CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIFTC

CUIDADO DE ENFERMAGEM AO ADULTO EM CIRÚRGICA

DANIELE VITÓRIA ALMEIDA SANTOS

FREDERICO PORTELA ALMEIDA
IARA SANTOS CALDAS
KEISE NAIÊ DO VALE DOS SANTOS
MARIANA ALMEIDA DE JESUS
NATALIA FALCK DO ESPÍRITO SANTO
RAPHAEL ALMEIDA FREITAS
VALÉRIA DE SOUSA SANTOS

CASO CLÍNICO

SALVADOR
2024.1
DANIELE VITÓRIA ALMEIDA SANTOS
FREDERICO PORTELA ALMEIDA
IARA SANTOS CALDAS
KEISE NAIÊ DO VALE DOS SANTOS
MARIANA ALMEIDA DE JESUS
NATALIA FALCK DO ESPÍRITO SANTO
RAPHAEL ALMEIDA FREITAS
VALÉRIA DE SOUSA SANTOS

CASO CLÍNICO

Caso clínico apresentado à

Disciplina Cuidado De
Enfermagem Ao Adulto Em
Cirúrgica - Centro Universitário
UNIFTC, como requisito parcial
de avaliação da 2ª Unidade, sob
orientação da Prof. Elisangela
Matos Torres.

SALVADOR
2024.1
CURSO: ENFERMGEM TURMA: 29
COMPONENTE CURRICULAR: ENF108 - Cuidado de Enfermagem ao
Adulto em Cirúrgica
DOCENTE: ELISÂNGELA MATOS TÔRRES

CASO CLÍNICO

Trata-se de I.L.P, sexo masculino, 16 anos, estudante. Dor muito forte no

abdome e vontade de vomitar. Há 24h começou a apresentar dor intensa na
região da fossa ilíaca direita e náuseas, sendo encaminhado para a Unidade de
Pronto Atendimento. A dor é contínua e localizada na região citada e piora
quando o paciente se move e tenta flexionar os MMII. O paciente relata escore
de 10 (grau máximo) na escala numérica da dor. Nega ser portador de HAS e
DM. Há relato de uma internação anterior para correção de fratura de fêmur há
4 anos decorrente de atropelamento. Consciente, anictérico, acianótico, com
mucosas oculares hipocoradas (+1/+4) e umidade reduzida, febril (T=37,8ºC),
sudorético. Mantendo-se em posição antálgica. Náuseas e inapetente.
Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios (MV s/ RA). FR= 29irpm,
Sat O2= 92%. FC= 110bpm, PA=120X90 mmHg Abdome tenso, ruídos
hidroaéreos (RHA) diminuídos, sinal de Blumberg presente. Tempo de
enchimento capilar de 5s, Leucócitos= 15.000/mm³ US abdominal confirmou
inflamação do apêndice após resultado dos exames I.L.P foi encaminhado para
o setor de Clínica Cirúrgica e você o recebe para admissão e preparo de pré-
operatório de Apendicectomia. Demais informações sobre I.L.P: Tem
dificuldade de aceitar sua imagem corporal por causa da obesidade. Está
acima do peso (80 kg) e não consegue mudar seu estilo de vida. Diz que sua
autoestima é baixa e que precisa de ajuda para mudar seu estilo de vida e se
gostar mais, uma vez que não se sente capaz de sair com os colegas por
sentir-se ridicularizado (não se sente bem aceito pelo grupo por causa da
obesidade). I.LP não costuma sair de casa (exceto para ir ao colégio e visitar
os avós). Reúne-se com alguns colegas para brincar com jogos eletrônicos,
assistir a filmes de ação e fazer trabalhos do colégio. É um garoto tímido, mas
carinhoso com os familiares. Não possui relacionamento afetivo.

Pontos norteadores para discussão:

1. Cite possíveis diagnósticos de enfermagem pertinentes ao

momento de admissão na Clínica Cirúrgica.

De acordo com a taxonomia proposta por NANDA, poderiam ser

observados os seguintes diagnósticos de enfermagem:

1 Diagnóstico de enfermagem: Dor aguda

Domínio 12 • Conforto
Classe 1 • Conforto físico
Código do diagnóstico 00132

Fatores relacionados: A dor aguda é definida como uma experiência sensorial e

emocional desagradável associada a um dano tecidual atual ou potencial. Suas
principais características são: O início súbito, pois se inicia de forma repentina
associada a um evento especifico como a inflamação do apêndice e
procedimento cirúrgico de excisão do órgão, sua duração é limitada após o
tratamento da causa e recuperação da lesão tecidual, é de caráter localizado,
ou seja, em uma área especifica do corpo, como foi supracitado que a dor era
localizada na fossa ilíaca direita, além da causa identificável através da
anamnese, exame físico ou avaliação do paciente, através da aplicação da
escala visual analógica, descrição do próprio paciente da dor, leucocitose
evidenciando a presença de inflamação e evidência do reflexo de Blumberg,
como indicativos de apendicite. Ao ser admitido em pré-operatório ou pós-
operatório imediato, o risco de dor aguda precisa ser mantido e monitorado
continuamente.

