MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP.

1
EDITORES
Fábio Bagnoli
Professor Instrutor Doutor da Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo
Assistente do Setor de Mastologia da Santa Casa de São Paulo
Membro das Comissões do TEMA e Oncoplastia da SBM (2017-2019)
Secretário da SBMSP (2017-2019)

Fabrício Palermo Brenelli

Coordenador da Divisão de Mastologia do Hospital BP: A Beneficência Portuguesa de São Paulo
Mastologista da Divisão de Oncologia Mamária da Unicamp.
Responsável pelo Serviço de Reconstrução Mamária
Coordenador Científico do Instituto de Mama de Campinas (IMAMA)

José Luiz Pedrini

Mestre e Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências
da Saúde de Porto Alegre.
Chefe do serviço de Mastologia dos Hospitais Nossa Senhora da Conceição e Ernesto Dorneles
Presidente do Conselho do Grupo da mama Conceição

Ruffo de Freitas Júnior

Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Médico titular
do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás – ACCG, Goiânia, Goiás

Vilmar Marques de Oliveira

Professor Adjunto Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Chefe do Setor de Mastologia da Santa Casa de São Paulo
Vice Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia (2017-2019)
FÁBIO BAGNOLI
FABRÍCIO PALERMO BRENELLI
JOSÉ LUIZ PEDRINI
RUFFO DE FREITAS JÚNIOR
VILMAR MARQUES DE OLIVEIRA

MASTOLOGIA
DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Goiânia - Goiás
Conexão Propaganda e Editora
2017
 PREFÁCIO

É com enorme prazer que escrevo o prefácio deste e-book elaborado pela SBM em prol de todos os

associados. Do diagnóstico ao tratamento vem ao encontro do desejo da Mastologia Nacional em busca de

uma orientação rápida e qualificada, escrito por importantes referências da nossa especialidade.

A praticidade e objetividade foram o que mais me chamou a atenção. Nosso especialista tem hoje

uma ótima opção de recurso para auxilia-lo na resolução da maioria das dúvidas. Importante ressaltar

que este e-book foi elaborado na gestão de nosso Amigo Ruffo de Freitas Jr. e está sendo lançado na atual

gestão do também Amigo Antônio Frasson, mostrando a integração que a Mastologia precisa vivenciar

porque afinal de contas a Mastologia é para Todos e nosso principal objetivo é você Mastologista.

Boa leitura

Carlos Alberto Ruiz

Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia (2011-2013)

 EXPEDIENTE
PROJETO GRÁFICO, DIAGRAMAÇÃO E PUBLICAÇÃO:
CONEXÃO PROPAGANDA E EDITORA LTDA

M423

Mastologia : do diagnóstico ao tratamento [livro eletrônico] /

Fábio Bagnoli ... [et al.]. – Goiânia : Conexão Propaganda e Editora, 2017.

648 p. : il ; ePUB

Bibliografia

ISBN: 978-85-68764-06-0

1. Mastologia. 2. Mastologia – diagnósticos.

3. Mastologia - tratamento. I. Bagnoli, Fábio.

CDU 618.19

Índice para catálogo sistemático

1 Mastologia.................................................................618.19
 NÍVEIS DE EVIDÊNCIAS

A elaboração do EBOOK seguiu o uso da medicina baseada em

evidência para categorização dos trabalhos citados nos capítulos (grau
de recomendação e força de evidência), utilizando-se a classificação
proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB, http://www.amb.org.
br) transcrita abaixo:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência

(meta-análises ou ensaios clínicos randomizados);
B. Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência
(outros ensaios clínicos não-randomizados ou estudos observacionais
ou estudos caso-controle);
C. Relatos ou séries de casos (estudos não-controlados);
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,
estudos fisiológicos ou modelos animais.
 ÍNDICE

CAPÍTULO 1 | EXAME FÍSICO E RASTREAMENTO CLÍNICO����������������������������������������������������������������������������������������������������� 13

CAPÍTULO 2 | RASTREAMENTO IMAGINOLÓGICO������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 19
CAPÍTULO 3 | DIAGNÓSTICO MAMOGRÁFICO�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25
CAPÍTULO 4 | ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 41
CAPÍTULO 5 | DIAGNÓSTICO DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA���������������������������������������������������������������������������������������������� 55
CAPÍTULO 6 | BIÓPSIAS AMBULATORIAIS: PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA,
POR AGULHA GROSSA E BIÓPSIA ASSISTIDA A VÁCUO����������������������������������������������������������������������������� 65
CAPÍTULO 7 | LOCALIZAÇÃO DE LESÕES NÃO PALPÁVEIS ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 75
CAPÍTULO 8 | ES TAD IAME NTO CLÍNICO D E METÁ STA SES A NTES DO TRATAMENTO PRIMÁRIO���������������� 87
CAPÍTULO 9 | TUMORES BENIGNOS����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 95
CAPÍTULO 10 | MASTALGIA�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������101
CAPÍTULO 11 | DESCARGA PAPILAR����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������109
CAPÍTULO 12 | MALFORMAÇÕES E ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO����������������������������������������������������������������115
CAPÍTULO 13 | MALFORMAÇÕES E ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO 2 ( GINECOMASTIA )���������������������127
CAPÍTULO 14 | GALACTORRÉIA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������131
CAPÍTULO 15 | MASTITES ( GESTACIONAL, PERIAREOLAR RECIDIVANTE, INCOMUNS )��������������������������������������141
CAPÍTULO 16 | ANATOMIA PATOLÓGICA DAS LESÕES PRECURSORAS��������������������������������������������������������������������������161
CAPÍTULO 17 | HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA E HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA����������������������������������������������167
CAPÍTULO 18 | CARCINOMA DUCTAL IN SITU: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO��������������������������������������������171
CAPÍTULO 19 | CARCINOMA LOBULAR IN SITU ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������177
CAPÍTULO 20 | EPIDEMIOLOGIA������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������189
CAPÍTULO 21 | IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES DE ALTO RISCO ( ESPORÁDICO E HEREDITÁRIO )���������������199
CAPÍTULO 22 | SÍNDROMES DE PREDISPOSIÇÃO HEREDITÁRIA AO CÂNCER DE MAMA������������������������������������217
CAPÍTULO 23 | MANEJO CLÍNICO E MEDICAMENTOSO DAS PACIENTES DE ALTO
RISCO ESPORÁDICO E HEREDITÁRIO������������������������������������������������������������������������������������������������������������237
CAPÍTULO 24 | CIRURGIA REDUTORA DE RISCO EM PACIENTES DE ALTO RISCO
HEREDITÁRIO E ESPORÁDICO�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������249
CAPÍTULO 25 | ANATOMIA PATOLÓGICA DO CARCINOMA MAMÁRIO�����������������������������������������������������������������������������255
CAPÍTULO 26 | ESTADIAMENTO PATOLÓGICO DO CARCINOMA MAMÁRIO����������������������������������������������������������������269
CAPÍTULO 27 | PERFIL GENÉTICO / BIOMOLECULAR DO CARCINOMA MAMÁRIO�������������������������������������������������277
CAPÍTULO 28 | TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR CLÁSSICO DA MAMA���������������������������������������������������287
CAPÍTULO 29 | CIRURGIA ONCOPLÁSTICA NO TRATAMENTO CONSERVADOR
– RETALHOS GLANDULARES��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������299
CAPÍTULO 30 | CIRURGIA ONCOPLÁSTICA NO TRATAMENTO CONSERVADOR
– RETALHOS LOCO - REGIONAIS NÃO MAMÁRIOS������������������������������������������������������������������������������������309
CAPÍTULO 31 | ABORDAGEM CIRÚRGICA DA AXILA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������317
CAPÍTULO 32 | MASTECTOMIA ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������323
CAPÍTULO 33 | MASTECTOMIA PRESERVADORA DE PELE E DO COMPLEXO AREOLO - PAPILAR�������������������329
CAPÍTULO 34 | RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM EXPANSORES DE TECIDOS����������������������������������������������������������339
CAPÍTULO 35 | RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESES, EXPANSORES E MATRIZ
DÉRMICA ACELULAR��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������355
CAPÍTULO 36 | RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MIOCUTÂNEO TRANSVERSO
DO RETO ABDOMINAL ( TRAM )�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������365
CAPÍTULO 37 | RECONSTRUÇÃO COM RETALHO DO MÚSCULO LATÍSSIMO DO DORSO�����������������������������������383
CAPÍTULO 38 | RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MICROCIRÚRGICOS�������������������������������������������������391
CAPÍTULO 39 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PACIENTE METASTÁTICA����������������������������������������������������������������������397
CAPÍTULO 40 | LIPOENXERTIA���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������411
CAPÍTULO 41 | RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO ARÉOLO - PAPILAR������������������������������������������������������������������������������419
CAPÍTULO 42 | FISIOPATOLOGIA E MANEJO DA CONTRATURA CAPSULAR�����������������������������������������������������������������429
CAPÍTULO 43 | MANEJO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES OPERATÓRIAS�����������������������������������������������������������������439
CAPÍTULO 44 | COBERTURAS ESPECIAIS NAS COMPLICAÇÕES PÓS CIRÚRGICAS DAS MAMAS��������������������445
CAPÍTULO 45 | QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������453
CAPÍTULO 46 | TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA����������������������������������������479
CAPÍTULO 47 | TERAPIA ALVO EM HER2 POSITIVO - NEO E ADJUVANTE ���������������������������������������������������������������������489
CAPÍTULO 48 | HORMONIOTERAPIA NEO E ADJUVANTE�������������������������������������������������������������������������������������������������������497
CAPÍTULO 49 | NOVAS TERAPIAS ALVO��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������507
CAPÍTULO 50 | MANEJO DA PACIENTE METASTÁTICA��������������������������������������������������������������������������������������������������������������519
CAPÍTULO 51 | CUIDADOS PALIATIVOS��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������525
CAPÍTULO 52 | RADIOTERAPIA��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������541
CAPÍTULO 53 | RADIOTERAPIA HIPOFRACIONADA NO CÂNCER DE MAMA ���������������������������������������������������������������549
CAPÍTULO 54 | RADIOTERAPIA DAS LESÕES METASTÁTICAS���������������������������������������������������������������������������������������������557
CAPÍTULO 55 | DOENÇA DE PAGET �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������565
CAPÍTULO 56 | CARCINOMA OCULTO DE MAMA �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������571
CAPÍTULO 57 | CARCINOMA INFLAMATÓRIO DA MAMA ��������������������������������������������������������������������������������������������������������579
CAPÍTULO 58 | CÂNCER DE MAMA MASCULINO �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������589
CAPÍTULO 59 | CÂNCER DE MAMA E GESTAÇÃO��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������597
CAPÍTULO 60 | REABILITAÇÃO FÍSICA NO CÂNCER DE MAMA ������������������������������������������������������������������������������������������609
CAPÍTULO 61 | MANEJO DOS SINTOMAS CLIMATÉRICOS APÓS O TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA ����623
CAPÍTULO 62 | SEGUIMENTO DAS PACIENTES TRATADAS DE CÂNCER DE MAMA�������������������������������������������������629
CAPÍTULO 63 | PÓS -TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA����������������������������������������������������������������������������������������������������637
CAPÍTULO 64 | ASPECTOS PSICOLÓGICOS DAS PACIENTES TRATADAS POR CÂNCER DE MAMA�����������������641
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
DAS DOENÇAS MAMÁRIAS
 1
EXAME FÍSICO E
RASTREAMENTO CLÍNICO
Palavras Chave:
Exame físico, mamas

MONICA TRAVASSOS
Pós Graduada em Oncologia Clínica pelo Hospital Gafree Guinle
Tesoureira geral e secretária geral da AMB (2011-2016)
Assessora da presidência SBM (2017-2019)

LUCIANA NAIRA
Fellow pelo IEO
Chefe do serviço de Mastologia hospital Português

MILENA ISSA
Chefe do serviço de Mastologia do hospital do Servidor do Estado RJ
 CAP. 01
INTRODUÇÃO
O Brasil, a partir da década de 60, começou
controlar mais as doenças infectocontagiosas, assim
como a taxa de natalidade e a taxa de mortalidade.
Com a industrialização, iniciada neste mesmo pe-
ríodo, a mulher, aumentou sua estimativa media
de vida, se inserindo, mais no mercado de traba-
lho, modificando alguns hábitos, como a primeira
gestação, alimentação e acumulo de afazeres, entre
eles os domésticos, levando por muitas vezes, retar-
do em consultas medicas de rotina. Concomitante-
mente notou-se uma curva ascendente do Câncer
De Mama(CM).
O EXAME FÍSICO(EF) ou exame clini-
co das mamas, é o exame realizado por médi-
cos, bem treinados com a estrutura mamaria.
É sabido que o CM leva em media cerca de 8 a 10
anos para atingir 10mm (1cm), fase esta conhecida
como pré-clínica, onde muitos tumores, ainda não
são palpáveis, e de certa forma, impacta na forma
de tratamento do CM.
Para um exame físico bem feito e com o pro-
posito de diagnosticar tumores nesta fase, deverá
ser minucioso, o que demanda tempo, experiência e
conhecimento das principais alterações mamarias.
A visita ao mastologista, não se caracteriza
somente pela palpação e inspeção, mas requer um
bom dialogo com a paciente.
Neste momento, o dialogo funciona como um
treinamento, por muitas vezes orientador de metas edu-
cacionais, desmitificando duvidas e conceitos retrógra-
dos, que dificultam o controle da saúde das mamas.
No Brasil, com o precário sistema de saúde,
que não conta com um programa de rastreamento
eficaz, pois a imagem é muito mal distribuída, esta
propedêutica, torna-se cada vez mais apropriada,
para a nossa realidade.
Na verdade, o EF, auxiliará, quais estudos adi-
cionais deverão ser utilizados para aquele determi-
nado caso, personalizando a forma de abordagem.
O AUTOEXAME, que seria um exame de auto co-
nhecimento das mamas, realizado pelas próprias
mulheres, apesar de cientificamente, não ter um
impacto real na mortalidade, pode, em alguns ca-
sos, detectar o CM, em fase inicial, devendo ser
incentivado, e, mostrar que ao ser detectada algu-
ma alteração, o mastologista deve ser procurado.
14
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Metodologicamente, o EF, divide-se em três partes,
a saber: Anamnese ,Inspeção e Palpação
ANAMNESE
Consiste no primeiro contato verbal para ob-
tenção de informações dirigidas, da semiologia ma-
maria.
Devera saber, Historia fisiológica com a idade
da menarca, ciclos menstruais, paridade, aleitamen-
to, menopausa, historia familiar para CM e outros can-
ceres, com a idade da probanda, historia pregressa de
cirurgias mamarias, com seus diagnósticos, hábitos
alimentares e atividades físicas, estabelecendo com
a paciente um contato de confiança e tranquilizador.
Visto que muitas, já chegam a consulta com grande
temor do CM.
INSPEÇÃO
A inspeção dar-se-á de duas maneiras: estáti-
ca e dinâmica.
A inspeção estática é realizada com a paciente
em pé ou sentada, desnuda na porção torácica, num
local bem iluminado, e com os braços relaxados ao
longo do corpo, será observado tamanho, coloração,
contorno, simetrização das mamas e do complexo
aréolo-papilar, abaulamentos ou retrações de pele.
A inspeção dinâmica é a continuação do procedi-
mento anterior, aonde pede-se para a paciente ele-
var os braços e contrair uma mão contra a outra,
atrás da nuca, verificando o aparecimento de retra-
ções e ou abaulamentos, colocar logo após as mãos
no quadril, e observar se existe alguma alteração.
A inspeção visual, independente parece não contri-
buir para detecção precoce do CM, poucos estudos
avaliam esta contribuição.
No entanto um estudo canadense de 1982,re-
porta apenas 4% de casos de CM detectados na
ispeçõ(1% retração cutânea, ou de papila e 3% de
alteração areolo-papilar).
PALPAÇÃO
A terceira parte do EF, é sem sombra de dúvi-
das, a fase mais importante da propedêutica clínica
na mastologia.
São levadas as seguintes considerações: as di-
mensões, forma, contornos, superfície, consistência
e sensibilidade do tecido mamário.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
A palpação, propriamente dita, far-se-á com uma
ou as duas mãos, utilizando as polpas digitais, em movi-
mentos rotatórios, e não as pontas dos dedos, para evitar
um eventual deslocamento ou mesmo deixar de palpar
um nódulo, que deverá começar superiormente na re-
gião da clavícula, inferiormente até o limite inferior das
costelas, medialmente o esterno e lateralmente a linha
média axilar. Fazendo uma pressão, sem exercer descon-
forto para paciente, avaliando criteriosamente todos os
quatro quadrantes e a região medial. A Paciente deverá
estar sentada e com os braços atrás da nuca, e, pos-
teriormente deitada com os braços também elevados.
A abordagem clinica axilar, a paciente deverá per-
manecer sentada ao longo dos flancos e em ligeira
abdução, e com um dos membros superiores apoia-
-se no antebraço do examinador e com a mao con-
tralateral, faz-se leve compressão, entre as mar-
gens dos músculos grande peitoral e grande dorsal.
A expressão da papila é parte integrante do EF, poden-
do assim identificar as possíveis secreções, sua colora-
ção, se ducto único e se existe algum ponto de gatilho.
A maior parte dos casos de CM se manifesta
como uma formação nodular. Exemplificado num
estudo do Instituto Nacional Tumores de Milão,
com 2107 casos operados de CM, de 1987-1989, fo-
ram clinicamente observados como, Nódulo 1300
casos(61,7%), Nódulo e retração cutânea 596 ca-
sos(28,3%), Nódulo e secreção 76 casos(3,6%),
Retração cutânea 51 casos(2,4%), Alterações da
papila 42 casos(2%), Secreção sanguinolenta 34 ca-
sos(1,6%), Linfoadenopatia axilar 8 casos(0,8%).
A densidade mamária irá influenciar, na sen-
sibilidade da detecção do CM, que esta intimamen-
te ligada a idade, status menopausal, utilização de
hormônios e ao peso corporal, modificando a estru-
tura mamaria.
RASTREAMENTO CLÍNICO
O câncer de mama é o tipo de câncer que possui
a maior incidência e a maior mortalidade na popula-
ção feminina em todo o mundo, tanto em países em
desenvolvimento quanto em países desenvolvidos.
Para o Brasil, em 2016, são esperados 57.960 casos
novos de câncer de mama, sendo desses, apenas
10% com diagnóstico de tumores até 2 cm. O risco
estimado de câncer de mama é de 56,20 casos a
cada 100 mil mulheres  (Inca – 2016)
CAP. 01
Em 2012, a OMS publicou a Classificação para
Tumores de Mama – 4ª edição, na qual reconhece
mais de 20 subtipos diferentes da doença, explican-
do dessa forma, o comportamento heterogêneo com
relação à clínica e à morfologia. (OMS). Devido essa
heterogeneidade, sua história natural é bastante
diversa, implicando assim, em diversas abordagens
de prevenção e métodos de diagnósticos precoces.
Enquanto o rastreamento mamográfico tem
sua importância confirmada através da diminuição
da mortalidade câncer-específica, controvérsias
ainda existem em relação ao EF das mamas , nes-
se contexto dos programas de rastreio. Entretanto,
de acordo com Canadian National Breast Screening
Study (cnbss) , não houveram diferenças na sobrevi-
da em 13 e 25 anos, entre as mulheres submetidas
ao rastreamento mamografico associada a exame
clinico periódico, versos apenas exame clínico. 1-3.
Críticas e considerações devem ser pontuadas em
relação a publicação canadense: O exame clínico
era realizado antes da seleção aleatória e deveriam
estar “normais” para serem incluídas na randomiza-
ção do estudo. 4
Dados do programa de Rastreio de Ontario
demonstraram que a mamografia e o exame clínico
realizados com equipe de enfermagem treinada por
especialistas, obtiveram maior sensibilidade com-
parado à apenas mamografia, porém com maior nú-
mero de falsos positivo5,6,7
A eficácia do EF não tem sido confirmada atra-
vés de ensaios clínicos bem desenhados e controla-
dos.8. Por esse motivo, os principais Guidelines (Ca-
nadian Task Force on Preventive Health Care9, U.S.
Preventive Services Task Force8,10, American Cancer
Society11, U.K. National Health Services12, e World
Health Organization13 não recomendam o ECM. En-
tretanto, U.S. National Comprehensive Cancer Net-
work14, the American College of Obstetricians and
Gynecologists15, e Memorial Sloan Kettering Cancer
Center16 ainda mantém o EF associado ao rastreio.
Consideram, dessa forma, uma opor-
tunidade de orientar e informar as mulhe-
res sobre suas mamas, a importância do diag-
nóstico precoce, orientações quanto fatores
de risco e auto-conhecimento de seu corpo.
É bem conhecido que nem todos os tumores são
detectados através do rastreio mamografico e que
15
 CAP. 01
este não engloba todas as faixas etárias.11,12,14,16
Recentemente, L. Provencher et al17 publi-
cou um trabalho retrospectivo envolvendo 6.333
mulheres diagnosticadas com CM entre 1999 e
2010. Nesse artigo, um número significante de tu-
mores poderia não ter sido diagnosticados caso
o EF não fosse realizado. Afirma que os tumores
detectado apenas pelo EF eram mais agressivos e
que o EF é de baixo custo, além de poder orien-
tar avaliações ultrassonográficas naquelas pacien-
tes onde a mamografia é negativa. Seus resultados
foram 36.5% cânceres diagnosticados apenas por
mamografia, 54.8% com Mamografia e EF e, em
destaque, 8.7% diagnosticados apenas pelo EF.
Nos anos 60, o estudo HIP confirmou que a combi-
nação de mamografia e EF por médico especialista
levou redução na mortalidade de câncer de mama
específica.
Nesse estudo, a detecção em pacientes jo-
vens foi baixa e as doenças mais avançadas eram
detectadas pelo EF.18,19 Deve-se lembrar que o
CNBSS, um dos estudos mais importantes de ava-
liação do rastreio, previamente citado, não incluía
um grupo para avaliar a eficácia o EF isolado.20
Esse estudo comparou a combinação de mamogra-
fia associado a EF e autoexame versus EF e autoe-
xame. Não houve benefício nas mulheres jovens
entre 40-49 anos.3 Nas faixas etárias entre 50 e
59 anos, a associação do EF a mamografia e au-
toexame não apresentou impacto na sobrevida.1
Em 2016, um estudo Japonês sugeriu que o
EF deva ser associado a mamografia no rastreio, mas
que poderia ser omitido nas mulheres com idade en-
tre 60 a 70 anos. Encontrou melhor sensibilidade e
especificidade do EF na faixa etária de 40-50 anos.21
Outro estudo evidenciou que 13 % das
mulheres com massa palpável ao EF e diagnós-
tico de CM tinham mamografia normal nos anos
precedentes.22 Os tumores de intervalo geral-
mente apresentam características mais agres-
sivas23 e provavelmente, correspondiam a esses
tumores detectados apenas ao EF , nesse estudo.
Nos países em desenvolvimento , o EF mui-
tas vezes é a única opção de rastreio oferecida , e
dessa forma, pode-se detectar tumores em estadios
menos avançados se o acesso ao profissional espe-
cialista for garantido.24
16
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Existem , portanto, dados de literatura que
suportam e enfatizam a importância do EF no con-
texto atual. Por vezes, representa a única técnica
que detecta o câncer de mama em determinadas
pacientes, principalmente naquelas que não estão
sob programas de rastreio. Deve-se salientar que a
eficácia do EF depende de uma curva de aprendi-
zado, e que os mastologistas devem cada vez mais
utiliza-lo, permitindo melhor acurácia. Importante
também frisar que nas situações em que há alguma
queixa clínica, o EF deve ser realizado antes de qual-
quer avaliação ou resultado de exames de imagem.
A literatura sugere que o EF constitua uma
ferramenta de rastreio na população geral, e que
deveria ser parte do rastreio oportunístico nas mu-
lheres assintomáticas mas sob Terapia Hormonal,
alto risco , mamas densas, história familiar, muta-
das, lesões atípicas da mama e história pessoal de
CM.25
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17
 2
RASTREAMENTO
IMAGINOLÓGICO

Palavras Chave:
Mamografia, rastreamento, câncer de mama

ANASTASIO BERRETTINI JUNIOR

Professor Convidado de Mastologia da Universidade São Francisco – SP
Pós Graduando da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Fellow Instituto Europeu de Oncologia, Milano, Itália
 CAP. 02
INTRODUÇÃO
Devido à sua prevalência, o câncer de mama
determina um grande empenho da comunidade
científica em definir as melhores condições de ras-
treamento e detecção da doença.
As decisões acerca deste assunto requerem
avaliação de efetividade, os efeitos indesejados
dos exames e as condições de riscos individuais.
Segundo diretrizes da Organização Mundial
de Saúde, o rastreamento é considerado efi-
caz quando atinge 70% da população alvo1(A).
A Rede Goiana de Pesquisa em Mastologia
em associação com a Sociedade Brasileira de Mas-
tologia2(A) publicou uma pesquisa sobre o rastrea-
mento brasileiro no Sistema Único de Saúde, mos-
trando uma cobertura nacional de 24,8%. Quando
estratificado por estados, encontrou-se a menor co-
bertura no estado do Pará (7,5%) e maior cobertura
no estado de Santa Catarina (35,7%). Estes dados
demonstram claramente a falta de políticas públi-
cas eficazes direcionadas ao rastreamento do cân-
cer de mama no Brasil, e as diferenças de cobertu-
ra à saúde que um país de dimensões continentais
como o nosso pode produzir.
MAMOGRAFIA
Inúmeros exames foram testados na identi-
ficação de lesões suspeitas para câncer de mama,
porém a mamografia se mostrou o mais eficiente na
redução de mortalidade pela doença. Ela pode de-
tectar o câncer uma a quatro anos antes de se tor-
nar clinicamente evidente 3(A). Neste mesmo estudo
epidemiológico americano com mais de 1.000.000
mamografias realizadas entre 2004 e 2008 mostrou
sensibilidade de 84,4% e especificidade de 90,8%,
com taxa de recall de 9,4%3(A).
Mamografia analógica
A radiação da mamografia atravessa o tecido
mamário e é convertida em luz por telas fluores-
centes. Esta luz provoca uma reação química na
emulsão do filme que é processado e exibido como
uma imagem em escala de cinza. Em uma mamo-
grafia analógica a imagem é capturada, exibida e
arquivada para armazenamento em um filme4.
Mamografia digital
20
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
A mamografia digital é obtida por detectores
digitais utilizados em substituição à tela de filme.
Os detectores convertem os fótons de raios-x em
um sinal eletrônico. Isso é alterado para um va-
lor digital com a ajuda de um conversor analógi-
co para digital. A imagem digital é processada e
exibida como uma imagem em escala de cinza A
imagem digital pode ser processada pelo compu-
tador e exibida em vários formatos. O sinal digital
pode ser enviado eletronicamente para a estação
de visualização e exibido em monitores de alta re-
solução ou impressos também em alta resolução.
A mamografia digital tem muitas vantagens sobre a
mamografia de tela de filme5(A):
• Maior resolução de contraste, especialmente
em mamas densas.
• A manipulação da imagem após a captura
permite a detecção de alterações sutis.
• O envio eletrônico da imagem.
• A capacidade de armazenar imagens em uni-
dades ópticas para referência futura.
• Diminuição da dose média de radiação.
Ultrassonografia
Dados acerca da eficácia e impacto da ultras-
sonografia no rastreamento do câncer de mama de-
monstram que não deve ser utilizado como método
principal. Deve ser utilizada como exame adicional à
mamografia e em mulheres com mamas densas6 (B).
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Não existem evidências para utilização da
ressonância no rastreamento de pacientes conside-
radas de baixo risco. Segundo o Colégio Americano
de Radiologia, a ressonância deve ser utilizada as-
sociado à mamografia em rastreamento de mulhe-
res de alto risco
Rastreamento em mulheres de baixo risco
A maior efetividade de um exame de ras-
treamento, demonstra-se quando se avalia a re-
dução de mortalidade global e não somente so-
bre mortalidade específica. Isto é muito difícil de
se avaliar, devido a necessidade de uma ampla
amostra. Porém quatro estudos suecos7(A) que
avaliaram 247.000 pacientes durante um perío-
do de 15,8 meses, demonstraram risco relativo de
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
mortalidade global de 0,98 (95% CI 0,96-1,00).
Nove estudos clínicos controlados randomi-
zados avaliando mais de 650.000 mulheres, avalia-
ram o impacto da mamografia associada ou não ao
exame clínico, com relação à mortalidade especí-
fica por câncer de mama. Mostraram efeito prote-
tor no intervalo de idade entre 40 e 69 anos3(A).
Metanálise publicada em 20128(A) compreen-
dendo estudos randomizados evidenciaram redução
de risco de 20% na mortalidade por câncer de mama.
Vale ressaltar que a maioria destes estudos foi rea-
lizada há vários anos, quando o tratamento para
câncer de mama era menos efetivo que atualmente.
Em 2009 foi publicada uma revisão siste-
mática (A) sobre rastreamento de câncer de mama
9
incluindo oito estudos avaliando a qualidade da
mamografia, com média de seguimento de 11
anos, mostrando um risco relativo de mortalidade
por câncer de mama de 0.85 (95% CI 0.75 – 0.96)
em mulheres entre 39 e 49 anos de idade, 0.86
(0.75 -0.99) na faixa etária entre 50 e 59 anos e
0.68 (0.54-0.87) em mulheres entre 60 e 69 anos.
Vários outros estudos foram publica-
dos, corroborando as evidências de que a ma-
mografia diminui a mortalidade por câncer es-
pecífica em mulheres entre 40 e 69 anos10-11(A).
Um novo questionamento surgiu em 2014,
quando foi publicado um estudo de seguimento
de 25 anos de rastreamento para câncer de mama
chamado Canadian National Breast Screening Stu-
dy3(A), que avaliou o impacto da mamografia na
faixa etária entre 40/49anos e 50/59 anos, e não
encontrou impacto na mortalidade por câncer de
Figura 1: Metanálise de mortalidade por câncer de mama, após 13 anos de seguimento em estudos de rastreamento de câncer de mama. Adaptado de
Independent UK Panel on Breast Cancer Screening.8
CAP. 02
mama em mulheres que receberam mamografia. Na
faixa etária entre 50 e 59 anos, as mulheres foram
divididas em 2 grupos, que receberam mamografia
associado à exame clínico das mamas com dura-
ção de 5 a 10 minutos, comparadas à outro grupo
que recebeu exame clínico somente. Mulheres en-
tre 40 e 49 anos, foram divididas em mamografia
somente ou exame clínico somente. No seguimento
de 25 anos, o risco cumulativo de morte por cân-
cer de mama mostrou-se o mesmo entre o grupo
de mamografia versus exame clínico (hazard ratio
0.99, 95% CI 0.88-1.12). Este estudo se iniciou em
1980 e as terapias adjuvantes foram oferecidas
às mulheres diagnosticadas com câncer de mama.
Interessante avaliação foi publicada na No-
ruega (B), num estudo coorte, que avaliou o impac-
12
to da introdução da mamografia comparando com
condutas multidisciplinares, em mulheres entre 50
e 69 anos, vivendo em diferentes regiões do país.
O programa de rastreamento norueguês iniciou-se
em 1996 e expandiu-se geograficamente durante
os 9 anos seguintes. Mulheres com idade entre 50 e
69 anos receberam mamografia de triagem a cada 2
anos. Foram compactadas as taxas de mortalidade
por câncer de mama em quatro grupos: dois gru-
pos de mulheres que, de 1996 a 2005, viviam em
municípios com triagem (grupo de triagem) ou sem
triagem (grupo não examinador); dois grupos de
comparação histórica que, de 1986 a 1995. Foram
analisados dados de 40 075 mulheres com câncer
de mama. A taxa de mortalidade foi reduzida em 7,2
mortes/100 000 pessoas-ano no grupo de rastrea-
mento, em comparação com o grupo de rastreamento
21
 CAP. 02 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

histórico (0,72 CI 95% 0.63-0,81) e 4,8 mortes/100 absoluto no rastreamento hoje seja menor do que
000 pessoas- anos no grupo não-rastreamento em nos ensaios. Estudos observacionais recentes mos-
comparação com o grupo histórico de não rastrea- tram mais over diagnosis que nos estudos antigos
das (0,82 CI 95%, 0,71- 0,93; P <0,001 para ambas e impacto menor na redução de mortalidade por
as comparações), para uma redução relativa da câncer de mama específico.
mortalidade de 10% no grupo rastreamento (p =
0,13). Assim, a diferença na redução da mortalidade Mulheres de baixo risco entre 40 e 49 anos
entre os grupos atuais e históricos que poderia ser No Brasil, assim como em outros países em
atribuída apenas ao rastreamento foi de 2,4 mortes desenvolvimento, apresentam incidência de cân-
por 100 000 pessoas/ano, ou um terço da redução cer de mama entre 40 e 49 anos maior, quan-
total de 7,2 mortes. Concluiu-se que a disponibili- do comparados com países desenvolvidos2,14(B).
dade da mamografia foi associada à uma redução Associado a este fator, alguns estudos cor-
na taxa de óbito por câncer de mama, porém repre- roboram a redução de mortalidade nesta faixa etá-
sentou apenas cerca de um terço da redução total. ria submetida à mamografia. Estudo publicado em
Em 2014, a International Agency for Re- 200611 (A), avaliando o impacto do rastreamento em
search on Cancer (IARC)13(A), com representantes mulheres nesta faixa etária mostraram redução de
de 16 países, analisou as evidências de 20 es- mortalidade de 25%.
tudos coorte e 20 estudos caso-controle, acer- Trabalho sueco publicado em 201115(A) ava-
ca do rastreamento do câncer de mama. Na faixa liando o rastreamento entre 40 e 49 anos, com se-
etária entre 50 e 69 anos, mulheres que realiza- guimento de 16 anos, mostrou redução de mortali-
ram rastreamento mamográfico apresentaram re- dade de 29% (figura 2), sendo que no grupo entre
dução de 23% no risco de morte por câncer de 40 e 44 anos foi menor (18%) comparado ao grupo
mama. Os dados relacionados à faixa etária entre entre 45 e 49 anos (32%).
40 e 49 anos foram limitados e menos efetivos.
Após esta breve discussão sobre os principais es-
tudos acerca do rastreamento do câncer de mama,
algumas dúvidas ainda persistem:
• Grande parte dos estudos randomizados
foram conduzidos antes da disponibilidade de te-
rapias adjuvantes (tamoxifeno e inibidores de aro-
matase). Sendo assim, torna-se dúbio determinar se
o responsável pela redução de 30% de moralidade
por câncer desde a década de 90, seja o rastrea-
mento ou o impacto das terapias adjuvantes.
• Se assumirmos que o rastreamento reduz a
mortalidade por câncer de mama em 15% e que o
over-diagnosis e over-treatment é de 30%, significa
que, para cada 2000 mulheres convocadas para ras-
treamento ao longo de 10 anos, uma mulher será
salva do câncer de mama e 10 mulheres saudáveis
serão tratadas desnecessariamente. Além disso,
mais de 200 mulheres terão sofrimento psicológi-
co importante, incluindo ansiedade e incerteza du- Figura 2. Seguimento de 16 anos de rastreamento em mulheres entre 40
rante anos devidos aos resultados falsos positivos. e 49 anos, com taxa de mortalidade. A linha pontilhada mostra o grupo
não rastreado, e a linha contínua mostra o grupo submetido à mamogra-
Devido aos avanços substanciais no tratamento e fia. Adaptado de HellquisT BN et al. Cancer 201115
maior consciência do câncer de mama desde que
os ensaios foram realizados, é provável que o efeito

22
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 02

Mulheres de baixo risco abaixo de 40 anos Indicações de Ressonância

Não existe recomendação para rastreamento Magnética em mulheres de alto risco
em mulheres de baixo risco. Primeiramente pelo ris-
co extremamente baixo de se diagnosticar câncer de
mama nesta faixa etária. Associa-se a isso, a baixa
acurácia deste exame em mulheres jovens, determi-
nando um elevado índice de recall, número elevado
de imagens adicionais e exames complementares.
Em uma revisão de 117.000 mulheres que realiza-
ram mamografia antes dos 40 anos, o valor preditivo
positivo foi extremamente baixo, 1,3%16(A).

Mulheres de baixo risco acima de 75 anos

Não existe consenso entre o limite da idade de
rastreamento, nem o intervalo ideal, porém sabe-se
que a idade é o principal fator de risco para desenvol-
vimento de câncer de mama, apresentando um cres-
cimento exponencial após os 60 anos. Ao se determi-
nar a indicação de rastreamento, deve-se considerar a
expectativa de vida, as doenças associadas e os riscos
de morte pelo câncer. Os danos potenciais do rastrea-
mento ocorrem relativamente cedo, enquanto os be-
nefícios tendem a ocorrer após 10 anos17(B).

Mulheres de alto risco

Pacientes consideradas de alto risco para
desenvolvimento de câncer de mama, podem ser
alocadas em três condutas clínicas: quimioprofi-
laxia, cirurgias redutoras de risco (discutidas em
capítulos pertinentes) e rastreamento intensivo.
Neste grupo de pacientes, a ressonância magnéti-
ca deve ser utilizada intercalada com a mamografia
à mamografia, realizando cada exame em 6 meses
com intervalo18(A), iniciando-se aos 30 anos de idade.
Segundo o Colégio Americano de Radiologia, as in-
dicações de ressonância devem seguir as seguintes
diretrizes19(A) (TABELA 1)
Tabela1. Indicações de Ressonância Magnética em mulheres de alto ris-
co. Adaptado de Saslow D et al. CA Cancer J Clin 2007; 57:75.19
RECOMENDAÇÕES DE CONDUTA
Mulheres de baixo risco
Rastreamento anual entre 40 e 74 anos de
idade, se possível, com mamografia com técnica di-
gital. Acima de 75 anos, deve-se considerar a expec-
tativa de vida.(A)
Ultrassonografia e ressonância devem ser
exames complementares à mamografia.

Mulheres de alto risco

Iniciar mamografia, se possível digital, aos
30 anos, realizando anualmente. Intercalar a cada
6 meses com ressonância magnética. Em caso de
impossibilidade de realizar ressonância, pode-se
associar a ultrassonografia.

