VULVOVAGINITESD

GINECOLOGIA Prof.
Monalisa Carvalho | Vulvovaginites 2
INTRODUÇÃO
PROF. MONALISA
CARVALHO
A queixa de secreção ou corrimentos genitais é uma das

três mais prevalentes no consultório de Ginecologia e também é
muito frequente na sua prova de Residência Médica!
Através de uma análise ampla, com avaliação e resolução
de mais de 5 mil questões de Ginecologia, encontramos que as
questões referentes a esse tema correspondem a quase 6% de
todas as questões avaliadas, sendo o quarto tema mais comum
dessa área. É de fundamental importância para você, que está
se preparando bem para as provas, ter conhecimento sobre a
relevância de cada tema, a fim de focar e otimizar seus estudos.
Abaixo segue um gráfico com os dez temas mais frequentes nas
provas de Ginecologia:
@dra.monalisacarvalho
Estratégia MED /estrategiamed
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
GINECOLOGIA Prof. Monalisa Carvalho | Vulvovaginites 3
Ao final deste livro digital, você saberá como é composta a flora vaginal normal e como diagnosticar e conduzir as principais
vulvovaginites.
Estratégia
MED
GINECOLOGIA Vulvovaginites Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO 8

2.0 ECOSSISTEMA E MECANISMO DE DEFESA VAGINAL 9
2 .1 . A N AT O MI A 9
2 .2 . M IC R O B I O M A VA G INAL 10
2 .3 . RE S P O S TA I MU N E À AGRE SSÃO 12
3.0 MUDANÇAS DA FLORA VAGINAL 14
3 .1 . F L O R A VA G I N A L NAS RE C É M-NASC ID AS 14
3 .2 . F L O R A VA G I N A L NAS C RIANÇ AS 14
3 .3 . F L O R A VA G I N A L NA GRAVID E Z 14
3 .4 . F L O R A VA G I N A L NO C L IMATÉ RIO 14
4.0. TIPOS DE FLORA VAGINAL 16
4 .1 . F L O R A T I P O I 16
4 .2 . F L O R A T I P O I I 17
4 .3 FLO R A T I P O I I I 17
5.0 ABORDAGEM DA PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL 18
5 .1 . A N A M N E S E 18
5 .2 . E X A M E F Í S I C O 18
5 .3 . E X A M E S A U X I L I A RES 19
5.3.1 MEDIDA DE PH VAGINAL 19
5.3.2 TESTE DAS AMINAS (WHIFF TEST) 20
5.3.3 EXAME BACTERIOSCÓPICO 20
5 .4 . E X A M E S E S P E C Í F I COS 20
5.4.1 CULTURA EM MEIOS SELETIVOS 20
5.4.2 REAÇÃO EM CADEIRA DA POLIMERASE (PCR) 20
6.0 VAGINOSE BACTERIANA 21

6 .1 . IN T R O D U Ç Ã O 21
6 .2 . F IS I O PAT O L O G I A 22
6.2.1 BIOFILME 23
Prof. Monalisa Carvalho | Curso Extensivo | Abril 2021 4

MED
6 .3 . FAT O R E S D E R I S C O 23
6 .4 . Q U A D R O C L Í N I C O 23
6 .5 . CON S E Q U Ê N C I A S D A INFEC Ç ÃO 24
6 .6 . DIA G N Ó S T I C O 24
6.6.1 CRITÉRIOS DE AMSEL 24
6.6.2 CRITÉRIOS DE NUGENT 25
6.6.3 OUTROS EXAMES 25
6 .7 . T RATA ME N T O 26
6.7.1 USO DE PROBIÓTICOS 28
6.7.2 TRATAMENTO DAS PARCERIAS SEXUAIS 29
6 .8 VA GI N O S E B A C T E R IANA REC ORRE NTE 29

7.0 CANDIDÍASE 32
7 .1 . IN T R O D U Ç Ã O 32
7 .2 . M IC R O B I O L O G I A E FISIOPATOL OGIA 32
7 .3 . FAT O R E S D E R I S C O 33
7 .4 . Q U A D R O C L Í N I C O 34
7 .5 . CLA S S I F I C A Ç Ã O 35
7 .6 . DIA G N Ó S T I C O 36
7.6.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 37
7 .7 . CAN D I D Í A S E V U LV OVAGINAL RE C ORRE NTE 37

7 .8 . CAN D I D Í A S E V U LV OVAGINAL E M PAC IENTE S PORTADORAS DE HIV
37
7.9.1 TRATAMENTO DA CANDIDÍASE NÃO COMPLICADA 38
7.9.2 TRATAMENTO DA CANDIDÍASE COMPLICADA 40
7.9.3 TRATAMENTO NA GRAVIDEZ 41
7.9.4 TRATAMENTO NAS IMUNOSSUPRIMIDAS 41
7.9.6 USO DE PROBIÓTICOS 42
8.0 TRICOMONÍASE 44
8 .1 . IN T R O D U Ç Ã O 44

MED
8 .2 . F IS I O PAT O L O G I A 44
8 .3 . CON S E Q U Ê N C I A S D A INFEC Ç ÃO 44
8 .4 . Q U A D R O C L Í N I C O 45
8 .5 . DIA G N Ó S T I C O 47
8.6.1 TRATAMENTO NA GRAVIDEZ 49
8.6.2 TRATAMENTO DAS IMUNOSSUPRIMIDAS 49
8.6.4 SEGUIMENTO 49
9.0 FLUXOGRAMA PARA MANEJO DO CORRIMENTO VAGINAL, SEGUNDO O

MINISTÉRIO DA SAÚDE 52
10.0 OUTRAS VULVOVAGINITES 54
1 0 .1 . VA G I N O S E C I T O L Í TIC A 54
10.1.1 FISIOPATOLOGIA 54
10.1.2 QUADRO CLÍNICO 54
10.1.3 DIAGNÓSTICO 55
10.1.4 TRATAMENTO 55
1 0 .2 . VA G I N I T E A E R Ó B IA 55
1 0 .3 . VA G I N I T E I N F L A MATÓRIA D ESC AMATIVA 56

1 0 .4 . VA G I N I T E AT R Ó F I C A 58

MED
11.0 RESUMO 60
12.0 QUESTÕES DE PROVAS ANTERIORES RESOLVIDAS E COMENTADAS 63
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64
14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 65

MED
CAPÍTULO
1.0 CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO

Antes de iniciarmos o estudo das vulvovaginites, devemos ter em mente alguns conceitos básicos:
MICROBIOMA VAGINAL: conjunto de microrganismos da vagina;

DISBIOSE: desequilíbrio de flora vaginal;
VAGINITE: inflamação infecciosa ou não infecciosa da vagina, ou da vagina e da vulva (vulvovaginite).
A região vulvovaginal normalmente apresenta um conteúdo líquido em pequena quantidade de cor transparente ou branca no fundo
de saco posterior, que tem origem nas glândulas de Bartholin, sebáceas e sudoríparas do vestíbulo vulvar, das células vaginais descamadas e
do muco cervical.
Como diversos agentes químicos, físicos e biológicos agridem o epitélio vaginal ou modificam a sua microbiota, provocando corrimento,
é muito importante que você saiba distinguir a secreção vaginal normal da alterada. O quadro abaixo traz as principais características do
corrimento vaginal fisiológico:
CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO
Pequena quantidade, homogêneo.
Fluido, esbranquiçado ou eventualmente

amarelado.
pH entre 4,0-4,5.
Odor ausente.
Ausência de prurido.
Ausência de sinais inflamatórios.

MED
CAPÍTULO
2.0 ECOSSISTEMA E MECANISMO DE DEFESA

VAGINAL
Diariamente, ocorre invasão da vagina por uma grande variedade de microrganismos, devido à sua comunicação com o meio externo
através da fenda vulvar. Além disso, a atividade sexual, o toque não sexual, a higienização, o vestuário e o ambiente são fatores que resultam
na deposição de microrganismos na vagina. Mesmo assim, na maioria das vezes, os processos infecciosos não se desenvolvem. De que forma
isso ocorre?
As interações entre o microbioma vaginal e os mecanismos de defesa locais atuam na tentativa de promover a saúde vaginal. Seguem
os principais mecanismos de defesa da região genital:
MECANISMOS DE DEFESA DA REGIÃO GENITAL
Pele, pelos e pequenos lábios protegendo a entrada da

VULVA
vagina.
Anatomia.
Estrutura elástica e cilíndrica.
Microbioma vaginal.
VAGINA
pH ácido.
Epitélio das paredes vaginais.
Resposta imune à agressão.
Vamos falar sobre esses mecanismos:
2 .1 . A N AT O MI A
A anatomia do trato genital inferior oferece barreira contra agentes patogênicos. A vulva protege a vagina da entrada de microrganismos,
através dos pelos, dos pequenos lábios e do epitélio queratinizado. Entretanto, essa barreira cutânea é facilmente rompida por diversos
fatores. A oclusão, pelo uso de roupas íntimas, os absorventes higiênicos, a própria menstruação e o uso de produtos de higiene inadequados
agridem a barreira cutânea, tornando a pele da vulva susceptível.
A conformação anatômica da vagina favorece a eliminação de secreções. Sua estrutura cilíndrica e elástica dificulta os danos teciduais
e, por ser um canal virtual, dificulta o acúmulo de secreções. O epitélio vaginal, por ter múltiplas camadas de tecido estratificado pavimentoso,
promove uma barreira física contra os patógenos. Situações em que há atrofia de mucosa e afinamento desse epitélio, como na menopausa,
tornam possível a entrada de microrganismos.

MED
2 .2 . M ICROB I O M A VA G I N AL
A flora vaginal normal é constituída principalmente por diferentes espécies de lactobacilos (L. acidophilus ou bacilos de
Doderlein), bactérias aeróbias Gram-positivas. Também pode incluir a presença de outras bactérias Gram-positivas (Staphylococcus
epidermidis e Streptococcus agalactiae), Gram-negativas (Escherichia coli), anaeróbios (Gardnerella vaginalis, presente em 5% - 60%
da flora vaginal normal) e fungos.
Existem diversas espécies de lactobacilos, mas geralmente três ou quatro estão predominantes no microambiente vaginal, que
correspondem ao complexo de Lactobacillus acidophilus (L. crispatus, L. iners, L. jensenii e L. gasseri), com destaque para L. crispatus e L. iners.
Os lactobacilos são o “escudo” do meio vaginal. Atuam inibindo a adesão, o crescimento e a proliferação de outros microrganismos
estranhos ao meio vaginal, mediante diferentes mecanismos (figura 1): secreção de ácidos orgânicos, produção de substâncias antimicrobianas
(peróxido de hidrogênio, bacteriocinas e biossurfactantes), competição por nutrientes e por receptores e ativação de linfócitos T.
Figura 1: mecanismos de ação dos lactobacilos.

MED
Em situações fisiológicas, o epitélio escamoso estratificado não-queratinizado da vagina de mulheres na pré-menopausa é rico em
glicogênio. O glicogênio das células esfoliadas é o substrato dos bacilos de Doderlein, que o convertem em glicose e ácido lático, criando
um ambiente vaginal ácido (pH 4,0 a 4,5) (figura 2). Essa acidez ajuda a manter a flora vaginal normal e inibe o crescimento de organismos
patogênicos.
A ruptura do ecossistema normal leva à disbiose vaginal. Algumas das condições que levam a essa ruptura incluem doenças
sexualmente transmissíveis, antibióticos, corpo estranho, nível de estrogênio, uso de produtos de higiene, gravidez, atividade sexual e escolha
de contraceptivos.
Figura 2: produção de ácido lático pelos lactobacilos.

