Ficha de Avaliação- Músculo-Esquelética

Identificação do Utente Identificação Clínica

Nome: MS Fisioterapeuta Responsável: Maria João

Data de Nascimento: 9/07/1963 Estagiária em Fisioterapia: Margarida Rebelo

Idade: 59 Inicio da Fisioterapia: Meados de Setembro

Género: Feminino Frequência de Atendimento: 3x/semana

Residência: Valença do Douro Regime de Atendimento: Ambulatório

Estado Civil: Solteira Local de Atendimento: Serviço de Medicina

Física e Reabilitação do CHTMAD
Agregado Familiar: Vive com os pais
Profissão: Professora

Diagnóstico Médico
Fratura supra e intercondiliana do úmero direito, submetida a tratamento cirúrgico
com a colocação de material de osteotomia do olecrâneo.
Data da Avaliação: 14/11/2022
Exame Subjetivo
História Clínica Atual
A utente, no dia 8/07/2022, tropeçou e sofreu uma queda em altura, tentando
amparar a mesma com o braço. Após a queda foram contactados os bombeiros que
realizaram a imobilização do braço direito e transportaram a utente até ao Hospital de
Vila Real. No Hospital de Vila Real, foi realizado um raio X, que indicou a fratura supra e
intercondiliana do úmero direito com encavilhamento. A utente ficou durante 7 dias
internada no hospital a aguardar pela cirurgia, tendo lhe sido colocada uma tala que
manteve até à data da mesma. A cirurgia foi realizada no dia 14/07/2022, onde foi
colocado material de osteotomia no olecrâneo direito. Após a cirurgia manteve a
utilização da tala durante 3 semanas, a qual era retirada e colocada de 2 em 2 dias para
realização do penso no centro de saúde. A utente referiu que o pós-operatório foi uma
fase muito complicada, visto que o medicamento a ser utilizado (morfina) não fazia o
efeito desejado, havendo por isso a presença de muita dor (10 EVA). Após retirar a tala,
referiu que usava uma suspensão braquial quando sentia mais desconforto e dor no
membro superior direito. Referiu ainda a ausência de sensibilidade em todo o membro
superior direito.
Iniciou os tratamentos de fisioterapia realizando 2 sessões por semana em meados
de setembro, onde nas primeiras 2 semanas apenas eram realizadas 2 sessões por
semana e posteriormente e atualmente realiza 3 sessões por semana (segunda-feira,
quarta-feira, sexta-feira). No começo da fisioterapia a utente referia queixas álgicas ao
longo de todo o membro superior direito as quais classificava em 8EVA. Atualmente
refere sentir dor no ombro a qual classifica em 2EVA e dor tipo moinha no olecrâneo 4
EVA. A utente referiu que por vezes a dor no olecrâneo afeta o sono, tendo por isso que
colocar uma almofada de cada lado do braço para colmatar a dor. Refere a presença de
rigidez matinal na mão direita no período da manhã, principalmente ao acordar. Na
região da cicatriz refere alterações da sensibilidade (hipersensibilidade). Apresenta
dificuldades ao realizar movimentos acima do nível da cabeça e ainda dificuldade nas
atividades de vida diária.
História Clínica Anterior
Realizou cirurgia de mastectomia em 2014.
Antecedentes
a) Pessoais
Não refere.
b) Familiares
Não refere.
c) Fisioterapêuticos
Nunca realizou fisioterapia anteriormente.
História social /económica e familiar
a) Condição Profissional
A utente não se encontra a exercer a sua profissão, devido à sua condição.
b) Situação familiar e habitacional
A utente refere que é solteira e vive com os pais, os quais a auxiliam no realizar das
atividades que a utente não consegue realizar de forma completamente autónoma.
c) Atividades de Lazer/Hobbies
Não referidas.
 Comportamento da Dor

Presença de Dor: Sim Tipo de dor: Moinha

Localização da Dor: Fatores agravantes:

- Realizar movimento com o membro
Dor 1- dor no olecrano. superior afetado.

Dor 2- dor no ombro. Fatores atenuantes:

- Repouso e aplicação de gelo, contudo a dor
Rigidez articular não cessa completamente permanecendo
uma dor de intensidade 2 EVA.
Limitação da Amplitude de Movimento do ombro e
cotovelo

Alteração da sensibilidade em toda a zona do

olecrano.

