pronto atendimento com quadro de febre
iniciada há 36 horas, sem outros sintomas
associados. O exame físico não apresenta
alterações além da temperatura de 38,9 ºC.
A conduta será:
A) acompanhamento ambulatorial e retorno
em caso de persistência da febre após 48 a
72 horas ou antes, se houver piora clínica.
B) realização dos seguintes exames
complementares: hemograma,
hemocultura, urocultura e radiografia de
tórax; os resultados definirão o plano
terapêutico.
C) admissão hospitalar e início de
antiobioticoterapia parenteral, mesmo antes
dos resultados dos exames laboratoriais.
D) prescrição de oseltamivir, pois o exame
físico sem alterações sugere doença viral, e
esses pacientes são grupo de risco para
influenza grave.
3- 2020 SCMSP
Um paciente de dois anos de idade, com
diagnóstico de anemia falciforme, foi levado
pela mãe ao pronto‐socorro devido a quadro
de tosse, febre de 39 ºC há dois dias e
taquipneia há um dia. A mãe relata
antecedente de três internações no último
ano, tendo recebido transfusão de
concentrado de hemácias nas três ocasiões.
Ao exame: regular estado geral, descorado
2+/4, desidratado, taquipneico, afebril,
contactuante, com murmúrio vesicular
presente bilateralmente, com estertores
crepitantes em base direita, frequência
respiratória de 50 ipm, saturação de
oxigênio de 85% em ar ambiente, BRNF em
dois tempos, com sopro sistólico 2+/6
panfocal, frequência cardíaca de 110 bpm,
abdome sem alterações e boa perfusão
periférica. Radiografia de tórax mostrou
condensação em base de hemitórax direito.
Com base nesse caso hipotético, é correto
afirmar que a melhor conduta será
considerar o diagnóstico de
A) síndrome torácica aguda, iniciar
antibioticoterapia, hidratação e oxigênio
suplementar imediatamente e, após
resultados de exames, realizar transfusão se
for necessário.
B) fenômeno tromboembólico e iniciar
anticoagulação imediata.
C) de TRALI e iniciar corticoterapia e oxigênio
suplementar para melhor controle da lesão
pulmonar.
D) aspiração de corpo estranho e solicitar
broncoscopia imediatamente.
E) SDRA e iniciar ventilação não invasiva com
pressão positiva imediatamente.
4- 2020 HIAE
Fernanda, 4 anos, é levada à Unidade de
Pronto Atendimento por sua mãe, que relata
que sua filha está amarelada e cansa-se
com facilidade. Há três dias iniciou
tratamento para infecção urinária com ácido
nalidíxico. Ao exame físico, Fernanda
encontra-se descorada ++/4+, ictérica +/4,
principalmente em face e tronco. Ausculta
cardíaca e pulmonar normais. FC: 120 bpm,
FR: 44 irpm, SatO₂: 96%, Abdome: flácido,
ruídos hidroaéreos presentes, fígado no
17
rebordo costal direito e baço palpável a 1 cm
do rebordo costal esquerdo. Exames
laboratoriais: Hb: 6,5 g/dL, Ht: 19,5%,
reticulócitos: 9%. Dentre as abaixo, a
principal hipótese diagnóstica para esse
caso é
A) anemia ferropriva.
B) anemia falciforme.
C) esferocitose.
D) deficiência de G6PD.
E) deficiência de piruvato quinase.
B) Recomendar analgesia com um opioide
potente, como a meperidina, a cada 4 horas
até obter um controle adequado do quadro
e prescrever expansão com cristaloides
20ml/Kg.
C) Iniciar analgesia com analgésicos comuns
em associação com anti-inflamatórios não
hormonais e suplementar O2 com máscara
de Venturi 50%.
D) Prescrever codeína associada à
paracetamol, pelo efeito sinérgico, e um anti-
inflamatório não hormonal, se não houver
contra indicações para seu uso.

5- 2020 PSU - MG
1- A
Menino de sete anos, diagnosticado com
anemia falciforme (SS) pelo teste do pezinho 2- C
é atendido na UBS. Mãe informa que a
3- A
criança já esteve internada por cinco vezes
devido a quadros relacionadas à sua 4- D
doença. Os relatórios médicos indicaram
dois episódios de crise álgica, um episódio de 5- D
síndrome torácica aguda e um episódio de
6- A
priapismo. A medida RECOMENDADA PARA
PREVENIR as situações descritas é
prescrever:

A) ácido fólico uso contínuo.

B) antibioticoterapia profilática.

C) atividades físicas ao ar livre.

D) hidratação oral frequente.

6- 2020 SCMA - SP

Pré-escolar de 3 anos de idade, com

diagnóstico de anemia falciforme, apresenta
dor de forte intensidade nos membros
inferiores e superiores há 1 dia, com piora
progressiva. A dor impede a deambulação, o
sono e a ingesta alimentar adequada. Não
há febre ou outras queixas associadas. A
SatO2 e ar ambiente é de 95%. Assinale a
alternativa que apresenta a prescrição mais
adequada:

A) Administrar um opioide potente, como a

morfina, via endovenosa, de 4/4horas,
associado a analgésicos comuns e a um
antiinflamatório não hormonal, se não
houver contraindicações ao seu uso.

18
 História Clínica
José Otávio, 75 anos, admitido com queixa
de dor em região lombo-sacral e perda de
força e sensibilidade em pé esquerdo. Refere
que a dor lombar começou há 5 anos, mas
que piorou nos últimos 2 meses, tipo
queimação na região posterior do quadril
esquerdo e na altura das vértebras L4-S1.
Sintomas
Os sintomas iniciais de dor cervical ou
lombar focal podem evoluir durante dias a
semanas, sendo seguidos por combinações
de parestesias, perda sensorial, fraqueza
muscular e disfunção de esfíncteres que
progridem ao longo de horas a vários dias.
As lesões parciais podem envolver
seletivamente um ou mais tratos e estar
limitadas a um lado da medula espinal. Nos
casos graves ou súbitos a arreflexia pode
estar presente refletindo o choque medular,
mas a hiperreflexia sobrevém ao longo de
dias a semanas. No caso de lesões torácicas,
o nível sensorial à dor pode estar presente no
tronco, indicando a localização na medula
espinal daquele nível de dermátomo.
Em pacientes com sintomas da medula
espinal, a prioridade é excluir compressão
tratável por uma massa.
É mais provável que a compressão seja
precedida por sinais de alerta de dor cervical
ou lombar, distúrbios vesicais e sintomas
sensoriais antes do desenvolvimento de
fraqueza; as etiologias não compressivas,
como infarto e hemorragia, têm maior
probabilidade de produzir mielopatia sem
sintomas antecedentes.
Diagnóstico
A RM com gadolínio centrada no nível
clinicamente suspeito é o procedimento
diagnóstico inicial.
A mielografia por TC pode ser útil em
pacientes com contraindicações para a RM.
É importante obter imagens de toda a coluna
vertebral para pesquisar lesões adicionais
clinicamente silenciosas.
Obs: As etiologias infecciosas, diferente dos
tumores, em geral cruzam o espaço discal e
passam a envolver corpos vertebrais
adjacentes.
Tratamento
Os glicocorticoides para reduzir o edema
(normalmente dexametasona 10 mg IV)
podem ser administrados antes dos exames
de imagem nos casos de alta suspeita clínica
e continuados com doses mais baixas (4 mg
a cada 6 h VO) até que a radioterapia
(geralmente 30-40 Gy, administrados em 8-
10 frações) e/ou a descompressão cirúrgica
seja concluída.
A cirurgia precoce, seja descompressão por
laminectomia ou ressecção de corpo
vertebral, seguida por radioterapia é mais
efetiva que a radioterapia de forma isolada
para pacientes com uma única área de
compressão medular por tumor extradural.
A cirurgia também está indicada quando a
compressão medular piora apesar da
radioterapia, quando a dose máxima de
radioterapia foi aplicada no local ou quando
uma fratura vertebral ou instabilidade
espinal contribuem com a compressão
medular.
Novas técnicas, como a radiocirurgia
estereotáxica, podem aplicar altas doses de
radiação direcionada com taxas de resposta
semelhantes às da radioterapia tradicional;
seu uso é crescente, especialmente em
pacientes com tumores radiorresistentes ou
que necessitam de irradiação repetida.
O tempo é fundamental; déficits motores
fixos (paraplegia ou tetraplegia)
estabelecidos por > 12 h não costumam
melhorar, e depois de 48 h, o prognóstico
para uma recuperação motora substancial é
ruim.
A biópsia será necessária se não houver
história de neoplasia subjacente; a avaliação
sistêmica simples, como os exames de
imagem do tórax, mamografia, medição do
antígeno prostático específico (PSA) e TC
abdominal, costumam revelar o diagnóstico.
19
1- Na Síndrome de Compressão Medular A) síndrome da polirradiculoneuropatia:
relacionada à malignidade, podemos análise do líquido cefalorraquidiano
encontrar, EXCETO:
B) síndrome do choque medular;
A) dor na área afetada. ressonância magnética de crânio

B) fraqueza muscular. C) síndrome de liberação piramidal e

deficitária nos membros inferiores;
C) disfunção esfincteriana. ressonância magnética de coluna
D) hiper-reflexia abaixo do nível da D) síndrome da secção medular completa;
compressão. ressonância magnética de coluna
E) vômitos matutinos. E) síndrome de Brown Sequard;
eletroneuromiografia de membros inferiores

2- Uma criança, com síndrome de Down,

pode evoluir com sintomas de paraparesia e
até tetraparesia. Ao medicar um paciente 1- E
com esses sintomas, é correto afirmar que
podem ocorrer alterações como 2- C

A) hidrocefalia. 3- E

B) estenose de canal cervical. 4- D

C) subluxação atlanto axial.

D) tumor medular do tipo ependimoma.

E) malformação vascular cervical.

3- Assinale a opção que apresenta uma das

lesões que podem afetar preferencialmente
a sensibilidade de dor e temperatura.

A) trato espino cerebelar

B) colículo superior

C) síndrome de Guillain-Barre

D) lesão no funículo posterior da medula

E) lesão expansiva intramedular

4- Rafael apresentou quadro súbito

caracterizado por perda de força em ambos
os membros inferiores. Ao exame
neurológico, observou-se força muscular
grau zero em ambos os membros inferiores,
anestesia tátil e dolorosa com nível sensitivo
em T10, arreflexia patelar e aquiliana, além
de retenção urinária e fecal. Com relação a
esse caso clínico, assinale a opção que
apresenta a síndrome mais provável e o
exame mais indicado, respectivamente.