23
 CAP. 02
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 3
DIAGNÓSTICO
MAMOGRÁFICO
Palavras Chave:
Mamografia, diagnóstico, neoplasia da mama

CLÉCIO ÊNIO MURTA DE LUCENA

Mestrado e Doutorado em Medicina pela UFMG
Professor adjunto da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
Chefe do serviço de mastologia da santa casa de Belo Horizonte-MG

ANNAMARIA MASSAHUD RODRIGUES DOS SANTOS

Mestre em Ciências da Saúde pelo Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais
Mastologista nos Hospitais Santa Casa de Belo Horizonte-MG e IPSEMG
Tesoureira da Sociedade Brasileira de Mastologia Regional Minas Gerais

CRISTOVÃO PINHEIRO DE BARROS

Mastologista do Hospital Governador Israel Pinheiro
Diretor de Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Mastologia – Regional de Minas Gerais
Médico do Hospital Felício Rocho

ALEXANDRE DE ALMEIDA BARRA

Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais
Professor Associado de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Ouro Preto
Coordenador do Serviço de Mastologia do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais
 CAP. 03 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

INTRODUÇÃO Diagnóstica que é aquela empregada em pacientes

Câncer de mama é o câncer mais comum na po- com queixas mamárias e que utilizamos o método
pulação feminina em todo o mundo, representando para fazermos um estudo radiológico das mamas,
um grande desafio para reversão de uma realidade auxiliando na definição diagnóstica das mesmas.
desafiadora em países em desenvolvimento. Consi-
derada o mais importante método de rastreamento ASPECTOS TÉCNICOS
do câncer de mama, a Mamografia representa uma
ferramenta fundamental para a avaliação e escla- De importância fundamental, a qualidade
recimento de diversas anormalidades encontradas da mamografia é influenciada por um conjunto
nas mamas dos pacientes e, sobretudo, para o ras- de fatores como equipamento, sistemas
treamento da mesma. de registro e processamento das imagens,
Relatos primordiais da mamografia convencio- compressão mamária, posicionamento
nal são reportados desde início do século passado adequado, experiência profissional e interesse
quando Albert Salomon realizou exame radiológico do imaginologista que interpreta o exame.
de peça de mastectomia visibilizando-se sinais que Dessa forma, a acurácia da mamografia requer
corresponderiam às microcalcificações mamárias. tanto fatores técnicos, aspectos constitucionais
Em 1930, Stafford Warren realizou a primeira ma-
mografia in vivo na incidência médio-lateral. Mas
foi o radiologista uruguaio Raul Leborgne que em
1950 descobriu a importância de um melhor posi-
cionamento mamário e a necessidade de compres-
são mamária para uma melhor qualidade de ima-
gem. Daí em diante os avanços tecnológicos foram
crescentes e contínuos, até alcançarmos a realidade
do exame que temos hoje.
A mamografia é um método radiológico conven-
cional, distinguindo-se, sobretudo, pela dose espe-
cífica e adaptada ao órgão de estudo a que se des-
tina, além dos posicionamentos próprios do mesmo,
empregando-se um equipamento adaptado para a
sua execução que chamamos de Mamógrafo. Des-
ta forma, o que buscamos analisar na mamografia
é diferença de densidades entre as estruturas te-
ciduais avaliadas e, assim, distinguirmos anormali-
dades de estruturas anatômicas normais, variando-
-se entre as características corporais e fisiológicas
de cada paciente. Diversos são os fatores que po-
dem interferir nas características radiológicas das
mamas como: idade, constituição corporal, uso de
hormônios da pós-menopausa, cirurgias mamárias
prévias, história reprodutiva e lactacional, dentre
outros. Basicamente a mamografia tem duas aplica-
ções predominantes: Mamografia de Rastreamento
que é aquela utilizada nas mulheres assintomáti-
cas para identificação de sinais radiológicos que FIGURA 1: Mamografia com achados radiológicos inespecíficos, nas in-
possam representar um câncer de mama, antes do cidências convencionais médio-lateral e crânio-caudal, revelando a pre-
sença de implantes mamários em topografia retro-peitoral.
mesmo apresentar-se clinicamente; e Mamografia

26
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
FIGURA 2: Manobra de Eklund em duas incidências (ML e CC).
mamários, bem como as características
radiológicas da expressão tumoral.
Do ponto de vista do posicionamento,
atualmente são preconizados no mínimo
duas incidências primárias para cada mama
examinada: incidência cranio-caudal e a
incidência médio lateral oblíqua. Outras
incidências adicionais que podem ser
acrescentadas são a compressão seletiva,
a magnificação ou ampliação, manobra de
Eklund, perfil verdadeiro, e as rotações laterais.
Dentre essas,perfil verdadeiro e as manobras de
rotação são pouco empregados. De particular
interesse temos a magnificação, recomendada
para estudo detalhado das microcalcificações,
podendo também evidenciar pequenas
CAP. 03
áreas de distorção morfo-estrutural; e as
compressões localizadas, recomendadas para
detalhamento das assimetrias focais ou nas
lesões nodulares. Em mulheres portadoras dos
implantes mamários, tanto aqueles alocados
em posição retroglandular quanto na posição
retropeitoral (Figura 1), torna-se fundamental
a realização da manobra de Eklund (Figura
2) e a obtenção adicional de incidências
complementares.
RASTREAMENTO:
O câncer de mama é a causa mais frequente-
mente de morte por câncer em mulheres em todo o
mundo1(A), a segunda principal causa de morte por
câncer em mulheres em países desenvolvidos1(A),
e a principal causa de morte por câncer em baixo
e médio países de renda, onde uma elevada pro-
porção de mulheres apresentam-se com doença
avançada, o que leva a um prognóstico ruim. O ras-
treamento para o câncer da mama tem o objetivo
reduzir a mortalidade por esse tipo de câncer, bem
como a morbidade associada a estágios avançados
da doença, através da detecção precoce em mulhe-
res assintomáticas2(B).
Rastrear vem de rastro, ou vestígio, e significa in-
vestigar, inquirir, indagar, seguir rasto ou pista3. O
termo correspondente em inglês é screening e de-
riva de scieve, ou peneira4(B).
Rastreamento é a realização de testes ou exa-
mes diagnósticos em populações ou pessoas assin-
tomáticas, com a finalidade de diagnóstico precoce
(prevenção secundária) ou de identificação e con-
trole de riscos, tendo como objetivo final reduzir a
morbidade e mortalidade da doença, agravo ou ris-
co rastreado4(B). O rastreio pode ser definido como
a aplicação de testes de diagnósticos em pacientes
assintomáticos com a finalidade de dividi-los em
dois grupos: aqueles que têm uma condição que
beneficiaria de intervenção precoce e aqueles que
não5(B). O programa de rastreamento ideal consi-
dera as características do teste, as da doença e as
da população estudada. Os critérios básicos foram
descritos, em 1968, por Wilson e Jungner, e são os
seguintes:
27
 CAP. 03
1. A doença deve representar um importante pro-
blema de saúde pública, relevante para a popu-
lação, levando em consideração os conceitos de
magnitude, transcendência e vulnerabilidade;
2. A história natural da doença ou do problema clí-
nico deve ser bem conhecida;
3. Deve existir um estágio assintomático pré-clíni-
co bem definido, no qual a doença seja passível
de diagnóstico;
4. O benefício da detecção e tratamento precoces,
derivados do rastreamento, deve ser maior do
que se a doença fosse tratada no momento ha-
bitual do diagnóstico;
5. Os exames que detectam a condição clínica de-
vem estar disponíveis, ser aceitáveis e com re-
sultados confiáveis;
6. O custo do rastreamento e do tratamento deve
ser compatível com o orçamento destinado ao
sistema de saúde como um todo;
7. O rastreamento deve ser um processo contínuo
e sistemático.
Em relação à forma, o rastreamento pode ser opor-
tunístico, quando o indivíduo é captado pelo sistema
ao procurar a assistência de saúde, ou organizado,
nos casos em que ocorre de forma sistematizada e
voltada para detecção precoce em uma população
assintomática, com convocação da população alvo,
para realização do teste, em intervalos regulares.
O rastreamento organizado é geralmente realizado
por instituições de saúde5(B). O rastreamento deve
ser voluntário, ágil, evidenciar benefícios maiores do
que os riscos e ser consentido mediante informações
e orientações sobre o mesmo5(B).
Para análise dos benefícios das estratégias de
rastreamento é necessário se identificar o impac-
to na redução da mortalidade e o impacto na di-
minuição da morbidade, por exemplo, através da
redução da necessidade de mastectomias2(B),6(B).
Por outro lado, a detecção do câncer de mama em
mulheres assintomáticas pode levar a riscos, como
por exemplo, diagnosticar um câncer que nem seria
detectado naturalmente ao longo da vida da mu-
lher e nem estaria relacionado à sua causa de óbito,
ou seja, um sobrediagnóstico (do inglês, overdiag-
nosis)6(B),7(B). Neste caso, o diagnóstico do câncer
28
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
apenas transformaria a mulher em uma paciente
com câncer, com todos os prejuízos físicos e psíqui-
cos disso, sem qualquer benefício. Além disso, outro
risco do rastreamento é submeter mulheres assin-
tomáticas, que evidenciam alterações no exame de
rastreamento, a reconvocações para novos exames
de imagem, a acompanhamento, ou até mesmo a
procedimentos invasivos. Ao final das reavaliações,
por vezes, estas mulheres serão diagnosticadas
como não tendo câncer de mama. Estes casos se re-
ferem a resultados falsos positivos de rastreamento
de câncer8(B). No caso do câncer de mama, o impac-
to psicológico de ser reconvocada, após um exame
de rastreamento, para nova avaliação (exame diag-
nóstico), tem sido relatado em vários estudos e se
conclui que o exame de rastreamento falso positivo
não causa ansiedade e aflição de um modo geral pe-
los procedimentos, mas apreensão relacionada es-
pecificamente à possibilidade do câncer. Entretanto,
esse estresse é transitório e relativo ao tempo en-
tre a suspeita e a resolução com a comunicação de
que o diagnóstico do câncer de mama foi excluído.
O risco do exame falso positivo está diretamente
associado à taxa de reconvocação, que por sua vez
é influenciada pelo treinamento e experiência do
radiologista, pela qualidade da imagem, por carac-
terísticas da mulher (densidade mamária, uso de te-
rapia hormonal, etc.) e por fatores relacionados ao
rastreamento como, por exemplo, a dupla leitura da
imagem8(B). Para se otimizar o balanço entre risco e
benefício do exame de rastreamento é importante
manter as taxas de falso-positivos baixas sem se
perder a detecção das lesões malignas8(B).
A mamografia é o único teste de rastreamento
que tem demonstrado redução da mortalidade re-
lacionada ao câncer de mama2(B),9(A). Não se suge-
re com isso que a mamografia seja a resposta para
a prevenção primária ou para a cura do câncer de
mama. Claramente a cura do câncer ou a prevenção
segura são alvos a se almejar, mas ainda não são
possibilidades sob a perspectiva atual. Neste cená-
rio, a mamografia pode salvar milhares de vidas10(C).
Apenas tumores que crescem vagarosamente de
forma a serem detectados durante os intervalos re-
gulares do teste diagnóstico, e que tem capacidade
de metastatizar, são indicados para serem rastrea-
dos5(B). Todos os tipos de câncer exibem nuances
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
em sua história natural, desde lesões indolentes
a agressivas, e a minoria é manejável por rastreio.
Isto leva a um paradoxo em que os cânceres agres-
sivos, fatais, não serão detectados no rastreamento,
enquanto que aqueles indolentes, lentos, com baixo
risco de metástases, serão diagnosticados, e por ve-
zes sobrediagnosticados e sobretratados5(B).
O maior benefício do rastreamento mamográfico
tem sido relacionado à redução da mortalidade por
câncer de mama. Em 2002, com base em resultados
de estudos randomizados e controlados, o Grupo
de Trabalho The International Agency for Research
on Cancer (IARC), da Organização Mundial de Saú-
de (OMS), concluiu que existia evidência suficiente
para que a mamografia fosse considerada o único
método eficaz da triagem na redução da mortalida-
de, por câncer de mama, para as mulheres 50 a 69
anos de idade. Porém a evidencia era limitada para
as mulheres de 40 a 49 anos de idade, e o rastre-
amento com mamografia para mulheres com me-
nos de 40 anos ou mais de 69 anos de idade, seria
inadequado11(A). Em novembro de 2014, para atua-
lização das evidências, peritos de 16 países reuni-
ram-se novamente na IARC para avaliar os efeitos
preventivos e adversos de diferentes métodos de
rastreio para o câncer da mama2(B). Nesse estudo
foram incluídos 20 trabalhos de coorte e 20 de
caso-controle, todos conduzidos no mundo desen-
volvido (Austrália, Canadá, Europa ou Estados Uni-
dos), considerados informativos para avaliar a efi-
cácia dos programas de rastreio mamográfico, em
sua maioria em intervalos de 2 anos2(B). A maioria
dos estudos de mortalidade de coortes de base de
incidência, envolvendo mulheres em rastreamento
organizado ou em rastreamento oportunístico, re-
latou uma clara redução na mortalidade por câncer
de mama2(B). Mulheres de 50 a 69 anos de idade,
que foram convidadas a participar do rastreamen-
to mamográfico tinham, em média, uma redução de
23% no risco de morte por câncer de mama; mu-
lheres que participaram rastreamento mamográfico
organizado apresentaram maior redução no risco,
estimado em cerca de 40%. Evidência do pequeno
número de estudos ecológicos informativos foi am-
plamente consistente com o de estudos de coorte e
caso-controle. Uma redução substancial no risco de
morte por câncer de mama também foi consistente-
CAP. 03
mente observada em mulheres de 70 a 74 anos de
idade que foram convidadas à realização de mamo-
grafia ou que participaram de rastreamento mamo-
gráfico em diversos estudos de coorte baseados em
incidência2(B). Poucos estudos avaliaram a eficácia
da triagem em mulheres de 40 a 44, ou 45 a 49
anos de idade, que foram convidados a participar
ou que participaram de rastreamento mamográfico,
e a redução do risco nestes estudos foi geralmente
menos pronunciada. No geral, os dados disponíveis
não permitem a definição do intervalo de triagem
mais apropriado2(B).
No Brasil, o Ministério da Saúde, assessorado pela
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
– CONITEC, também realizou um levantamento da
literatura, em 2014, em busca de evidências cien-
tíficas para nortear o rastreamento populacional
do câncer de mama12(B). Os estudos identificados
apresentaram evidências controversas de eficácia
com redução relativa da mortalidade por câncer de
mama em mulheres abaixo dos 50 anos com a rea-
lização do rastreamento mamográfico em compara-
ção ao cuidado usual (sem a realização de mamo-
grafias de rastreamento). Em relação aos potenciais
danos, detectou-se evidências de comprometimen-
to da acurácia do exame nesta faixa etária, em fun-
ção da densidade das mamas. Não se encontrou
metanálise específica para a faixa etária de menos
de 50 anos, sendo descritos, para as mulheres em
geral submetidas ao rastreamento mamográfico,
índices estimados de sobrediagnóstico entre 1% e
30% e de falso-positivo entre 21% e 56% após dez
mamografias anuais12(B). Entre 50 e 69 anos, tam-
bém se verificou controvérsias de eficácia quanto
à mortalidade por câncer de mama em mulheres
com idade entre 50 a 69 anos quando comparada a
realização do rastreamento mamográfico versus o
cuidado usual (sem a realização de mamografias de
rastreamento). Em um estudo, foi descrita redução
relativa da mortalidade nesta faixa etária de 50-59
anos de idade: RR 0.86 (0.75-0.99) e em mulheres
com 60-69 anos de idade: 0.68 (0.54- 0.87), ainda
com impacto discutível na redução absoluta do ris-
co. De outra parte, no que se refere aos potenciais
danos, não foram localizadas metanálises especí-
ficas para a faixa etária entre 50 a 69 anos, nem
avaliação do efeito do rastreamento mamo
29
 CAP. 03
gráfico sobre anos perdidos ajustados por inca-
pacidade (DALYs) e qualidade de vida relacionada à
saúde (HrQoL)12(B). A mulher com mais de 70 anos
tem limitação das evidências disponíveis quanto à
eficácia do rastreamento mamográfico em relação
à mortalidade por câncer de mama. O único estudo
incluído pelo Ministério indicou para a possibilida-
de de que não exista diferença na mortalidade por
câncer de mama (incluindo a possibilidade de au-
mento do risco) com a realização do rastreamento
mamográfico. De outra parte, no que se refere aos
potenciais danos, não foram localizadas metanáli-
ses específicas para a faixa etária de 70 anos ou
mais, nem avaliação do efeito do rastreamento ma-
mográfico sobre anos perdidos ajustados por inca-
pacidade (DALYs) e qualidade de vida relacionada
à saúde (HrQoL). Não há, portanto, estudos de boa
qualidade metodológica e nível de evidência que
demonstrem a superioridade de benefícios em rela-
ção aos riscos de se realizar o rastreamento mamo-
gráfico em mulheres com idade de 70 anos ou mais.
Ainda há necessidade de estudos de boa qualidade
metodológica, inclusive desenvolvidos no cenário
nacional atualizado, para a complementação de tais
informações12(B).
O número necessário de mamografias de rastre-
amento para salvar uma vida do câncer de mama
tem sido citado e varia dentre os estudos. Em inglês
é descrito como number needed to screen (NNS) e
tem sido comparado ao número necessário de con-
vocações evidenciado nos estudos de rastreamento,
ou number needed to invite (NNI)13(A),14(A). Verifica-
-se que o número de mamografias necessário para
salvar uma vida do câncer de mama em programas
de rastreamento é menor do que o percebido nos
estudos controlados randomizados. Para mulheres
entre 40 e 49 anos rastreadas anualmente, estima-
-se um o NNS de 746, enquanto que o NNI nessa
mesma população seria de 1904, ou seja, presume-
-se um acréscimo de 155% a mais de exames para
o mesmo benefício comparando-se os exames de
rastreamento com os realizados em estudos com
convocação de pacientes13(A). Os trabalhos ran-
domizados e controlados na sua maioria são das
décadas de 70 e 80, e tem limitações para refletir
a tecnologia moderna atual de captura e interpre-
tação de imagem. Existe uma diferença conceitual
30
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
entre mulheres rastreadas e mulheres convocadas
para o rastreamento que não tem sido considerado
nas discussões, inclusive leigas, sobre o assunto. Oi-
tenta e quatro mulheres necessitam ser rastreadas,
anualmente, entre 40 e 84 anos, para se salvar uma
vida do câncer de mama e, 5.3 necessitam ser ras-
treadas anualmente para se ganhar 1 ano de vida
contra o câncer de mama13(A).
Em relação aos achados falso-positivos nas ma-
mografias de rastreamento na Europa, num progra-
ma de exame bianual dos 50-69anos, analisando-se
duas décadas, o valor varia de 8 a 21% (média de
20%), e associa-se a um risco cumulativo de proce-
dimentos invasivos em 3%8(B). Já o sobrediagnósti-
co na Europa varia de 0 a 54%, porém ao se ajustar
as estimativas para o risco de câncer de mama e o
tempo dos ciclos de rastreio, o sobrediagnóstico é
menor, ocorrendo em 1 a 10% dos casos6(B).
A introdução de mamografia de rastreamento
nos Estados Unidos foi associada a duplicação de
detecção de câncer de mama em estágios iniciais
de 112 para 234 casos por 100.000 mulheres, o que
foi muito mais evidente do que a redução de es-
tágios avançados de câncer de mama que reduziu
de 102 para 94 casos por 100.000 mulheres15(A). A
partir dessa analise pressupõe-se que, estatistica-
mente, houve sobrediagnóstico de câncer de mama,
em cerca de 1.3 milhões de norte americanas, em
3 décadas, para um pequeno efeito na redução da
mortalidade15(A). Também o estudo nacional cana-
dense de rastreamento de câncer de mama, num
seguimento de 25 anos, não demonstrou redução
da mortalidade por câncer de mama em mulheres,
de 40-59 anos, rastreadas anualmente16(A). E por
outro lado indicou que 22% dos canceres invasivos
diagnosticados por mamografia de rastreamento se
tratavam de sobrediagnóstico. Mas os próprios au-
tores ponderam que os resultados do estudo não
podem ser generalizados para todos os países; e
reforçam que a detecção precoce pode ter grande
beneficio em áreas cujo diagnóstico ocorra em es-
tágios clínicos avançados, e com axila acometida;
onde não haja educação e estratégia de cuidados
clínicos eficazes para a população16(A). Porém, de-
ve-se ter em mente que a mamografia não causa
excesso de diagnóstico ou de tratamento de câncer
de mama, pois ainda não existe um método que dis-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
tinga qual câncer existente, ou diagnosticado, seria
letal ou não requereria tratamento. Mesmo porque
lesões malignas palpáveis, não diagnosticadas por
mamografia, também, potencialmente, podem estar
sendo sobrediagnosticadas ou sobretratadas10(C).
Na atualidade, de um modo geral, tem-se um
acordo de que a mamografia de rastreamento
deve ser oferecida rotineiramente a partir dos 50
anos2(B),9(A),12(B),17(A). Há um conflito de defini-
ção sobre o rastreamento na faixa etária de 40 a
49 anos e, também, sobre a idade de término do
rastreamento2(B),9(A),12(B),17(A). O intervalo entre os
exames varia de a cada ano e a cada dois anos9(A).
E a idade final para o término também varia entre
69, 74 anos e dependendo das condições clinicas da
mulher2(B),9(A),12(B),17(A). É necessário salientar que
mulheres com alto risco de câncer de mama devem
ter um acompanhamento diferenciado9(A).
A Sociedade Americana de Câncer publicou, em
outubro de 2015, suas recomendações para o ras-
treamento relatadas a seguir17(A):
1. Mamografia anual dos 45 aos 54 anos, na fai-
xa etária que se espera maior benefício na
redução de mortalidade pelo exame, da or-
dem de 20 a 40%;
2. Mamografia bianual, ou anual, pela escolha
da mulher, a partir dos 55 anos indo até a
idade em que a mulher estiver saudável,
considerando-se uma expectativa de vida de
mais de 10 anos;
3. A mulher com idade entre 40 e 45 anos tem a
escolha de iniciar o rastreamento anual, con-
siderando-se seus riscos e benefícios (deci-
são individualizada e compartilhada).
Em 2014, o IARC (OMS) publicou suas recomen-
dações informando que há um benefício real de
convidar mulheres de 50 a 69 anos de idade para
receber o rastreio2(B).
As recomendações do Ministério da Saúde do
Brasil, publicadas em abril de 2015, concluem o se-
guinte12(B):
1. Por não se demonstrar, por meio de estudos
de boa qualidade metodológica e nível de
evidência, a superioridade de benefícios em
relação aos riscos de se realizar o rastrea-
CAP. 03
mento mamográfico em mulheres com idade
abaixo dos 50 anos de idade e acima de 70
anos, o Ministério da Saúde recomenda con-
tra a mamografia de rastreamento em mu-
lheres nessas faixas etárias;
2. Recomenda, mesmo que fracamente, o ras-
treamento mamográfico entre 50 e 69 anos,
porém existe necessidade de estudos de boa
qualidade metodológica, inclusive desenvol-
vidos no cenário nacional atualizado, para
a complementação de informações12(B). A
periodicidade do rastreamento com mamo-
grafia, na faixa etária recomendada deve ser
bienal.
A Associação Brasileira de Mastologia (SBM) pre-
coniza que, em mulheres de risco habitual, o ras-
treamento mamográfico deva ser iniciado aos 40
anos e mantido anualmente18(C). Um estudo sueco,
de atualização de resultados, iniciado em 1982 e
publicado em 2016, demonstrou que existe be-
nefício do rastreamento mamográfico também na
faixa etária abaixo dos 39 aos 49 anos, da ordem
de 40% na redução da mortalidade por câncer de
mama19(A).
Embora haja evidência da redução de mortali-
dade por câncer de mama através do rastreamento
mamográfico, a magnitude do efeito ainda é incerta,
dificultando o estabelecimento entre os benefícios
e riscos do mesmo9(A),20(A). Como o efeito foi menor
nos ensaios randomizados de forma adequada, uma
estimativa razoável é que haja uma redução de 15
%, correspondendo a uma redução do risco absolu-
to de 0,05% 21(A). Por outro lado, o potencial risco
de sobrediagnóstico, que também pode gerar o so-
bretratamento, inclusive com mais mastectomias, é
de cerca de 30% 21(A). Isso significa que para cada
2000 mulheres rastreadas por 10 anos, uma terá
sua vida prolongada e 10 serão tratadas desneces-
sariamente; além disso 200 terão risco de exames
falso-positivos21(A). O quadro 1 apresenta algumas
características de ensaios clínicos relevantes sobre
rastreamento mamográfico22(B).
Informar a mulher convidada ao rastreamento
sobre os riscos e benefícios do exame mamográfico
é fundamental, e põe em discussão a questão do
atendimento em saúde realizado com autonomia
31
 CAP. 03
Quadro1: Compilação dos principais ensaios clínicos sobre o Rastreamento Mamográfico.
versus com paternalismo, além de questões éti-
cas, políticas, econômicas e da geração de conflitos
de interesse em se fazer, ou não, exames em pes-
soas assintomáticas7(B). A decisão sobre o rastreio
mamográfico depende do equilíbrio entre benefí-
cios e malefícios e a maneira pela qual a mulher e
seu médico pesam esses fatores concorrentes.
MAMOGRAFIA DIAGNÓSTICA
É aquela realizada em pacientes que apresentam
alguma queixa clínica, incluindo um amplo espec-
tro de alterações, tais como: mastalgia, descarga
papilar e nódulo. Destes sinais e/ou sintomas, em
um estudo de Aiello et al, apenas o nódulo em pa-
cientes pós-menopausa, tem associação relevante
com câncer de mama23(B).
Embora frequentemente vejamos orientações
para investigação imediata, como por exemplo uma
rápida realização da mamografia, em pacientes com
queixas mamárias (incluindo aí forte apelo da mídia
leiga), que possam levar a um diagnóstico de câncer
de mama, não existem evidências científicas, que a
mamografia diagnóstica altere a mortalidade24(B).
Dados que demonstram redução de mortalidade
por câncer de mama em pacientes que realizaram ma-
mografia, originam-se de estudos realizados em que
o exame foi executado com método de triagem25(B),
26
(A), 27(A), 28(A), 29(A), 30(A), 31(A), 32(A). Portanto, o prin-
cipal objetivo da mamografia é o diagnóstico preco-
ce do câncer de mama em mulheres assintomáticas.
Desde o fim da década de 70, Moskowitz enfatizou
32
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
esta diferença entre a triagem e a mamografia diag-
nóstica33(B).
Evidentemente diante de uma queixa mamária,
tal como um nódulo, a mamografia pode ser um re-
curso propedêutico, pois esta pode alterar uma con-
duta cirúrgica. Por exemplo, se na vigência de um
nódulo palpável, a mamografia mostrar, além deste,
um extenso foco de microcalcificações suspeitas, a
conduta cirúrgica poderá ser alterada de um trata-
mento conservador (setorectomia) para um radical
(mastectomia).
Em poucos casos, a mamografia pode ser re-
almente diagnóstica. Um destes casos ocorre na
presença de um nódulo palpável de consistência
endurecida (Figuras 3 e 4). Se na mamografia visi-
bilizarmos, na mesma região da alteração clínica,
um nódulo associado a calcificações grosseiras, fir-
ma-se o diagnóstico de fibroadenoma calcificado e
nenhuma propedêutica adicional faz-se necessária.
ACHADOS RADIOLÓGICOS E
CLASSIFICAÇÃO BI-RADS
O Sistema de Dados e Relatórios de Imagem da
Mama (em inglês Breast Image Reporting and Data
System => BI-RADS®) foi desenvolvido pelo Ameri-
can College of Radiology (ACR), com o objetivo de
padronizar a terminologia a ser usada. Inicialmen-
te foi desenvolvido apenas para a mamografia e
posteriormente foi extendido para o ultra-som e a
ressonância magnética. Atualmente o BI-RADS® en-
contra-se na 5a edição, lançada em 201334(B).
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 03

Diante de um achado, a resposta inicial que deve-

mos responder é se aquilo é realmente um achado
verdadeiro ou uma variação normal do tecido ma-
mário ou um artefato de técnica. Sendo a alteração
real, deve-se determinar a localização, informando
o quadrante, profundidade e distância do mamilo.
No léxico do BI-RADS®, avalia-se a composição
da mama: mamas predominantemente adiposas,
mamas com densidades fibroglandulares esparsas,
mamas heterogeneamente densas, mamas extre-
mamente densas. Os principais achados mamo-
gráficos que serão discutidos abaixo, são: nódulos,
calcificações, assimetrias, distorções arquiteturais,
alterações cutâneas.

FIGURA 4: Compressão localizada de lesão tumoral espiculada em cor-

respondência a lesão clinicamente evidente.

FIGURA 3: Paciente portadora de lesão tumoral suspeita, palpável, com
correspondente tumoral espiculado e com retração cutânea associada,
localizada em QSL de mama esquerda
Nódulos
Têm representação tridimensional e deve ser
visto em duas incidências mamográficas. As bordas
são convexas ou parcialmente convexas. Na pre-
sença de um nódulo, deve-se avaliar a localização,
tamanho, forma (redonda, oval, irregular), margens
(circunscrita, obscurecida, microlobulada, indistinta,
espiculada), densidade (alta densidade, densidade
igual, baixa densidade, conteúdo adiposo)34(B).
A forma redonda é usada quando o nódulo é esfé-
rico, arredondado, circular ou globular. A forma oval
pode ter no máximo 3 ondulações. A forma irregular

33
 CAP. 03 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

não pode ser classificada como redonda ou oval.
A margem circunscrita caracteriza-se por uma
transição abrupta entre a lesão e o tecido circunja-
cente. A obscurecida é aquela em que mais de 25%
da margem de um nódulo circunscrito está oculta.
Margem microlobulada é caracterizada por peque-
nas ondulações. Na margem indinstinta não existe
demarcação nítida de toda ou parte da margem em
relação ao tecido circunjacente. Margem espiculada
caracteriza-se por linhas irradiadas do nódulo.
Densidade é usado para definir a atenuação dos
raios x pela lesão em relação à atenuação de um vo-
lume igual de tecido fibroglandular normal. A maio-
ria dos nódulos malignos apresentam densidade
igual ou maior ao tecido fibroglandular adjacente.
Nódulos contendo gordura raramente são malignos.
radioluscente, na maioria das vezes localizado no
QSL), o fibroadenoma calcificado (nódulo associado
a calcificações grosseiras, tipo “pop corn”), o cisto
oleoso (nódulo associado a depósitos de calcifica-
ções, delimitando a sua parede).
Outro sinal que é bastante sugestivo de benig-
nidade, mas não patognomônico, é o sinal de halo,
que trata-se de uma ilusão de ótica, formando uma
tênue e escura linha de 1mm de espessura, em tor-
no de um nódulo circunscrito38(B).

FIGURA 5: Lesões nodulares esparsas bilaterais, com padrão morfológi-

co sugerindo benignidade.

Nódulos de forma irregular e margens espicula-

das, são os que apresentam maior valor preditivo
para câncer de mama. Sickles mostrou em um es-
tudo, que menos de 5% dos nódulos com margens
circunscritas são câncer, portanto para estes nódu-
los, seria necessário apenas o acompanhamento35(B).
Este mesmo autor, demonstrou em outros estudos
que isto independe do tamanho36(A) e que 3 ou mais
lesões iguais, redondas e circunscritas, quase sempre
são benignas - regra da multiplicidade37(B) (Figura 5).
Dentre os nódulos que apresentam característi- FIGURA 6: Mamografia com achados radiológicos de microcalcificações
monomórficas difusas e esparsas, bilaterais, mais numerosas em mama
cas de benignidade à mamografia, não necessitan- direita.
do de propedêutica adicional, podemos citar: lin-
fonodo intramamário (forma reiniforme, contornos
bem definidos, tamanho < ou igual a 1,0 cm, hilo

34
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
FIGURA 7: Magnificação de mamografia à direita com achados radiológi-
cos de microcalcificações monomórficas difusas e esparsas.
Calcificações
São depósitos de cálcio de composição ainda in-
certa. Embora os principais elementos sejam a hi-
droxiapatita de cálcio e oxalato de cálcio, existem
também outras substâncias já identificadas. Calcifi-
cações de oxalato de cálcio são vistas à microsco-
pia, apenas quando se usa a luz polarizada24(B). De-
ve-se avaliar localização, tamanho, número, forma e
distribuição (Figuras 6 e 7).
Diferentemente dos nódulos, a estabilidade das
calcificações não é tão tranqüilizadora, como de-
monstrado em um estudo que avaliou 105 mulhe-
res que dispunham de mamografias anteriores para
CAP. 03
comparação. Em 26 (25%) delas o diagnóstico foi
câncer39(B).
Tamanho: em relação ao tamanho, sabe-se que
as microcalcificações (menores que 0,5mm) são as
mais suspeitas.
Número: deve-se ter pelo menos 05 calcificações
por cm3 para ser considerado um agrupamento. Em
um estudo que avaliou 115 biópsias de calcifica-
ções, não foi encontrado nenhum caso de câncer, em
agrupamentos com menos de 5 calcificações40(B).
Forma: É a principal característica a ser avaliada
para determinar o grau de suspeição das calcifica-
ções. O formato pleomórfico (com seus dois sub-
tipos: pleomórfico fino e linear fina ramificada), é
o de maior valor preditivo para câncer. Decorre do
padrão irregular da necrose tumoral, que ocorre nos
tumores malignos.
Tipicamente benignas: cutâneas, vasculares,
grosseiras ou semelhantes a pipoca, secretórias,
anelares, redondas, distróficas, fios de sutura, “leite
de cálcio”.
Morfologia suspeita: amorfas, heterogêneas
grosseiras, pleomórficas finas, lineares finas.
Distribuição: em conjunto com a morfologia, são
as principais características das calcificações a se-
rem avaliadas. Pode ser assim classificada:
Difusa: são calcificações distribuídas difusamen-
te por toda a mama.
Regional: são calcificações numerosas ocupando
pelo menos 2,0cm de dimensão do tecido mamário.
Agrupada: é um aglomerado de pelo menos
5 calcificações por cm e ocupando não mais que
2,0cm de extensão.
Linear: são calcificações dispostas em linha.
Segmentar: são preocupantes, pois sugerem de-
pósitos em um ducto e suas ramificações.
Localização: Importante para afastar a possibili-
dade de serem calcificações de pele. Em caso de dú-
vida, faz-se uma mamografia com raios tangenciais,
para confirmação diagnóstica.
Assimetrias
São depósitos unilaterais de tecido fibroglandu-
lar que não se enquadram aos critérios que definem
um nódulo. Divide-se em:
Assimetria: visibilizada apenas em uma incidên-
cia mamográfica. Representa em sua maioria “ilha”
35
 CAP. 03
de tecido fibroglandular. Quando representação
de um câncer, apresenta uma taxa do tipo histoló-
gico lobular invasivo, maior que outras alterações.
FIGURA 8: Assimetria focal imprecisa com confluência trabecular asso-
ciada, em destaque na 1/w superior de mama direita.
Assimetria global: grande volume de tecido fi-
broglandular, ocupando pelo menos um quadrante
da mama. Esta alteração somente tem valor prediti-
vo de malignidade, quando existe alteração corres-
pondente ao exame físico.
Assimetria focal: Menor volume que a assimetria
globlal. Ocupa menos de um quadrante (Figura 8).
Apresenta margens convexas e é visibilizada em 2
incidências mamográficas.
36
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Assimetria em desenvolvimento: Assimetria fo-
cal nova ou mais evidente em relação mamografia
anterior. Deve-se continuar a propedêutica.
FIGURA 9: Lesão tumoral espiculada associada a microcalcificações ple-
omórficas e com nítida confluência trabecular.
Distorção arquitetural: o tecido mamário encon-
tra-se distorcido, sem nenhum nódulo visível. Apre-
senta alto valor preditivo de malignidade, sobretu-
do quando associado a microcalcificações amorfas
ou pleomórficas (Figura 9), se não tiver história pre-
gressa de cirurgia em área correspondente. O prin-
cipal diagnóstico diferencial ocorre entre cicatriz
radial e câncer de mama.
Espessamento e retração de pele e mamilo: são
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Quadro 2: Resumo da definição de classificação e condutas segundo BIRADS®.
achados associados. Pode ser decorrente de proces-
sos neoplásicos, seqüela de tratamento (por exem-
plo: radioterapia e cirurgia), mastites, co-morbida-
des (Insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência
renal, esclerodermia).
COMENTÁRIOS FINAIS
É inegável que o principal objetivo da Mamogra-
fia é o rastreamento do câncer de mama, sobretudo
pelo fato de ser, até o presente momento, o único
método que foi capaz de determinar uma redução
na mortalidade dessa doença, em decorrência da
sua utilização num sistema organizado e abran-
gente. Por outro lado, a possibilidade de aplicação
da Mamografia como recurso auxiliar de imagem
no diagnóstico e esclarecimento das mais diversas
anormalidades mamárias, nos permite melhorar o
raciocínio diagnóstico e claramente aumentar as
chances de acerto nas nossas condutas. Outra si-
tuação importante a ser destacada é a utilização
dos achados mamográficos para definir uma melhor
estratégia e planejamento cirúrgico, condicionado
CAP. 03
à localização dos achados descritos nesse método.
Não menos importante, está na definição do pró-
prio padrão de densidade glandular mamário, visto
à Mamografia, podendo ser utilizado como um im-
portante marcador de risco para o câncer de mama.
O contínuo aprimoramento do método, com ine-
gável melhora na qualidade das imagens obtidas,
permite-nos vislumbrar um diagnóstico cada vez
mais precoce e, consequentemente, reduzir a mu-
tilação provocada pelos tratamentos e aumentar
as chances de cura dessa doença. A grande evolu-
ção dos equipamentos de Mamografia é evidente,
migrando de uma época em que os equipamentos
de Mamografia analógicos já nos dava informações
importantes, mas que na atualidade, os grandes re-
cursos tecnológicos que a Mamografia digital nos
oferece, coloca esse método num patamar mui-
to acima do que era no passado, dificultando até
mesmo análises comparativas da sua acurácia atu-
al com os resultados encontrados em estudos das
décadas de 70 e 80 e que são, na sua totalidade, os
dados utilizados para a justificação desse método
como recurso eficaz de rastreamento do câncer de
37
 CAP. 03
mama, ainda criticado por alguns profissionais.
Apesar da grande discussão sobre as recomen-
dações de rastreamento Mamográfico do câncer de
mama no Brasil, entidades médicas como Sociedade
Brasileira de Mastologia, FEBRASGO e Colégio Bra-
sileiro de Radiologia, entendem que a melhor estra-
tégia de recomendação do rastreamento do câncer
de mama no Brasil deve-se iniciar aos 40 anos, com
intervalo anual do mesmo. Vale ressaltar, finalmente,
que o rastreamento mamográfico foi o único método
efetivo na redução da mortalidade por essa doen-
ça, representando a principal ferramenta auxiliar de
diagnóstico para nós Mastologistas.
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39
 4
ULTRASSONOGRAFIA
MAMÁRIA
Palavras Chave:
ultrassonografia mamária, doenças mamárias, neoplasias da mama

EDUARDO CARVALHO PESSOA

Membro do Centro de Avaliação em Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu “Prof. Laurival Antônio
de Lucca”
Mestre e doutor em Mastologia pela UNESP
Responsável pelo setor de diagnóstico por imagem em doenças da mama do Hospital das Clínicas de Botucatu
– UNESP

GILBERTO UEMURA
Professor Doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu
Membro do Centro de Avaliação em Mastologia da Faculdade De Medicina De Botucatu “Prof. Laurival Antônio
De Lucca”

BENEDITO DE SOUSA ALMEIDA FILHO

Mestre em Mastologia pela UNESP
Professor substituto do Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de
Botucatu
Membro do Centro de Avaliação em Mastologia da Faculdade De Medicina De Botucatu “Prof. Laurival Antônio
De Lucca”
 CAP. 04
INTRODUÇÃO
A ultrassonografia das mamas é uma podero-
sa ferramenta na mastologia, útil na detecção e no
diagnóstico das patologias mamárias, no estadia-
mento pré-cirúrgico da mama e axila, na localiza-
ção de lesões e avalição de margens no intra-ope-
ratório.1(B) É muito utilizada em situações especiais
como avaliação de mamas masculinas, avaliação de
mamas com implantes e no ciclo gravídico puerpe-
ral. Constitui o método de escolha para guiar pro-
cedimentos intervencionistas por proporcionar fácil
acesso as lesões quando comparado com a mamo-
grafia e ressonância das mamas. 2(B), 3(A)
Exame muito cômodo e confortável para os
pacientes, desprovido de contraindicações e é livre
de radiação ionizante. Porém possui algumas limita-
ções: a principal se correlaciona com a falta de trei-
namento adequado em ultrassom das mamas para
grande parte dos ultrassonografistas, pois a mama é
um órgão com variação anatômica muito importan-
te.2(B) Desta maneira, o exame realizado por um mé-
dico não treinado em imagenologia mamária pode
se tornar um problema para o método. Outro fator
que pode afetar a sensibilidade e especificidade do
método é a dependência do aparelho. 1(B), 4(B)
Atualmente novas tecnologias como a ul-
trassonografia automática, a elastografia, imagens
panorâmicas e tridimensionais têm sido acopladas
com o objetivo de melhorar a especificidade e sen-
sibilidade do exame. 5(B) Figuras 1 e 2.
Figura1:Imagem panorâmica permitindo melhor visualização da exten-
são da lesão e sua correlação com pele e os tecidos vizinhos.Fonte: ar-
quivo pessoal do autor.
42
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
REQUISITOS PARA O EXAME
DE ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA
EQUIPAMENTO
O aparelho precisa contar com alta qualida-
de de resolução para superfície, com transdutores
lineares com frequência central na faixa de 7 a 12,
zona focal de eixo curto em torno de 1,5cm, ajuste
de foco eletrônico contínuo durante a transmissão
e recepção, largura de banda ampla e comprimento
de pulsos curtos. Também deve contar com imagens
harmônicas que melhoram o contraste e imagens
com reconstrução espacial.6-7(B), 10(C)
INDICAÇÃO DO EXAME
E EXAMES ANTERIORES.
É muito importante a indicação do exame de
ultrassonografia. Devemos ter uma boa anamnese
e exame clínico para estabelecermos se a paciente
irá fazer um exame direcionado a uma anormalida-
de palpável ou não. É importante correlacionar com
outros exames de imagens, como ultrassonografias
anteriores, mamografias e ressonâncias das mamas
quando possível. 2(B), 4-5(B)
CARACTERÍSTICAS DA PACIENTE
Mamas muito volumosas diminuem a sensi-
bilidade do método, devido aos transdutores terem
maior resolução para os planos superficiais. Altera-
ções fibrocísticas muito importantes e grandes áre-
as de dilatação lobares podem aumentar a taxa de
Figura2: Elastografia: lesões mais duras apresentam coloração azul na compres-
são, quanto mais dura a lesão maior o risco de malignidade.Fonte: arquivo pes-
soal do autor.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 04

falsos positivos.4(B),7(C). Quanto à avaliação axilar,

temos grande dificuldade nas obesas para identifi-
cação e avaliação dos linfonodos.8(B)

POSICIONAMENTO DA PACIENTE
E TÉCNICA DO EXAME
É importante primeiramente o posicionamen-
to da paciente, de modo que a mama fique repousa-
da sobre a parede torácica com mínima espessura
possível. Na grande maioria das vezes isso é obtido
com a paciente em decúbito dorsal, porém em ma-
mas mais volumosas e/ou pendulares, o decúbito
lateral semicompleto ou completo pode fornecer a Figura3: Posicionamento em decúbito dorsal com braços elevados.
melhor condição para o exame.8(B) Figura 3. Fonte: arquivo pessoal do autor.
Para a avaliação do complexo aréolo-papilar
devemos utilizar o gel morno, para evitar a contra- terior ao tecido fibroglandular. Nessa região temos
tura da musculatura da aréola e do mamilo que po- tecido gorduroso e ligamentos de Cooper. As lesões
dem produzir sombra acústica posterior impedindo mais comuns nessa região são os lipomas, cistos de
a boa visualização do local. Também podemos fazer inclusão, hemangiomas e edema de linfáticos sub-
várias manobras para melhorar a visualização desta dérmicos. Essa região tem um padrão de ecogeni-
região, como compressão e colocar o transdutor em cidade isoecogênico próprio da gordura. (3) Área fi-
posição lateral, medial, inferior ou superior ao com- broglandular, nessa região encontram-se os ductos
plexo areolo-papilar.9(B), 12(C) e lobos mamários, juntamente com suas unidades
A avaliação axilar do nível 1 e do nível 2 é ductos-lobulares terminais. Assim encontramos a
melhor feita em decúbito lateral incompleto com maioria das alterações mamarias benignas ou ma-
os braços fletidos atrás da cabeça. Avalia-se inicial- lignas nessa área. O tecido fibroso representado
mente a região de nível I e de maior probabilidade pela fibrose interlobular é hiperecogênico e o te-
de localizar o linfonodo sentinela e após examina- cido lobar (incluindo a unidade ducto terminal) é
mos o nível 2, localizando inicialmente a veia axilar isoecogênico. (4) Área retroglandular, que fica pos-
e o musculo peitoral menor. Para examinarmos o terior a fibroglandular e é composta por gordura
nível 3 colocamos o transdutor abaixo da clavícula sendo isoecogênica e normalmente fica bastante
e procuramos a artéria e veia subclávia, para isso comprimida durante o exame. A maioria das lesões
voltamos a paciente em decúbito dorsal e esten- que ocorrem nessa área provem da área glandular
demos o braço lateralmente ao tronco.8(B) Figura 4. e mais raramente da musculatura peitoral.4(B), 11(C)
Para o exame da glândula mamária, o transdu- Figuras 5 e 6.
tor deve varrer a mama em vários planos de forma a
cobrir toda a glândula mamária. Os planos mais co-
mumente usados são os longitudinais e transversos,
porém o plano que mais fornece detalhes da anato-
mia da mama é o radial e anti-radial, permitindo a
avaliação dos ductos e lobos.10-11(C).

ANATOMIA
ULTRASSONOGRÁFICA DA MAMA
No ultrassom podemos dividir a mama em:
(1) Pele, com espessura normal em torno de 2mm.
Figura5: Anatomia ultrassonográfica da mama.Fonte: arquivo pessoal do
(2) Área subcutânea que fica abaixo da pele e an- autor.