Cicatriz na região posterior do braço e antebraço.

Figura 1- Body Chart

Intensidade da Dor: Padrão Diário

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Dor com flutuações de intensidade ao longo
do dia, no entanto piora ao final do dia.
Figura 2- Escala Visual Analógica (EVA)

Perturbação do Sono: Sim

Afetação das Atividades de Vida Diária (AVD´S) e Produtos de Apoio
A utente refere não conseguir realizar as atividades de vida diária de forma
completamente autónoma (tais como abrir portas, levar a comida à boca, cortar alimentos
para cozinhar, vestir-se, realizar a higiene diária), necessitando por isso do auxílio de terceiros.
Devido à sua condição, a utente encontra-se impossibilitada de conduzir e de exercer a sua
profissão.

Medicação Atual

Medicamento Substância Ativa Efeito

Ben-u-ron Paracetamol Analgésico

A utente refere usar o Ben-u-ron em SOS, apenas quando existe a presença de muita
dor ao longo de todo o membro superior direito.
Para colmatar a rigidez matinal, refere utilizar uma bola ortopédica.
Na sessão de fisioterapia, a mobilização da cicatriz é realizada com cicalfate. O
cicalfate é recomendado após intervenções cirúrgicas ou dermatológicas no rosto e no
corpo em adultos e crianças a partir de 1 ano de idade. Promove a remodelação e
cicatrização dos tecidos, ajudando a melhorar o aspeto das cicatrizes e o conforto da
pele.
Exames Complementares de Diagnóstico
A utente realizou raio-x após a entrada no Hospital de Vila Real, no dia 8/07/2022.
Raio-x realizado no dia 18/07/2002.

Raio-x realizado no dia 4/08/2022.

Raio-x realizado no dia 15/09/2022.

Principal Problema da Utente
A utente refere como principal problema a dependência de terceiros para se
deslocar a qualquer lugar, dado que está impossibilitada de conduzir e ainda não
conseguir realizar as atividades de vida diária de forma completamente autónoma,
principalmente na sua higiene diária e ao preparar refeições.
Expectativas da Utente em relação à Fisioterapia
A utente com a Fisioterapia espera melhorar a sua condição atual, e “conseguir
realizar a sua higiene diária sozinha” e “voltar a conduzir”.
Exame Objetivo
Forma como se apresenta ao serviço
A utente é transportada até ao serviço de Fisioterapia pelos Bombeiros. Apresenta-
se consciente e orientada no tempo e espaço. A utente é muito colaborante,
respondendo a todas as questões efetuadas. Além disso é motivada e confiante na sua
recuperação.
Realiza marcha autónoma, no entanto é visível que o membro superior direito se
encontra junto ao tronco em flexão, não realizando dissociação de cinturas.
Caraterísticas tróficas da pele e músculos
A cicatriz apresenta-se com boa integridade e mobilidade, sem a presença de
aderências e sinais inflamatórios, contudo apresenta alterações de sensibilidade
(hipersensibilidade). É visível uma pequena saliência ao nível do olecrâneo,
correspondendo ao material de osteossíntese colocado. É ainda visível a presença de
manchas acastanhadas na pele na região da colocação do material de osteossíntese, as
quais a utente referiu serem derivadas de a presença de um edema que posteriormente
ganhou crosta, e no centro de saúde ao realizar o penso, a crosta formada foi removida.
Amplitudes Articulares