20
 Caso Clínico
Manoel José, 74 anos, deu entrada no OS
com quadro de dor na região cervical e
torácica há 8 meses, de caráter progressivo,
associado a redução da força muscular dos
MMII.
Exame físico
 FORÇA
Solicite ao paciente que aperte com cada
uma de suas mãos os dedos indicador e
médio do examinador e observe a força e o
grau de dificuldade de retirar os dedos.
Faça a avaliação das Manobras
Deficitárias:
Manobra dos Braços Estendidos: Solicite ao
paciente que levante um pouco ambos os
membros superiores e os sustente no ar por
cerca de 1 minuto com os olhos fechados e
observe. Faça primeiro com as mãos viradas
para cima e depois com mãos fletidas para
cima.
Execute a Manobra de Mingazzini, em
decúbito dorsal, coxas em paralelo
levantadas em ângulo reto e pernas fletidas
em paralelo e em ângulo reto em relação às
coxas.
O Teste Mingazzini serve para evidenciar
uma paresia ligeira de um membro inferior.
O teste é positivo quando, ao mandar o
doente elevar em paralelo os dois membros
inferiores, o membro afetado cai.
As avaliações de resistência para cima e
para baixo (ou para frente e para trás)
devem feitas também após o paciente fazer:
flexão dos cotovelos, flexão dos punhos,
extensão dos dedos. Elevação dos joelhos
(paciente sentado), flexão e extensão dos
joelhos, elevar a abaixar os pés.
As alterações da Avaliação Motora podem
ser globais ou focais (um membro, um
hemicorpo, membros superiores, membros
inferiores,
etc.)
As manobras deficitárias, como a manobra
de Mingazzini, além de mais sensíveis à
detecção de paresias leves, permitem
constatar se o déficit de força é global, distal
(característico de lesões piramidais ou de
nervos periféricos) ou proximal (indicativo
de miopatia). Em déficits distais,
primeiramente as mãos (nas manobras do
membro superior) e os pés (nas manobras
do membro inferior) é que sofrem queda,
sendo seguidas pelas partes mais proximais;
já nas miopatias há, primeiro, a queda dos
segmentos proximais.
As avaliações de resistência permitem a
quantificação da força muscular (detecção
de paresia, plegia).
 MANOBRAS
 Kernig.
Sinal de Kernig: melhor avaliado em
crianças. Eleva-se a coxa em extensão,
fletindo-o sobre o quadril; depois realizar
uma extensão do joelho e da perna. Nos
pacientes com meningismo esta manobra
provocará muita dor e também elevação do
pescoço.
 Brudzinski.
Distraia a atenção do paciente e promova a
flexão súbita, mas cuidadosa do pescoço,
levando o queixo do paciente em direção do
tórax. Se houver meningismo você não
conseguirá fazer o movimento. Se, além
disso, o paciente fletir os MEMBROS
INFERIORES, é considerado Sinal de
Brudzinski
positivo.
21
 Lasègue (ver acima).
 Babinski.
Na prática, você deve utilizar um objeto
levemente pontiagudo, por exemplo, uma
caneta, e direcioná-lo no sentido latero-
medial, como que em direção ao dedão do
pé. Em indivíduos normais, ocorre flexão
plantar, isto é, o hálux é “fletido para frente”,
enquanto em indivíduos com lesão do trato
corticoespinhal, ocorre a flexão dorsal –
extensão do hálux.
O reflexo cutâneo-plantar extensor denota
lesão na via piramidal, a qual é formada
pelos tratos corticoespinhais anterior e
lateral. Portanto, o sinal de Babinski é
característico do quadro de síndrome
piramidal.
Exames Laboratoriais
 Hb 11 (13 a 17) – Poderia representar uma
anemia de doença crônica como é o
caso do câncer.
 Ht 33,9% (38 a 50%).
 Leucócitos 10.280 (4 a 10 mil).
 Neutrófilos 56%.
 Bastões 0%.
 Segmentados 63,6% (40 a 80%).
Hipóteses Diagnósticas
Esse paciente tinha um tumor comprimindo
as raízes nervosas, resultando em paresia
(perda de força) e parestesia (dormência).
A síndrome de dor radicular lombossacral é
caracterizada pela irradiação para um ou
mais dermátomos associada ou não a outros
sintomas irritativos e ou perda da função
motora. Outros autores também
conceituam radiculopatia como dor
originada na coluna secundária a disfunção
da raiz nervosa que causa dor no
dermátomo, parestesias, fraqueza do
miótomo associada ou não a alteração nos
reflexos profundos tendinosos.
As espondiloartropatias degenerativas são
as principais causas da SRL e a sua
prevalência aumenta com a idade dos
indivíduos. A lista de patologias associadas à
progressão para radiculopatia lombossacral
é ampla e inclui neoplasias, infecções e
doenças inflamatórias.
As polirradiculopatias lombossacrais e
síndrome da cauda equina não são
incomuns. As primeiras estão associadas ao
comprometimento de múltiplas raízes
nervosas por mecanismos compressivos,
quer no canal vertebral ou no forame neural,
também, mas menos frequente por
processos inflamatórios infiltrativos das
meninges.
A síndrome de cauda equina deve ser
suspeitada quando do envolvimento de mais
de duas raízes nervosas em níveis vizinhos,
de forma aguda ou insidiosa.
A etiologia mais frequente do quadro agudo
é a compressão das raízes lombossacrais
por uma grande hérnia de disco central,
geralmente em L4-L5. Raízes sacrais são
afetadas desproporcionalmente levando a
quadros de polirradiculopatia com intestino
e bexiga neurogênicos. Já a lesão das raízes
lombares acarreta fraqueza dos membros
podendo evoluir para paraplegia.
Na história clínica da radiculopatia
lombossacral existem sinais de alerta, que
direcionam o raciocínio na busca da
confirmação diagnóstica. Na sequência da
avaliação médica, são realizados testes
clínicos no exame físico a partir das
hipóteses levantadas na anamnese. Dentre
os testes, o da elevação da perna estendida
é o mais usado.
O diagnóstico final é feito com base na
combinação do exame clínico e de testes
potencialmente adicionais. Os exames de
imagem são indicados para excluir possíveis
patologias graves e confirmar o nível da
lesão radicular em portadores de dor por
mais de 3 meses, sendo a ressonância
magnética o preferido para este fim
Exame neurofisiológico de
eletroneuromiografia é útil na avaliação do
prognóstico da lesão, na elucidação de
22
possíveis diagnósticos diferenciais e no grau
de comprometimento neural.

As raízes nervosas mais comumente

envolvidas são L3, L4, L5 e S1

Epidemiologia
Homens são mais propensos a desenvolver
sintomas a partir dos 40 anos de idade,
enquanto as mulheres são afetadas mais
comumente entre 50 e 60 anos.

Conduta
Aliviar a dor, por meio de antinflamatórios e
opiáceos.

Encaminhamento para avaliação para

neurologia ou ortopedia da coluna para
ponderar se deve ao não operar o caso.

Adendos
A professora pediu para revisarmos o trato
da sensibilidade e da dor.

O da dor e da temperatura nós aprendemos

no módulo que é o espinotalâmico lateral.

23

1- A síndrome de compressão medular
(SCM) pode ser definida como a
“compressão do saco dural e seu conteúdo
(medula espinhal e/ou cauda equina) por
massa tumoral extradural”. A maioria dos
casos de SCM é secundária a metástases
hematogênicas para os corpos vertebrais
(especialmente a parte posterior mais
vascularizada) e consequente compressão
da parte anterior da medula espinhal. A
incidência varia com o tipo de tumor
primário, entretanto, aproximadamente
2,5% dos pacientes com câncer irão
apresentar SCM nos últimos 5 anos de sua
evolução. Quais tumores primários são as
causas mais comuns de SCM?
A) Tumores do fígado, mama e renais.
B) Tumores de pulmão, fígado e renais.
C) Tumores de pulmão, mama e fígado.
D) Tumores de pulmão, mama e próstata.
E) Tumores de mama, fígado e mieloma
múltiplo
2- Lesões expansivas da medula espinhal se
devem mais comumente a tumores, com
maior frequência os metastáticos, abscessos
ou hérnias de disco. A lesão pode ser
intramedular, dentro da substância medular,
ou extramedular (podendo ser intradural ou
extradural), comprimindo a medula espinhal
ou seu suprimento sanguíneo. Em relação às
lesões expansivas da medula espinhal,
assinale a alternativa correta.
A) Os tumores extradurais são comumente
benignos e os intradurais, malignos.
B) Nos tumores extramedulares espera-se
que o envolvimento do neurônio motor
superior seja tardio e débil.
C) Os sinais de lesão do trato corticoespinhal
são mais precoces nos tumores
intramedulares do que nos extramedulares.
D) Nos tumores intramedulares, o
envolvimento do neurônio motor inferior
costuma ser acentuado, generalizado,
podendo ser acompanhado de atrofia e
fasciculações.
3- Sobre a síndrome de compressão
medular, é CORRETO afirmar que
A) Sintomas intestinais e urinários não são
comuns nessa síndrome, e o diagnóstico
diferencial deve ser feito, caso esses
sintomas estejam presentes.
B) Caracteriza-se como uma emergência
oncológica, que acomete cerca de 5% a 10%
dos pacientes que têm câncer.
C) Os sintomas neurológicos ocorrem
concomitantes ao início da dor, no processo
de compressão medular, independente da
causa, do tipo de tumor e da apresentação
das lesões.
D) A descompressão cirúrgica da medula
espinhal é o tratamento de escolha, mesmo
naqueles pacientes com paraplegia já
estabelecida.
E) A dor é um sintoma mais tardio no curso
dessa complicação e está mais relacionada
a alterações degenerativas na coluna, sem
necessariamente haver metástases
relacionadas na coluna.
4- A neoplasia hematológica que se
desenvolve na medula óssea devido ao
crescimento descontrolado de células
plasmáticas é:
A) Neuroblastoma
B) Leucemia linfoide
C) Mieloma múltiplo
D) Doença de Hodgkin
Gabarito
1- D
2- D
3- B
4- C
24
 Caso clínico
José de Arimateia, 68 anos de idade, chega
ao ambulatório referindo dor torácica
intensa. Relata que iniciaram há 4 meses,
quando tece um “cobreiro”. Houve melhora,
mas que voltou a piorar novamente e
permanece há 4 meses, aumentando a
intensidade nos últimos dias.
Manifestações Clínicas
 Infecções orofaciais
A infecção primária pelo HSV-1 resulta em
gengivoestomatite, faringite e um período de
até 2 semanas de febre, mal-estar, mialgia,
incapacidade de alimentar-se e adenopatia
cervical, com lesões no palato, gengivas,
língua, lábios, rosto, parte posterior da
faringe e/ou pilares amigdalianos e
ocasionalmente faringite exsudativa.
 Infecções genitais
O primeiro episódio de herpes genital
primário caracteriza-se por febre, cefaleia,
mal-estar e mialgias. Dor, prurido, disúria,
corrimento vaginal e uretral e linfadenopatia
inguinal dolorosa são os sintomas locais
predominantes.
 Panarício Herpético
Na infecção dos dedos das mãos pelo HSV,
os pacientes apresentam início abrupto de
edema, eritema, dor e lesões vesiculares ou
pustulares nas pontas dos dedos,
frequentemente confundidas com as lesões
da infecção bacteriana piogênica. São
comuns febre, linfadenite e linfadenopatia
epitroclear e axilar.
 Herpes do Gladiador
Pode ocorrer infecção pelo HSV em qualquer
parte do corpo causada por traumatismo da
pele durante a prática de luta livre, apesar
de acometer comumente tórax, orelhas,
rosto e mãos.
 Infecções oculares
O HSV constitui a causa mais frequente da
cegueira por lesão da córnea nos
 Infecções dos sistemas nervosos central
e periférico
Os pacientes apresentam febre de início
agudo, bem como sinais e sintomas
neurológicos focais, em especial do lobo
temporal. Em casos graves, podem ser
encontradas hemácias no LCS como
resultado de necrose hemorrágica.
Devido à gravidade potencial da infecção, o
tratamento antiviral deve ser iniciado
empiricamente, até que o diagnóstico seja
confirmado ou seja estabelecido um
diagnóstico alternativo.
A meningite por HSV, a qual é vista
geralmente em associação com infecção
genital primária por HSV, é uma doença
aguda autolimitada que se manifesta por
cefaleia, febre e fotofobia leve, durando de 2
a 7 dias.
–Entre os casos de meningite asséptica, 3 a
15% são causados pelo HSV.
–O HSV constitui a causa mais comum de
meningite linfocítica recorrente (meningite
de Mollaret).
A disfunção do sistema nervoso autônomo
causada pelo HSV ou VZV acomete mais a
região sacral, resultando em dormência,
formigamento nas nádegas ou área perineal,
retenção urinária, constipação e impotência.
–Os sintomas levam dias a semanas para
regredir.
–Em raras situações, a infecção pelo HSV é
seguida de mielite transversa ou síndrome
de Guillain-Barré.
 Infeccções viscerais
 Infecções neonatais
Diagnóstico
A PCR é recomendada para o diagnóstico de
HSV. A avaliação microscópica, a cultura
viral (se houver necessidade de testes de
sensibilidade viral) e a sorologia também são
clinicamente úteis para o diagnóstico de
infecção pelo HSV, mas esses testes têm
baixa sensibilidade.
Tratamento
–Todos os agentes antivirais licenciados para
uso contra o HSV inibem a DNA polimerase
viral.
–O aciclovir pode formar cristais no
parênquima renal, causando insuficiência
renal transitória; esse fármaco deve ser
administrado ao longo de 1 h em paciente
bem hidratado.
–Cepas do HSV resistentes ao aciclovir são
raras, mas foram identificadas
primariamente em pacientes
imunocomprometidos. Em geral, esses
isolados também são resistentes ao
25
valaciclovir e fanciclovir, que têm
mecanismo de ação semelhantes.

