Apostila

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P R O F . D I Ó G E N E S P A I V A
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I N F EC Ç Õ E S DAS V I AS
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A É R E AS S U P E R I O R E S
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( PA R T E 3)
OTORRINOLARINGOLOGIA Prof. Diógenes Paiva |Infecções de Vias Aéreas Superiores - Parte 3 2
APRESENTÇÃO
PROF. DIÓGENES
PAIVA
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Vamos continuar nosso estudo sobre as prevalentes
infecções de vias aéreas superiores, agora, com destaque para as
rinossinusites virais e bacterianas.
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Dentro do universo das IVAS, esse foi o terceiro
assunto mais prevalente nas provas anteriores, ficando atrás
das faringites, e praticamente com a mesma incidência de
questões sobre otites.
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A maior parte dos diagnósticos é puramente clínica,

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baseada apenas nos sinais, sintomas e evolução da doença. Várias

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bancas aproveitam essa peculiaridade para associar, de forma

errônea, inúmeros exames complementares como “fundamentais”
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aos diagnósticos que serão apresentados neste livro. Por isso,

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uma leitura cuidadosa vai protegê-lo dessas “armadilhas”, além

propiciar importantes informações sobre as patologias que
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descreverei a seguir.
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Assim, “acomode-se em seu assento, aperte o cinto”

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e vamos começar mais uma bela viagem com destino à sua

aprovação.
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@ prof.diogenespaiva
/estrategiamed Estratégia Med
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
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OTORRINOLARINGOLOGIA Infecções de Vias Aéreas Superiores - Parte 3 Estratégia
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SUMÁRIO
1.0 RINOSSINUSITES 4
1.1 RESFRIADO COMUM/ RINOSSINUSITE VIRAL 4
1.2 RINOSSINUSITE BACTERIANA AGUDA 9
1.3 RINOSSINUSITE CRÔNICA 22
2.0 RINITE ALÉRGICA 23
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3.0 RINITES NÃO ALÉRGICAS 32
3.1 RINITE IDIOPÁTICA 32
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3.2 RINITE EOSINOFÍLICA NÃO ALÉRGICA 33
3.3 RINITE ATRÓFICA 33

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3.4. RINITE HORMONAL 33
4.0 CORPO ESTRANHO NASAL 34

5.0 EPISTAXE 36
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6.0 MAPA MENTAL 39

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7.0 LISTA DE QUESTÕES 41

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8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42

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9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 43

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Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 3

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CAPÍTULO
1.0 RINOSSINUSITES
1.1 RESFRIADO COMUM/ RINOSSINUSITE VIRAL
Esses assuntos serão didaticamente tratados em conjunto, pois a mucosa da fossa nasal é
contígua com a dos seios paranasais, fazendo com que um processo infeccioso que cause irritação em
uma parte da mucosa cause repercussões inflamatórias em ambas as regiões. Isso torna os sintomas
clínicos do resfriado comum e da rinossinusite viral semelhantes, também existindo semelhança no
diagnóstico e tratamento dessas infecções.
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a. Etiologia e Epidemiologia
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Várias características sobre a epidemiologia dessas infecções foram cobradas em provas
anteriores. Descreverei todas elas durante este tópico. Fonte: Shutterstock
A maioria das rinossinusites é viral, sendo apenas 2% de etiologia bacteriana. O agente etiológico mais comum é o rinovírus,
ocorrendo em aproximadamente 50% dos casos, seguido pelo coronavírus – lembre-se dele (10% a 15%), influenza (5% a 10%), parainfluenza
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e vírus sincicial respiratório. Além desses, mais de 200 subtipos de vírus foram associados a essas infecções.
O adenovírus também causa resfriado, embora esteja mais relacionado às faringites virais, causando a famosa febre faringoconjuntival.
As crianças podem apresentar de seis a oito episódios de IVAS por ano, incluindo as infecções de todos os sítios
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respiratórios superiores. Por isso, essa alta frequência de infecções respiratórias não indica a presença de nenhuma
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condição patológica ou imunossupressão associada.

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As bancas descreveram essa informação em várias questões e colocaram entre as alternativas causas de
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imunossupressão para justificar erroneamente essa alta incidência.

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A maioria dos vírus respiratórios que causam resfriados e rinossinusites virais é capaz de reinfecção após exposição
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prévia, ajudando a justificar essa alta incidência de infecções.

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A sazonalidade de infecções pelo rinovírus e pelos demais vírus respiratórios concentra-se tanto no outono quanto no inverno, e não
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apenas no inverno.
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Um importante fator protetor de infecções respiratórias já abordado em provas anteriores foi o aleitamento materno. Além de outras
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inúmeras vantagens do leite materno, esse alimento apresenta uma grande quantidade de IgA, que é a imunoglobulina envolvida na resposta
imune de infecções nas mucosas.
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Como nas IVAS a infecção inicia-se na mucosa das vias aéreas superiores, as crianças que receberam aleitamento materno apresentam
esse recurso na prevenção dessas infecções. Questões anteriores já descreveram de forma errônea o IgG, ao invés do IgA, como a
imunoglobulina presente no leite materno que protegeria os lactentes de infecções respiratórias.
Outro fator importante presente no leite materno e que auxilia na proteção às infecções respiratórias é a alta concentração de
lactoferrina. Essa proteína se destaca por suas propriedades antimicrobianas relacionadas principalmente à capacidade de sequestrar o ferro
dos fluidos biológicos e/ou desestruturar a membrana de alguns microrganismos. Por essas características, a lactoferrina apresenta uma
importante atuação na defesa contra bactérias, vírus e protozoários.

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Como importantes fatores predisponentes que devem ser investigados em pacientes com resfriados de repetição, temos: atopia e
ambientes com grande quantidade de irritantes nasais.
O refluxo gastroesofágico já foi descrito em questões anteriores como possível fator de risco para o desenvolvimento de resfriados e
rinossinusites, mas não possui relação direta com essas infecções. O refluxo apresenta uma relação mais próxima com outro tipo de IVAS,
como a otite média aguda.
b. Apresentação clínica
Os sintomas clínicos já relacionados aos resfriados/
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rinossinusites virais em provas anteriores foram:
• febre baixa;
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• tosse seca ou produtiva;
• secreção nasal/coriza;
• hipertrofia e hiperemia das conchas nasais, com hiperemia
das mucosas ocular, nasal e faríngea.
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Fonte: Shutterstock
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Cefaleia e/ou pressão na face também são manifestações nas tonsilas palatinas (Adenovírus), podem se desenvolver de
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que podem estar presentes, mas com maior frequência e forma concomitante aos sintomas nasais.
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intensidade nos adultos. As crianças apresentam a congestão nasal Maiores informações sobre as manifestações faríngeas das
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e tosse como sintomas mais proeminentes. infecções pelo Coxsackie e pelo adenovírus estão no Livro 1 de
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Dor à palpação dos seios paranasais, frequentemente

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Otorrinolaringologia, no capítulo de faringites virais.

encontrada nos quadros bacterianos, também pode ser vista nas Os enunciados também podem tentar induzir a prescrição
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rinossinusites virais. Porém, semelhante à cefaleia e/ou pressão na de antibióticos, ao descrever uma otalgia associada a hiperemia
face, é mais prevalente em adultos e menos frequente na infância. de membrana timpânica, concomitantes aos sintomas nasais. Essa
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Dores no corpo, mialgia, inapetência e prostração também hiperemia da membrana timpânica faz parte do quadro clínico
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se relacionam com essas infecções, sendo identificadas de forma das infecções virais das vias aéreas superiores, não fechando
mais frequente quando o agente etiológico é o vírus Influenza, diagnóstico de otite média aguda (OMA) bacteriana. O principal
causador da gripe. Quando o agente é o rinovírus, os sintomas ficam indicador, ao exame físico de OMA bacteriana, é o abaulamento (e
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mais localizados nas vias aéreas superiores, com menor frequência não hiperemia) da membrana timpânica.
de sintomas sistêmicos. Ilustrações sobre essas otoscopias, bem como
Como alguns enterovírus também podem ser fatores maiores detalhes sobre OMA bacteriana, estão no Livro 2 de
etiológicos dessas infecções, manifestações faríngeas associadas, Otorrinolaringologia, no capítulo de otite média aguda.
como úlceras rasas na mucosa do palato (Coxsackie) e exsudato

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Podem ocorrer lacrimejamento (em associação à hiperemia conjuntival) e gotejamento nasal

posterior. Esse gotejamento pode apresentar uma secreção nasal amarelada anterior ou posterior,
não sendo a cor da secreção isoladamente indicativa de etiologia viral ou bacteriana.
A ausculta pulmonar pode apresentar roncos, sendo esse achado frequentemente descrito em
enunciados que querem descartar a possibilidade de pneumonia ou bronquiolite entre os possíveis
diagnósticos diferenciais. O ronco indica secreção nas vias aéreas superiores, diferente das crepitações
e sibilos, que são frequentemente encontrados em infecções das vias aéreas inferiores.
A recusa alimentar por diminuição do apetite também ocorre na vigência das rinossinusites
virais e de boa parte de outros processos infecciosos. Esse sintoma é decorrente da ação de mediadores
inflamatórios envolvidos na resposta imunológica, que auxiliam no controle da infecção, mas levam a
Fonte: Shutterstock
essa manifestação.
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Os sintomas apresentam uma duração média de três a dez dias. Porém, em alguns casos, mesmo sendo de etiologia viral, essas
infecções podem persistir por até 14 dias.
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c. Diagnóstico
Tanto nas rinossinusites virais quanto nas bacterianas, esse foi o tópico mais exigido e importante para a resolução das questões de
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provas anteriores, seja para indicar a etiologia da rinossinusite ou o tratamento adequado.
O diagnóstico é feito predominantemente de forma clínica, através da associação dos sinais e sintomas descritos acima, associados à
evolução da doença.
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Esses critérios serão novamente reiterados no subtópico de rinossinusites bacterianas. Os sinais e sintomas são os mesmos, mudando
apenas a evolução clínica, o fator diferenciador entre ambas as etiologias.
A radiografia de seios paranasais não tem nenhum papel no manejo das rinossinusites, não confirmando nem afastando esse
diagnóstico. Esse exame foi frequentemente relacionado em alternativas de questões tanto sobre rinossinusites virais quanto bacterianas.
Assim, você deve excluir imediatamente qualquer alternativa que faça alusão ao referido exame.
Os resfriados e rinossinusites virais podem ser tranquilamente diagnosticados e manejados na unidade básica de saúde, sem a
necessidade de encaminhamento para atenção secundária (otorrinolaringologista ou infectologista) ou terciária. Apresentam um razoável
risco de evolução para rinossinusites bacterianas agudas, porém um risco muito baixo de evolução para rinossinusites crônicas.
d. Tratamento
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Esse foi outro tópico muito cobrado pelas bancas, pois, assim como o diagnóstico, é frequentemente conduzido de forma errônea
por vários colegas médicos na prática clínica. Alguns médicos prescrevem muitas medicações desnecessárias ou que não possuem benefício
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comprovado nesse manejo. As bancas utilizaram esse “desconhecimento” para explorar o tópico.
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O tratamento dos resfriados/rinossinusites virais deve ser baseado exclusivamente em:
• lavagem nasal com solução salina;
• analgésicos e antitérmicos (se necessários) como sintomáticos;
• hidratação (de preferência via oral);
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• orientação clínica, repouso e retorno para reavaliação em caso de sinais de gravidade ou persistência dos sintomas.
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A lavagem nasal com solução salina é o único tratamento adjuvante com

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Fonte: Shutterstock
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benefício comprovado no alívio de sintomas dos resfriados comuns e rinossinusites

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virais, podendo ser utilizada de forma abundante, sem apresentar contraindicações.

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Várias outras medicações foram relatadas em provas anteriores como

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possibilidades de tratamento dessas infecções, mas NÃO devem ser utilizadas.

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Abaixo, listei as medicações já descritas de forma errônea como alternativas

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de tratamento em questões anteriores:

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• corticoide oral;
• anti-histamínico;
• budesonida spray nasal;
• oximetazolina ou outros vasoconstrictores tópicos;
• anti-inflamatórios não hormonais;
• antitussígenos;
• vaporização com inalação de água aquecida.