43
 CAP. 04
Figura 6: Aspecto ultrassonográfico de dilatação ducto-lobular. Fonte: arquivo pessoal do autor.
DOCUMENTAÇÃO DAS ALTERAÇÕES MAMÁRIAS
As lesões devem ser documentadas de manei-
ra que possam ser encontradas facilmente por outro
examinador. Costumamos dividir a mama como um
relógio, desta forma identificamos o quadrante aco-
metido por horas. Também é importante sabermos
a distância da lesão até o mamilo (utilizamos centí-
metros) e a profundidade que se localiza na mama,
se no terço superficial, médio ou profundo. Devemos
documentar as lesões em dois planos ortogonais –
identificamos o plano de maior eixo e outro perpen-
dicular a este.13(B), 14(C)
BREAST IMAGE REPORTING AND DATA
SYSTEM ( BIRADS ®) ULTRASSONOGRÁFICO -
CATEGORIAS E PREDITORES
CATEGORIAS DO BIRADS ®
O Breast Image Reporting and Data System (BI-
RADS ®) auxilia na padronização e divide os acha-
Figura4:Avaliação ultrassonográfica da axila.Fonte: arquivo pessoal do autor.
44
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
dos em categorias. A primeira categoria é a 0, exame
insuficiente, normalmente utilizado na ultrassono-
grafia quando se faz o exame antes da mamografia.
A categoria 1 exame normal e a categoria 2 acha-
dos benignos (linfonodos intramamários, ectasia
ductal, cistos, hamartomas e lipomas), nesta duas
categorias o risco de malignidade é 0%. A categoria
3 achados provavelmente benignos (cistos compli-
cados e nódulos com características fibroadeno-
mas) e o risco de câncer é igual ou menor a 2%. A
categoria 4 (achados suspeitos , indica-se biópsia)
é dividida em A com risco de malignidade entre 2
e 10%, B com risco entre 10% e 50% e C com risco
maior igual a 50% mas menor que 95%. A categoria
5 (achados provavelmente malignos, indica-se bi-
ópsia) com risco de câncer igual ou maior que 95%
e a categoria 6, paciente com biopsia confirmando
malignidade.6(B), 14-15(B) Figuras 7.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 04

Figura 7: Exemplos das categorias do BIRADS®: a- categoria 3, b- categoria 4, c- categoria 5. Fonte: arquivo pessoal do autor.

PREDITORES DO BIRADS® hemangiomas e raramente carcinomas) Cístico-

NÓDULOS FORMA
Redonda (mais frequente em cistos e pode
estar presente em tumores triplo negativos)
Irregular (mais associada as lesões malignas)
Oval com até 3 lobulações (benignas);
MARGEM
Circunscrita (associada as lesões benignas)
Não-circunscritas (microlobuladas, indistintas, an-
guladas e espiculadas)
ECOTEXTURA
Anecóica (cistos) Hipoecogênica (lipomas,
-sólida (lesões palilíferas, tumores com necorese
central) Hipoecogênica (maioria das lesões) soe-
cogênica (difícil de diferenciar de lobo de gordura)
Heterogênea (lesões mixoides, tumores de células
granulares)
ORIENTAÇÃO
Paralela à pele (lesões benignas);
Não paralela (mais comum nas malignas);
EFEITO ACÚSTICO POSTERIOR
Sombra associada (grandes calcificações, le-
sões fibrosadas e carcinomas fibróticos) Reforço
(cistos e lesões com alta celularidade, com conteú-

Figura 8: Nódulos no exame ultrassonográfico: a- nódulo com forma ovalada, margem circunscrita, hipoecogênico, paralelo a pele e sem efeito posterior
(fibroadenoma), b- nódulo com forma ovalada, margem não circunscrita microlobulada, heterogêneo, não paralelo a pele e sem efeito posterior (carcino-
ma ductal receptor hormonal positivo, Her 2 negativo e índice de proliferação alto), c- nódulo com forma ovalada, margem não circunscrita angulada he-
terogêneo, não paralelo a pele e com sombra posterior (carcinoma ductal receptor hormonal positivo, Her 2 positivo e índice de proliferação alto), d- tumor
multifocal com nódulos com forma irregular , margem não circunscrita –indistinta, hipoecogênico, não paralelo a pele e com sombra posterior (carcinoma
ductal receptor hormonal positivo e índice de proliferação alto), e- nódulo com forma irregular , margem não circunscrita – indistinta, hipoecogênico,
não paralelo a pele e com sombra posterior (carcinoma ductal receptor hormonal positivo e índice de proliferação baixo), f- nódulo com forma ovalado
, margem circunscrita, hipoecogênico, não paralelo a pele e com reforço posterior. (carcinoma ductal triplo negativo).Fonte: arquivo pessoal do autor.

45
 CAP. 04 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Figura9: Calcificações no exame ultrassonográfico: a- microcalcificações no interior de uma massa (carcinoma ductal Her 2 positivo), b- microcalcificações
no tecido fibroglandular associada a pequenos cistos (condição fibrocistica), c- microcalcificações no interior do ducto (carcinoma intraductal).Fonte:
arquivo pessoal do autor.

do mucinoso no interior ou conteúdo necrótico Au- ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS

sente (muito comum em fibroadenomas) (Figura 10)
CALCIFICAÇÕES
No interior de massas (fibroadenomas com
calficicações ou tumores, principalmente, os Her-2
positivos) Fora de massas (normalmente associa-
das a condição fibrocística, menos frequentemente
correlacionadas a processos malignos) Intraductais
(correlacionadas normalmente a carcinomas in situ)
(Figuras 9)
ACHADOS ASSOCIADOS
Distorção arquitetural Alterações ductais
Alterações de pele Edema Vascularização (no in-
terior da lesão, periférica ou em região de hilo)
(Figura 10)
CISTOS (CLASSIFICADO NO BIRADS®
NA SESSÃO DE CASOS ESPECIAIS )
Mais frequentes em pacientes na perimeno-
pausa ou mulheres com alterações fibrocísticas da
mama. No ultrassom, são caracterizados por lesões
com forma redonda ou oval, com orientação parale-
la a pele, com margens circunscritas, com ecotextu-
ra anecóica, reforço acústico posterior e sem fluxo
doppler no seu interior, sendo classificados como
BIRADS® categoria 2.6(B), 13(B)
Os cistos ainda podem ter conteúdo espesso,
podendo ser confundidos com nódulos durante o
exame. Estas lesões de conteúdo espesso têm eco-
textura hipoecogênica com reforço acústico poste-
rior e são classificadas como BIRADS® categoria 3.
Muitas vezes somente a punção aspirativa conse-

Figura 10: Achados associados no exame ultrassonográfico: a- distorção da arquitetura associada a edema de pele, b- dilatação ductal com conteúdo
ecogênico no seu interior (ectasia ductal), c- vascularização no interior da lesão, d- vascularização periférica.Fonte: arquivo pessoal do autor.

46
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 04

gue estabelecer o diagnóstico diferencial com um BENIGNAS

nódulo, uma vez que se observa a saída de material
espesso no caso de cistos de conteúdo espesso. 15(B)
Alguns cistos podem ter um conteúdo sólido
no seu interior. Estes cistos são denominados cistos
complexos, apresentam conteúdo misto (anecóico
na parte cística e ecogênico na parte sólida) - nor-
malmente são classificados como BIRADS® catego-
ria 4. O estudo doppler destas lesões pode demons-
trar fluxo na parte ecogênica. Na grande maioria
das vezes correspondem a lesões papilíferas e
para o diagnóstico definitivo o mais recomenda-
do é a exérese completa da lesão.16-17(B) Figura 11.
NÓDULOS COM CARACTERÍSTICAS
Estes nódulos são encontrados em duas situ-
ações frequentes: (1) em mulheres com idade para
o exame de rastreamento mamográfico, onde a
mamografia encontra um nódulo com forma oval,
margem circunscrita ou obscurecida e densidade
isodensa ou hiperdensa. (2) em pacientes jovens
com nodulações palpáveis de características benig-
nas.18(B)
Os nódulos podem ser classificados como
provavelmente benignos quando apresentam todos
os preditores de benignidade à ultrassonografia
(BIRADS® categoria 3). Na grande maioria das ve-
zes correspondem a fibroadenomas. Os preditores
são: forma oval, margem circunscrita, ecotextura

Figura 11:Aspecto dos cistos ao exame ultrassonográfico: a- imagem nodular, ovalada, circunscrita, paralela, anecóica e com reforço acústico posterior
(cisto de mama BIRADS® 2), b- imagem nodular, ovalada, circunscrita, paralela, conteúdo misto e com reforço acústico posterior (cisto complexo BIRADS®
4), c- imagem nodular , ovalada, circunscrita, paralela, hipoecogênica e com reforço acústico posterior (cisto complicado BIRADS® 3).Fonte: arquivo pes-
soal do autor.

Figura 12:Nódulo com características benignas: a- imagem nodular, ovalada, circunscrita, paralela, hipoecogênica e sem efeito acústico posterior (fibroa-
denoma BIRADS® 3), b- fluxo doppler no interior da lesão com baixo índice de pulsatilidade e baixo índice de resistência.Fonte: arquivo pessoal do autor.

47
 CAP. 04
Figura 13: Nódulo com dois componentes: uma parte com sombra poste-
rior e margem não circunscrita, não paralela e forma irregular (bióspsia
carcinoma ductal com receptor hormonal positivo) e uma parte ovalada,
circunscrita, paralela e sem efeito posterior (biópsia carcinoma ductal
triplo negativo).Fonte: arquivo pessoal do autor.
Figura 14: Nódulo com forma irregular, margem não circunscrita –espi-
culada, hipoecogênico, não paralelo a pele e com sombra posterior (carci-
noma ductal receptor hormonal positivo e índice de proliferação baixo).
Fonte: arquivo pessoal do autor.
Figura 15: Espessamento palpável na mama esquerda – ultrassonografia anatomia normal da mama.Fonte: arquivo pessoal do autor.
48
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
homogênea e hipoecogênica, orientação paralela a
pele, e efeito acústico posterior ausente ou reforço
19-21
(B) Figura 12.
NÓDULOS COM CARACTERÍSTICAS
INDETERMINADAS
Temos uma gama grande de alterações, des-
de condição fibrocística (principalmente adenoses),
necrose gordurosa, processos inflamatórios, fibro-
adenomas complexos, fibroadenomas hialinizados,
tumor phyllodes, tumor colóide , tumor com alta
celularidade (como os triplo negativos); os quais
apresentam ultrassonograficamente preditores que,
no conjunto, não preenchem todos os critérios para
malignidade ou benignidade. Normalmente estas
lesões são agrupadas na BIRADS® categoria 4: for-
ma redonda ou irregular, margem não circunscrita
(normalmente microlobulada ou indistinta), eco-
textura homogênea hipoecogênica ou heterogênea,
efeito acústico posterior caracterizado por reforço,
sombra ou ausente, orientação paralela ou não a
pele. 22(B), 23(C) Figura 13.
NÓDULOS COM
CARACTERÍSTICAS SUSPEITAS
Neste grupo, a maioria das lesões são repre-
sentadas por carcinomas com pouca celularidade,
intermediário ou baixo grau histológico e estro-
ma muito denso, que possuem as seguintes carac-
terísticas: forma irregular, margens espiculadas,
ecotextura hipoecogênica, forte sombra posterior;
orientação não paralela. Os principais diagnósticos
diferenciais são as cicatrizes cirúrgicas, áreas de ne-
crose gordurosa e cicatriz radiada. Estas lesões são
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 16: Possibilidades do nódulo de aspecto benigno na mamografia
avaliado pela ultrassonografia. Fonte: arquivo pessoal do autor.
classificadas como BIRADS® categoria 5. 18(B), 22(B)
Figura 14.
INDICAÇÕES DA ULTRASSONOGRAFIA
ALTERAÇÕES PALPÁVEIS
O ultrassom permite examinar o local palpá-
vel e definir se existe ou não lesão de caracterís-
ticas benignas ou suspeitas. Isto tem especial im-
portância em pacientes com alterações palpáveis e
mamografia normal, mais comum em mulheres com
mamas densas (padrão C e D do BIRADS®), que po-
dem obscurecer lesões. O exame de ultrassom nor-
mal associado a mamografia normal diminui muito
a chance do achado palpável ser maligno, alguns
estudos mostram um valor preditivo negativo de
até 99%.9(B) Figura 15.
MAMOGRAFIA COM ACHADOS BENIGNOS
Figura 17: Predição do painel imuno-histoquímico pela ultrassonografia: a- características morfológicas ultrassonográficas de tumor luminal, b- caracte-
rísticas morfológicas ultrassonográficas de tumor triplo negativo, c- características morfológicas ultrassonográficas de tumor HER2 positivo.Fonte: arquivo
pessoal do autor.
CAP. 04
Quando encontramos um nódulo circunscrito na
mamografia e este é o primeiro exame da pacien-
te que está iniciando o rastreamento, a categoria é
0 no BIRADS®, normalmente indica-se a comple-
mentação o ultrassom. Na ultrassonografia este nó-
dulo circunscrito pode ser: cisto simples (BIRADS®
categoria 2), cisto complicado (BIRADS® categoria
3), cisto complexo (BIRADS® categoria 4), nódulo
de características benignas como o fibroadenoma
(BIRADS® categoria 3) ou nódulo de características
indeterminadas como o carcinoma medular e o tri-
plo negativo (BIRADS® categoria 4). 6(B) Figura 16
MAMOGRAFIA COM ACHADO SUSPEITO
O ultrassom pode confirmar uma lesão sus-
peita, permitir a biópsia e é melhor que a mamogra-
fia para avaliar a extensão tumoral, principalmente
para parede torácica e cadeias linfonodais axilares,
mamária interna, supraclavicular e cervical.6-7(B)
É possível inferir com as características ul-
trassonográficas sobre celularidade, grau de fibrose
e até predizer em alguns casos o provável painel
imuno-histoquimico, principalmente no que diz res-
peito ao status do receptor estrogênico. Em tese de
Doutorado, Pessoa et. al, ao comparar as caracterís-
ticas morfológicas ultrassonográficas dos tumores
divididos nos subtipos luminal, triplo negativo e
HER2, verificou que cada subtipo tem a associação a
certo grupo de características distintas. Os tumores
luminais são pleomórficos, apresentam tecido ao
redor espessado, margem não circunscrita, ausência
49
 CAP. 04
de microcalcificações em seu interior, efeito acústi-
co posterior ausente ou presença de sombra, pre-
sença de halo ecogênico e orientação não paralela
a pele. Os tumores triplo negativos se apresentam
com forma oval e circunscritos quando comparados
aos luminais e HER2. Também apresentam tecido
ao redor normal, ausência de microcalcificações em
seu interior, efeito acústico posterior ausente ou
presença de reforço, limites abruptos e orientação
mais paralela a pele. Os tumores HER2 positivo são
pleomórficos, apresentam tecido ao redor normal,
margem não circunscrita, presença de microcalci-
ficações em seu interior, heterogêneos, ausência de
efeito acústico posterior, limites abruptos e orienta-
ção não paralela a pele. 15(B) Figura 17
REAVALIAÇÃO APÓS EXAME DE RESSO-
NÂNCIA ( SECOND LOOK )
O ultrassom das mamas pode ser utilizado
para avaliar um realce suspeito na ressonância
magnética, as taxas de detecção na literatura são
muito variáveis (23-89%).As lesões com realce do
tipo massa são mais facilmente encontrada na ul-
trassonografia do que as do tipo não massa (podem
corresponder a lesões in situ) e a chance de encon-
trarmos a lesão é diretamente proporcional ao ta-
manho do realce. A ultrassonografia constitui o mé-
todo de escolha para localizar lesões inicialmente
só visualizadas na ressonância.24-26(B) Figura 18
AVALIAÇÃO DE MAMAS DE GESTANTES E
LACTANTES
Figura 18: Realce na ressonância que no second look foi visualizado área de dilatação lobar na topografia correspondente – carcinoma in situ .Fonte:
arquivo pessoal do autor.
50
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Normalmente são pacientes que a mamogra-
fia tem uma sensibilidade muito diminuída devido
à alta densidade mamária pela idade (pacientes
mais jovens) e pela mama lactante. Assim o ultras-
som tem grande utilidade para avaliar alterações
mamária nesse grupo de mulheres, principalmen-
te na avaliação de massas palpáveis, conseguindo
diferenciar lesões verdadeiras do ingurgitamento
mamário.19(B)
AVALIAÇÃO DAS CADEIAS LINFONODAIS
A avaliação axilar das pacientes a serem
submetidas à biópsia do linfonodo sentinela nor-
malmente é clínica. No entanto o exame clínico é
pouco sensível para avaliar o acometimento linfo-
nodal axilar, assim observa-se que de 15 a 60% das
pacientes com axila clinicamente negativa tem lin-
fonodos positivos, levando a taxas de 30 a 40% de
linfonodos sentinelas metastáticos.28(B)
A ultrassonografia pode identificar linfonodos
suspeitos nas axilas clinicamente negativas, sele-
cionando-os para a punção aspirativa com agulha
fina (PAAF), diminuindo as biópsias desnecessárias
do linfonodo sentinela. Estas técnicas associadas
(ultrassom e PAAF) diminuem o risco de falsos ne-
gativos em até 15%, que pode ocorrer devido ao
maciço comprometimento do linfonodo sentinela,
desviando assim a drenagem linfática para outro
linfonodo não acometido.8(B), 28(B)
Observamos que os canais aferentes dos lin-
fonodos desembocam inicialmente na cortical do
linfonodo. Levando em consideração a fisiologia da
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 19: Imagem ultrassonográfica do linfonodo com espessamento da cortical e corte histológico do linfonodo com metátase. T (metástase) e H ( hilo).
Fonte: arquivo pessoal do autor.
metástase linfonodal, as células se alojam primeiro
na cortical, dilatando e distendendo-a, assim inde-
pendentemente do tamanho ou da forma do linfo-
nodo, observamos as alterações e irregularidades
na sua região cortical. Figura 19
A classificação dos linfonodos como suspeitos
é determinada pela relação da sua cortical com a
medular. Utilizamos como normal linfonodos com
cortical regular e com diâmetro máximo menor ou
igual a 2,3 mm e suspeitos aqueles com cortical
maior que 2,3 mm.8(B)
AVALIAÇÃO DE PRÓTESES MAMÁRIAS
À ultrassonografia, nas próteses contendo
soro fisiológico, não se observa degrau entre a bor-
da posterior da prótese e a parede torácica, já nas
Figura 20: Panorâmica avaliando a espessura do retalho, a integridade
da prótese, presença de líquido peri-prótese e de contraturas capsulares
em paciente pós-adenectomia. Fonte: arquivo pessoal do autor.
CAP. 04
próteses contendo silicone, observa-se um degrau.
A utilização da imagem com harmônica pode redu-
zir o ruído e os artefatos de reverberação, tornando
a avaliação da cápsula e envelope da prótese mais
fácil. Além de poder diferenciar o tipo de prótese, a
ultrassonografia também pode determinar a posi-
ção da prótese, se subglandular ou retro muscular
(peitoral maior). O conceito de rotura intracapsular
ou extracapsular é válido para pacientes com próte-
se de gel de silicone, pois a rotura de próteses com
soro fisiológico provoca o colabamento da prótese.
Na rotura extracapsular, observamos gel de silicone
do lado externo do invólucro ou da capsula da pró-
tese, geralmente apresenta ecogenicidade variável
a aparência clássica e de uma área com pontos eco-
gênicos com aspecto de tempestade de neve. A ro-
Figura 21: Avaliando a integridade da prótese e presença de líquido pe-
ri-prótese e de contraturas capsulares em paciente com prótese aditiva
retroglandular. Fonte: arquivo pessoal do autor.
51
 CAP. 04
Figura 22: Dilatação ductal com lesão ecogênica em sua porção distal
(papiloma intraductal). Fonte: arquivo pessoal do autor.
tura intracapsular pode não ser demonstrada pelo
ultrassom, como achados, podemos citar: aumento
da ecogenicidade do silicone e o “sinal da escada”,
observam-se ainda pregas do invólucro da prótese
flutuando no gel. Figuras 20 e 21.
Figura 24:Técnica de ultrassonografia intra-operatória.Fonte: arquivo pessoal do autor.
52
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 23: Áreas hipoecogênicas retro areolar compatível com gineco-
mastia Fonte: arquivo pessoal do autor.
AVALIAÇÃO DA DESCARGA PAPILAR
A descarga papilar é uma queixa comum na
mastologia, na grande maioria das vezes está rela-
cionada a processos benignos como galactorreias,
ectasias ductais e alterações fibrocísticas. A ultrasso-
nografia é considerada o método de escolha na ava-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
liação da anatomia ductal, conseguindo visualizar
com muita facilidade alterações ductais na maioria
dos casos de derrames papilares.12(B), 27(C) Figura 22.
AVALIAÇÃO DAS MAMAS MASCULINAS
A mama masculina pode apresentar alterações
benignas, como ginecomastia e outras lesões origi-
nadas na pele ou subcutâneo ou processos malignos
primários ou não da mama. A ultrassonografia é uma
excelente ferramenta para avaliação dessas altera-
ções. A ginecomastia pode se apresentar como uma
área hipoecogênica retro aréola, mal delimitada in-
dicando processo proliferativo local, sendo preditor
de resposta a terapia com tamoxifeno ou como uma
área mais ecogênica com traves fibrosas indicando
processo mais antigo e arrastado. Também o ultras-
som consegue diferenciar com muita facilidade a gi-
necomastia da lipomastia (ecotextura característica
de tecido adiposo). 18(B) Figura 23
MÉTODO PARA GUIAR PROCEDIMENTOS
INTERVENCIONISTAS NA MAMA E USO IN-
TRA- OPERATÓRIO
A ultrassonografia constitui um método muito
versátil para guiar biópsias percutâneas, punções
aspirativas e auxiliar no intra-operatório das lesões
da mama. O uso intra-operatório da ultrassonogra-
fia é um método que permite uma avaliação dire-
ta, dinâmica e adequada tanto de lesões palpáveis
quanto não palpáveis da mama, fornecendo resul-
tados clínicos e estéticos comparáveis e até melho-
res que outros métodos de localização. Além disso,
CAP. 04
por ser um exame realizado pelo próprio cirurgião,
tem a vantagem de garantir uma melhor impressão
da localização, características e profundidade da
lesão, possibilitando um planejamento preciso da
abordagem cirúrgica, desde a incisão até a avalia-
ção ex vivo.6(B) Figura 24.
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 5
DIAGNÓSTICO DA
RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA

Palavras Chave:
Câncer, Mama, Ressonância Magnética, Gadolínio

JOÃO HENRIQUE PENNA REIS

Mastologista da Rede Mater Dei de Saúde
Vice Presidente do Sudeste da Sociedade Brasileira de Mastologia (2014-16)
Fellow do Serviço de Cirurgia da Mama do Guy’s hospital de Londres

THAÍS PAIVA MORAES

Mastologista da Rede Mater Dei de Saúde, Médica do setor de Imagenologia Mamária –
Ressonância Magnética da Rede Mater Dei de Saúde

RAQUEL NUNES
Mastologista do Serviço de Mastologista da Rede Mater Dei de Saúde
 CAP. 05
INTRODUÇÃO
O uso da ressonância magnética em Mastologia
data do final da década de 80 e início dos anos 90,
com crescente evolução e reanálises de seu papel no
diagnóstico e acompanhamento do câncer de mama.
A ressonância magnética como propedêutica em
Mastologia teve, inicialmente, obstáculos que impe-
diram sua implementação na rotina da propedêutica
mamária. Estes obstáculos eram a falta de protocolos
definidos e padronização na aquisição das imagens,
falta de materiais para intervenção compatíveis com a
ressonância magnética, além da inexistência de dados
que comprovassem a acurácia diagnóstica do méto-
do, particularmente no que se refere à especificidade
e valor preditivo positivo, além da sensibilidade para
diagnóstico do carcinoma in situ1(D).
Esse universo de incertezas motivou a realização
de vários estudos em centros de excelência no mundo,
além do desenvolvimento de materiais e técnicas que
permitissem a biópsia de alterações identificadas ex-
clusivamente pela ressonância magnética. Atualmen-
te, a ressonância magnética faz parte do cenário da
propedêutica mamária e se tornou imprescindível em
várias situações.
No que se refere à padronização de descrições
dos exames de ressonância magnética das mamas,
a última edição do BIRADS contempla um capítulo
inteiro dedicado a este método propedêutico do es-
tudo da imagem mamária 2(D). De uma maneira geral,
esta última edição do BIRADS tenta alinhar os léxi-
cos descritivos das imagens mamárias identificadas
Figura 1- Realce não nodular, heterogêneo, regional, na mama esquerda (não há nódulo demostrável no estudo morfológico na RM nem achados compatí-
veis em outros exames de imagem das mamas ou exame clínico). Primeira imagem pós-contraste, ponderada em T1, com supressão de gordura. Patologia:
Carcinoma ductal invasor
56
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
na mamografia, ultrassonografia e ressonância mag-
nética. Na ressonância, a criação do chamado realce
funcional (do inglês background parenchimal enhan-
cement, BPE) é uma importante aquisição no léxico.
Este termo se refere ao realce “de fundo”, característi-
co da estimulação hormonal do parênquima mamário
e independente da densidade mamária. A forma e as
margens das lesões nodulares seguem descrições da
mamografia e da ultrassonografia respectivamente e
o realce interno (uma característica apenas da res-
sonância magnética) também ganhou terminologia
específica. As lesões do tipo não massa, identificadas
a priori apenas pela ressonância magnética em seu
estudo dinâmico, são descritas em termo de distribui-
ção e padrão de realce interno.(FIG 1).
Uma sessão de achados associados é também
descrita no capítulo de ressonância do BIRADS, 5ª
edição. Esses achados vão desde a invasão e espes-
samento de pele e mamilos, invasão de peitoral até
adenopatia axilar. Outro aspecto que a edição atual
veio somar foi a criação de um léxico específico
para descrever as mamas com próteses, tanto no
que se refere a topografia e característica das mes-
mas, quanto à integridade e/ou presença de sinais
específicos sugestivos de rotura. A categorização
dos achados, grau de suspeição e recomendações
de conduta seguem o mesmo padrão da mamo-
grafia e ultrassonografia, com categorias definidas
como na TAB. 1
Um segundo ponto que limitava o uso da res-
sonância como propedêutica no estudo da image-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
nologia mamária foi a falta, em estudos iniciais, de
métodos de biópsia, o que incluía técnica e mate-
riais específicos. A tecnologia foi criada sob deman-
da e hoje temos um arsenal de equipamentos e téc-
nicas bem estabelecidas para proceder intervenção
diagnóstica em lesões identificadas apenas por res-
sonância magnética. Esta intervenção pode ser feita
a partir de biópsia percutânea a vácuo, com aquisi-
ção de fragmentos que são enviados para estudo
histológico ou a partir de marcação pré-cirúrgica,
com injeção de radiofármaco ou posicionamento de
fio metálico, que funcionarão como guia para exé-
rese da área suspeita em um segundo tempo, em
bloco cirúrgico (biópsia excisional, a céu aberto).
A ressonância magnética é um método im-
portante e tem como vantagens o esclarecimento
de imagens que geram dúvidas em métodos de
imagem rotineiros em mastologia - mamografia e
ecografia; a possibilidade de avaliação de mamas
Concordance Between BI-RADS® Assessment Categories and Management Recommendations
Assessment
Category 0: Incomplete - Need
Additional Imaging Evaluation and/or
Prior Mammograms for Comparison
Category 1: Negative
Category 2: Benign
Category 3: Probably Benign
Category 4: Suspicious
Category 4A: Low suspicion for malignancy
Category 4B: Moderate suspicion for malignancy
Category 4C: High suspicion for malignancy
Category 5: Highly Suggestive of Malignancy
Category 6: Known Biopsy-Proven Malignancy
Tabela 1 - Concordância entre Categoria BIRADS e recomendações de conduta
CAP. 05
densas e mamas com próteses sem as limitações da
mamografia nestes casos específicos; além de não
utilizar radiação ionizante3(D). Entretanto, como
todo método de imagem, tem suas limitações. As
principais que se colocam são a necessidade de
realização do exame em um período do ciclo com
menor estimulação de estrogênio e progesterona
(segunda semana do ciclo); a dificuldade de diag-
nóstico de lesões pouco proliferativas, como o car-
cinoma in situ de baixo grau e até mesmo o carcino-
ma invasor bem diferenciado (pouca angiogênese,
pouco realce pelo meio de contraste); o falso posi-
tivo de lesões benignas proliferativas ou muito vas-
cularizadas, como linfonodos e hiperplasias típicas;
passado recente de cirurgia ou radioterapia (pode
haver realce relativo a processos inflamatórios).
TÉCNICA DO EXAME
O aparelho de ressonância magnética funcio-
na como um grande imã, que determina um campo
Management Likelihood of Cancer
Recall for additional
imaging and/or comparison N/A
with prior examination(s)
Routine mammography
Essentially 0% likelihood of malignancy
screening
Routine mammography
Essentially 0% likelihood of malignancy
screening
Short-interval (6-month)
follow-up or continued > 0% but ≤ 2% likelihood of malignancy
surveillance mammography
>2% but < 95% likelihood of malignancy
>2% to ≤ 10% likelihood of malignancy
Tissue diagnosis
>10% to ≤ 50% likelihood of malignancy
>50% to < 95% likelihood of malignancy
Tissue diagnosis ≥ 95% likelihood of malignancy
Surgical excision when
N/A
clinically appropriate
57
 CAP. 05
magnético conhecido. Os vários tecidos do corpo
são compostos de quantidades diferentes de água
e com isso são estimulados de maneira diferente
pelo campo magnético. As imagens são resultan-
tes da interação de ondas de radiofrequência com
o núcleo do átomo de hidrogênio. A diferença da
composição dos tecidos e o tempo que cada um
leva para retornar ao estado inicial após ser ex-
posto ao campo magnético faz com que os tecidos
tenham sinais diferentes na imagem formada pela
ressonância magnética. Assim, a interpretação da
imagem em ressonância magnética é descrita em
termos de “intensidade do sinal” (o que equivaleria,
a grosso modo, à ecogenicidade da ecografia e à
densidade dos tecidos na mamografia).
Os aparelhos que fazem ressonância magné-
tica das mamas possuem campos magnéticos varia-
dos. Especificamente para realização da ressonân-
cia mamária, espera-se um aparelho de no mínimo
de 1,5T (tesla) e bobinas dedicadas, específicas para
as mamas, garantindo imagens adequadas e acurá-
cia diagnóstica1(D). Durante o exame, as pacientes
ficam em decúbito ventral com as mamas apoiadas
nessas bobinas. (FIG 2; FIG 3)
As imagens são adquiridas em várias sequên-
cias que variam de acordo com o protocolo adotado
em cada serviço. De uma maneira geral, as sequên-
cias identificam os elementos que constituem a
mama (gordura, tecido fibroglandular, água e, even-
tualmente, silicone) e os softwares são capazes de
gerar imagens com supressão de um ou mais des-
ses elementos para ajudar na definição diagnósti-
Figura 2: Aparelho de ressonância magnética, Avanto SIEMENS
58
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ca. As aquisições são feitas em três planos (axial,
sagital e coronal), incluindo a totalidade do tecido
fibroglandular e axilas, além de musculatura peito-
ral adjacente, permitindo o estudo tridimensional
das lesões. Desta maneira, o estudo morfológico
das lesões é completo, identificando-se tamanho,
intensidade do sinal, forma, margens e padrão de
realce interno das lesões, sua localização e relação
com tecidos adjacentes.
As aquisições das imagens são feitas em duas
fases – uma fase não contrastada, para estudo dos
aspectos morfológicos e outra com uso do contraste
endovenoso, para o estudo dinâmico. O estudo di-
nâmico é feito com a injeção do contraste endove-
noso gadolínio e aquisição de imagens sequenciais
a cada minuto após a injeção (num total de 3 ou
5 minutos, a depender do protocolo utilizado). No
estudo dinâmico, as lesões mamárias são estudadas
em termos de captação de contraste em relação ao
tempo, além do padrão de realce interno das lesões
nodulares. A captação de contraste em função do
tempo forma curvas que também serão considera-
das na análise destes achados. A base fisiológica do
estudo dinâmico considera que lesões suspeitas e
malignas possuem um aumento da permeabilidade
capilar e da neoangiogênese, o que faz com que o
contraste seja captado mais rapidamente por essas
lesões (pelo aumento da permeabilidade vascular)
e também “lavado” mais rapidamente (pela angio-
gênese). A velocidade da captação do contraste e
o comportamento deste contraste em relação ao
tempo forma curvas de realce pelo meio de con-
Figura 3: Bobina específica para realização de ressonância das mamas
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
traste, como demostrado na figura 4. Estas curvas
são descritas como ascendentes ou persistentes
(tipo 1), em platô (tipo 2) e em washout (tipo 3).
Considerando o estudo dinâmico da ressonân-
cia magnética e o fato que o aumento da permeabi-
lidade capilar influencia nos achados deste método,
fica claro que é muito importante correlacionar a
época do ciclo menstrual com a data de realização
do exame. A segunda semana do ciclo (entre o 7º
e o 14º dias), onde temos níveis hormonais mais
baixos e uma menor estimulação do parênquima
por estrogênio e progesterona, consequentemente
menor vascularização e menos edema mamários,
seria a melhor época para fazer uma ressonância
magnética das mamas, melhorando a sensibilidade
do exame e a acurácia diagnóstica. Neste mesmo
raciocínio, a realização deste exame em pacientes
gestantes estaria contra-indicada, uma vez que a
mama da mulher grávida já é naturalmente mais
vascularizada, além de não conhecermos os efeitos
do gadolínio para o feto. Outra limitação para rea-
lização do exame em gestantes é a necessidade de
manter decúbito ventral durante todo o tempo do
exame.
INDICAÇÕES
O uso da ressonância magnética como prope-
FIG 4: Desenho esquemático de tipos de curva de intensidade de sinal.
Adaptado de Kuhl CK, Radiology, 1999.4(D)
CAP. 05
dêutica em mastologia tem algumas indicações5(D),6(D)
já bem estabelecidas por estudos clínicos publica-
dos e outras que ainda são fonte de pesquisas e
muitas controvérsias. As principais indicações do
uso da ressonância magnética como propedêutica
em Mastologia são discutidas a seguir.
O rastreamento de pacientes de alto risco
é um dos usos mais bem estabelecidos da resso-
nância magnética das mamas. Segundo a American
Cancer Society3(D), a ressonância deve ser utilizada
anualmente, em adição à mamografia, baseado em
evidência científica, para pacientes com mutações
conhecidas de BRCA1 ou BRCA2, ou para aquelas
pacientes com risco relativo ao longo da vida su-
perior a 20% (calculado por modelos de cálculo de
risco já validados). Algumas situações, entretanto,
não possuem evidência científica, mas são de modo
geral, condições onde a RM está também indicada
anualmente, em adição à mamografia. São elas: pa-
cientes submetidas a radioterapia do tórax entre 10
e 30 anos de idade (por linfomas, por exemplo) e
pacientes com síndromes genéticas conhecidas que
sabidamente cursam com aumento do risco de de-
senvolvimento de neoplasia mamária. Esse capítulo
de rastreamento para pacientes com mutação ge-
nética recebe uma atenção especial no NCCN 2016.
Segundo esse guideline, pacientes com mutação
BRCA 1 ou BRCA 2 e Síndorme de Li-Fraumeni, entre
25 e 29 anos devem fazer a ressonância anualmen-
te. Entre 30 e 75 anos além da ressonância devem
também fazer mamografia anualmente. Nas pacien-
tes acima de 75 o manejo deve ser individualizado.
Em pacientes com diagnóstico anterior de
neoplasia de mama com a mutação BRCA 1 ou BRCA
2 o screening do tecido mamário residual deve ser
realizado anualmente com RNM e MMG.
As pacientes com Síndrome de Cowden devem
fazer a mamografia e RNM anualmente, iniciando a
partir de 30-35 anos ou 5-10 anos antes do diag-
nostico do tumor de mama em seu familiar.
Além dessas síndromes mais comuns, NCCN
2016 recomenda RNM em mutações que cursam
com síndromes que apresentam mais de 20% de ris-
co de câncer de mama (ATM, CDH1, CHEK2, PALB2,
PTEN, STK11).
Segundo o NCCN 2016 a ressonância magné-
tica das mamas também está recomendada anual-
59
 CAP. 05
mente, em adição à mamografia, em pacientes com
mais de 25 anos, submetidas a radioterapia do tó-
rax para tratamento de linfomas entre 10 e 30 anos.
Pacientes com diagnóstico anterior de neo-
plasia de mama, ou aquelas com diagnóstico de le-
sões de alto risco, e ainda as pacientes com risco
relativo de desenvolvimento da doença entre 15
e 20% ao longo da vida e também pacientes com
mamas extremamente densas na mamografia, po-
dem ser candidatas à realização de ressonância de
mama como screening. Nestes casos, não há evi-
dência contra nem a favor, ficando a critério clínico
a decisão de solicitação ou não do exame. Pacientes
com risco relativo de desenvolvimento de câncer de
mama menor que 15% não possuem indicação para
realização do exame, estando este contra-indicado
como rastreamento.
O uso da ressonância magnética para caracte-
rização de lesões mamárias é também bem estabe-
lecido. Achados inconclusivos ou incoerentes entre
exame clínico, mamografia e ecografia mamária po-
dem ser esclarecidos na realização da ressonância
magnética. Um exemplo seria a caracterização de
cicatrizes em mamas já operadas, que mamográfi-
ca e ecograficamente podem se apresentar como
suspeitas devido à irregularidade do contorno ou
aspecto denso.
A ressonância magnética é imprescindível na
avaliação de pacientes com diagnóstico de carcino-
ma oculto e também uma indicação clássica deste
método de imagem em Mastolgia. A identificação
de doença em linfonodos axilares sem evidência
de achados em mamografia e ecografia mamária
necessitam de avaliação de ressonância magnética
para certificar se não há algum achado na mama
que justifique a doença axilar. É também indicada
em pacientes com doença de Paget no mamilo, sem
outras alterações identificadas em exame físico,
mamografia ou ultrassonografia.
A avaliação de doença residual após biópsia
tem seu papel nos casos de exérese de lesões com
estudo histológico mostrando margens exíguas na
peça cirúrgica. O grande problema desta indicação
é que a ressonância de mama identifica áreas de
maior realce pelo meio de contraste devido a au-
mento de vascularização. Assim, em alguns casos,
fica limitada a distinção entre doença residual e
60
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
reação inflamatória, principalmente se o realce
é localizado nas bordas da loja cirúrgica. Estudos
colocam um intervalo desejável de 6 meses para
minimizar a reação pós-cirúrgica e melhorar a acu-
rácia da ressonância neste cenário.
A suspeita de recidiva da neoplasia mamária
é sempre motivo de preocupação para pacientes e
médicos. A ressonância magnética tem papel impor-
tante neste cenário, uma vez que permite a diferen-
ciação entre cicatriz (fibrose pós-cirúrgica) e recidiva.
Isso é possível pela análise do estudo dinâmico feito
após injeção de contraste, como explicado anterior-
mente. A característica da recidiva, como no tumor
primário, de neovascularização, permite realce pre-
coce e rápido do contraste já no primeiro minuto
do estudo dinâmico pós-contraste, podendo este
contraste ser lavado rapidamente ou não. A fibrose
cicatricial, por sua vez, não tem como característica
marcante a neovascularização, principalmente se se
tratar de um seguimento de um ano ou mais. Alguns
casos de falso positivo podem existir neste contexto,
principalmente se considerarmos a esteatonecrose
que acontece no primeiro ano de seguimento após o
tratamento cirúrgico. A esteatonecrose nestes casos
pode realçar muito precocemente e simular neopla-
sia, ficando o estudo histológico como alternativa
para fazer o diagnóstico diferencial.
O uso da quimioterapia neoadjuvante ou qui-
mioterapia de indução tem sido cada vez mais em-
pregado no tratamento multidisciplinar do câncer
de mama. A quimioterapia neoadjuvante é aquela
realizada antes do tratamento cirúrgico, seja para
diminuir o tamanho tumoral e permitir o tratamen-
to cirúrgico conservador, seja para melhorar a taxa
de resposta e a sobrevida da paciente como já de-
mostrado em pacientes jovens com tumores triplo
negativo ou aquelas onde é possível o emprego do
duplo bloqueio HER27(C),8(C). A ressonância mag-
nética é o método de imagem mais acurado para
medir o tamanho tumoral em estudos que compa-
raram mamografia, ecografia e ressonância magné-
tica, tendo o tamanho tumoral da patologia como
referência9(D). Deste modo, a realização de resso-
nância magnética antes do início do tratamento
neoadjuvante e outras imagens após o término do
mesmo, permitem a mensuração da resposta à qui-
mioterapia em termos quantitativos. Esta resposta,
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 05

por sua vez, é um importante fator preditivo de so-

brevida livre de doença e sobrevida global no cân-
cer de mama.
O uso da ressonância magnética para plane-
jamento terapêutico do câncer de mama é um tema
controverso. Alguns autores defendem seu empre-
go para as pacientes candidatas a tratamento con-
servador com o objetivo de planejar a extensão da
ressecção cirúrgica, além da possibilidade de ava-
liação da mama contralateral e o eventual diagnós-
tico de um carcinoma sincrônico.10(C)
É considerado Nível de Evidencia 2B a indi-
Figura 5A - Nódulo irregular na mama direita, identificado à palpação
cação da ressonância onde houver suspeita clínica e também na mamografia e ecografia.. Primeira imagem pós-contraste,
de doença mais extensa do que demonstrado pelos ponderada em T1, com supressão de gordura. Patologia: Carcinoma duc-
tal invasor
métodos de rotina ou naquelas onde há maior risco
de multicentricidade e bilateralidade. É considera-
do também 2B o screening da mama contralateral
no momento do diagnostico do câncer de mama.
É importante ressaltar que não foi identificado di-
ferença de sobrevida global e recidiva local entre
as pacientes submetidas ou não à ressonância para
decisão do tratamento local. Existe também o risco
no aumento de mastectomias desnecessárias pelo
emprego da ressonância.
No cenário da radioterapia intraoperatória,
por exemplo, ou nas pacientes com mamas muito
densas ou naquelas portadoras de carcinoma lobu-
lar da mama, este uso da ressonância das mamas
Figura 5B: Realce linear, agrupado, na mama direita, adjacente ao nódulo
vem sendo cada vez mais consolidado como rotina descrito em A, não identificado em outros métodos de imagem, indicou
em serviços onde há disponibilidade deste méto- ampliação de ressecção cirúrgica. Primeira imagem pós-contraste, pon-
do. Entretanto, seria um pouco abusivo considerar derada em T1, com supressão de gordura. Patologia: Carcinoma ductal
in situ.
o uso como indispensável para todas as pacientes.
O estudo mais significativo neste contexto, o CO-
MICE trial11(A) falhou em demostrar um benefício
da ressonância magnética no sentido de melhorar
as taxas de reoperação em pacientes divididas em
dois grupos – um que recebeu RM no pré-operató-
rio e outro que não recebeu. A taxa de reoperação
foi semelhante entre os grupos (19%). Entretanto,
o editorial do Lancet, assinado pela Dra. Elizabeth
Morris12(D), que comenta o artigo, conclui que a
ressonância magnética é um bom método no ce-
nário do planejamento cirúrgico, mas não seria
idealmente empregado para todas as pacientes.
Assim, a ressonância estaria bem empregada onde Figura 6 - Nódulos irregulares, não circunscritos, na mama esquerda.
houvesse suspeita clínica de doença mais extensa Primeira imagem pós-contraste, ponderada em T1, com supressão de
gordura. Patologia: Carcinoma lobular invasor multifocal, RM solicitada
do que demostrado pelos métodos de rotina ou na- para planejamento cirúrgico.