–Os fármacos antivirais não erradicam a

infecção latente nem afetam a recorrência
após a suspensão do tratamento.

26
1- Em relação ao Herpes Zóster, é incorreto
afirmar que:
A) Após a primo infecção, fica latente no
gânglio espinal dorsal.
B) A doença se manifesta quando os níveis
de anticorpos diminuem.
C) É causado pelo mesmo vírus que provoca
a doença varicela.
D) É comum a ocorrência de nevralgia
dolorosa pós-herpética em crianças.
E) São lesões vesicobolhosas agrupadas e
dispostas em faixa, correspondente ao nervo
acometido.
2- O Herpes-Zoster, clinicamente, ocorre
após a reativação do vírus. Esse vírus causa
uma doença comum na infância, conhecida
como
A) catapora.
B) gengivo-estomatite herpética.
C) sarampo.
D) rubéola.
E) caxumba.
3- Considerando-se que há uma ampla
distribuição de herpes-vírus na natureza e
que são patogênicas para seres humanos
oito espécies desses vírus, cujas
manifestações clínicas variam de modo
significativo, é correto afirmar que o herpes-
vírus
A) simples tipo 2 está relacionado a infecções
na genitália e é transmitido por contato
sexual, não causando, por esse motivo, lesão
na mucosa bucal.
B) causa, não importando a espécie do vírus,
infecções graves e não autolimitadas, que,
por isso, requerem a administração de
antivirais sistêmicos.
C) simples tipo 1 é disseminado
principalmente por saliva infectada ou por
lesões orais e que o portador desse tipo de
vírus se torna imune após a infecção
primária.
D) simples tipo 1 provoca infecção primária
normalmente em crianças e adolescentes,
causando a estomatite ulcerativa primária,
que afeta a mucosa oral e a região perioral.
E) varicela zoster causa, em fase primária,
uma infecção denominada varicela ou
catapora, podendo ser reativado e provocar,
em fase secundária, a herpes zoster.
4- O Herpes Zoster geralmente ocorre pela
reativação do Varicella-zoster Vírus, em
latência no organismo. Sobre a patologia,
pode-se dizer que:
A) Imunocomprometidos não são mais
afetados.
B) Agentes antivirais têm ação na melhora
da dor associada.
C) Não há relação entre a maior
disseminação cutânea e a
meningoencefalite.
D) Idosos estão na faixa etária menos
afetada.
5- Sobre o herpes-zoster, é CORRETO
afirmar:
(A) O quadro clínico é representado por
vesículas tensas, às vezes umbilicadas,
agrupadas em cacho, dispostas sobre base
eritematoedematosa, em faixa unilateral,
acompanhando o trajeto de um nervo,
ultrapassando a linha mediana.
(B) As lesões surgem progressivamente,
durante dois a quatro dias.
(C) Doentes imunodeprimidos e idosos
podem apresentar lesões necróticas de
evolução curta e cicatrização difícil.
(D) A erupção cutânea geralmente é seguida
de fenômenos parestésicos ou dolorosos. A
dor é de intensidade variável, sendo
geralmente cada vez mais intensa à medida
que aumenta a faixa etária do doente,
podendo simular quadros clínicos
importantes, como infarto do miocárdio ou
cólica nefrética, conforme o nervo ou raiz
nervosa acometida.
(E) Segundo o território nervoso acometido o
herpes-zoster recebe diferentes
27
designações. A localização mais frequente é
a facial. Acompanhando as manifestações
cutâneas e neurológicas pode ocorrer febre
pouco elevada e gânglios regionais
enfartados pouco dolorosos.

1- D

2- A

3- E

4- B

5- B

28
 Caso Clínico
Carlos Andrade, 14 anos, procura o
ambulatório de clínica médica, com história
clínica de dor e formigamento em membros
inferiores, com edema associado. Relata que
sua urina está diferente. Mãe nega
conhecimento de patologias prévias, mas
relata enfraquecimento nos últimos meses.
Abordagem do paciente com
acometimento neurológico

assimétricas, predominantemente motoras,

de início rápido ou desmielinizantes.
Avaliação Diagnóstica
Os exames laboratoriais de triagem para Esquematizando o tratamento
uma polineuropatia distal simétrica podem  Primeira linha
incluir hemograma completo, bioquímica - Amitriptilina
básica, incluindo eletrólitos séricos e testes
de função renal e hepática, glicemia em - Duloxetina
jejum, HbA1c, exame de urina, função
- Gabapentinoides
tireoidiana, B12, folato, VHS, fator
reumatoide, FAN, eletroforese das proteínas  Segunda linha
séricas (EPS) ou imunofixação e pesquisa de - Venlafaxina
proteína de Bence-Jones na urina.
- Carbamazepina
Um teste oral de tolerância à glicose está
indicado em pacientes com neuropatias - Topiramato
sensitivas dolorosas, mesmo que outros
 Terceira linha
testes para rastreamento de diabetes sejam
- Opiodes nas crises
negativos.
 Tratamentos Tópicos:
Os exames para caracterizar melhor a
- Capsaicina
neuropatia incluem estudos de condução
nervosa (ECN), EMG, biópsia de nervo sural, - Patch de lidocaína
biópsia muscular, biópsia de pele e teste
sensorial quantitativo.