MED
2.3 . RE SP O S TA I M U N E À AGRE SSÃO
A mucosa vaginal tem capacidade de responder às agressões teciduais, por meio de resposta imune local, celular ou humoral.
A imunidade celular é realizada por linfócitos T, células natural killer (NK), macrófagos e agregados de tecido linfoide associados à
mucosa (MALT). As células de defesa controlam o crescimento bacteriano e fúngico, mediante fagocitose. Caso esse mecanismo não funcione,
entra em ação a imunidade humoral, através de anticorpos IgE produzidos pelos mastócitos e IgA produzidos por linfócitos B e plasmócitos.
A IgA secretória evita os danos provenientes da reação inflamatória, contribuindo para a manutenção da integridade das mucosas, servindo
de barreira física entre o hospedeiro e o microrganismo.
PONTOS-CHAVE
1. O ecossistema vaginal é um ambiente dinâmico e,

como mostra a figura ao lado, é uma eterna balança entre
fatores protetores x fatores patogênicos;
2. Em condições de eubiose, a flora vaginal é
composta predominantemente por lactobacilos, bactérias
aeróbias Gram-positivas;
3. Os lactobacilos são responsáveis pela acidificação
do pH vaginal, estimulação da imunidade e inibição de
microrganismos patogênicos;
4. Quando há queda de lactobacilos ou
supercrescimento de microrganismos patogênicos, ocorre
disbiose vaginal.

MED
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ - FMJ 2019

Constitui achado fisiológico na microbiota vaginal, predomínio de flora:
A) Aeróbica, principalmente bastonetes Gram-negativos, com pH menor que cinco.
B) Anaeróbica, principalmente bastonetes Gram-positivos, com pH maior que cinco.
C) Anaeróbica, principalmente bastonetes Gram-positivos, com pH menor que cinco.
D) Aeróbica, principalmente bastonetes Gram-positivos, com pH menor que cinco.
E) Aeróbica, principalmente bastonetes Gram-negativos, com pH igual a sete.
Comentário:
Como aprendemos, os lactobacilos constituem a espécie microbiana mais frequente da flora vaginal, sob
Correta a alternativa D.
condições fisiológicas. Estima-se que existam 10 8 -10 9 lactobacilos na vagina de mulheres saudáveis. O
estrogênio estimula o depósito de glicogênio nas células epiteliais vaginais, que posteriormente é degradado em glicose e ácido lático, por
ação dos lactobacilos. Isso resulta em um pH vaginal igual ou menor a 4,5 na maioria das mulheres assintomáticas na idade reprodutiva.
Sendo assim, a flora vaginal normal é composta predominantemente por lactobacilos, bactérias Gram-positivas e aeróbias, produtores de
ácido lático, que faz com que o pH vaginal se situe entre 3,5-4,5.

MED
CAPÍTULO
3.0 MUDANÇAS DA FLORA VAGINAL

O ecossistema vaginal é dinâmico, podendo sofrer mudanças de quantidade e composição devido a fatores intrínsecos da mulher, como
genética, idade, peso, fase do ciclo menstrual, níveis de estrogênio e progesterona. Fatores extrínsecos também podem estar envolvidos, tais
como uso de contraceptivos, atividade sexual, hábitos de higiene, estado emocional, tabagismo e utilização de substâncias (antibióticos ou
espermicidas).
Como vimos, o glicogênio é o substrato para os lactobacilos produzirem ácido lático. A redução dos níveis de estrogênio leva a uma
menor produção de glicogênio pelas células do epitélio pavimentoso e, portanto, menores níveis de ácido lático. Assim, a flora vaginal muda
dependendo da fase da vida da mulher:
3 .1 . F L O RA VA G I N A L N A S RE C É M-NASC ID AS
Como as recém-nascidas adquirem estrogênio transplacentário, a colonização vaginal por lactobacilos é abundante por tempo limitado.
3 .2 . F L O RA VA G I N A L N A S C RIANÇ AS
Nas crianças as vulvovaginites são comuns, mas geralmente são inespecíficas e não infecciosas, pois quase metade das crianças sem
infecção apresenta irritação e hiperemia do canal vaginal. Esses episódios são autolimitados.
A concentração reduzida de estrogênios e a consequente menor quantidade de ácido lático levam a pH vaginal alcalino e aumento do
risco de vulvovaginite na criança. Somado a isso, outros fatores podem ser listados:
1. Higiene precária efetuada pela própria criança;
2. Vulva hipodesenvolvida, com poucas glândulas sudoríparas e sebáceas e pelos raros ou ausentes;
3. Oclusão da vulva e vagina pelo uso de fraldas;
4. Possibilidade da presença de corpos estranhos.
3.3 . F L O RA VA G I N A L N A GRAVID E Z
Na gravidez, a concentração de lactobacilos eleva-se devido ao excesso de hormônios, acidificando o meio vaginal.
3 .4 . FLO RA VA G I N A L N O C L IMATÉRIO
As mulheres nessa fase têm menores níveis de glicogênio, devido ao hipoestrogenismo, e depleção dos lactobacilos vaginais. A
colonização por Escherichia coli é maior nessas pacientes, independente da atividade sexual.

MED
HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC - RS - PUC - RS 2015

Menina de 3 anos vem à consulta trazida pela mãe, que relata que sua filha está com intenso corrimento
amarelo escuro, com forte odor, associado a ardência, especialmente ao urinar, e prurido; já fez dois
tratamentos com antibióticos, orientados por exames bacteriológicos, apresentando melhora parcial, mas
retorno breve dos sintomas. Ao exame, observa-se a vulva e o introito vaginal com eritema, edema, algumas
pequenas escoriações e a presença de descarga pelo introito da vagina com aspecto mucopurulento e fétido.
Frente ao quadro clínico descrito, qual conduta deve ser adotada?
A) Solicitar exame radiológico da pélvis.
B) Fazer um exame a fresco da secreção.
C) Indicar uma vaginoscopia sob anestesia.
D) Iniciar logo um tratamento com antibióticos e antifúngicos associados.
E) Colher material (secreção) para Gram e exame cultural para bactérias e fungos.
Comentário:
As queixas vulvovaginais em crianças pré-púberes podem ser resultado de infecção, anormalidades congênitas, trauma ou condições
dermatológicas. A vaginite pode ter uma etiologia inespecífica ou devido a patógenos conhecidos. Os sintomas incluem corrimento vaginal,
eritema, dor, prurido, disúria e sangramento.
Nos casos de corrimento com odor, sem melhora com medidas iniciais, especialmente em crianças bem pequenas, sempre devemos pensar
em corpo estranho!
Incorreta a alternativa A. Mesmo na suspeita de corpo estranho, alguns dos objetos introduzidos pela criança podem não ser radiopacos.
Além disso, a sedação para realização de exame direto já possibilitaria não só o diagnóstico, como também a retirada do objeto.
Incorretas as alternativas B e E. A criança já realizou tratamento guiado por exames bacteriológicos.
Correta a alternativa C. Corpos estranhos em crianças podem causar vulvovaginite recorrente. Corrimento vaginal crônico,
sangramento intermitente ou manchas e / ou odor fétido são as manifestações clínicas comuns. O papel higiênico é o corpo estranho mais
comum encontrado nas vaginas das crianças; brinquedos pequenos, faixas de cabelo e clipes de papel também são comuns. O exame sob
sedação e/ou anestesia pode ser necessário para a extração de corpos estranhos maiores e aqueles que não podem ser removidos com
irrigação.
Incorreta a alternativa D. O corrimento vaginal é mucopurulento, o que não é compatível com quadro de infecção fúngica.

MED
CAPÍTULO
4.0. TIPOS DE FLORA VAGINAL

Já sabemos que em condições normais, a flora vaginal é rica em lactobacilos. Entretanto, o estudo detalhado da flora vaginal é capaz
de avaliar o seu grau de alteração ou até identificar o agente específico.
A classificação a seguir divide a flora vaginal em três tipos, baseada na quantidade de lactobacilos no esfregaço do material coletado a
fresco ou corado pelo Gram, com leitura em microscópio:
4.1 . F L O RA T I P O I
É a flora vaginal normal. Apresenta células epiteliais, predomínio de lactobacilos (80% - 95%) e polimorfonucleares raros ou ausentes
(figura 3). Nesse caso, o pH é ácido.
Figura 3: flora vaginal tipo 1. Observe as células epiteliais escamosas e os lactobacilos.
Nesse tipo de flora, pode ocorrer exacerbação dos lactobacilos, causando um quadro patológico denominado vaginose citolítica
(veremos adiante sobre ela), e também a exacerbação de fungos, devido à acidez vaginal.

MED
4 .2 . FLO RA T I P O I I
Na flora tipo 2 existem células epiteliais, raros polimorfonucleares e flora bacteriana formada por 50% de lactobacilos e 50% de outras
bactérias. Pode representar um início de desvio de flora ou a recuperação da flora proveniente de uma disbiose vaginal.
4 .3 F L O RA T I P O I I I
Na flora tipo 3 existem células epiteliais, raros polimorfonucleares, ausência de lactobacilos e 100% de outras bactérias. É a flora
vaginal patológica propriamente dita, que ocorre na tricomoníase e na vaginose bacteriana, que veremos adiante.
COMUNIDADES VAGINAIS
A tendência atual é a classificação dos tipos de flora vaginal em “comunidades vaginais”, baseadas
no tipo de microrganismo predominante, pois dá um melhor entendimento de como certos subgrupos
de pacientes tem maior tendência a vulvovaginites, seja por menor produção de ácido lático, seja por
maior flora patogênica.
Por ela, existem cinco tipos de flora vaginal:
1. Comunidade tipo 1: predomínio de L. crispatus. Alta produção de ácido lático;
2. Comunidade tipo 2: predomínio de L. gasseri. Alta produção de ácido lático;
3. Comunidade tipo 3: predomínio de L. iners. Baixa produção de ácido lático;
4. Comunidade tipo 4: predomínio de flora mista, não lactobacilar, a maioria anaeróbios. Maior
tendência à disbiose;
5. Comunidade tipo 5: predomínio de L. jensenii. Alta produção de ácido lático.

MED
CAPÍTULO
5.0 ABORDAGEM DA PACIENTE COM QUEIXA DE

CORRIMENTO VAGINAL
Toda paciente com queixa de corrimento vaginal deve passar pelas seguintes etapas:
5.1 . A N A M N E S E
Na anamnese devem ser avaliados:

1. Características do corrimento (lembre-se das características do corrimento vaginal fisiológico!);
2. Evolução: tempo de duração, ciclicidade, sintomas associados;
3. Aspecto e intensidade: cor, textura e quantidade;
4. Fatores predisponentes para o aparecimento de vaginites:
a. Tabagismo;
b. Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs);
c. Alergias;
d. Dieta rica em carboidratos: substrato para fungos;
e. Uso recente de antibióticos: alteram a flora vaginal, favorecendo o crescimento de comensais;
f. Estresse: imunodepressão local pelo excesso de cortisol e catecolaminas liberados;
g. Mudança de parceiro sexual;
h. Hábitos de higiene íntima: frequência de depilação, tecido utilizado na roupa íntima, uso de absorventes (internos ou externos), uso
de duchas vaginais (alteram o pH vaginal), tipo de sabonete;
i. Uso de espermicida;
j. Doenças crônicas e imunossupressão.
5 .2 . E XA ME F Í S I C O
Antes da realização do exame ginecológico, a paciente deve ser orientada a não utilizar duchas ou cremes vaginais e abster-se de
atividade sexual por 48-72 horas.
Não basta apenas observar intensidade, cor e textura do corrimento vaginal. Os seguintes detalhes também devem ser avaliados:
1. Alterações da pele vulvar e das glândulas de Bartholin e Skene;
2. Presença de perda urinária;
3. Trofismo, elasticidade e cor da mucosa vaginal;
4. Aspecto e volume do colo uterino (colo uterino edemaciado pode sugerir infecção aguda ou crônica da endocérvice);
5. Coloração do colo uterino e paredes vaginais (hiperemia e colpite focal ou difusa denotam alteração inflamatória do epitélio).