61
 CAP. 05
quelas onde há maior risco de multicentricidade e
bilateralidade, além de envolvimento neoplásico de
musculatura peitoral e parede torácica. Os autores
que argumentam contra o uso no pré-operatório
questionam a validade deste emprego, uma vez que
ainda não foram publicados estudos prospectivos
randomizados neste sentido. A literatura já coloca
alguns grupos como principais candidatos a este
tipo de abordagem propedêutica, a saber: pacientes
de alto risco com mamas mamograficamente den-
sas (FIG 5A e 5B), aquelas em pré-operatório para
RT intra-operatória, pacientes com discordância no
tamanho tumoral/extensão da doença maior que 1
cm na avaliação mamográfica e ecográfica, pacien-
tes com biópsia percutânea mostrando carcinoma
lobular (FIG 6)13(D),14(C).
O que se impõe é a seleção de pacientes que
se beneficiariam do uso, e isso só será possível com
discussões e estudos prospectivos analisando os
grupos separadamente, com ou sem randomização,
ainda que a força de validação deste tipo de ensaio
clínico seja menor.
Um emprego bem estabelecido da ressonân-
cia magnética das mamas é a avaliação de pacientes
que foram submetidas a mamoplastia de aumento
com colocação de próteses, seja para avaliação da
integridade das próteses15(C) ou para avaliação do
parênquima mamário como estudo complementar
à mamografia e ecografia. A avaliação da integri-
dade do implante pode ser feita mediante queixa
da paciente ou periodicamente em pacientes assin-
tomáticas. As sociedades de classe no Brasil ainda
não definiram um intervalo para o rastreamento de
roturas assintomáticas. A Sociedade Americana de
Cirurgia Plástica orienta a realização de ressonân-
cia magnética após 2 anos de inserção dos implan-
tes e depois a cada 3 anos. Sabe-se que o período
médio de validade dos implantes é de 7 anos e a
ressonância magnética se coloca como o método
mais sensível para identificação das roturas, princi-
palmente as intracapsulares (FIG 7 e 8).
Entretanto, essa prática é questionada por ci-
rurgiões no mundo todo, uma vez que não se es-
tabeleceu ainda o risco de morbidade destas pe-
quenas roturas confrontado com o custo de um
screening destas pequenas alterações em pacientes
assintomáticas. A decisão passa, então, a ser indi-
62
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
vidual, entre cirurgião e paciente, considerando as
particularidades de cada caso e seu contesto clí-
nico-social.16(D) O estudo do tecido fibroglândular
por ressonância magnética em pacientes com pró-
teses é indicado quando há alguma dúvida ou dis-
cordância em exames de rastreamento de câncer de
mama realizados em pacientes portadoras destes
implantes. A ressonância inclui todo o parênquima
e a prótese, inclusive a parte posterior à prótese e
zonas que se tornam cegas à mamografia pela pre-
sença da prótese.
Como contraindicações em realizar a resso-
nância das mamas como propedêutica em Mastolo-
gia, são consideradas algumas situações17(D). Como
rastreamento de câncer de mama, a ressonância
está contraindicada para pacientes com risco relati-
vo menor que 15% ao longo da vida, calculado por
métodos de cálculo de risco validados3(D). A resso-
nância magnética funciona em uma sala com cam-
po magnético instalado. Assim, pacientes com mar-
ca-passo cardíaco e outros dispositivos metálicos e
eletrônicos implantados (clip em aneurisma cere-
bral, implante coclear, objeto metálico ferromagné-
tico na córnea) não são candidatas a realização do
exame pela possibilidade de deslocamento destes
clips e alteração do funcionamento destes disposi-
tivos implantados. Em pacientes gestantes, da mes-
ma forma, os riscos suplantam os benefícios, uma
vez que não se sabe a ação do gadolínio no feto,
as mamas estão muito vascularizadas pela ação
hormonal e ainda pela impossibilidade do decú-
bito ventral em pacientes com gestação avançada.
Pacientes com alergia conhecida ao gadolínio tam-
bém não devem fazer o exame contrastado. Cabe
ressaltar que essa alergia é identificada em número
pequeno de pacientes, variando em torno de 4% na
literatura médica. Pacientes com insuficiência renal
devem ser submetidos ao exame apenas se real-
mente imprescindível, uma vez que o gadolínio tem
excreção renal e necessita de função renal preser-
vada para seu uso. Pacientes claustrofóbicos têm
dificuldade de realização do exame pela necessi-
dade de ser realizado dentro de uma sala fechada
e ainda, algumas vezes, com a entrada do paciente
dentro do aparelho. Essa característica da claustro-
fobia pode ser perpassada pela realização do exame
sob sedação do paciente. Por ultimo, a incompatibi-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 7 - Imagem axial seletiva de silicone, implante de lúmen único,
rotura intracapsular à esquerda - sinal do linguine
lidade do paciente com o aparelho, seja pelo peso,
seja pelo diâmetro do tórax, ou por dificuldade de
manter o decúbito ventral ou ainda pela presença
de alguma agitação psicomotora, pode também ser
um fator impeditivo da realização do exame.
Em última análise, a ressonância magnética
das mamas vem se consolidando como método pro-
pedêutico importante na Mastologia, ressaltando a
sua importância em cenários específicos, como dis-
cutido neste texto. O papel do médico na seleção
de pacientes e indicação do exame é fundamental.
Para isso, conhecer características técnicas, suas in-
dicações, contra-indicações e limitações do método
se torna fundamental.
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64
 6
BIÓPSIAS AMBULATORIAIS:
PUNÇÃO ASPIRATIVA
POR AGULHA FINA, POR
AGULHA GROSSA E BIÓPSIA
ASSISTIDA A VÁCUO
Palavras Chave:
Tumores da mama, biópsia, diagnóstico.

ALEXANDRE DE ALMEIDA BARROS

Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais
Professor Associado de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Ouro Preto
Coordenador do Serviço de Mastologia do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais

CLÉCIO ÊNIO MURTA DE LUCENA

Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais
Professor Adjunto da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
Chefe do Serviço de Mastologia da Santa Casa de Belo Horizonte

BRENO BERNARDES - SOUZA

Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto

CRISTOVÃO PINHEIRO BARROS

Mastologista do Hospital Governador Israel Pinheiro
Diretor de Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Mastologia – Regional de Minas Gerais
Médico do Hospital Felício Rocho
 CAP. 06
INTRODUÇÃO
Em uma paciente com uma massa mamária
palpável ou com mamografia sugestiva de anorma-
lidade, o próximo passo propedêutico é a biópsia
percutânea, que é um procedimento minimamente
invasivo e ambulatorial. A biópsia cirúrgica, por ser
um método invasivo e de maior custo, não deve ser
utilizada na investigação diagnóstica, exceto na-
queles casos em que a biópsia percutânea (guiada
por palpação ou imagem) não é viável ou é incon-
clusiva1,2(A).
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF),
por agulha grosa (core biopsy) e a biópsia assisti-
da a vácuo são os 3 tipos de biópsia percutânea
comumente utilizadas na Mastologia. A descrição
desses 3 métodos e suas indicações serão abor-
dadas neste capítulo. O screening, a clínica e as
características de imagem que levam a uma indi-
cação para biópsia, assim como a posterior tera-
pêutica, são foco de outros capítulos deste livro.
PREPARO PRÉ-PROCEDIMENTO
Por ser um procedimento minimamente in-
vasivo, com uso apenas de anestesia local, não há
preparos especiais anteriores à biópsia percutânea.
Na core biopsy e na biópsia assistida a vácuo, a tera-
pia anticoagulante é geralmente interrompida por
uma semana antes do procedimento, o que não é
necessário na PAAF. O objetivo seria reduzir a for-
mação de hematomas após a biópsia, no entanto,
diferentes estudos têm mostrado que a suspensão
da anticoagulação não gera menores taxas de he-
Figura 1. Técnica de realização da punção aspirativa por agulha fina.
Fonte: reproduzido de Barra (2003)6, ( Mesmo autor do capítulo).
66
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
matomas e, portanto, essa indicação de interrupção
não é consensual3,4(B). No dia do procedimento, a
paciente pode alimentar-se normalmente e medi-
cação ansiolítica de ação de curta duração pode ser
prescrita nos casos em que se julgar necessário.
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é
um método diagnóstico utilizado para obter mate-
rial celular para exame citológico, através da as-
piração das lesões com agulhas com diâmetro ex-
terno de até um milímetro. Esse método, utilizado
em diversos órgãos, mostrou ser um exame de fácil
operabilidade e baixo custo, apresentando morbi-
dade quase desprezível e boa acuidade. Na mama,
em caso de lesões palpáveis, a PAAF pode ser rea-
lizada sem a necessidade de métodos de imagem.
Em lesões não palpáveis, o ultrassom deve ser utili-
zado para guiar a punção5(A).
A PAAF mamária é realizada utilizando-se
agulhas de cerca de 0,6 mm de diâmetro externo
com comprimento em média de 2,5 cm. O puncio-
nador penetra a agulha, acoplada à seringa, em di-
reção à área a ser puncionada. Assim que a agulha
penetra na lesão, o êmbolo da seringa é retraído,
para se obter a pressão negativa. A agulha é movi-
da para frente e para trás, em diferentes sentidos
dentro da lesão, por cerca de dez vezes em cada
punção, para se obter material suficiente para diag-
nóstico. Durante esta manipulação, a pressão nega-
tiva é mantida, permanecendo-se com o êmbolo da
seringa retraído. Quando a aspiração está completa,
Figura 2. Técnica de confecção do esfregaço citológico. Fonte: reproduzi-
do de Barra (2003)6, ( Mesmo autor do capítulo).
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
solta-se o êmbolo para desfazer a pressão negati-
va. É importante que não haja diferença de pres-
são, quando se retira a agulha de dentro da lesão,
para evitar que o material aspirado vá para dentro
da seringa – o material deve manter-se dentro da
agulha (Figura 1). Após retirar a agulha da mama,
desconecta-se esta da seringa, enche-se a seringa
de ar, reconecta- se então a agulha e expele-se o
conteúdo da luz da agulha sobre a lâmina de vidro.
Distribui-se o material celular sobre a lâmina por
meio de outra lâmina (Figura 2) e coloca-se a lâ-
mina em um frasco com etanol fixador a 95%, e o
material é encaminhado para análise citológica6(A).
A pressão negativa pode ser mantida por mão
livre ou podem ser usados dispositivos tipo pisto-
la de Cameco e método de auto-vácuo. A aplicação
dos dispositivos não proporciona diferenças na
acurácia do método7(B).
As principais desvantagens do uso da PAAF
são a inabilidade de distinguir o câncer in situ do
invasor (haja vista que a PAAF é um método citoló-
gico) e as dificuldades oriundas da menor experiên-
cia do médico com o método e dificuldades na uni-
formização da técnica entre os diversos centros. Em
grande parte dos protocolos de conduta dos servi-
ços, não se aceita tratar uma paciente com câncer
sem a confirmação histopatológica prévia, e cada
vez mais tem se empregado diagnóstico histológi-
co pré- operatório com o objetivo de se planejar a
terapêutica. Em metanálise recente, Yu e colabora-
dores8(A) encontraram uma sensibilidade da PAAF
de 92,7% para o diagnóstico de carcinoma mamá-
rio e especificidade de 94,8%. Em geral, os estudos
mostram sensibilidade da PAAF variando de 68 a
96,5% e especificidade quase sempre próxima de
100%5(A). Embora esses estudos confirmem a acu-
rácia da PAAF, a utilidade desta técnica depende do
contexto em que ela é empregada. Indiscutível que
a PAAF tem uma importância significativa como
método investigativo inicial, haja vista seu custo
e invasibilidade mínimos. Caso a PAAF seja utiliza-
da como teste diagnóstico definitivo para emprego
clínico, a experiência dos profissionais que a exe-
cutam e analisam o material deve ser inquestioná-
vel. Além disso, caso não haja concordância entre o
exame clínico, mamográfico e citológico, a avalia-
ção histológica torna-se essencial8(A).
CAP. 06
Na abordagem da axila no tratamento do cân-
cer de mama, a PAAF guiada por ultrassom tem sido
utilizada no diagnóstico pré-operatório para o esta-
diamento das pacientes. O ultrassom apresenta os
melhores valores de acurácia na detecção de me-
tástases em linfonodos axilares e tem a adicional
vantagem de facilidade de obtenção de material ci-
tológico com a utilização da PAAF para confirmação
diagnóstica e planejamento terapêutico adequa-
do9(A). Pacientes com suspeita de lesão B-IRADS 4c
ou 5 na mamografia têm indicação de ultrassono-
grafia da axila ipsilateral, seguida de PAAF dos nó-
dulos suspeitos10(B).
PUNÇÃO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY)
O sistema de disparo automático Biopty-Cut®
foi utilizado em Mastologia pela primeira vez em
1991 por Barreto e colaboradores, no Guy’s Hospi-
tal em Londres11(B). Estudos subsequentes avalia-
ram a eficácia e a reprodutibilidade deste sistema
de punção por agulha grosa (core biopsy) em lesões
mamárias, tanto em nódulos quanto nas microcalci-
ficações, demonstrando que a biópsia de fragmento
percutânea constitui uma alternativa eficaz na pro-
pedêutica diagnóstica das lesões mamárias12(B). A
core biopsy pode ser guiada pela palpação ou por
imagem, o que incluiu o ultrassom, a mamografia
(estereotaxia) ou a ressonância magnética. Dentre
estes três métodos de imagem, utiliza-se o que
confiavelmente melhor visualiza a lesão em cada
paciente, dando preferência, por motivos de custo,
acessibilidade e complexidade, inicialmente ao ul-
trassom, posteriormente à estereotaxia e, por fim, à
ressonância.
Após infiltração do anestésico local, uma pe-
quena incisão é feita na pele para a introdução da
agulha da core biopsy (diâmetro da agulha varia de
1,6mm até 3,8mm). Para evitar pneumotórax, o tra-
jeto da agulha deve ser paralelo à parede torácica.
Deve-se escolher o caminho mais curto possível,
dando preferência a um trajeto que será removido
ao se considerar um potencial futuro tratamento
cirúrgico da lesão. Na realização do procedimen-
to monitorizado por ecografia, todo o percurso da
agulha é visibilizado pela monitorização ultras-
sonográfica até que a sua ponta encoste na lesão,
67
 CAP. 06
Figura 3. Core biopsy – localização da agulha antes e após o disparo. Ob-
serve que, antes do disparo, a agulha deve ser posicionada bem próximo
à lesão, preferencialmente sem penetrá-la. Fonte: reproduzido de Barra
(2003)6, ( Mesmo autor do capítulo).
Figura 4. Fragmento alojado no dente da agulha interna na core biopsy.
Fonte: reproduzido de Barra (2003)6, ( Mesmo autor do capítulo).
quando então é executado o disparo (Figura 3).
Após o disparo, a agulha de biópsia é removida e
faz-se a coleta do fragmento obtido (Figura 4). Um
clipe metálico geralmente é colocado no local da
coleta (em caso de lesões múltiplas, utilizam-se cli-
pes de formato e tamanho diferentes) para marcar
o local e facilitar um potencial futuro planejamento
cirúrgico – o cirurgião deve atentar-se às imagens
anteriores da paciente para excluir a possibilidade
de migração do clipe, pois há relatos de migração
tanto precoce quanto tardia. Quanto maior for o di-
âmetro da agulha utilizada na biópsia, maior será
a massa de tecido obtida por fragmento. Indepen-
dentemente do tamanho ou número de fragmentos
obtidos, o importante é assegurar uma amostragem
adequada, por exemplo, demonstrando uma concor-
68
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
dância imagino-patológica por meio da presença
de calcificações nos espécimes retirados de regiões
com calcificação. Em um estudo realizado por Luce-
na e colaboradores, concluiu-se que em geral duas
amostras são suficientes para estabelecer o diag-
nóstico nos procedimentos de core biopsy guiados
por ultrassom13(B).
No procedimento guiado pela mamografia, atra-
vés da estereotaxia, o computador determina a lo-
calização de lesões mamárias, através do cálculo de
suas coordenadas tridimensionalmente, seguida da
introdução manual da agulha no local determinado
pelo aparelho. Existem dois tipos de aparelhos de es-
tereotaxia, sendo que o primeiro é projetado especi-
ficamente para este fim e consiste em uma mesa em
que a paciente fica deitada de decúbito ventral, com a
mama pêndula através de uma abertura, sendo o pro-
cedimento realizado debaixo da mesma – mesa de-
dicada14(B). Esta mesa tem um dispositivo para subir
ou descer, permitindo que o radiologista tenha espaço
suficiente para trabalhar, sendo assim, a paciente não
vê o procedimento, sendo raro a ocorrência de reação
vagal ou movimentação. As principais desvantagens
deste aparelho são o custo e a impossibilidade de re-
alizar mamografias convencionais.
Já o aparelho acoplado ao mamógrafo conven-
cional (“add on”), além de ser mais barato, permite
Figura 5. Radiografia dos fragmentos de core biopsy mostrando a presen-
ça de microcalcificações. Fonte: reproduzido de Barra (2003)6, ( Mesmo
autor do capítulo).
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 06

a realização de exames mamográficos de rotina.
Neste caso, a paciente permanece sentada, vendo
todo o procedimento, sendo mais comum, portan-
to, a ocorrência de reação vagal ou movimentação
da paciente, podendo determinar a alteração das
coordenadas. O procedimento propriamente dito
consiste nas seguintes etapas: identifica-se a lesão,
realiza-se o enquadramento da mesma na janela
de compressão do aparelho de forma que ela possa
ser vista nas duas visões estereotáxicas (+15 e -15
graus), cálculo pelo aparelho para posicionamento
da agulha, seguido de controle mamográfico pré e
pós-disparo para confirmar o bom posicionamento
da mesma. Em se tratando de microcalcificações,
os fragmentos deverão também ser radiografados
para confirmação de sua exérese15(A) (Figura 5).
A core biopsy guiada por ressonância magné-
tica está indicada para casos de lesões não palpá-
veis, visualizadas apenas na ressonância. Em geral,
ao concentrar-se nos achados da ressonância, o ul-
trassonografista visualiza mais de 80% dessas le-
sões em um segundo ultrassom (“second-look”)16(B)
e, nesses casos, prossegue-se com biópsia guiada
por ultrassom. A biópsia guiada por ressonância é
um método caro e de baixa disponibilidade. A agu-
lha da biópsia não é monitorada em tempo real – a
mesa de ressonância é trazida para fora do apare-
lho e a agulha é posicionada; uma nova imagem é
obtida e o espécime é coletado caso a agulha esteja
na posição correta17(B).
Através do material coletado na core biop-
sy, é possível realização de imunohistoquímica
para definição de fatores prognósticos e prediti-
vos de resposta terapêutica no câncer de mama. O
diagnóstico de carcinomas de mama por core biopsy
tem uma elevada reprodutibilidade, quer em ter-
mos histológicos, quer em termos moleculares, o
que permite o estabelecimento de uma estratégia
terapêutica segura e torna dispensável, na maioria
dos casos, a repetição do estudo molecular nas pe-
ças cirúrgicas18(B).
As indicações primordiais para a core biopsy
estão nas lesões mamárias suspeitas ou fortemente
sugestivas de malignidade, palpáveis ou não palpá-
veis. Nas lesões com características de benignidade,
a core biopsy pode ser indicada para planejamen-
to do seguimento destas lesões. Lucena e colabo-
radores analisou comparativamente o emprego da
core biopsy na investigação de nódulos benignos e
malignos das mamas, demonstrando uma falha sig-

Métodos Propedêuticos

Medidas de PAAF BF PAAF + (p) (p) (p)

Acuidade
BF PAAF PAAF BF versus
(%)
versus BF versus PAAF + BF

PAAF + BF

Se 68,5 84,7 91,0 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

E 66,7 95,2 97,6 p = 0,003 p < 0,001 p=1

VPP 100 100,0 100,0 p=1 p=1 p=1

VPN 75,7 74,1 85,4 p = 0,7 p = 0,2 p = 0,04

Tx FN 4,0 6,3 3,2 p = 0,3 p = 0,8 p = 0,2

Tx MI 14,0 5,3 1,9 p = 0,001 p < 0,001 p = 0,07

Tx Susp 14,4 3,0 3,4 p< 0,001 p < 0,001 p = 0,8

Nota: BF = biópsia de fragmento, E = especificidade, FN = falso-negativo, MI = material ,insuficiente, (p) = p-valor, PAAF = punção aspirativa por agu-
lha fina, Se = sensibilidade, Susp = lesões suspeitas de malignidade, Tx = taxa, VPN = valor preditivo negativo, VPP= valor preditivo positivo. Tabela
adaptada, com autorização, de Barra et al (2008)20, onde PAAF e core biopsy guiadas por ultrassom foram realizadas em 264 mulheres com lesões
suspeitas, sendo o resultado da biópsia reportado em 4 categorias: lesão maligna, benigna, suspeita de malignidade ou com material insuficiente.
Tabela 1: Resultados dos testes de validade para comparação entre os métodos de PAAF, biópsia de fragmento (core biopsy), e ambos associados em
paralelo (PAAF + biópsia de fragmento) considerando material colhido de lesões suspeitas de 264 pacientes

69
 CAP. 06
nificativamente maior na captação de tecido com
representação tumoral na biópsia de lesões de na-
tureza benigna, tanto em tumores maiores que 2 cm
de diâmetro, quanto nos tumores menores que 2 cm.
Isto pode ser justificado pela maior mobilidade das
lesões benignas e também pela maior quantidade
de componente fibroso, particularmente observado
nos fibroadenomas, dificultando a penetração da
agulha de biópsia no interior dos nódulos após o
disparo19(B). Estes dados reforçam a teoria de que
as pacientes portadoras de lesões provavelmente
benignas, seja pela avaliação mamográfica ou
no estudo ultrassonográfico, se beneficiariam mais
com a realização de uma PAAF guiada por ultras-
som do que com o uso da core biopsy.
Barra e colaboradores desenvolveu um es-
tudo comparando a PAAF e a core biopsy por meio
de uma avaliação prospectiva dos dois métodos de
uma maneira homogênea, ou seja, os dois procedi-
mentos foram realizados simultaneamente em le-
sões de 264 pacientes. Todas as biópsias foram rea-
lizadas guiadas por ultrassom, sendo a maioria das
lesões palpáveis (93%). A core biopsy apresentou
resultados estatisticamente superiores de sensibi-
lidade e especificidade, com a PAAF apresentando
taxa de material insuficiente estatisticamente supe-
riores à core biopsy. A associação dos dois métodos
demonstrou resultados estatisticamente superiores
ao emprego isolado de cada um deles, mostrando
um aumento da sensibilidade e diminuição na taxa
de material insuficiente, sem diminuir a especifici-
dade dos métodos associados (Tabela 1)20(B).
BIÓPSIA ASSISTIDA A VÁCUO
O dispositivo para biópsia assistida a vácuo
foi desenvolvido em 1995, pelo radiologista Fred
Burbank e pelo engenheiro Mark Retchard. Trata-se
de um procedimento realizado guiado por ultras-
som, mamografia ou ressonância nuclear magné-
tica. Pode ser diagnóstico e/ou terapêutico (lesões
de até 1,5cm podem ser ressecadas completamen-
te, embora tenha autores que relatam retiradas de
lesões de até 3,0cm)21(B). Após anestesia local, in-
troduz-se uma cânula, cujo calibre pode variar de
7 a 12 gauge (G), dentro ou próximo a lesão, sendo
então, realizado um único disparo para a coleta do
material desejado. Esta se faz por uma lâmina gi-
70
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ratória, com o auxílio de um sistema de vácuo con-
tínuo. A cânula somente é retirada após o término
do procedimento com a confirmação por método
de imagem da retirada da lesão-alvo. Se a lesão for
suspeita e tiver sido retirada completamente, pode-
-se inserir um clipe metálico, para posterior orien-
tação de marcação pré-operatória da área a ser ex-
cisada22(B). Nota- se que trata-se de procedimento
similar ao descrito na core biopsy, com a diferença
de que é assistido a vácuo.
Já em 1996, Burbank, Parker e Fogarty publi-
caram seus primeiros resultados, demonstrando a
eficácia do método. A mamotomia coletou o dobro
de material em comparação com a core biopsy (3,43
mg x 17,2 mg; P < 0,0002). Além disso, a mamoto-
mia foi capaz de retirar completamente a lesão em
48,1% dos casos23(B).
Este procedimento ficou inicialmente conhe-
cido pelo nome de mamotomia, pois o primeiro
dispositivo recebeu o nome de Mammotome®, que
usa agulhas de 8 a 11G. Atualmente temos outros
aparelhos no mercado, tais como: Vacora®, ATEC
Sapphire®, EnCor Enspire®, We Took® 24(D). Tanto
os termos mamotomia, quanto core biopsy assistida
a vácuo, ou, simplesmente, biópsia assistida a vá-
cuo, referem-se a tal procedimento.
Estudos comparando os diversos tipos de dis-
positivos e calibres das agulhas usados para reali-
zação do procedimento não encontraram diferen-
ça estatisticamente significativa na acurácia entre
os dispositivos, mas a quantidade de material e as
complicações variaram de acordo com o calibre da
agulha. Assim é que Mariscotti e colaboradores não
encontraram diferença, em termos de diagnóstico,
comparando o dispositivo Mammotome® (usando
agulha de calibre 11G) com o dispositivo EnCor®
(usando agulha de calibre 10G)25(A).
Em outro estudo, em que foi comparado os
dispositivos Mammotome® (com agulhas de 8 e
11G) e ATEC® (com agulhas de 9 e 12G), encontrou-
-se diferença significante em hemorragia (41,9% x
8,4%, p < 0,001) e formação de hematoma (35,5% x
16,7%, p = 0,029) quando comparados os dois gru-
pos do Mammotome® (8 e 11G). Esta diferença não
foi observada quando comparado os dois grupos do
dispositivo ATEC® (9 e 12G): hemorragia => 26,9%
x 29,7%, p= 0,799; hematoma => 42,3% x 43,2%,
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
p= 0,596. Quando comparado o dispositivo Mam-
motome® x ATEC®, observa-se diferença signifi-
cante para o primeiro dispositivo, naquelas que fo-
ram usadas agulhas de menor calibre, mas isto não
ocorreu quando usado agulhas de maior calibre. Em
relação a outra complicação avaliada, a formação
de cicatriz no parênquima, não houve diferença sig-
nificativa entre os 4 grupos26(B).
Em relação a segurança e complicações do mé-
todo para tumores benignos da mama em compara-
ção com a biópsia excisional, uma meta-análise de 15
estudos, que envolveu 5256 pacientes, não encontrou
diferença no tamanho do tumor, doença residual, he-
matoma e equimose pós-operatória, mas a mamotomia
obteve resultados estatisticamente melhores, em rela-
ção ao tamanho da incisão, perda de sangue intra- ope-
ratória, tempo do procedimento, infecção e deformida-
de da mama27(A).
Para avaliação do risco de subestimação de ma-
lignidade, reportamos a um estudo mono institucional,
que avaliou o resultado de 4326 mamotomias realiza-
das, das quais 134 tiveram o diagnóstico de hiperplasia
ductal atípica (HDA). Todas estas 134 pacientes foram
submetidas a ressecção aberta das lesões, sendo en-
contrado doença invasiva em 12 pacientes (9%)28(B).
Outra utilidade da biópsia aspirativa a vácuo foi
avaliada por um pequeno estudo, com 70 pacientes
com abcesso mamário (40 lactantes e 30 não lactan-
tes), não- responsivas a antibioticoterapia e/ou aspira-
ção com agulha. Estas pacientes foram submetidas a
mamotomia e continuação de antibioticoterapia. Todas
elas evoluíram satisfatoriamente, sem necessidade de
drenagem aberta29(B).
Em resumo, a biópsia aspirativa a vácuo, inde-
pendente do modelo de dispositivo usado, é um proce-
dimento diagnóstico/terapêutico seguro e eficaz, tanto
em doenças benignas como malignas. O custo ainda é
um fator limitante em nosso país, embora fique menos
oneroso do que um procedimento aberto. Existe ainda
a subestimação diagnóstica em relação as hiperplasias
atípicas e carcinomas “in situ”, mas em menor monta em
relação a core biopsy, pois a amostragem retirada é maior.
ESCOLHA DO MÉTODO DE BIÓPSIA INICIAL
Vários fatores influenciam a escolha do mé-
todo de biópsia inicial. É consenso que a biópsia
CAP. 06
cirúrgica não deve ser utilizada inicialmente, a não
ser que a biópsia percutânea (associada ou não a
algum método de imagem) não seja viável ou es-
teja absolutamente indisponível1,2(A),30(B). A deci-
são entre a utilização de PAAF ou core biopsy como
método inicial varia entre as diferentes instituições.
Em geral, a PAAF é o método de escolha para lesões
suspeitas de benignidade. No caso de lesões sus-
peitas de malignidade, a PAAF é o método inicial
apenas em instituições onde a experiência do mé-
dico e do citologista é indiscutível. Instituições com
equipe menos experiente devem dar preferência à
core biopsy como método de avaliação inicial para
essas lesões cujas características clínicas e mamo-
gráficas apontam para a malignidade10(B).
A concordância entre os resultados da biópsia
e a clínica/imagem é fundamental para o planeja-
mento terapêutico e a discordância leva à necessi-
dade de reforçar a investigação diagnóstica. Caso
o resultado de uma PAAF seja discordante, deve-se
prosseguir com uma core biopsy. Caso o resultado
de uma core biopsy seja discordante, deve-se pros-
seguir com uma nova core biopsy, mamotomia ou
com a biópsia cirúrgica.
Quando os resultados são concordantes, há
segurança no diagnóstico e a partir daí a melhor
terapêutica para cada quadro nosológico específico
pode ser instituída10,30,31(B).
A mamotomia (core biopsy assistida a vácuo) é um
método relativamente novo e sua indicação na prope-
dêutica diagnóstica de lesões mamárias ainda não está
bem definida. Deve-se lembrar que a mamotomia co-
leta um volume de material maior que a core biopsy, o
que talvez seja interessante em algumas pacientes em
específico. Uma clara indicação de mamotomia este-
reotáxica é a biópsia de microcalcificações agrupadas,
mas, caso essas calcificações estejam associadas com
uma massa que é visível ao ultrassom, uma core biopsy
ecoguiada pode ser realizada com posterior confirma-
ção radiológica das calcificações no espécime21(B).
CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO
Todos os três tipos de biópsia percutânea
expostos neste capítulo são minimamente invasi-
vos e bem tolerados, sendo que a paciente pode
retornar às atividades normais no dia posterior ao
71
 CAP. 06
procedimento. Complicações são raras e incluem
hematoma (<3%) ou infecção (<1%)1(A). A maioria
dos centros recomenda o uso de sutiãs esportivos
por cerca de 3 dias com o intuito de reduzir o des-
conforto e hematomas, assim como recomendam a
não realização de atividade física intensa por uma
semana10(B). Para as pacientes cujo resultado da bi-
ópsia não desencadeia ações terapêuticas específi-
cas, um estudo recente do Breast Cancer Surveillance
Consortium (BCSC) demonstrou ser seguro o retorno
ao esquema convencional de screening anual para
câncer de mama, não sendo recomendado, portanto,
nenhum exame de imagem de controle até um ano
após a biópsia32(B).
Nas últimas décadas, as técnicas de bióp-
sia percutânea ambulatorial tornaram-se padrão
como método diagnóstico inicial de lesões mamá-
rias1(A),33(B). No entanto, em vários centros, a bióp-
sia cirúrgica ainda é utilizada em excesso, gerando
danos e custos desnecessários às pacientes e ao
sistema de saúde30(B). O National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) dos Estados Unidos reco-
menda que a taxa de realização de biópsia cirúrgi-
cas na propedêutica inicial do câncer de mama seja
menor que 10%34(A). Essa recomendação tem feito
muitos Estados Americanos que estão fora desta
meta a identificarem as barreiras para o alcance
desta porcentagem – em geral, falhas na educação
médica continuada e nas medidas educativas para
os pacientes têm sido apontadas como os princi-
pais fatores limitantes30,35,36(B). No Brasil, esses da-
dos ainda não foram sistematizados, mas é provável
que em muitas regiões do país exista uma superuti-
lização da biópsia cirúrgica.
A tendência é que a core biopsy seja cada vez
mais valorizada como um método inicial na investi-
gação diagnóstica em contrapartida a um declínio no
uso da PAAF, haja vista as importantes dificuldades
operacionais que limitam o uso eficaz desta técni-
ca citológica33(B). A biópsia assistida a vácuo é uma
técnica relativamente recente e suas potencialidades
diagnósticas e terapêuticas nas lesões mamárias es-
tão apenas começando a ser exploradas21(B) – nas
próximas décadas, novos estudos e ensaios clínicos
definirão melhor o papel deste tipo específico de bi-
ópsia na propedêutica e terapêutica em Mastologia.
72
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
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 CAP. 06 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

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74
 7
LOCALIZAÇÃO DE
LESÕES NÃO PALPÁVEIS

Palavras Chave:
Câncer, Mama, Tecnécio, Radioisótopos de Iodo, Medicina Nuclear

RAFAEL HENRIQUE SZYMANSKI MACHADO

Mestre e Doutor em Medicina pela UFRJ.
Chefe Do Serviço de Ginecologia e Supervisor do Programa de Residência Médica em Mastologia do Hospital
Federal da Lagoa, Rio de Janeiro/RJ.
Preceptor do Internato de Ginecologia da Universidade Estácio de Sá.

BIANCA KURTZ FONTOURA(a), ERICA MOTRONI DE ALMEIDA(b), MICHELE CATUCA MEDEIROS(c)

Médica Residentes do Programa de Residência Médica em Mastologia do Hospital Federal da Lagoa, Rio de
Janeiro/RJ.
 CAP. 07
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o tipo de câncer mais
comum entre as mulheres no mundo e no Brasil,
depois do de pele não melanoma, respondendo por
cerca de 25% dos casos novos a cada ano. O cân-
cer de mama também acomete homens, porém é
raro, representando apenas 1% do total de casos da
doença.1(B) Devido a sua alta frequência apresenta
significativo impacto na vida da mulher, inclusive
pelos seus efeitos psicológicos que afetam a per-
cepção da sexualidade e a própria imagem pessoal.
Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS) a incidência do câncer de mama está maior
no mundo todo devido ao aumento da expectativa
de vida, urbanização, estilo de vida ocidental; asso-
ciado a programas de rastreio com maior abrangên-
cia e métodos de imagem mais modernos. O Institu-
to Nacional do Câncer (INCA) estima 57.960 novos
casos em 2016 no Brasil.1(B)
A mamografia e a ultra-sonografia são exa-
mes complementares valiosos no diagnóstico pre-
coce do carcinoma de mama. Representam preven-
ção secundária do tumor maligno de mama. Não
existem mecanismos eficazes para prevenção pri-
mária do carcinoma mamário em mulheres que não
apresentem alto risco para a doença.1(B) Cerca de
60% dos cânceres de mama são palpáveis, o que
torna o exame mamográfico fundamental na inves-
tigação de lesões subclínicas, superando possíveis
contra-indicações à sua realização.2(B)
A partir da implementação do rastreio ma-
mográfico na população houve um aumento da
incidência de carcinoma ductal in situ (CDIS) de
5,8 em 100.000 mulheres em 1970 para 32,5 por
100.000 mulheres em 2014.3-4(A), 5(B) Aproximada-
mente 25% dos cânceres de mama diagnosticados
nos Estados Unidos são CDIS. Mais de 90% são ape-
nas diagnosticados pelo exame de imagem.6(A)
À mamografia, 90% dos carcinomas intra-
ductais se apresentam como microcalcificações
suspeitas. Alguns padrões mamográficos de mi-
crocalcificações são altamente sugestivos de CDIS.
Ramificação linear ou tipos segmentares de mi-
crocalcificações pleomórficas são frequentemente
associadas com alto grau nuclear, associadas a co-
medocarcinoma, enquanto calcificações granulares
76
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
finas estão principalmente associadas a lesões de
baixo grau, micropapilares ou cribriforme. No en-
tanto, a maioria dos pacientes diagnosticados com
carcinoma ductal in situ têm microcalcificações de
morfologia indeterminada. O advento da mamogra-
fia digital levou a melhor detecção de microcalcifi-
cações e, assim, aumentou o número de mulheres
diagnosticadas com CDIS.4(A), 7-8(B)
Com o aumento do número de lesões sus-
peitas ou malignas impalpáveis identificadas há
necessidade de realizar marcação pré-operatória
para correta localização e remoção dessas altera-
ções no ato cirúrgico. Ressecar estas lesões sem a
marcação pré-operatória adequada pode culminar
com a retirada excessiva e desnecessária de teci-
do mamário sadio peritumoral, ou, pior, sem a res-
secção da lesão índice (total ou parcialmente). Os
métodos de marcação pré-operatória podem ser
utilizados tanto para fins diagnósticos quanto tera-
pêuticos, permitindo a localização e exérese com-
pleta da lesão de interesse. Nesse capítulo serão
abordados os métodos que permitem realizar a
marcação pré-operartória e exérese no arto cirúr-
gico de lesões mamárias subclínicas, impalpáveis.
BIÓPSIA CIRÚRGICA APÓS MARCAÇÃO
PRÉ-OPERATÓRIA COM FIOS METÁLICOS
A utilização de fios metálicos é o método
mais utilizado para localização e exérese cirúrgica
de lesões impalpáveis de mama. É método satis-
fatório, com bons índices de sucesso para marca-
ção de lesões subclínicas evidentes à Mamografia,
Ultrassonografia Mamária e Ressonância Nuclear
Magnética de mamas.
A lesão é localizada por uma técnica bidi-
mensional guiada pela Mamografia, Ultrassonogra-
fia ou Ressonância Nuclear Magnética utilizando
um fio metálico, que dá orientações precisas ao lo-
cal da lesão e facilita a remoção de uma quantidade
mínima de tecido da mama. A marcação guiada por
ultrassonografia é restrita à nodulações, enquanto
microcalcificações, assimetrias e nodulaçōes po-
dem ser abordadas por mamografia. A visualização
da lesão, a ser marcada pelo fio metálico (de aço), se
dá no momento da realização do exame, em tempo
real. Na marcação guiada por Mamografia, ao posi-
cionamento do fio se dá por técnica de estereotaxia
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
com o adequado posicionamento do mesmo, após a
inserção, visualizado em incidências crânio caudal e
perfil verdadeiro.9(B) A marcação orientada por Res-
sonância Nuclear Magnética de mamas é realizada
através de bobina apropriada, com abertura lateral
que permite a introdução do fio (este de titânio).
Podem ser abordados nódulos e áreas de captação
focal suspeitas.10(B)
A parte mais distal do fio metálico termina
em forma de arpão. É esta extremidade que é po-
sicionada próximo ou dentro da lesão de interesse.
A distância entre a entrada do fio na pele e a lesão
deve ser a menor possível. Essa técnica permite uma
localização mais fácil da lesão, diminuindo tempo
cirúrgico e menor quantidade de tecido é retirado
durante a exérese da lesão índice. As complicações
mais frequentes desta técnica são: migração do fio
Figura 1 :Marcação pré-operatória com fio metálico, em área de assi-
metria focal. Fonte: arquivo pessoal do autor
Figura 2 :Radiografia de peça cirúrgica marcada por fio me-
tálico em área de assimetria focal. Fonte: Arquivo pessoal do
autor.
CAP. 07
com alteração de sua posição, transfixação do guia
metálico durante a cirurgia, má introdução e fratu-
ra do fio pós inserção.11(B) Esse procedimento tem
como desvantagens o desconforto para o paciente
e pior resultado estético em comparação a outros
tipos de marcação.12(B)
Cerca de 96% a 99% das marcações com fio
são adequadas, com a lesão sendo correta e ade-
quadamente marcada.12(B),13(A) A incidência de reti-
rada incompleta da lesão ou presença de margens
comprometidas varia de acordo com os estudos de
12% a 50%.11(B),14(A) Figuras 1 e 2.
A falha do método pode estar ligada a fa-
tores associados à lesão tais como lesões muito
pequenas, achado isolado de microcalcificações, a
elementos relacionados à técnica de inserção do
fio dos quais se destacam a inserção do fio sem
orientação adequada de imagem, posicionamento
da ponta do fio metálico muito distante da área de
interesse e lesões localizadas a mais de três cen-
tímetros de profundidade da pele. Devem ser con-
siderados os fatores relacionados ao ato cirúrgico:
experiência da equipe cirúrgica e uso de anestesia
local, haja vista que o deslocamento da agulha du-
rante a cirurgia pode ser desconfortável para a pa-
ciente.15(B) Ainda assim, é o método mais utilizado
nos grandes centros, considerado, ainda hoje, pa-
drão-ouro.
RADIOGUIDED OCCULT LESION
LOCALIZATION (ROLL):
Radioguided Occult Lesion Localization (ROLL)
é uma das técnicas que podem ser utilizadas para
realização de marcação pré-cirúrgica (MPC) de le-
sões mamárias impalpáveis. A técnica original foi
desenvolvida no Instituto Europeu de Oncologia
e introduzida por Luini e cols. em 1998.16(A) Seu
nome foi patenteado por este mesmo instituto e
esta técnica vem sendo cada vez mais utilizada, já
substituindo a marcação pré cirúrgica com fio me-
tálico em alguns centros. Diversos trabalhos que
analisaram o uso do ROLL, encontraram altas taxas
de sucesso na identificação e exérese das lesões
subclínicas nas cirurgias radioguiadas. Destaca-se
o fato da incidência de lesões subclínicas identifi-
cadas aumentar a cada ano, sendo necessária a cor-
reta identificação e remoção das mesmas. A cirur-
77
 CAP. 07 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

gia radioguiada apresenta-se como método eficaz

de identificação e exérese de lesões impalpáveis
malignas onde as paciente submetidas ao método
apresentam taxas de ressecção de lesão com mar-
gens livres de 99,5%, e, após tratamento adjuvan-
te, sobrevida global de 98,6% em 5 anos.17(B) Estes
dados corroboram a importância do diagnóstico e
tratamento precoces do carcinoma de mama.
Tradicionalmente, as lesões são identificadas
por mamografia ou ultrassonografia. A ressonân-
cia nuclear magnética também pode ser utilizada
como método para orientação da marcação, tendo
seu uso avaliado em estudo recente com resultados Figura 4: Injeção de 99m Tc – MAA guiada por ultra-sonografia -
Posicionamento da agulha dentro da nodulação.Fonte: arquivo
promissores.18-19(B) pessoal do autor.
Após a localização da lesão por um método
de imagem, injeta-se um radioisótopo, MAA-99mTc
(Tecnécio 99m ligado a Macroagregado de Albumi-
na), intratumoral ou peritumoral. Na técnica original
do ROLL, quando a injeção é realizada sob orienta-
ção ultrassonográfica, o controle radiológico con-
siste na observação na mudança de ecogenicidade
na topografia da lesão em tempo real. Optando-se
pela injeção sob estereotaxia, o controle radiológi-
co é obtido através da aplicação de contraste ioda-
do radiopaco no sítio da lesão.20(A) Figuras 3, 4 e 5.
Durante o ato cirúrgico, utiliza-se uma má-
quina que identifica emissão gama denominada
gama probe. Trata-se de aparelho portátil que con-
verte em som e/ou imagem o sinal gama emitido Figura 5: Injeção de 99m Tc – MAA guiada por ultra-sonografia - Mudança de eco-
genicidade, após injeção de 99m Tc – MAA20(A.).Fonte: arquivo pessoal do autor.

figura 6:Utilização intra-operatória do gama probe: (a) detector;

(b) pré-amplificador; (c) cabo conector; (d) unidade de controle.
Figura 3:Contraste iodado marcando grupamento de microcal- Fonte: Arquivo pessoal do autor.
cificações. Fonte: arquivo pessoal do autor.