Tais exames têm maior chance de ser

informativos em pacientes com neuropatias

29
30
1- 2020 SCMA – SP
As neuropatias diabéticas são as
complicações crônicas mais prevalentes do
diabetes mellitus (DM). O reconhecimento
precoce e o manejo apropriado da
neuropatia no paciente com diabetes são
importantes, sendo correto o item:
A) Esse grupo homogêneo de condições
afeta diferentes partes do sistema nervoso e
apresenta diversas manifestações clínicas.
B) Esse grupo heterogêneo de condições
afeta diferentes partes do sistema nervoso e
não apresenta diversas manifestações
clínicas.
C) Esse grupo heterogêneo de condições
afeta somente uma parte do sistema
nervoso e apresenta diversas manifestações
clínicas.
D) Esse grupo heterogêneo de condições
afeta diferentes partes do sistema nervoso e
apresenta diversas manifestações clínicas.
2 - 2020 HOG - SP
A prevenção das neuropatias diabéticas foca
no controle glicêmico e nas modificações do
estilo de vida. Indique o item errado:
A) Otimizar o controle glicêmico
precocemente para prevenir ou retardar o
desenvolvimento da polineuropatia distal
simétrica e neuropatia autonômica
cardiovascular em pessoas com DM tipo 1.
B) Otimizar o controle da glicemia para
prevenir ou retardar a progressão da
polineuropatia proximal assimétrica em
pessoas com DM tipo 2.
C) Considerar uma abordagem multifatorial
direcionada à glicemia.
D) Fatores de risco, para prevenir a
neuropatia autonômica cardiovascular em
pessoas com DM tipo 2.
3 - 2020 SCMA - SP
O rastreamento de sintomas e sinais da
neuropatia diabética também é primordial
na prática clínica, pois pode detectar os
estágios iniciais de neuropatia,
possibilitando a intervenção precoce,
podemos apenas concordar com o item:
A) Prevenção não é o componente-chave no
cuidado com o DM devido à falta de
tratamentos que se direcionem ao dano
neural subjacente.
B) Prevenção é o componente-chave no
cuidado com o DM devido à falta de
tratamentos que se direcionem ao dano
neural subjacente.
C) Prevenção é o componente-chave no
cuidado com o DM, devido à imensa
disponibilidade de tratamentos que se
direcionem ao dano neural subjacente.
D) Prevenção nunca é componente no
cuidado com o DM devido à falta de
tratamentos que se direcionem ao dano
neural subjacente.
4 - 2020 SCMA – SP
Sobre os melhores modelos baseados em
evidências de intervenção intensiva na
modificação do estilo de vida em neuropatia,
é correto afirmar que:
A) O controle glicêmico rigoroso em pessoas
com DM2 reduz o risco de desenvolver
polineuropatia distal simétrica PNDS
modestamente.
B) O controle glicêmico rigoroso em pessoas
com DM2 reduz o risco de desenvolver
polineuropatia distal simétrica PNDS
totalmente.
C) O controle glicêmico rigoroso em pessoas
com DM2 não reduz o risco de desenvolver
polineuropatia distal simétrica PNDS.
D) O controle glicêmico rigoroso em pessoas
com DM2 reduz o risco de desenvolver
polineuropatia distal assimétrica PNDS
modestamente.
5- 2020 INTO
Paciente do sexo masculino, 58 anos de
idade, hipertenso, diabético, procurou
atendimento médico com queixa de
parestesia nos membros inferiores e
superiores há seis meses. Faz uso regular de
metformina e losartan. Ao exame físico:
31
hipoestesia em diversos pontos avaliados
pelo teste de Semmens-Weinstein 5.07 em
pés e mãos. Sobre o caso acima, marque a
opção correta:
A) A história clínica e o resultado do teste de
Semmens-Weinstein confirmam o
diagnóstico de Hanseníase neste caso.
B) A história clínica e o resultado do teste de
Semmens-Weinstein confirmam o E) Nenhuma das alternativas acima é
diagnóstico de neuropatia diabética, para a
qual não existe qualquer opção de
tratamento.
C) A história clínica e o resultado do teste de
Semmens-Weinstein confirmam o A perda dessa sensibilidade indica a
diagnóstico de neuropatia diabética e o
paciente deverá ser tratado com
amitriptilina.
D) A história clínica e o resultado do teste de
Semmens-Weinstein indicam o diagnóstico
de doença neuropática de origem central,
sendo indicada tomografia
computadorizada de crânio para
investigação diagnóstica.
E) A história clínica e os dados apresentados
são insuficientes para a condução do caso.
Exames complementares como ressonância
nuclear magnética e eletroneuromiografia
são obrigatórios para melhor definição do
caso.
6 - 2020 HSL - RJ
Uma mulher de 52 anos de idade com
diabetes mellitus do tipo 2, mal controlada
de longa data, é avaliada por uma sensação
de dormência nos dedos das mãos e dos pés,
como se estivesse usando luvas e meias o
tempo todo. Ela também relata
formigamento e queimação no mesmo local,
mas nenhuma fraqueza. Seus sintomas
estão presentes de forma intermitente nos
últimos meses. Após uma avaliação
completa, a biópsia do nervo é obtida e
demonstra degeneração axonal, hiperplasia
endotelial e inflamação perivascular. Qual
das seguintes afirmações sobre essa
condição é verdadeira?
A) A neuropatia autonômica é raramente
vista em combinação com neuropatia
sensorial.
B) A presença de retinopatia ou nefropatia
não pressagia um risco aumentado para
neuropatia diabética.
C) Esta é a causa mais comum de neuropatia
periférica nos países desenvolvidos.
D) Um controle rigoroso da glicose reverterá
sua neuropatia.
verdadeira.
7 - 2020 SCMC - MT
presença de polineuropatia distal simétrica
PNDS e é fator de risco para a ulceração nos
pés em pessoas com diabetes. O item
correto é:
A) O envolvimento de fibras finas pode
causar dormência, formigamento e perda da
sensibilidade protetora.
B) O envolvimento de fibras grossas não
pode causar dormência, formigamento e
perda da sensibilidade protetora.
C) O envolvimento de fibras grossas pode
causar dormência, formigamento e nunca a
perda da sensibilidade protetora.
D) O envolvimento de fibras grossas pode
causar dormência, formigamento e perda da
sensibilidade protetora.
8 - 2020 UDI
A neuropatia periférica do diabetes é
definida como ""A presença de sintomas
e/ou de sinais de disfunção dos nervos
periféricos em pessoas com diabetes melito,
após exclusão de outras causas"" (BOULTON
et al., 1998). Em relação a esse assunto,
assinale a alternativa que apresenta os
sintomas de maior frequência.
A) Sensação de choque elétrico nos
membros inferiores e superiores
simetricamente.
B) Sensação de frio doloroso nos pés.
C) Sensação de alfinetada e agulhada nas
mãos.
32
D) Dores em queimação e formigamento em Entre as condutas listadas abaixo assinale
ambos os pés e, ocasionalmente, também, qual seria a mais adequada:
nas mãos.
A) Prescrever anti-inflamatórios não
E) Adormecimento e prurido nas mãos esteróides.

B) Orientar o controle glicêmico de forma

9 - 2020 UEL
Em relação à neuropatia diabética, atribua V
(verdadeiro) ou F (falso) às afirmativas a
seguir.
( ) Afeta mais as fibras grossas dos nervos
periféricos.
( ) Geralmente, produz sintomas sensitivos
e motores, na sua apresentação clínica mais
comum.
intensa e orientar que com a normalização
da glicemia haverá regressão da neuropatia.
C) Prescrever antidepressivo tricíclico
começando com doses baixas e titular a
dose até melhora da parestesia.
D) Fazer a troca da metformina por insulina
porque o aparecimento da neuropatia é sinal
da falência do tratamento com
hipoglicemiante oral

( ) Pode afetar a marcha. Gabarito

( ) Há predomínio nos membros inferiores. 1- D
( ) Há perda precoce da propriocepcão na 2- B
neuropatia diabética. Assinale a alternativa
que contém, de cima para baixo, a 3- B
sequência correta.
4- A
A) V, V, F, F, V.
5- C
B) V, F, V, V, F.
6- C
C) V, F, F, V, V.
7- D
D) F, V, V, V, F.
8- D
E) V, V, V, V, F.
9- E

10 – C
10 - 2020 IPSEMG

Joana tem 58 anos, é hipertensa,

dislipidêmica, diabética do tipo 2 e encontra-
se acima do peso. Está há dois anos sem
consultar ou fazer qualquer exame, apenas
compra sua medicação na farmácia perto
de casa. Faz uso de metformina e anlodipina.
A pedido da sua filha procurou o médico
generalista do Centro de Saúde perto da sua
casa. Após a consulta, o médico pactuou
com a paciente um plano de cuidados com
várias ações a serem desenvolvidas. Seis
meses depois, Dona Joana retorna a
consulta informando o surgimento de
parestesias em ambas as mãos. Joana
descreve a sensação como “agulhadas” nas
mãos. Foi feito o diagnóstico de neuropatia
diabética e repactuado o plano de cuidados.

