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Paciente V.N.C. feminino, 76 anos, solteira, branca, arquivista aposentada.

Admitida na clinica
medica para tratamento de diabete mellitus descompensado e pé diabético. Relata aumento
do apetite sem queixas quanto a digestão ou aceitação da dieta, refere conhecer as restrições
alimentares mais não tem vontade de segui-las. Relata problemas de circulação com presença
de câimbras e dormência em membros inferior direito, apresenta dificuldade de cicatrização e
verbaliza sedentarismo. Faz auto aplicação de insulina regularmente e controle de glicemia em
casa. Observado restrição dos movimentos imposta pelo uso de muletas. O exame físico
revelou limitação ao caminhar, presença de ferida em região plantar do membro inferior
direito (próximo ao 5 podária ) As características da ferida são : circular, medindo 5 cm de
diâmetro, atingindo epiderme derme, e tela sub cutânea. Esta infectado com bordas
necrosadas. Sinais vitais: temp. axilia 38,2 ºC, pulso radial 108 bpm, freq. respiratória 28 frm
(dispneia de minino esforço) PA 136X84 mmHg, pesa 96 kg , 1.60 de altura.

Encontre o diagnostico de enfermagem e faca o planejamento da assistência.

Diagnósticos: Peso: 96kg

Altura 1.60 = acima do peso 1

Pulso: 108 bpm

Tax: 38.8

Infectada = febre (hipertermia) 2

Ferida pé diabético

Características da ferida = lesão( pele; tissular) 3

Acima do peso

Ferida

Usa muleta = prejudica o caminhar ( deambulação) 4

4 diagnósticos para esse paciente

NANDA: Obesidade: relacionado á comportamento sedentário que ocorre por > 2 horas/dia.
Comportamentos alimentares desorganizados; tamanhos das porções maiores que os
recomendados.

Características por IMC > 30 KG/M²

Estado nutricional: peso massa corporal, ingestão de alimentos.


NOC: RESULTADO: peso: massa corporal – peso manter em 1 aumentar para 3 em 90 dias (3
meses).

2º RESULTADO: Ingestão de alimentos manter em 1 aumentar para 4 proporção de peso e


altura manter em 1 aumentar para 3 em 90 dias (3 meses)

NANDA: Hipertermia- relacionada á doença (isquemia) caracterizado por pele quente ao


toque taquicardíaca e taquipneia.

NOC: RESULTADO: termorregulação: freq. radial manter em 3 aumentar para 5. Hipertermia


manter em 4 aumentar para 5 em 48 horas.

NANDA: Risco de queda relacionado á alteração na glicemia sanguínea, dificuldades na


marcha, mobilidade prejudicada, idade > 65 anos, condições que afeta os pés, doença vascular,
uso de dispositivo auxiliar.

NOC: RESULTADO: mobilidade – marcha manter em 2 aumentar para 4 em 40 dias.


Paciente A.B.C. 42 anos, sexo masculino, vitima de acidente automobilístico com traumatismo
craniano grave em região parietal direita, fraturas de costelas bilaterais com
hemopneumotorax a direita (sangue no espaço pleural). Escala de coma de Glasgow igual a 9
(risco moderado). Sinais vitais iguais PA 80X30 mHg, FC 60 bpm, T.Axilar 35 ºC, saturação 89 %.
Intubado com tubo orotraqueal e colocado em ventilação mecânica. Passado cateter venoso
central duplo lumem em subclávia direita. Instalado sedação. Midazolan e citrato de fentanila
em Bic/ 20 ml horas (Big: bomba de infusão continua), nora adrenalina 10 ml/ hora e soro com
eletrólitos 75 ml/horas. Realizado drenagem de tórax com debito hemático em media
quantidade (drenagem pouca quantidade de sangue). Transferido para UTI. Passado sonda oro
gástrica e cateter vesical de demora.

PA: 80X30 mHg = hipotensão

FC: 60bpm

FR: 16 Rpm

Tax: 35ºC

Vitima de acidente automobilístico traumatismo crânio encefálico grave, fraturas de costelas


com hemopneumotorax.

DIAGNÓSTICO:

NANDA: Risco de choque – relacionado a hipotensão

NOC: Resultado: Gravidade da hipotensão – monitor a pressão arterial nos intervalos


recomendados, manter em 2 aumentar para 4.

Intervenções: Monitorar os sinais vitais de 2/2 horas, enfermeiro assistencial.


DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM (D.E.)

- Tipos de D.E.

D.E. REAL: existe completamente – o paciente tem esse diagnostico

D.E. POTENCIAL/ RISCO: sugere algo que pode em algum momento acontecer.

D.E. DE PROMOÇÃO DA SAÚDE: revela um comportamento modificado do paciente,


mudanças nos hábitos de vida.

CONTRUÇÃOS DO DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM

D.E. REAL: Títulos – leitura para ver se o diagnostico se encontra no meu paciente.