78
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 07

pelo foco marcado permitindo ao cirurgião a identi- estatisticamente significativa em relação ao volume e
ficação do local previamente marcado e a realização peso das peças.23(A)
de uma incisão mais estética visando à abordagem Apesar da maioria dos estudos, que com-
da lesão a ser ressecada – Figura 6. Ao final da exci- pararam o uso do ROLL ao fio metálico, terem en-
são, o cirurgião pode confirmar a exérese completa contrado resultados mais favoráveis para o ROLL,
da lesão utilizando o gama probe no leito tumoral, estudo randomizado multicêntrico não encontrou
identificando nesta região uma radioatividade resi- diferenças estatisticamente significativas em rela-
dual mínima ou ausente. Com o mesmo gama probe ção a taxa de sucesso na excisão completa do tu-
é checada a presença de sinal alto de captação na mor, necessidade de reabordagem, duração total
peça cirúrgica ressecada, confirmando novamente a das cirurgias, dificuldade técnica entre os métodos
ressecção da lesão índice. Figuras 7, 8, 9, 10, 11 e 12. ou diferença em relação aos resultados estéticos.
A peça cirúrgica pode, ainda, ser radiografa- Além disso, este mesmo estudo relatou excisão de
da, confirmando, também, radiologicamente, a com- peças cirúrgicas maiores no grupo que utilizou o
pleta ressecção da lesão. Figura 13. ROLL como método de marcação pré-cirúrgica con-
Quando do diagnóstico de lesões invasivas, cluindo portanto que o ROLL não é superior ao fio
o status axilar deve ser avaliado através de biópsia metálico.14(A).
do linfonodo sentinela. A associação do ROLL com
a biópsia do linfonodo sentinela deu origem ao
SNOLL (Sentinel node and occult lesion location),
técnica também descrita pelo Instituto Europeu de
Oncologia em 1998.16(A)
Diversos trabalhos comparam a marcação
pré-cirúrgica com fio metálico ao ROLL. Radiologis-
tas intervencionistas relatam maior facilidade para
realizar o ROLL em comparação à inserção do fio
metálico, e cirurgiões tem também relatado maior
facilidade para localização da lesão quando se uti-
liza o gama probe.12(B),13(A),21(B),22(A) Quanto à taxa
de sucesso na identificação e exérese da lesão e ao
tempo de duração total das cirurgias, os dois méto-
dos apresentam resultados semelhantes na maioria Figura 7: Projeção cutânea da lesão..Fonte: arquivo pessoal do autor.
dos estudos 12(B),13(A), entretanto, Sajid e cols., em
uma metanálise, encontraram resultados mais fa-
voráveis com o ROLL em relação ao tempo total das
cirurgias, menor neste último.23(A)
O uso do ROLL vem também sendo associado a
maior facilidade técnica, menor tempo para localização
da lesão 12(B),13(A),22(A), menor taxa de margens com-
prometidas, lesão mais central na peça cirúrgica, menor
taxa de novas abordagens com índices de ressecção
correta que chegam a 99,5% 12(B),17(B),21(B),22(A),23(A),
menor dor no pós operatório e melhores resultados
estéticos.13(A) As peças cirúrgicas também foram ana-
lisadas e comparadas em relação ao seu tamanho e
os resultados divergem entre os estudos, uns relatam
Figura 8:Gama probe identificando projeção cutânea do sítio de injeção:
peças maiores quando utiliza-se o ROLL 12(B),14(A), ou- a) captação, b) background.Fonte: arquivo pessoal do autor
tros menores 20(A) e outros não encontraram diferença

79
 CAP. 07
Figura 9:Dissecção Radioguiada. Fonte: arquivo pessoal do autor.
Figura 10: Localização da lesão com gama probe.Fonte: arquivo pessoal
do autor.
Figura 13: Radiografia de peça cirúrgica com grupamento de microcalci-
ficações. Fonte: arquivo pessoal do autor.
80
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 11:Varredura da peça cirúrgica ex vivo.Fonte: arquivo pessoal
do autor.
Figura 12: Leito cirúrgico silencioso. Fonte: arquivo pessoal do au-
tor.
ROLL E SNOLL NA PRÁTICA CLÍNICA
A técnica do ROLL requer o uso de fármacos
como nanocolóide, macroagregado de albumina
(MAA), Fitato e Dextran. Estes são combinados a
isótopos radioativos, como Tecnécio 99m (99mTc), in-
jetados na lesão ou próximos a ela e identificados
pelo gama probe. A administração intralesional do
radiofármaco é feita guiada por exames de imagem,
em um período até 24h antes da cirurgia 24(A),25(B) .
Como já foi dito, durante o ato operatório,
pode se combinar ao ROLL a pesquisa do linfonodo
sentinela, denominada de SNOLL.
São descritas diversas técnicas para realização
do SNOLL. Estudos evidenciaram que a injeção úni-
ca intralesional de nanocoloide-99mTc levou à exérese
correta das lesões impalpáveis em 87% e identifica-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 07

ção e exérese do linfonodo sentinela em 97% dos ca- marcadas com 125I. As sementes de titânio são tra-
sos.26-27(B) Já a injeção em dois sítios (intralesional e dicionalmente utilizadas para realização de braqui-
subdérmica) de nanocoloide-99mTc permitiu identifi- terapia, para tratamento de carcinoma de próstata
cação de 100% das lesões subclínicas, e localização e – Figura 14. Combinam excelente tolerância tecidu-
remoção de 97.2% do linfonodo sentinela.28(A) al com baixa dose de absorção.37(B),38(A) O 125I tem
De Cicco e cols.29(A), após resultados iniciais meia vida de 60 dias, o que fornece flexibilidade no
de estudos no Instituto Europeu de Oncologia de Mi- agendamento das cirurgias, inserção durante qui-
lão29-30 (A), avaliaram três grupos de pacientes, utili- mioterapia neoadjuvante em leito tumoral residual,
zando-se três metodologias diferentes, visando à re- e permite, também, realizar, de forma concomitan-
alização de ROLL e SNOLL. O grupo I era composto te, no mesmo ato cirúrgico, a pesquisa de linfonodo
de pacientes onde se injetava MAA-99mTc intratumoral sentinela com injeção de Fitato-99mTc, Nanocoloi-
e nanocoloide-99mTc peritumoral, o grupo II era com- de-99mTc ou Dextran-99mTc. Basta apenas modificar
posto por pacientes onde se injetava MAA-99mTc intra- a especificação no gama probe durante a cirurgia
tumoral e nanocolide-99mTc subdérmico e o grupo III, de 125I para 99mTc e vice-versa. O probe possui chave
era composto por pacientes onde se injetava somente específica para isso.
nanocoloide-99mTc intralesional. A localização das le- A metodologia de marcação é semelhante
sões subclínicas foi realizada em 94,7% dos casos. A àquela realizada para introdução de fios metálicos.
identificação do linfonodo sentinela foi possível em Através de agulha de 18G, a semente é inserida na
80,6% das pacientes do grupo I, 98,8% das pacien- topografia da lesão subclínica em investigação sob
tes do grupo II e em 88,6% do grupo III. Dessa forma, orientação de exames de imagem37(B) – Figura 15. A
tais pesquisadores relatam que a melhor técnica para
pesquisa de linfonodo sentinela e realização de ROLL,
simultaneamente, é aquela onde se injeta MAA-99mTc
intratumoral e nanocoloide-Tc99m subdérmico.29(A)
Em estudos desenvolvidos por Barros e cols.
31-32
(B) e Piato e cols.33(B) com uso do Dextran-99mTc, as
taxas de identificação de linfonodos sentinela foram
da ordem de 93 a 97,4%, com 100% de exérese das
lesões subclínicas estudadas, com margens livres de
doença residual. Lavoué e cols.34(B) utilizaram injeção
peritumoral de nanocoloide-99mTc, obtendo resultados
Figura 14:Sementes de Titânio.Fonte: foto cedida: arquivo pessoal Profa.
para identificação e exérese de 100% das lesões im- Lea Miriam Barbosa da Fonseca
palpáveis, além de identificação de linfonodo senti-
nela da ordem de 90%. Sarlos e cols.35(B) utilizaram
MAA-99mTc intratumoral para realização de ROLL e na-
nocoloide-99mTc subdérmico para a pesquisa de linfo-
nodo sentinela. Obtiveram identificação de 98,3% das
lesões subclínicas e 98,6% dos linfonodos sentinela.
Já Strnad e cols.36(B), com injeção de coloide-99mTc in-
tratumoral e subdérmica obtiveram níveis de identifi-
cação e exérese das lesões estudadas e dos linfono-
dos sentinela em 100% das pacientes.

MARCAÇÃO COM SEMENTE DE IODO 125 (125I)

Uma técnica cirúrgica radioguiada alterna-

Figura 15:Ultrassonografia Mamária evidenciando Semente de Iodo 125
tiva ao ROLL é a utilização de sementes de titânio Fonte: foto cedida: arquivo pessoal Profa. Lea Miriam Barbosa da Fonseca

81
 CAP. 07 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

confirmação do posicionamento da semente é feita

através de mamografia realizada após o procedi-
mento de marcação da lesão – Figura 16. Durante a
cirurgia, a área de interesse onde está posicionada
a semente de titânio marcada com 125I é localizada
com o gama probe programado para detectar 125I.
Pode-se realizar radiografia da peça cirúrgica para
confirmação da exérese da semente, e, por consequ-
ência, da área de interesse – Figuras 17 e 18.
Em 2015, Van der Noordaa e cols,39(A) mos-
trou que os espécimes cirúrgicos marcados com se-
mente de 125I tinham peso significativamente me-
nor do que aqueles marcados com ROLL, sendo pre- Figura 16: Mamografia evidenciando semente de Iodo 125. Fonte: foto
cedida: arquivo pessoal Profa. Lea Miriam Barbosa da Fonseca
ferível pelos autores o uso de semente de 125I para
marcação de lesões impalpáveis de mama, com
exérese de menos tecido saudável. Em se tratando
de cirurgia pós tratamento neoadjuvante de cân-
cer de mama, em estudo desenvolvido por Donker
e cols.40(A), a marcação pré cirúrgica de lesão com
ROLL e com semente de 125I mostraram resultados
comparáveis em relação ao tamanho do espécime
cirúrgico e necessidade de segunda cirurgia por não
ressecção completa da lesão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a realização cada vez maior do rastre-
amento mamográfico para câncer de mama, e com
Figura 17: Dissecção orientada por gama probe. Fonte: foto cedida:
a melhoria na qualidade dos exames de imagem arquivo pessoal Profa. Lea Miriam Barbosa da Fonseca
mamária, a incidência de lesões mamárias subclí-
nicas da mama encontra-se em ascensão. Tal fato
se traduz na necessidade do Mastologista dominar
amplamente técnicas cirúrgicas que permitam re-
moção segura e completa da lesão impalpável, pre-
servando o máximo de tecido sadio possível.
O fio metálico utilizado há algumas décadas
para marcação pré-operatória está associado a pos-
síveis intercorrências que aumentam a morbidade
cirúrgica. Destacam-se a inserção do fio fora do sí-
tio da lesão, além de migração e fratura do mesmo
durante seu posicionamento ou no ato cirúrgico. A
técnica do ROLL, em combinação ou não com bióp-
Figura 18:Peça Cirúrgica. Fonte: foto cedida: arquivo pessoal Profa. Lea
sia de linfonodo sentinela, foi desenvolvida visando Miriam Barbosa da Fonseca
maximizar a eficácia da localização pré-operatória
das lesões, mantendo adequada margem cirúrgica ridade desta técnica em relação ao fio metálico. A
de segurança ao redor da lesão impalpável resse- técnica deixa mais à vontade o cirurgião para a es-
cada. Inúmeros trabalhos na literatura, inclusive colha da área de incisão, com menor dissecção e
os citados neste capítulo, demonstram a superio- exérese de parênquima mamário sadio. A lesão a

82
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ser ressecada fica posicionada mais ao centro da
peça cirúrgica, permitindo segurança para a re-
moção da área de interesse, obtendo-se resulta-
dos cosméticos melhores, com menores níveis de
dor pós operatória. Além de evitar as complica-
ções impostas pelo método tradicional, o ROLL é
para o cirurgião um meio seguro, rápido e eficiente
de identificar e remover as lesões subclínicas de
mama na sala de cirurgia. Atualmente a utilização
da Semente de Iodo 125, tem se mostrado técnica
eficaz, de muita valia, com a prerrogativa da flexibi-
lidade entre data de cirurgia e data da inserção da
semente em função da meia vida do radiofármaco.
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85
 8
ESTADIAMENTO CLÍNICO
DE METÁSTASES ANTES DO
TRATAMENTO PRIMÁRIO
Palavras Chave:
Câncer de mama, diagnóstico, estadiamento

MARCOS NOLASCO NEVES

Graduado em Medicina na Universidade Federal da Bahia, Residência em Oncologia Cirúrgica A. C. Camargo.
Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia, Regional da Bahia de 2011-2013. Vice-Presidente da Região
Nordeste da SBM.
 CAP. 08
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é uma das neoplasias ma-
lignas mais diagnosticadas no mundo ultrapassan-
do um milhão e meio de casos novos por ano. É
um problema de saúde pública em vários países de-
senvolvidos e também em alguns países em desen-
volvimento. É o câncer que mais mata mulheres no
mundo e também no Brasil1 .Como é o câncer mais
diagnosticado em mulheres no mundo, excetuan-
do-se o de pele, são feitas revisões periódicas das
abordagens diagnóstica e terapêuticas buscando-
-se aperfeiçoar os resultados e reduzir o sofrimento
da paciente, aumentar o índice de cura a um custo
final mais acessível.
Neste contexto e sabendo que o surgimento
de metástase no câncer de mama configura um in-
sucesso no tratamento é importante detecta-las o
quanto mais cedo possível não somente para utili-
zar o tratamento indicado como também para evi-
tar perda de tempo com tratamentos não indicados
para aquele estadiamento.
Um ponto relevante ao iniciar o planejamento
do tratamento da paciente é o estadiamento clinico
da doença. Necessário se faz precisar o tamanho do
tumor, o status axilar e a possibilidade de existên-
cia de metástase, especialmente em ossos, pulmões
e fígado sítios mais comumente afetados pela neo-
plasia maligna da mama18.
O sistema de estadiamento mais utilizado
para o câncer de mama é o TNM (Tumor, Nódulo
linfático e Metástase) da American Joint Committee
on Cancer. Os três parâmetros analisados, tamanho
do tumor, presença de linfonodos invadidos pelo
câncer e a presença de metástases são importan-
tes, porém a presença de uma metástase modificará
mais radicalmente o tratamento do câncer de mama
ao transforma-lo de loco-regional para sistêmico2..
Uma boa anamnese e um exame físico bem
realizado são fundamentais para um bom diag-
nóstico, mas existe exame complementar que pos-
sa nos ajudar a diagnosticar uma metástase ainda
sem alterações clinicas? Sabendo da importância e
conhecendo os sítios mais comumente acometidos
por metástases no câncer de mama, os médicos lan-
çam mão de exames laboratoriais e de imagem com
o intuito de detecção precoce de metástases. Na
88
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
prática clinica, exames radiológicos não invasivos
são solicitados rotineiramente para o estadiamento
do câncer de mama, incluindo a cintilografia óssea,
ultra-sonografia de abdômen superior e radiografia
de tórax. Mais quais destes exames realmente aju-
dam a detectar precocemente as metástases? Se-
gundo o National Comprehensive Cancer Network
para câncer de mama invasivo em estagio inicial (
Estagios I e IIA), nenhum exame é necessário desde
que a paciente não apresente sintomas3,10.
Sociedade cientifica, como a Sociedade Ame-
ricana de Oncologia Clínica (ASCO) ou da Socieda-
de Europeia de Oncologia Médica (ESMO) também
não recomendam exames de imagem de rotina na
avaliação dos pacientes com câncer de mama ini-
cial4,10,11.
A probabilidade de doença metastática no
momento do diagnóstico de câncer de mama é mui-
to baixa, de modo que não há nenhuma evidência
clara para validar a solicitação de rotina destes exa-
mes. Na verdade, vários estudos têm sugerido que a
essa pratica é de valor limitado, principalmente em
pacientes com tumores pequenos e gânglios axila-
res negativos5,6.
O uso destes exames radiológicos em todos os
doentes com câncer de mama é desnecessário, caro
e implica em perda de tempo. Além disso, os falsos
resultados positivos dos testes que exigem exames
adicionais (tomografia computadorizada, ressonân-
cia magnética, tomografia por emissão de pósitrons
– PET-CT) podem causar ansiedade em pacientes
e aumentar ainda mais os custos. No entanto, mui-
tos oncologistas e mastologistas continuam solici-
tando esses exames em suas rotinas6,8 Além disso,
embora com diferentes implicações e importância,
o estadiamento por imagens é sempre solicitado
antes de incluir um paciente em um ensaio clínico.
O “superestadiamento” pode levar ao uso desneces-
sário de recursos (que poderiam ser mais bem utili-
zados em outros momentos do tratamento), aflição
psicológica desnecessária e provavelmente atrasos
no tratamento.
Em uma revisão sistemática, Myers et al. rela-
ta porcentagens de pacientes com cintilografia ós-
sea (CO) positiva na avaliação inicial variando entre
os estudos de 0,9% para 40% (todas as fases) com
a menor prevalência observada em pacientes em
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
estágio I [0,5%, 95% intervalo de confiança (IC) de
0,1-0,9] e as mais altas nos pacientes EC:III (8,3%,
95% CI 6,7-9,9) 5,6,9 .
Os estudos que avaliam o papel da Ultrasso-
nografia de abdômen na detecção de metástases
hepáticas mostraram uma prevalência ainda menor
do que a observada nos estudos de Cintilografia ós-
sea: 0% para a fase I, 0,4% para a fase II (IC 95%
0-0,8), 2% para a fase III (95% IC 0,4-3,6)4,8.
Os estudos sobre Raio-X do Tórax examinados
na revisão relataram resultados semelhantes (0,1%,
95% intervalo de confiança (IC) de 0,1-0,9) e por
fases: CI 0-0,3 para a fase I; 0,2%, IC 95% 0-0,4 da
fase II; 1,7%, IC 95% 0,8- 2,6 para a fase III). Além
disso, Chen et al., em um grande estudo (n = 1493),
concebido para identificar pacientes com câncer de
mama precoce que foram classificados em estágio
IV por um Raio-X, demonstraram uma prevalência
de metástases pulmonares de 0,099% em pacientes
assintomáticos4,8.
Em 2002. Ravaioli et al. analisou dados ​​sobre
os procedimentos de estadiamento em 1218 doen-
tes com câncer da mama. Uma prevalência geral de
1,46% foi relatada quando os resultados de Cinti-
lografia óssea, ultrassom abdominal e RX de tórax
foram analisados ​​em conjunto em pacientes com
características de tumor de baixo risco (Tumores
estadiados na patologia de pT1 a T3 e um núme-
ro de linfonodos positivos menor ou igual a três).
Por outro lado, em doentes que pertencem ao gru-
po de alto risco (Tumores estadiados na patologia
pT4 ou um número de linfonodos positivos> 3 ou
com linfonodos fusionados pN2), a prevalência foi
de 10,68% .
Os autores concluíram que novas recomenda-
ções para o estadiamento do câncer de mama deva
ser formulada, sugerindo o uso de Cintilografia ós-
sea, ultrasom abdominal e RX de tórax apenas em
pacientes com um alto risco de metástases5.
Em uma revisão sistemática da literatura, a
taxa de detecção de metástases em pacientes em
estádio I foi de 0,5% para cintilografia óssea, 0%
para US de abdome e 0,1% para radiografia de tórax.
Em pacientes em estádio II, a taxa de detecção foi
de 2,4, 0,4 e 0,2% respectivamente e, naquelas em
estádio III, foi de 8,3, 2,0 e 1,7%, também respecti-
vamente. Assim, por serem raras alterações radioló-
CAP. 08
gicas sugestivas de doença metastática devem ser
sempre confirmadas histologicamente, uma vez que
a taxa de verdadeiro-positivo é muito baixa. Muitos
dos testes sugeridos no estadiamento servem pri-
mariamente como parâmetro de comparação para
seguimento futuro. Exceção a essas recomendações
é feita no caso de pacientes com dez ou mais lin-
fonodos axilares positivos. Elas devem ser avalia-
das com TC de tórax, abdome e pelve e cintilografia
óssea, pois doença metastática pode ser detectada
por esses métodos em cerca de 20% dos casos5-7.
O exame por PET-TC parece ser útil em pa-
cientes em estádio II de risco alto e no estádio III,
mas tem valor muito limitado naquelas em está-
dios precoces, cuja taxa de verdadeiro-positivo é
quase nula e a de falso-positivo é da ordem de 5
a 10%. Por exemplo, em estudo prospectivo espa-
nhol incluindo 60 pacientes com T > 3 cm, o exame
por PET-TC identificou metástases à distância em
13% dela. Em outra série prospectiva, que incluiu
131 mulheres em estádios IIA, IIB e IIIA, o exame
mostrou metástases em somente 13% daquelas
em estádio clínico T3N0, T2N1 ou T3N1 quando
comparado com estadiamento convencional. Em
pacientes com doença N2, entretanto, PET-TC levou
à modificação do estadiamento em 56% dos 18 ca-
sos avaliados. Em uma série retrospectiva com 70
pacientes em estádios IIB e III em que esse exa-
me foi comparado com estadiamento convencional
(radiografia de tórax, US de abdome e cintilografia
óssea), PET-TC demonstrou metástases à distância
em 10% delas15. O Memorial Sloan Kettering Cancer
Center  reportou sua experiência com PET-TC em
134 pacientes assintomáticas e com idade inferior
a 40 anos em estádios I a IIIC. O exame identifi-
cou metástases à distância em 17% das mulheres
em estádio clínico IIB, 31% para estádio clínico IIIA
e 50% para estádio clínico IIIC. Não há indicação
para realização de CEA e CA 15-3 no estadiamen-
to. Deve-se ressaltar, mais uma vez, que todas as
suspeitas de metástases em pacientes com estagio
inicial de câncer de mama devem ser biopsiadas.
O PET-TC também revelou uma leve superioridade
para o estadiamento das pacientes com câncer de
mama inflamatório5,12-16.
Conclui-se que o estadiamento clínico do
câncer da mama é um componente importante do
89
 CAP. 08
tratamento e determinar a presença de metástase
antes do inicio do tratamento é um fator chave para
um diagnóstico eficaz e para definir o tratamento,
porém o uso indiscriminado de procedimentos de
diagnóstico em todos os pacientes com câncer de
mama, principalmente nos casos iniciais, estádio
clinico I e II não encontra bases cientificas. A inci-
dência de metástases nestes estádios é baixa e a
solicitação destes exames gera ansiedade injustifi-
cada em pacientes, aumenta os custos do tratamen-
to além de ter, repito, sua eficácia não provada. Nas
pacientes com estádio clinico III e IV é justificável
solicitar os exames. Os estudos utilizados para esta
conclusão tem grau de evidencia cientifica C5,15,17,18.
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91
MANEJO DAS DOENÇAS BENIGNAS
DA MAMA
 9
TUMORES BENIGNOS

Palavras Chave:
Neoplasia; benigno, diagnóstico, tratamento

ROGÉRIO BIZINOTO FERREIRA

Mestre pela Universidade Federal de São Paulo; Preceptor da Residência Médica em Mastologia do
Hospital Materno Infantil, Goiânia-GO

DÉLIO MARQUES CONDE

Doutorado pela Universidade Estadual de Campinas; Preceptor da Residência Médica em Mastologia do
Hospital Materno Infantil, Goiânia-GO

ÉRIKA PEREIRA DE SOUSA

Mestre pela Universidade Federal de Goiás; Preceptora da Residência Médica em Mastologia do Hospital
Materno Infantil, Goiânia-GO

FLÁVIA VIDAL CABERO

Médica-Residente em Mastologia do Hospital Materno Infantil, Goiânia-GO
 CAP. 09
INTRODUÇÃO
As pacientes que se apresentam com nódulos
mamários devem ser submetidas a uma avaliação
clínica, que inclui antecedentes pessoais e familia-
res detalhados, a ocorrência de quaisquer proble-
mas relacionados com a mama anteriormente, his-
tória de radiação ou malignidade prévia, além dos
sintomas associados às mamas.  Deve-se ainda in-
quirir sobre a localização do nódulo, a duração, al-
teração no tamanho, se ela pode ser dependente da
menstruação, dor associada ou descarga, e a ocor-
rência de nódulos adicionais. Ao exame físico deve
ser avaliado tamanho, mobilidade e consistência do
nódulo, além da observação de descarga mamilar
e avaliação dos linfonodos axilares, para-esternais,
supra e infraclaviculares.
É válido sempre lembrar que nódulos mamá-
rios causam angustia, ansiedade e medo na maio-
ria das pacientes, já que correlacionam ao temido
câncer de mama. É papel do mastologista, portanto,
esclarecer as dúvidas e explicar sobre a benignida-
de de algumas delas. Neste capítulo abordaremos
os tumores benignos da mama, entidades clínicas
diversas de ótimo prognóstico e fácil manejo.
CISTOS MAMÁRIOS
Os cistos incidem em 7 a 10% da população
feminina, podendo ser únicos ou múltiplos, uni ou
bilaterais1,7. A faixa etária em que mais comumente
ocorrem é de 35 a 50 anos, coincidindo, pois, com a
fase involutiva dos lóbulos mamários, podendo au-
mentar ou desaparecer, independente de medidas
terapêuticas10.
Manifestam-se clinicamente como nódulos de
aparecimento súbito, de contornos regulares, mó-
veis e, às vezes, dolorosos. A consistência pode ser
amolecida ou, quando o líquido intra-cístico encon-
tra-se sob tensão, a sensação palpatória é fibroelás-
tica. Em alguns casos, entretanto, a parede do cisto
pode sofrer metaplasia apócrina, com produção ati-
va de fluido, o que causa recidivas frequentes10. De
fato, a ativação constante do estroma pelos esteroi-
des sexuais levaria à síntese crônica de colágeno e
fibrose, que, ao obstruir os ductos e dúctulos mamá-
rios, induziria à formação de microcistos e depois
de macrocistos7. São histologicamente classificados
96
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
como espaço contendo material secretório fluido
envolto por camada de células epiteliais5. Durante o
período da lactação, os cistos podem ser formados
por conteúdo lácteo, sendo denominados galacto-
celes, ou ainda apresentar conteúdo purulento nos
casos de abscessos organizados7.
A ultrassonografia é o método mais sensível
para o diagnóstico dos cistos mamários, com pre-
cisão de até 100%. Tal método distingue os cistos
complicados (cistos com conteúdo espesso ou “de-
bris” – pontos ecogênicos em suspensão) e os com-
plexos (com septações espessas e/ou vegetações
intracísticas) 1,2,10.
Cistos simples não precisam ser aspirados, se
assintomáticos. Se houver dor, cisto complicado ou
alguns com múltiplas septações, a aspiração por
agulha fina é indicada, tornando-se tanto um pro-
cedimento diagnóstico quanto terapêutico7,11. Se o
fluido aspirado possui aspecto típico de cisto sim-
ples (coloração amarelada, esverdeada ou escura), o
mesmo pode ser descartado, porém pode ser envia-
do ao exame citólógico a pedido do paciente ou para
pacientes com história pessoal de câncer de mama
ou lesões atípicas11. A biópsia excisional pode ser in-
dicada em caso de recidivas locais (mais de três) e
deve ser realizada quando o conteúdo do aspirado
for sanguinolento (afastar sempre acidente de pun-
ção) ou quando persistir massa palpável ou densida-
de mamográfica após remoção de todo o líquido10.
FIBROADENOMA
É a afecção mamária benigna mais comum
em mulheres com menos de 35 anos, assintomáti-
ca em 25% dos casos e com múltiplas lesões em 13
a 20%10. Os fibroadenomas podem ocorrer desde a
menarca até a senectude, mas é mais comum entre
20 e 30 anos de idade5. Apesar da sua estrogênio-de-
pendência, não responde a terapêutica hormonal. O
tamanho médio é de 2 a 3 cm7, mas pode alcançar
até 6 a 7 cm, caracterizando o fibroadenoma gigan-
te5. A bilateralidade é da ordem de 10 a 15% e focos
múltiplos na mesma mama, de 5 a 10% dos casos10.
O padrão histológico é composto de tecido fi-
broso e glandular, resultante de proliferação de te-
cido conjuntivo estromal especializado do lóbulo8(-
Figura 1). Podem mostrar-se ainda como espaços
glandulares redondos a ovalados, revestidos por
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
camadas únicas ou múltiplas de células (fibroade-
noma pericanalicular). Em outras áreas, o estroma
de tecido conjuntivo parece haver sofrido prolifera-
ção mais ativa com compressão dos espaços glan-
dulares, fazendo com que o lúmen glandular esteja
colapsado em forma de frestas irregulares e os ele-
mentos epiteliais surjam como estreitas faixas de
epitélio dentro do estroma fibroso (fibroadenoma
intracanalicular)5,7,8.
Além da forma clássica, o fibroadenoma pode se
apresentar, mais raramente, nas formas juvenil, gigan-
te, complexa e extramamária (localizações na bexiga,
próstata, braço e pálpebra já foram descritos)5,10 .
O diagnóstico é essencialmente clínico. Apre-
senta-se como tumor único ou múltiplo, bem de-
limitado, móvel, não fixo ao tecido adjacente, às
vezes lobulado, de crescimento lento, com maior
ocorrência no quadrante súpero-lateral5,10. Em ge-
ral é indolor, exceto durante a gravidez e lactação,
condições que podem estimular seu crescimento
rápido e produzir dor por infarto7. A consistência
é fibroelástica, mas, nas pacientes de maior faixa
etária, pode haver deposição de calcificação distró-
fica no nódulo (“calcificação em pipoca”), e o nódulo
passa a ter consistência endurecida10.
Quando o aspecto palpatório não é típico, re-
corre-se à ultra-sonografia, sendo o achado clássico
a presença de margens bem definidas na imagem
nodular hipoecôica e com maior eixo paralelo à
pele8. Pode ocorrer reforço posterior e sombras la-
terais, características sugestivas de benignidade10.
Por incidirem em mulheres jovens, a mamogra-
fia não está indicada, pois o fibroadenoma apresenta
a mesma textura radiológica do tecido mamário nor-
Figura 1 – Macroscopia de fibroadenoma (A): externo (B): interno.
CAP. 09
mal, que é abundante nesta idade8. Em faixas etá-
rias mais elevadas, quando se indica a mamografia,
observa-se imagem nodular circunscrita, ovalada, de
média densidade e eventualmente com calcificações
grosseiras, com aspecto de “pipoca”, aspecto que tipi-
fica o achado mamográfico benigno10.
A efetivação do tríplice diagnóstico (clínica,
imagem e citologia)7 tem sensibilidade de 99,6%,
com chance de falso negativo menor que 1%, que
aumenta em mulheres com mais de 35 anos. A pun-
ção aspirativa com agulha fina é método diagnóstico
importante, pois trata-se de uma das poucas lesões
benignas da mama que está associada a diagnósti-
co citológico específico. Observam-se nos esfregaços
grupos celulares epiteliais em dedo de luva, forman-
do agrupamentos arborescentes e numerosos núcle-
os desnudos, muitas células ductais coesas em mo-
nocamadas e fragmentos de células estromais5,7,10.
Este procedimento é especialmente indicada em fai-
xas etárias mais elevadas, para diagnósticos diferen-
ciais, ou quando se adota conduta expectante.
A indicação cirúrgica é baseada em fatores
como: idade da paciente, dimensões do nódulo, au-
mento progressivo durante conduta expectante, de-
sejo da paciente. Procura-se sempre a abordagem
das lesões por incisões estéticas segundo as linhas
de força da mama, dando-se preferência às periareo-
lares ou no sulco inframamário. Quando os nódulos
localizarem-se longe da aréola e se utilizar anestesia
local, é melhor praticar incisão circumareolar sobre o
nódulo, evitando tunelizações, que, além de produzi-
rem dor, podem provocar hematomas 10.
Quando indicado o tratamento conservador, o
seguimento pode ser precedido pela punção aspira-
97
 CAP. 09
tiva com agulha fina e é realizado em intervalos de
6 meses por 2 anos com ultrassonografia simples.
Após este período, e mantendo-se estabilidade da
lesão, preconiza-se a conduta expectante anual, in-
dependente da faixa etária8.
TUMOR FILOIDES
O tumor filoides ou cystosarcoma phyllodes é
um tipo de massa mamária rara, correspondendo a
menos de 2% dos tumores fibroepiteliais da mama,
sendo mais comum após os 40 anos5. Na maioria
das vezes, apresenta-se sob a forma benigna, pos-
suindo alta tendência de recidiva local, cerca de 20-
46% dos casos3,5, podendo sofrer degeneração ma-
ligna sarcomatosa. O aparecimento bilateral é raro,
mas pode ocorrer.
Ao contrário de carcinoma da mama, os tumo-
res filoides começam fora dos ductos e lóbulos, no
tecido conjuntivo da mama, chamado estroma, que
inclui o tecido adiposo e ligamentos que cercam os
ductos, lóbulos, e os vasos sanguíneos e linfáticos9.
Semelhante aos fibroadenomas, histologicamen-
te é composto por elementos epiteliais e estroma
de tecido conectivo, onde a característica predomi-
nante é a celularidade (TAN, 2016,3. O epitélio pode
ser hiperplásico, com ou sem atipias. Para definição
de benignidade ou malignidade, consideram-se o
predomínio do crescimento estromal a contagem
mitótica, atipias celulares e comprometimento das
margens7,10.
Tipicamente, sua apresentação clínica é de
uma lesão palpável, indolor de crescimento rápido
e com capacidade de atingir grandes volumes em
pouco tempo, podendo ainda causar abaulamentos,
retração mamilar e ulcerações, não necessariamen-
te tais características significando malignidade5.
O diagnóstico é clínico e a mamografia é ines-
pecífica, assemelhando-se a de um fibroadenoma.
Na ultrassonografia há um padrão elástico específi-
co (sinal do anel), onde o centro encontra-se elásti-
co e os limites exteriores inelásticos3. A punção as-
pirativa com agulha apresenta baixo valor preditivo,
provavelmente pelo fato de o tumor ser bastante
volumoso e apresentar com freqüência, em seu in-
terior, áreas de infarto hemorrágico, o que dificulta
o diagnóstico10. A biópsia com agulha grossa (core
biopsy ou mamotomia) é uma alternativa atraen-
98
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
te por apresentar informações de arquitetura extra
proporcionada pela histologia em comparação com
a citologia9. Além disso, pode diferenciar o tumor
filóides do carcinoma, mas, com freqüência, não dis-
crimina a variedade benigna da maligna, sendo ne-
cessária a avaliação anátomo-patológica de todo o
tumor durante a exérese cirúrgica3,10. O diagnóstico
diferencial principal é com o fibroadenoma juvenil,
que também atinge grandes dimensões, mas apre-
senta consistência fibroelástica e incide, em geral,
na adolescência10.
O tratamento cirúrgico consiste na ressecção
local da lesão com retirada de 1 a 2 cm de tecido
mamário peritumoral macroscopicamente normal,
para garantir margens cirúrgicas livres e diminuir
a taxa de recorrência7. Certamente, nos tumores
muito volumosos, que comprometem toda a glân-
dula mamária, pratica-se a mastectomia total ou a
adenomastectomia, e geralmente com reconstru-
ção plástica imediata9. A linfadenectomia axilar é
desnecessária, uma vez que, quando a forma histo-
lógica for maligna, a disseminação faz-se por via
hematogênica10.
HAMARTOMA
Também chamados de fibroadenolipomas são
massas benignas que contém tecido mamário nor-
mal, mas com seus componentes gorduroso e fibro-
glandular distribuídos de modo desorganizado6,7.
São usualmente unilaterais e macios à palpação3.
Ocorre em mulheres entre os 40 a 55 anos de idade,
porém sua incidência é rara.
O padrão histólogico já citado como desorga-
nização entre componente gorduroso e fibroglan-
dular, é envolto por um pseudocápsula (Figura 2).
A maioria dos hamartomas é diagnosticada
pela mamografia. Correspondem a nódulos bem de-
limitados, circundados por um halo radiotranspa-
rente, de dimensões variáveis, com densidade mis-
ta, apresentando áreas com densidade idêntica ao
tecido fibroglandular alternando com áreas de te-
cido adiposo6. Se os aspectos forem característicos
na mamografia, não são necessários outros estudos.
Na ultrassonografia, pode corresponder a nó-
dulo hipoecogênico, heterogêneo com áreas hipo e
hiperecogênicas, sendo geralmente bem delimita-
dos. Alguns hamartomas são irreconhecíveis ecogra-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 2 – Macroscopia de hamartoma.
ficamente, apesar do aspecto típico na mamografia3,6.
O tratamento envolve a remoção cirúrgica da
lesão quando diagnosticada. Não há indícios de re-
corrência após uma excisão bem sucedida6.
PAPILOMA
O papiloma intraductal é neoplasia epitelial
benigna que se desenvolve no lúmen de grandes
e médios ductos subareolares, não formando, na
maioria das vezes, massa palpável10. O potencial de
malignidade é baixo, sendo o risco relativo de 1,5
a 2,03. É mais freqüente entre os 30 e 50 anos. Em
pacientes com mais de 50 anos, com esta queixa,
deve-se sempre afastar o diagnóstico de carcinoma
papilífero e o ductal10.
Os papilomas são lesões papilares verdadei-
ras, com um pedículo fibrovascular circundado por
epitélio. Eles podem chegar a vários centímetros em
tamanho, parecendo encistados em relação à conti-
nuidade do ducto em que estão incluídos. Pode ha-
ver, no papiloma, focos de necrose, de hemorragia,
e de metaplasia escamosa. Caracterizam-se, por-
tanto, como projeção do epitélio ductal em direção
CAP. 09
a luz na presença de eixo conjuntivo fibrovascular,
com dupla camada de células, as mais próximas da
membrana basal mais circulares e as superiores
mais colunares5.
O seu principal sintoma é a descarga papilar
hemorrágica, espontânea, uniductal e unilateral7,
sendo em alguns casos palpáveis como nódulos re-
troareolares. O fluxo pode ser intermitente, com pe-
ríodos de remissão, em função de necrose e elimi-
nação de parte do papiloma junto com a secreção;
entretanto, ao se regenerar a partir de sua porção
basal, volta a produzir manifestação clínica. É im-
portante a pesquisa do “ponto-gatilho”, que consiste
na pressão dos pontos cardinais do complexo aré-
olo-papilar com dedo indicador, com o intuito de
identificar qual ducto está comprometido com saí-
da de secreção10. O material do fluxo papilar pode
ser submetido ao estudo citológico. À citologia é
investigada a presença de atipias e hemáceas.
A mamografia fornece poucos subsídios, mas é
realizada em função da faixa etária de prevalência.
A ductografia apresenta baixo valor preditivo, além
do risco potencial de infecção e de disseminação de
células neoplásicas, tendo caído em desuso10.
O tratamento consiste na exérese seletiva do
ducto, também designada microductectomia, pela
incisão periareolar. A identificação do ducto com-
prometido é feita pela pesquisa do “ponto-gatilho”,
que é cateterizado e dissecado distalmente. Quan-
do não se identifica o ponto-gatilho, a ultrasso-
nografia pode ser útil. É importante salientar que
as lesões papilares são causa de falso-positivo
no exame intraoperatório, o que deve ser evitado,
sendo mais seguro aguardar o resultado por para-
fina10. Além disso, não é incomum associar os acha-
dos histológicos ao estudo iminohistoquímico para
diferenciar lesões papilares do carcinoma papilar.
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99
 CAP. 09 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

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100
 10
MASTALGIA

Palavras Chave:
Mastodínia, diagnóstico, tratamento

JOSÉ RICARDO PACIÊNCIA RODRIGUES ( SP )

Professor Doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)
Ex coordenador do Centro de Avaliação em Mastologia Prof. Emérito Laurival Antônio de Luca

