INSTRUMENTO DO ESTUDO DE CASO CLÍNICO

Disciplina: Estágio Supervisionado em Rede Hospitalar

Período do estágio: 09/09/22 a 04/11/22
Local do Estágio: Hospital Lotty Iris – Bloco E
Preceptor de estágio: Antônio Gomes Aguiar
Nome do aluno estagiário: Maria Gabriela Andrade Feitosa

ESTUDO DE CASO CLÍNICO

1. Relato do caso clínico.
Paciente M.C. F., sexo feminino, 70 anos, casada, dona de casa, LOTE, peso: 95 kgs, PA: 170 X 90,
deu entrada na unidade hospitalar no dia 19/08/22 por instabilidade na pressão arterial e fortes dores
no peito e dificuldade de respirar . O diagnóstico médico apontou pneumonia. Ao exame físico notou-
se por ausculta sibilos. De acordo com a avaliação de risco, foi indicada uma internação para conferir
estabilidade pressão arterial e tratamento de pneumonia . Após um mês de internação a paciente
apresentou recuperação da pneumonia e maior estabilidade na pressão arterial, porém continuou
internada pelo aparecimento de LPP em região sacral. Ao exame físico, a lesão apresenta leito com
necrose, sem purulência.
2. Revisão da literatura
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM – NANDA – Definições e Classificação 2018-2020, Porto Alegre,
Artmed 2018. JOHNSON, M.; MAAS,M.; MOORHEAD,S. Classificação dos Resultados de
enfermagem (NOC). Porto Alegre.
3. Diagnóstico de Enfermagem
Problema Domínio Classe Diagnóstico Fator Característica
Clinico Relacionado Definidora

Mobilidade 04-Atividade 02- 00085 Alteração na Dor

física Repouso Atividade/ marcha;
prejudicada exercício Desconforto;
Redução na
amplitude de
movimentos;
Risco de lesão 11-Segurança/ 02- Lesão 00249 Sobrepeso Lesão
por pressão proteção física

Risco de 04-Atividade 04- 00267 Retenção de Presença de

pressão Repouso Respostas líquidos alterações no
arterial cardiovascul sistema
instável ares/pulmon
ares
Dor aguda 12 -Conforto 01-Conforto 00132 Agente físico Posição para
fisco lesivo. aliviar a dor
 4. Planejamento da Assistência de Enfermagem:
•Orientar a paciente quanto a mudança de decúbito.
• Realizar desabridamento mecânico e químico com hidrogel.
• Após desabridamente, mantém leito da ferida limpo e com cobertura primária de hidrofibra..
•Administrar medicamentos conforme prescrição médica.
•Orientar a paciente quanto a ingestão de água adequada.
•Acompanhar diariamente a evolução da ferida.
•Orientar a paciente quanto a ingestão de alimentos pobres em sódio.
•Realização de acesso venoso periférico a cada 3 dias.
•Orientação quanto a hidratação por meio de cremes em regiões com maior probalidade de
aparecimento de lesão.

5.Avaliação de Enfermagem:

Após a entrevista e exame físico do paciente, o desbridamemto completo acorreu após uma semana.
A ferida segue em evolução com leito limpo.

6.Evidências das ações/assistência de enfermagem aplicadas neste estudo de caso:

O leito da ferida encontra-se limpo, com tecido de granulação, bordas normais e curativo segue com o
uso de metronidazol e hidrofibra..

Boa Vista, RR……… de……………..……..de…………….

____________________________

Assinatura e carimbo do Preceptor

Ciência Aluno:____________________________________________________