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Assim, mais fácil do que aprender tudo o que não pode ser utilizado, é só fixar o que pode: nossa boa e velha lavagem nasal com soro.
Com esse conhecimento, você acertará todas as questões sobre o tratamento do resfriado comum das rinossinusites virais.
Especificamente em relação aos anti-inflamatórios, devemos evitá-los no tratamento dos sintomas pelo risco de reações adversas
e alteração da resposta imunológica natural protetora. A vaporização com água aquecida também pode vir como uma “isca” entre as
alternativas. Mas, não possui benefício nem deve ser substituído pela lavagem com solução salina.
Orientação familiar sobre o caráter benigno e autolimitado dessa infecção também é importante nesse manejo, bem como a ênfase
na importância de retorno para reavaliação, em caso de intensificação ou persistência dos sintomas.
Como a maioria dos vírus causadores dessas infecções é transmitida por secreções respiratórias contaminadas, reforço nos cuidados
de higiene pessoal e no ambiente domiciliar são importantes para evitar a disseminação desses patógenos.
Pacientes com desidratação leve e que estejam aptos a realizar hidratação via oral não necessitam de etapa rápida de hidratação
venosa.
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CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - FAMERP - SP - 2020) Pré-escolar, 3 anos, trazido pela sua mãe ao pediatra com queixa
de tosse há 7 dias. Inicialmente esta tosse era seca e agora está produtiva. A mãe refere que nos primeiros 2 dias, seu filho apresentou febre
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de 38,2 C. Agora está sem febre, ativo, com apetite e sono razoáveis. Nega uso de medicações além do antitérmico. Ao exame: bom estado
geral, corado, hidratado, eupneico. Orofaringe com hiperemia e secreção amarelada em parede posterior. Otoscopia: hiperemia marginal,
sem abaulamento ou opacificação. Bulhas ritmicas sem sopros; MV presente e simétricos; abdome normotenso sem visceromegalias. Diante
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do caso acima a melhor conduta é:

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A) Iniciar amoxicilina por 14 dias

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B) Iniciar descongestionantes oral durante 7 dias

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C) Iniciar metilprednisolona via oral durante 5 dias

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D) Orientar limpeza das vias aéreas superiores e observar a tosse mais 5 dias
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COMENTÁRIO
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Essa foi uma bela questão, apresentando vários tópicos que, na prática clínica, levam frequentemente a suspeitas errôneas de infecções
bacterianas. Nosso pré-escolar apresentou uma história de tosse há sete dias. Até aí, tudo bem, pois a tosse geralmente é o último sintoma a
desaparecer após os quadros virais. Relatou, ainda, a história de mudança de padrão de tosse, que era seca e ficou produtiva, não sendo essa
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mudança um critério clínico isolado para suspeita de quadro bacteriano. Outras bancas também utilizaram essa mudança do padrão da tosse
para induzir a um falso diagnóstico de infecção bacteriana.
No início do quadro, o paciente apresentou uma febre baixa. Mas, no momento, além de estar afebril, não apresenta nenhum outro
sinal de gravidade.
Não apresentou alteração ao exame físico geral, tampouco na ausculta pulmonar, cardíaca e avaliação do abdome.
À otoscopia, apresentou hiperemia da membrana timpânica, que comumente acompanha as rinites e sinusites virais, não sendo indicativo
de otite média aguda. A orofaringe apresenta-se hiperemiada e com secreção amarelada em sua parede posterior, que provavelmente é
oriunda da cavidade nasal.

MED
A cor da secreção também não é critério isolado para se suspeitar de etiologia bacteriana, sendo todos os sintomas descritos
desencadeados por uma rinossinusite viral que ainda está dentro do seu prazo natural para involução.
Essas infecções são auto resolutivas e o único tratamento adjuvante que tem benefício na história natural da doença é a lavagem
nasal com solução salina. Além disso, devemos observar a evolução clínica, pois caso a tosse e a secreção persistam por mais cinco dias
(completando 12 dias do início do quadro), levanta-se a suspeita de uma rinossinusite bacteriana. Aí, sim, teríamos indicação de prescrição
da amoxicilina. Como essa é uma rinossinusite de etiologia viral, foi considerada correta a alternativa D.
Incorreta a alternativa “A”. Devemos manter uma conduta expectante, pois é um quadro viral que não indica a prescrição de antibiótico.
Incorreta a alternativa “B”. Descongestionantes nasais tópicos ou orais, mucolíticos e anti-histamínicos não possuem benefício comprovado
no manejo das rinossinusites virais.
Incorreta a alternativa “C”. Os corticosteroides também não devem ser utilizados de rotina nos casos leves de IVAS virais, pois tampouco
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apresentam benefício cientificamente comprovado de alteração na história natural da doença.
Correta a alternativa “D”
e. Complicações co
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As principais complicações que podem decorrer de resfriados/rinossinusites virais são: o desenvolvimento de
otite média aguda (a complicação mais comum), rinossinusite bacteriana aguda e exacerbações da asma.
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Várias bancas podem descrever alguns sinais ou sintomas como possíveis complicações dessas infecções, mas
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que não apresentam relação clínica com resfriados ou rinossinusites virais. Os sintomas relacionados erroneamente a
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essas infecções nas provas anteriores foram:

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• náuseas e vômitos;
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• mudança de padrão de tosse seca para produtiva;

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• diarreia com muco;

coriza abundante.
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1.2 RINOSSINUSITE BACTERIANA AGUDA

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Apesar de na prática clínica a maioria das rinossinusites ser de etiologia viral, nas provas de Residência, as bacterianas apresentam uma
maior prevalência de questões.

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Pela diversidade de perguntas sobre esse tema, dividi as questões anteriores em alguns tópicos para facilitar seu estudo sobre a
prevalência de cada parte do conhecimento sobre as rinossinusites bacterianas agudas (RSBA): na infância (por se relacionar a peculiaridades
anatômicas e embriológicas), crônicas e nosocomiais.
Agora, vamos adiante no estudo dessas frequentes patologias, para que você acerte tudo na hora da prova.
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a. Anatomia, embriologia e radiologia
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Os seios paranasais desenvolvem-se como bolsas adjacentes à cavidade nasal, sendo o início e a duração do desenvolvimento variável
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de acordo com sua localização anatômica, conforme descreverei a seguir. Na maioria das pessoas, a cavidade nasal e os seios paranasais
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atingem proporções próximas às do adulto aos 12 anos, embora o desenvolvimento possa não estar completo até os 20 anos.
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• Os seios maxilares estão presentes ao nascimento, expandindo-se rapidamente até os quatro anos de idade.
• Os seios etmoidais também estão presentes ao nascimento. Eles são constituídos por uma coleção de minúsculas células ósseas
aeradas, cada uma com sua própria abertura no nariz.
• Os seios esfenoidais não estão presentes ao nascimento. Começam a se desenvolver durante os primeiros dois anos de vida.
Geralmente, são pneumatizados aos cinco anos e atingem seu tamanho permanente aos 12 anos.
• O desenvolvimento dos seios frontais é variável. Apenas aos seis anos podem ser distinguidos radiograficamente dos seios
etmoidais, mas não completam seu desenvolvimento antes dos 9 ou 10 anos.
Após essas informações, você poderia me perguntar:
- “Professor, eu preciso mesmo saber disso para a prova? Vi isso em embriologia no primeiro período e pensei que nunca mais iria
m
precisar!”
co
Para responder sua pergunta, listarei abaixo alternativas
corretas (e corrigidas) de questões de provas anteriores:
Os seios frontais NÃO estão formados ao nascimento nem na
infância precoce. Seu desenvolvimento inicia-se por volta dos seis
s.
anos. Porém, só conseguem ser diferenciados radiologicamente
do etmoide entre os oito e anos. (Hospital Universitário de Jundiaí
- 2017).
Os seios maxilares já estão presentes ao nascimento,
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embora ainda não totalmente formados. Mas, não são os únicos,

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pois as células etmoidais também já estão formadas. (Universidade

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do Estado do Rio Grande do Norte - UERN - RN 2015).

O seio etmoidal é o mais comumente acometido nas
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rinossinusites bacterianas da infância. (UDI Hospital - UDI - MA -

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2017).
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Guarde esses importantes conceitos para acertar possíveis

a
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questões em sua prova. Relembraremos essas informações mais

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adiante, no tópico de rinossinusites na infância.

Có
De forma mais recente, as rinossinusites têm sido cobradas

associando o quadro clínico com a avaliação da tomografia
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computadorizada dos seios paranasais do paciente. Esse

conhecimento radiológico é muito importante para quem for
prestar prova para o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da USP – SP.
As questões exigiram do candidato o conhecimento
anatômico sobre a localização e formato de cada seio paranasal,
sua localização na tomografia computadorizada (em seus diversos
cortes), bem como sobre o aspecto radiológico encontrado nos

MED
casos de rinossinusite.
Abaixo estão ilustrações de correlações anátomo-radiológicas entre os seios paranasais e a tomografia computadorizada em corte
axial. Este é o corte mais utilizado pelos radiologistas para realizar os diagnósticos, sendo o mais cobrado nas provas anteriores.
Em relação à identificação da lateralidade nos cortes axiais de tomografia computadorizada, lembre-se de que o que você vir na
imagem à sua direita corresponde ao lado esquerdo do paciente. Imagine que você está olhando o paciente “por transparência” a partir dos
pés, e não da cabeça.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP - SP - 2019)
m
Considerando a tomografia abaixo, qual é a principal hipótese diagnóstica?
co
A) Sinusopatia maxilar esquerda
B) Sinusopatia maxiloesfenoidal direita
C) Sinusopatia maxiloetmoidal esquerda
D) Sinusopatia frontal direita
s.
COMENTÁRIO
Essa questão foi bem direta, sem relatar nenhum sinal ou sintoma no enunciado. Ela exigiu o conhecimento da anatomia dos seios
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paranasais, sua correlação radiológica e o aspecto tomográfico dos casos de sinusopatia.

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Esse exame não deve ser realizado de forma obrigatória para o diagnóstico, além de não diferenciar a etiologia viral da bacteriana nos
ro
casos agudos.
Temos a imagem de um corte axial que englobou dois seios paranasais: anteriormente, os seios maxilares e, posteriormente, os seios
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esfenoidais. É importante que você saiba identificar a lateralidade nos cortes tomográficos axiais (não só para seios paranasais, mas para todo
o
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o corpo).
Para facilitar sua memorização, imagine que você está com um óculos de radiografia aos PÉS do paciente, e não na cabeça. Assim, ficará
a
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mais fácil correlacionar o lado alterado no exame com o lado acometido pela infecção.
Nesse caso, temos um seio maxilar direito normoaerado (bem pretinho) em contraste com o seio maxilar esquerdo, que apresenta um
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espessamento acinzentado (o modo como se apresentam as sinusopatias), apresentando, ainda, um nível aéreo em seu interior.
Os seios esfenoidais estão sem sinais de infecção, nesse caso, apresentando uma assimetria em relação ao tamanho, sendo o seio
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direito mais proeminente que o esquerdo.

Por fim, baseando-se apenas nessa tomografia, estamos diante de uma sinusopatia maxilar esquerda, sendo correta a alternativa A.
b. Etiologia e Epidemiologia
As IVAS virais são o principal fator de risco para o desenvolvimento de rinossinusites bacterianas, sendo 95% dos casos precedidos
por uma dessas referidas infecções.