MED
5 .3 . E XA ME S A U X I L I A R E S
Existem alguns testes que ajudam na identificação do corrimento vaginal, porém todos têm sensibilidade e especificidade limitada.
Portanto, cabe ao médico interpretar cada exame, juntamente com os dados do exame físico da paciente.
5.3.1 MEDIDA DE PH VAGINAL
Método de muito fácil execução. A fita de pH deve ser colocada em contato com a parede vaginal lateral, evitando o fundo de saco e o
colo uterino (o muco cervical tem pH alcalino). A cor da fita é comparada com o padrão do fabricante (figura 4).
Figura 4: Determinação do pH vaginal.
O pH de 3,5-4,5 é considerado normal, mas veremos adiante que está presente também nos casos de candidíase e vaginose citolítica.
Valores acima de 4,5 sugerem alteração de flora e patologias como tricomoníase e vaginose bacteriana.

MED
5.3.2 TESTE DAS AMINAS (WHIFF TEST)
O teste baseia-se na liberação de substâncias com odor desagradável após a colocação de KOH 10%. A flora vaginal anaeróbia produz
aminas (putrescina, cadaverina), que, em contato com o KOH, sofrem volatização e liberam odor semelhante ao de “peixe podre”. Apesar de
subjetivo e pouco específico, é um método sensível e de baixo custo.
5.3.3 EXAME BACTERIOSCÓPICO
Deve ser feita a coleta do conteúdo vaginal com espátula de madeira e o material disposto em lâminas de vidro para coloração de
Gram, exame a fresco e colocação de KOH a 10%.
No Gram, são identificados os tipos de flora (como descritos anteriormente) e a presença de tricomonas, hifas e polimorfonucleares.
No exame a fresco podem ser vistos tricomonas móveis, anaeróbios (clue cells - veremos essa definição adiante), lactobacilos e cocos. Na
lâmina com KOH, além da avaliação do cheiro descrita acima, procuram-se hifas e blastóforos.
5 .4 . E XA M E S E S P E C Í F I C O S
5.4.1 CULTURA EM MEIOS SELETIVOS
O pedido de cultura sempre deve ser específico (ex.: cultura de secreção vaginal para fungos), pois como a vagina é um meio
contaminado, pode haver o crescimento de diversos microrganismos que são comensais.
5.4.2 REAÇÃO EM CADEIRA DA POLIMERASE (PCR)
Esse exame deve ser solicitado para pesquisa específica de microrganismos. Tem grande valia no diagnóstico das endocervicites (para
detalhes sobre esse tema, veja o livro digital específico).
A seguir, veremos em detalhes as principais vulvovaginites e vaginoses:

MED
CAPÍTULO
6.0 VAGINOSE BACTERIANA
6 .1 . IN T ROD U Ç Ã O
A vaginose bacteriana (VB) é a principal causa de corrimento vaginal de origem infecciosa, sendo responsável por aproximadamente
40% - 50% de todos os casos. O termo “vaginose” descreve a presença de leucorreia sem sinais clínicos de inflamação e nem leucócitos no
esfregaço (o que o diferencia de “vaginite”).
É uma síndrome polimicrobiana caracterizada pelo desbalanço da flora vaginal, com aumento maciço de anaeróbios,
particularmente Gardnerella vaginalis e espécies de Mobiluncus e Bacteroides, e diminuição dos lactobacilos.
Na menacme, é a principal causa de corrimento vaginal infeccioso, mas pode ocorrer em qualquer fase da vida. É frequente em
mulheres lésbicas, sendo encontrada em 30% dessa população.

MED
6.2 . FIS IO PAT O L O G I A
Os mecanismos implicados na fisiopatologia da VB ainda não estão totalmente esclarecidos. Sabemos que os lactobacilos produtores
de peróxido de hidrogênio são importantes na prevenção do crescimento excessivo dos anaeróbios normalmente presentes na microbiota
vaginal.
Na VB, ocorre diminuição dos lactobacilos produtores de ácido lático e peróxido de hidrogênio. Consequentemente, há aumento
de pH e aumento da concentração de anaeróbios, tais como: Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Bacteroides sp., Mobiluncus sp.,
Fusobacterium, Atopobium vaginae e Mycoplasma hominis.
A proliferação de anaeróbios é acompanhada de produção de enzimas proteolíticas que liberam aminas (putrescina, cadaverina e
trimetilamina). Essas, por sua vez, atuam aumentando a transudação de fluidos vaginais e esfoliação de células epiteliais, resultando no
corrimento característico da patologia.
As células epiteliais, quando descamam, são chamadas de clue cells ou “células-guia” e são vistas no exame a fresco ou na bacterioscopia
corada pelo Gram como células epiteliais de contorno pouco nítido, rodeadas por anaeróbios (figura 5).
Figura 5: Clue cells.

MED
6.2.1 BIOFILME
Evidências atuais sugerem que o principal patógeno envolvido na VB é a Gardnerella vaginalis e o desenvolvimento de um biofilme
pode ser um componente essencial desse processo. Nessa teoria, a Gardnerella adere ao epitélio vaginal, formando um biofilme, que provoca
a aderência dos demais anaeróbios.
A presença desse biofilme pode dificultar a erradicação da VB e aumentar as taxas de recorrência.
6.3 . FATO R E S D E R I S C O
Os principais fatores de risco para vaginose bacteriana são:

1. Atividade sexual: apesar da VB ainda não ser classificada como uma IST, a atividade sexual é um fator de risco para essa doença.
Estudos epidemiológicos mostraram que o contato sexual com novos e múltiplos parceiros masculinos e femininos aumentaram o risco de
VB, enquanto o uso de preservativo foi associado a um risco diminuído.
2. Infecções sexualmente transmissíveis: a vaginose bacteriana é mais prevalente em pacientes com ISTs. Com relação ao HIV, a VB é
mais prevalente e persistente em portadores dessa patologia. Por outro lado, a VB é um fator de risco para a aquisição do HIV, pois impede a
ativação local de linfócitos T CD4, deixando a mulher mais suscetível a ser infectada pelo vírus.
3. Raça e etnia: a VB é mais comum na raça negra, porém não está claro se isso reflete condições genéticas, socioeconômicas ou
comportamentais.
4. Tabagismo;
5. Uso de duchas vaginais;
6. Obesidade.
6.4 . Q U A D R O C L Í N I C O
50% a 75% das mulheres com VB são assintomáticas. Quando

sintomáticas, apresentam corrimento vaginal branco ou branco-
acinzentado, homogêneo, com odor desagradável (“odor de peixe
podre”), que piora após o coito e no período menstrual (o sangue
menstrual e o sêmen têm pH alcalino, o que provoca volatização
das aminas aromáticas).
Lembre-se: o nome é vaginose bacteriana pois não

existem sinais inflamatórios. Caso existam, provavelmente
há vaginite mista.

MED
6 .5 . CO N S E Q U Ê N C I A S D A INFE C Ç ÃO
As principais consequências da vaginose bacteriana são:

1. Na gestação: aumento do risco de parto pré-termo;
2. Fator de risco para endometrite;
3. Fator de risco para aquisição de HIV pela depleção de linfócitos T CD4 locais e de outras ISTs, devido à redução dos lactobacilos e
aumento da produção de citocinas;
4. Aumento do risco de persistência da infecção pelo papilomavírus humano (HPV);
5. Aumento do risco de doença inflamatória pélvica (DIP) se a paciente estiver com VB e submeter a procedimentos invasivos, como
curetagem uterina, biópsia de endométrio e inserção de dispositivo intrauterino (DIU).
6 .6 . DIA G N Ó S T I C O
Os resultados do exame clínico (característica do corrimento e pH vaginal) já fornecem alguns subsídios para o diagnóstico e podem ser
utilizadas isoladamente em locais que a microscopia não está disponível.
Para homogeneizar o diagnóstico entre os profissionais, foram propostos alguns critérios, sendo os mais conhecidos e divulgados os
de Amsel e os de Nugent:
6.6.1 CRITÉRIOS DE AMSEL
Os critérios de Amsel são utilizados para o diagnóstico clínico da vaginose bacteriana. Para isso, a paciente deve ter pelo menos três
dos quatro critérios a seguir:
CRITÉRIOS DE AMSEL
Corrimento vaginal branco ou branco-

acinzentado, homogêneo.
pH > 4,5
Teste das aminas positivo.
Observação das clue cells ao exame

bacterioscópico (figura 5).

MED
6.6.2 CRITÉRIOS DE NUGENT
Esses critérios são o padrão-ouro para diagnóstico, mas pouco utilizados na prática clínica, pois exigem mais tempo e custos. Por isso,
são mais utilizados em pesquisa clínica. A secreção vaginal é colocada em lâmina para coloração de Gram e são quantificados os elementos
microbiológicos. Fundamentam-se basicamente na presença ou não de lactobacilos. A flora vaginal é considerada normal de 0 a 3; flora
vaginal indefinida com score de 4 a 6 e o diagnóstico de vaginose bacteriana quando o score é de 7 a 10 (figura 6).
Figura 6: critérios de Nugent. O número de bactérias é avaliado por campo de grande aumento.
6.6.3 OUTROS EXAMES
A cultura para G. vaginalis não é recomendada, pois não é específica (pode ser detectada em metade das mulheres assintomáticas para
VB). A citologia oncótica não tem utilidade clínica para o diagnóstico de vaginose bacteriana, pois tem baixa sensibilidade e especificidade.

MED
6 .7 . TRATAM E N T O
Em todos os tópicos de tratamento das vulvovaginites apresentaremos o protocolo segundo as três

principais referências: Ministério da Saúde, CDC (Centers of Disease Control and Prevention) e Febrasgo
(Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia).
Não se preocupe em decorar todas as opções terapêuticas, pois não é isso que é cobrado nas provas. Em
cada tópico sobre tratamento, fique atento para os seguintes pontos:
1. Há uma primeira opção de tratamento preconizada?
2. Qual a via preconizada? Oral ou tópica?
3. Há necessidade de tratamento das parcerias sexuais?
4. Existe diferença de tratamento para gestantes e lactantes?
Não há indicação de rastreio de vaginose bacteriana em pacientes assintomáticas, pois o uso de antibióticos pode desencadear
modificação da flora e posterior infecção sintomática por leveduras. O tratamento deve ser feito para:
1. Mulheres sintomáticas;
Benefícios: alívio dos sintomas e redução do risco de aquisição de ISTs.
2. Mulheres assintomáticas grávidas, especialmente aquelas com história de parto pré-termo;
3. Mulheres assintomáticas que realizarão procedimentos, como inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato
genital inferior.
TERAPIA ORAL OU TÓPICA?

O tratamento possui uma alta taxa de cura clínica (70% - 80%). Importante ressaltar que a eficácia do tratamento é semelhante
nas vias oral e vaginal.
A medicação oral é mais conveniente, mas associada a uma taxa mais alta de efeitos colaterais sistêmicos, como dor de cabeça,
náusea, dor abdominal e diarreia associada ao Clostridium difficile, do que a administração vaginal.

