ANEXO 8

INSTRUMENTO DO ESTUDO DE CASO CLÍNICO

Disciplina: Estágio Supervisionado em Rede Hospitalar

Período do estágio: 06/06 a 01/07/22
Local do Estágio: Hospital Geral de Roraima - Trauma
Preceptor de estágio: José de Ribamar Pereira da Silva
Nome do aluno estagiário: Lunna Lima Carvalho

ESTUDO DE CASO CLÍNICO

1. Relato do caso clínico.
M. S. H., 60 anos, sexo masc., sedentário, alcoólatra e tabagista. Trabalha em escritório de contabilidade e
relata muitas preocupações diariamente. Admitido na emergência após episódio de dor precordial e dispneia há
uma hora. Paciente relata histórico familiar de hipertensão. Ao exame físico: presença de estase jugular a
direita e B3 à ausculta. Glicemia capilar: 99 mg/Dl SSVV: PA 150×90 mmHg FC: 90 bpm,, FR: 22 rpm..
2. Revisão da literatura
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM – NANDA – Definições e Classificação 2018-2020, Porto Alegre, Artmed
2018. JOHNSON, M.; MAAS,M.; MOORHEAD,S. Classificação dos Resultados de enfermagem (NOC). Porto
Alegre.
3. Diagnóstico de Enfermagem
Problema Domínio Classe Diagnóstico Fator Característica
Clinico Relacionado Definidora

Sobrecarga de 02- 00177 Impacto negativo Estressores

estresse 09-Enfrentamento/ Respostas do estresse repetidos
tolerância ao de
estresse enfrentament
o
Comportament 01-Promoção da 02- Controle 00188 Estressores Tabagismo
o de saúde saúde da saúde
propenso a
risco

Risco de 04-Atividade 04- 00267 Retenção de Inconsistência

pressão Repouso Respostas líquidos com o regime
arterial cardiovascul medicamentoso
instável ares/pulmon
ares
Débito 04-Atividade 04- 00029 Palpitações A serem
cardíaco Repouso Respostas cardíacas; desenvolvidas
diminuído cardiovascul Presença de 3ª
ares bulha cardíaca
(B3)
 4. Planejamento da Assistência de Enfermagem:
• Manter paciente em decúbito de 30° a 45°.
•Administração de medicação conforme prescrição.
•Verificar sinais vitais de 2 em 2 horas.
•Manter monitorização da atividade cardíaca.
•Manter o paciente em repouso absoluto.
•Manter paciente em oxigenoterapia
•Fornecer dieta pobre em gorduras e sódio.
•Orientar pacientes e familiares a evitar assuntos que promovam desequilíbrio das emoções e estresse.
•Manter paciente em repouso absoluto e orientá-lo quanto a manutenção de um repouso relativo nos primeiros
dois meses após a ocorrência.
•Fornecer um ambiente que favoreça o silêncio e a tranquilidade deste paciente.
•Orientar quanto a restrição de tabaco, café e bebidas alcoólicas após a alta.
•Realizar a escala familiar para cuidados.

5.Avaliação de Enfermagem:

Após diálogo com a família do paciente percebeu-se que além de o paciente trabalhar em um ambiente
estressante, o mesmo cuida sozinho de uma filha com necessidades especiais. Após o caso, ficou acordado
entre suas irmãs cuidarem da criança no tempo de sua recuperação. Também foi dito que mesmo tendo tempo
de contribuição suficiente, nega-se a aposentar-se. Sua família ficou de convencê-lo a fazê-lo após os 2 meses
de recuperação. O ambiente de trabalho teve grande parcela em seu quadro clínico.
6.Evidências das ações/assistência de enfermagem aplicadas neste estudo de caso:

Após uma semana de internação, o paciente obteve alta e demonstrou desejo em continuar recuperação
em sua residência em cooperação. O mesmo disse “nasci de novo e não quero passar por isso novamente”, as
orientações conforme o plano de cuidado foram dadas e a família demonstrou cooperação com o repouso. Fez-
se uma escala de parentes que iriam fornecê-lo refeição e o cuidado de sua filha, além de seu filho mais velho
conseguir obter documento para afastamento temporário da empresa em que o paciente trabalha. O paciente
segue com os sinais vitais estáveis e ficará na casa de uma irmã, há trinta e cincos minutos da cidade para
maior repouso na zona rural. A família fora orientada a trazê-lo caso quaisquer sintomas reapareçam. O
paciente segue em bom estado geral.

Boa Vista, RR_________, de___________de_____________.

____________________________
Assinatura e carimbo do Preceptor

Ciência Aluno:____________________________________________________