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Admitida na clinica
medica para tratamento de diabete mellitus descompensado e pé diabético. Relata aumento
do apetite sem queixas quanto a digestão ou aceitação da dieta, refere conhecer as restrições
alimentares mais não tem vontade de segui-las. Relata problemas de circulação com presença
de câimbras e dormência em membros inferior direito, apresenta dificuldade de cicatrização e
verbaliza sedentarismo. Faz auto aplicação de insulina regularmente e controle de glicemia em
casa. Observado restrição dos movimentos imposta pelo uso de muletas. O exame físico
revelou limitação ao caminhar, presença de ferida em região plantar do membro inferior
direito (próximo ao 5 podária ) As características da ferida são : circular, medindo 5 cm de
diâmetro, atingindo epiderme derme, e tela sub cutânea. Esta infectado com bordas
necrosadas. Sinais vitais: temp. axilia 38,2 ºC, pulso radial 108 bpm, freq. respiratória 28 frm
(dispneia de minino esforço) PA 136X84 mmHg, pesa 96 kg , 1.60 de altura.
Tax: 38.8
Ferida pé diabético
Acima do peso
Ferida
NANDA: Obesidade: relacionado á comportamento sedentário que ocorre por > 2 horas/dia.
Comportamentos alimentares desorganizados; tamanhos das porções maiores que os
recomendados.
FC: 60bpm
FR: 16 Rpm
Tax: 35ºC
DIAGNÓSTICO:
- Tipos de D.E.
D.E. POTENCIAL/ RISCO: sugere algo que pode em algum momento acontecer.
D.E. REAL: Títulos – leitura para ver se o diagnostico se encontra no meu paciente.
Fatores relacionados
Fatores de risco
Busque as principais causas e sinas e sintomas e procure um padrão de respostas, que pode
ser chamado também de agrupamento de problemas
- diagnostico de enfermagem
- Planejamento
- Implementação
- Avaliação
Avaliação do paciente
A avaliação do paciente envolve a coleta de dados subjetivos e objetivos (p. ex., sinais vitais, entrevista
com paciente/família, exame físico), além de uma análise de informações históricas oferecidas pelo
paciente/família, ou que estão em seu prontuário. Os enfermeiros ainda coletam dados sobre os
elementos positivos do paciente/família (para a identificação de oportunidades de promoção da saúde) e
os riscos (para a prevenção ou o adiamento de problemas potenciais).
Diagnóstico de enfermagem
O diagnóstico de enfermagem costuma ter duas partes: (1) descritor ou modificador e (2) foco do
diagnóstico ou conceito-chave do diagnóstico.
Existem algumas exceções em que um diagnóstico de enfermagem é tão somente uma palavra, como em
ansiedade, constipação, fadiga e náusea. Nesses diagnósticos,
modificador e foco são inerentes a um só termo.
Cada diagnóstico de enfermagem tem um título e uma definição clara. É importante informar que apenas
o título ou uma lista de títulos é insuficiente. O fundamental é que os enfermeiros conheçam as definições
dos diagnósticos normalmente utilizados. Além disso, devem conhecer os “indicadores diagnósticos” –
informações usadas para diagnosticar e distinguir um diagnóstico do outro. Esses indicadores
diagnósticos incluem características definidoras e fatores relacionados ou de risco.
Assim que os diagnósticos forem identificados, deve-se priorizar diagnósticos selecionados para
determinar quais são as prioridades de cuidados. Diagnósticos de enfermagem altamente prioritários
precisam ser identificados (i.e., necessidade urgente, diagnósticos com alto nível de coerência com as
características definidoras, fatores relacionados ou de risco), para que o cuidado possa ser direcionado à
solução desses problemas ou à redução da gravidade ou do risco de ocorrência (no caso de diagnósticos
de risco).
Os diagnósticos de enfermagem são utilizados para identificar os resultados pretendidos com o cuidado e
planejar a sequência de intervenções de enfermagem específicas. Um resultado de enfermagem refere-se
a um estado, comportamento ou percepção do indivíduo, família, grupo ou comunidade, que mede a
resposta à(s) intervenção(ões) de enfermagem (Center for Nursing Classification & Clinical Effectiveness
[CNC], s.d.).
A Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) é um sistema que pode ser usado para selecionar
medidas de resultados relacionadas ao diagnóstico de enfermagem. Em geral, os enfermeiros,
erroneamente, passam direto do diagnóstico à intervenção, sem analisar os resultados desejados. Porém,
os resultados precisam ser identificados antes da determinação das intervenções e suas metas
declaradas. A ordem desse processo assemelha-se ao planejamento de uma viagem. Simplesmente
entrar em um carro e dirigir certamente levará a pessoa a algum lugar, mas esse lugar pode não ser o
destino que a pessoa queria. O melhor é que, primeiro, se tenha em mente um local claro (resultado) para
então escolher uma rota (intervenção) que leve a pessoa a esse local desejado.
Define-se uma intervenção como “qualquer tratamento com base no conhecimento e julgamento clínico
que um enfermeiro realiza para melhorar os resultados do paciente/cliente” (CNC, s.d.). A Classificação
das Intervenções de Enfermagem (NIC) é uma taxonomia de intervenções que os enfermeiros podem
utilizar em vários locais de atendimento. Usando os conhecimentos de enfermagem, os profissionais
realizam intervenções tanto independentes quanto interdisciplinares.
Reavaliação contínua