MED
Seguem as recomendações de tratamento do Ministério da Saúde (MS):
PRIMEIRA OPÇÃO (INCLUINDO

SEGUNDA OPÇÃO RECORRÊNCIA
GESTANTES E LACTANTES)
Metronidazol 250mg, 2cp, VO, de

12/12h por 10-14 dias.
Ou
Metronidazol 250mg, 2cp, VO, de
Metronidazol gel vaginal 00 mg/g,
12/12h por 7 dias.
um aplicador cheio, via vaginal,
Ou Clindamicina 300mg, 1cp, VO, de
à noite, ao deitar-se, por 10 dias,
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, 12/12h, por 7 dias.
seguido de tratamento supressivo
um aplicador cheio, via vaginal, à
com óvulo de ácido bórico
noite, ao deitar-se, por 5 dias.
intravaginal 600mg por 21 dias e
metronidazol gel vaginal 100mg/g,
2x/semana, por 4-6 meses.
Algumas observações devem ser dadas aos profissionais e pacientes:

1. O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado;
2. Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes;
3. O tratamento deve ser mantido durante a menstruação;
4. Durante o tratamento, devem-se suspender as relações sexuais;
5. O tratamento das pacientes HIV positivas deve ser o mesmo tratamento padrão, apenas deve
atentar-se para a interação do metronidazol com ritonavir, que pode gerar náuseas e vômitos, de forma
que deve ser feito intervalo de 2 horas entre essas medicações.

MED
O CDC - Centers of Disease Control and Prevention (2015) acrescenta algumas opções de medicações para o tratamento das não-
gestantes:
REGIMES RECOMENDADOS REGIMES ALTERNATIVOS
Metronidazol 250mg, 2cp, VO, de 12/12h por 7 dias. Tinidazol 2g, VO, 1x/dia, por 2 dias.
Ou Ou
Metronidazol gel 0,75%, um aplicador cheio, via vaginal, Tinidazol 1g, VO, 1x/dia por 5 dias.
1x/dia, por 5 dias. Ou
Ou Clindamicina 300mg, VO, 12/2h, por 7 dias.
Clindamicina creme 2%, um aplicador cheio, 1x/dia por Ou
7 dias. Clindamicina 100mg óvulo vaginal, 1x/dia, por 3 dias.
1. O tratamento das parcerias não está recomendado;

2. O tratamento com metronidazol 2g, VO, dose única não é mais recomendado, pois tem menor eficácia;
3. Durante o tratamento com imidazólicos e até 24 horas após o uso de metronidazol e 72 h após o uso
de tinidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool, devido ao efeito antabuse (mal-estar, náuseas, tontura e “gosto
metálico na boca”);
4. O creme de clindamicina não deve ser utilizado concomitantemente com preservativos de látex ou
diafragma, que podem ser enfraquecidos. Deve ser dado um prazo de 5 dias entre o término do uso do creme e
esses métodos;
5. Gestantes podem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados para as não-grávidas, inclusive
com metronidazol oral no primeiro trimestre. Apenas o tinidazol deve ser evitado durante a gravidez.
A recomendação da Febrasgo (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) é semelhante à do CDC.
6.7.1 USO DE PROBIÓTICOS
Os probióticos foram usados isoladamente e como adjuvante ao tratamento com antibióticos a fim de prevenir as recaídas da VB.
Entretanto, ainda não há evidências que comprovem a sua eficácia. Além disso, é necessário maior investigação para avaliar qual a melhor via
de administração, oral ou vaginal, dose e duração de uso.

MED
6.7.2 TRATAMENTO DAS PARCERIAS SEXUAIS
Como já dissemos, apesar da atividade sexual ser um fator de risco para a VB, não há dados que confirmem a necessidade de tratamento
de parceiros assintomáticos. Por isso, tanto o Ministério da Saúde quanto o CDC não recomendam o tratamento das parcerias sexuais.
As mulheres lésbicas portadoras de vaginose bacteriana devem orientar suas parcerias quanto aos sintomas, devido ao alto risco de
infecção concordante (aproximadamente 30%).
6.8 VA G INO S E B A C T E R I A NA RE C ORRE NTE
Aproximadamente 30% dos pacientes com respostas iniciais à terapia apresentam recorrência dos sintomas em 3 meses e mais de
50% apresentam recorrência em 12 meses. Pode haver reinfecção, porém é mais provável que algumas mulheres, mesmo que tratadas
adequadamente, não erradiquem as bactérias patogênicas ou não consigam reestabelecer a flora normal.
As hipóteses para a recorrência são:
1. Formação do biofilme (já explicado acima);
2. Bactérias resistentes aos imidazólicos: o Atopobium vaginae é resistente ao metronidazol, antibiótico mais utilizado no tratamento.
Essa bactéria é sensível a clindamicina.
No tópico sobre tratamento, vimos que um dos esquemas propostos pelo MS é a associação do metronidazol com ácido bórico. O papel
desse último é remover o biofilme vaginal que facilita a adesão das bactérias patogênicas.
A diretriz do Ministério da Saúde não traz a definição de VB recorrente, mas a literatura recomenda que pacientes com mais
de 3 episódios documentados de VB no período de 12 meses necessitam de terapia de manutenção.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - UFCG 2020

JBAS, 22 anos, sexualmente ativa, chega ao ambulatório do Hospital Universitário Alcides Carneiro com queixa de
corrimento e odor fétido nos genitais, que piora após o intercurso sexual. Ao exame, você percebe um corrimento
acinzentado, bolhoso, com odor de peixe podre. A característica microscópica que marca esse tipo de afecção é a
presença de:
A) Parasitas flagelados, móveis.
B) Hifas e esporos.
C) Clue Cells.
D) Coilocitose.
E) Displasia.

MED
Comentário:
Paciente com corrimento vaginal sugestivo de vaginose bacteriana: homogêneo, acinzentado, com odor fétido,
Correta a alternativa C.
que piora após menstruação ou atividade sexual (devido ao aumento do pH vaginal). A vaginose bacteriana
é um desbalanço da flora vaginal no qual há redução da flora lactobacilar e aumento da população de anaeróbios, como Gardnerella,
Atopobium, Prevotella e Mobiluncus. O diagnóstico é feito através dos critérios de Amsel (descritos no tópico Diagnóstico). As clue cells são
um dos critérios diagnósticos de Amsel. São células epiteliais com citoplasma borrado, pois estão envoltas por anaeróbios.
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 2017

Mulher de 27 anos, assintomática, procura atendimento para inserção de DIU de cobre. Atualmente em uso de contraceptivo injetável mensal.
AP: G2P2A0C0, tabagista 20 cigarros/dia. Exame ginecológico: conteúdo vaginal atípico em pequena quantidade, pH = 4,7 e teste de aminas
duvidoso. Bacterioscopia do conteúdo vaginal: (conforme imagem do caderno de questões) o diagnóstico e conduta são:
A) Flora do tipo I; orientar higiene genital adequada e inserir DIU.
B) Flora do tipo II; aguardar a próxima menstruação e inserir DIU com a paciente menstruada.
C) Flora do tipo III; metronidazol via oral por 07 dias, controle de cura em 40 dias e inserir DIU se paciente com flora do tipo I após controle
de cura.
D) Flora do tipo II; metronidazol gel vaginal por 05 dias e inserir DIU após o tratamento.
Comentário:
Estamos diante de uma paciente de 27 anos com queixa de corrimento vaginal. Ao exame especular não é
Correta a alternativa C.
possível identificar o provável agente etiológico, o pH > 4,5 e o teste das aminas foi duvidoso. O diagnóstico
final então será dado pela bacterioscopia (imagem), na qual se observam as famosas clue cells.
Como identificá-las na imagem? No centro podemos ver a célula escamosa poligonal e ao seu redor, obscurecendo suas bordas, numerosas
bactérias (bactérias aneróbias, especialmente Gardnerella e Mobiluncus). Não são vistos lactobacilos.
Sendo assim, pelos critérios de Amsel, temos o diagnóstico de vaginose bacteriana (pH > 4,5, clue cells e teste das aminas duvidoso).
As pacientes com vaginose bacteriana possuem flora vaginal tipo III. O tratamento da vaginose pode ser feito via oral ou vaginal e a inserção
do DIU só deve ser realizada após recuperação da flora, para que não haja risco de infecções.

MED
PONTOS-CHAVE
1. A vaginose bacteriana é um desbalanço de flora vaginal, no qual há aumento dos anaeróbios e redução da flora lactobacilar;
2. Corrimento característico: branco acinzentado, homogêneo, com odor fétido;
3. Diagnóstico: critérios de Amsel;
4. Devem ser tratadas as mulheres sintomáticas e as assintomáticas, em situações específicas (gestantes ou aquelas que serão
submetidas a procedimentos ginecológicos);
5. O tratamento pode ser oral ou tópico;
6. Não é considerada uma IST, portanto, não há necessidade do tratamento das parcerias.

MED
CAPÍTULO
7.0 CANDIDÍASE
7 .1 . IN TROD U Ç Ã O
A candidíase é um processo descamativo e transudativo, que acomete o epitélio vulvovaginal, causado pela presença de
espécies de Candida sp., resultando em sintomas de vaginite, prurido e eritema.
A candidíase vulvovaginal (CVV) é a segunda causa mais comum de vulvovaginites (ficando atrás apenas da vaginose bacteriana) e é
responsável por um terço dos casos de vulvovaginites. A prevalência real dessa doença é difícil de determinar, pois a Candida é encontrada na
flora vaginal de 20% - 25% das mulheres saudáveis na menacme.
75% das mulheres adultas irão apresentar pelo menos um episódio de candidíase na vida e que 5% - 10% das pacientes apresentarão
recorrência (4 ou mais infecções em 12 meses). Candida albicans é o agente etiológico da CVV em 80% - 92% dos casos, podendo o restante
ser devido às espécies não albicans (glabrata, krusei, parapsilosis) e Saccharomyces cerevisiae.
7 .2 . M ICROB I O L O G I A E F ISIOPATOL OGIA
Candida sp. é um fungo de forma ovalada que se reproduz por brotamento e, sob certas circunstâncias, pode assumir forma tubular
ou de hifa. Esse fungo, por si só, não costuma se apresentar como agente agressor, vivendo muitas vezes como comensal. Entretanto, tem a
habilidade de tirar proveito das alterações do meio vaginal do hospedeiro para agredir a mucosa e gerar doença.
Os organismos de Candida provavelmente acessam a vagina através da migração do reto pela área perianal. Menos comumente, a
fonte de infecção é sexual ou recidiva de um reservatório vaginal.
A doença sintomática está associada ao crescimento excessivo do organismo e a aderência às células epiteliais superficiais da parede
vaginal. As espécies albicans aderem mais efetivamente que as não albicans. O mecanismo pelo qual as espécies de Candida se transformam
da colonização assintomática em uma forma invasiva, causando doença vulvovaginal sintomática, é complexo, envolvendo respostas
inflamatórias do hospedeiro e fatores de virulência da levedura.

MED
7.3 . FATO R E S D E R I S C O
Os casos de CVV esporádica geralmente ocorrem sem um fator precipitante identificável. Entretanto, existem alguns fatores de risco
que predispõem à infecção sintomática:
FATORES DE RISCO PARA CANDIDÍASE
Gravidez
Imunossupressão
Diabetes mellitus
Uso de antibióticos e corticoides
Estresse
Uso de contraceptivos hormonais
Hábitos de higiene íntima inadequados
Uso de DIU e diafragma
1. Gravidez: os altos níveis de hormônios dessa fase aumentam o glicogênio das células epiteliais, favorecendo o crescimento e a
germinação de Candida. Além disso, o calor e a umidade durante a gestação são fatores importantes para o desencadeamento das crises. Os
episódios e as recorrências são mais frequentes no terceiro trimestre;
2. Imunossupressão: as infecções por Candida são mais comuns em pacientes imunossuprimidos e também naqueles que tomam
glicocorticoides ou outros medicamentos imunossupressores, além daqueles com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV);
3. Diabetes: tanto essa doença aumenta a frequência e a intensidade dos episódios de CVV quanto a falta de controle da CVV pode
dificultar o controle do diabetes. As pacientes com diabetes tipo 2 parecem ser mais propensas a ter espécies não albicans;
4. Uso de antibióticos: o uso de antibióticos de amplo espectro modifica a flora vaginal, favorecendo o aparecimento de candidíase;
5. Estresse: o estresse constante libera altos níveis de catecolaminas e cortisol, que favorecem o crescimento de fungos devido às
modificações provocadas no microambiente vaginal;
6. Uso de contraceptivos hormonais: anticoncepcionais hormonais com altos níveis de estrogênio aumentam os episódios de CVV
pelo mesmo mecanismo envolvido na gravidez;
7. Hábitos de higiene inadequados: utilização de tecidos sintéticos e roupas apertadas aumentam a umidade e o calor local, facilitando
a proliferação dos fungos. O uso de absorventes perfumados ou desodorantes íntimos pode causar reação alérgica local;
8. Uso de DIU e diafragma: foi associado ao aumento de CVV, mas não de forma consistente. Alguns estudos mostram que espécies
de Candida conseguem formar um biofilme ligadas ao DIU.