33
 História Clínica
Larissa Alves, 68 anos, sexo feminino, obesa,
chega ao serviço de emergência referindo
dores articulares intensas em membros
inferiores e superiores acompanhados de
dores pelo corpo há vários meses, que
pioraram nas últimas 2 semanas. Relata
fadiga e sonolência associada.
Anamnese
Costureira, mora com 3 filhos (10, 6 e 3 anos)
e cuida deles sozinha, separou-se do marido
há 6 meses. Dor articular há 6 meses, difusa,
que dura o dia inteiro, de intensidade 8/10,
mas que varia de acordo com o estado
emocional. Dorme e acorda com dor,
descreve que a dor pinica, queima e lateja.
Dipirona e paracetamol aliviam a dor
temporariamente.
Exame Físico
 Tender points Dolores a palpação 18/18
Fibromialgia
 Manifestações clínicas
 Dor musculoesquelética
generalizada
Podem ser mialgias, que aparecem acima e
abaixo da linha da cintura.
 Pontos dolorosos ao exame físico
(tender points)
Não são áreas inflamadas, mas são áreas
consideravelmente mais sensíveis.
 Apresentam um ou mais sintomas
psicológicos
Pode apresentar fadiga matinal, mais rara
no meio da tarde, de grande intensidade,
que independe das horas dormidas.
Pode também aparecer uma rigidez matinal,
mas é importante lembrar que é com menos
de 30 minutos, por não ser um problema
inflamatório.
 Distúrbios do sono
Pode ser uma dificuldade de iniciar ou
manter o sono, mas ambas se direcionam
para uma paciente que não tem um sono
reparador. Alguns pacientes podem
apresentar alterações no exame do sono.
 Disfunção cognitiva
Atenção, velocidade de raciocínio, dentre
outras.
 Depressão ou ansiedade
Condições que podem estar associadas
 Síndrome do cólon irritável
 Cefaleia (enxaqueca ou tensional)
 Parestesias
 Sintomas Raynaud símiles
 Dor torácica
 Sintomas de cistite
 Dor perineal
 Olho seco
 Palpitações
 Intolerância ortostática
 Exame físico
É importante lembrar que a paciente em
questão não tem significativa característica
de artrite e sinovite, fraqueza muscular,
alterações no exame neurológico.
- Tender points
Para realizar esse exame é necessário
primeiramente fazer uma pressão correta.
Para tanto, é preciso que façamos uma
pressão digital a ponto de a ponta distal do
dedo utilizado ficar esbranquiçada.
Para a localização dos tender points é
necessário que façamos a pressão
adequada nas regiões certas. No total são 18
regiões em 9 localizações diferentes. Veja
abaixo:
 Laboratório
Para avaliação do quadro devemos solicitar
uma série de exames, que, se confirmado
fibromialgia, deverão vir todos normais, pois
a fibromialgia não tem padrão de alterações
nos marcadores inflamatórios.
34
  Hemograma
 VHS
 PTN-C
 TSH
 FAN
 FR
 Anti-CCP
 CPK
 Anti-SSA e Anti-SSB
 Avaliação radiológica
Todos esses exames devem ser solicitados a
fim de afastarmos os outros diagnósticos
diferenciais possíveis.
 Diagnóstico
Critérios diagnósticos do ACR (1990)
1- Dor musculoesquelética generalizada > 3
meses
2- 11 de 18 “tender points” presentes
+ Critérios comumente associados
Obs: esses critérios foram deixados de lado
por conta do fator de que os distúrbios
neuropsicológicos foram deixados de lado
dos critérios diagnósticos.
O outro fator é de que os médicos da atenção
primária podem não diagnosticar
corretamente os tender points.
Critérios diagnósticos do ACR (2010)
1- índice de dor generalizada (IDG): somar as
regiões que apresentam dor na última
semana (MAX 19 PONTOS)
2- escala de severidade dos sintomas (ESS):
gravidade dos sintomas principais +
gravidade dos sintomas somáticos gerais
3- Sintomas principais (MAX 9 PONTOS)
- Fadiga
- Sono não reparador
- Alterações cognitivas
4- Sintomas somáticos gerais (MAX 3
PONTOS)
- Critérios diagnósticos do ACR (2016-
revisados)
Nesse critério houve uma atualização
quanto as regiões de dor. Dividiu-se as
regiões em 5 e para que haja dor
disseminada há a necessidade da presença
da dor em 4 dos 5 sítios.
Como a dor precisa estar localizada em pelo
menos 4 áreas de acordo com a revisão de
2016, o critério anterior para diagnóstico,
WPI de 3-6 e pontuação da escala SS ≥9 foi
alterado para WPI de 4-6 e pontuação da
escala SS ≥9.
 Diagnóstico
1- IDG maior ou igual a 7 e ESS maior ou igual
a 5 OU IDG entre 3-6 e ESS maior que 9
2- Sintomas há pelo menos 3 meses
3- Ausência de outra doença que possa
explicar o quadro
 Diagnóstico Diferencial
Diversas condições podem se apresentar
como diagnóstico diferencial, como Lúpus e
Hipotireoidismo. Mas há duas que merecem
uma atenção
 Síndrome da Fadiga crônica
Os critérios diagnósticos maiores são de
fadiga por mais de 6 meses e critérios
menores como dor de garganta,
adenopatia dolorosa cervical e axilar,
fadiga extrema após atividade física que
perdura por mais de 24 horas.
Para diferenciar é possível ver alterações nos
linfonodos axiais e cervicais.
 Dor miofascial
É uma condição em que o indivíduo não tem
fadiga, com epidemiologia igual entre
homens e mulheres, com dor muscular
localizada, associada com dor referida em
região adjacente.
Tanto a dor localizada quanto a dor referida
são acentuadas após compressão de
determinados pontos (trigger points).
Esses trigger points são mais localizados em
regiões subescapulares, região do trapézio,
posterior do pescoço. Essa dor pode
aparecer como dor em queimação.
 Doença reumática
A presença de sinais flogísticos articulares,
mesmo que discretos, e o achado de anemia
de doença crônica e de aumento do VHS
sugerem o diagnóstico de uma doença
reumática que não a fibromialgia.
35
 Lúpus eritematoso sistêmico
Altos títulos de fator reumatoide e alterações
radiológicas nas mãos falam a favor de AR;
altos títulos de Fator Antinuclear (FAN) e
alterações cutâneas e/ou sistêmicas
sugerem LES.
 Hipotireoidismo
O hipotireoidismo pode se manifestar com
mialgia difusa, confundindo-se com a
fibromialgia. Às vezes, os sintomas e sinais
típicos do hipotireoidismo podem ser sutis,
não chamando a atenção do médico
A dosagem de hormônios tireoidianos deve
ser feita de rotina em pacientes com
sintomas fibromiálgicos.
 Tratamento
- Tratamento não farmacológico
Tem como base duas coisas principais: o
componente emocional e o componente
físico.
Por isso, para o componente emocional
temos a terapia cognitivocomportamental.
Já para o componente muscular temos a
realização de atividades físicas aeróbicas.
Hidroginástica e natação são excelentes
para essas pacientes.
O tratamento não-farmacológico tem por
objetivo reduzir a hipersensibilidade e
aumenta a autossuficiência.
Obs: Um estudo mostrou que 12% dos
pacientes com AR e 7% dos pacientes com
osteoartrose apresentam fibromialgia
associada. A fibromialgia associada ao
hipotireoidismo pode não melhorar com a
reposição hormonal.
 Exercícios físicos
O exercício em pacientes com fibromialgia
deve ter dois componentes principais:
fortalecimento para aumentar o fadiga
comprimento dos tecidos moles e a
mobilidade articular e condicionamento
aeróbico para aumentar a aptidão e a
função, reduzir os sintomas da fibromialgia e
melhorar a qualidade de vida.
Tem sido sugerido que, na presença de dor
induzida pelo exercício, a intensidade e a
duração do exercício devem ser reduzidas,
enquanto sua frequência deve ser mantida,
de modo a evitar qualquer diminuição
adicional na tolerância ao exercício.
 Acupuntura
A eletroacupuntura reduziu
significativamente a dor, a fadiga e a rigidez,
enquanto melhorou a qualidade do sono e o
bem-estar global quando comparada à
acupuntura simulada.
Além disso, a eletroacupuntura melhorou
significativamente a dor, a rigidez e o bem-
estar global quando comparada à não
acupuntura. Os efeitos benéficos da
acupuntura puderam ser observados em 1
mês após o tratamento, mas não foram
mantidos em 6-7 meses.
 Tratamento farmacológicos
 Antidepressivos
- Antidepressivos tricíclicos
Seu efeito analgésico é independente de sua
ação antidepressiva e acredita-se que seja
mediado pela inibição da recaptação de
norepinefrina (em vez de serotonina) nas
sinapses do corno dorsal espinhal, com
atividade secundária nos canais de sódio.
- Inibidores da receptação de serotonina-
norepinefrina
Os SNRIs são semelhantes aos TCAs em sua
capacidade de inibir a recaptação de
serotonina e norepinefrina, mas diferem dos
TCAs por serem desprovidos de atividade
significativa em outros sistemas receptores,
resultando em efeitos colaterais diminuídos e
tolerância aumentada.
- Inibidores da monoaminoxidase
Os inibidores da monoamina oxidase
bloqueiam o catabolismo da serotonina,
aumentando seus níveis no cérebro.
Foi indicado que o pirlindol e a moclobemida
têm um efeito benéfico significativo na dor,
sem um efeito significativo no sono nem na
 Anticonvulsivantes
Tem efeito de melhora da dor e sedativo, por
conta da sua ação inibidora dos canais de
cálcio nos neurônios excitatórios (alfa2-
delta)
 Usos dos medicamentos
 Dor + Insônia
- Amitriplilina (Tryptanol): Antidrepressivo
tri
36
- Gabapentina (Neurontin):
anticonvulsivante

- Pregabalina (Lyrica): anticonvulsivante

 Dor + Ansidade ou depressão

- Duloxetina (Cymbalta)

- Milnaciprano (Ixel)

Obs: não se deve utilizar fármacos opiodes

nesses paciente, por conta do aumento da
hiperalgesia induzida por opiodes. Além
disso, glicocorticoides e anti-inflamatórios
não são efetivos na FM.

 Tramadol (Opiode)
O tramadol tem múltiplos efeitos
analgésicos, uma vez que inibe a recaptação
de norepinefrina e serotonina, e seu principal
metabólito liga-se fracamente aos
receptores opióides.

O uso de tramadol (com ou sem

acetaminofeno) é eficaz e bem tolerado para
o controle da dor na fibromialgia.

Existem algumas preocupações em relação

ao potencial de abuso de tramadol a longo
prazo, embora o risco seja menor do que o
de analgésicos narcóticos mais potentes que
também foram usados na fibromialgia.

37
1 - 2021 HPEV
Mulher, 35 anos idade, no ambulatório de
clínica médica com queixa de ansiedade,
insônia; cefaleia; fadiga e dores pelo corpo,
diariamente. Refere também apresentar,
esporadicamente, epigastralgia com
constipação, pirose, náuseas, inapetência
iniciadas há 2 anos e que pioram com as
mudanças climáticas. Ao exame físico,
apresentou índice de dor difusa (IDD) = 12.
Teste de caminhada de 6 minutos normal. A
hipótese diagnóstica e o tratamento
indicado são:
A) Artrite de células gigantes; prednisona +
tosilizumabe + aspirina
B) Fibromialgia; amitriptilia + gabapentina +
dulxetina
C) Reumatismo extra articular; inibidores da
Cox2 + fisioterapia + corticoides
D) Polimiosite; prednisona + metotrexato +
colchicina
2 - 2021 PUC - RS
Mulher, 42 anos, portadora de fibromialgia,
sem outras comorbidades, está em
acompanhamento clínico. Usa regularmente
ciclobenzaprina 5 mg ao dia com boa
tolerância e é pouco aderente à prática de
atividade física. Apresenta muitas queixas
álgicas e sono não reparador. Nega queda
do estado geral, febre ou emagrecimento. Já
procurou vários médicos e realizou muitos
exames, sem sucesso na solução para os
seus sintomas. Em relação à conduta para o
caso, deve-se:
I. Solicitar ressonância magnética de coluna
lombosacra.
II. Indicar reabilitação com fisioterapia
motora.
III. Prescrever amitriptilina e ajustar
analgesia. Está/Estão correta(s) apenas a(s)
afirmativa(s)
A) I.
B) III.
C) I e II.
D) II e III.
3 - 2021 UDI
Mulher de 48 anos comparece à Unidade
Básica de Saúde solicitando laudo médico
para afastamento de atividades laborativas,
pois não consegue trabalhar devido a
quadro de fadiga crônica, astenia, boca
seca, tonturas, rigidez articular matinal, dor
articular generalizada há mais de 4 meses e
cefaleia. Ao exame, constata-se dor à
palpação em proeminências ósseas e em
porções mediais de segmentos musculares.
A hipótese diagnóstica mais provável é:
A) Esclerodermia
B) Fibromialgia
C) Lúpus eritematoso sistêmico
D) Hipotireoidismo
E) Síndrome de Sjögren
4 - 2021 FBHC
Em relação aos critérios diagnósticos para
fibromialgia de 2010 pelo American College
Rheumatology pode-se afirmar:
A) Os tender points deixaram de fazer parte
do exame físico.
B) O tempo de sintomas superior a 3 meses
praticamente descarta a fibromialgia
C) Fadiga é um dos sintomas presentes na
Escala de Gravidade dos Sintomas para o
diagnóstico de fibromialgia
D) Dentre os exames complementares para
o diagnóstico de fibromialgia contemplados
nos critérios de 2010 do ACR está a
termografia
E) VHS e PCR elevados são fundamentais
para o diagnóstico de fibromialgia
5 - 2021 UEM
A fibromialgia é uma síndrome dolorosa
crônica, caracterizada por dor
musculoesqueléticas generalizada. Sobre
essa doença, assinale a alternativa correta:
A) Na sua fisiopatologia estão presentes
mecanismos que amplificam a atividade
inibitória de estímulos nociceptivos
(sensibilização central).
38
B) Costumam estar presentes além da dor,
fadiga, alterações do sono e do humor e
edema articular presente no exame físico.

C) O tratamento da dor deve ser realizado

de maneira contínua, principalmente com o
análogos de opióides, que apresentam
melhorcontrole da dor.

D) Os antidepressivos duais, como

duloxetina e venlafaxina, apesar de
amplamente utilizados na fibromialgia, não
mostraram superioridade ao placebo.