2 Diagnóstico de enfermagem: Náusea

Domínio 12 • Conforto
Classe 1 • Conforto físico
Código do diagnóstico 00132

Definido como um fenômeno subjetivo de uma sensação desagradável na parte

de trás da garganta e do estômago que pode ou não resultar em vômito. Suas
características definidoras para o caso do paciente são a ânsia de vômito,
aversão à comida. Fatores relacionados: Ansiedade, medo, além da queixa de
ânsia de vômito pelo paciente.

3 Diagnóstico: Infecção
Domínio 11 • Segurança/proteção
Classe 1 • Infecção
Código do diagnóstico 00266

Fatores relacionados: A obesidade é um dos fatores presentes relacionados a

este diagnóstico por ser uma característica do cliente, além da patologia e risco
de exposição aos patógenos. A patologia em questão, se tratando de
apendicite, evidencia esse risco, pois o local se encontra infeccionado, o
paciente corre risco de supuração ou perfuração do apêndice.

4 Diagnóstico: Risco de termorregulação ineficaz

Domínio 11 • Segurança/proteção
Classe 6 • Termorregulação
Código do diagnóstico 00007

Fatores relacionados: É definido como a suscetibilidade à oscilação da

temperatura entre hipotermia e hipertermia que pode comprometer a saúde.
Dentre os fatores de risco existem as populações com alterações de peso,
associadas a agentes farmacêuticos, a sedação que será utilizada no
procedimento cirúrgico, condições ou doenças que afetem a temperatura
corporal como lesões ou traumas, incluídos no quadro clinico do paciente
descrito. O paciente já apresenta sinais de hipertermia na admissão, pela
elevação da temperatura corporal e processo infeccioso/inflamatório.

A hipotermia também pode ser um fator de risco neste caso, pois se relaciona a
hipoglicemia, sendo um risco totalmente observado no paciente em questão,
devido a inapetência e jejum prolongado devido ao procedimento cirúrgico.

5 Diagnóstico: Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades

corporais
Domínio 2. Nutrição
Classe 1. Ingestão
Código: (00002)

Fatores relacionados: definido como ingestão de nutrientes insuficiente para

satisfazer às necessidades metabólicas, os fatores de risco para este
diagnóstico que podemos relacionar com o quadro do paciente em questão
incluem a doa abdominal, inapetência como descrito pelo paciente. Pode-se
também relacionar este quadro a ingesta inadequada de líquidos e obesidade,
sendo o paciente elencado para os riscos de desidratação e obesidade.

6 Diagnóstico: Conforto ambiental prejudicado

Domínio 12 • Conforto
Classe 2 • Conforto ambiental
Código do diagnóstico 00214

Definido como a percepção de falta de conforto, de alívio e de transcendência

nas dimensões física, psico-espiritual, ambiental, cultural e/ou social.
Inclui-se neste diagnóstico o Isolamento social e Risco de solidão, além da
ansiedade e medo relacionados à cirurgia e à internação.

Desconforto físico relacionado à posição antálgica - o paciente mantém uma

posição que alivia a dor, indicando desconforto. Disposição para conforto
melhorado.

Inclui-se também o desejo do paciente em modificar os seus padrões para

melhorar o seu desconforto, além do desejo e aceitação para receber cuidados.

7 Diagnóstico: Disturbio na imagem corporal

Domínio 6 • Autopercepção
Classe 3 • Imagem corporal
Código do diagnóstico 00118

Diagnóstico: Baixa autoestima

Domínio 6 • Autopercepção
Classe 2 • Autoestima
Código do diagnóstico 00119
Distúrbio da imagem corporal relacionado à obesidade - expressa pela
dificuldade de aceitação da imagem corporal, baixa autoestima e relato de
isolamento social. Inatividade física relacionada ao estilo de vida sedentário -
evidenciada pelo estilo de vida do paciente, que se reúne principalmente para
atividades sedentárias como jogos eletrônicos e assistir filmes.

2. Como seria o planejamento de enfermagem para os diagnósticos

traçados?

Planejamento das intervenções de Enfermagem para os Diagnósticos

Traçados
Dor aguda relacionada à inflamação do apêndice, objetivos:
-Diminuir a dor do paciente para um nível tolerável.
-Melhorar o bem-estar e a qualidade de vida do paciente.
Desta forma poderiam ser feitas as seguintes intervenções:
Administrar analgésicos conforme prescrição médica, avaliando sua efetividade
e ajustando a dose se necessário. Orientar o paciente sobre métodos não
farmacológicos de controle da dor, como técnicas de respiração profunda,
relaxamento muscular e aplicação de compressas frias. Criar um ambiente
calmo e tranquilo, com pouca luz e barulho, para favorecer o descanso e o
relaxamento.
Náusea: relacionada ao processo inflamatório e quadro clinico do paciente.
Objetivos:
-Controlar as náuseas e o vômito do paciente.
-Manter o paciente hidratado e nutrido.
Intervenções:
Manter o paciente em jejum conforme orientação médica. Administrar
antieméticos conforme prescrição médica, observando horários e doses.
Monitorar a presença de náuseas e vômitos e os sinais vitais do paciente a
cada 30 minutos durante a primeira hora e a cada hora subsequente, ou
conforme necessidade. Orientar o paciente sobre medidas para prevenir
náuseas e vômitos, como evitar alimentos gordurosos, condimentados e com
cheiro forte. Oferecer medidas não farmacológicas para alívio das náuseas,
como respiração profunda e mudança de posição.