MED
7 .4 . Q U A D R O C L Í N I C O
O quadro clínico da vulvovaginite fúngica caracteriza-se por prurido, de intensidade variável, acompanhado de corrimento vaginal
esbranquiçado com aspecto de “leite coalhado” ou “queijo cottage”, sem odor associado. Se houver muita inflamação, pode haver queixa
de dispareunia, queimação e disúria. Os sintomas geralmente são piores na semana que antecede a menstruação.
Ao exame ginecológico, pode ser observada hiperemia vulvar, edema e fissuras. O exame especular mostra mucosa vaginal hiperemiada
e o corrimento vaginal aderido às paredes vaginais (figura 7).
Figura 7: candidíase.

MED
7.5 . CL A S S I F I C A Ç Ã O
A candidíase pode ser classificada em “não complicada” e “complicada”. Essa última ocorre em 10% - 20% dos casos. É considerada
“não complicada” quando ocorrem episódios esporádicos, de intensidade leve a moderada, provavelmente por Candida albicans e em
mulheres imunocompetentes. Já o termo “candidíase complicada” se refere aos episódios recorrentes ou severos, por espécies não albicans
e em pacientes imunossuprimidas, gestantes ou com diabetes descontrolado. A tabela a seguir traz as principais diferenças entre elas:
CANDIDÍASE NÃO COMPLICADA

CANDIDÍASE COMPLICADA
(todos os critérios a seguir devem
(pelo menos um dos critérios)
estar presentes)
Esporádicos e pouco frequentes

EPISÓDIOS Recorrentes
(≤ 3 episódios/ano)
SINTOMAS Leves a moderados Graves
Outras espécies de Candida que

AGENTE ETIOLÓGICO Provável Candida albicans não C. albicans, particularmente C.
Glabrata
Grávidas, portadoras de diabetes

CARACTERÍSTICAS DAS PACIENTES Não gestante e imunocompetente
descontrolado, imunossuprimidas
A definição de candidíase vulvovaginal recorrente muda na literatura. Para a prova, utilize como
critério a presença de 4 ou mais episódios de candidíase em 12 meses, pois é a definição adotada pelo Sobel
(principal referência em vulvovaginites), manual do CDC e do Ministério da Saúde.

MED
7 .6 . DIA G NÓ S T I C O
No consultório, além da anamnese e da avaliação do corrimento vaginal, também pode ser realizada a medida do pH vaginal e a
microscopia.
1. Anamnese: além da queixa do corrimento vaginal e de prurido, devem ser avaliados a ciclicidade do corrimento (a candidíase tende
a iniciar os sintomas na fase que antecede o período menstrual) e os fatores de risco para a doença;
2. pH vaginal: o pH vaginal da candidíase é ácido, quase sempre abaixo de 4,5;
3. KOH 10%: nesse caso, o teste das aminas é negativo;
4. Microscopia (figura 8): a secreção vaginal deve ser colocada em, no mínimo, duas lâminas, uma com solução salina e outra com
KOH 10%. A preparação com KOH destrói os elementos celulares e facilita o reconhecimento do fungo (leveduras, hifas e pseudo-hifas). No
entanto, a microscopia é negativa em até 50% dos pacientes com candidíase vulvovaginal confirmada por cultura;
Figura 8: microscopia evidenciando hifas (centro da imagem).
5. Cultura: a secreção vaginal é inoculada no meio de ágar Sabouraud ou meio de Nickerson. A cultura está recomendada nos seguintes
casos:
a. Alta suspeita de candidíase com microscopia negativa;
O CDC recomenda que, nesse grupo de pacientes, caso a cultura não possa ser realizada, deve ser feito o tratamento empírico.
b. Mulheres com sintomas persistentes ou recorrentes (para avaliar a possibilidade de espécies não albicans).
A cultura não está recomendada em pacientes sem sintomas, pois a Candida sp. cresce em 10% - 20% das mulheres saudáveis.

MED
7.6.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial da CVV deve ser feito com o líquen escleroso (lembre-se disso nas provas, principalmente em idosas com
prurido vulvar crônico! Para detalhes sobre a doença, veja o livro digital de Doenças de vulva e vagina), dermatite vulvar, vulvodínea, vaginose
citolítica, vaginite inflamatória descamativa, formas atípicas de herpes genital e reações de hipersensibilidade.
7 .7 . CA N D I D Í A S E V U LV O VAGINAL REC ORRE NTE
Como vimos, 5% - 10% das pacientes com candidíase irão apresentar a forma recorrente (CVVR), definida como 4 ou mais episódios
da doença em um período de 12 meses. Isso ocorre devido à falha do hospedeiro em controlar o crescimento fúngico e não à resistência dos
fungos ao tratamento. Cerca de 50% das pacientes tratadas com o esquema para CVVR (veremos as opções adiantes) voltam a apresentar o
problema após a descontinuação do tratamento.
7 .8 . CA N D I D Í A S E V U LV O VAGINAL EM PAC IENTE S PORTADORAS DE HIV
Mulheres portadoras do vírus HIV têm maiores taxas de candidíase vulvovaginal recorrente (CVVR). Além disso, são também mais
acometidas por candidíase oral, que raramente ocorre em mulheres imunocompetentes. A candidíase oral é uma evidência clínica de depleção
do sistema imune celular nas pacientes com HIV.
Em relação às manifestações clínicas e resposta à terapia antimicótica da CVV, não há diferença significativa entre as mulheres HIV
positivas e negativas.
7 .9 . TRATAME N T O
O tratamento da CVV visa a melhora dos sintomas, reduzindo a população fúngica no epitélio vaginal. Para isso, além do uso dos
antifúngicos, os fatores de risco para a doença devem ser eliminados, para melhorar as condições físicas e químicas vaginais.
TERAPIA ORAL OU TÓPICA?

As duas vias de administração têm eficácia semelhante, logo, a escolha vai depender do custo e das preferências da paciente.
O tratamento via oral é mais conveniente, porém, pode causar intolerância gastrointestinal, cefaleia e anormalidades transitórias
da função hepática. Além disso, a terapia oral leva mais tempo para aliviar os sintomas (um dia ou dois a mais que a terapia tópica).

MED
7.9.1 TRATAMENTO DA CANDIDÍASE NÃO COMPLICADA
Para os episódios de candidíase “não complicada”, os tratamentos de dose única ou de curta duração (1 a 3 dias) costumam ser eficazes.
Seguem as recomendações do Ministério da Saúde:
PRIMEIRA OPÇÃO SEGUNDA OPÇÃO
Miconazol creme a 2% ou outros derivados imidazólicos,

via vaginal, um aplicador cheio, ao deitar-se à noite, por Fluconazol 150mg, VO, dose única.
7 dias.
OU
OU
Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1
Nistatina 100.000UI, uma aplicação, via vaginal, ao dia.
deitar-se à noite, por 14 dias.
1. As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto se sintomáticas;

2. Tratamento de gestantes e lactantes deve ser feito somente por via vaginal;
3. Dentre as reações adversas raras (entre 0,01% e 0,1%) do uso do fluconazol, citam-se agranulocitose,
leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anafilaxia, angioedema, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
hipocalemia, toxicidade e insuficiência hepática.

MED
O CDC- Centers of Disease Control and Prevention (2015) acrescenta algumas medicações às opções de tratamento:
TERAPIA ORAL TERAPIA TÓPICA
Clotrimazol creme a 1% - 1 aplicador (5g), via vaginal,

por 7-14 dias.
Clotrimazol creme a 2% - 1 aplicador (5g), via vaginal,
por 3 dias.
Miconazol creme a 2% - 1 aplicador (5g), via vaginal,
por 7 dias.
Miconazol creme a 4% - 1 aplicador (5g), via vaginal,
por 3 dias.
Miconazol 100mg supositório vaginal, 1 supositório, via
vaginal, por 7 dias.
Miconazol 200mg supositório vaginal, 1 supositório, via
Fluconazol 150mg, 1cp, VO, dose única.
Miconazol 1200 mg supositório vaginal, 1 supositório,
via vaginal, por 1 dia.
Tioconazol creme a 6,5% - 1 aplicador (5g), via vaginal,
dose única.
Butoconazol creme a 2%, 1 aplicador (5g), via vaginal,
dose única.
Terconazol creme a 0,4%, 1 aplicador (5g), via vaginal,
por 7 dias.
Terconazol creme a 0,8%, 1 aplicador (5g), via vaginal,
por 3 dias.
Terconazol 80mg supositório vaginal, 1 supositório, via
1. As parcerias sexuais não precisam ser tratadas. Os parceiros sexuais masculinos com balanite
beneficiam-se do tratamento com antifúngicos tópicos;
2. Os cremes e supositórios são à base de óleo e podem enfraquecer preservativos e diafragmas de
látex;
3. O CDC não recomenda nistatina, pois tem menor eficácia comparada aos derivados azólicos.

MED
E, por último, a recomendação da Febrasgo:
TERAPIA ORAL TERAPIA TÓPICA
Fenticonazol creme 0,02g/g, 1 aplicador, via vaginal, por

7 dias.
Fenticonazol 600mg óvulo vaginal, 1 óvulo, via vaginal,
dose única.
Clotrimazol creme 10mg/g, 1 aplicador via vaginal, por 7
dias.
Clotrimazol 500mg comprimido vaginal, 1 comprimido,
Fluconazol 150 mg, 1cp, VO, dose única.
via vaginal, dose única.
Cetoconazol 200mg, 2 comprimidos, VO, 1x/dia, por 5
Econazol creme 10mg/g, 1 aplicador, via vaginal, por 14
dias.
dias.
Itraconazol 100mg, 1 cápsula, VO, 12/12h, por 1 dia.
Butoconazol creme 20mg/g, 1 aplicador, dose única.
Tioconazol creme 20mg/g, 1 aplicador, via vaginal, por 7
dias.
Tioconazol 300mg óvulo vaginal, 1 óvulo, via vaginal,
dose única.
Nistatina creme 25000UI/g, 1 aplicador, via vaginal, por
14 dias.
7.9.2 TRATAMENTO DA CANDIDÍASE COMPLICADA
A Febrasgo e o CDC recomendam a confirmação diagnóstica através de cultura para a identificação de eventuais cepas não albicans e
para realizar diagnóstico diferencial com a vaginose citolítica (veremos adiante) e as dermatopatias. O manual do Ministério da Saúde não faz
menção à necessidade de cultura nesses casos.
LEMBRE-SE:
A maioria dos episódios de recorrência são causados pela C. albicans. Cerca de 10% - 20% dos casos têm como agente etiológico
a C. glabrata e as espécies não albicans. As espécies não albicans costumam ser resistentes tanto ao fluconazol como ao itraconazol.
Assim, na falha persistente dessas medicações, é importante solicitar cultura para fungos.