Segmento Movimento Direito Padrão

Flexão 145 ͦ 180 ͦ
Extensão 42 ͦ 40-60 ͦ
Ombro
Abdução 115 ͦ 180 ͦ
Rotação interna 45 ͦ 90 ͦ
Rotação externa 32 ͦ 90 ͦ
Cotovelo Flexão 101 ͦ 145 ͦ
Extensão -20 ͦ 0ͦ
 A amplitude de movimento ativa foi obtida através da realização de goniometria,
para os seguintes movimentos: flexão/extensão do ombro; abdução do ombro; rotação
interna e externa do ombro; flexão do cotovelo e extensão do cotovelo.
Analisando os resultados obtidos através da goniometria, existe uma diminuição da
amplitude de movimento ativa do membro superior direito em geral. Contudo a
limitação de amplitude de movimento é mais notória nos movimentos de abdução do
ombro, rotação interna e externa do ombro e flexão e extensão do cotovelo. Na
mobilização passiva dos movimentos testados é visível a presença de um end-feel vazio,
dado que não é possível completar a amplitude de movimento devido à presença de dor
relatada pela utente.
Força Muscular
A força muscular foi obtida através da realização do teste muscular para os flexores
(deltoide anterior, grande peitoral, bicípite braquial), extensores (Deltoide Posterior,
Grande Redondo, Grande Dorsal), abdutores (Deltoide Médio, Supra Espinhoso),
adutores (Grande Dorsal, Grande Peitoral, Grande Redondo), rotadores internos
(Grande Peitoral, Infra Espinhoso) e rotadores externos (Pequeno Redondo Deltoide)
do ombro.

Grupos Direito Esquerdo

Musculares
Flexores Pobre mais (P+)- 2+ Normal - 5

Extensores Ténue – 1 Normal - 5

Adutores Zero- 0 Normal - 5

Abdutores Ténue- 1 Normal- 5

Rotadores Zero- 0 Normal - 5

internos
Rotadores Zero - 0 Normal - 5
externos
 Não Funcional
Zero (0) - 0 Ausência de contração
muscular
Ténue (T) - 1 Contração muscular sem
movimento aparente
Pobre menos (P-) – 2- O segmento desloca-se até
metade da amplitude de
teste
Pobre (P) – 2 O segmento desloca-se
através de toda a amplitude
de teste
Pobre mais (P+) – 2+ O segmento desloca-se
através de 1/3 da amplitude
de teste (contra a
gravidade)
Funcional menos (F-) O segmento quase que
– 3- completa a totalidade da
amplitude de teste (contra a
gravidade)
Funcional
Funcional (F) - 3 O segmento completa a
amplitude de teste (contra a
gravidade)
Funcional mais Após completar a amplitude de
(F+) – 3+ teste, o segmento aguenta uma
resistência mínima
Bom menos (B-) Após completar a amplitude de
– 4- teste, o segmento aguenta uma
resistência entre mínima e
moderada
Bom (B) - 4 Após completar a amplitude de
teste, o segmento aguenta uma
resistência moderada
Bom mais (B+) – Após completar a amplitude de
4+ teste, o segmento aguenta uma
resistência entre moderada e
máxima
Normal (N) - 5 Após completar a amplitude de
teste, o segmento aguenta uma
resistência máxima

Sensibilidade
Membro Superior
Direito Esquerdo
Tátil (algodão) Aumentada Normal
Superficial Térmica (frio/calor) Normal Normal
Dolorosa (pontiagudo) Normal Normal

Funcionalidade do Membro Superior

Disabilities of the arm, shoulder and hand (Anexo I)
A funcionalidade do Membro Superior direito foi obtida através da realização do
questionário DASH. A escala DASH tem como objetivo a medição do impacto de uma
condição de saúde na funcionalidade do membro superior e ainda a medição do impacto
dos cuidados de saúde realizados por problemas no membro superior. A pontuação é
apresentada numa escala de 0 a 100, sendo que 0 corresponde à máxima funcionalidade
e 100 à máxima incapacidade.
A utente apresentou uma pontuação de 60.
Classificação Internacional da Funcionalidade
Estado de Saúde
Fratura supra e intercondiliana do úmero direito
Estruturas e funções do corpo Limitação das Atividades Restrição na Participação
-Dor no ombro direito. - Dificuldade nas atividades - Dificuldade em abrir
-Dor no olecrâneo direito. de vida diária. portas.
-Rigidez articular mão direita - Dificuldade nas tarefas -Dificuldade em levar a
-Diminuição da força muscular. domésticas. comida à boca.
-Diminuição da amplitude de -Dificuldade em carregar/ - Dificuldade em cortar
movimento. empurrar objetos pesados. alimentos para cozinhar.
- Dificuldade a vestir-se.
-Dificuldade a realizar a
higiene diária.
-Dificuldade nos
movimentos acima do
nível da cabeça

Fatores ambientais Fatores pessoais

Facilitadores: Vive com os pais que - Sexo feminino.
auxiliam no realizar de atividades que a - 59 anos.
utente não consegue realizar de forma - Utente motivada, confiante e colaborante na
autónoma. recuperação.