E) O combate ao sedentarismo e o estímulo

aos exercícios físicos estão entre as medidas
mais reconhecidas como essenciais para
otratamento.

1. B

2. D

3. B

4. C

5. E

39
 História Clínica  Ou fotofobia ou fonofobia ou náusea
Antônio Alberto, 28 anos, admitido com leve
queixa de cefaleia em pontada,  Intensidade
hemicraniana esquerda, de forte intensidade  Leve a moderada
(8/10). Refere hiperemia conjuntival, Para caracterizar esse tipo de cefaleia,
sudorese na face e rinorreia ipsilateral. podemos perguntar para o paciente se este
Paciente refere ser o quinto episódio nesta tem interferência na atividade diária.
semana. Fez o uso de paracetamol e
dipirona, mas sem melhora.  Duração
 Algumas horas ou até poucos dias
Exame Físico  Desencadeante
Dor em intensidade 9/10, lacrimejamento
 Stress
constante e rinorreia ipsilateral (esquerda).
Melhora a dor parcialmente com  Tratamento
movimentos pendulares, foto e fonofobia.  Agudo
“Quer bater a cabeça e sair avoado”. - Analgésico

Classificação - AINE
 Cefaleia primária  Profilática
 Tipo tensão ou tensional Se essa condição é apresentada como
 Migrânea crônica, ou seja, com mais de 15 dias de
eventos de cefaleia por mês por 3 meses.
 Trigeminoautonômicas
- Em salvas Outra forma de avaliar a cronicidade é
avaliar se o paciente teve mais de 180 dias
- Hemicraniana Paroxística
de cefaleia no ano.
 Cefaleia Secundária
Se o paciente apresenta cefaleia do tipo
 HIC Benigna crônica, é indicado um tratamento
Diagnóstico profilático, que consiste:
Na imensa maioria das vezes, é feito com a
anamnese, mas pode ser feito com uma - Amitriptilina: 10mg ao deitar-se
neuroimagem.
 Tratamento não farmacológico
As indicações de neuroimagem são  Banho quente
indicadas em sinais de alarme, que são:  Técnicas de relaxamento
 Após 50-55 anos (Nunca
apresentou antes) Migrânea ou enxaqueca
 Inívio súbito, intenso (Hemorragia 1- Enxaqueca sem aura
subaracnóidea)  Epidemiologia
 Progressiva (Frequência,  História familiar Positiva
intensidade e refratariedade)  Mulheres de 25 a 45 anos
 Mudança da característica  Iniciou-se na infância ou na
 Alterações neurológicas adolescência
 Sinais de infecção, neoplasia ou HIV+  Dor
 Recorrente em menores de 6 anos  Pulsátil, unilateral
Obs: Em crianças é preferível solicitar  Aqui temos Fotofobia e Fonofobia,
ressonância magnética. Náuseas e/ou vômitos, que pioram com
o movimento
Cefaleia do tipo tensão
 Epidemiologia
 Mulher
 Dor
 Opressiva, Bilateral (Capacete)

40
  Diagnóstico doces e mal-estar, dentre outros podem
 Ocorrência de pelo menos 5 preceder a dor em até dois dias
episódios de cefaleia com duração de 4
2- Aura*
a 72 horas e que apresentem outras
características 3- Dor
 Cefaleia com pelo menos duas das
seguintes características: 4- Sintomas associados
- Unilateral 5- Pósdromo: fase de exaustão. Os pacientes
- Pulsátil podem ficar horas ou dias cansados e
astênicos, precisando de um período de
- Intensidade moderada a severa repouso para seu completo
reestabelecimento.
- Piora com a atividade física diária
Obs: em crianças, as crises de enxaqueca
 Presença de náusea, vômitos, são frequentemente associadas à dor
fotofobia ou fonofobia abdominal e vômitos, podendo ainda ter
 História e exame físico não febre. Além disso, a enxaqueca em crianças
sugestivos de outras doenças orgânicas e adolescentes é mais frequentemente
que possam causar cefaleia bilateral do que nos adultos.
 Intensidade
 Moderada a grave 2- Migrânea com aura ou enxaqueca
Aqui é interessante diferenciar com a cefalia clássica
do tipo tensão, pois os pacientes desse tipo Aqui temos tudo o que uma cefaleia tem,
de cefaleia não conseguem desempenhar mas acrescido da aura.
suas atividades diárias adequadamente.
Aura: complexo de sintomas neurológicos
 Duração que ocorre habitualmente antes da cefaleia,
 Menos de 6 horas, mas pode variar mas pode começar depois que a fase de
de 4 a 72 horas cefaleia teve início, ou continuar durante
essa fase.
 Desencadeantes
 Não existe um desencadeante fixo,  Aura mais clássicas
mas em cada paciente deve-se avaliar  Visuais (90%)
quais são os fatores que podem  Sensoriais com parestesias
desencadear o quadro, podendo ser
café, chocolate, dentre outros
 Fisiopatolgia  Outros tipos de aura
A fisiopatologia da enxaqueca não é muito  Hemiplégica familiar
bem esclarecida, mas o que se sabe é que o  Tronco cerebral ou basilar
encéfalo do paciente é hiperexcitável e (Bickerstaff)
possui fatores desencadeantes diversos. - Diplopia, Disartria, vertigem, hipoacusia
O que é interessante também é que a Tratamento
serotonina e a dopamina estão envolvidas
nesse processo.  Crise aguda
 Analgésico simples
O peptídeo relacionado ao gene da  Triptano (Principal)
calcitonina também parece estar
 Metoclopramida (paciente
relacionado a patogênese da enxaqueca.
nauseado)
Obs: a enxaqueca hemiplégica familiar está  Profilaxia (Crônico)
ligada a mutações nos canais de sódio e  Betabloqueador (Propanolol)
potássio.  Amitriptilina
 Clínica  Anticonvulsivante (Topiramato ou
1- Pródromo: irritação, fadiga, dificuldade de Valproato)
concentração, sonoo agitado, avidez por

41
  Bloqueador do canal de cálcio
(Flunarizina)

Trigeminoautonômicas

Em salvas (Cluster Headche)

 Epidemiologia
 3x mais comum em homens
 Dor
 Pulsátil e opressiva
 Desencadeada por álcool, histamina
e nitroglicerina
 Unilateral, frontorbitária
 Sintomas associados
 Lacrimejamento
 Edema orbitário
 Miose
 Ptose palpebral
 Congestão nasal
 Intensidade
 Muito grave: Dor que acorda o
paciente
 Duração
 15 a 180 minutos até 8x/dia e
desaparece por semanas

 Tratamento
 Crise aguda
- Oxigênio

- Sumatriptano

- Zolmitriptano

 Profilaxia
- Bloqueador do canal de cálcio (verapamil)

- Opções: Valproato, Lítio, Prednisona

 Tratamento não farmacológico

 Dieta saudável e balanceada
 Exercícios físicos
 Padrão de sono regular
 Evitar álcool e cafeína em ecesso
 Evitar estresse psicológico
 Ioga, meditação e hipnose
 Rotina diária das enxaquecas

42
 História Clínica  Sinais neurológicos irritativos ou
João Pinheiro, 68 anos, chega ao PS com deficitários.
queixa de “dor de cabeça que não para”, de  Papiledema.
início há cerca de 5 dias, com náuseas.  Rigidez de nuca, febre ou alteração da
Apresentando piora progressiva. Nega consciência.
hipertensão, diabetes e outras patologias  Mudança significativa no padrão de
dor/piora progressiva.
Anamnese
Dor de cabeça holocroniana constante e com  Alterações endócrinas concomitantes.
piora progressiva náuseas constantes,  Macroprolactinomas podem causar
previamente hígido, distúrbios visuais cefaleia, alteração visual e
momentâneos, PA 130x110 mmHg, bulhas hipopituitarismo relacionados a efeito de
rítmicas normofonéticas sem sopros sinais massa do tumor.
meníngeos negativos.
Hemicrania Paroxística Crônica
Galactorreia
 Epidemiologia
FSH normal e prolactina aumentada.  Mulheres, predominantemente
Tramal, plasil, alprazolam, fluoxetina,  Dor
clorpromazina, atenolol, morfina,  Unilateral, fronto orbitária
estrogenioterapia foram os medicamentos  Intensidade
utilizados. No caso, como o paciente tem  Muito grave: acorda o paciente
prolactinoma que se confirma com os  Duração
exames laboratoriais, poderiam ser usados
 2 a 30 minutos mais de 5x/dia (1 a 40
os agonistas de dopamina bromocriptina e
vezes/dia)
cabergolina.
 Sintomas associados
Esse é um caso de prolactinoma, causando  Lacrimejamento
cefaleia secundária, ou seja, aquela que é  Edema orbitário
causa por outra doença que não a cefaleia
 Miose
em si.
 Ptose palpebral
Cefaleia Secundária  Congestão nasal
As cefaleias secundárias são consequência  Tratamento
de uma agressão ao organismo, de ordem  Crise aguda
geral ou neurológica. Geralmente o paciente chega geralmente
A doença primária pode estar relacionada a sem dor, de modo que fica difícil de
várias etiológicas: podermos realizar o tratamento da crise
aguda.
 Infecciosa.
Mas, esse paciente responde de modo muito
 Inflamatória.
mais importante ao tratamento profilático.
 Parasitária.
 Traumática.  Profilaxia
 Vascular. - Indometacina: 150 a 225mg/dia
 Tumoral (CASO DA PACIENTE).
 Metabólica.

 São sinais de organicidade da cefaleia:

 Início abrupto, principalmente se é o
primeiro episódio.
 Lesões estruturais ou dor com início após
o trauma.
 Aparecimento após os 50 anos.