MED
Episódios isolados geralmente respondem aos esquemas anteriormente citados. Entretanto, na candidíase recorrente, alguns
especialistas recomendam esquemas de remissão após o tratamento dos episódios agudos. Entretanto, 30% - 50% das mulheres terão doença
recorrente mesmo após o esquema de remissão.
TRATAMENTO DE INDUÇÃO (NO EPISÓDIO AGUDO) TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7.

Fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses.
OU
OU
Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1

Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana.
dia.
OU
OU
Miconazol óvulo vaginal, 1x/semana, durante 6 meses.

Miconazol creme vaginal tópico diário por 10-14 dias.
O CDC e a Febrasgo recomendam que o tratamento do episódio agudo seja semelhante ao da candidíase não complicada ou que esse
regime seja estendido por 7 a 14 dias (no caso da terapia tópica) ou realizado por via oral com fluconazol em 3 doses (1, 4 e 7, semelhante ao
tratamento de indução do MS). Já o tratamento de manutenção deve ser feito com fluconazol semanal por 6 meses. Não existem recomendações
terapêuticas comprovadamente eficazes para o tratamento das espécies não albicans. Alguns autores recomendam tratamento prolongado
(7-14 dias) com os medicamentos que não sejam o fluconazol, outros recomendam a utilização de ácido bórico (óvulos vaginais manipulados
de 600mg por 14 dias).
7.9.3 TRATAMENTO NA GRAVIDEZ
Como vimos, todas as diretrizes recomendam apenas tratamento tópico na gravidez, devido aos efeitos adversos ao feto dos derivados
azólicos orais (risco de aborto espontâneo no primeiro trimestre e inexistência de estudos suficientes sobre os riscos de defeitos congênitos).
A candidíase vulvovaginal não está associada a resultados adversos na gestação.
7.9.4 TRATAMENTO NAS IMUNOSSUPRIMIDAS
As pacientes imunossuprimidas devem ser tratadas com os esquemas habituais.
Embora a transmissão sexual de espécies de Candida possa ocorrer, como vimos, não há recomendação de tratamento das parcerias
sexuais, uma vez que a atividade sexual não é uma causa significativa de infecção ou reinfecção.

MED
7.9.6 USO DE PROBIÓTICOS
Não há evidências que sugiram o uso de probióticos em pacientes com candidíase vulvovaginal recorrente.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUI- UESPI 2016

Sobre corrimento vaginal, uma das principais queixas em consultório é a candidíase vulvovaginal, achado prevalente
nos exames ginecológicos. Podemos afirmar que:
A) ocorre em pH vaginal maior que 8,5.
B) possui forte associação com promiscuidade sexual, devendo tratar o casal.
C) geralmente é assintomática, devendo ser tratada quando for demonstrada no exame colpocitológico.
D) é a causa mais comum de vaginite no menacme.
E) pode ser causa de disúria, assim um importante diagnóstico diferencial com infecção do trato urinário.
Comentário:
Incorreta a alternativa A. A candidíase apresenta-se como um corrimento vaginal grumoso, aderido em paredes vaginais. O pH vaginal
encontra-se abaixo de 4,5.
Incorreta a alternativa B. Não há relação da candidíase com promiscuidade sexual, portanto não há necessidade de tratamento do
parceiro. A fisiopatologia está associada a fatores ainda pouco conhecidos que fazem com que a Candida albicans passe do estado de saprófita
para o estado infeccioso, invadindo as camadas do epitélio vaginal e promovendo resposta inflamatória acentuada.
Incorreta a alternativa C. Candida albicans pode fazer parte da flora normal em baixas concentrações. Assim, um achado desse fungo
no exame citológico em pacientes assintomáticas não indica tratamento.
Incorreta a alternativa D. A principal causa de vulvovaginite na menacme é a vaginose bacteriana.
As principais queixas da candidíase são corrimento vaginal e prurido, mais intensos no período pré-menstrual.
Correta a alternativa E.
Devido à intensa reação inflamatória, dispareunia e disúria também podem estar presentes, sendo diagnóstico
diferencial para infecção do trato urinário.

MED
PONTOS-CHAVE
• A candidíase é um processo inflamatório causado por fungos da espécie Candida sp.;

• Corrimento característico: branco grumoso, semelhante a leite coalhado;
• Diagnóstico: corrimento característico + pH vaginal (ácido) + microscopia mostrando os fungos;
• O tratamento pode ser oral ou tópico;
• As gestantes não devem ser tratadas com derivados azólicos orais;
• Não é considerada uma IST, portanto, não há necessidade do tratamento das parcerias.

MED
CAPÍTULO
8.0 TRICOMONÍASE
8 .1 . IN TROD U Ç Ã O
A tricomoníase é a infecção sexualmente transmissível (IST) de etiologia não viral mais comum no mundo e é a terceira maior causa
de vulvovaginite em mulheres no menacme. Seu agente etiológico é o protozoário flagelado anaeróbio Trichomonas vaginalis. Os seres
humanos são o único hospedeiro natural desse microrganismo.
Cerca de 55% dos pacientes com tricomonas são assintomáticos e não recebem tratamento. A faixa etária acometida é dos 20 - 40
anos, sendo as mulheres 20 vezes mais afetadas que os homens. Os homens eliminam o microrganismo rapidamente e são, na sua maioria,
assintomáticos, mas podem apresentar uretrite em 1/3 dos casos. Na mulher, o protozoário tem predileção para o epitélio vaginal, mas pode
causar infecção no colo uterino, útero, glândulas de Bartholin e Skene, bexiga e uretra.
Além da transmissão sexual (principal), há transmissão de mães infectadas para recém-nascidos (2% - 17%). Embora a sobrevivência
em fômites tenha sido relatada, a transmissão não foi diretamente comprovada.
A coexistência de patógenos de T. vaginalis e vaginose bacteriana é comum. As taxas de coinfecção variam de 20% - 60%, por isso o
teste das aminas pode ser positivo nessa doença.
8 .2 . F ISIO PAT O L O G I A
O mecanismo da infecção pelo tricomonas não está totalmente esclarecido. Acredita-se que o principal artifício desse protozoário seja
a produção de enzimas proteolíticas que facilitam a sua aderência ao epitélio vaginal.
A resposta imune celular ao tricomonas é intensa. Ocorre intensa infiltração de leucócitos T CD4 e o principal mecanismo de controle
da infecção é a fagocitose dos microrganismos.
8 .3 . CO N S E Q U Ê N C I A S D A INFE C Ç ÃO
As principais consequências da tricomoníase são:

1. Mulheres não-grávidas: a tricomoníase pode evoluir com uretrite e cistite. Também está associada com doença inflamatória pélvica
(DIP), infertilidade e aumento do risco da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV);
2. Mulheres grávidas: a tricomoníase está associada a resultados obstétricos adversos, como ruptura prematura de membranas, parto
pré-termo e recém-nascido com baixo peso ao nascer;
3. Recém-nascidos: como dissemos, há o risco de transmissão da mãe infectada para o bebê. Sinais e sintomas em neonatos podem
incluir febre, problemas respiratórios, infecção do trato urinário, corrimento nasal e, nas meninas, corrimento vaginal;
4. Homens: a tricomoníase no sexo masculino é, na maioria dos casos, assintomática e frequentemente transitória. Entretanto, a
infecção não tratada pode persistir por meses e tem sido associada a prostatite, balanopostite, epididimite, infertilidade e câncer de próstata.

MED
8.4 . Q U A D R O C L Í N I C O
Cerca de 50% - 85% das mulheres são assintomáticas. Quando sintomáticas, a queixa mais comum é de corrimento amarelo-
esverdeado, fluido, abundante, bolhoso, podendo ter odor desagradável (quando ocorre coinfecção com vaginose bacteriana, pois os
tricomonas fagocitam os lactobacilos, alcalinizando o meio vaginal e aumentando os anaeróbios). Devido à intensa reação inflamatória,
ocorre ardor, prurido, dispareunia e disúria (figura 9). Esses sintomas são cíclicos e acentuam-se durante o período menstrual.
Figura 9: tricomoníase. Intensa reação inflamatória vulvar (à direita) e corrimento vaginal amarelo-esverdeado bolhoso (à esquerda).

MED
Ao exame físico, podem ser observados eritema e edema de vulva, com ou sem escoriações. Ao exame especular podem ser visíveis
hemorragias pontuais no colo uterino e na vagina em 2% dos casos, o famoso “colo em framboesa/em morango”, que, após a aplicação da
solução de lugol, traduz-se como Schiller malhado ou “colo tigroide” (figura 10).
Figura 10: exame especular na tricomoníase. Colo em framboesa (à esquerda) e colo tigroide (à direita), após a aplicação do lugol.

MED
8 .5 . DIA GN Ó S T I C O
Além do quadro clínico já descrito acima, outros testes devem ser realizados para o diagnóstico:
1. Microscopia: deve ser o primeiro passo após a avaliação do corrimento vaginal, pois tem baixo custo e consegue identificar o
parasita. Se positiva, nenhum outro teste precisa ser realizado. A amostra do conteúdo vaginal é colocada em lâmina, com uma gota de
solução salina. O teste é positivo quando consegue visualizar a presença de tricomonas que, em geral, estão em movimento (figura 11).
Também há aumento de polimorfonucleares na lâmina. O exame tem 30% de falso negativos;
Figura 11: Tricomonas no exame a fresco
2. pH vaginal: na tricomoníase, o pH vaginal é elevado (acima de 4,5);

3. Teste das aminas (KOH 10%): como já vimos, devido à coinfecção com vaginose bacteriana, o teste das aminas na tricomoníase pode
ser positivo.
4. Citologia oncótica (papanicolau): apenas identifica o tricomonas em 60% - 70% dos casos e, em 7% dos casos, o teste é falso
positivo. Como tem baixa sensibilidade, não é considerado um teste diagnóstico;
5. Coloração de Gram: também pode ser usado para o diagnóstico da tricomoníase, porém tem a desvantagem de fixar o material e
assim imobilizar o protozoário, o que pode dificultar a sua identificação;
6. Cultura: é utilizado o meio de Diamond, que tem sensibilidade de 95%. Entretanto, tem pouca aplicação na prática clínica diária, por
ter resultado demorado (em torno de 7 dias);
7. PCR (reação em cadeia da polimerase): é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico da tricomoníase. Tanto a sensibilidade
quanto a especificidade são acima de 95%.

MED
8.6 . TRATAM E N T O
O tratamento da tricomoníase é simples, barato e de fácil execução à nível de atenção básica.
TRATAMENTO TÓPICO OU ORAL?

Na tricomoníase, o tratamento sempre deve ser realizado por via oral, pois as medicações tópicas não atingem níveis terapêuticos
na uretra e glândulas de Bartholin, que servem como reservatórios endógenos do protozoário e podem causar recorrência.
A terapia vaginal tem índices de cura inferiores a 50%, não devendo ser utilizada.
TRATAMENTO DA TRICOMONÍASE SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2020)
Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total: 2g).

OU
Metronidazol 250mg, 2cp, VO, de 12/12h, por 7 dias.
1. As gestantes e lactantes devem ser tratadas com o mesmo esquema terapêutico;

2. Todas as parcerias sexuais, mesmo assintomáticas, devem ser tratadas com o mesmo esquema
terapêutico;
3. Durante o tratamento e até 24 horas após o uso de metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool,
devido ao efeito antabuse (mal-estar, náuseas, tontura e “gosto metálico na boca”);
4. Devem-se suspender as relações sexuais durante o tratamento;
5. Por tratar-se de uma IST, outras ISTs devem ser rastreadas, tanto para a paciente quanto para as
parcerias;
6. O tratamento nas HIV positivas deve ser o mesmo tratamento padrão, apenas se deve atentar para a
interação do metronidazol com ritonavir, que pode gerar náuseas e vômitos, de forma que um intervalo de 2
horas entre as medicações deve ser respeitado.

