ANEXO 8

INSTRUMENTO DO ESTUDO DE CASO CLÍNICO

Disciplina: Estágio Supervisionado em Rede Hospitalar

Período do estágio:
Local do Estágio:
Preceptor de estágio:
Nome do aluno estagiário:

ESTUDO DE CASO CLÍNICO

1. Relato do caso clínico.
Paciente A.S.A, sexo masculino, 55 anos, solteiro, agricultor, LOTE, peso 110 kgs, PA: 140 X 90, deu entrada
na unidade hospitalar no dia 16/05/22 com algia local intensa na região do abdômen há mais de 2 meses,
protuberância que se forma na região do umbigo,
Após avaliação do médico cirurgião geral, identificou-se necessidade de intervenção cirúrgica, herniorrafia. De
acordo com a avaliação de risco, foi indicada uma cirurgia de urgência. Visto que, o paciente possui elementos
agravantes há meses, possuindo risco de obstrução intestinal, necrose e incapacidade para realização de suas
tarefas, porém não encontra-se em risco iminente de morte. A cirurgia foi definida para o dia 18/05/22 e foi
orientado ao paciente realizar alguns exames de sangue como: hemograma completo e coagulograma.
2. Revisão da literatura
Hérnia abdominal: Deslocamento anormal de um tecido por meio de uma protusão. Esse deslocamento pode
estar associado e ter agravamento através de esforço físico. Na região abdominal, a hérnia geralmente é
associada ao intestino ou estômago. Tem causa denominada por ma formação ou enfraquecimento tecidual.
Em alguns casos há necessidade de intervenção cirúrgica.

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM – NANDA – Definições e Classificação 2018-2020, Porto Alegre, Artmed

2018. JOHNSON, M.; MAAS,M.; MOORHEAD,S. Classificação dos Resultados de enfermagem (NOC). Porto
Alegre.
3. Diagnóstico de Enfermagem
Problema Domínio Classe Diagnóstico Fator Característica
Clinico Relacionado Definidora

Mobilidade 04-Atividade 02- 00085 Alteração na Dor

física Repouso Atividade/ marcha;
prejudicada exercício Desconforto;
Redução na
amplitude de
movimentos;
Privação de 04-Atividade 01- 00096 Desconforto Sensibilidade
sono Repouso Sono/repous prolongado aumentada à
o dor

Risco de 04-Atividade 04- 00267 Retenção de Presença de

pressão Repouso Respostas líquidos alterações no
arterial cardiovascul sistema
 instável ares/pulmon
ares
Dor aguda 12 -Conforto 01-Conforto 00132 Agente físico Posição para
fisco lesivo. aliviar a dor
4. Planejamento da Assistência de Enfermagem:
•Orientar o paciente quanto ao jejum 12 horas antes do procedimento.
•Entrar em contato com a equipe médica quanto a compensação da pressão arterial do paciente para o
procedimento.
•Orientar o paciente quanto a ingestão de água somente até duas horas antes do procedimento cirúrgico.
•Verificação de plaquetas e hemograma.
•Orientar o paciente quanto a ingestão de alimentos mais leves e saudáveis no período pré-operatório.
•Orientar quando a suspensão do uso de anticoagulantes até a realização da cirurgia.
•Orientar quanto a suspensão de atividades intensas que demandam muito esforço físico
•Solicitação de sala e equipe para o dia da cirurgia.
•Orientar paciente quanto a necessidade de repouso.

5.Avaliação de Enfermagem:

Após a entrevista e exame físico do paciente, ficou-se entendido que o mesmo ainda apresentou privação de
sono. Ele relatou certa ansiedade ao saber da necessidade de uma intervenção cirúrgica, porém foi acalmado
e orientado sobre o procedimento pela equipe de enfermagem. Além disso, teve esperança aumentada ao
saber que se livrará da dor e da agonia que presencia por meses.
6.Evidências das ações/assistência de enfermagem aplicadas neste estudo de caso:

No dia 18/05/22 o paciente se apresentou para a cirurgia em jejum, os resultados dos exames estavam
regulares, ao exame físico os sinais vitais apresentaram-se normais e a pressão arterial demostrou estabilidade
em valor de 120X80 mmHg.

Boa Vista, RR_________, de___________de_____________.

____________________________
Assinatura e carimbo do Preceptor

Ciência Aluno:____________________________________________________