Hipo/Hipertermia, objetivos:
-Controle da termorregulação e temperatura corporal.
Intervenções: Monitorar a temperatura corporal, administrar antitérmicos, tratar
a causa da hipertermia, como o controle do foco inflamatório.
Risco de infecção, objetivos:
-Prevenir a progressão da infecção e promover a recuperação do paciente.
Intervenções:
Administrar antibióticos conforme prescrição médica, monitorando reações
alérgicas e efeitos colaterais. Realizar higiene rigorosa das mãos antes e após
contato com o paciente e materiais contaminados. Monitorar sinais e sintomas
de infecção, como febre, calafrios, sudorese e aumento da dor. Coleta de
amostras para exames laboratoriais conforme prescrição médica. Orientar o
paciente sobre medidas de higiene para prevenir possíveis complicações,
como lavar as mãos com frequência. Monitorar os sinais vitais e o abdome do
paciente regularmente. Preparar o paciente para a apendicectomia o mais
rápido possível. Orientar o paciente sobre a importância da cirurgia e os riscos
associados à perfuração.
Desconforto físico relacionado à posição antálgica, objetivo:
Promover o alívio do desconforto físico e facilitar o conforto do paciente.
-Intervenções:
Avaliar e documentar a posição preferida pelo paciente para alívio da dor.
Proporcionar um ambiente confortável e adequado para o paciente. Instruir o
paciente sobre posições alternativas que possam proporcionar alívio da dor,
promovendo o ajuste do leito ou encorajando-o a mudar de posição
regularmente. Demonstrar e auxiliar o paciente na realização de mudanças de
posição, garantindo que ele saiba como fazer isso de forma segura e
confortável.
Alteração na nutrição: inapetência, objetivos:
-Avaliar e documentar a ingestão alimentar do paciente.
-Prevenir a desnutrição e suas complicações associadas.
Intervenções:
Oferecer opções de alimentos leves e de fácil digestão conforme tolerância e
prescrição. Avaliar e documentar a ingestão alimentar atual do paciente,
incluindo tipo, quantidade e frequência. Oferecer informações sobre alimentos
ricos em proteínas, vitaminas e minerais que favorecem a recuperação e o
fortalecimento do sistema imunológico. Reavaliar o plano de cuidados
nutricionais conforme necessário, ajustando as intervenções de acordo com as
necessidades e as respostas individuais do paciente.
Ansiedade: relacionada à cirurgia e à internação, objetivos:
-Reduzir o nível de ansiedade do paciente.
-Promover o bem-estar físico e emocional do paciente.
Intervenções:
Escutar com atenção as preocupações do paciente e fornecer informações
claras e objetivas sobre o procedimento cirúrgico, respondendo às suas
dúvidas de forma empática e acolhedora. Orientar o paciente sobre técnicas de
relaxamento, como respiração profunda e meditação guiada, para auxiliar no
controle da ansiedade. Incentivar o paciente a conversar com familiares e
amigos sobre seus sentimentos. Proporcionar um ambiente calmo e tranquilo
no quarto do paciente. Administrar ansiolíticos conforme prescrição médica,
observando horários e doses. Encorajar o paciente a expressar suas
preocupações e medos.
Distúrbio da imagem corporal relacionado à obesidade, objetivos:
-Fortalecer a autoestima do paciente em 24 horas.
-Promover a autoaceitação e a imagem corporal positiva.
Intervenções:
Estabelecer um relacionamento terapêutico de confiança com o paciente,
demonstrando empatia e respeito por seus sentimentos. Enfatizar os pontos
fortes e as qualidades do paciente, reconhecendo suas conquistas e
habilidades. Incentivar o paciente a participar de atividades que lhe
proporcionem prazer e satisfação. Oferecer suporte emocional e
encorajamento ao paciente. Encaminhar para aconselhamento psicológico ou
terapia se necessário. Educar o paciente sobre a importância de um estilo de
vida saudável e oferecer recursos para mudança de comportamento.
Inatividade física relacionada ao estilo de vida sedentário, objetivos:
-Auxiliar o paciente a desenvolver hábitos alimentares saudáveis e praticar
atividade física regular.
Intervenções:
Incentivar o paciente a realizar pequenas caminhadas no corredor quando
possível. Oferecer orientações sobre a importância da atividade física e
sugestões de exercícios leves e adequados ao seu estado de saúde. Enfatizar
os benefícios da atividade física regular para a saúde geral e bem-estar.
REFERÊNCIAS
Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e classificação 2021-
2023. Porto Alegre: Artmed. Acesso em: 31 mar. 2024.
Howard. et al. Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) (7ª ed.).
Elsevier, 2020.
Moorhead, et al., Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) (6ª ed.).
Elsevier, 2021.