MED
Outros fatores de risco que devem ser investigados tanto

Fonte: Shutterstock
nas rinites bacterianas quanto nas virais de repetição são: atopia
(em especial a rinite alérgica) e fatores ambientais ricos em
irritantes nasais.
Na patogênese dessa infecção, temos como principais
fatores: a obstrução dos óstios sinusais, a disfunção do aparelho
ciliar e o espessamento das secreções nasais.
A etiologia dessas infecções merece destaque especial
pela sua alta prevalência nas provas. A maioria das questões é
direta e simples e você não pode perder estes pontos “preciosos”
de forma alguma.
m
Os patógenos mais comuns são a mesma turminha
causadora da otite média aguda. Estão apresentados de acordo
co
com a frequência na figura abaixo:
Tanto em crianças como em adultos, o S. pneumoniae, o Haemophilus influenza e a Moraxella catarrhalis são os principais agentes.
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De forma menos comum, podemos encontrar ainda: alguns anaeróbios, Streptococcus pyogenes (que é o principal agente das
faringoamigdalites bacterianas), S. aureus e a Chlamydophila pneumoniae. Esses agentes já foram relacionados em alternativas de provas
anteriores, mas, como citado anteriormente, não fazem parte do “primeiro escalão”.
c. Apresentação Clínica
Reiterando o que foi citado anteriormente no tópico de rinossinusites virais, a apresentação clínica dos quadros bacterianos e virais é
praticamente a mesma, variando apenas a evolução da doença.
A persistência ou recorrência de uma febre gerada por uma rinossinusite viral pode iniciar a apresentação clínica da RSAB.

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Agora, listarei os sintomas referentes à RSAB apresentados nas provas anteriores:

• obstrução e congestão nasal (sintomas mais importantes);
• febre;
• tosse seca ou produtiva;
• cefaleia;
• secreção pós-nasal ou gotejamento em retrofaringe;
• halitose;
• crostas em narinas.
• dor a palpação dos seios paranasais
m
A mudança do aspecto da secreção também pode ocorrer na evolução do
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quadro viral para o bacteriano. Mas, uma rinorreia purulenta de forma isolada não
fecha o diagnóstico de RSAB.
Também já foi relatada erroneamente a associação de obstrução nasal
com relato de “cheiro ruim” no nariz. Contudo, referência a odor fétido é mais
s.
frequentemente verificada em associação com a presença de corpo estranho nasal,
que veremos posteriormente neste livro.
A tosse merece uma menção especial, pois detalhes sobre sua apresentação nos
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enunciados são solicitados para fazer diagnóstico diferencial com outras patologias
o
que também apresentam tosse. Ela é preferencialmente noturna, também ocorrendo Fonte: Shutterstock
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durante o dia. Além disso, nas rinossinusites, a tosse mantém uma certa constância, sem apresentar gatilhos específicos. Essa tosse não é
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encontrada nem “logo ao deitar-se” nem “imediatamente ao acordar”.

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A cefaleia pode apresentar variação de acordo com o seio paranasal acometido, sendo
o
descrita como dor em hemiface e periorbital quando oriunda dos seios maxilar e etmoidal.
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Também já foi descrita como dor retro-orbitária quando se origina no seio esfenoidal.
a
Em semelhança aos quadros virais, a cefaleia e dor/pressão facial são mais verificadas nos
dv
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adultos, por já apresentarem um desenvolvimento completo dos seios paranasais. Já nas crianças,
Có
esses sintomas são mais raros.

Seguindo para o exame físico, a rinoscopia anterior pode apresentar uma hiperemia dos
cornetos (e da mucosa nasal) associada a secreção mucopurulenta. O mesmo achado pode ser
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verificado nas rinossinusites virais.

Essa identificação é importante na diferenciação com os quadros alérgicos, que apresentam
uma palidez dos cornetos com coriza hialina. Fonte: Shutterstock
Além disso, em semelhança com os quadros virais, a otoscopia pode mostrar hiperemia da membrana timpânica de forma conjunta,
afastando o diagnóstico de OMA (que requer abaulamento dessa membrana).

MED
d. Diagnóstico
Agora iniciaremos o tópico mais cobrado nas provas sobre RSAB, já citado anteriormente no tópico de rinossinusites
virais.
A apresentação clínica dessas duas formas é semelhante, variando apenas na evolução, sem a necessidade de
realização de nenhum exame laboratorial ou de imagem. As bancas adoram essa peculiaridade, “usando e abusando”
desse conceito na elaboração das questões. Por isso, trarei novamente a ilustração já mostrada anteriormente.
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A simples memorização dos conceitos dessa ilustração fará com que você acerte a maioria das questões sobre RSAB nas provas. Por
isso, grave-a no coração!
Utilizando essas informações, verificamos que o risco de etiologia bacteriana é proporcional tanto à duração da infecção quanto à
gravidade do quadro.

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CAI NA PROVA
(QUESTÃO ADAPTADA/RESUMIDA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - HC - UFPR - 2019) Secreção nasal mucopurulenta por 4 dias
acompanhada de febre acima de 39° C ou permanência de sintomas por mais de 10 dias são indicativos da necessidade de prescrição de
antibiótico.
( ) VERDADEIRO
( ) FALSO
COMENTÁRIO
m
Trouxe essa alternativa da prova do HC-UFPR para apresentar outro critério clínico que pode ser utilizado na definição da etiologia da
rinossinusite como bacteriana e, consequentemente, guiar o início da terapia com antibiótico.
co
Na segunda linha, foi descrita a permanência de sintomas por mais de dez dias. Mas, no início, ele citou a presença de secreção
mucopurulenta associada a febre > 39ºC por 4 dias.
A PRESENÇA DE FEBRE ALTA (> 39ºC), ASSOCIADA A SINTOMAS NASAIS POR TRÊS DIAS, TAMBÉM É INDICATIVA DE ETIOLOGIA
s.
BACTERIANA.
Por isso, essa afirmativa foi considerada verdadeira.
Afirmativa verdadeira
♥
eo
o
ub
Uma recidiva de tosse ou mudança de padrão de “seca” para produtiva pode

ro
Fonte: Shutterstock
indicar etiologia bacteriana. Porém, utilizar esse critério de forma isolada, sem seguir os
id
é
critérios descritos acima, é insuficiente para fechar o diagnóstico.

o
Uma informação não negou a outra, pois na primeira, falou-se da febre de forma
nã
isolada (e não em associação com os outros sintomas e nem com a evolução clínica) e na
a
segunda, da permanência dos sintomas por quatro dias, não se referindo a início há quatro
dv
pi
dias.
Có
Ainda em semelhança às rinossinusites virais, os quadros bacterianos não

necessitam de exames de imagem para o diagnóstico, e a radiografia de seios paranasais
está totalmente descartada para esse diagnóstico. Alternativas de questões com enunciados
me
sugestivos de rinossinusites que fizerem menção a esse exame devem ser descartadas. “Pode pôr na minha conta”.
Quando for utilizado um exame de imagem, a tomografia computadorizada deve ser o escolhido. Porém, esse exame deve ser
reservado apenas aos casos de suspeitas de complicações orbitárias ou intracranianas.
Mesmo quando forem solicitadas de forma errônea radiografia ou tomografia para avaliação de uma sinusite simples, a presença de
nível ou velamento em ambos os exames não indica etiologia bacteriana. Esses velamentos também podem ser verificados nos quadros
virais.
Não é necessária a coleta (swab) de secreção nasal para o diagnóstico, pois, repetindo o mantra, o diagnóstico é puramente clínico.
Também não é necessário esse exame para avaliar sensibilidade ao antibiótico, pois essa escolha será feita de forma empírica, baseada nos
patógenos mais comuns.
MED
Também semelhantemente aos quadros virais, essas infecções podem ser manejadas na unidade básica de saúde ou no pronto
atendimento, sem necessidade de encaminhamento ao otorrinolaringologista.
Diagnósticos Diferenciais da Rinossinusite Aguda Bacteriana em Provas Anteriores
Em semelhança, ocorre obstrução nasal, secreção nasal, tosse, febre, cefaleia/dor facial.
Resfriado comum A febre é menos intensa (< 39ºC).
Os sintomas resolvem-se entre 7 a 10 dias.
Em semelhança, ocorre obstrução nasal, secreção nasal, tosse, febre, cefaleia/dor facial.
Na gripe, pode ocorrer febre alta.
m
Gripe
Apresenta mialgia, artralgia e astenia importante (não visibilizadas na RSAB).
Os sintomas resolvem-se entre sete e dez dias.
co
Em semelhança, ocorre obstrução nasal e rinorreia.
A rinorreia (coriza) é hialina.
Rinite Alérgica A rinite alérgica é um quadro crônico e recorrente (não quadro agudo).
s.
Desencadeado por exposição a alérgenos (não por IVAS).
Não apresenta febre ou demais pródromos infecciosos.
♥
De semelhança, há obstrução nasal, secreção nasal anterior/posterior e halitose.

eo
Adenoidite História prévia de hipertrofia adenoide associada a ronco e respiração bucal.

o
ub
Não apresenta cefaleia e dor facial.

ro
id
De semelhança, há febre, tosse e história de rinossinusites viral prévia.

é
Laringotraqueíte
Causa dispneia com estridor inspiratório e expiratório (não verificados nas RSAB).
o
bacteriana aguda
nã
Não apresenta sintomas nasais significativos.

a
dv
pi
Em semelhança, ocorre a obstrução nasal e rinorreia.

Corpo estranho
Ocorre de forma unilateral (e a RSAB é bilateral).
Có
nasal
A rinorreia quase sempre se associa a um odor fétido (sintoma incomum na RSAB).
me
e. Tratamento
Setenta por cento das rinossinusites causadas por bactérias melhoram espontaneamente mesmo sem antibióticos em duas semanas,
em semelhança às infecções bacterianas na faringe, bem como à otite média aguda bacteriana. Esse conhecimento foi cobrado pelo Hospital
das Clínicas da UFU - UFU - MG (2017).

MED
Mas, o tratamento imediato com antibióticos é preferível à observação, de acordo com a literatura
atual. Pois, embora as RSAB possam apresentar resolução espontânea sem a antibioticoterapia, a melhora dos
sintomas é mais provável, e de forma mais precoce, em pacientes que utilizam antibióticos. Além disso, os ensaios
randomizados avaliando o uso de “antibiótico vs. placebo” em crianças apresentam resultados conflitantes,
sendo mantida a indicação de utilização de antibiótico em praticamente todos os casos.
Por fim, em relação à indicação do antibiótico, os estudos apresentaram comprovação científica de
benefício na prevenção da celulite orbitária e abscesso cerebral.
Em relação à escolha do antibiótico a ser utilizado, devemos levar em consideração a intensidade dos sintomas e o risco de resistência
bacteriana. Esses são os critérios selecionados e utilizados pela Academia Americana de Pediatria.
A gravidade da infecção pode ser definida utilizando os critérios da tabela abaixo:
m
Escore de gravidade clínica para rinossinusite bacteriana aguda em crianças e adolescentes
co
Sintoma ou sinal Pontos
Corrimento nasal ou pós-nasal anormal

Mínimo 1
s.
Grave 2
Congestão nasal 1
Tosse 2
♥
eo
Halitose 1
o
ub
Sensibilidade facial 3
ro
Mucosa nasal hiperemiada 1

id
Febre
é
< 38,5 ° C 1
o
nã
≥ 38,5 ° C 2
Dor de cabeça (retro-orbital)/ irritabilidade
a
dv
pi
Grave 3
Có
Suave 1
me
Uma pontuação total < 8 indica quadro leve/moderado e > 8, quadro grave.
Em relação ao risco de resistência às penicilinas, podemos utilizar os critérios descritos nesta outra tabela:

MED
Fatores de risco para Streptococcus pneumoniae não-sensível à penicilina e Haemophilus influenzae resistente à ampici-
lina em crianças com rinossinusite bacteriana aguda
Viver em uma área com altas taxas endêmicas (ou seja, ≥10%) de penicilina invasiva não-aceitável por S. pneumoniae
Idade < 2 anos
Frequentador de creche
Antibioticoterapia nos últimos 30 dias
Hospitalização nos últimos cinco dias
Para doença leve/moderada, sem fator de risco para resistência a antibiótico, podemos fazer como primeira linha
m
amoxicilina na dose dobrada 90 mg/kg/dia ou amoxicilina-clavulanato com a dose padrão de 45 mg/kg/dia.
co
Para doença grave ou com fator de risco para resistência à penicilina/ampicilina, fazemos como primeira linha
amoxicilina-clavulanato com a dose dobrada de 90 mg/kg/dia.
Em casos de alergia à penicilina (e consequentemente a amoxicilina), podemos utilizar:
s.
• Cefuroxima (cefalosporina de segunda geração);
• Doxiciclina.
A cefalexina, que pode ser utilizada em pacientes alérgicos no tratamento da faringoamigdalites estreptocócica, NÃO apresenta
♥
eo
indicação nas rinossinusites agudas bacterianas.

o
ub
Para crianças com vômitos, incapazes de tolerar medicação via oral ou pacientes com pouca probabilidade de aderir às doses iniciais
do antibiótico, podemos utilizar:
ro
id
é
• Ceftriaxona 100 mg/kg, 12/12h, IV (não fazer dose única com posologia menor).
o
Em casos de falha no tratamento ou complicações, podemos utilizar:

nã
•
• Ceftriaxona (cefalosporina de terceira geração, reservada para resistências ao tratamento inicial ou casos graves).
a
Cefixima (cefalosporina de terceira geração, reservada para resistência ou casos de complicações).

dv
•
pi
• Levofloxacina (no adulto, evitar em crianças).