MED
O protocolo da Febrasgo segue a mesma recomendação do CDC (2015), a seguir:
REGIMES RECOMENDADOS REGIME ALTERNATIVO
Metronidazol 2g, VO, dose única.

OU Metronidazol 500mg, VO, de 12/12h por 7 dias.
Tinidazol 2g, VO, dose única.
1. Durante o tratamento com imidazólicos e até 24 horas após o uso de metronidazol e 72h após o uso de tinidazol, deve-se evitar a
ingestão de álcool, devido ao efeito antabuse (mal-estar, náuseas, tontura e “gosto metálico na boca”);
2. Todas as parcerias sexuais, mesmo assintomáticas, devem receber tratamento, preferencialmente em dose única.
8.6.1 TRATAMENTO NA GRAVIDEZ
Apesar de o metronidazol atravessar a placenta, estudos não mostraram teratogenicidade da droga (categoria B). Como a infecção pelo
tricomonas está associada a efeitos adversos na gestação e ao risco (mesmo que baixo) de transmissão para o feto, todas as gestantes com
essa doença devem ser tratadas.
O tratamento deve ser feito com metronidazol via oral, independente da fase da gravidez. O tinidazol deve ser evitado na gestação,
especialmente no primeiro trimestre, pois não há estudos comprovando sua segurança.
8.6.2 TRATAMENTO DAS IMUNOSSUPRIMIDAS
O tratamento das imunossuprimidas deve ser feito com metronidazol 500mg, VO, de 12/12h por 7 dias (recomendação da Febrasgo e
do CDC), pois o metronidazol em dose única é menos efetivo devido às altas taxas de coinfecção com vaginose bacteriana.
Como vimos, todas as parcerias sexuais devem ser tratadas para alívio sintomático, cura microbiológica e prevenção de transmissão e
reinfecções.
8.6.4 SEGUIMENTO
Não há recomendação de seguimento pós-tratamento na Febrasgo e no MS, porém o CDC recomenda o reteste com PCR duas semanas
e três meses após o tratamento. A lógica dessa recomendação é a taxa de reinfecção de 17% após três meses.

MED
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - IAMSPE 2016

Paciente de 34 anos procurou ginecologista com queixa de corrimento amarelado, ardor nas relações sexuais e
prurido vulvar. No exame especular, identificou-se conteúdo vaginal amarelo-esverdeado e bolhoso. Foi feito o
teste de Schiller, que mostrou múltiplas manchas claras em fundo escuro no colo uterino. A principal hipótese
diagnóstica é:
A) Vaginite citolítica.
B) Vaginose bacteriana.
C) Tricomoníase.
D) Cervicite por clamídia.
E) Candidose.
Comentário:
Incorreta a alternativa A, pois vaginite citolítica é uma vulvovaginite menos comum, que se caracteriza por corrimento esbranquiçado,
podendo associar-se a dispareunia, prurido e disúria, com piora dos sintomas durante a fase lútea, na qual há um crescimento exacerbado
de lactobacilos, ocasionando hiperacidez e citólise. No entanto, é necessária a exclusão de candidíase por cultura. Veremos mais sobre essa
patologia adiante.
Incorreta a alternativa B, pois a vaginose bacteriana cursa com corrimento fino de aspecto acinzentado, com odor de peixe podre,
sendo incomum a concomitância com sintomas de disúria, queimação e dispareunia, que sugerem uma coinfecção com outros patógenos.
pois a vaginite por tricomonas caracteriza-se por corrimento de odor fétido, amarelo-esverdeado bolhoso,
Correta a alternativa C,
que pode estar associado a disúria, queimação e dor pélvica. Ao teste de Schiller nota-se aspecto de
coloração irregular em meio a áreas claras, aspecto denominado “colo tigroide”, bem sugestivo desta patologia.
Incorreta a alternativa D, pois, embora a infecção vaginal por clamídia possa cursar com corrimento cervical, na maioria das vezes as
pacientes são portadoras assintomáticas.
Incorreta a alternativa E, pois candidíase vaginal cursa com corrimento esbranquiçado grumoso (aspecto “leite coalhado"), inodoro,
associado à disúria, prurido vulvar intenso e dispareunia superficial.

MED
PONTOS-CHAVE
1. A tricomoníase é uma vulvovaginite causada pelo protozoário flagelado, Trichomonas vaginalis;

2. Corrimento característico: amarelo-esverdeado, abundante, bolhoso, podendo ter odor fétido;
3. Diagnóstico: corrimento característico + pH vaginal (alcalino) + microscopia com protozoário flagelado;
4. O tratamento sempre deve ser por via oral;
5. É uma IST, logo, todas as parcerias devem ser tratadas.

MED
CAPÍTULO
9.0 FLUXOGRAMA PARA MANEJO DO CORRIMENTO

VAGINAL, SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE
O Ministério da Saúde traz uma abordagem diagnóstica para as principais vulvovaginites. Apesar de ser um fluxograma mais complexo,
precisamos colocá-lo aqui, pois algumas questões podem cobrar especificamente a conduta baseada nele:
*Tratar vaginose bacteriana, tricomoníase e candidíase. VB: vaginose bacteriana.

MED
O MS também dá as seguintes orientações aos profissionais:

1. Realizar aconselhamento centrado na pessoa e em suas práticas sexuais;
2. Contribuir para que a pessoa reconheça e minimize o risco de infecção por uma IST;
3. Oferecer testagem para HIV, sífilis, hepatite B e hepatite C;
4. Oferecer vacinação para hepatite A e hepatite B, e para HPV, quando indicado;
5. Informar sobre a possibilidade de realizar prevenção combinada para IST/HIV/hepatites virais (veja detalhes sobre o tema no bloco
de Infectologia);
6. Tratar, acompanhar e orientar a pessoa e suas parcerias sexuais;
7. Notificar o caso, quando indicado (veja detalhes sobre Notificação Compulsória no bloco de Preventiva).

MED
CAPÍTULO
10.0 OUTRAS VULVOVAGINITES

Vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal e tricomoníase são as causas mais comuns de corrimento vaginal anormal em mulheres
adultas na pré e pós-menopausa. Quando essas condições são excluídas, outras causas menos frequentes de corrimento vaginal devem ser
consideradas.
1 0 .1 . VA G I N O S E C I T O L Í T I CA
A vaginose citolítica é uma condição pouco diagnosticada, devido tanto à falta do conhecimento da sua existência por parte dos
profissionais de saúde quanto ao seu quadro clínico, que é muito semelhante ao da candidíase vulvovaginal. A prevalência dessa doença varia
de 1,8% a 7,1% e é causa de vulvovaginite cíclica em mulheres em idade reprodutiva.
LEMBRE-SE:
Devido ao quadro clínico semelhante ao da CVV, a vaginose citolítica entra no diagnóstico diferencial das candidíases.
10.1.1 FISIOPATOLOGIA
As pacientes com essa vulvovaginite apresentam proliferação excessiva de lactobacilos, que diminuem o pH vaginal. Esses,
isoladamente ou em conjunto com outros microrganismos, danificam as células da camada intermediária vaginal, causando citólise. A acidez
vaginal excessiva junto com os produtos da citólise levam aos sintomas da doença.
10.1.2 QUADRO CLÍNICO
Os sintomas da vaginose citolítica são semelhantes aos da candidíase: corrimento vaginal esbranquiçado com prurido, sensação de
queimação, desconforto e dispareunia, que se acentuam no período pré-menstrual.
Ao exame especular, observa-se corrimento vaginal abundante, esbranquiçado, que pode ou não estar aderido às paredes vaginais.
Sinais inflamatórios também podem ser encontrados, devido à acidez excessiva e à citólise.

MED
10.1.3 DIAGNÓSTICO
1. Microscopia/bacterioscopia (Gram): observa-se excesso de lactobacilos (acima de 1000/campo), leucócitos raros ou ausentes,
núcleos celulares desnudos e restos celulares (devido à citólise). Importante ressaltar que não são vistos elementos fúngicos ou tricomonas;
2. pH vaginal: geralmente menor ou igual a 4,0;
3. Cultura para fungos (meio de ágar Sabouraud): deve ser realizada, para realizar o diagnóstico diferencial com candidíase. Caso
negativa, com a microscopia sugestiva, fecha o diagnóstico de vaginose citolítica;
4. Teste das aminas: não deve ser realizado. Se realizado, será negativo.
10.1.4 TRATAMENTO
Não há tratamento específico. São recomendadas medidas de alcalinização do meio vaginal, especialmente no período pré-menstrual,
como duchas de bicarbonato de sódio. Recomenda-se a colocação de uma colher de sopa de bicarbonato de sódio em 1 litro de água
destilada, com aplicações intravaginais com seringas plásticas, 1x/dia, por 10 dias.
10 .2 . VA G I N I T E A E R Ó B I A
A vaginite aeróbia é um desequilíbrio de flora vaginal caracterizado pela redução de lactobacilos, aumento de bactérias aeróbias
entéricas e de leucócitos, além de maturação epitelial deficiente. As bactérias predominantes nessa patologia são Escherichia coli,
Streptococcus sp. e Staphylococcus aureus.
A fisiopatologia é desconhecida. Ainda não se sabem os fatores que levam as bactérias supracitadas a deixarem o estado de comensais,
passando a agir como agressoras.
As pacientes têm queixa de corrimento vaginal amarelado, purulento, com odor desagradável. Ao exame ginecológico, podem ser
observados diferentes graus de inflamação vulvovaginal.
A vaginite aeróbia parece a vaginose bacteriana (redução de lactobacilos, corrimento com odor, pH vaginal alto), porém com
inflamação.

MED
10.2.3 DIAGNÓSTICO
1. pH vaginal: devido à queda dos lactobacilos, o pH vaginal está elevado, acima de 4,5;
2. Microscopia: aumento de polimorfonucleares, presença de células parabasais e possível encontro das bactérias citadas acima;
3. Teste das aminas (KOH 10%): apesar do corrimento com odor desagradável, o teste das aminas é negativo.
10.2.4 TRATAMENTO
Não existem protocolos de tratamento, que dependerá dos achados da microscopia e do exame físico:
• Se inflamação intensa: hidrocortisona creme a 10% via vaginal;
• Se atrofia ou excesso de células parabasais: acrescentar estrogênio tópico;
• Se microscopia com excessivo número de bactérias: acrescentar antibiótico (clindamicina creme vaginal a 2%).
1 0 .3 . VA G I N I T E I N F L A M ATÓRIA D ESC AMATIVA
É uma forma pouco frequente, mas severa, de vaginite purulenta crônica, não infecciosa, que ocorre principalmente em mulheres na
peri e pós-menopausa.
A fisiopatologia dessa doença é desconhecida. Devido à faixa etária de acometimento, um dos mecanismos propostos é a mudança de
flora vaginal (queda da população lactobacilar) devido à queda do estrogênio. Outras teorias são a presença de anormalidades imunológicas
ou uma reação tóxica ao Staphylococcus. Devido à mudança da flora vaginal, ocorre crescimento bacteriano secundário. Alguns autores a
consideram como um espectro da vaginite aeróbia.

MED
Ocorre intensa resposta inflamatória, com aparecimento de corrimento vaginal moderado ou profuso, purulento, acompanhado
de desconforto ou dispareunia (figura 12). É comum as pacientes com essa patologia apresentarem os sintomas por muito tempo e serem
tratadas para as outras vulvovaginites mais comuns.
A vaginite inflamatória descamativa parece com a tricomoníase (pH vaginal alto, corrimento profuso, bolhoso, aumento de
células inflamatórias), mas geralmente a paciente já foi tratada para tal e não houve resposta.
Ao exame ginecológico, observa-se inflamação de intensidade variável. O vestíbulo vulvar pode apresentar afinamento do seu epitélio
e edema, devido às escoriações ou à reação inflamatória local (figura 12). Vagina e colo uterino podem apresentar erupções equimóticas
semelhantes à tricomoníase. Não ocorrem achados extragenitais.
Figura 12: vaginite inflamatória descamativa.