43
1- Um homem com 32 anos de idade foi ao
posto médico com queixa de cefaleia de
início súbito, com piora progressiva há 30
minutos, afetando a região supraorbitária
esquerda, associada a lacrimejamento,
rinorreia e obstrução nasal à esquerda. Ele
referiu que teve o primeiro episódio de
cefaleia há um mês e que procurou três
vezes o pronto-socorro, pois a dor chegava a
ser insuportável. Segundo ele, as crises de
dor sempre acometem a região
supraorbitária esquerda.
Tendo em vista o quadro clínico acima,
assinale a opção correta.
A) O quadro de cefaleia unilateral de forte
intensidade apresentado pelo paciente
em apreço é característico de
enxaqueca clássica sem aura.
B) A profilaxia das crises com verapamil ou
topiramato não é preconizada para esse
tipo de cefaleia.
C) O diagnóstico diferencial da cefaleia
pode ser feito com o uso de
sumatriptano. Se houver alívio da dor
com esse fármaco, o diagnóstico será de
enxaqueca.
D) a cefaleia apresentada pelo paciente em
questão acomete principalmente
homens (85%) e seu aparecimento é
mais frequente entre a terceira e a
quinta década de vida.
E) O tipo de cefaleia descrito tem caráter
notadamente familiar. Mais de 70% dos
pacientes com quadro semelhante ao
descrito têm pelo menos um familiar
direto acometido.
2. Qual dos seguintes é o melhor
tratamento agudo para crise de cefaleia em
salvas?
A) Morfina 10mg por injeção intramuscular
(IM).
B) Inalação com ar úmido em máscara, a
10 litros/min, durante 10 minutos.
C) Ergotamina 2mg por via oral (VO).
D) Sumatriptano 6mg por injeção
subcutânea.
E) Lidocaína “spray” nasal
3. Uma mulher de 50 anos de idade
refere cefaleia episódica (quatro vezes por
mês) de caráter latejante e localizada nas
regiões frontais. As crises são de intensidade
moderada a forte, duram de 6 a 12 horas,
acrescidas de náusea, mas sem fotofobia ou
fonofobia. Ela acredita que as dores possam
estar relacionadas a episódios de sinusite,
conforme sugerido pelos familiares. Além
disso, a paciente vem investigando a
possibilidade de glaucoma, pois apresentou
uma pressão intraocular ligeiramente
elevada. Em relação ao caso clínico descrito,
assinale a alternatina INCORRETA:
A) O topiramato ou a nortriptilina poderiam
ser utilizados neste caso, tendo em vista
tratar-se de migrânea sem aura.
B) A sinusopatia é o diagnóstico possível
para esta paciente, já que nesta
condição a presença de cefaleia na
região frontal pode ser indicativa da
doença sinusal.
C) Trata-se de um caso de migrânea sem
aura, portanto, a avaliação neurológica
está indicada.
D) A ausência de foto e fonofobia não
excluem o diagnóstico de migrânea sem
aura.
E) Neste caso, a profilaxia estaria indicada,
sendo o propranolol uma das primeiras
opções de tratamento
4. Qual das opções abaixo melhor
caracteriza a cefaleia em salvas?
A) Dor de forte intensidade, de curta
duração, sempre bilateral.
B) Dor bilateral, de forte intensidade,
acompanhada por sinais autonômicos.
C) Cefaleia bilateral, pulsátil,
acompanhada por náuseas e fotofobia.
D) Dor intensa, unilateral, durando de 15 a
180 minutos, com sinais autonômicos do
mesmo lado.
E) Cefaleia em aperto, holocrania,
acompanhada de náusea e vômitos.
5. São considerados fatores deflagadores de
crises de salvas:
A) Café, stress e odores.
B) Álcool, medicamentos vasodilatadores,
histamina.
C) Álcool, café, alimentos condimentados.
D) Café, alimentos gordurosos e doces.
E) Café, chocolate e vinho.
44
6 São indicações de exame complementar B) A cefaleia tensional atinge 40-70% da
em cefaleia, EXCETO: população. É bilateral, holocraniana,
opressiva, de intensidade leve a
A) Paciente com primeira ou pior cefaleia. moderada. O tratamento de escolha das
B) Cefaleia que acorda o paciente durante crises é feito com triptanos.
a noite. C) O paciente típico da hemicrania
C) Cefaleia progressiva. paroxística é uma mulher adulta, com
D) Cefaleia em paciente com sinal focal. dor unilateral, periorbital e sintomas de
E) Cefaleia associada a abuso de lacrimejamento ocular, hiperemia
analgésicos. conjuntival, congestão nasal e sudorese
facial. A melhor droga para tratamento
das crises são triptanos com oxigênio.
7. Não é parte do arsenal de medicações D) A enxaqueca corresponde a uma
para tratamento sintomático da migrânea: cefaleia frontotemporal unilateral,
pulsátil, de intensidade moderada a
A) Dipirona. forte com duração de 4 a 72 horas. O
B) Paracetamol. tratamento profilático é indicado
C) Sumaptriptana. quando as crises ultrapassam 3 a 5
D) Anti-inflamatório. episódios por mês e as drogas de
E) Codeína escolha são os anticonvulsivantes.

8. A medicação profilática de escolha para

cefaleia tensional é:

A) Valproato de sódio. 1. D
B) Topiramato.
C) Betabloqueador. 2. D
D) Antidepressivo tricíclico.
3. C
E) Antidepressivo inibidor da recaptação
de serotonina 4. D

5. B
9. São opções de tratamento não 6. E
medicamentoso da cefaleia tensional com
evidência favorável na literatura: 7. E

A) Acupuntura. 8. D
B) Bloqueio de nervo occipital maior.
9. E
C) Fisioterapia com reforço muscular.
D) Biofeedback. 10. A
E) “c” e “d” são corretos

10 IDECAN

As cefaleias podem ser primárias ou

secundárias. Alguns “sinais de alarme”
sugerem as cefaleias secundárias e indicam
a realização de exame de imagem. Sobre as
cefaleias, assinale a afirmativa correta.

A) Entre as principais drogas causadoras

de cefaleia são encontrados os
bloqueadores de canal de cálcio e
nitratos, além dos próprios analgésicos.

45
 História Clínica
Maria Aparecida, 36 anos, admitida com
história de cefaleia de início súbito,
associada à fraqueza no hemicorpo direito,
há 2 dias. Paciente trazida pelo esposo.
 De 5 a 7: risco alto de hemorragia.
 De 7 a 10: baixo risco de hemorragia.
Solicitar também:

 Hemograma.
Anamnese
Paciente possuía histórico de uso de  Glicemia.
anticoncepcional, portanto maior risco de  Coagulograma,
trombose, que levou ao AVC isquêmico.  Eletrólitos.
 Marcadores de necrose miocárdica.
A pressão estava alta, portanto foi solicitada
a administração de hidralazina.  RX de tórax.
 ECG.
O melhor exame para mostrar os vasos seria Nas primeiras horas, a TC pode estar normal
a angiografia ou angiorressonância. ou ter alterações muito sutis, então vai ser
útil principalmente para excluir
Como no caso havia trombose envolvida,
sangramento e outras contraindicações à
deve-se administrar heparina.
tombólise.
Acidente Vascular Isquêmico Algumas “escalas” podem ser úteis para o
É secundário à oclusão de uma artéria, AVCi:
levando a uma redução do fluxo sanguíneo e
infarto do tecido. Stroke mimics: são situações que muitas
vezes podem se assemelhar bastante,
Suspeita-se de AVC quando a história é de clinicamente, a um AVC, mas que tem suas
um déficit neurológico súbito. especificidades e devem ser diagnosticadas
e tratadas de forma correta.
Com a suspeita de AVCi precisamos agir
com rapidez para realizar a reperfusão do  Hipoglicemia.
tecido em sofrimento e, quanto mais rápido,  Epilepsia: após uma crise epiléptica, o
melhor o desfecho. paciente pode ter paralisia ou
 Fatores de Risco dormência, alteração visual ou
dificuldade de fala que evoluem com
 Hipertensão arterial.
melhora progressiva.
 Tabagismo atual.
 Enxaqueca: algumas auras da
 Obesidade abdominal (relação cintura- enxaqueca cursam com hemiparesia,
quadril). dormência, alteração visual ou
 Dieta pobre em vegetais e grãos e rica dificuldade de fala.
em carnes, ovos e frituras.  Encefalopatia metabólica/intoxicação:
 Inatividade física. em geral o paciente tem rebaixamento
 Diabetes melitus. do nível de consciência, confusão,
 Uso de álcool. alteração de fala, mas não apresenta
 Estresse psicossocial e depressão. um déficit focal.
 Doenças cardíacas.  Síncope: dificilmente em AVC vai causar
síncope, sem outros déficits.
 Níveis elevados de apolipoproteína.
 Paralisia de Bell: paciente terá fraqueza
tanto do andar superior quanto do
 Exames andar inferior da hemiface acometida.
O exame de escolha, em geral, é a
 NIHSS (national institutes of health stroke
tomografia. Pode haver perda dos sulcos,
scale) – avalia a gravidade previamente
hipodensidade, perda da diferenciação da
à reperfusão.
massa branca da massa cinzenta.
Conduta
Escore ASPECTS (utilizado para padronizar e ABCDE do trauma, uma vez que é uma
simplificar os territórios acometidos na TC de emergência.
crânio).

46
Monitorização contínua nas primeiras 48
horas.
O uso de anti-hipertensivo intravenoso será
necessário se:
 PA > 220 x 120 em paciente não elegível
para trombólise.
 PA > 185 x 110 se paciente elegível para
trombólise e durante a infusão do
trombolítico manter PA < 180 x 105.
 Se emergência hipertensiva.
 Trombólise endovenosa:
O rt-PA (ALTEPLASE) é o trombolítico usado
para restaurar o fluxo cerebral na fase
aguda do AVCi. A janela terapêutica é de 4,5
horas do início dos sintomas. No entanto,
quanto mais rápido, menos morte tecidual,
melhor desfecho.
Indicação de trombólise:
 ≥ 18 anos.
 Déficit neurológico que cause impacto na
qualidade de vida.
 Início dos sintomas ≤ 4,5 horas.
 Contraindicação:
 Evidência de sangramento na TC de
crânio.
 PA > 185 x 110.
 Hemorragia interna.
 Uso de heparina 48h e PTT aumentado.
 Uso de inibidores diretos da trombina ou
inibidores do fator Xa (apixabana,
rivarozabana, dabigatrana) nas últimas
48 horas.
 Plaquetas < 100.000, INR > 1,7 (não
atrasar a trombólise caso não tenha
suspeita de trombocitopenia ou
coagulopatia).
 Diátese sanguínea.
 Suspeita de dissecção de aorta.
 Suspeita de endocardite infecciosa.
 Suspeita de hemorragia subaracnóidea.
 Neurocirurgia ou TCE grave nos últimos
3 meses.
 Neoplasia intracraniana, malformação
arteriovenosa ou aneurisma com risco
de sangramento.
 Hemorragia intraparenquimatosa
prévia – cuidado.
 Área de hipodensidade grande na
tomografia (1/3 da artéria cerebral
média) ou com efeito de massa.
 Contraindicações relativas:
 AVC minor ou em melhora (avaliar o
caso).
 AVCi nos últimos 3 meses.
 Sangramento do trato geniturinário ou
gastrointestinal nos últimos 21 dias.
 Cirurgia grande ou trauma nos últimos
14 dias.
 Crise epiléptica no início dos sintomas.
 Punção arterial em local não
compreensível ou punção lombar nos
últimos 7 dias.
 IAM nos últimos 3 meses.
 Glicemia < 50 ou > 400 – corrigir
glicemia. Déficit pode ser secundário a
alteração metabólica.
 Hemorragia ocular.
 Dissecção arterial intracraniana.
 Gravidez.
 Contraindicação adicional para a janela
estendida (3-4,5h).
 AVC extenso, NIHSS > 25 ou
acometimento de mais de 1/3 da artéria
cerebral média.
 Administração da ALTEPLASE:
 Dose 0,9 mgkg (máximo 90 mg) 10% em
bolus e 90% em 1 hora de bomba de
infusão (BIC).
 Se o paciente apresentar piora do déficit,
cefaleia intensa, pico hipertensivo,
suspender infusão da alteplase e realizar
TC de crânio urgente.
 Aferia s PA e realizar NIHSS a cada 15
minutos durante a infusão de alteplase e
após 2 horas em seguida a cada 30
minutos por 6 horas, e após a cada hora
durante 24h.
 Se PA > 180105, administrar anti-
hipertensivo IV.
 Evitar procedimentos invasivos, como
passagem de sonda vesical ou
nasoenteral nas primeiras 24 horas.
 Obter TC crânio ou RM após 24 horas e
antes iniciar
antiplaquetário/anticoagulante.
 Trombectomia mecânica: procedimento
que usa hoje um stent retriever. É feita
uma punção arterial em femoral e o
cateter vai até o local de obstrução. Em
seguida, o stent é aberto, “agarra” o
trombo.
47
 Critérios para trombectomia:
 AVCi causado por oclusão da a.carótida
interna ou a.cerebral média M1 (visto em
angioTC ou angioRM).
 Até 6 horas do início dos déficits.
 NIHSS maior ou igual a 6.
 ASPECTS maior ou igual a 6.
 Maior ou igual a 18 anos.
 mRS prévio 0-1 (escala Ramkin).
 6-24 horas do início dos déficits caso o
paciente preencha critérios de inclusão
do estudo DAWN/DEFUSE.