Có
• Clindamicina + Amoxicilina.
me
Em semelhança aos quadros virais, também já foram descritas em alternativas Fonte: Shutterstock
várias medicações para serem utilizadas de forma complementar aos antibióticos.
Mas, qual é a única medida adjuvante que apresenta valor comprovado na melhora
dos sintomas? Ela mesma, a lavagem nasal com solução salina.
É preconizada a solução salina isotônica (e não a hipertônica), principalmente
em crianças, devendo ser estimulada uma lavagem abundante com grandes volumes,
pois maior frequência e volume também se relacionam ao alívio mais rápido dos
sintomas.

MED
Muitas bancas descreveram várias opções farmacológicas para serem utilizadas em associação ao antibiótico. Porém, fora a lavagem
nasal com solução salina, nenhuma outra medicação apresentou benefício comprovado cientificamente. Em provas anteriores, já tentaram
“empurrar” spray de corticoide nasal, descongestionantes nasais e a acetilcisteína (além de outros mucolíticos). Essas medicações não
apresentaram redução no tempo de doença nem abreviaram o uso dos antibióticos.
A aspiração nasal também não apresentou benefício no alívio dos sintomas nem na evolução clínica.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - HIAE - SP 2018) Homem, 30 anos de idade, procura pronto atendimento com queixa de tosse seca,
secreção nasal importante e dor na face em peso. Os sintomas se iniciaram há 17 dias, melhoraram por volta do quinto dia e logo depois
m
evoluíram com piora progressivamente. Único achado alterado de exame físico: secreção posterior em orofaringe. As condutas diagnósticas
e terapêuticas corretas são, respectivamente,
A) tomografia de seios da face; amoxicilina-clavulanato e sintomáticos.

B) radiografia de seios da face; apenas sintomáticos.
tomografia de seios da face; apenas sintomáticos. co
s.
C)
D) radiografia da face; amoxicilina-clavulanato e sintomáticos.
E) exame clínico já realizado, sem necessidade de exame de imagem; amoxicilina-clavulanato e sintomáticos.
♥
eo
COMENTÁRIO
o
ub
Veja que bela questão para revisarmos vários tópicos do nosso aprendizado sobre a RSAB. Primeiro, temos um enunciado apresentando
ro
sintomas que já persistem há 17 dias. Com essa característica, já poderíamos suspeitar de rinossinusite aguda bacteriana, pois, nessa etiologia,
id
é
os sintomas prolongam-se por 10 a 12 dias.

o
Os sintomas descritos como persistentes foram: a presença de tosse seca, secreção nasal importante e sensação de peso na face.
nã
Lembre-se de que cefaleia e/ou peso na face são mais comuns em adultos, “batendo” com o paciente do enunciado, que tem 30 anos.
Além da persistência por 17 dias, foi relatado que os sintomas pioraram lá atrás, após o quinto dia. Isso também seria indicativo de
a
dv
pi
sinusite bacteriana, justificando a utilização de antibióticos. O exame físico mostrou apenas a secreção posterior em orofaringe.
Có
Como conduta, a questão descreveu vários pontos já descritos anteriormente ao longo do texto:
1. O diagnóstico é puramente clínico, baseado na evolução clínica.
2. Não existe necessidade de exames de imagem para casos não complicados (como o da questão).
me
O antibiótico descrito foi a amoxicilina-clavulanato, que pode ser utilizada em casos graves ou em suspeita de resistência bacteriana.
Pelos sintomas descritos, esse caso ficaria classificado como moderado, sendo também correta a prescrição da amoxicilina isolada.
A banca não quis avaliar esse “detalhe”, por isso não incluiu a amoxicilina em outra alternativa.
Não brigue com o examinador, use seu conhecimento associado ao bom senso e marque a alternativa E como correta.
Todas as demais estão incorretas, pela solicitação de exames complementares como parte integrante do diagnóstico.
Correta a alternativa “E”

MED
A cura é verificada através da melhora dos sinais e sintomas. Em semelhança com o diagnóstico, não necessita de exames
complementares para sua comprovação.
c. RSAB na infância
Já foram adiantadas algumas peculiaridades sobre as rinossinusites na infância no

início deste capítulo. As diferenças em relação às manifestações dos adultos existem devido
à evolução do desenvolvimento dos seios paranasais, que ainda não estão completamente
formados na infância.
Trarei neste tópico as peculiaridades mais abordadas nas provas anteriores.
Não é comum o desenvolvimento de RSAB em pacientes menores de dois anos, pelo
m
desenvolvimento incompleto dos seios paranasais nessa faixa etária.
Contudo, essas infecções podem, sim, existir nos lactentes, inclusive no
co
período neonatal, pois o etmoide e o seio maxilar já se encontram presentes (embora
hipodesenvolvidos) ao nascimento. O etmoide é o seio mais acometido nessa faixa etária.
O seio frontal é mais acometido na idade escolar, sendo raro nos pré-escolares e Fonte: Shutterstock
lactentes, pois é o último seio da face a desenvolver-se completamente.
s.
A etiologia mantém-se a mesma, sendo o S. pneumoniae a bactéria mais comum, seguida pelo H. influenzae e a M. catarrhalis.
Cefaleia e dor facial são pouco frequentes na infância, sendo tosse e congestão nasal os sintomas mais característicos.
Por fim, em relação ao tratamento, recomenda-se que a duração do antibiótico se prolongue por mais sete dias após a resolução dos
♥
sintomas, para garantir um maior controle e evitar persistência/recidiva dessa infecção.

eo
o
ub
d. Complicações
ro
id
é
As rinossinusites agudas bacterianas podem desenvolver complicações orbitárias e

Fonte: Shutterstock
o
intracranianas graves.
nã
Dentre as orbitárias, podemos verificar a celulite orbitária e abscessos orbitários pré-

a
septais e pós-septais.
dv
pi
Além disso, como complicações intracranianas, podem ocorrer meningite, trombose do

Có
seio cavernoso e abscesso cerebral.

Lembre-se sempre dessas associações. Detalhes sobre a apresentação clínica, diagnóstico
e tratamento dessas patologias serão abordados nos livros digitais da oftalmologia, neurologia
me
e infectologia.

MED
1.3 RINOSSINUSITE CRÔNICA
Esse tipo de rinossinusite corresponde a aproximadamente 10% das questões sobre rinossinusites nas provas anteriores, em relação
aos tipos agudos virais e bacterianos.
Como “cada acerto é valioso”, trarei agora os tópicos sobre essa patologia que já foram cobrados em provas passadas.
Por definição, as rinossinusites crônicas são um distúrbio inflamatório dos seios paranasais, bem como os seus óstios de drenagem,
que dura mais de 12 semanas. Essa é uma definição importante, pois o quadro clínico é praticamente o mesmo dos quadros agudos, sendo
utilizada a duração dos sintomas para essa definição.
Os quadros agudos são didaticamente classificados como os que persistem com sintomas por menos de quatro semanas, e os
subagudos, entre quatro e 12 semanas.
A sintomatologia é semelhante à dos quadros agudos, sendo composta de: drenagem mucopurulenta nasal anterior e/ou posterior;
m
obstrução e congestão nasal; dor/pressão/plenitude facial; redução do olfato e tosse.
Além disso, pode se apresentar como três síndromes clínicas distintas, sendo essas:
co
1. Rinossinusite crônica com polipose (20% a 33%): apresenta uma inflamação mucosa que leva à formação de pólipos nasais
bilaterais. Esses se apresentam como massas translúcidas, cinza-amareladas, de aspecto gelatinoso, ocluindo os óstios de drenagem
s.
e levando à persistência da sinusite.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Imagem: Polipose nasal captada por nasofibroscopia.

Có
Fonte: Shutterstock
Fonte: Shutterstock
me
2. Rinossinusite fúngica alérgica: desenvolve uma sinusite crônica por desencadear uma inflamação alérgica crônica intensa,
direcionada contra fungos colonizadores não invasivos.
3. Rinossinusite crônica sem polipose (60%): é a forma mais comum, sem os achados específicos que definem as outras duas
anteriores.
Os quadros com polipose costumam vir com uma síndrome clínica composta por: polipose nasal, asma e alergia/intolerância à aspirina.
Para confirmação do diagnóstico, devemos verificar a presença dos referidos sintomas por mais de 12 semanas. Diferente dos quadros
agudos, precisamos de uma confirmação da persistência do processo inflamatório de forma objetiva, podendo essa ser realizada por:

MED
verificação de muco ou edema no meato médio das regiões etmoidais (via endoscopia nasal); verificação da presença de pólipos na cavidade
nasal ou meato médio; imagem radiológica mostrando espessamento da mucosa ou opacificação dos seios paranasais.
Em relação ao tratamento, também existem diferenças quanto aos quadros agudos. Vimos anteriormente que o tratamento dessas
infecções deve basear-se apenas na antibioticoterapia sistêmica e lavagem nasal com solução salina.
Já nos casos crônicos, devemos fazer essas mesmas medidas associadas a spray de corticoide nasal. Caso haja persistência dos sintomas
ou estes sejam de grande intensidade, podemos, ainda, fazer ciclos curtos de prednisona via oral. Se mesmo assim ainda houver persistência,
podemos utilizar anti-histamínicos e antileucotrienos no manejo. Por fim, caso toda essa terapêutica farmacológica não elimine os sintomas,
realiza-se cirurgia endoscópica nasal, para abertura dos óstios e aspiração da secreção.
Especificamente nos casos de polipose, podemos fazer todas as condutas citadas acima e, ainda, adicionar anticorpos monoclonais,
como omalizumabe. Isso já foi objeto de questão do Hospital das Clínicas da UFU - UFU - MG (2017), embora tenha sido a única vez na história
das provas para R1.
m
Com isso, encerro aqui este capítulo importantíssimo para as provas de pediatria e clínica médica. Espero que tenha aproveitado a
leitura e, em caso de dúvidas, volte ao texto e releia-o com atenção, principalmente as partes em negrito. Todas as informações em destaque
co
foram objetos de enunciados ou alternativas em provas anteriores.
CAPÍTULO
s.
2.0 RINITE ALÉRGICA
Vamos complementar a rinologia (estudo das patologias nasais) com a famosa rinite alérgica. Apesar de ser muito frequente,
♥
eo
epidemiologicamente e na prática clínica, a presença dela nas provas de Residência é menor se comparada às rinossinusites.
o
Sua “prima” alérgica, a asma, costuma ser mais prevalente. Várias questões apresentam sintomas associados entre essas patologias.
ub
ro
id
é
IVAS E RINOLOGIA
o
RINOLOGIA
nã
2% 1%
3%
a
dv
pi
3%
Có
8%
19%
14%
me
75%
75%
Demais IVAS Rinossinusite Rinossinusites Rinite Alérgica
Rinite Alérgica Corpo estranho nasal Epistaxe Corpo estranho nasal Epistaxe

MED
d. Epidemiologia
Essa patologia apresenta uma grande prevalência na população adulta, além de ocorrer em 20% da população pediátrica. Por essa
grande prevalência, ela é importante causadora de impactos econômicos, tanto pelo absenteísmo ao trabalho quanto pelas despesas médico-
hospitalares.
Há alguns anos, verificou-se uma associação entre os processos alérgicos que ocorriam em todo o trato respiratório, através da
fisiopatologia comum entre eles. Essa associação permite uma resposta inflamatória em uma localização distal à que recebeu o contato com
o alérgeno.
Com essa constatação, desenvolveu-se a teoria das vias aéreas unidas, deixando todas as manifestações
alérgicas respiratórias como uma “mesma doença”. Por essa teoria, é possível a exacerbação de sintomas nasais
através do acometimento de outros sítios das vias respiratórias pelos alérgenos.
Isso explica a associação comum entre rinite alérgica e asma, abordada em provas anteriores através de
m
enunciados que apresentam sintomas de ambas as apresentações.
co
Os principais alérgenos que desencadeiam
essas reações são os aeroalérgenos, com destaque
para: pólen, fungos, ácaro, poeira doméstica, barata
e pelos/epitélios de animais. Cada paciente pode
s.
apresentar sensibilidade específica para um (ou mais
de um) desses alérgenos com intensidades diferentes.
A quantidade de alérgenos sensibilizados, bem como
♥
eo
o nível de sensibilização, é variável entre os portadores

o
de rinite alérgica.
ub
e. Fisiopatologia
ro
Agora é hora de relembrar aquele conhecimento

id
é
do ciclo básico, “desenterrando” a boa e velha

o
imunologia. Este conhecimento é importante não

nã
só para entender como os sintomas se desenvolvem,

a
mas também para entender o mecanismo de ação

dv
pi
dos fármacos utilizados e os detalhes de como se

Có
processa a resposta imune da rinite alérgica.