MED
10.3.3 DIAGNÓSTICO
Além do quadro clínico já descrito anteriormente, outros testes devem ser realizados para o diagnóstico:
1. pH vaginal: devido à queda dos lactobacilos, o pH vaginal está elevado, acima de 4,5;
2. Microscopia: observa-se aumento dos polimorfonucleares e das células escamosas parabasais;
3. Devem ser excluídas: vaginose bacteriana, tricomoníase e infecção por clamídia e gonococo.
10.3.4 TRATAMENTO
Os tratamentos mais utilizados são a clindamicina creme vaginal e os glicocorticoides vaginais, porém não existem estudos randomizados
de eficácia. As doses utilizadas são:
• Clindamicina creme vaginal a 2% - 1 aplicador (5g), via vaginal, 1x/dia, por 14 dias; OU
• Hidrocortisona creme a 10% - 1 aplicador (5g), via vaginal, 1x/dia, por 2 a 4 semanas (não disponível comercialmente, deve ser
manipulado).
O índice de recidiva após o término do tratamento é de 30%.
1 0 .4 . VA G I N I T E AT R Ó F I C A
A vaginite atrófica faz parte da síndrome genitourinária da menopausa (SGM), que corresponde às alterações histológicas e físicas
da vulva, vagina e trato urinário baixo devidas à deficiência estrogênica (para mais detalhes sobre o tema, consulte o livro digital sobre
Climatério). Tem prevalência de 50% - 90% das pacientes na menopausa.
A queda do estrogênio provoca a queda do glicogênio nas células epiteliais intermediárias, que causa redução da produção do ácido
lático e aumento do pH vaginal. O pH alcalino causa redução dos lactobacilos, predispondo a infecções e vaginite atrófica.
As pacientes queixam-se de dispareunia, disúria e redução da lubrificação vaginal. O corrimento vaginal é escasso. O epitélio vaginal
torna-se fino e friável, com sangramento ao toque e vulnerável a traumas.

MED
10.4.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da vaginite atrófica é clínico. Entretanto, pode ser observado pH vaginal alcalino e, na microscopia, há redução da
população lactobacilar e aumento de células parabasais.
10.4.4 TRATAMENTO
O tratamento padrão para a vaginite atrófica é o uso de estrogênios vaginais. Para as pacientes que têm contraindicação ao uso de
estrogênios (ex.: pacientes portadoras de câncer de mama) podem ser utilizados hidratantes vaginais, laserterapia fracionada e radiofrequência.

MED
CAPÍTULO
11.0 RESUMO
A tabela a seguir resume as principais características das principais vulvovaginites:
TIPO DE SINTOMAS TESTE DAS

pH VAGINAL MICROSCOPIA
CORRIMENTO ASSOCIADOS AMINAS
CORRIMENTO Claro, fluido, Células

VAGINAL em pequena - 3,5-4,5 Negativo. epiteliais e
FISIOLÓGICO quantidade. lactobacilos.
Fluido, Odor (piora na

VAGINOSE
homogêneo, menstruação > 4,5 Positivo. Clue cells.
BACTERIANA
acinzentado. e após coito).
Branco,
CANDIDÍASE Esporos, hifas,
grumoso, tipo Ardor, prurido. < 4,5 Negativo.
pseudo-hifas.
VULVOVAGINAL leite coalhado.
Dispareunia, Trichomonas
Amarelo-
prurido, Pode ser (protozoário
esverdeado, > 4,5
TRICOMONÍASE disúria, pode positivo. flagelado
bolhoso.
ter odor. móvel).
Aumento de
Prurido, lactobacilos,
VAGINOSE Esbranquiçado,
queimação, < 4,5 Negativo. leucócitos
CITOLÍTICA quantidade dor. raros ou
variável. ausentes.
Aumento de
VAGINITE Purulento,
Dor, polimorfonucleares
INFLAMATÓRIA em grande > 4,5 Negativo.
dispareunia. e células
DESCAMATIVA quantidade.
parabasais.
Aumento
de células
VAGINITE Disúria,
Escasso. > 4,5 Negativo. parabasais e
ATRÓFICA dispareunia.
redução de
lactobacilos.

MED
O fluxograma a seguir é uma sugestão para o manejo das pacientes com corrimento vaginal. Diferente do fluxograma proposto pelo
Ministério da Saúde, esse é bem mais simples e envolve as principais vulvovaginites estudadas no livro:
Fonte: adaptado da professora Mayara Facundo.

MED
HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA - HOS 2018

Na tentativa de identificar a possível etiologia de um corrimento vaginal, é correto afirmar que:
A) pH maior que 4,5, corrimento fétido, acinzentado e bolhoso sugere vaginose bacteriana.
B) fluxo uretral amarelado associado a disúria sugere tricomoníase.
C) corrimento hialino sem prurido sugere candidíase.
D) corrimento em placas esbranquiçadas e aderentes sugere clamídia.
E) corrimento fétido, bolhoso e amarelado sugere gonococo.
Comentário:
pois a vaginose bacteriana cursa com corrimento fino de aspecto acinzentado, com mau odor (odor de peixe),
Correta a alternativa A,
que pode se acentuar após relações sexuais. É ocasionada por uma mudança do padrão normal da flora,
usualmente rica em lactobacilos, para anaeróbios, a exemplo da Gardnerella vaginalis e Mobiluncus.
Incorreta a alternativa B, pois é a tricomoníase que se caracteriza por corrimento de odor fétido, bolhoso, amarelo-esverdeado bolhoso,
que pode estar associado a disúria, queimação e dor pélvica. Ao teste de Schiller nota-se aspecto de coloração irregular em meio a áreas
claras, aspecto denominado colo tigroide, bem sugestivo dessa patologia.
Incorreta a alternativa C, candidíase apresenta corrimento branco grumoso, aderido em paredes vaginais, associado a prurido.
Incorreta a alternativa D, sugere candidíase. Clamídia é usualmente assintomática ou oligossintomática.
Incorreta a alternativa E, pois a cervicite por gonococo pode ser assintomática ou apresentar corrimento vaginal purulento, associado
a dor na atividade sexual e disúria.

MED
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MED
CAPÍTULO
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Atlanta: CDC, 2015.
2. MARTINS, N.V.; RIBALTA, J.C.L. Patologia do trato genital inferior. 2. ed. São Paulo: Roca, 2014.
3. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente
Transmissíveis (IST). Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
4. SOBEL, J.D.; MITCHELL, C. Bacterial vaginosis: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate.com. Disponível em: https://www.
uptodate.com/contents/bacterial-vaginosis-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=vaginose%20bacteriana&source=search_
result&selectedTitle=2~82&usage_type=default&display_rank=2. Acesso em: 2 maio 2020.
5. SOBEL J.D.; MITCHELL, C. Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate.com. Disponível em: <https://www.
uptodate.com/contents/candida-vulvovaginitis-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=candidiase&topicRef=115170&source=relat
ed_link>. Acesso em: 5 maio 2020.
6. SOBEL, J.D.; MITCHELL, C. Trichomoniasis. Uptodate.com. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/
trichomoniasis?search=tricomoniase&source=search_result&selectedTitle=1~70&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em:
5 maio 2020.
7. SOBEL, J.D. Candida vulvovaginitis: Treatment. Uptodate.com. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/candida-vulvovaginitis-
treatment?search=candidiase&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H1380597757. Acesso
em: 5 maio 2020.
8. SOBEL, J.D. Bacterial vaginosis: Treatment. Uptodate.com. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/bacterial-vaginosis-
treatment?search=vaginose%20bacteriana&source=search_result&selectedTitle=1~82&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em:
2 maio 2020.
9. FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

MED
CAPÍTULO
14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Fique bem atento a esse tema, pois ele “despenca” nas provas. Sempre que puder, revise o quadro no final do livro e foque também
nas imagens do exame físico, pois elas estão ficando cada vez mais comuns, especialmente nas principais bancas!
E lembre-se: estamos aqui por você. Se surgirem quaisquer dúvidas, não hesite em entrar no fórum de dúvidas e enviar sua questão.
Responderemos o mais breve possível.
Vejo você nas videoaulas ou no próximo livro digital!
Abraços,
Prof.a Monalisa Carvalho

MED

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GINECOLOGIA Prof.

Monalisa Carvalho | Vulvovaginites 2

A queixa de secreção ou corrimentos genitais é uma das

Estratégia MED /estrategiamed

1.0 CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO 8

5.3.2 TESTE DAS AMINAS (WHIFF TEST) 20

5.3.3 EXAME BACTERIOSCÓPICO 20

5.4.2 REAÇÃO EM CADEIRA DA POLIMERASE (PCR) 20

6.0 VAGINOSE BACTERIANA 21

Prof. Monalisa Carvalho | Curso Extensivo | Abril 2021 4

6.6.2 CRITÉRIOS DE NUGENT 25

6.6.3 OUTROS EXAMES 25

6.7.2 TRATAMENTO DAS PARCERIAS SEXUAIS 29

6 .8 VA GI N O S E B A C T E R IANA REC ORRE NTE 29

7 .7 . CAN D I D Í A S E V U LV OVAGINAL RE C ORRE NTE 37

7.9.2 TRATAMENTO DA CANDIDÍASE COMPLICADA 40

7.9.3 TRATAMENTO NA GRAVIDEZ 41

7.9.4 TRATAMENTO NAS IMUNOSSUPRIMIDAS 41

7.9.5 TRATAMENTO DAS PARCERIAS SEXUAIS 41

7.9.6 USO DE PROBIÓTICOS 42

Prof. Monalisa Carvalho | Curso Extensivo | Abril 2021 5

8.6.2 TRATAMENTO DAS IMUNOSSUPRIMIDAS 49

8.6.3 TRATAMENTO DAS PARCERIAS SEXUAIS 49

9.0 FLUXOGRAMA PARA MANEJO DO CORRIMENTO VAGINAL, SEGUNDO O

10.1.2 QUADRO CLÍNICO 54

10.2.2 QUADRO CLÍNICO 55

1 0 .3 . VA G I N I T E I N F L A MATÓRIA D ESC AMATIVA 56

10.3.2 QUADRO CLÍNICO 57

10.4.2 QUADRO CLÍNICO 58

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Prof. Monalisa Carvalho | Curso Extensivo | Abril 2021 7

1.0 CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO

MICROBIOMA VAGINAL: conjunto de microrganismos da vagina;

CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO

Pequena quantidade, homogêneo.

Fluido, esbranquiçado ou eventualmente

Ausência de sinais inflamatórios.

Prof. Monalisa Carvalho | Curso Extensivo | Abril 2021 8

2.0 ECOSSISTEMA E MECANISMO DE DEFESA

MECANISMOS DE DEFESA DA REGIÃO GENITAL

Pele, pelos e pequenos lábios protegendo a entrada da

Vamos falar sobre esses mecanismos:

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Figura 1: mecanismos de ação dos lactobacilos.

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Figura 2: produção de ácido lático pelos lactobacilos.

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2.3 . RE SP O S TA I M U N E À AGRE SSÃO

1. O ecossistema vaginal é um ambiente dinâmico e,

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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ - FMJ 2019

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3.0 MUDANÇAS DA FLORA VAGINAL

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HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC - RS - PUC - RS 2015

Prof. Monalisa Carvalho | Curso Extensivo | Abril 2021 15

4.0. TIPOS DE FLORA VAGINAL

Figura 3: flora vaginal tipo 1. Observe as células epiteliais escamosas e os lactobacilos.

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5.0 ABORDAGEM DA PACIENTE COM QUEIXA DE

Na anamnese devem ser avaliados:

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Figura 4: Determinação do pH vaginal.