Quadro Fisiopatológico

Fratura supra e intercondiliana

do úmero direito

Alteração da
Imobilização Dor na região do ombro
propriocepção
e olecraneo

Instabilidade Diminuição da Diminuição das

do ombro Força Muscular Amplitudes articulares

Diminuição da Funcionalidade
Diagnóstico em Fisioterapia
Diminuição da funcionalidade, tendo como fatores contribuintes a diminuição das
amplitudes articulares, força muscular, e a dor ao nível do ombro e olecraneo, na
sequência de uma fratura supra e intercondiliana do úmero direito.
Principais Problemas da Utente
- Diminuição da funcionalidade, tendo como causas a diminuição de amplitudes
articulares, da força muscular e dor;
- Dor ombro e olecraneo, resultante da lesão e respetivo tempo de imobilização;
- Diminuição da força muscular resultante da diminuição do volume muscular, que por
sua vez advém da imobilização;
- Diminuição das amplitudes articulares devido ao período de imobilização e à dor
referida;
- Alterações propriocetivas associadas ao tempo de imobilização e à instabilidade
presente na articulação.

Objetivos de Tratamento

Curto Prazo Médio Prazo e Longo Prazo

. Diminuição da dor; - Ausência de dor
-Aumento das amplitudes articulares; - Aumento da força muscular
- Melhoria da propriocepção -Manter/aumentar as ADM.
- Melhoria da funcionalidade - Melhoria da funcionalidade.

Plano de Intervenção
- Massagem terapêutica em todo o membro superior com vista à diminuição da
tensão muscular e alívio da dor.
- Mobilização passiva e ativa-assistida da glenoumeral (movimentos de flexão,
abdução, rotação interna e rotação externa) e do cotovelo (flexão, extensão e
movimentos de pronação e supinação combinados com a flexão e extensão) com o
objetivo de aumentar as amplitudes articulares que se encontram diminuídas.
- Exercícios isométricos (flexão, extensão, abdução, rotação interna e externa) na
parede com vista no aumento da força muscular do membro superior direito.
 - Exercícios de mobilidade ativa.
- Exercícios de fortalecimento para os flexores, extensores, abdutores, rotadores
internos e externos do ombro e flexores e extensores do cotovelo (uso de uma banda
elástica e pesos).
-Com as mãos apoiadas na marquesa e com os cotovelos em extensão, começar por
conferir uma ligeira carga ao membro superior e posteriormente realizar pequenas
transferências de peso no sentido anterior e posterior, e para os lados.
- Exercícios propriocetivos com uma bola na parede e na marquesa.
-Crioterapia, para alívio de dor
Reavaliação
Data da reavaliação: 16/12/2022
Avaliação da Dor
A dor apenas se encontra presente na região do olecraneo, sendo a mesma
classificada em 2/10 EVA.
Caraterísticas tróficas da pele e músculos
Os achados encontrados são idênticos aos da avaliação inicial, com a exceção da
sensibilidade que já se encontra normalizada.
Amplitudes Articulares

Segmento Movimento Direito Padrão

Flexão 163 ͦ 180 ͦ
Extensão 54 ͦ 40-60 ͦ
Ombro
Abdução 128 ͦ 180 ͦ
Rotação interna 60 ͦ 90 ͦ
Rotação externa 40 ͦ 90 ͦ
Cotovelo Flexão 115 ͦ 145 ͦ
Extensão -12 ͦ 0ͦ

Força Muscular

Grupos Direito Esquerdo

Musculares
Flexores 4- Normal - 5

Extensores 3+ Normal - 5
Adutores 4- Normal - 5
 Abdutores 4- Normal- 5

Rotadores 3+ Normal - 5
internos
Rotadores 3+ Normal - 5
externos

Funcionalidade do Membro Superior

Disabilities of the arm, shoulder and hand (Anexo I)
A utente apresentou uma pontuação de 28.
ANEXOS
Anexo I- Disabilities of the arm, shoulder and hand
Data de Aplicação: 14/11/2022

Reavaliação: 16/12/2022