Este conhecimento imunológico também já foi
Imagem: Processo de sensibilização da rinite alérgica
objeto de questões anteriores.
me
Inicialmente, o alérgeno entra em contato com a mucosa do nariz, sendo captado por uma célula apresentadora de antígeno, que irá
levá-lo até um linfócito Th2. Esse linfócito produzirá interleucina 4 e interleucina 13, que fazem um linfócito B ser “ativado” e transformado
em um plasmócito.
O plasmócito produzirá uma IgE específica para aquele determinado antígeno. Essa IgE se liga a receptores nos mastócitos e basófilos,
liberando os mediadores inflamatórios responsáveis pelos sinais e sintomas da rinite. Todo esse processo, além de causar os sinais e sintomas,
é responsável por desenvolver uma sensibilização do paciente.
Em caso de novo contato com o alérgeno, a IgE específica para o referido antígeno já estará pronta e circulante, evitando todo o

MED
processo de maturação do plasmócito. Assim, esse antígeno já será direcionado pela IgE diretamente aos mastócitos e eosinófilos, que
liberarão os mediadores para desencadear a resposta imune.
A resposta pode ser imediata, às custas de histamina e leucotrienos liberados pelos mastócitos, gerando os sintomas que veremos
a seguir. Além disso, também podemos verificar uma resposta tardia/inflamatória através de mediadores liberados pelos eosinófilos, que
podem causar fibrose e reações irreversíveis na mucosa ao longo dos anos.
Isso justifica a importância do diagnóstico e de um tratamento de manutenção adequado.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Imagem: Resposta imediata e tardia na rinite alérgica e asma

Có
Já se abordou, em questões prévias, qual seria a imunoglobulina “maestra” dessa inflamação, além de importante para definição do
me
mecanismo fisiopatológico da rinite alérgica. Não se esqueça de que a responsável é a IgE.

Também já se questionou se o tipo de resposta imune é verificado nos processos alérgicos. Nesses casos, verificamos reações de
hipersensibilidade do tipo I, com reação antígeno-anticorpo mediada por IgE, apresentando resposta imediata.
Fique atento, pois já foram associadas outras respostas imunes para tentar induzir ao erro, como a hipersensibilidade do tipo III,
desencadeada por imunocomplexos, sem apresentar correlação com as alergias.

MED
Continuando, também já foi feita “cobrança” em relação aos linfócitos ativados na sensibilização. Nessa situação, tentaram empurrar o
Th1 “goela abaixo” em uma alternativa errada; como apresentei anteriormente, a resposta imune na alergia é feita pelo Th2.
Os principais mediadores são: aminas vasoativas, proteases, citocinas, prostaglandinas e leucotrienos.
Por fim, os anticorpos IgE produzidos em resposta aos alérgenos ligam-se aos receptores FC de alta afinidade específicos da cadeia
pesada C, expressos nos mastócitos.
Ficou triste? Não fique assim! De consolo, digo-lhe que as duas únicas bancas que cobraram detalhes sobre esses conceitos foram as do
Hospital Universitário Antônio Pedro - UFF (2020) e a da Secretaria Municipal de Administração de Macaé - SEMAD - RJ (2016).
Estou aqui para passar-lhe, na medida certa, o que já foi abordado previamente, otimizando seu tempo de estudo e aumentando seu
rendimento nas provas.
f. Apresentação Clínica
m
co
Os sintomas nasais das rinites alérgicas mais frequentes em provas anteriores foram:
• coriza hialina;
• espirros em salva;
• obstrução nasal.
s.
• prurido nasal
Pode ocorrer também prurido ocular e tosse seca, embora os sintomas descritos acima sejam mais característicos dessa apresentação.
♥
eo
A coriza, nos quadros infecciosos virais ou bacterianos, apresenta-se frequentemente como amarelada ou espessa, embora possa
o
ub
também ter aspecto hialino. Na rinite alérgica, é predominantemente hialina e as questões que queiram o diagnóstico puro e simples dessa
ro
alergia não descreverão a coriza com outro aspecto.

Fonte: Shutterstock
id
Os sintomas manifestam-se frequentemente na forma de crises, que são

é
desencadeadas ou exacerbadas pelo contato com aeroalérgenos, como pelo de

o
nã
gato e poeira doméstica.

As linhas de Dennie-Morgan são dobras (ou uma dupla prega orbital) que
a
dv
pi
ocorrem nas pálpebras inferiores, podendo ocorrer em pacientes com rinite alérgica.
Có
Uma prega transversal no nariz também ocorre na rinite alérgica, devido

ao prurido recorrente, que leva o paciente a coçar, de forma frequente, a ponta do
nariz. Com isso, desenvolve-se uma prega cutânea entre a ponta e o dorso nasal.
me
Na rinoscopia anterior, vemos uma hipertrofia e palidez (ou arroxeamento)

Fonte: Shutterstock
dos cornetos inferiores, também ocorrendo essa palidez nas demais regiões da
mucosa nasal. Essa característica é um importante diferencial das rinites infecciosas,
pois também podem levar à hipertrofia de cornetos inferiores, mas associada a uma
hiperemia (e não palidez) mucosa.
Como os pacientes que apresentam rinite alérgica desenvolvem obstrução
nasal crônica, pela recorrência das crises, quando essa manifestação ocorre durante
a infância, pode levar à má oclusão dentária gerada pela respiração bucal. Mais

MED
detalhes sobre essas alterações serão verificadas no capítulo da Síndrome do Respirador Oral.
g. Classificação
As rinites alérgicas podem ser classificadas de acordo com a intensidade dos sintomas e sua duração. Esta classificação será importante
na decisão do tratamento adequado.
Questões de prova já cobraram diretamente essa classificação nas alternativas, sendo mais um fator relevante para que você a
memorize. Ela foi retirada do ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), um dos maiores estudos sobre rinite alérgica já realizados,
sendo o principal guia para a terapêutica.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
Outra classificação paralela já cobrada foi em relação à etiologia da rinite. Existe um tipo peculiar, a rinite sazonal, que é desencadeado
por pólens e caracterizada por variar de intensidade de acordo com as estações do ano, sendo um subtipo de rinite alérgica.
a
dv
pi
Có
Fonte: Shutterstock
me

MED
h. Diagnóstico
O diagnóstico da rinite alérgica é realizado clinicamente, através da Fonte: Shutterstock

identificação de história pessoal e familiar, associada aos sinais e sintomas clínicos
desencadeados após contato com os alérgenos.
Os exames complementares são importantes para diferenciar os alérgenos,
mas não fundamentais para o diagnóstico.
A realização do prick test (puntura) pode auxiliar nesse diagnóstico. Esse
exame é realizado através do contato do subcutâneo, por meio da puntura, com
antígenos dos aeroalérgenos mais comuns. Além disso, também é testada a
histamina, que serve como “padrão” para verificação da intensidade das reações.
m
Caso o paciente seja previamente sensibilizado, esse contato desencadeará uma
reação igual ou maior que a produzida pela histamina, sendo considerado positivo.
co
O prick test necessita que o paciente não tenha utilizado medicamentos antialérgicos, anti-inflamatórios ou corticoide nos últimos dias,
para que a resposta alérgica não seja mascarada. Além disso, devemos verificar se o paciente é portador de alguma imunossupressão ou
doença cutânea que possa mascarar ou impossibilitar a validade desse exame.
Nesses casos, podemos fazer a determinação dos níveis séricos de IgE específicos para os principais aeroalérgenos. Essa avaliação não
s.
sofre influência da utilização de medicação e pode complementar o prick test na busca pelos alérgenos preponderantes em cada paciente.
A dosagem de IgE total também pode ser utilizada, mas pode apresentar um resultado “falso-positivo” para rinite alérgica. Isso ocorre
quando o paciente apresenta outras patologias que também causam elevação de IgE (como as parasitoses intestinais).
♥
eo
Na rinite alérgica e nos outros tipos de rinite, podemos também fazer

o
Fonte: Shutterstock
ub
utilização de exame citológico nasal. Nesse exame, é realizado um swab da

ro
secreção nasal, sendo verificada a celularidade predominante nesta secreção.

Como o IgE leva à estimulação de eosinófilos, essas são as células predominantes
id
é
em pacientes com rinite alérgica.

o
Nas rinites virais, é verificado um predomínio de linfócitos. Nas rinossinusites

nã
bacterianas, de neutrófilos. Existem rinites classificadas como idiopáticas, quando

a
se verifica apenas as células epiteliais oriundas de descamação da mucosa.

dv
pi
Por fim, também não é necessária confirmação radiológica no diagnóstico

Có
da rinite alérgica, pois essa avaliação não auxilia na definição dessa etiologia.
me

MED
i. Tratamento
DIAGNÓSTICO DE RINITE ALÉRGICA
Intermitente Persistente
m
co
Leve Moderado/ Moderado/
Leve
Grave Grave
anti-H1 oral OU Cortc. nasal OU Mesmas condutas Cort. nasal isolado OU

antileucotrieno da Intermitente associado a anti-H1
s.
anti-H1 oral OU
antileucotrieno moderada/grave OU antileucotrieno
Rever o paciente Rever o paciente

♥
após 2-4 semanas após 2-4 semanas

eo
o
ub
Se falha: Melhora: Falha: rever diagnóstico,

ro
aumentar manter trata- adesão, investigar

tratamento mento outras causas
id
é
o
nã
Ainda falhou: Associação de 2

ou mais: cortc. nasal/ Anti-H1
oral/ Antileucotrieno
a
dv
Associação de 2 ou mais: Curso curto de

pi
Encaminhar ao
cortic. nasal + anti-H1 + anti- descongestionante especialista
Có
leucotrieno oral ou cortic. oral

me
IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA
Legenda: Corticoide/anti-H1 - anti-histamínico

MED
Nesse fluxograma, está descrito como deve ser o manejo dos pacientes com rinite alérgica de acordo com o ARIA. Nele vemos que a
classificação descrita anteriormente, baseada dos sinais e sintomas, é a base para decidir qual é a terapêutica mais adequada.
Conforme descrito na fisiopatologia, o paciente portador de rinite Fonte: Shutterstock
alérgica é um paciente “sadio” que se torna “doente” apenas quando entra
em contato com os alérgenos ambientais. Por isso, a higiene ambiental
para profilaxia do contato com os alérgenos respiratórios é indicada para
todos os pacientes com rinite alérgica como medida inicial.
Para os quadros com frequência mensal (intermitente) e
intensidade leve, a medida farmacológica mais recomendada é a
utilização de anti-histamínico oral.
Já nos casos intermitentes leves e em todos os casos persistentes,
m
o spray nasal de corticoide é a base do tratamento. Essa medicação causa
uma interrupção em toda a cascata inflamatória que leva à estimulação
co
dos mastócitos e eosinófilos, evitando seu recrutamento e gerando uma melhora dos sintomas de forma mais prolongada. Além disso, os
corticoides tópicos melhoram todos os sintomas da rinite alérgica, incluindo sintomas oculares (hiperemia, prurido e lacrimejamento) que
podem estar associados.
Os anti-histamínicos orais agem apenas “no final da cadeia”, impedindo a ação dos mediadores (principalmente a histamina e
s.
leucotrieno) que já foram formados e liberados.
Contudo, a ação dos anti-histamínicos e antileucotrienos é mais rápida, por isso eles são utilizados para causar um alívio mais imediato
dos sintomas. Já a ação dos corticoides tópicos não é imediata, possuindo uma ação mais tardia, porém mais duradoura.
Além disso, diferente dos corticoides orais, os tópicos podem ser
♥
eo
Fonte: Shutterstock
utilizados com segurança por períodos mais prolongados.
o
ub
Existem várias apresentações de corticoide tópico nasal, variando

ro
de acordo com as diferentes moléculas dessa classe de medicamentos. As

id
características mais importantes, que determinam uma maior potência de

é
ação, associada à segurança para sua utilização prolongada, são: lipofilia

o
nã
(facilidade de penetração na membrana plasmática, o que aumenta

sua concentração intracelular e potência); biodisponibilidade sistêmica;
a
dv
pi
clearance sistêmico (que garante baixos níveis séricos e alta depuração,

Có
importantes para a segurança do uso por períodos prolongados).