Fatores relacionados (causa) – oque levou o paciente a ter o problema

Fatores de risco - manifestações clinicas, sinais e sintomas.

D.E. RISCO: Titulo –

Fatores de risco (sinais e sintomas)

D.E. PROMOÇÃO DA SAÚDE (mostra melhoras) – Titulo

Fatores relacionados

Fatores de risco

COMO ENCONTRAR O D.E. APÓS COLETA DE DADOS E EXAME FISICO:

Busque as principais causas e sinas e sintomas e procure um padrão de respostas, que pode
ser chamado também de agrupamento de problemas

O NANDA - 2018-2020 possui 24 D.E. agrupados em 13 domínios e 47 classes.

- Domínios é aonde os D.E. categorizados em grupos principais.

- Classe: são os subgrupos ou itens que correspondem ao domínio

PROCESSO DE ENFERMAGEM (5 ETAPAS):

- Coleta de dados (exame físico)

- diagnostico de enfermagem

- Planejamento

- Implementação

- Avaliação
Avaliação do paciente

A avaliação do paciente envolve a coleta de dados subjetivos e objetivos (p. ex., sinais vitais, entrevista
com paciente/família, exame físico), além de uma análise de informações históricas oferecidas pelo
paciente/família, ou que estão em seu prontuário. Os enfermeiros ainda coletam dados sobre os
elementos positivos do paciente/família (para a identificação de oportunidades de promoção da saúde) e
os riscos (para a prevenção ou o adiamento de problemas potenciais).

O julgamento clínico é “uma interpretação ou conclusão sobre necessidades, preocupações ou problemas


de saúde de um paciente, e/ou a decisão de agir (ou não)” (Tanner,
2006, p. 204). Tópicos-chave, ou focos dos diagnósticos, podem ficar evidentes já no início da avaliação
do paciente (p. ex., alteração na integridade da pele, solidão) e possibilitam ao enfermeiro iniciar o
processo diagnóstico. Por exemplo, um paciente pode relatar dor e/ou mostrar agitação ao mesmo tempo
em que apoia uma parte do corpo. O enfermeiro reconhecerá o desconforto do indivíduo com base em
seu relato e/ou no seu comportamento de dor.

Diagnóstico de enfermagem

Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de


saúde/processos da vida, ou uma vulnerabilidade a tal resposta, de um indivíduo, uma família, um grupo
ou uma comunidade (NANDA-I, 2013).

O diagnóstico de enfermagem costuma ter duas partes: (1) descritor ou modificador e (2) foco do
diagnóstico ou conceito-chave do diagnóstico.

Existem algumas exceções em que um diagnóstico de enfermagem é tão somente uma palavra, como em
ansiedade, constipação, fadiga e náusea. Nesses diagnósticos,
modificador e foco são inerentes a um só termo.
Cada diagnóstico de enfermagem tem um título e uma definição clara. É importante informar que apenas
o título ou uma lista de títulos é insuficiente. O fundamental é que os enfermeiros conheçam as definições
dos diagnósticos normalmente utilizados. Além disso, devem conhecer os “indicadores diagnósticos” –
informações usadas para diagnosticar e distinguir um diagnóstico do outro. Esses indicadores
diagnósticos incluem características definidoras e fatores relacionados ou de risco.

As características definidoras são indicadores/inferências observáveis que se agrupam como