BENEDITO DE SOUSA ALMEIDA FILHO

Mestre em Mastologia pela UNESP
Professor substituto do Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de
Botucatu
Membro do Centro de Avaliação em Mastologia da Faculdade de Medicina De Botucatu “Prof. Laurival Antônio
De Lucca”
 CAP. 10
INTRODUÇÃO
Mastalgia, também denominada dor mamária
ou síndrome dolorosa mamária, é uma queixa ex-
tremamente comum entre as mulheres, represen-
tando mais da metade das causas de consulta com
o mastologista. Estudos populacionais sugerem
que aproximadamente 45-70% das mulheres irão
se queixar de dor mamária em algum momento de
suas vidas, principalmente abaixo dos 55 anos, sen-
do que sua prevalência por faixa etária aumenta
de 40% antes dos 20 anos para 65% entre 40 e 50
anos e tende a retornar posteriormente para 40%
após os 60 anos.1(B)
Além disso, a mastalgia é uma condição que
pode ter importante impacto na vida das pacientes.
Estudos prospectivos recentes relatam que a dor ma-
mária pode afetar o sono em até 35-43% dos casos,
interferir na vida sexual em 30-41% e na vida profis-
sional em até 5-28% das pacientes, daí a importân-
cia da sua avaliação e abordagem adequadas.2(B)
CLASSIFICAÇÃO
A mastalgia é classificada quanto à origem em
verdadeira (proveniente do tecido mamário) ou re-
ferida (extra-mamária, geralmente proveniente da
parede torácica). A mastalgia verdadeira ainda pode
ser subdividida em cíclica e acíclica.
A mastalgia cíclica, também conhecida como
mastodínea, é a causa mais comum de dor mamária
(66-90% dos casos) e é caracterizada por dor bilate-
ral, difusa ou em peso relacionada a processo fisio-
lógico. É referida predominantemente no quadrante
supero-lateral durante o período pré-menstrual, com
duração média de quatro dias e que melhora gra-
dativamente após a menstruação, estando frequen-
temente associada a sintomas de inchaço, adensa-
mento e nodularidade da mama. No entanto, poderá
haver predominância da dor em uma mama em re-
lação à outra e normalmente há resolução após a
menopausa. Segundo o Consenso do Colégio Frances
de Ginecologia e Obstetrícia de 2016 sobre doen-
ças benignas da mama, a maioria das pacientes com
mastalgia classifica a intensidade da dor como maior
do que 3,5 na escala analógica visual (EVA), em que a
intensidade dolorosa é graduada de 0 a 10. 3(B)
102
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
A dor acíclica é geralmente unilateral, tende a
ser localizada, aguda (“em fisgada”) ou em queima-
ção e não tem relação com o ciclo menstrual. Pode
ser constante ou irregular com períodos de exa-
cerbação. É menos comum e tem como principais
causas: cirurgias prévias, trauma local, mastite in-
fecciosa ou abscesso mamário, cisto inflamado, car-
cinoma inflamatório e doenças inflamatórias crôni-
cas, como a mastite granulomatosa idiopática.4(A)
Em relação à dor extra-mamária, inúmeras
doenças torácicas podem ser causa de dor referida na
topografia mamária, sendo mais comuns alterações
que acometem a parede torácica (Tabela 1). É uma
causa frequente de queixa de dor mamária principal-
mente em mulheres na pós-menopausa. Característi-
cas que sugerem que a dor tem origem da parede to-
rácica são: dor unilateral e relacionada a esforço, dor
além dos limites da mama e que pode ser reproduzida
por palpação profunda em alguma área específica da
parede torácica. A costocondrite (síndrome de Tietze)
é particularmente importante por ser dolorosa e refe-
rida sobre a junção entre a costela e a cartilagem.5(C)
A seguir, iremos abordar especificamente a dor
de origem mamária, dando ênfase à mastalgia cíclica.
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO PARA
MASTALGIA CÍCLICA
Até o momento, estudos não acharam nenhum
processo hormonal claro ou condição patológica es-
pecifica para explicar a dor mamária cíclica. Além
disso, não se sabe o porquê do amplo espectro da
prevalência e da intensidade de dor cíclica entre as
mulheres, o que depende não somente de caracte-
rísticas individuais, como também socioculturais6(B).
Algumas associações e fatores de risco para mastal-
gia mais comumente avaliados são:
IDADE
A mastalgia cíclica tem maior prevalência em
mulheres entre 30 e 50 anos de idade. 3(B)
NÍVEIS HORMONAIS
Algumas teorias indicam que a dor mamária
esteja associada a altos níveis de estradiol, insufici-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
TABELA 1. Dor mamária: principais causas e características
ORIGEM CLASSIFICAÇÃO
Dor mamária cíclica
acíclica
musculoesquelética de origem
torácica (síndrome de Tietze,
fasciite, tendinite, radiculopatia
cervical e/ou torácica)
Dor extra-mamária
(referida)
outras causas menos frequentes (isquemia do miocárdio, cardiomiopatia hipertrófica, miocardite, pericardite,
dispepsia, esofagite, colecistite, gastrite, pancreatite, pleurite, pneumotórax, embolia pulmonar, dissecção
de aorta, abscesso subfrênico, linfoma, herpes zoster, neuralgia pós-herpética, radiculopatia diabética, neurite
intercostal, distúrbio de somatização, ataque de pânico, hipocondríase, fibromialgia)
ência lútea na síntese de progesterona ou aumento
da sensibilidade dos receptores hormonais. Há uma
possível relação também entre mastalgia e altos
níveis de prolactina, o que explicaria a melhora im-
portante desta queixa em mulheres com hiperpro-
lactinemia tratadas com agonistas dopaminérgicos,
drogas que diminuem a síntese de prolactina. 1,3(B)
SÍNDROME PRÉ - MENSTRUAL
Apesar de controversos, alguns estudos mos-
tram que pacientes que sofrem mais com sintomas
como retenção hídrica, ansiedade, déficit de con-
centração e alterações de humor na fase lútea tar-
dia apresentam queixa mais frequente de mastal-
gia cíclica. Kyranou et al (2013) compararam vários
grupos de mulheres e demonstraram a maior pre-
valencia de alteração de humor em mulheres com
mastalgia intensa. Contudo, no estudo de Tsai et
al (2010), 77,5% de mulheres com mastalgia cícli-
ca não preenchiam os critérios para síndrome pré-
-menstrual, indicando que apesar de algumas pa-
CAP. 10
CARACTERÍSTICAS
bilateral
difusa ou em peso
referida mais no quadrante supero-lateral
durante o período pré-menstrual
duração média de quatro dias
melhora após a menstruação
associada a sintomas de inchaço, adensamento e nodularidade
resolução após a menopausa.
geralmente unilateral
localizada, aguda (“em fisgada”) ou em queimação
sem relação com o ciclo menstrual
constante ou irregular
unilateral
piora com mobilização e/ou respiração
além dos limites da mama
reproduzida com compressão da parede torácica
dores osteomusculares em outras áreas (artropatias e/ou osteopatias)
cientes com mastalgia apresentarem características
psicológicas específicas, a relação entre mastalgia e
esta síndrome pré-menstrual não é tão clara e me-
rece investigação adicional.7(B)
CONDIÇÃO FIBROCÍSTICA
Alguns estudos relatam a associação da mastal-
gia cíclica com condição fibrocística da mama. 4(A), 6(B)
ANTICONCEPCÃO HORMONAL
Apesar dos anticoncepcionais hormonais es-
tarem mais comumente associados a taxas meno-
res de mastalgia e síndrome pré-menstrual a longo
prazo, algumas pacientes podem se queixar de dor
e inchaço mamário nos primeiros meses de uso do
método, condição esta que tende a ter resolução
espontânea. Outra questão importante seria a dife-
rença no efeito sobre a mastalgia das inúmeras for-
mulações e doses presentes nos anticoncepcionais
hormonais atuais e as vias de administração.
103
 CAP. 10
Audet et al (2001), em um ensaio clínico ran-
domizado envolvendo 1417 mulheres com diferen-
tes métodos contraceptivos, evidenciaram que a dor
mamária foi citada por 18% daquelas que faziam
uso da anticoncepção transdérmica enquanto ape-
nas 5,8% daquelas usuárias de terapia oral tiveram
essa queixa, sendo que em 85% dos casos a dor era
classificada como leve a moderada. Outros estudos
mostram que mulheres fazendo uso de progestá-
genos parenterais de longa duração apresentam
taxas significativamente menores de dor mamária
do que o grupo controle. 8(A)
TERAPIA HORMONAL
A mastalgia, também relacionada ao aumento
da densidade mamária, tem maior relação com o uso
de terapia hormonal com estrogênios e progestáge-
nos combinados em comparação à terapia estrogêni-
ca isolada e depende especialmente do progestágeno
e da dose de estrogênio utilizada. Já a tibolona, um
hormônio esteroide sintético que atua em receptores
estrogênicos, progestagênicos e androgênicos comu-
mente prescrito como terapia hormonal, foi associada
a menores taxas de mastalgia e de aumento da densi-
dade mamária na maioria dos estudos. 1,2(B)
ESTRESSE E DISTÚRBIOS
PSIQUIÁTRICOS
Muitos estudos mostram que mulheres com mas-
talgia apresentam alta probabilidade de apresentarem
distúrbios psicológicos e/ou psiquiátricos. Um estudo
realizado por Shrestha e Sen (2004) mostrou que mu-
lheres com mastalgia recorrente eram mais propensas
a serem diagnosticas com depressão maior, síndrome
do pânico, transtorno alimentar, abuso de álcool ou his-
tória de violência sexual /doméstica. Outros estudos
têm mostrado importantes conexões entre transtornos
de ansiedade, humor e dor mamária.6(B)
ESTILO DE VIDA
Tabagismo e ingestão de cafeína também têm
se mostrado como fatores risco para mastalgia, prin-
cipalmente de intensidade moderada a grave.3(B)
104
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
MASTALGIA E A RELAÇÃO COM O
CÂNCER DE MAMA
Apesar do cancerofobia ser a principal razão
da consulta das pacientes com mastalgia, trata-se
de um sintoma raro de câncer de mama. É de gran-
de importância que o mastologista enfatize a pre-
cária relação entre dor mamária e câncer de mama,
uma vez que a maioria dos estudos mostra que a
mastalgia não apresenta qualquer valor preditivo
positivo ou negativo para o câncer de mama. 9(C)
Em um estudo de Sen et al (2004), o risco re-
lativo de desenvolver câncer de mama variou entre
0,3 e 0,7 em pacientes com dor mamária e foi signi-
ficativamente maior (1,9-3,0) apenas em pacientes
com idade> 40 anos e com nódulo mamário asso-
ciado. Eles concluíram que, em pacientes sintomá-
ticos, o risco de cancêr da mama está estritamente
relacionado com a idade e independe do sintoma
de dor mamária.10(B)
Em uma revisão recente com 1532 mulheres,
o risco de câncer de mama foi na verdade mais bai-
xo em mulheres que apresentavam outras queixas
quando associadas à dor mamária em comparação
a mulheres sem dor mamária. Estes resultados fo-
ram de acordo com os achados de Khan et al em um
estudo conduzido em um centro especializado de
Nova Iorque com 5463 pacientes, que concluiram
que a dor mamária de fato diminuiu o risco de can-
cêr de mama, independete da idade (OR = O,6, 95 %
CI 0,50—0,74) 11(B).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de mastalgia é estritamente re-
alizado pela anamnese e exame físico detalhados,
sendo que o primeiro passo na investigação é a di-
ferenciação entre a dor originada da parede torácica
e dor mamária. Exames de imagem serão realizados
em casos específicos para se confirmar outras doen-
ças da mama. Na anamnese, deve-se avaliar o esti-
lo de vida da paciente, uso de medicação hormonal
e não-hormonal, atividades laborais e esportivas,
história de trauma, presença de doenças musculo-
esqueléticas e problemas psicossociais, bem como
antecedente familiar para câncer de mama.12(B)
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
EXAME FÍSICO
O exame físico cuidadoso das mamas, linfo-
nodos regionais, parede torácica, coluna cervical e
torácica e membros superiores é essencial. Pode-se
examinar a paciente sentada ou em decúbito late-
ral para permitir que a mama fique mais distante da
parede torácica e que se possa palpar as costelas,
articulações costocondrais e músculos subjacen-
tes. Como os músculos peitorais localizam-se pro-
fundamente à mama, pacientes com tendinites ou
fasciites podem apresentar dor na parede torácica
geralmente nas bordas laterais ou atrás da papila
mamária.
EXAMES DE IMAGEM
Em casos de exame físico normal, exames de
imagem como mamografia e ultrassonografia po-
dem ser solicitados especificamente em casos de
achados positivos no exame físico (nódulos, fluxo
papilar suspeito etc.), especialmente em pacientes
com mais de 35-40 anos, história familiar para cân-
cer de mama ou se houver dúvida no exame físico.
Para dor mamária isolada sem anormalidades no
exame físico, a avaliação por exames de imagem é
normal em 95% dos casos, sem se observar aumen-
to no risco de câncer quando comparado a mulheres
assintomáticas10(B). Em um estudo caso-controle
de Walker et al. (2014) com mulheres encaminha-
das para exames de imagem para avaliação de
mastalgia, não houve diferenças entre os achados
mamográficos e a frequência de malignidade em
mulheres com dor, em comparação com um grupo
controle assintomatico submetido a rastreamento
de rotina. Após realização de exames de imagem
sem achados anormais, deve-se deixar claro para a
paciente a garantia de seguraça e benignidade do
quadro, conduta esta que é suficiente para tranqui-
lizar a paciente na grande maioria dos casos.13(C)
EXAMES LABORATORIAIS
Geralmente exames laboratoriais não têm va-
lor clínico. O possível exame que poderia ser solici-
tado é a dosagem de prolactina, que deve ser soli-
citado especificamente para mulheres com suspeita
CAP. 10
de hiperprolactinemia como nos quadros de galac-
torreia ou alterações menstruais caracterizadas por
oligoamenorreia.
TRATAMENTO DA MASTALGIA CÍCLICA
O tratamento da mastalgia cíclica inclui me-
didas não-farmacológicas (educação e orientação,
alteração do estilo de vida, suporte psicológico, re-
comendações nutricionais) bem como intervenções
farmacológicas (hormonais ou não hormonais). A
taxa de recorrência de mastalgia cíclica tende a ser
de 60%.3,4(B)
EDUCAÇÃO E ORIENTAÇÃO
O principal ponto no tratamento da dor ma-
mária é assegurar a paciente que provavelmente
não se trata de câncer ou doença grave, devendo
ser o tratamento de primeira linha. O exame clínico
negativo, associado ou não a exames de imagem
comprovando a ausência de lesões suspeitas, pode
melhorar a sintomatologia em aproximadamente
22% dos casos.14(C) Hafiz et al, em uma revisão sis-
temática de 2015, mostrou que 70-85% dos casos
podem ser solucionados com a associação da ga-
rantia do quadro benigno com a orientação do uso
de sutiãs de suporte. A orientação do uso de sutiã
provém de estudos de B. R. Mason et al e V. Roso-
lowich et al , que levantaram a hipótese de que a
dor mamária estaria associada principalmente ao
movimento do tecido mamário, e mostraram que o
uso de suporte mamário externo reduziu o movi-
mento vertical absoluto e a força máxima de desa-
celeração da mama com diminuição da percepção
de dor. Das três peças examinadas neste estudo, o
sutiã esportivo adaptável forneceu melhor suporte
e maior redução álgica, devendo ser orientado seu
uso inclusive à noite principalmente em mulheres
com mamas ptóticas.15(B)
SUPORTE PSICILÓGICO E TÉCNICAS DE
RELAXAMENTO
Considerando a potencial origem psicológica
em alguns casos de dor mamária, estudos têm mos-
trado melhora signficativa em até 61% das mulhe
105
 CAP. 10
res com mastalgia com acompanhamento psi-
cológico e técnicas de relaxamento.6(B)
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
Há um crescente interesse no uso de ervas,
suplementos nutricionais e estratégias alternativas
para o tratamento de dor mamária. Pacientes fre-
quentemente usam ervas e suplementos para tratar
doenças crônicas que são pouco responsivas aos
medicamentos prescritos, ou quando medicamen-
tos apresentam efeitos adversos. Dentre este gru-
po, os mais comumente avaliados em estudos para
alívio da mastalgia são: óleo de prímula, vitamina
E (a-tocoferol), fitoestrogênios (soja e linhaça), óleo
de peixe e Vitex agnus-castus. Em relação ao óleo de
prímula, apesar de ser amplamente prosposto para
tratamento da mastalgia, dados atualmente dispo-
níveis de estudos randomizados não demonstram
eficácia significativa em relação ao placebo. Simi-
larmente, nenhum estudo comprovou a eficácia da
vitamina E para dor mamária. Em relação aos fito-
estrogênios, como linhaça e soja, apesar de serem
poucos estudos controlados que avaliam sua eficá-
cia na mastalgia, a maioria mostra efeitos positivos
e promissores na diminuição da dor mamária cícli-
ca. Fleming et al (2003) demostraram que o consu-
mo de soja no período pré-menopausa tem impor-
tante efeito na redução objetiva e subjetiva da dor
mamária e da condição fibrocística. Mirghafourvand
et al (2015), em recente estudo randomizado con-
trolado, mostrou que a linhaça 25 g/dia foi eficaz na
redução a curto prazo da dor mamária cíclica. 15(B)
ANTIINFLAMATÓRIOS
Em dois importantes estudos controlados
randomizados, o uso de antiinflamatórios não-este-
roidais (AINEs) em gel (diclofenaco e piroxicam) se
mostrou significativamente eficaz no tratamento da
mastalgia com melhora da dor em até 92% e sem
evidência de efeitos adversos, tornando-os uma im-
portante opção de tratamento da mastalgia cíclica.
Apesar do uso de AINE via oral ser comum na práti-
ca clínica, não há estudos randomizados avaliando
sua eficácia nos casos de mastalgia cíclica.2,16(A)
106
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
AGENTES DOPAMINÉRGICOS
Inúmeros estudos randomizados controlados
mostram que agentes dopaminérgicos como bro-
mocriptina, cabergolina e lisurida, drogas utilizadas
para tratamento da hiperprolactinemia, parecem
ter um efeito benéfico no tratamento da mastalgia
cíclica, com taxas de melhora entre 70-80%. Este
efeito se deve provavelmente pela própria redução
da ação da prolactina no parenquima mamário, re-
sultando em alterações da permeabilidade vascular
e redução do edema do estroma mamário e, conse-
quentemente, da dor. Contudo, estas drogas devem
ficar restritas às pacientes com mastalgia que apre-
sentem hiperprolactinemia, principalmente devido
aos efeitos adversos frequentes e desconfortáveis
como náuseas, vômitos e dor abdominal, tontura, ce-
faleia, fadiga e hipotensão.17(B)
O tratamento hormonal com uso de drogas
que provocam amenorreia poderiam ser utilizadas
no tratamento da mastalgia cíclica. No entanto, es-
sas drogas além de serem caras produzem efeitos
colaterais indesejáveis, e só devem ser prescritas
em casos extremos.
DANAZOL
É um derivado da etisterona, um esteroide
sintético, aprovado pelo Federal Drug Administra-
tion (FDA) como primeira escolha para tratamento
de endometriose no início dos anos 70 por agir su-
primindo a secreção de gonadotrofinas, prevenindo
o pico de LH e inibindo a esteroidogênese ovaria-
na. Posteriormente foi aprovado para tratamento
da mastalgia em 2002. Contudo, tanto nos casos
de endometriose quanto nos casos de mastalgia, o
uso dessa medicação passou a ser limitado pelos
seus efeitos adversos frequentes e indesejáveis. São
efeitos primariamente androgênicos e dose-depen-
dentes que incluem irregularidade menstrual, acne,
oleosidade cutânea, alopecia androgênica, hirsutis-
mo, engrossamento da voz, ganho de peso, cefaleia,
náuseas, lesões cutâneas, ansiedade e depressão.
Além disso, é contraindicado em mulheres com his-
tória ou risco de tromboembolismo, tem efeito tera-
togênico e pode interferir na contracepção oral. Por
conta disso, estudos passaram a avaliar a redução
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
da dose e/ou utilização apenas na fase lútea sobre
a mastalgia, sendo observada uma melhora signi-
ficativa da dor mamaria com redução dos efeitos
adversos. Dessa forma, apesar de ser uma opção no
tratamento da mastalgia, é uma droga de custo ele-
vado com efeitos colaterais indesejáveis, devendo
ser prescrita somente em casos extremos.18(B)
MODULADORES SELETIVOS DOS
RECEPTORES DE ESTROGÊNIO ( SERMS )
O tamoxifeno é o SERM mais comumente
avaliado para tratamento da mastalgia, com taxas
de melhora de até 85%. Ele atua como antagonista
do receptor de estrogênio no tecido mamário atra-
vés do seu metabólico ativo, o hidroxitamoxifeno.
Estudos randomizados mostram que, comparado
com outros tratamentos como o danazol, o tamo-
xifeno apresenta maior eficácia no alívio da dor e
menores taxas de efeitos colaterais. Como efeitos
colaterais mais comuns, podemos citar fogachos,
náusea, irregularidade menstrual, ressecamento
ou corrimento vaginal, ganho de peso, bem como
aumento do risco de tromboembolismo venoso e
câncer de endométrio. Devemos lembrar que, as-
sim como outros tratamentos hormonais, o tamo-
xifeno deve ser reservado para dor mamária grave
refratária a outras medidas. É melhor tolerado com
dose de 10mg via oral 1x/dia, podendo também ser
restrito à fase lútea do ciclo menstrual. Deve ser
administrado sob supervisão e acompanhamento
e por um período limitado, geralmente três me-
ses. Outro SERM recentemente avaliado para tra-
tamento da dor mamária é o citrato de toremifeno
administrado na dose de 30mg/dia. Assim como o
tamoxifeno, tem mostrado bons resultados princi-
palmente nos casos de dor cíclica sem evidencia
de efeitos colaterais significantes em comparação
ao placebo19,20(B). Entretanto, esta droga ainda não
está disponível no Brasil.
AGONISTAS DO HORMÔNIO LIBERADOR
DE GONADOTROFINA (GNRH )
Agonistas do GnRH são peptídeos sintéticos que
atuam ocupam os receptores de GnRH na hipófise, blo-
queando o estímulo para síntese e liberação de FSH e
CAP. 10
LH, consequentemente reduzindo significativamente
os níveis de estrogênios, progesterona e androgênios
ovarianos. Há apenas alguns estudos que avaliaram
seu papel na mastalgia e, apesar de mostrarem taxas
de melhora de até 81%, seu uso é limitado principal-
mente devido aos efeitos colaterais relacionados ao
estado de hipoestrogenismo (fogachos, atrofia genital
e perda da densidade óssea).21(B)
MASTECTOMIA
Há apenas poucos relatos de casos de ade-
nomastectomia com reconstrução mamária para
tratamento de mastalgia resistente às opções
terapêuticas após minuciosa investigação e ava-
liação psicológica. É certamente uma medida ra-
dical, com risco de complicações a curto e longo
prazo e baixas taxas de melhora, não havendo
dados suficientes para sua recomendação22(D).
TRATAMENTO DA MASTALGIA ACÍCLICA
E DOR EXTRA- MAMÁRIA
Dores de origem musculoesqueléticas são
geralmente autolimitadas assim que a causa é
identificada e evitada, podendo ser solucionadas
com curtos períodos de antiinflamatórios e/ou fi-
sioterapia. Em casos de dores muito localizadas na
parede torácica, pode-se ainda realizar infiltração
da área dolorosa com uma combinação de corti-
coide e anestésico local de longa duração para alí-
vio prolongado da dor.3,4(B)
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 11
DESCARGA PAPILAR

Palavras Chave:
Secreção dos mamilos, diagnóstico, terapêutica.

JOÃO BOSCO RAMOS BORGES

Professor Titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia Regional São Paulo (2017-2019)

ANA CAROLINA MARCHESINI DE CAMARGO

Professora Adjunta da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí
Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP
Título de Especialista em Mastologia

JULIANA FRANCISCO
Mestre em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas
Título de Especialista em Mastologia
 CAP. 11
INTRODUÇÃO
A descarga papilar é a terceira queixa mais
freqüente em relação as mamas, atrás apenas
da dor mamária e da presença de nodulação1(B).
Pode ser um achado de exame físico freqüente
afetando aproximadamente 40% das mulheres na
pré-menopausa, 55% das mulheres multíparas e
74% das mulheres que amamentaram nos últimos
2 anos2(B). Ela pode ocorrer apenas mediante a
expressão do mamilo ou ter saída espontânea, pode
ser uni ou bilateral, e pode ser uni ou multiductal,
isto é, apresentar a saída da secreção por mais de 1
ducto da papila. A coloração do líquido papilar pode
variar de acordo com a etiologia: pode ser branca/
leitosa se for galactorréia de qualquer causa; verde-
escura ou amarronzada o que sugere a presença
de diepóxido de colesterol; hemática quando
originária de um papiloma ou neoplasia maligna;
ou serosa, conhecida como “água de rocha”, que
pode ter associação com neoplasias.
As secreções hemáticas ou francamente
hemorrágicas ocorrem pelo sangramento de
alguma lesão dentro do ducto como no caso dos
papilomas e carcinomas, pela hipervascularização
do tecido mamário durante o seu desenvolvimento
por exemplo no período gestacional, ou pela
presença de um componente intraductal ativo
numa alteração fibrocística benigna como na
ectasia ductal3(A). As descargas serosas, associadas
na maioria das vezes aos papilomas intraductais,
ocorrem devido a transudação de secreção dos
vasos linfáticos e venosos devido a compressão dos
pedículos vasculares que nutrem os ductos e mais
comumente os papilomas3(A).
As descargas papilares são classificadas
como descargas patológicas ou descargas
fisiológicas ou não-patológicas4(B). Deve causar
preocupação aquela descarga papilar que ocorre
espontaneamente, uniductal de coloração hemática
ou serosa. A idade é um fator de risco para câncer
associado à presença da descarga papilar. As taxas de
malignidade tem média de 2% para mulheres jovens,
até 20% para mulheres idosas quando apresentam
essas características, principalmente na presença
de alterações nos exames de imagem2(B),5(B). Numa
série de casos onde a descarga papilar não estava
110
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
associada a nenhuma outra alteração mamária as
taxas de malignidade foram de 3% para mulheres
com menos de 40 anos, de 10% para mulheres entre
40 e 60 anos, e de mais de 30% para pacientes
acima dos 60 anos6(C).
ETIOLOGIAS DE DESCARGA PAPILAR
A descarga papilar do tipo láctea chamada de
galactorréia é uma das mais freqüentes. Até 35%
dos casos de galactorréia são idiopáticos. A gravidez,
o estímulo mamário e a presença de leite em
neonatos (“leite de bruxa), são situações fisiológicas
que cursam com galactorréia. A galactorréia pode
ocorrer até 6 meses após o parto ou a cessação
da amamentação3(A). Doenças sistêmicas como
o hipotireoidismo, a insuficiência renal crônica,
doença de Cushing e a acromegalia também
cursam com galactorréia, mas são responsáveis por
menos de 10% dos casos. Processos neoplásicos
como o adenoma pituitário, linfoma, carcinoma
broncogênico, adenocarcinoma renal, hipernefroma,
craniofaringioma e a neoplasia trofoblástica
gestacional também podem causar galactorréia (18%
das causas). Processos irritativos na parede torácica
como o Herpes-Zoster, queimaduras e cirurgias na
mama podem ser o processo desencadeante da
galactorréia em aproximadamente 10% dos casos.
A galactorréia é atribuída ao uso de medicamentos
e herbáceos em 20% das vezes. Como exemplo
de drogas que causam galactorréia temos:
antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos
da recaptação de serotonina, anti-hipertensivos,
antipsicóticos, bloqueadores dos receptores H2,
esteroides sexuais, fenotiazinas, metoclopramida,
domperidona, anfetaminas e anestésicos. Herbáceos
que podem causar galactorréia são Cannabis, anis,
erva-doce, amora vermelha entre outros1(B),2(B).
Descargas papilares não lácteas podem ser
hemorrágicas, serosas, esverdeadas ou enegrecidas,
que só serão suspeitas se uniductais, espontâneas,
associadas a massas ou nodulações retroareolares
ou a alterações na pele. Nestas condições as
causas mais comuns são os papilomas intraductais
benignos (48%-57%), a ectasia ductal (15-32%) e os
carcinomas (5-15%)1(B),3(A). O papiloma intraductal
é um tumor papilar que cresce a partir do epitélio
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de revestimento do ducto mamário e pode abrigar
áreas de atipia celular ou de carcinoma ductal in
situ. Está associado a secreção do tipo serosa ou
sanguinolenta3(A).
Algumas vezes as mulheres percebem uma
mancha sanguinolenta ou escurecida no sutiã e
associam o achado com a presença de descarga
papilar, e em boa parte dos casos não se evidencia
a descarga mamilar objetivamente no exame físico.
Diversas afecções cutâneas podem mimetizar a
descarga papilar, entre elas destacamos como
diagnóstico diferencial a inversão papilar, lesões
eczematoides, lesões traumáticas, herpes simples
ou zóster, infecções cutâneas, mastites periareolares
recidivantes, fístulas ductais, doença de Paget e o
adenoma de mamilo.
DIAGNÓSTICO
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
Na presença da queixa de descarga papilar
alguns dados da história clínica podem ser
fundamentais para a elucidação diagnóstica. Deve-
se questionar o uso de medicação e herbáceos, ou a
presença de doenças que possam estar associadas ao
surgimento da queixa mamária; e verificar queixas
de amenorréia ou sinais de hipogonadismo que
possam estar relacionados a distúrbios endócrinos.
É importante perguntar sobre possíveis traumas
na região torácica, lembrando que até mesmo
a realização recente de uma mamografia pode
se associar a descarga papilar pela compressão
vigorosa das mamas durante o exame.
O exame físico geral deve contemplar a busca
de alterações do campo visual (relacionados à
presença de tumores de SNC que elevam a secreção
de prolactina), de sinais de hipotireoidismo e
hipogonadismo. O exame físico específico deve
começar com exame minucioso das mamas:
inspeção estática e dinâmica, palpação mamária e
das cadeias ganglionares axilar e supraclavicular.
Atenção especial deve ser dada ao complexo aréolo-
papilar com o objetivo de identificar a presença ou
não de massas palpáveis, alterações cutâneas e as
características do derrame papilar. Na ausência de
alterações da pele que poderiam associar a queixa
de descarga mamilar à doença de Paget ou eczema, e
CAP. 11
na ausência de nódulos ou massas mamárias, deve-
se realizar a pressão firme ao redor da aréola para
observar as características da secreção e identificar
o ducto dilatado que irá produzir a descarga papilar
(“ponto de gatilho”). Além de diagnóstico, esse
procedimento pode ajudar demarcando o local de
incisão para uma possível cirurgia excisional.
A coloração da descarga papilar é característica
fundamental na avaliação de risco de malignidade.
Meta-análise que incluiu 3110 pacientes encontrou
risco maior de câncer entre mulheres com descarga
papilar hemorrágica em relação a mulheres com
descarga papilar não-hemorrágica (52% x 19%)7(B).
EXAMES DE IMAGEM CONVENCIONAIS
Independente da presença de nodulação
ou massa associada, toda paciente com descarga
papilar considerada patológica ou suspeita deve
realizar uma exame de imagem4(B), sendo que a
ultrassonografia pode ser oferecida a qualquer
paciente e a mamografia deveria ser oferecida para
mulheres acima de 30 anos3(A).
A mamografia apresenta alta sensibilidade
para a detecção do câncer de mama, porém, as
lesões causadoras da descarga papilar dificilmente
são identificadas por esse método devido ao seu
tamanho diminuto, e sobretudo se não houverem
calcificações associadas. Apesar da mamografia ter
até 94% de sensibilidade para a detecção de atipias
mamárias, o seu desempenho é muito inferior para
a detecção de papilomas (apenas 7%)8(C).
A ultrassonografia é uma importante
ferramenta na propedêutica da descarga mamilar.
Permite identificar ductos dilatados retroareolares
ou não (ectasia ductal), bem como lesões
intraductais como os papilomas, mesmo com
diâmetros de 0,5mm. Permite também a realização
de diagnósticos diferenciais como por exemplo
nos casos de abscessos. Numa série de casos
com suspeita de doença ductal a ultrassonografia
apresentou sensibilidade de 97% e valor preditivo
positivo de 95%9(C).
A ressonância nuclear magnética (RNM)
somente está indicada em casos específicos,
sobretudo naqueles em que a ultrassonografia foi
inconclusiva. À semelhança do que se tem descrito
para o diagnóstico do câncer de mama, a taxa
111
 CAP. 11
significativa de falsos positivos da RNM limita sua
indicação. Estudo que avaliou 52 pacientes com
descarga papilar, com follow up de 14 meses, obteve
77% de sensibilidade e 56% de valor preditivo
positivo no diagnóstico de neoplasia maligna com
a RNM10(B).
Qualquer lesão indentificada pelo método
de imagem pode ser biopsiada tanto de forma
percutânea (core ou mamotomia), como pode
ser marcada para excisão. E o exame histológico
é o padrão-ouro nos casos de descarga papilar
patológica suspeita.
CITOLOGIA
Apresenta pouco valor como exame
complementar diagnóstico nos casos de descarga
papilar patológica, e seu uso sistemático não
é custo-efetivo3(A). Estudo que avaliou 618
mulheres com descarga papilar, das quais 163
foram biopsiadas, encontrou sensibilidade de
16,7% e especificidade de 66,1% para a citologia.
O desempenho do método foi inferior nos casos de
descarga mamilar hemorrágica em comparação aos
casos de descarga não-hemorrágica. Nessa mesma
casuística, classificando as secreções hemorrágicas
como malignas e não-hemorrágicas como benignas
apenas pela avaliação macroscópica apresentou
sensibilidade de 60,6% e especificidade de 53,6%;
mostrando um desempenho superior da avaliação
macroscópica em relação à citologia11(A).
Apesar dos exames citológicos destas
secreções não serem elucidativos em todos os
casos, estas descargas papilares contêm proteínas
concentradas que são secretadas pelo epitélio
ductal da mama. Entre elas o CEA e o CA153
apresentam-se elevados na secreção mamária das
pacientes com câncer de mama em comparação
à pacientes com descarga papilar de origem não
neoplásica5(B).
DUCTOGRAFIA
A ductografia é um método que visa a
identificação de lesões intraductais pela imagem
da árvore ductal através da realização de
mamografias seqüenciais após a cateterização do
ducto afetado e injeção de contraste hidrossolúvel
no mesmo. A presença de falhas de enchimento,
112
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
obsterução ou irregularidades da parede do ducto
caracterizam a presença da lesão intraductal.
Estudo onde 88% das pacientes com descarga
papilar suspeita conseguiram realizar a ductografia,
o método apresentou 76% de sensibilidade, 11% de
especificidade e 19% de valor preditivo positivo10(B).
Além de ser um método doloroso, a ductografia
está limitada pela necessidade de reprodução da
descarga mamilar durante o exame físico para
a identificação do ducto afetado, e dificuldade
de cateterização do mesmo3(A). Outra limitação
do método é a presença de mastite instalada ou
abcesso mamário. A paciente que irá realizar o
exame deve ser advertida da possibilidade de
evoluir com mastite após o procedimento se houver
extravasamento do contraste. Como ponto positivo
para o exame, a ductografia permite a localização
precisa da área acometida do ducto possibilitando
ressecções cirúrgicas mais restritas, o que pode ser
considerado benefício em mulheres jovens sem
prole constituída que desejam amamentar.
Pode-se realizar a ductografia associada a
imagem da RNM. Este método não requer a instilação
de contraste no ducto ou intravenoso, mas se
baseia na capacidade de visualização de estruturas
contendo líquidos usando uma seqüência T2-heavy.
Se o ducto em questão tiver líquido no seu interior
o método permite a identificação do local e forma
da lesão intraductal de maneira tridimensional. Mas
se o ducto não estiver distendido por secreção, sua
visualização não será possível3(A).
DUCTOSCOPIA
O exame baseia-se na introdução de um
microendoscópio para a visualização direta do
lúmen e localização da lesão. As fibras endoscópicas
utilizadas na ductoscopia tem acessórios que
permitem execução de biópsia e coleta de
citologia12(B). À semelhança da ductografia, a
ductoscopia é um exame doloroso se não realizado
sob anestesia, que só pode ser realizado se a
descarga papilar for reprodutível no exame físico
e se o ducto afetado puder ser canulado. Necessita
de longa curva de aprendizado e o custo do exame
é elevado considerando-se que se trata de método
complementar e que poderão haver custos da
cirurgia após o exame. Mas como vantagem para a
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ductoscopia destacamos que a ausência de lesões
luminais no ducto que causa a descarga evita a
cirurgia13(C), diminui a indicação de cirurgia em
doenças benignas e permite a avaliação de lesões
mais periféricas3(A).
Estudo retrospectivo que comparou o
desempenho do diagnóstico de lesão intraductal
através da ductoscopia ou da cirurgia de exérese
ductal convencional não apresentou diferença
significativa entre os grupos (88% x 81%
respectivamente). Comparando a distância máxima
de visualização da lesão ductal em relação ao mamilo,
este mesmo estudo encontrou que a ductoscopia
visualizou lesões até 10cm (média de 4cm) e a
ductografia até 5cm (média de 2cm) do mamilo;
evidenciando um desempenho significativamente
superior da ductoscopia (p=0,0001)13(C).
Analisando o desempenho da ductoscopia com
a citologia da secreção papilar, estudo que incluiu
1.048 mulheres encontrou 94,2% de sensibilidade
para a ductoscopia na detecção de lesões malignas
e a citologia aumentaria esse desempenho para
98,1%. Nesta mesma casuística, o autor encontrou
desempenho superior para a ductoscopia se
comparada a sensibilidade isolada da citologia, da
mamografia, da ultrassonografia e da associação
mamografia-ultrassonografia (sensibilidade de
58,3%, 48,6%, 36,4% e 56,8% respectivamente)12(B).
TRATAMENTO
O tratamento da descarga papilar depende
da etiologia da mesma.Na presença de galactorréia
deve-se verificar a causa da elevação da prolactina.
Caso seja secundária ao uso de alguma medicação,
pode-se estudar a possibilidade de interrupção ou
substituição da mesma. Em casos de medicação
que não pode ser substituída, como no caso dos
antipsicóticos, deve-se verificar a existência de
patologia mamária concomitante, e se não houver
a paciente deve ser orientada que a descarga
papilar é consequência da medicação em uso e
não deve se preocupar com o sintoma. No caso
de galactorréia é necessária a investigação das
neoplasias de SNC, e em caso positivo o manejo
deve ser adequado1(B),2(B),3(A).
Além da abordagem conservadora, algumas
CAP. 11
descargas papilares demandam tratamento
cirúrgico. Uma vez que a avaliação mamária com
exames de imagem tenha afastado a malignidade,
a descarga papilar uniductal e não láctea pode ser
tratada com excisão do ducto terminal3(A). Situações
onde os exames de imagem demonstrarem alguma
nodulação ou área suspeita associada ao ducto
onde se observa a descarga, deve-se proceder a
core biopsy. Caso a core não possa ser realizada
ou não tenha propiciado o diagnóstico histológico
adequado, indica-se a excisão do ducto terminal que
terá efeito tanto diagnóstico como de tratamento.
A cirurgia de excisão do ducto terminal
habitualmente é realizada através de incisão
semicircular na aréola, e pode remover um ou
mais ductos afetados até aproximadamente
3cm do seu trajeto distal ao mamilo3(A). Caso a
paciente ainda tenha desejo de novas gestações
e lactações, deve-se ser cauteloso ao preservar
os demais ductos papilares. Outra maneira de
excisão ductal é a canalização do ducto com uma
sonda de ducto lacrimal para a separação apenas
do ducto afetado3(A). Esta técnica possibilita
uma ressecção menos extensa. Pode-se também
realizar uma ductografia com instilação de corante
azul associado ou não contraste radiopaco, o que
também se presta à identificação e individualização
do ducto afetado, além de ajudar na avaliação
anátomo-patológica3(A).
Para aquelas pacientes com descarga
ductal por mais de um ducto, sem malignidade
associada, que se incomodem com o sintoma e
que não tenham obtido melhora com tratamentos
conservadores ou excisões parciais, pode-se propor
a excisão total dos ductos terminais centrais3(A).
Esta técnica impossibilita a amamentação posterior.
Qualquer cirurgia de excisão ductal pode alterar a
sensibilidade papilar tanto com hipo como com
hiperestesia, e quanto maior o número de ductos
retirados ou a área de dissecção maior as alterações
sensitivas.
113
 CAP. 11 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Derrame Papilar Espontâneo discharge. Surg Gynecol Obstet 1970; 131:519.
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114
 12
MALFORMAÇÕES
E ALTERAÇÕES DO
DESENVOLVIMENTO
AMASTIA, HIPOMASTIA, SIMASTIA,
HIPERTROFIA MAMÁRIA, MAMAS
SUPRANUMERÁRIAS E
MAMAS TUBEROSAS

Palavras Chave:
Anormalidades congênitas, diagóstico, terapêutica.