Assim, o corticoide ideal deve apresentar alta lipofilia, baixa
biodisponibilidade sistêmica e clearance sistêmico rápido. Além disso,
me
atinge um platô de ação na dose plena, fazendo com que aumentos

gradativos da dose NÃO aumentem proporcionalmente sua ação, trazendo apenas um aumento do risco de efeitos colaterais indesejáveis.
Apesar de parecerem detalhes muito específicos para seu conhecimento, todas essas características foram abordadas pelo Hospital e
Maternidade Dona Iris - HMDI- GO – (2019).
Ainda sobre os corticoides tópicos, peculiaridades sobre o modo de aplicação também já foram cobradas em questões anteriores. Essa
medicação deve ser liberada no interior da fossa nasal, sem “apontar” para a parede lateral do nariz nem para o septo nasal. A técnica de
administração dessas medicações pode interferir na ocorrência de efeitos colaterais.
Caso seja aplicado de maneira inadequada, o corticoide tópico pode gerar irritação local, sangramento e perfuração septal. Essas
informações também foram cobradas pelo Hospital e Maternidade Dona Iris - HMDI- GO (2019).

MED
Continuando o estudo do tratamento das rinites alérgicas, podemos utilizar o corticoide oral apenas nos casos moderados/graves,
refratários à associação de corticoide tópico + anti-histamínico + antileucotrienos em dose plena, após seguidas reavaliações quinzenais. Não
devemos utilizar essa medicação em casos intermitentes leves nem como primeira escolha.
A indicação do descongestionante nasal tópico é semelhante à do corticoide oral. Os descongestionantes são indicados no tratamento
da rinite alérgica, mas APENAS nas condições descritas para o uso do corticoide oral e por curto intervalo de tempo. O uso prolongado
causa uma rinite medicamentosa, além de efeitos colaterais sistêmicos pela alta absorção dos agentes adrenérgicos (cefaleia, taquicardia,
hipertensão).
Por fim, temos a imunoterapia alérgeno específica como opção terapêutica. Este Fonte: Shutterstock
é o único tratamento capaz de mudar a história natural da doença e “desmontar” essa
cadeia de linfócitos e plasmócitos sensibilizados. Essa “cadeia” permite uma reação de
forma rápida e com alta intensidade ao mínimo contato com os aeroalérgenos.
m
Deve ser indicada para os casos moderados/graves e para os persistentes, não
sendo indicada nos intermitentes-leves.
co
Outros fármacos já foram elencados em provas anteriores como opções no
tratamento de rinite alérgica, mas como alternativas erradas. Estes são utilizados
no tratamento de outros tipos de rinites, sendo as principais “iscas”: o brometo de
ipratrópio, anticolinérgico utilizado na asma e nos casos de rinite vasomotora, e o cromoglicato de sódio (um estabilizador da membrana dos
s.
mastócitos), que também pode ser utilizado na rinite vasomotora, bem como na rinite do esporte.
CAI NA PROVA
♥
eo
o
ub
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UNIRIO - 2019) Adolescente, 13 anos, feminina, apresenta espirros em salva,
ro
prurido nasal e rinorreia não purulenta. A rinoscopia anterior mostra mucosa nasal pálida, hipertrofia dos cornetos e a presença de rinorreia
id
hialina. Mãe apresenta o mesmo quadro. Os sintomas ocorrem em menos de quatro dias nas semanas, não alterando sono ou influenciando
é
nas atividades, não parecendo trazer incômodo. Além da irrigação salina, a terapêutica medicamentosa inicial a ser utilizada para o controle
o
nã
dos sintomas é:
a
dv
pi
A) prednisolona oral.
Có
B) budesonida intranasal.
C) imunoterapia alérgeno-específica.
D) cetirizina oral.
me
E) brometo de ipatrópio intranasal.
COMENTÁRIO
Temos aí uma questão bem típica de como esse tema foi abordado em provas anteriores. Inicialmente, verificamos a descrição de
sintomas clínicos característicos da rinite alérgica, que são: rinorreia não purulenta (ou coriza), espirros em salva e o prurido nasal, faltando
apenas o relato de obstrução nasal.

MED
Ao exame físico, foi identificado um achado clássico da rinite alérgica, que é a hipertrofia de cornetos inferiores associada à rinorreia
hialina.
A mãe ainda fez a descrição da frequência dos episódios, ocorrendo em menos de quadro dias da semana, sem nenhuma alteração no
sono ou rotina do paciente.
Com isso, o examinador quis que você classificasse o paciente como INTERMITENTE (menos de quatro dias) e LEVE (sem nenhuma
interferência na rotina e sono).
Como vamos tratá-lo? Relembrando o fluxograma apresentado anteriormente, temos que esses pacientes são tratados apenas com
anti-histamínicos ou antileucotrienos via oral, sem necessidade das demais medicações. A cetirizina é um tipo de anti-histamínico, fazendo,
assim, correta a alternativa D.
Budesonida intranasal e imunoterapia são indicadas em casos moderados/graves ou persistentes e
prednisolona oral, apenas nos casos refratários (não de forma inicial). Brometo de ipratrópio não tem indicação no manejo das rinites
m
alérgicas.
co
Correta a alternativa “D”
s.
CAPÍTULO
3.0 RINITES NÃO ALÉRGICAS

A maior parte das rinites verificadas na prática clínica e nas provas de Residência são as rinites infecciosas (virais e bacterianas), seguidas
♥
eo
das rinites alérgicas.

o
ub
Contudo, existem outros tipos de rinite que não são classificadas entre esses grupos anteriores, mas que já foram citados ou referenciados
ro
em provas anteriores. Ainda não foram cobradas questões específicas sobre a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento dessas rinites, porém
id
foram descritas como diagnósticos diferenciais em alternativas.

é
Por isso, farei um breve resumo do que foi cobrado destas incompreendidas patologias.
o
nã
a
3.1 RINITE IDIOPÁTICA

dv
pi
Có
Nesse tipo de rinite, verificamos a presença de sinais e sintomas compatíveis tanto com rinites infecciosas quanto com as alérgicas.
Contudo, a terapêutica instituída para essas patologias não leva à melhora dos sintomas. Além disso, os exames complementares realizados
me
para definição das respectivas etiologias também não conseguem “fechar” os possíveis diagnósticos.
Assim, como em várias outras patologias na medicina, quando não sabemos qual é a doença, determinado sinal ou sintomas, chamamos
de idiopática.
Os sintomas mais encontrados nesse tipo de rinite são: obstrução nasal, prurido e espirros recorrentes.
Contudo, na hora da confirmação etiológica, temos:
• Hemograma normal – Não apresentando a leucocitose dos quadros infecciosos nem a eosinofilia dos quadros alérgicos.
• IgE sérico e prick test negativos para os principais aeroalérgenos – Também afastando o diagnóstico de rinite alérgica.

MED
• Protoparasitológico de fezes negativo – Importante solicitação nos casos com IgE aumentado e eosinofilia.
• Citologia nasal com células epiteliais – Diferente do predomínio de linfócitos nas rinossinusites virais, neutrófilos nas rinossinusites
bacterianas e eosinófilos nas rinites alérgicas.
Diferentemente dos gatilhos tradicionais das rinites alérgicas (os aeroalérgenos), os sintomas da rinite idiopática são desencadeados
por odores irritantes, fragrâncias fortes, mudanças de temperatura e bebidas alcoólicas.
Pode ser de dois tipos:
• Vasomotora: sintomas de obstrução e/ou secreção nasal aquosa em contato com irritantes e mudanças de temperatura.
• Gustativa: rinorreia aquosa desencadeada por alimentos quentes ou condimentados.
m
3.2 RINITE EOSINOFÍLICA NÃO ALÉRGICA
co
Em semelhança com a rinite idiopática, a rinite eosinofílica não alérgica apresenta obstrução
nasal, congestão nasal e rinorreia. Mas, nesse caso, temos a presença de eosinófilos na citologia
s.
nasal, sem o aumento de IgE sérico característico das rinites alérgicas.
Para o tratamento, é indicado o corticoide tópico nasal, sem utilização dos anti-histamínicos.
Fonte: Shutterstock
♥
eo
o
3.3 RINITE ATRÓFICA

ub
ro
A rinite atrófica (às vezes chamada de "síndrome do nariz vazio"), em países ocidentais, geralmente ocorre em adultos mais velhos, que
id
é
foram submetidos a cirurgias nasais prévias únicas ou recorrentes.

o
Embora um adelgaçamento leve da mucosa nasal seja observado com o envelhecimento normal, a rinite atrófica refere-se à atrofia
nã
progressiva e exagerada do revestimento nasal, que propicia uma colonização por bactérias.
Os principais sintomas incluem: congestão nasal, crostas e um mau cheiro persistente. O tratamento consiste em lavagem e lubrificação
a
dv
pi
nasal diárias, associadas a antibióticos tópicos.

Có
3.4. RINITE HORMONAL

me
Pode ocorrer por interferência dos hormônios sexuais femininos, sendo desencadeadas no período pré-menstrual, durante a gravidez
ou no ato sexual.
Geralmente são autolimitadas e, passada a exposição aos picos hormonais, os sintomas desaparecem. No caso da gestação (rinite
gestacional), ocorre um pico de sintomas entre o segundo e terceiro trimestres, com melhora após o parto.

MED
CAPÍTULO
4.0 CORPO ESTRANHO NASAL

Questões sobre esse tema correspondem a 2% de todo o
universo das questões de IVAS e 8% das questões sobre rinologia,
apresentando-se frequentemente como diagnóstico diferencial das
rinossinusites infecciosas.
Essa patologia ocorre de forma mais frequente em crianças
pequenas e em menor proporção em crianças maiores e adultos.
A recuperação de corpos estranhos (CE) nasais é maior do que em
todos os outros locais do trato aerodigestivo combinados.
m
Localizam-se, de forma frequente, no assoalho da fossa
nasal, logo abaixo do corneto inferior ou superiormente a esse,
co
bem à frente da concha média.
j. Apresentação Clínica
s.
A principal manifestação clínica do CE nasal é a presença de uma rinorreia mucopurulenta e obstrução
♥
eo
nasal UNILATERAIS associadas a odor fétido.

o
ub
ro
id
é
o
Essas características são importantes, pois diferenciam bem essa entidade das
nã
Fonte: Shutterstock
rinossinusites infecciosas.
a
Primeiro porque, mesmo nos casos em que temos uma rinossinusite unilateral, o
dv
pi
processo inflamatório acomete ambas as fossas nasais e geralmente leva à secreção bilateral.
Có
Segundo, mesmo na vigência de secreção purulenta dos quadros bacterianos, não há

referência ou descrição sobre odor fétido, sendo essa manifestação quase patognomônica
me
(nas provas) de CE nasal.