manifestações de um diagnóstico (p. ex., sinais ou sintomas).
Uma avaliação que identifique a presença de uma quantidade de características definidoras dá suporte à
precisão do diagnóstico de enfermagem. Os fatores relacionados são um componente que integra todos
os diagnósticos de enfermagem com foco no problema. Incluem etiologias, circunstâncias, fatos ou
influências que têm certo tipo de relação com o diagnóstico de enfermagem (p. ex., causa, fator
contribuinte). Uma análise da história do paciente costuma ser útil à identificação de fatores relacionados.
Sempre que possível, as intervenções de enfermagem devem voltar-se a esses fatores etiológicos para a
remoção da causa subjacente do diagnóstico de enfermagem. Os fatores de risco são influências que
aumentam a vulnerabilidade de indivíduos, famílias, grupos ou comunidades a um evento não saudável
(p. ex., ambiental, psicológico, genético).
Nesta nova edição do Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I, as categorias “populações em risco” e
“condições associadas” são novidades nos diagnósticos de enfermagem onde tais categorias se aplicam.
As populações em risco são grupos de pessoas que compartilham características que levam cada uma
delas a ser suscetível a determinada resposta humana. Por exemplo, pessoas com extremos de idade
pertencem a uma população em risco que compartilha maior suscetibilidade a volume de líquidos
deficiente. As condições associadas são diagnósticos médicos, lesões, procedimentos, dispositivos
médicos ou agentes farmacêuticos. São condições não passíveis de alteração independente por um
enfermeiro.
Exemplos de condições associadas incluem infarto do miocárdio, agentes farmacêuticos ou procedimento
cirúrgico. Os dados das categorias populações em risco e condições associadas são importantes, sendo
receptor de cuidados evidenciado por dificuldade para realizar as atividades necessárias, preocupação
com a rotina de cuidados, fadiga e alteração no padrão de sono. Dependendo do prontuário eletrônico de
determinada instituição de saúde, os componentes “relacionado a” e “evidenciado por” podem não estar
incluídos. Essas informações, todavia, devem ser reconhecidas nos dados coletados e registradas no
prontuário do paciente para que seja oferecido apoio ao diagnóstico de enfermagem. Sem esses dados, é
impossível confirmar a precisão do diagnóstico, o que coloca em dúvida a qualidade do atendimento de
enfermagem.
“Os diagnósticos de enfermagem são utilizados no andar de recuperação aguda do hospital em que atuo.
O uso de prontuários e registros eletrônicos dos planos de cuidado de enfermagem é obrigatório em cada
turno e para todos os enfermeiros. O sistema eletrônico contém 31 diagnósticos de enfermagem pré-
carregados disponíveis para que o
enfermeiro escolha com base na avaliação do paciente. Há espaços vazios adicionais para que os
enfermeiros insiram outros diagnósticos. Exemplos de diagnósticos pré-carregados incluem risco de
quedas, risco de infecção, volume de líquidos excessivo e dor aguda. O enfermeiro que começa o plano
de cuidados deve também registrar a que o problema está relacionado, a meta, o prazo, as intervenções
e os resultados. A cada turno, o enfermeiro responsável tem a opção de clicar em ‘continuar o plano de
cuidados’, ‘revisar o plano de cuidados’ ou ‘finalizado’”.
Planejamento/intervenção

Assim que os diagnósticos forem identificados, deve-se priorizar diagnósticos selecionados para
determinar quais são as prioridades de cuidados. Diagnósticos de enfermagem altamente prioritários
precisam ser identificados (i.e., necessidade urgente, diagnósticos com alto nível de coerência com as
características definidoras, fatores relacionados ou de risco), para que o cuidado possa ser direcionado à
solução desses problemas ou à redução da gravidade ou do risco de ocorrência (no caso de diagnósticos
de risco).
Os diagnósticos de enfermagem são utilizados para identificar os resultados pretendidos com o cuidado e
planejar a sequência de intervenções de enfermagem específicas. Um resultado de enfermagem refere-se
a um estado, comportamento ou percepção do indivíduo, família, grupo ou comunidade, que mede a
resposta à(s) intervenção(ões) de enfermagem (Center for Nursing Classification & Clinical Effectiveness
[CNC], s.d.).
A Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) é um sistema que pode ser usado para selecionar
medidas de resultados relacionadas ao diagnóstico de enfermagem. Em geral, os enfermeiros,
erroneamente, passam direto do diagnóstico à intervenção, sem analisar os resultados desejados. Porém,
os resultados precisam ser identificados antes da determinação das intervenções e suas metas
declaradas. A ordem desse processo assemelha-se ao planejamento de uma viagem. Simplesmente
entrar em um carro e dirigir certamente levará a pessoa a algum lugar, mas esse lugar pode não ser o
destino que a pessoa queria. O melhor é que, primeiro, se tenha em mente um local claro (resultado) para
então escolher uma rota (intervenção) que leve a pessoa a esse local desejado.

Define-se uma intervenção como “qualquer tratamento com base no conhecimento e julgamento clínico
que um enfermeiro realiza para melhorar os resultados do paciente/cliente” (CNC, s.d.). A Classificação
das Intervenções de Enfermagem (NIC) é uma taxonomia de intervenções que os enfermeiros podem
utilizar em vários locais de atendimento. Usando os conhecimentos de enfermagem, os profissionais
realizam intervenções tanto independentes quanto interdisciplinares.

As intervenções interdisciplinares sobrepõem-se aos cuidados oferecidos por outros profissionais de


saúde (p. ex., médicos, terapeutas respiratórios e fisioterapeutas). Por exemplo, o controle da glicemia é
um conceito importante para os enfermeiros, risco de glicemia instável é um diagnóstico de enfermagem,
e os enfermeiros implementam intervenções de enfermagem para tratar essa condição. O diabetes melito,
em comparação, é um diagnóstico médico; ainda assim, os enfermeiros realizam intervenções
independentes e interdisciplinares em pacientes com diabetes que apresentam vários tipos de problemas
ou estados de risco. Consulte o Modelo Tripartite de Prática da Enfermagem, de Kamitsuru.

Reavaliação contínua

Um diagnóstico de enfermagem “constitui a base para a seleção de intervenções de enfermagem para o


alcance de resultados, que são de responsabilidade dos enfermeiros” (NANDA-I, 2013). O processo de
enfermagem costuma descrever suas etapas de forma sequencial;