ÂNGELO C. S. MATTHES
Universidade de Ribeirão Preto-UNAERP
Professor e Coordenador da disciplina de Mastologia, Ginecologia e Obstetricia do Curso de
Medicina da Universidade de Ribeirão Preto-UNAERP

GUSTAVO ZUCCA- MATTHES

Universidade de Ribeirão Preto-UNAERP
Doutorado pela Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
Coordenador do Departamento de Reconstrução Mamária do Hospital de Câncer de Barretos.
 CAP. 12
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde inclui na de-
finição de saúde, o bem-estar social entre os indi-
víduos. Uma boa saúde está associada ao aumento
da qualidade de vida. Por outro lado, uma alteração
do estado normal de saúde é doença, que é um con-
junto de sinais e sintomas específicos que afetam o
ser vivo. É sabido que uma alimentação balanceada,
a prática regular de exercícios físicos e o bem-estar
emocional são fatores determinantes para um es-
tado de saúde equilibrado. O bem-estar emocional
pode ser perdido, por diversas causas e dentre elas,
pela Síndrome da Distorção da Imagem, que é um
transtorno psicológico que faz com que o indivíduo
se  incomode profundamente com “defeitos ima-
ginários” ou triviais de seu corpo e se caracteriza
pela obsessão que determinada pessoa desenvol-
ve por sua aparência. Outros indivíduos, no entan-
to, apresentam uma imagem corporal alterada por
ausência real de partes anatômicas do seu corpo.
Dentre estas, a mama, principalmente a femini-
na, ganha uma importância ímpar na definição da
imagem corporal da mulher, com significado para
o gênero feminino, muitas vezes, mais significa-
tivo que o próprio órgão genital. Por outro lado,
homens com mamas, ginecomastia, também po-
dem apresentar baixa-estima e perda da saúde.
Neste sentido é necessário, que os profissionais que
cuidam das mamas das pessoas em geral, princi-
palmente os que atendem mulheres, tenham sensi-
bilidade para perceber que muitas mulheres estão
doentes, porque não estão satisfeitas com suas ma-
mas devido tê-las com grandes volumes ou pouco
volumes ou assimétricas ou com formas distorcidas
ou ausentes e se sentem constantemente insatisfei-
tas e inseguras com a sua imagem, podendo apre-
sentar-se com constante irritabilidade, dificuldade
em se relacionar, timidez em excesso, tristeza, mau
humor e insatisfação constantes.
Por isso é necessário que o mastologista, o
médico especialista na resolução de todos os pro-
blemas relacionados à mama de homens , crianças e
mulheres entenda que todas as alterações das ma-
mas devem ser entendidas como doença e para isso
é necessário saber diagnosticar e tratar todas as al-
terações possíveis de se encontrar na mama humana.
O  Capítulo XVII  da Classificação Estatística Inter-
116
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
nacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde - Décima Revisão (CID-10) relaciona malfor-
mações congênitas, deformidades e anomalias cro-
mossômicas. No CID-10 encontramos as seguintes
classificações para as malformações da mama:
Q83.0 Ausência congênita da mama com ausência
do mamilo
Q83.1 Mama supranumerária
Q83.2 Ausência de mamilo
Q83.3 Mamilo acessório
Q83.8 Outras malformações congênitas da mama
Q83.9 Malformação congênita não especificada da
mama
As malformações das mamas ocorrem duran-
te o desenvolvimento do embrião, cujos primórdios
mamários iniciam-se por volta da sexta semana
do desenvolvimento fetal. Depois aparece, simetri-
camente, a crista mamária (linha de leite). A partir
de 3-4 meses de formação intrauterina, começam
a desenvolver os dutos de leite principais. O de-
senvolvimento do mamilo e da aréola começa aos
7-8 meses de vida intrauterina e continua após o
nascimento até os primeiros 2 anos de vida. No ter-
ceiro ano, o mamilo está totalmente formado. Nos
homens, as glândulas mamárias são rudimentares e
estão desenvolvidas até os ductos principais.
Neste capítulo, vamos abordar as alterações
relacionadas com a formação e desenvolvimento
das mamas, que tornam os indivíduos afetados com
baixa estima e apresentar as condutas a serem to-
madas para resgatar a auto-imagem destas pessoas .
Didaticamente vamos avaliar as malformações e al-
terações do desenvolvimento das mamas conforme
o sexo e a faixa etária.
1- CRIANÇAS, INDEPENDENTE DO SEXO,
DO NASCIMENTO ATÉ O INÍCIO DA
PUBERDADE
Hipertrofia mamária fisiológica do recém-nas-
cido (FIG 1) apresenta-se como uma tumefação lo-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
calizada no tórax, ma região das papilas mamárisa,
que é induzida pela exposição intrauterina do feto,
a estrogénios maternos 1(C). É rara em prematuros
por apresentarem uma glândula mamária ainda
imatura. É entidade que se resolve espontanea-
mente e não se observa rubor nem edema mole.
As secreções pelo mamilo, quando ocorrem, são do
tipo leitoso, popularmente conhecidas como leite
de bruxa, pois no folclore, acredita-se que bruxas
e duendes se alimentariam desta secreção, em que
não são detectadas bactérias pela coloração de
gram e não contêm polimorfonucleares, mas se as-
semelha ao leite materno com uma concentração
idêntica de IgA, IgG, lactoferrina, lisozima e lactal-
bumina 2(B).
A conduta é expectante. Geralmente a tume-
fação regride do terceiro ao décimo dia após o nas-
cimento do recém-nascido, e desaparece dentro de
algumas semanas 1(C).
 Após o parto, a queda dos níveis de estrogênio
materno é responsálvel para desencadear a secre-
ção pituitária de prolactina no recém-nascido. A pro-
lactinemia estimula as mamas e provoca a secreção
de leite em 5 a 20% dos recém-nascidos. A falta do
estímulo da oxitocina no recém-nascido, pode levar
à estagnação do leite (galactocele), que pode com-
plicar com infecção como a mastite e o abscesso
mamário. Portanto é fundamental não espremer as
tumefações de mama, pois pode causar um trauma
e inflamar, formando um abcesso que exigirá o uso
de antibiótico e possível intervenção cirúrgica 3(C).
1-2 Mastite neonatorum apresenta eritema, tume-
facção e exsudato purulento pelo mamilo, pode
também ocorrer aumento da temperatura local,
febre, flutuação, hipersensibilidade local ao to-
que. Pode apresentar outras manifestações clínicas
como irritabilidade, recusa alimentar parcial e ge-
mido. Normalmente não se palpam gânglios axila-
res 3(C).
Conduta: O tratamento é feito com antibio-
ticoterapia. A drenagem cirúrgica em caso de for-
mação de abcesso mamário deve ser feita, porém
com cuidado, para evitar perda de tecido mamário
com consequente atrofia mamária na idade adul-
ta. O agente etiológico encontrado frequentemente
(83-88%) é Staphylococcus aureus sendo mais raro
CAP. 12
o achado de infecção por germens gram negativos
(ex: E. coli, Klebsiella, Shigella, Salmonella e Pseu-
domonas) 4(B). Existe muito pouca informação so-
bre as consequências a longo prazo da Mastite Neo-
natorum, sendo referido em alguns casos atrofia da
mama onde foi efectuada drenagem5(C).
1-3 Alteração mamária na Síndrome de Turner
apresenta tórax largo, com mamilos amplamente
espaçados6(D).
1-4 A politelia e a polimastia são diagnosti-
cadas normalmente, imediatamente, após o nas-
cimento. Os mamilos supranumerários (politelia)
geralmente aparecem ao longo das linhas de leite
embrionárias, a crista mamária ou em outros lo-
cais, incluindo as costas, coxa, vulva, pescoço etc. A
frequência de politelia varia de 0,2% a 5,6%. Está
associada a outras malformações congênitas ou
síndromes com diferentes padrões de herança7(C).
O tecido mamário ectópico está presente desde o
nascimento, mas não se torna evidente até a puber-
dade, gravidez ou amamentação. Existem diferentes
apresentações desta entidade, com classificações
de acordo com se ou não o tecido mamilo, aréola
e da mama. Este tecido é sujeito às mesmas influ-
ências como a mama normal, de modo que podem
também sofrer as mesmas modificações e transfor-
mações malignas, o que deve ser tomado em con-
sideração no diagnóstico diferencial. No entanto, a
remoção cirúrgica profilática não é recomendada
actualmente. A politelia tem sido associada com
genodermatoses e a tumores sólidos, tais como
adenocarcinoma renal, cancro testicular, cancro
da próstata, e carcinoma da bexiga urinária, assim
sendo relacionado com um aumento do potencial
maligno. Embora a maioria dos relatórios descreva
uma ligação entre mamilos supranumerários e ano-
malias do trato urinário, uma relação potencial com
outras anomalias congênitas ou doenças malignas
também tem sido especulado8(D). Discute-se se a
politelia é uma manifestação de simples atavismo
ou pode estar associada a condições severas con-
comitantes. Ratos mutantes Scaramanga (ska) que
apresentam tecido mamário ectópico apresentam
desregulação da via de sinalização da neureguli-
na-3, o que pode ser crítico na ocorrência de po-
litelia8(D). A conduta é expectante e tem resolução
cirúrgica na adolescência ou na fase adulta.
117
 CAP. 12
Ausência congênita - A manifestação de au-
sência congênita de mama é frequentemente en-
contrada na síndrome de Poland que pode estar
concomitante à síndrome de Mobiius e está relacio-
nada à embriogênese da quinta à oitava semana de
gestação, principalmente devido a malformações
dos vasos sanguíneos, gerando distúrbios no de-
senvolvimento osteomuscular. No caso da síndrome
de Moebius, cogita-se causa genética ligada ao cro-
mossomo X, utilização de substâncias teratogênicas
e abortivas durante a gravidez e diminuição da irri-
gação sanguínea com isquemia e necrose dos vasos
sanguíneos do tronco cerebral, causando deformi-
dades neurofuncionais ao feto9(B). Alguns autores
acreditam que as duas síndromes são independen-
tes; outros, que são variações de uma mesma condi-
ção. As duas síndromes juntas formam um conjunto
de sinais relacionados, como: deformidades ósseas
e musculares, hipoplasias, agenesias, paralisias e
disfunções dos pares cranianos, acompanhado de
deficiência mental e disfunções respiratórias 10-14(C).
Uma amastia congênita bilateral isolada foi
diagnosticada após completas investigações. Foi
relatado o achado de ausência congênita bilateral
do tecido mamário, aréolas e mamilos em um bebê
do sexo feminino com 3 dias de idade. Nenhuma
outra anomalia foi observada. Também a mãe e
dois outros membros da família do lado materno
relataram ausência de mamilos, aréolas e tecido
da mama. Investigações feitas durante a estadia no
hospital, incluindo ultrassonografia da parede to-
rácica, abdome e cabeça foram todos normais10(C) .
A incidência da síndrome de Poland situa-se
em torno de 1:32000 nascidos vivos , sendo citada
em alguns artigos como até 1:80000, e é vista em
10% dos pacientes com sindactilia. Setenta e cinco
por cento dos casos afetam o hemicorpo direito e é
mais comum no sexo masculino que no feminino.
A ocorrência é esporádica e casos em uma mesma
família acontecem ocasionalmente. A etiologia des-
sa afecção é desconhecida 9-14(C); alguns autores ci-
tam um atraso no desenvolvimento embrionário do
indivíduo, da quinta à oitava semana de gestação,
pois é nesse período que os dedos e os músculos
peitorais são formados. A maioria dos pesquisado-
res acredita que a síndrome de Poland provém de
uma malformação dos vasos sanguíneos, durante a
118
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
sexta semana de gestação, período em que ocorre
a diferenciação vascular, diminuindo o suprimento
sanguíneo embrionário , possivelmente por uma hi-
poplasia da artéria subclávia e de seus ramos 9-11(C),
12
(B). Casos relatados demonstram a associação en-
tre tentativa de aborto e hemorragias de grande
volume durante as primeiras seis semanas de gra-
videz 13-14(C).
As anormalidades congênitas da caixa toráci-
ca, incluimdo as mamas, envolvem uma abordagem
de equipe multidisciplinar. O tratamento para mui-
tas dessas condições inclui correção cirúrgica. Se a
criança ainda está em fase de desenvolvimento, o
tempo de tratamento é crucial e muitos dos proce-
dimentos cirúrgicos de correcção requerem mais do
que uma operação ao longo de vários anos. Embora
estas deformidades têm menos impacto na capaci-
dade funcional, as consequências psicológicas po-
dem ser graves em pacientes adolescentes. Eles po-
dem experimentar constrangimento, o isolamento
social e complexidades durante o desenvolvimento
sexual, e isso resulta em problemas com relaciona-
mentos 12(B).
2- NA ADOLESCÊNCIA, JUVENTUDE E
MENACME
As malformações das glândulas mamárias
podem ser divididas em 2 grupos:
• Defeitos intrínsicos (verdadeiros): malforma-
ções decorrentes de manifestações de doen-
ça hereditária (genética e cromossómica),
ou resultantes de efeitos adversos sobre os
primórdios embrionários de mama nos está-
gios iniciais de diferenciação, portanto sem-
pre congênitos.
• Defeitos extrínsicos: causados ​​por fatores
externos na mama formada (hormonal, neo-
plásica) ou exógena (trauma, infecção, ra-
diação) fatores que influenciam no período
pós-natal.
Em todos os casos, podem existir defeitos de
um ou dos dois lados do corpo.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Na adolescência podem-se encontrar vários
defeitos congênitos, incluindo várias anomalias de
número, forma e posição da mama, aréola e mamilo
7-16
(C), 12(B).
2-1 Anormalidades do número de mamilos e de
glândulas mamárias
2-1-1- AGENESIA MAMÁRIA ou AMASTIA (FIG
3): é uma condição clínica extremamente rara,
consiste na ausência completa da mama (glândula
e complexo aréolo-papilar), uni ou bilateralmente.
Pode ser devida a alterações cromossomiais, defi-
ciência de gonadotrofinas ou hiperplasia adrenal
congênita 9-11(C), 12(B).
Na síndrome de Polland ocorre alterações
uni ou bilateral do volume das mamas com presen-
ça do complexo aréolo-papilar , porém pode-se en-
contrar amastia, ausência congênita de uma ou de
ambas as mamas, Se somente um lado está afetado
diz-se: monomastia.
Assim, na síndrome de Polland, juntamente
com sindactilia congénita, deformação do tórax e
ausência parcial do músculo peitoral maior é obser-
vada aplasia unilateral da mama. Também com esta
doença muitas vezes apresentam defeitos estrutu-
rais da coluna vertebral, coração e pulmões9-14(C),
12
(B). A conduta é cirúrgica com apoio psicológico e
muita informação sobre a anomalia, caso o pacien-
te optepela cirurgia, o tratamento é realizado por
meio de cirurgia reparadora, com retalho miocutâ-
neo, prótese artificial, criação de papila e aréola por
tatuagem ou micropigmentação e ou retalho dér-
mico da região inguinal, buscando forma adequada
e harmônica.
2-1-2- AMASIA (FIG 2) é a ausência do tecido glan-
dular, mas com a presença de papila e aréola, é o
grau máximo de hipoplasia mamária. A terapêutica
é cirúrgica sempre com reconstrução das mamas
com tecidos autólogos ou implantes de silicone e
acompanhamento psicológico.
2-1-3 POLIMASTIA ou MAMAS ACESSÓRIAS (FIG
3-4) é a presença de mais de duas glândulas ma-
márias. Pode ser chamada de completa quando
está presente a aréola, o mamilo e tecido glandu-
lar mamário ou incompleto quando existe apenas a
glândula. O local mais comum de tecido mamário
CAP. 12
acessório é na região axilar, mas podem ser locali-
zados em lugares incomuns, como pescoço, pernas,
costas, na região dos grandes lábios. Pode causar
desconforto e dor na região axilar, e também cons-
trangimento, bem como se tornar um problema na
puberdade ou durante a gravidez e a amamentação.
A conduta é expectante e quando traz desconfor-
to deve-se realizar uma cirurgia de exérese destas
mamas. Na polimastia pode ser encontrado mamas
totalmente desenvolvidas inclusive com lactação
no pós-parto e também mamas sem forma e fun-
ção com mamilos desenvolvidos. As As glândulas
mamárias acessórias podem apresentar as mesmas
alterações das mamas normais.
2-1-4 ATELIA é a completa ausência do complexo
aréolo-papilar, porém encontram-se rudimentos de
tecido mamário glandular. Existem técnicas cirúrgi-
cas próprias para a construção de uma nova papila.
A aréola tem sido hoje reconstituída através de ta-
tuagem, micropigmentação e retalhos dérmicos e
a papila com implantes ou retalhos dérmicos com
diferentes técnicas cirúrgicas.
2-1-5 POLITELIA (FIG 5-8) é a presença de papilas
extranumerárias, ectópicas, ocorrendo geralmente
abaixo da mama ou no abdome. Pode ser realizado
a exérese, caso seja o desejo da paciente. A poli-
telia é a mais comum anomalia das mamas, com
presença de mamilo e aréola ao longo da linha ma-
mária embriológica, que vai da axila à virilha. Pode-
-se encontrar mais de um complexo aréolo-papilar
normal ou pouco desenvolvido por toda a linha
mamária que vai da virilha à axila, podendo ser uni
ou bilateral. O único tratamento, quando necessário,
é cirúrgico. Há politelia quando se encontra apenas
papilas extras, sem tecido mamário. Uma papila ec-
tópica pode ser confundida com miomas ou nevus,
indicando-se sua remoção radical.
2-2 Anomalias de tamanho, forma e posição das
glândulas mamárias e dos mamilos
2-2-1 ANOMALIAS DE TAMANHO Normalmente
há uma proporcionalidade do tamanho das mamas
em relação ao tórax dos indivíduos, em que se en-
contram mamas, que apresentam o diâmero da base
119
 CAP. 12
da mama igual ao da medida da projeção do vértice
mamário, considerado mamas normais, com medi-
das de 5 a 7 cm; contudo encontramos situações em
que se apresentam com pouco volume, constituindo
as mamas pequenas, com diâmetros menores que 5
cm e também com grandes volumes com diâmetros
maiores de 7 cm e às vezes, até exagerados. Quan-
do o volume for devido ao crescimento mamário,
caracterizam as aplasias e quando é devido à absor-
ção ou perda são as distrofias, contudo frequente-
mente os termos são usados como sinônimo; assim
temos: atrofia, agenesia, hipoplasia e outros.
2-2-2 HIPOPLASIA-(FIG 9) É um termo utilizado
para designar mamas que tiveram pouca formação
dos tecidos orgânicos, portanto com menor quan-
tidade de células que as compõem. São mamas
com diminuição parcial de tecido mamário com
presença do complexo aréolo-papilar. Pacientes
com Síndrome de Turner podem apresentar hipo-
plasia mamária devido ao hipoestrogenismo. As
mamas apresentam-se com pouco volume desde a
telarca.
2-2-3 ATROFIA MAMÁRIA- A atrofia mamária pode
ser devida a hipoestrogenismo e também à virili-
zação, mas a causa mais comum é a perda de peso.
Devido ao fato de as mamas serem compostas prin-
cipalmente de tecido gorduroso, existe uma asso-
ciação entre o tamanho da mama e o peso. Perda
significativa de peso pode resultar em diminuição
do volume mamário. Por outo lado, em doenças sis-
têmicas, também ocorrer atrofia mamária, que pode
estar associada à hipoesrogenismo, à perda de peso
e ao catabolismo.
2-2-4 HIPOTROFIA MAMÁRIA OU HIPOMASTIA- Re-
fere-se às mamas de pequeno volume, uni ou bilate-
ral. Quando o tamanho das mamas não correspon-
de ao tamanho esperado para a idade, altura, peso,
estando desproporcional ao tórax, ombros, quadris
e se o volume é extremamente pequeno, diz-se que
há uma micromastia. Pode ocorrer monomastia e
hipomastia unilateral, com a mama conralateral de
volume normal e pode resultar de intervenções ci-
rúrgicas, da exposição neonatal à mastite, heman-
giomas, cirurgia e radiação que podem levar a uma
120
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
perda de tecido glandular. Imdivíduos com este pro-
blema podem ter baixaestima e sofrerm constran-
gimento. Um acompanhamento psicológico e inclu-
são de prótese de silicone, podem ser necessárias
para melhorar a qualidade de vida destas pessoas.
2-2-5 HIPOTROFIA COM PTOSE- Pode-se oferecer
para as mulheres com essa queixa, uma correção ci-
rúrgica das mamas sendo que nos casos de grande
ptose pode-se realizar uma mastoplastia tipo Arie-
-Pitanguy, com descolamento completo da glândula
e medialização do pólo externo, técnica em T in-
vertido, preferencialmente, com cicatriz horizontal
reduzida, que não deveria ultrapassar os limites que
ficam ocultos sob o pólo inferior da mama.
Nos casos de ptose moderada, uma masto-
pexia periareolar pode ser suficiente para levantar
o Complexo Areólo Papilar; nos casos de ligeira hi-
potrofia com ptose, pode-se solucionar mediante
colocação de implantes, contudo se a expansão ob-
tida pela prótese não for suficiente para compensar
o excesso cutâneo pode ser necessário realizar a
ressecção desse excesso de pele.
2-2-6 HIPERTROFIA JUVENIL OU VIRGINAL- (FIG 12)
Esse termo refere-se a um desenvolvimento patoló-
gico das mamas de ter caráter familiar que pode ser
uni ou bilateral. Não há recursos para atuar preven-
tivamente, pois sua instalação é rápida. Algumas
jovens apresentam um crescimento mamário rápi-
do e exagerado que lhes afetam o estado psicoló-
gico e físico causando intertrigo e estrias sulco nos
ombros, hipovascularização, cifose postural. De-
ve-se oferecer a cirurgia de mastoplastia redutora
para melhorar a qualidade de vida destas pacientes.
2-2-7 HIPERTROFIA MAMÁRIA-(FIG 13) É o termo
que se dá às mamas de grande volume, uni ou bila-
teral. Pode ser encontrado verdadeiras macromas-
tias ou gigantomastias caracterizada por um au-
mento em glândulas mamárias devido à hipertrofia
de todos os elementos do tecido mamário. Qual-
quer siruação de hipertrofia mamária pode causar
constrangimento, alteração de postura e de dores
nas mamas e no dorso, escoriações inframamárias,
o intertrigo. As pacientes com essa patologia, na
maioria das vezes, devem ser consideradas doentes,
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
pela definição de saúde da Organização Mundial
da Saúde, pois apresentam baixaestima com com-
prometimento psico-social e requerem, como trata-
mento, a mamoplastia redutora, sempre com apoio
psicológico16(C) .
2-3-Anomalias da posição
2-3-1 ASSIMETRIA MAMÁRIA- As mamas, na maio-
ria das mulheres, não estão perfeitamente simétri-
cas, por isso é de conhecimento popular que as ma-
mas não são iguais para a mesma mulher, contudo,
principalmente na adolescência, isto pode ser um
grande problema, quando a diferença entre elas é
muito grande, ocasionando uma distorção da ima-
gem corporal e da feminilidade. Em alguns casos, a
assimetria das mamas pode ser caracterizada por
uma disparidade pronunciada com notável efeito
cosmético negativo. As assimetrias observadas po-
dem ser de origem congênita ou adquirida e podem
se apresentar com diferenças do tamanho, da for-
ma e da posição das mamas. Observa-se assimetria
mamária em pacientes que sofreram queimaduras,
infecções, cirurgias ou traumatismos desde a for-
mação do botão mamário até na mama adulta e
em pacientes com alterações torácicas e na coluna
vertebral, em mamas tuberosase e na Síndrome de
Poland.
A coluna vertebral e grelha costal determi-
nam a forma do tórax, que por sua vez determina
a posição das mamas. Frequentemente,  alterações
no tórax mais conhecido como peito de pomba ou
peito carinado ou em forma de quilha e no tórax
pectus excavatum, bem como na coluna verte-
bral com cifose e escoliose podem apresentar assi-
metrias aparentes ou salientar assimetrias reais. base da mama. Nestes casos, o primeiro sulco ou o
A assimetria pode estar combinada com
macro ou micromastia. Poucas pacientes vêm ao
consultório apenas por causa de uma assimetria
mamária, e quando isto ocorre, se for antes do com-
pleto desenvolvimento mamário, que se dá aos 18
anos de idade, no estágio V de Tanner, as assime-
trias, salvo exceções, não devem ser tratadas e devi-
do aos problemas psicológicos que podem ocorrer,
sugere-se o uso de prótese no sutiã para que haja
equilíbrio estético até encerrar o desenvolvimento
mamário completo. As mamoplastias com prótese
CAP. 12
cirúrgica podem ser realizadas na época ideal. A
correção de uma grave assimetria mamária pode
requerer um aumento mamário em uma mama e a
redução da outra mama contralateral. Assimetrias
moderadas podem ser compensadas mediante uti-
lização de próteses de diferente volume e projeção.
A fim de obter um equilíbrio, além dos procedimen-
tos acima expostos, podemos recorrer à formação
de um sulco inframamário assimétrico ou modificar
a colocação da prótese, a fim de dissimular, visual-
mente, a alteração.
Em várias concretizações, o complexo de
anomalias mamilo-areolar pode exigir correção dos
mamilos invertidos, a redução do mamilo e aréola,
a correção da excessiva mamilo saliente.
2-4-ANOMALIAS DA FORMA
2-4-1 SULCO DUPLO (doublé duble ou snoo-
py effect)- normalmente, aparece em pacientes com
ptose moderada e grave que se negam a uma mas-
topexia; casos de implantes antigos com uma ptose
de mama posterior; pacientes gravidas com prótese
submuscular e cobertura cutânea fina. Neste ulti-
mo caso o aumento glandular provoca um excesso
de peso que se repercute sobre a pele, que cede e
ocasiona um duplo sulco. É uma alteração na for-
ma da mama, provocada por uma situação bicom-
partimental onde a prótese, na posição submuscu-
lar, marca o sulco inferior ao mesmo tempo que a
glândula origina um novo sulco. Embora isso possa
ocorrer devido às retrações cicatriciais ao nível do
sulco. Esta alteração surge também em casos onde
há dissociação entre o diâmetro da prótese e o da
pólo inferior da mama pode não ter suficiente elas-
ticidade para acomodar-se à nova dimensão ou ao
arco de uma prótese de diâmetro demasiado gran-
de. Ocorre algo semelhante quando há uma caída
exagerada do novo sulco inframamário em pacien-
tes com polo inferior insuficiente ou pouco elástico.
Nesses casos, pode ser necessário substituir a pró-
tese por uma menor, levantar o sulco ou provocar
uma distensão do polo inferior, mediante incisões
de relaxamento sobre a glândula.
Quando há ptose devemos realizar uma mas-
121
 CAP. 12
topexia, adaptando a cobertura cutânea às novas
dimensões da mama.
2-4-2 Simastia ou Simastia (FIG 14) - do mes-
mo modo que na natureza encontramos frutas gru-
dadas ditas “felipe”, encontramos também mamas
unidas com a perda do sulco intermamário, pare-
cendo que as mamas estão grudadas. Simastia é
definida como a confluência medial das mamas, ou
seja, uma ponte de tecido na linha média, unindo as
duas mamas. Mamas hipertróficas e simétricas são
as que mais apresentam esta alteração. Natural-
mente sua origem é congênita, contudo, a simastia
pode surgir também após a colocação de próteses
mamárias com volume exagerado em relação ao tó-
rax ou descolamento cirúrgico excessivo na linha
do esterno, na hora de confeccionar a loja, também
por formação de seroma grande ou persistente e
por contratura capsular. Para solucionar esta situ-
ação recorre-se à capsulectomia medial aberta se-
guida de capsulorrafia.
2-4-3- Mamas Tuberosas (FIG 15-16)– é uma
rara entidade, descrita por Rees e Aston em 1976, e
recebeu essa denominação pela semelhança com
raízes de plantas tuberosas, resultado de uma mal-
formação congênita, também conhecida s por ma-
mas tubulares , e mais jocosamente de focinho do
Snoopy, que se manisfestam na adolescência duran-
te seu desenvolvimento, portanto presente em mu-
lheres jovens, podendo ocorrer em uma ou ambas
as mamas 17(C) . As pacientes portadoras de mama
tuberosa frequentemente têm sua autoestima aba-
lada, especialmente na adolescência.
A formação de mamas tuberosas decorre da
inexistência da lâmina superior da fáscia superfi-
cial ao redor do complexo areolopapilar e de seu
espessamento com formação de um anel fibroso na
região periareolar Durante a puberdade , a presen-
ça de um anel fibroso, localizado abaixo da aréola,
que impede o crescimento horizontal e vertical da
mama, faz com que ocorra apenas o crescimento
mamário em direção da aréola e as mamas ficam
com formas cilíndricas e alongadas, a mama ado-
ta um formato tubular, com o sulco mamário posi-
cionado mais alto que o normal e com o complexo
aréolo-papilar aumentado e protuberante, também
apresenta base mamária estreita e hipoplasia glan-
dular por falta de tecido mamário nos quadrantes
122
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
inferiores, principalmente nos mediais.
O tratamento é iminentemente cirúrgico e as
portadoras desta anomalia devem sempre ser mui-
to bem preparadas para a cirurgia, a fim de que te-
nham expectativas realistas quanto ao tratamento,
que pode ser feito com ou sem o uso de implantes
de silicone.
Para o tratamento da mama tuberosa alguns
aspectos devem ser levados em conta, como:
– Reduzir o tamanho da aréola e reposicioná-la,
- Seccionar o anel constritor para facilitar ex-
pansão da mama.
- Aumentar a projeção do pólo inferior e redis-
tribuir a mama existente por esta área
– Aumentar a base da mama para ficar mais re-
donda
– Aumentar o volume da mama quando neces-
sário, recorrendo a uma prótese.
Portanto a cirurgia de correção da mama tu-
berosa tem como objetivo O tratamento de mamas
tuberosas com o implante de silicone consiste em
retirar a pele ao redor da aréola, para achatar a
mama, o que se chama de telescopagem, reduzir
o diâmetro da aréola, fazer incisões relaxantes no
interior da mama para alargar sua base; , baixar o
sulco mamário para para posicioná-lo mais inferior-
mente; colocar a prótese de silicone de base larga
e de projeção não muito acentuada, desfazer o anel
fibroso e reorganizar o tecido mamário no intuito
de obter um formato “normal” das mamas 18(B) .
3. PERÍODO GESTACIONAL
 3-1 Gigantomastia gravídica
A gigantomastia é uma desordem rara, na qual
ocorre o crescimento excessivo e rápido das ma-
mas 18(B). Na gestação normal, ocorre geralmente
aumento de duas vezes o tamanho da mama; entre-
tanto, no estado gravídico complicado pela gigan-
tomastia(FIG 17), este aumento pode ser de 10 a 20
vezes. É estimado que a gigantomastia gestacional
constitua uma complicação presente em cerca de
1 a cada 28.000 a 118.000 gestações. Tipicamente,
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ocorre no primeiro trimestre da gestação (64% dos
casos). O diagnóstico diferencial da gigantomastia
inclui uma investigação completa para excluir ne-
oplasia maligna de mama e tumores fibroepiteliais,
como fibroadenoma e tumor phyllodes.
A hipótese etiológica mais aceita é que exis-
ta uma estimulação anormal do tecido mamário,
que pode ser desencadeada por níveis excessivos
de hormônios ou por uma hipersensibilidade deste
tecido a níveis hormonais. Com seu aumento exces-
sivo, as mamas ficam edemaciadas, com congestão
venosa, podendo ocasionar mastalgia, dor cervical,
problemas posturais, ulceração da pele, celulite e
hemorragia. Além do estigma físico e psicossocial, o
rápido crescimento das mamas pode também pre-
judicar o desenvolvimento fetal. Estas complicações
podem ser a causa de mastectomia de emergêcia
ou abortamento induzido. Entre as modalidades te-
rapêuticas estão a hormonioterapia e a abordagem
cirúrgica, ou uma combinação de ambas 16(A) .
Devido ao grande risco de recorrêcia em
gestações subsequentes, em muitos casos, opta-
-se pela mastectomia simples, ao invés da mamo-
plastia redutora. Caso a paciente deseje engravidar
futuramente, a mastectomia simples é a conduta
mais adequada. Apesar de a mama regredir após a
gestação, raramente volta ao estado original. A gi-
gantomastia gestacional é uma complicação que
geralmente necessita de intervenção cirúrgica. Gi-
gantomastias não necessariamente ocorrem du-
rante a primeira gravidez. No entanto, a ocorrêcia
de gigantomastias durante uma gravidez anterior,
complica quase todas as gestações subsequentes.
Embora possa não ocorrer na primeira, segunda
ou terceira gravidez, uma vez tendo ocorrido a hi-
pertrofia maciça das mamas, esta complica todas
as gestações subsequentes, se a paciente não for
submetida à mamoplastia redutora ou mastecto-
mia. Esta recorrêcia pode ser observada mesmo em
gestações que evoluem para o abortamento espon-
tâneo. É muito importante dizer que há uma pos-
sibilidade de novo crescimento de tecido mamário
remanescente, após uma mamoplastia redutora,
durante as próximas gravidezes. Não havendo com-
prometimento como necrose e/ou infecção, a redu-
ção volumétrica pela mamoplastia deve ser poster-
gada, para após o quarto mês pós-parto. A ressecção
CAP. 12
do tecido mamário nestes casos é dificultada por
congestão venosa e aumento dos plexos vascula-
res, ocasionando aumento do sangramento no in-
traoperatório, além de apresentar um tecido mais
denso e menos gorduroso. A transposição do Com-
plexo Aréolo Papilar(CAP) é dificultada pela vascu-
larização inadequada do pedículo local, fazendo-se
necessário o enxerto do CAP.
O tratamento proposto para a hiperplasia
maciça das mamas durante a gestação está orien-
tado para melhorar as condições atuais da gestante,
sobretudo a dor que a mesma provoca19(B) .
Como alternativa não cirúrgica, pode-se con-
feccionar um suporte tipo porta-seios que mante-
nha as mamas elevadas, também a bromocriptina
em doses de 5 a 7,5 mg/dia pode ser utilizada para
diminuição da dor e do intumescimento glandular,.
mesmo após o sétimo mês gestacional.
Entretanto, a necrose com subseqüente ulcera-
ção da pele mamária parece não ser evitada ou mi-
nimizada com o uso da droga, além das queixas de
náuseas e vômitos relatadas por algumas grávidas.
A progesterona atualmente não tem sido
usada pelos pobres resultados quando comparada
à bromocriptina. A gestação deve ser levada a termo
aguardando-se o início espontâneo do trabalho de
parto e, quando possível, solução vaginal. Ocasio-
nalmente observa-se crescimento fetal restrito jus-
tificando, nestes casos, o rastreamento do seu bem-
-estar e, se necessário, interrupção da gravidez. O
suporte psicológico deve ser plenamente oferecido.
Estas pacientes tornam-se motivo de curiosidade e
chacota e freqüentemente encontram-se profunda-
mente deprimidas.
A inibição da lactogênese com bromocripti-
na 7,5 mg/dia deve ser iniciada logo após o parto,
porque o ingurgitamento da mama pode precipitar
infecção e necrose.
3-2 Polimastia na gestação com produção de
leite (FIG 18)- A polimastia pode em alguns casos
manifestar-se na gestação devido ao aumento do
tecido mamário que sofre as mesmas alterações da
mama normal.
4- NO HOMEM
4-1 Ginecomastia (FIG 20-22)é o desenvolvi-
123
 CAP. 12
mento de glândula mamária no homem, portanto
é a presença de mama com volume aumentado e
saliente no tórax de indivíduos do sexo masculino,
devido à proliferação do componente glandular.
Pode ser uni ou bilateral. Costuma ser mais comum
na adolescência, e na maior parte dos casos de-
saparece espontaneamente. Pode ser causada por
drogas como anabolizantes hormonais, ou por do-
enças testiculares, hepáticas, supra-renais, hipofisá-
rias ou da glândula tireóide20(C).
É uma condição clínica frequente, mas pode
ser um achado acidental; apresenta-se como mas-
sa indolor ou como massa dolorosa aguda, uni- ou
bilateral, sob a região areolar. Pode ter crescimento
progressivo . A etiologia mostra causas fisiológicas
e patológicas.
O mecanismo básico corresponde a um dese-
quilíbrio entre a ação inibitória da testosterona e a
ação estimuladora dos estrogênios sobre a mama
masculina21(B). Encontram-se formas fisiológicas
como :
4-1-1 Ginecomastia idiopática
Homens com ginecomastia apresentam recep-
tores estrogênicos mamários altamente sensíveis e
respondem à sua ação com crescimento mamário,
contudo a degradação diminuída dos hormônios fe-
mininos pelo organismo ou alterações genéticas nos
receptores de andrógenos e a produção excessiva de
estrogênios no homem saõ as responsáveis pela gi-
necomastia idiopática . Encontra-se na Insuficiência
Testicular Adquirida devido a: orquite viral, na sín-
drorme da imunodeficiência adquirida, trauma, irra-
diação, distúrbio auto-imune, castração, hanseníase,
doenças infiltrativas, doenças neurológicas, insufici-
ência renal, cirrose hepática, drogas, etc.
A síndrome de Klinefelter que apresenta in-
suficiência testicular causa entre outras alterações:
hipogonadismo hipergonadotrófico, testículos pe-
quenos e endurecidos, azoospermia, proporções eu-
nucóides e ginecomastia. O Cariótipo é 47, XXY po-
dendo-se encontrar mosaicismo ou variantes com
fenótipo similar. A pesquisa de cariótipo de homens
com ginecomastia, após a puberdade, encontra 50-
80% de indivíduos não-mosaicos e 1/3 de mosaicos
que apresentam LH e FSH, T normal ou diminuído.
Indivíduos com defeitos na síntese de testos-
terona costumam apresentar defeitos enzimáticos
124
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
específicos :síntese de T deficiente , deficiências da
17ß- hidroxiesteróide, da desidrogenase tipo III e
3ß-hidroxiesteróide tipo II o que acarreta viriliza-
ção incompleta do feto masculino e Ginecomastia.
Também homens 46,XY fenotipicamente nor-
mais, porém sem testículos (anorquia congênita),
que é distúrbio raro, de caráter familiar, em 50% dos
casos apresentam ginecomastia.
Encontra-se ginecomastia em indivíduos com:
- síndrome de Insensibilidade ou Resistência
Androgênica que apresentam defeitos hereditários
no gene ligado ao X que codifica o receptor andro-
gênico.
- síndrome de virilização incompleta que se
manifesta em homens 46,XY com testículos e níveis
de testosterona normais, resistentes a androgênios
endógenos e exógenos.
- síndrome da feminização testicular que apre-
senta fenótipo feminino mama bem desenvolvida e
vagina em fundo cego.
- Síndrome de Reifenstein (hipospádia e gine-
comastia).
- no hermafroditismo verdadeiro que apresen-
ta componentes testiculares e ovarianos nas gôna-
das que são endocrinologicamente ativas
- hipogonadismo secundário – encontrada em
indivíduos com alguma patologia na região Hiipo-
tálamica hipofisária que cause deficiência de gona-
dotrofinas.
Existem duas formas de tratamento: medica-
mentoso e cirúrgico. A decisão do tipo de tratamen-
to é baseada na etiologia do problema, na idade do
paciente, no tamanho da ginecomastia, e no desejo
do paciente em relação à resolução do problema de
forma mais rápida.
4-1-2 Ginecomastia puberal (GP)
É um problema social, responsável pela maio-
ria das situações de “bulling” do adolescente, que o
torna com baixa-estima, imagem corporal distorci-
da levando-o a um desajuste social com aversão a
esportes que permitem ficar com o tórax desnudo. A
ginecomastia inicia-se juntamente com os primei-
ros sinais da puberdade e manifesta-se como um
nódulo retroareolar de pequeno tamanho, variando
de 0,5 a 2 cm. Ocorre um aumento lento e progres-
sivo durante alguns meses, apresenta dolorimento
importante, causa de procura de consulta ao mas-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
tologista. Os indivíduos nesta condição atingem va-
lores de E2 superiores ao da testosterona de indiví-
duos adultos e os valores médios de E2 são maiores
em adolescentes com GP, encontrando-se maiores
relações de E2 /Testosterona e estrona/androgênios
adrenais 21(B). Entre 1 a 2 anos há uma regressão es-
pontânea deste nódulo, porém em torno de 5% dos
casos isso não ocorre e pode ser necessária uma ci-
rurgia para exérese. O tratamento medicamentoso,
com citrato de tamoxifeno 10 mg ao dia, é indicado
quando a ginecomastia é dolorosa e ou implica em
alterações psicológicas e deve ser iniciado o quan-
to antes, uma vez que ginecomastias instaladas há
mais de 12 a 18 meses não responderão bem ao
uso de medicamentos, fazendo-se necessário a cor-
reção cirúrgica.
4-1-3 Ginecomastia no idoso (senil): Encon-
tram-se em 40% dos idosos, devido aos fatores:
- níveis médios de T plasmática;
- níveis médios de T biodisponível;
- globulina ligadora da T;
- taxa de aromatização periférica;
- relação androgênio/estrogênio;
- níveis de LH/FSH;
- ou perda da ritmicidade circadiana de T.
Também, no idoso, encontra-se a ginecomas-
tia mais frequentemente com o uso de medicações
múltiplas, doenças cardíaca ou hepática.
Nas formas patológicas verificam-se as se-
guintes causas: obesidade, tumores testiculares,
síndrome de Klinefelter, síndrome da feminização
testicular, uso de espironolactona, situações com
aumento de androgênios como verificado na cirrose
hepática, hipertiroidismo, tumores adrenais, hiper-
plasia adrenal congênita, etc 21(B).
A conduta pode ser expectante fazendo ob-
servações periódicas; em alguns casos, o uso de an-
ti-inflamatórios e citrato de tamoxifeno, poder-se-
-ão fazer necessários e em outros, a cirurgia poderá
ser a solução definitiva, que também serve para
diagnosticar a presença de alguma patologia ma-
ligna associada, o que implicará em um tratamento
específico.
Porém a cirurgia só deve ser realizada, após
o cuidado de se verificar eventuais causas subja-
centes como uso de álcool, anabolizante, maconha
e outros medicamentos; descartar uma perda de
CAP. 12
peso devido a tumorese após suspensão do consu-
mo de substâncias como hormônios. Mr Rufus Car-
twright Editor International Urogynecology Journal
O objetivo do tratamento cirúrgico é retirar o
volume mamário e devolver ao indivíduo um for-
mato de tórax mais anatômico, para permitir um
convívio social mais efetivo e que favoreça as prá-
ticas esportivas e lhe dê tranquilidade quanto ao
caráter benigno desta mama desenvolvida.
4.2 Politelia
A ocorrência de mama extranumerária com-
pleta é um evento raro, principalmente em ho-
mens22(C). O tecido mamário ectópico está sujeito
às mesmas alterações que ocorrem na mama nor-
moimplantada e pode estar associado a malforma-
ções urológicas ou urogenitais.
Paciente, 50 anos de idade, referia que desde
a adolescência notou aumento de volume na axila
direita. Ao exame físico apresentava mama axilar
direita (papila e parênquima mamário). Não apre-
sentava nenhuma outra anormalidade ao exame
clínico. Foi proposto a ressecção cirúrgica da mama
axilar pela queixa estética, entretanto o paciente
não retornou para a cirurgia.
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 CAP. 12 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

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126
 13
MALFORMAÇÕES
E ALTERAÇÕES DO
DESENVOLVIMENTO 2
(GINECOMASTIA)
Palavras Chave:
Ginecomastia; humano; masculino; tratamento

JOSÉ FRANCISCO RINALDI

Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Assistente Doutor do Setor de Mastologia da Santa Casa de São Paulo

LUCA CHINI RINALDI

Médico Residente da Santa Casa de São Paulo
 CAP. 13
INTRODUÇÃO
Por definição, ginecomastia é a proliferação
benigna do tecido mamário em homens. Acomete
aproximadamente 30% destes durante as fases da
puberdade e início da adolescência, aqui mais pre-
valente e de caráter fisiológica o que normalmente
involui gradativamente em 2-3 anos; tem mostrado
aumento de frequência no adulto principalmen-
te ao uso de vários medicamentos e suplementos;
já no idoso além da causa fisiológica da baixa dos
hormônios e adição necessária de alguns medica-
mentos para manutenção do equilíbrio clínico. Por
outro lado 25% não apresentam causa identificável.
Sua fisiopatologia é atribuída a um desiquilíbrio
hormonal entre ação estimulatória dos estrógenos
e inibitória dos andrógenos e os dados estatísticos
não fazem aumentar o risco para câncer de mama
no homem, exceto na síndrome de Klinefelter1(A).
ASPECTOS CLÍNICOS
Frente sintoma e ou sinal de ginecomas-
tia normalmente atribuída dor, aumento da
sensibilidade local e tumor, leva a um descon-
forto emocional com limitação das atividades
diária especificamente em jovens devemos le-
vantar uma história médica detalhada, exame fí-
sico e associar análises clínicas e de imagens
e tentar encontrar causa desencadeadora1(A).
Estudos de Coskun e cols 2(C) verificaram uma
maior incidência de ginecomastia na adolescên-
cia com o uso do cloridrato de metilfenidato para
tratar transtorno do déficit de atenção e hiperativi-
dade (TDAH) quando os feito na pré-adolescência.
Quando na puberdade e adolescência, a maioria
são considerados fisiológicos pelo aumento dos an-
drógenos, conversão em estrógenos e estimulando
os brotos mamários. Ao contrário, no idoso onde
ocorre decréscimo dos andrógenos e prevalência
estrogênica. Nesta abordagem investigativa pode-
remos encontrar a influência de vícios alimentares
como uso de drogas com suas consequências2(C).
Observamos aumento da incidência no adulto jovem
principalmente pelo uso desenfreado de produtos
anabolizantes específicos para aumento de massa
muscular e também pequenas doses de andrógenos
128
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
embutidos nos suplementos proteicos para melhora
da performance das atividades físicas e fisiculturismo.
Ainda nesta fase do adulto jovem observamos er-
ros alimentares e uso desenfreado de bebidas al-
coólicas levando aumento da obesidade, maior
conversão estrogênica periférica e desencadeante
da ginecomastia. Drogas antidepressivas como a
paroxetina aumentam a incidência no adulto2(C). É
de notar que muitas vezes este consumo não tem
consequência imediata, o que normalmente na en-
trevista inicial observamos a negação do uso. Pare-
ce-nos que existe um período de latência entre uso
de determinadas medicações e início dos sintomas.
Na nossa visão o algoritmo proposto por Rohrich e
col em 20033(B) direciona muito bem na investiga-
ção, na história clínica e no exame físico (Figura 1)
No exame físico podemos avaliar o tipo de gi-
necomastia antes de classificar segundo a
classificação de Simon. Na visão global verifi-
camos se é unilateral, se tem edema de mami-
lo, ginecomastia em fisiculturista e pseudogi-
necomastia também chamada de lipomastia.
De acordo com Simon todo tratamento e o tipo de
técnica cirúrgica depende da classe da ginecomas-
tia, significando o tipo de ginecomastia4(B).
Classe I: pequeno visível aumento da mama,
sem excesso de pele.
Classe IIA: moderado aumento da mama, sem
excesso de pele.
Classe IIB: moderado aumento da mama com
pele extra (ptose classe I).
Classe III: acentuado aumento da mama com
significante pele extra (ptose classe II, III).
TRATAMENTO
O fundamento do tratamento não é só encontrar
a causa desencadeante da ginecomastia, mas também
oferecer orientação quanto a possibilidade de somente
fazer seguimento e/ou intervir cirurgicamente. No meu
ponto de vista a decisão de seguir ou operar depende
do acordo da orientação e do acato do paciente.
Os principais objetivos do tratamento no
nosso ponto de vista são; restaurar contorno da
mama e corrigir deformidades da mama e aréola. As
opções ficam simplesmente em três;
• a) mastectomia subcutânea com incisão
Webster5(B);
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
• b) lipoaspiração seguida de mastectomia
assistida e,
• c) combinação de a e b, a depender da
correção da alteração do contorno pa-
norâmico do tórax, ou seja, diminuir de-
pressões ou degraus.
A figura 2 mostra a relação da indicação do
tratamento cirúrgico de acordo com a classificação
de Simon.
Na figura 3 vemos o manejo cirúrgico asso-
ciado à lipoaspiração o que mostra melhores resul-
tados em estudos recentes6,7 (B,A).
Complicações são sempre previsíveis, mas di-
minuídas com habilidade do cirurgião. As mais fre-
quentes são; sangramento, seroma, infecção, retra-
ção, cicatriz hipertrófica, necrose de aréola e mamilo
e dependendo do volume da ginecomastia até pele,
CAP. 13
inversão do mamilo, irregularidade do contorno no
tórax associado a assimetria e depressão e mesmo
recorrência dos casos parcialmente tratados.
Enfim o tratamento da ginecomastia de-
pende de uma investigação propedêutica deta-
lhada, avaliação de quanto interfere no aspec-
to psicológico diário do paciente, e se indicado
o tratamento cirúrgico irá contribuir para socia-
lização do indivíduo, não importa sua idade, com
consequente melhora da qualidade de vida.
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129
 CAP. 13 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

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130
 14
GALACTORRÉIA

Palavras Chave:
hiperprolactinemia, prolactina, Galactorreia, antagonistas
de dopamina, bromocriptina

FLAVIO CABREIRA JOBIM

Mastologista
Doutor em Medicina pela UFRGS
Professor Adjunto do Curso de Medicina da UFSM, RS.