Os pacientes geralmente apresentam-se em bom estado geral, eupneico e afebril, e
podem apresentar uma história de tempo mais prolongada (como 15 a 20 dias), assim como
uma história prévia de tratamento com antibiótico sem apresentar melhora dos sintomas.
A rinoscopia anterior pode mostrar secreção purulenta com hiperemia da mucosa e,
caso este esteja localizado anteriormente, permite a visibilização do corpo estranho na fossa
nasal acometida. A fossa nasal contralateral não apresenta nenhuma alteração inflamatória.

MED
Diagnósticos Diferenciais do Corpo Estranho Nasal em Provas Anteriores
De semelhança, há rinorreia purulenta.

Mas que ocorre de forma bilateral.
Rinossinusites
Melhora com o uso de antibióticos ou lavagem nasal com solução salina.
Raros relatos de odor fétido.
De semelhança, há obstrução nasal e eventualmente rinorreia.

Pólipo nasal
Ocorre de forma bilateral e sem odor fétido.
De semelhança, há obstrução nasal e rinorreia.
m
Rinite Alérgica
A obstrução é bilateral, a rinorreia é não purulenta e sem odor fétido.
co
De semelhança, há obstrução nasal e eventualmente rinorreia.
Atresia de Coana Ocorre desde o nascimento e manifesta-se de forma bilateral (nos casos de atresia bilateral).
Nos unilaterais, pode levar à obstrução e rinorreia unilateral sem odor fétido.
s.
De semelhança, há obstrução nasal unilateral.
Desvio de Septo
História prolongada de obstrução nasal manifestando-se mais frequentemente na adolescência.
Nasal
Não apresenta rinorreia com odor fétido.
♥
eo
o
De semelhança, há obstrução nasal.

ub
Hipertrofia de
Ocorre de forma bilateral e com história prolongada de respiração bucal.
ro
Adenoide
Sem rinorreia com odor fétido.
id
é
o
De semelhança, há obstrução nasal e rinorreia purulenta.

nã
Difteria Nasal A rinorreia é serossanguinolenta, bilateral e sem relato de odor fétido.

A obstrução também é bilateral.
a
dv
pi
Có
k. Diagnóstico e Tratamento
me
A maioria das questões sobre esse tema descreve o quadro clínico padrão e pede, entre
as alternativas, a conduta a ser tomada.
O principal tratamento do CE nasal é através da sua retirada da fossa nasal. Essa
opção pode vir diretamente escrita na alternativa ou também como “solicitação do parecer
do otorrino para avaliação do corpo estranho”.
A realização de endoscopia nasal para inspeção, diagnóstico e auxílio da retirada
também pode ser uma conduta adequada.

MED
Na maioria das vezes, não é necessária a solicitação de exames de imagem, deixando-os reservados apenas a suspeitas clínicas em
que não foi identificado o corpo estranho.
Não são opções terapêuticas a utilização de antibióticos nem de spray de corticoide nasal.
CAPÍTULO
5.0 EPISTAXE
A epistaxe só foi cobrada em três questões em todas as provas entre
m
2015 a 2020. Mas, como as peculiaridades sobre diagnóstico e tratamento
co
são de fácil resolução, trago, de forma resumida, informações sobre essa
patologia, bem como os tópicos cobrados nessas provas anteriores.
A epistaxe é um problema comum, ocorrendo em até 60% da
população em geral. Embora a maioria dos episódios não seja complicada,
s.
pode, ocasionalmente, ser de difícil controle.
O conhecimento da anatomia básica da nasofaringe e de algumas
estratégias hemostáticas são tranquilizadoras diante da hemorragia aguda
que faz parte da apresentação clínica.
♥
eo
o
Fonte: Shutterstock
ub
l. Anatomia e Etiologia
ro
id
é
A localização mais frequente da origem das epistaxes em indivíduos previamente hígidos é na região anterior, com aproximadamente
o
90% dos casos.

nã
a
Essa maior frequência ocorre por dois importantes motivos:

dv
pi
Có
1. Essa região é mais próxima ao ambiente externo, sendo mais acometida por agravos relacionados à
temperatura ou irritantes.
2. Na porção anterior da região septal, localiza-se uma área ricamente vascularizada, com anastomoses
me
vasculares oriundos de ramos da artéria facial, artéria esfenopalatina e artéria etmoidal anterior, que é a
Zona de Kiesselbach.

MED
m
co
s.
Podem, ainda, ocorrer sangramentos na região nasal posterior, geralmente oriundos de ramos da artéria esfenopalatina. Essas epistaxes
são mais volumosas e apresentam um controle clínico mais difícil.
c. Manejo
♥
eo
o
Como a maioria dos casos ocorre na região anterior e oriunda do septo

ub
Fonte: Shutterstock
nasal, a conduta inicial deve ser aplicar pressão direta (seja com compressão
ro
digital ou tamponamento anterior).

id
é
Inicia-se com uma compressão digital, podendo também utilizar de

o
algodão com vasoconstrictores nasais. Não utilizar diretamente adrenalina

nã
na mucosa nasal para esse controle, mas sim derivados adrenérgicos,

a
como oximetazolina e nafazolina, pois o uso puro da adrenalina pode gerar

dv
pi
importantes repressões sistêmicas por hiperestimulação simpática.

Có
Em casos de sangramentos recorrentes, deve-se orientar:

me
• pressionar o nariz entre o polegar e o indicador;

• limpeza nasal, assoar o nariz para remover coágulos de sangue remanescentes; e
• eventualmente, oximetazolina 0,05% spray.
Cauterização da área afetada pode ser uma conduta, mas não no momento do sangramento.

MED
m
co
Caso persista o sangramento, podemos realizar um tamponamento nasal anterior com gaze impregnada com vaselina para fazer uma
compressão continua na zona de Kiesselbach enquanto se aguarda a ação da hemostasia.
s.
Várias alternativas também descrevem opções que são falsamente associadas ao manejo da epistaxe, mas que não devem ser realizadas
de rotina.
As descritas em provas anteriores foram:
♥
eo
o
• Utilização de anti-hipertensivos – não devem ser utilizados se a pressão estiver normal ou levemente aumentada.
ub
• Posicionar o paciente com hiperextensão cervical – isso levaria à possibilidade de aspiração, devendo o paciente permanecer com
ro
a cabeça reta sem extensão nem flexão do pescoço.

id
Reposição volêmica imediata – não deve ser realizada se o paciente estiver estável.
é
•
Encaminhamento para emergência especializada e cirurgia – não deve ser feita de rotina, pois a maioria das epistaxes são
o
•
nã
anteriores e leves e conseguem ser manejadas por qualquer médico.

• Administração de fatores de coagulação – somente deve ser realizado em pacientes com história prévia de discrasia sanguínea
a
dv
pi
associada a epistaxes graves e refratárias.

Có
Em casos de sangramentos posteriores e de difícil controle, podemos realizar um tamponamento nasal nesta região. Esse deve ser
reservado apenas para casos de sangramento posterior, não devendo ser utilizado nos sangramentos anteriores, mesmo que abundantes.
me
Tecnicamente, pode ser feito na unidade básica ou no pronto atendimento pelo médico generalista, sendo utilizado um cateter nasal
que será rebatido anteriormente pela cavidade oral para servir de guia para o posicionamento da gaze nas vias nasais posteriores.
Tanto o tamponamento nasal anterior quanto o posterior podem ser utilizados por 24h a 48h sem risco de isquemia local.
Após esse período, é realizada reavaliação do paciente sendo removido o tampão. Em caso de persistência de sangramento, pode ser
introduzido outro tampão nasal, e só então é feito o encaminhamento ao atendimento especializado.

MED
CAPÍTULO
6.0 MAPA MENTAL
20% da população
Epidemiologia pediátrica/ Associação
com a asma
Reação de hiperssensibilidade tipo I

(antígeno-anticorpo)/ Mediada por
Obstrução nasal,
Quadro clínico
Eosinofílica não Fisiopatologia IgE/ Resposta imediata e tardia/
congestão e rinorreia alérgica Mediadores: Aminas vasoativas
(histamina), proteases, citocinas,
prostraglandinas e leucotrienos
Hemograma mostrando
eosinofilia, elevação do
Coriza hialina/ Espirros em
IgE total (mas não do Diagnóstico Tosse seca/ Prurido ocular/
salva/ Obstrução nasal/
específico), Citologia Linhas de Dennie-Morgan (duplas
Quadro clínico Prurido nasal. Desencadea-
nasal com predomínio de prega nas pálpebras inferiores)/
dos ou exacerbados pelos
eosinóflilos Prega transversa no nariz/
contatos com aroalérgenos
Hipertrofia e palidez (e não
m
hiperemia) de cornetos inferiores
Corticóide tópico nasal

Tratamento
mas NÃO UTILIZAR
Sintomas por < 4 dias por
ANTI-HISTAMÍNICO RINITE Alérgica Classificação Intermitente semana ou < 4 semanas
co
Sintomas por > 4 dias por
Persistente
semana e > 4 semanas
Vasomotora: sintomas de
obstrução ou secreção nasal
Todos os seguintes itens: sono
em contato com irritantes ou
Fatores normal, sem interrupção das
alterações de temperatura/
desencadeantes atividades diárias, esporte e
Gustativa: rinorreia aquosa Leve
lazer, sem impedimentos ao
desencadeada por alimentos
trabalho ou a escola, ausência
quente ou condimentados
de sintomas graves
Desconhecida Etiologia Um ou mais itens: sono

s.
alterado, alteração das
Moderada/ atividades diárias, esporte,
Idiopática Grave lazer, impedimentos ao
trabalho ou escola, sintomas
Obstrução nasal, prurido e graves
Quadro
espirros recorrentes clínico
Clínico através da história Prick test (punctura)/

pessoal e familiar associa- Dosagem de IgE
Hemograma normal (sem leucoci- CONFIRMAÇÃO
Diagnóstico da + sinais e sintomas específica/ Não é
tose nem eosinofilia)/ IgE sérico e
desencadeados após o necessária confirmação
Prick test negativo para os inalan-
Diagnóstico contato com os alérgenos radiológica
tes/ Parasitológico de fezes
♥
negativa/ Citologia nasal com

eo
células epiteliais (sem eosinófilos

nem leucócitos)
anti-histamínico oral ou
o
Leve
antileucotrieno
ub
Tratamento Intermitente
Adultos mais velhos
ro
submetidos a cirurgias SE FALHA APÓS

nasais repetidas/ Afinamen- Moderada/ Controle tópico nasal OU 2-4 SEMANAS Associar 2 ou mais dos
to leve da mucosa nasal
Etiologia Atrófica anti-histamínico OU
Grave fármacos descritos
levando a atrofia e coloni- antileucotrieno
zação por bactérias
id
é
Leve as mesmas da intermitente

Congestão nasal, moderada/ grave
crostas e mau cheiro Quadro
clínico
o
persistente
Persistente
nã
Curso curto de descongestionante