1. FUNDEP risco e cuidados associados. A respeito do

O acidente vascular encefálico (AVE)
consiste na perda súbita da função cerebral
em decorrência da supressão do aporte
sanguíneo para uma região do cérebro. As
lesões são consequência da isquemia ou da
hemorragia, resultantes do
comprometimento da função cerebral.”
(BRUNNER & SUDDARTH, 2015.
AVC, analise as afirmativas a seguir.
I. No exame físico de uma pessoa que sofreu
AVC pode-se detectar alteração na visão e
no equilíbrio.
II. Hábitos de vida podem ser considerados
fatores de risco para AVC, do tipo
modificável.

Assinale a alternativa que apresenta as III. Tanto na prevenção quanto no

complicações mais comuns do AVE. tratamento do AVC, programas de
educação em saúde são importantes
A) Angina, paraplegia e taquicardia. aliados. Um dos temas a serem abordados é
B) Hiperlipidemia, uremia e amaurose. orientar o paciente sobre as taxas de
C) Pneumonia aspirativa, úlcera por colesterol “bom” (LDL) e “ruim” (HDL).
pressão e tromboembolismo venoso.
D) Úlcera por pressão, hemiparesia e Está correto o que se afirma em
angina. A) I, apenas.
B) I e II, apenas.
C) I e III, apenas.
2. FGV em um acidente vascular cerebral D) II e III, apenas.
(AVC), o fluxo sanguíneo sofre uma súbita E) I, II e III.
interrupção, sendo esse agravo uma das
principais causas de mortes no mundo. Caso
a pessoa sobreviva, pode ter sequelas e ficar
incapacitada. Por isso é tão importante
conhecer seus sinais, sintomas, fatores de

48
3) (SUS-SP 2019) Paralisia de nervos braquial (face e braço > perna);
cranianos, diplopia, tontura, náusea, negligência hemiespacial contralateral.
vômitos, disartria, disfagia, soluços, ataxia D) Déficit sensorial e/ou motor ipsilateral,
de marcha. Um quadro de acidente vascular com predomínio facial e braquial (face e
encefálico isquêmico com tais braço > perna); afasia.
características clínicas provavelmente
ocorreria em território vascular de artéria:

A) Cerebral anterior.

B) Vértebro-basilar.
1. C
C) Cerebral média.
2. B
D) Cerebral posterior.
3. B
E) Carótida interna.
4. C

5. B
4 Homem, 75 anos, procura Pronto Socorro
por fraqueza e dificuldade de fala há duas
horas, após ter ingerido cerca de 4 litros de
cachaça. Antecedentes: hipertensão arterial
e diabetes em tratamento irregular, etilista
de uma garrafa destilado/dia há 40 anos.
Exame físico: FC 140bpm; PA 150/92mmHg.
Ausculta cardíaca: bulhas arrítmicas,
taquicárdicas, normofonéticas, sem sopros.
Exame neurológico: disártrico; hemiparesia e
hemihipoestesia à esquerda;
heminegligente. Tomografia
computadorizada de crânio sem alterações.

A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA SÃO:

A) Libação alcoólica; prescrever

benzodiazepínicos
B) Acidente isquêmico transitório;
prescrever AAS e Clopidogrel
C) Acidente vascular encefálico isquêmico;
indicar trombólise.
D) Encefalopatia metabólica; prescrever
tiamina.

5 (HC – UFPR - 2019) Em relação ao acidente

vascular encefálico isquêmico, assinale a
alternativa que apresenta as principais
manifestações clínicas típicas de
envolvimento da artéria cerebral anterior:

A) Déficit sensorial e/ou motor

contralateral, com predomínio facial e
braquial (face e braço > perna); afasia.
B) Déficit sensorial e/ou motor
contralateral, com predomínio crural
(perna > braço e face); abulia.
C) Déficit sensorial e/ou motor
contralateral, com predomínio facial e

49
 História Clínica
Joana Machado de Souza, 62 anos, chega ao
PS referindo dor lombar à esquerda, intensa,
irradiando para a região abdominal, perineal
e membro inferior esquerdo. Relata que
iniciaram há 2 meses, com piora progressiva,
esntando há 3 dias sem dormir, devido a
intensidade da dor. Na manhã de hoje,
percebeu disfunção dos esfíncteres anal e
vesical.
Anamnese
Esse é um caso de metástase óssea, já que
durante a história a paciente referiu que teve
um CA de mama, com linfonodo sentinela
ativo e que não deu seguimento ao
tratamento depois da mastectomia.
No caso, a metástase óssea formou um
tumor que comprimia as raízes nervosas,
portanto mais um caso de radiculopatia.
Assim, não vamos repetir tudo o que já foi
dito nos outros casos, mas completaremos
com as particularidades desse tipo de
metástase.
Metástase
 Cascata de invasão e metástase:
 Perdem a adesão célula-célula.
 Invadem localmente a matriz
extracelular.
 Migram ativamente pelo estroma.
 Invadem a membrana basal.
 Intravasam o endotélio dos vasos
sanguíneos.
 Sobrevivem ao rigoroso ambiente da
circulação.
 Extravasam pelo endotélio vascular.
 Sobrevivem no parênquima do órgão-
alvo, primeiramente em forma de
micrometástase.
 Reiniciam seus programas proliferativos
no sítio metastático e geram
crescimento de neoplasias detectáveis
clinicamente.
 Compressão metastática da medula
espinhal
É uma emergência oncológica.
A dor pode ser local (dor nas costas ou no
pescoço), radicular ou ambas.
Pacientes com déficits neurológicos
estabelecidos têm prognóstico ruim para
recuperação.
Os esteroides devem ser administrados
imediatamente quando o diagnóstico clínico
e radiológico de mSCC foi confirmado
Dexametasona é a droga mais utilizada.
A cirurgia é bem indicada em pacientes com
instabilidade da colune vertebral.
RT é o tto de primeira linha para a maioria
dos pacientes com mSCC, proporciona alívio
da dor nas costas.
 O diagnóstico precoce e a terapia
imediata são preditores poderosos de
resultado no mSCC.
 A maioria dos pacientes com mSCC
deve receber RT isoladamente, mas a
cirurgia deve ser considerada para
casos selecionados.
 Regimes de HFRT, incluindo uma dose
única de 8 Gy, podem ser considerados
o esquema de escolha, enquanto
regimes de RT mais prolongados podem
ser usados em pacientes selecionados
com CECm com uma expectativa de
vida mais longa.
 A dexametasona deve ser prescrita em
pacientes com mSCC na dose de 8-16
mg por dia.
50
1. Quando um câncer se espalha para 4. No caso de câncer de cólon, o maior
além do local de surgimento, dizemos que número de metástases pulmonares indica
ocorreu um (a): uma maior chance de recidiva do tumor no
sítio primário.
A) reação tumoral.
B) metástase. ( ) Certo
C) translocação.
D) neoplasia. ( ) Errado
E) carcinoma.

5. Em relação ao tratamento cirúrgico

2. Quanto ao processo de metastização, das metástases pulmonares de tumores
marque verdadeiro ou falso: localizados em outro sítio, assinale a
alternativa correta.
( ) “São implantes tumorais descontínuos
com o tumor principal”. A) Sempre são indicadas ressecções para
essas lesões.
( ) “Todos os tumores podem gerar B) As lesões bilaterais nunca apresentam
metástases, com exceção dos gliomas e dos possibilidade de cirurgia em dois
carcinomas basocelulares da pele.” tempos.
C) Os tumores primários não necessitam
de controle ontológico para indicar a
3. No que concerne às intervenções de metastasectomia.
enfermagem aplicáveis ao controle do D) O tempo entre o tratamento da doença
câncer, assinale a opção correta, em primaria e o surgimento das metástases
conformidade com as Ações de Enfermagem não influencia na conduta.
para o Controle do Câncer, do Instituto E) As características da circulação
Nacional do Câncer. pulmonar, com seu vasto leito capilar,
fazem com que os pulmões sejam um
A) As metástases mais frequentes do foco potencial de metástases
câncer de mama ocorrem no pulmão, na hematogênicas.
pleura, nos ossos, no fígado e no cérebro,
e a metástase cerebral é raramente
assintomática.
B) O câncer de colo do útero ocorre, com
frequência, em mulheres não infectadas
por papilomavírus humano, mas que 1. B
têm exposição a outros fatores de risco,
2. VV
ligados ao fumo e ao exercício da
sexualidade. 3. A
C) A coleta de dados acerca de atividades
cotidianas da criança com câncer deve 4. Certo
ser evitada, pois serve apenas para
5. E
estabelecer uma relação de confiança
entre o profissional enfermeiro e a
criança.
D) Cânceres de pele não melanomas, como
carcinomas, ocorrem mais
frequentemente em mucosas ou em
zonas de transição entre pele e mucosas.
E) O câncer colorretal é um dos que
apresenta sinais e sintomas mais
evidentes nas fases iniciais ou mesmo na
fase de pólipo pré-canceroso.

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