Lavagem nasal e Moderada/ as mesmas da intermitente SE FALHA oral ou corticoide oral/ rever
lubrificação diária Grave moderada/ grave diagnóstico/ adesão/ investigar
Tratamento
combinada com outras causas
antibióticos tópicos
a
Nos casos intermitente moderada/

dv
Imunoterapia
pi
grave, persistente leve, persistente

específica moderada/ grave (só não indicar
no intermitente leve)
Có
me

MED
Rinorreia mucorupurenta e obstrução

nasal UNILATERAIS associada a odor
fétido/ Bom estado geral, eupneico, Pode ser visibilizado pela
afebril/ Pode apresentar tempo rinoscopia anterior (se estiver
prolongado (15 a 20 dias) e ausência localizado anteriormente ou Encaminhar ou solicitar o
de melhora com ATB/ Fossa nasal endoscopia nasal (localização parecer do otorrino para
contralateral sem nenhuma alteração posterior) + secreção purulente/ remoção/ Não indicar
inflamatória Não necessita solicitação de antibiótico nem spray de
exame de imagem corticoide nasal
Quadro
clínico Diagnóstico Tratamento
IVAS virais são o principal

fator de risco/ Atopia/
Epidemiologia Obstrução dos óstios nasossi-
nusais/ Disfunção mucociliar/
Espessamento de secreções
Streptococcus pneumoniae
A maioria causada pelo (mais comum)/ Haemophilus
Corpo estranho Etiologia
influenza/ Moraxella
RINOVÍRUS/ Se concentram no nasal
outono e no inverno/ Aleitamen- catharralis
Etiologia
to materno é fator protetor/
Atopia e irritantes ambientais
nasais são predisponentes Semelhante aos quadros virais/ Febra alta
ou baixa/ Tosse seca ou produtiva/
Secreção nasal (COR DE SECREÇÃO NÃO
m
MAIS
Febre baixa/ Tosse seca ou produ- DEFINE ETIOLOGIA) ou coriza/ Hiperemia Halitose/ Crostas em
ESPECÍFICOS
tiva/ Secreção nasal (COR DE ou Hipertrofia de conchar nasais/ Hiper- narinas/ Mudança no
Dores no corpo/ mialgia/ Quadro clínico
SECREÇÃO NÃO DEFINE ETIOLO- emia de mucosas ocular, nasal e faríngea/ padrão da secreção
MAIS inapetência/ Prostração/
GIA) ou Coriza/ Hipremia e Hipertro- Cefaléia, Pressão na Face ou Dor à
ESPECÍFICOS Hiperemia de membrana Quadro
fia de conchas nasais/ Hiperemia de palpação dos seios paranasais (menos
timpânica/ Lacrimejamento/ clínico
mucosas ocular, nasal e faríngea/ comum em crianças)
Ausculta pulmonar com
co
Cefaleia, Pressão na Face e Dor à
palpação dos seios paranasais roncos
(menos comum em crianças)
Piora dos sintomas após o Raio X dos seios parana-
quinto dia/ Piora após sais/ Tomografia computa-
Puramente clínico basea- NÃO
melhora/ Persistência dos dorizada/ Cultura de
do nos sintomas, sua Viral/ Resfriado SOLICITAR
Bacteriana sintomas após 10 a 12 secreção/ Encaminhar para
intensidade e duração/ Diagnóstico comum RINOSSINUSITE Diagnóstico
aguda dias/ Febre 39 graus o especialista. Essas
NÃO solicitar Raio X de
associado aos sintomas medidas só em suspeitas
seios da face
nasais por 3 dias/ Duração de complicações
de < 4 semanas
Lavagem nasal com solução

Corticoide oral/ Anti-hista-
salina/ Analgésicos e antitérmi-
s.
mínico/ Spray de corticoide NÃO Amoxicilina na dose
UTILIZAR cos para sintomas/ Hidratação dobrada 90mg/kg/dia ou
(budesunida)/ Vasocontrictor
(de preferência oral)/ Orien- Tratamento Amoxicilina-Clavulanato
tópico (ocimetazolina)/ AINE/ Leve/
tações para retorno se com a dose padrão
Antitussígeno/ Vapotização Moderada
persistência ou piora dos 45mg/kg/dia + lavagem
com inalação de água aquecida
sintomas nasal com solução salina
Otite Média Aguda (a Amoxicilina-Clavulanato

complicação mais na dose dobrada
Grave/ Risco
comum)/ Rinossinusite Complicações Tratamento 90mg/kg/dia +
de resistência
Bacteriana aguda/ lavagem nasal com
Exacerbação da asma solução salina
♥
eo
Cefuroxima
Alergia à (cefalosporina
RSC com polipose (33%)/ RSC
o
Penicilina de 2ª geração)
fúngica alérgica (reação
ou Doxicilina
contra alérgenos de fungos Etiologia
ub
colonizados não invasivos/

RSC sem polipose (60%)
Ceftriaxone e Cefixima
(cefalosporinas de
Falha no
ro
terceira)/ Levofloxacina
tratamento/
Semelhante a dos quadros (no adulto e evitar na
complicações
Os quadros com MAIS agudos/ Drenagem mucopu- criança)/ Clindamicina +
polipose costumam se ESPECÍFICOS rulenta nasal anterior e Amoxicilina
associar a asma e Quadro
id
posterior/ Obstrução e
alergia ou intoleância a clínico
é
congestão nasal/ Dor ou

aspirina pressão ou plenitude facial/ Cefalexina/ Spray
Tosse/ Redução do olfato nasal de corticoide/
Não
utilizar Descongestionante
o
Crônica nasal/ Mucolítico/

Aspiração nasal
nã
Presença dos cintomas > 12 semanas/

Confirmação da persistência do
processoinflamatório: endoscopia
nasal (verificação de muco ou pólipos/ Diagnóstico
Celulite orbitária/
Tomografia mostrando espessamento
Abscesso orbitário
a
ou opacificação dos seios

pré e pós septal/
dv
Complicações
pi
Meningite/ Trombose
do seio cavernoso/
Abscesso cerebral
Ciclos curtos de prednisona via MAIS Antibioticoterapia sistêmica
oral/ anti-histamínicos/ anti-leu-
Có
ESPECÍFICOS + Lavagem nasal com

cotrienos/ Omalizumabe Tratamento
solução salina + spray de
(anti-corpo monoclonal)/ Cirurgia A etiologia, os
corticoide nasal
endoscópica nasal patógenos e
tratamento são os
mesmos
Os seios etmoidais são os

me
mais acometidos na primei-

ra infância, seguidos do
Na infância seios maxilares. Os seios
frontais são os últimos a se
desenvolverem (8 a 10
anos) e são acometidos na
idade escolar
Tosse é a manifestação
mais comum/ Cefaleia e
Dor ou pressão faciais
são incomuns

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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MED
CAPÍTULO
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

4. Diane E Pappas, MD, JD. The common cold in children: Clinical features and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc.
https://www.uptodate.com (Acessed on April 16, 2020)
5. Diane E Pappas, MD, JD. The common cold in children: Management and prevention. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc.
6. Daniel J Sexton, MDMicah T McClain, MD, PhD. The common cold in adults: Diagnosis and clinical features. Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 16, 2020)
7. Daniel J Sexton, MDMicah T McClain, MD, PhD. The common cold in adults: Diagnosis and clinical features. Post TW, ed. UpToDate.
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8. Daniel J Sexton, MDMicah T McClain, MD, PhD. The common cold in adults: Treatment and prevention. Post TW, ed. UpToDate. Waltham,
MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 16, 2020)
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9. Zara M Patel, MDPeter H Hwang, MD. Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis. Post TW, ed.
UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 16, 2020)
10.Ellen R Wald, MD. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Clinical features and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate
s.
Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 16, 2020)
11.Ellen R Wald, MD. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Microbiology and management. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA:
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 16, 2020)
12.Daniel L Hamilos, MDEric H Holbrook, MD. Chronic rhinosinusitis: Management. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc.
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13.Daniel L Hamilos, MDEric H Holbrook, MD. Chronic rhinosinusitis: Clinical manifestations, pathophysiology, and diagnosis. Post TW, ed.
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UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 16, 2020)
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14.Richard D deShazo, MDStephen F Kemp, MD. Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate.
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15.Richard D deShazo, MDStephen F Kemp, MD. Pharmacotherapy of allergic rhinitis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc.
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16.Richard D deShazo, MDStephen F Kemp, MD. Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate.
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17.Phillip L Lieberman, MD. Chronic nonallergic rhinitis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com
(Acessed on April 16, 2020)
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18.Leonard Bielory, MD. Complementary and alternative therapies for allergic rhinitis and conjunctivitis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham,
MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 16, 2020)
19.Glenn C Isaacson, MD, FAAPAderonke Ojo, MD. Diagnosis and management of intranasal foreign bodies. Post TW, ed. UpToDate. Waltham,
MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on April 16, 2020)Int, volorpo repelit alic to conseque odignis

MED
CAPÍTULO
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Mais uma vez, meus parabéns a você que concluiu mais uma importante etapa de sua caminhada, o estudo dos temas contemplados
neste livro.
Existe uma grande probabilidade de, principalmente na prova de pediatria e na de clínica médica, serem abordados assuntos que foram
vistos no texto e nas questões que preparei e distribuí ao longo deste livro.
O famoso treinador de vôlei Bernardinho, duas vezes campeão olímpico e oito vezes campeão mundial, trouxe em seu livro
Transformando suor em ouro a seguinte citação:
“A vontade de se preparar tem que ser maior do que a vontade de vencer. Vencer será consequência da boa preparação”.
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Em suma, vontade de ser aprovado tanto você como os outros candidatos têm. Não é a “quantidade de vontade” que será suficiente
co
para o seu êxito. Por isso, a vontade de estudar (lendo os livros, resolvendo questões, revisando com os mapas mentais) é o fator fundamental
nesta fase de preparação. É nesse ponto que você deve concentrar sua atenção e seu entusiasmo.
Estarei aqui caminhando com você, na leitura de cada página e em cada comentário de questão, respondendo suas dúvidas, atualizando
seu material e desenvolvendo as melhores estratégias para que, juntamente com a sua vontade, consigamos o êxito em sua aprovação. A sua
s.
vitória é meu objetivo.
Agora, descanse um pouco a mente, e vamos rumo ao próximo livro e à próxima aula.
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A maior parte dos diagnósticos é puramente clínica,

baseada apenas nos sinais, sintomas e evolução da doença. Várias

bancas aproveitam essa peculiaridade para associar, de forma

aos diagnósticos que serão apresentados neste livro. Por isso,

uma leitura cuidadosa vai protegê-lo dessas “armadilhas”, além

Assim, “acomode-se em seu assento, aperte o cinto”

e vamos começar mais uma bela viagem com destino à sua

/estrategiamed Estratégia Med

1.2 RINOSSINUSITE BACTERIANA AGUDA 9

1.3 RINOSSINUSITE CRÔNICA 22

2.0 RINITE ALÉRGICA 23

3.3 RINITE ATRÓFICA 33

4.0 CORPO ESTRANHO NASAL 34

6.0 MAPA MENTAL 39

7.0 LISTA DE QUESTÕES 41

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42

9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 43

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 3

1.1 RESFRIADO COMUM/ RINOSSINUSITE VIRAL

condição patológica ou imunossupressão associada.

imunossupressão para justificar erroneamente essa alta incidência.

prévia, ajudando a justificar essa alta incidência de infecções.

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 4

Os sintomas clínicos já relacionados aos resfriados/

Dor à palpação dos seios paranasais, frequentemente

Otorrinolaringologia, no capítulo de faringites virais.

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 5

Podem ocorrer lacrimejamento (em associação à hiperemia conjuntival) e gotejamento nasal

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 6

A lavagem nasal com solução salina é o único tratamento adjuvante com

benefício comprovado no alívio de sintomas dos resfriados comuns e rinossinusites

virais, podendo ser utilizada de forma abundante, sem apresentar contraindicações.

Várias outras medicações foram relatadas em provas anteriores como

possibilidades de tratamento dessas infecções, mas NÃO devem ser utilizadas.

Abaixo, listei as medicações já descritas de forma errônea como alternativas

de tratamento em questões anteriores:

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 7

do caso acima a melhor conduta é:

A) Iniciar amoxicilina por 14 dias

B) Iniciar descongestionantes oral durante 7 dias

C) Iniciar metilprednisolona via oral durante 5 dias

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 8

Correta a alternativa “D”

essas infecções nas provas anteriores foram:

• mudança de padrão de tosse seca para produtiva;

• diarreia com muco;

1.2 RINOSSINUSITE BACTERIANA AGUDA

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 9

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 10

Após essas informações, você poderia me perguntar:

embora ainda não totalmente formados. Mas, não são os únicos,

pois as células etmoidais também já estão formadas. (Universidade

do Estado do Rio Grande do Norte - UERN - RN 2015).

rinossinusites bacterianas da infância. (UDI Hospital - UDI - MA -

Guarde esses importantes conceitos para acertar possíveis

questões em sua prova. Relembraremos essas informações mais

adiante, no tópico de rinossinusites na infância.

De forma mais recente, as rinossinusites têm sido cobradas

computadorizada dos seios paranasais do paciente. Esse

Prof. Diógenes Paiva | Curso Extensivo | 2023 11

(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP - SP - 2019)

paranasais, sua correlação radiológica e o aspecto tomográfico dos casos de sinusopatia.