JOÃO NAZARENO DA SILVA ETHUR

Mestre em Medicina pela UNISC
Professor Adjunto do Curso de Medicina da UFSM, Santa Maria, RS.
Chefe dos serviços e Preceptor dos Programas de Residência Médica em Ginecologia e Mastologia no HUSM,
Santa Maria, RS.

FRANCINE COUTINHO MAIA DE CASTRO

Médica Residente do Programa de Residência Médica em Mastologia do HUSM, Santa Maria, RS.

CAROLINA DO AMARAL
Ginecologista, R1 do Serviço de Mastologia do Hospital Universitário de Santa Maria, RS Mestranda no Curso
de Mestrado Profissionalizante em Ciências Médicas da Universidade Federal de Santa Maria, RS.
 CAP. 14
INTRODUÇÃO
A presença de secreção mamilar é responsá-
vel por 2% a 5% de consultas médicas por mulhe-
res. Isso provoca uma ansiedade considerável para
o paciente, porque a secreção mamilar é o sintoma
de apresentação do cancer de mama em 5% a 12%
dos casos. Felizmente, a causa da secreção mamilar
é geralmente benigna, de modo que o principal ob-
jetivo da avaliação é a separação de pacientes com
causas patológicas de descarga mamilar daqueles
com causas benignas ou fisiológicas.1(B)
Cerca de 50 a 80% das mulheres em idade re-
produtiva podem apresentar algum tipo de fluido a
partir do mamilo. Durante a estimulação hormonal
normal causada pela gravidez e amamentação, as
glândulas mamárias podem produzir descarga fi-
siológica de leite e colostro. Esta descarga pode ser
vista por até um ano pós-parto e depois da suspen-
são da amamentação.1-2(B)
As condições benignas que provocam des-
carga papilar incluem galactorreia, estimulação
fisiológica, secreção glandular apócrina, papiloma
intraductal, tumor da hipófise e ação medicamen-
tosa. A galactorréia é definida como derrame papi-
lar não fisiológico com características químicas de
leite que ocorre fora do ciclo gravídico-puerperal
recente, sendo mais comumente causada por hiper-
prolactinemia.1(B),3(C)
A prevalência de galactorréia na mulher adul-
ta varia de 0,1 a 32% e acomete em média 20 a
25% das mulheres. Sua incidência aumenta com
a idade, dependendo do método de contracepção.
Grande parte dessa variabilidade pode ser atribuída
a diferenças nas técnicas de exame, à definição de
galactorréia pelo investigador, e à população de pa-
cientes estudados, pois nem todos os doentes são
sintomáticos ou preocupados com os seus sintomas
e podem permanecer sem diagnóstico.4-5(C)
Há uma associação entre galactorréia e hiper-
prolactinemia em 49 a 77% dos casos. Mas a hiper-
prolactinemia não parece ser o único pré-requisito
para galactorréia, uma vez que apenas 15 a 68% dos
pacientes com a secreção de prolactina excessiva
desenvolvem esse quadro. O excesso de prolactina
pode resultar de disfunções hipotalâmicas ou de
tumores hipofisários.4(C),6-7(B) Niveis de prolactina
132
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
foram medidos em pacientes com doenças autoi-
munes, sendo detectada hiperprolactinemia em 24%
dos pacientes com polimiosite, em 21% dos com lu-
pus erimatoso sistêmico, em 6,7% dos com esclerose
múltipla e em 6% dos com artrite reumatóide. Entre-
tanto, muitas vezes é secundária ao uso de alguns
medicamentos e pode ainda ser fisiológica em situa-
ções como amamentação e a gestação.8(B)
Os tumores hipofisários são considerados de
diagnóstico mais importante, pois foram relatados
em aproximadamente 20% dos casos de galacto-
réia e 34% dos casos de galactorréia e amenorréia.
O uso de contraceptivo oral associado é um achado
frequente em pacientes com lactação não puerperal,
representando 10 a 14% dos casos. Uma variedade
de formas de estimulação neurogênica tem sido as-
sociada à hiperprolactinemia e / ou à galactorreia.
Quando não se identifica a causa do aumento da
prolactina sérica é feito o diagnóstico de hiperpro-
lactinemia idiopática. A galactorréia idiopática é um
diagnóstico de exclusão e é aplicável a 30-50% dos
pacientes com a lactação não puerperal. 4-5(C),9(D)
CAUSAS DE GALACTORRÉIA
Há várias situações em que a galactorréia pode
estar presente (Tabela 1). Entre as causas fisiológicas
podemos incluir gravidez, lactação, relação sexual,
sono, exercício físico e stress. Patologias também
podem levar a um quadro de galactorréia, entretanto
a causa idiopática ainda é predominante, chegando
a 50% dos casos. As possíveis causas de galactor-
réia passam pelos altos níveis de estrogênio, uso de
contraceptivos, doenças autoimunes, herpes zoster
torácico, hipotireoidismo, cicatrizes de toracotomia,
plástica mamária e prolactinomas.3(C),10(C),11(B)
Os prolactinomas são adenomas hipofisários
que secretam prolactina (PRL). Eles representam
40% de todos os adenomas hipofisários e aparecem
mais frequentemente em mulheres. Dependendo
do seu tamanho, eles são classificados em micro-
prolactinomas (<10 mm) e macroprolactinoma (≥
10 mm). 90% são microadenomas intraselares que
não crescem durante o seguimento.11(B)
A causa mais frequente de galactorréia com
hiperprolactinemia não tumoral é o uso de farma-
cos, principalmente os neurolépticos e antipsicóti-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 14

cos, mas também o uso de outras drogas como os FISIOLÓGICAS

anti-hipertensivos bloqueadores de canais de cál-
Gravidez, amamentação, estresse, manipulação mamária, período
cio (verapamil), os antidepressivos e os antieméti- neonatal, sono, exercício físico.
cos (metoclopramida) (Tabela 1).11(B)
FARMACOLÓGICAS
Doenças endócrinas prevalentes podem ser
causa de galactorréia. Hipotireoidismo primário pode Neurolépticos/antipsicóticos
fenotiazinas (lorpromazina)
estar associado à hiperprolactinemia leve, cujo qua- butirofenonas (haloperidol)
dro é reversível após a normalização da função ti- Antidepressivos
reoideana com levotiroxina. Além disso, até 30% das tricílicos

mulheres com síndrome dos ovários policísticos têm inibidores da monoaminoxidase

inibidores da recaptação da serotonina
niveis moderados de elevação da prolactina.11-12(B) Drogas gastrointestinais
metoclopramida

HISTÓRIA CLÍNICA cimetidina

ranitina
Drogas antipertensivas
O primeiro passo para estabelecer o diagnós- verapamil
alfametildopa
tico diferencial em um paciente com queixa de ga- reserpina
lactoréia deve ser a coleta de uma história clínica Inibidores do apetite
completa, especialmente orientada, para detectar fenfluramina
possíveis causas secundárias de hiperprolactine- anfetaminas

mia, incluindo o uso de farmacos. Opiaceos

morfina
Antes do exame físico em uma mulher com heroína
queixa de descarga mamilar não lactacional, o mé- cocaína

dico deve colher uma história detalhada sobre o PATOLÓGICAS

evento, incluindo perguntas sobre detalhes da cor e
frequência da descarga mamilar, se a descarga é es-
pontânea ou provocada por manipulação da mama,
se é sanguinolenta e se flui de um ou de múltiplos
ductos. Além disso, deve interrogar sobre uso de
contraceptivos e outros tipos de medicações, bem
Doenças Hipofisárias
prolactinomas, acromegalia, doença de cushing, síndrome da sela vazia,
hipofisites, lesões da haste hipofisária (radioterapia, cirurgia, traumatismo
craniano)
Doenças hipotalâmicas
tumores (craniofaringioma, meningioma, glioma, metástase) doenças
infiltrativas (sarcoidose, histiocitose, tuberculose) radioterapia

como história de trauma ou procedimento cirurgico Doenças endocrinometabólicas

recente.1(B),11(B) hipotireoidismo, insuficiência renal crônica, hepatopatias crônicas

Neurogênicas

SINTOMATOLOGIA
lesões da parede torática (herpes zoster), mastectomia, queimaduras,
toracotomia, lesões do cordão medular.

A galactorreia pode ser uni ou bilateral, es-
pontânea ou à expressão, intermitente ou continua,
sendo normalmente poliductal. Sua cor é límpida
ou esbranquiçada, as vezes se apresenta amarela ou
esverdeada, chamando a atenção para o diagnosti-
co diferencial com outras patologias. Secreções de
múltiplos ductos geralmente estão relacionadas a
causas hormonais, enquanto as de ducto único nos
remetem a doenças mamárias locais.10(C)
Independentemente da causa, a hiperprolactine-
mia interfere com a secreção pulsátil de GnRH e inibe
a secreção de LH e FSH. Consequentemente, produz hi-
pogonadismo e infertilidade em ambos os sexos. Além
IDIOPÁTICAS
Tabela 1. Causas de galactorréia. Adaptado de: Halperin Rabinovich I,
Cámara Gómez R, García Mouriz M y Ollero García-Agulló D. Guía clínica
de diagnóstico y tratamiento del prolactinoma y la hiperprolactinemia.
Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308-319
disso, a massa tumoral de um prolactinoma pode pro-
duzir efeitos de compressão da estrutura selar e hipopi-
tuitarismo. Nas mulheres, a maioria dos prolactinomas
são microadenomas e se apresentam com distúrbios
menstruais (oligomenorréia), galactorréia e infertilida-
de. Em mulheres pós-menopáusicas, a clínica decorre
principalmente do efeito da massa do adenoma. No
sexo masculino, 80% dos prolactinomas são macroa-

133
 CAP. 14
denomas, então não há normalmente efeito de massa
clínica (dor de cabeça, perda visual) e / ou envolvimen-
to de outro eixo hipofisário. A hiperprolactinemia cau-
sa diminuição da libido, disfunção erétil, infertilidade,
oligospermia e, menos frequentemente, ginecomastia
e galactoréia. O hipogonadismo induzido por hiperpro-
lactinemia está associada com a densidade mineral ós-
sea diminuida em ambos os sexos.11(B)
Outros sintomas como dores de cabeça e alterações
visuais podem indicar um tumor hipofisário. Ainda são
evidenciados sintomas como ausência de períodos mens-
truais ou períodos que não são regulares, dimuição da li-
bido, disfunção erétil e osteoporose, a qual ocorre devido
à queda dos níveis dos hormônios sexuais em resposta à
alta concentração de prolactina circulante.11-12(B)
EXAME FÍSICO
No exame físico geral do paciente devem ser de-
terminados o peso, altura, e sinais vitais. O crescimen-
to pobre pode indicar hipopituitarismo, hipotiroidismo,
ou insuficiência renal crônica. Gigantismo ou acrome-
galia sugere um tumor da hipófise. Bradicardia sugere
hipotireoidismo e taquicardia sugere tireotoxicose. De-
vemos atentar para sinais associados, como um defei-
to no campo visual, papiledema ou neuropatia crania-
na, que sugerem um tumor da hipófise ou uma massa
intracraniana. A presença de bócio, pêlos grossos, pele
seca, carotenemia, e mixedema indicam hipotireoidismo.
Em contraste, a presença de bócio, tremor das mãos, e
exoftalmia sugerem tireotoxicose. O hirsutismo e a acne
podem estar relacionados a hiperandrogenismo crônico
associado com hiperprolactinemia (Tabela 2).3(C)
Achados físicos
Gigantismo / acromegalia
Taquicardia, bócio, tremor das mãos, exoftalmia
Hirsutismo, acne
Tabela 2. Achados do exame físico em pacientes com Galactorréia e possivel etiologia. Leung AK, Pacaud D. Diagnosis and Management of Galactorrhea.
Am Fam Physician 2004;70:543-50
134
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
O exame físico específico deve incluir uma
completa análise das mamas para avaliar a sime-
tria e o contorno, quaisquer anormalidades na pele,
edema ou eritema, e posição do mamilo. Uma ten-
tativa deve ser feita para suscitar a descarga papi-
lar e identificar o ducto ou ductos envolvidos. Pres-
são ao redor da aréola de forma sistemática pode
ajudar a identificar o ducto específico que produz
a secreção. Uma palpação mamária minuciosa é
imprescindivel, a fim de detectar possíveis nódulos
e adensamentos mamários, bem como linfonodo-
megalias axilares ou supraclaviculares.3(C),13(B)
DIAGNÓSTICO
Quando uma mulher apresenta alguma alte-
ração ou sintomatologia mamária logo pensa na
possibilidade de ter alguma neoplasia maligna na
mama. Por isso, o diagnóstico diferencial entre uma
situação benigna, uma lesão com aumento de risco
para câncer de mama e um câncer de mama é man-
datório. Qualquer queixa de galactorréia deve ser
investigada em mulheres nulíparas ou multíparas,
doze meses após a última gravidez ou desmame,
sendo a determinação sérica da prolactina impera-
tiva em todos os casos.10(C),5(C)
Um teste de gravidez deve ser considerado
para todas as mulheres na idade reprodutiva. A do-
sagem da gonadotrofina coriônica humana perma-
nece positiva por semanas após a interrupção de
uma gravidez. Ela pode ser utilizada para confirmar
uma gravidez recente. Se o diagnóstico não é ób-
vio, os níveis de prolactina, hormônio folículo-es-
Possível etiologia
Tumor de hipófise
Tireotoxicose
Hiperandrogenismo crônico
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
timulante, hormônio luteinizante e hormônio esti-
mulante da tireóide devem ser dosados, porque a
secreção de prolactina é lábil e um nível elevado
episódico tem de confirmado em pelo menos duas
ocasiões quando o paciente está em jejum, em re-
pouso e sem estimulação das mamas.3(C)
Durante a avaliação de um paciente com sin-
tomas, sinais clínicos ou com exames laboratoriais
de hiperprolactinemia, é fundamental que causas
fisiológicas e medicamentosas sejam afastadas por
meio de cuidadosa revisão da história clínica, ade-
quado exame físico e teste de gravidez em mulhe-
res com idade fértil, quando necessário. Quando se
apresenta uma hiperprolactinemia laboratorial em
pacientes assintomáticos devemos realizar uma
investigação cuidadosa para afastarmos macro-
prolactinoma. Além disto, devemos dosar o TSH e
proceder exames bioquímicos de função renal e
hepática, para que sejam afastados, respectivamen-
te, hipotireoidismo primário, insuficiência renal e
insuficiência hepática.4(C) Em cerca de um terço dos
pacientes com doença renal, se desenvolve hiper-
prolactinemia por causa da diminuição da depura-
ção e da produção aumentada do hormônio.13(B)
Em pacientes com macroadenomas hipofisá-
rios associados a hiperprolactinemia, o diagnósti-
co diferencial se impõe entre macroprolactinoma e
pseudoprolactinomas (lesões selares ou perissela-
res que provocam aumento da prolactina sérica por
compressão da haste hipofisária, e não por produ-
ção aumentada de prolactina).11(B),13(B),14(D)
O Guideline da Sociedade de Endocrinologia
recomenda que para estabelecer o diagnóstico de hi-
perprolactinemia, basta uma única medição da pro-
lactina no soro. Um nível acima do limite superior do
normal confirma o diagnóstico desde que a amostra
de soro seja obtida de maneira correta e sem es-
tresse na punção venosa, mas em caso de dúvida, a
amostragem pode ser repetida em outro dia.13(B)
Para a determinação sérica da prolactina, o
ideal é que a coleta de sangue seja realizada pelo
menos uma hora após a alimentação e o despertar,
em ambiente tranquilo, devendo-se também evitar
o estresse excessivo da venopunção. Na maioria das
vezes, uma única medida sérica da prolactina é ade-
quada para fazer o diagnóstico de hiperprolactine-
mia em associação com dados clínicos e radiográfi-
CAP. 14
cos, mas um resultado pouco elevado (20-60 ng/ml)
deve ser confirmado, especialmente quando não há
correlação com a clínica e os níveis laboratoriais da
prolactina.14(D),15(C)
Por vários anos a prolactina foi mensurada por
radioimunoensaio, mas atualmente estas medidas
têm sido realizadas por ensaios de quimiolumines-
cência e imunorradiométricos. Para os ensaios mais
comumente utilizados, os níveis séricos normais de
prolactina geralmente são inferiores a 20 ng/ml em
homens e a 25 ng/ml em mulheres. Em casos limí-
trofes, com leves aumentos da PRL ou discordantes
da apresentação clínica, o teste pode ser repetido
com intervalos minimos de 15 a 20 minutos para
minimizar o efeito da pulsatilidade.11(B),14(D),15(C)
Realizamos diagnóstico de hiperprolacti-
nemia idiopática quando excluimos as causas se-
cundárias da hiperprolactinemia e a ressonância
magnética hipofisária se apresenta normal. Chama
a atenção, que em cerca de 10% desses pacientes,
posteriormente, é diagnosticado um microadeno-
mas, enquanto que em outros 30% ocorre normali-
zação espontânea da PRL.14(D)
A maioria das causas secundárias de hiper-
prolactinemia produzem PRL entre 25 e 100 ng
/ ml. A hiperprolactinemia causada por lesão hi-
potalâmica ou por compressão do eixo hipofisário
é geralmente menor que 100-150 ng/ml. Valores
séricos de PRL superiores a 250 ng/ml geralmente
indicam a presença de um prolactinoma (geral-
mente um macroprolactinoma), mas deve-se aten-
tar para o uso de algumas drogas, como a meto-
clopramida, a risperidona e fenotiazinas, pois em
alguns casos podem produzir valores de PRL supe-
riores a 200 ng/ml.14(D),16(C)
Geralmente as concentrações séricas de pro-
lactina estão relacionadas com o tamanho do pro-
lactinoma. Macroprolactinomas (≥ 10 milímetros
de diâmetro) estão tipicamente associados com
níveis de prolactina superiores a 250 ng/litro. Esta
associação entre os níveis de prolactina no soro e
o tamanho do tumor nem sempre é constante e o
volume da massa tumoral e os níves de prolactina
podem estar dissociadas. Quando há discrepân-
cia entre o volume do tumor de hipófise e o nível
de prolactina, recomenda-se diluição em série de
amostras de soro para eliminar a presença de ar-
135
 CAP. 14
tefatos na amostra, implicando níveis de prolac-
tina falsamente baixos (“efeito gancho”). Esse fe-
nômeno, contudo, é praticamente inexistente com
alguns novos imunoensaios utilizados nos dias
atuais.11(B),13(B)
Em pacientes tratados com medicamentos que
podem causar hiperprolactinemia, sugerimos que, se
possível, seja realizada uma nova determinação da
PRL após pelo menos 72 horas de suspensão da dro-
ga. No entanto, não se sabe o tempo ideal necessá-
rio para que a concentração de PRL volte ao normal
após a retirada de algumas drogas. Além disso, esse
tempo pode ser mais longo quando são usados me-
dicamentos com formulações depot.13(B),14(D)
CITOLOGIA / EXAMES DE IMAGEM
Os testes laboratoriais devem ser solicitados
apenas quando houver indicação pela história cli-
nica ou exame físico do paciente. Se houver dúvida
sobre a natureza da descarga papilar, a galactorreia
pode ser confirmada por exame microscópico da
secreção. Para confirmação diagnóstica é funda-
mental o achado de gotículas de gordura no exame
microscópico da secreção.3(C)
Vários estados fisiológicos, incluindo gravidez,
amamentação, estresse, exercício físico e sono po-
dem causar elevação da prolactina, além do uso de
alguns medicamentos.13(B)
A ressonância magnética (RM) da fossa hipofi-
sária, de preferência com gadolínio, deve ser consi-
derada se o nível de prolactina no soro é significati-
vamente elevado ou se suspeitamos de um tumor de
hipófise. A tomografia computadorizada de alta de-
finição pode não ser sensível suficientemente para
identificar lesões pequenas ou grandes lesões que
são isodensas com estruturas adjacentes.3(C),17(C)
A osteopenia e a osteoporose podem estar asso-
ciadas com hiperprolactinemia, como um resultado de
inibição e de perturbações da hidroxilação da vitami-
na D. Quando suspeitamos de osteoporose, a realiza-
ção de densitometria óssea deve ser considerada.3(C)
Em microadenomas intra-selares não é ne-
cessário avaliar o campo visual, nem a função hi-
pofisária, exceto quando não desaparece o hipogo-
nadismo após a normalização dos níveis séricos de
PRL. Em caso de macroadenomas se recomenda um
136
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
avaliação global da adenohipofise (eixos tireotró-
fico, gonadotrófico, corticotrófico e somatotrófico).
Além disso, se o tumor tem contato com o quiasma
é recomendada uma avaliação neuroftálmica inicial
abrangente, incluindo acuidade visual, campime-
tria computadorizada, estudo de motilidade ocular
extrínseca e fundo de olho.13(B),14(D)
TRATAMENTO
O objetivo primário na introdução do trata-
mento para as pacientes com galactorréia decorren-
te de prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopá-
tica é restaurar a função gonadal e sexual por meio
da normalização da prolactina. Entretanto, naqueles
casos com macroprolactinomas, além do controle
hormonal, a redução do volume e o controle tumo-
ral são fundamentais. Desta maneira, todos os pa-
cientes portadores de macroadenoma necessitam de
tratamento. Nos demais casos, têm indicação apenas
indivíduos com sintomatologia decorrente da hiper-
prolactinemia, tais como infertilidade, galactorréia
relevante, alterações no desenvolvimento puberal
ou hipogonadismo de longa data. Ocasionalmente,
mulheres com hiperprolactinemia leve, ciclos mens-
truais regulares e desejo de engravidar, também ne-
cessitem de manejo terapêutico.14(D)
Em um paciente sintomático com suspeita
de hiperprolactinemia induzida por fármaco, suge-
re-se a descontinuação da medicação durante três
dias ou a substituição da medicação por uma droga
alternativa com menos efeitos sobre as concentra-
ções de PRL, seguida de nova medição da prolacti-
na sérica. A descontinuação ou substituição de um
agente antipsicótico não deve ser realizada sem
consulta prévia ao médico assistente. Se o fármaco
não pode ser descontinuado e o início da hiperpro-
lactinemia não coincide com o início da terapêuti-
ca, recomenda-se a obtenção de uma imagem da
hipófise por ressonância magnética (RM) para dife-
renciar entre hiperprolactinemia induzida por me-
dicação e hiperprolactinemia sintomática devido a
uma massa na hipófise ou no hipotálamo.11(B),13(B)
O tratamento com agonistas da dopamina em
pacientes com hiperprolactinemia induzida por an-
tipsicótico é muito controverso, pelo risco de exa-
cerbação dos sintomas psicóticos. Esta opção só
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
deve ser considerada, sob estrito controle, nos ca-
sos de hiperprolactinemia sintomática onde não se
pode substituir o medicamento antipsicótico e há
uma contraindicação absoluta de terapia de substi-
tuição com estrogénio / testosterona.11(B),18(B)
Recomenda-se o tratamento de pacientes com
microprolactinomas sintomáticos e com macropro-
latinomas. Os sintomas resultantes de hiperprolac-
tinemia que tem indicação de tratamento são hipo-
gonadismo, galactorréia, infertilidade e diminuição
da densidade mineral óssea. O tratamento do pro-
lactinoma esta indicado com objetivos de reduzir
as concentrações de PRL e reverter o quadro clínico,
reduzir o tamanho do tumor, restaurar a função go-
nadal e outras deficiências hormonais hipofisárias,
além de prevenir a recorrência e a progressão tu-
moral.13(B),14(D),19(C)
Os agonistas dopaminérgicos constituem
a primeira opção de tratamento. Estes fármacos
normalizam os níveis de prolactina, restauram a
função gonadal e reduzem significativamente o
volume tumoral dos prolactinomas na maioria dos
pacientes. Todos os agonistas dopaminérgicos são
eficazes, mas a bromocriptina e a cabergolina são
os mais usados.14(D)
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS:
A. Cabergolina: agonista dopaminérgico ergótico,
agonista especifico do receptor D2 da dopami-
na, possui meia-vida mais longa, permitindo
que seja administrada uma ou duas vezes por
semana, por via oral. A dose de inicio é de 0,25 a
0,5 mg / semana e pode-se aumentar semanal-
mente até alcançar as concentrações normais
de PRL. A dose média é de 0,5 a 1 mg / semana.
É recomendada como primeira escolha por ter
uma melhor tolerância e maior eficácia, tanto
no aspecto de normalização das concentrações
de PRL como pela diminuição do tamanho do
tumor.3(C),19(C),25(A) As taxas de normalização
da prolactina e de redução tumoral variam de
76,5%-93% e de 67%-92% respectivamente, e
os efeitos colaterais são similares aos observa-
dos com bromocriptina.20(A),21(C),22(B),23(C),24(B)
B. Bromocriptina: foi a primeira droga introdu-
zida no tratamento da hiperprolactinemia há
mais de 30 anos. É um agonista de dopami-
CAP. 14
nérgico seletivo D2 e antagonista D1. Apre-
senta taxas de 48%-72% de normalização da
prolactina11-12(B),14(D),16-17(C),18(B), e de aproxi-
madamente 70% na redução dos macropro-
lactinomas.21(C),22(B),23(C),24(B) Geralmente é
administrada 2-3 vezes por dia, porque tem
uma meia-vida curta, embora em alguns pa-
cientes seja suficiente apenas uma dose. Deve
ser iniciada com doses de 0,62 a 1,25 mg / dia,
e aumentar em 1,25 mg cada semana. O inter-
valo terapêutico é geralmente entre 2,5 e 7,5
mg / dia, sendo que a dose média é de 2,5 mg
duas vezes ao dia. Contudo, alguns pacientes,
eventualmente, necessitam de doses diárias
de 20-30 mg. Os efeitos colaterais mais co-
muns que acometem 20 a 78% dos usuários
são náuseas, vómitos, hipotensão postural e
dor de cabeça são muito frequentes quando as
doses são elevadas, o que muitas vezes limita
a adesão ao tratamento.11(B),21(C),22(B),23(C)
C. Lisurida: agonista da dopamina não ergot. É
administrada em duas doses diárias. O tra-
tamento inicia com 0,1 mg noite e a dose é
aumentada progressivamente. A dose média é
de 0,3 mg / dia.11(B)
Efeitos colaterais do tratamento medicamen-
toso são frequentes. Eles ocorrem especialmente no
início do tratamento, por isso a dose inicial deve ser
muito baixa e aumentada gradualmente. Os efeitos
colaterais mais frequentes são os gastrointestinais
(náuseas, vómitos, constipação intestinal, refluxo,
dispepsia), neurológicos (dor de cabeça, tontura,
discinesia e confusão), cardiovasculares (hipoten-
são postural, síncope e vasoespasmo digital). Podem
ocorrer outros sintomas como boca seca, caimbras
musculares, psicose e manía. A resposta ao trata-
mento é avaliada pela normalização das concentra-
ções de PRL (resposta bioquímica) e pela redução
do tamanho tumoral.13(B)
Estudo de meta-análise afirma a efetividade
do uso de agonistas da dopamina no tratamento
da hiperprolactinemia e na redução da morbidade
associada. A cabergolina foi considerada mais eficaz
do que a bromocriptina na normalização dos niveis
de prolactina e na resolução de amenorréia, oligo-
menorréia e galactorréia.25(A)
137
 CAP. 14
MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
Recomendações gerais devem ser adaptadas
segundo a agressividade da doença, de modo que
macroprolactinoma invasivos requerem um acom-
panhamento mais atento, podendo ser semanal, e
microprolactinomas podem ser seguidos com uma
periodicidade mais alargada. A PRL sérica deve ser
dosada no mês do inicio do tratamento e depois pe-
riodicamente de acordo com a resposta, para ajustes
da dose. Uma RM deve ser realizada em três meses
do inicio do tratamento, no caso de macroadeno-
ma, e repetida após um ano. Entretanto, não está
estabelecida a necessidade de RM nos casos de mi-
croprolactinoma, a menos que haja aumento da PRL
ou que apareçam novos sintomas. Campimetria deve
ser realizada na avaliação inicial dos macroadeno-
mas com risco de compressão do quiasma óptico e
em seguida, de acordo com a evolução e resposta ao
tratamento. Densitometria óssea deve ser realizada
no inicio do tratamento se houver longa história de
hipogonadismo, sendo avaliada na mesma instância
a necessidade de repetição do exame.13(B)
A suspensão do uso de agonistas da dopami-
na ainda é muito discutida. A interrupção dos ago-
nistas da dopamina deve ser feita em casos cuida-
dosamente selecionados porque a recorrência da
doença pode envolver elevação dos niveis de PRL
e crescimento tumoral. A suspensão do tratamento
em micro e macroprolactinomas pode levar a uma
recorrencia de até 80% em 8 anos. A recorrência
correlaciona-se com a duração do tratamento com
agonistas da dopamina, as concentrações de PRL
no momento do diagnóstico inicial e o tamanho tu-
moral. As diretrizes clínicas mais recentes sugerem
a descontinuação da terapia medicamentosa em
pacientes apresentando pelo menos dois anos de
concentrações normais de PRL e ausência de tumor
restante visível na RM ou diminuição significativa
de seu tamanho original. Como os niveis de PRL
podem continuar suprimidos até 120 dias após a
retirada da medicação, sugere-se que o primeiro
intervalo de medida dos níveis de PRL após parar
o medicação seja de três meses. Mais tarde, os con-
troles de PRL devem ser feitos a cada três meses
durante o primeiro ano e anualmente do 2º ao 5º
ano de seguimento.14(D),26(C)
138
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
CIRURGIA
Nos macroprolactinomas maiores e mais inva-
sivos, o tratamento medicamentoso deve ser sem-
pre a primeira opção, uma vez que a cirurgia não é
isenta de complicações e as taxas de cura são muito
baixas. Apenas uma pequena minoria de pacientes
necessita de cirurgia. Até 10% dos pacientes com
macroprolactinoma podem requerer cirurgia, caso
não ocorra resposta aos agonistas dopaminérgicos
ou, ainda, se o deficit visual não melhorar com o tra-
tamento medicamentoso. Macroprolactinomas cís-
ticos que causam sintomas neurológicos, apoplexia
com deficit neurológico e intolerância aos agonistas
dopaminérgicos, também podem ser tratados com
cirurgia.Geralmente a cirurgia é realizada por via
transesfenoidal, quando o tratamento com agonistas
da dopamina não diminui as concentrações de PRL.
Em casos de microadenomas, a cirurgia é normal-
mente limitada a casos sem resposta ao tratamen-
to medicamentoso e com sintomas persistentes. As
taxas de cura cirúrgica variam entre 75 e 90% para
microadenomas e entre 18 e 80% para macroadeno-
mas. O sucesso cirúrgico depende da experiência e
qualidade do neurocirurgião, do tamanho do tumor
e das concentrações de PRL.14(D),27(C)
RADIOTERAPIA
A radioterapia externa é indicada em casos
mais extremos, com macroprolactinomas que não
respondem ao tratamento clinico medicamentoso
e/ou cirurgico, principalmente por sua baixa eficá-
cia e por seus efeitos adversos importantes, como
hipopituitarismo, danos ao nervo óptico, disfunção
neurológica e risco aumentado de acidente vascu-
lar cerebral e neoplasias secundárias.14(D)
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139
 CAP. 14 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

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140
 15
MASTITES
(GESTACIONAL, PERIAREOLAR
RECIDIVANTE, INCOMUNS)

Palavras Chave:
Doenças mamárias; Mastite; Mastite Granulomatosa;
Transtornos da Lactação.

JORGE ROBERTO REBELLO

Chefe do departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen –
HMMKB- Itajaí SC
Mastologista – TEMA.
Preceptor do serviço de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do HMMKB

MARIA EUGÊNIA DE CÁSSIA LOPES CARDOSO

Médica residente em Ginecologia e Obstetrícia – HMMKB

MELINA REBELLO
Médica residente em Ginecologia e Obstetrícia – HMMKB

BÁRBARA FIORENTIN GIORDANI GAMBA

Médica residente em Ginecologia e Obstetrícia – HMMKB
 CAP. 15 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

1. MASTITES cesso  subareolar  crônico  recidivante   ou mastite

1.1 Introdução   crônica agudizada, constituem outra forma de aco-
Apenas no século passado, com a maior com- metimento inflamatório e/ou infeccioso da mama
preensão da fisiologia mamária, da importância da de forma inespecífica. 
lactação na nutrição infantil e da incidência do cân- Alguns autores classificam em intrínsecas, rela-
cer de mama, é que as mamas adquiriram a real im- cionadas com anomalias da arquitetura mamária ou
portância na saúde da mulher. Neste contexto os na sua função (Ex: lactacional e abscesso lactacional);
processos inflamatórios importam pelo comprome- ou extrínsecas, secundarias a infecção num órgão ou
timento do  seu bem estar  , devendo o profissional estrutura adjacente que envolve a mama (Ex: celulite,
de saúde estar apto a sua identificação e tratamento. alterações da pele que envolvem a mama como cistos
Mastite é o processo inflamatório da glândula mamá- sebáceos infecciosos)2(A).
ria, podendo ser acompanhado ou não de infecção . São Pela sua maior frequência merece especial
comumente associadas a amamentação, porém podem atenção a mastite aguda puerperal e o abscesso su-
ocorrer em mulheres não gravidas, homens e crianças.  bareolar crônico recidivante, particularmente a pri-
meira pelas suas manifestações clinicas desfavorá-
1.2 Classificação  veis e pelo desmame precoce tornando-se algumas
São classificadas em agudas (lactacionais) e crô- vezes problema de saúde publica.  
nicas, vide Tabela 1.
As lactacionais têm relação com o ciclo gravídico 2. MASTITE LACTACIONAL
puerperal, e tem como origem principal as alterações
no complexo areolopapilar decorrentes do trauma da 2.1 Introdução
sucção do recém nascido com formação de fissuras e/ É a infecção da mama na vigência de lactação
ou microfissuras.  acompanhada de dor, hiperemia, febre, mialgia e mal
As não lactacionais são divididas em especificas, estar geral, sendo mais frequente nas 6 primeiras se-
inespecíficas e formas especiais1(D). manas do puerpério.
Algumas doenças sistêmicas podem comprome- É a mastite aguda mais comum, ocorre com
ter secundariamente as mamas caracterizando as mas- maior frequência no início da amamentação de pri-
tites especificas como o lúpus, sarcoidose, ou mesmo migestas, geralmente unilateral, e com evolução favo-
doenças infecciosas como a tuberculose, sífilis, han- rável. A sua incidência é inversamente proporcional à
seníase, parasitoses, viroses, e mais raramente  fúngi- qualidade do atendimento básico de saúde. 
cas como a paracoccidioidomicose. 
Bem menos frequente, as mastites  periareo- 2.2 Epidemiologia
lares  recidivantes, 
Tabela também denominadas
1: Classificação das mastitesde abs-não A incidência é variável, com taxas de até 33%
lactacionais
Específicas Inespecíficas Formas especiais
Tuberculose
Mastite periareolar recidivante Doença de Mondor
Micobactérias Atípicas

Sífilis Mastite da ectasia ductal Mastite por óleos orgânicos

Fúngicas Esteatonecrose

Lúpus Mastite granulomatosa

Sarcoidose

Parasitárias

Virais
Tabela 1: adaptada de Joaquim TAN. Como são classificadas as mastites. Bol. 3-16. Soc. Bras. Mast. 2011 abril;
Tabela 1: Adaptada
15(92): 3-16.de Joaquim TAN. Como são classificadas as mastites. Bol. Soc. Bras. Mast. 2011 abril; 15(92):

142
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 15

em algumas referências3(D), 2-10%4(D). Sendo o • Má técnica de amamentação 

pico de ocorrência entre a segunda e a terceira se- 2.4 Manifestações clínicas
mana de lactação. Clinicamente, a mastite lactacional apresen-
Podem ainda ser divididas em:  ta-se com sintomas locais e sistêmicos.
Epidêmicas: surtos em berçários com epide- Localmente, evidencia-se uma área endureci-
mias de piodermite causada por cepas de Staphilo- da, hiperemiada, dolorosa, edemaciada e brilhante,
cocus aureus (S. aureus). situada em um quadrante da mama, sendo o qua-
Endêmicas: mais frequente, ocorrendo após a drante superior externo o mais acometido, uma vez
segunda semana da amamentação. 10% das pacien- que é responsável pela maior produção de leite.
tes chegam a apresentar mais de 1 episodio na mes- Linfadenopatia associada a dor e edema axilar tam-
ma lactação5(C). bém pode ocorrer.
A necessidade de internação é baixa, num es- Sistemicamente, mimetiza um quadro gripal,
tudo que incluiu 136.459 puerperas, 120 mulheres cursando com mialgia, cefaleia, letargia, náuseas e
necessitaram hospitalização, correspondendo a 9 febre acima de 38,3ºC.
em 10.000 nascimentos. O risco de recorrência de Em estágios iniciais o quadro pode ser súbito
Mastite lactacional é maior em pacientes com his- e pouco sintomático.
toria prévia6(C). A mastite lactacional pode ser diferenciada
  clinicamente de acordo com o agente etiológico,
2.3 Etiologia sendo as formas mais comuns, ocasionadas por S.
As fissuras ocasionadas pela amamenta- aureus, formam abscessos multiloculados com vo-
ção na  papila  constituem a principal porta de lumoso exsudato purulento. As mastites estrepto-
entrada para a mastite puerperal. A estase lác- cócicas evoluem com celulites, enquanto nas cau-
tea e os cuidados higiênicos inadequados com a sadas por anaeróbios encontramos extensa área
mama fornecem fatores predisponentes. O ina- necrótica tecidual.
dequado  esvaziamento do leite, resulta em in-
gurgitamento mamário, que é a causa primaria a 2.5 Diagnóstico
qual poderá ou não  acompanhar-se  de infecção. O diagnóstico da mastite lactacional é clíni-
A contaminação da mama pode ocorrer por 2 vias co, testes laboratoriais são necessários apenas na
principais: vigência de infecções severas que demandem inter-
• Hematogenica (rara), Sepse puerperal   nação hospitalar ou que não respondam a antibio-
• Transpapilar (mais frequente)   ticoterapia inicial; nestes casos, a cultura do leite é
Na mastite parenquimatosa, os germes atin- útil para guiar o tratamento antibiótico. Hemocul-
gem a mama através dos orifícios dos ductos lactí-
feros. Na mastite intersticial, bactérias são inocula-
das a partir da orofaringe contaminada dos recém
nascidos, através das soluções de continuidade que
possam existir em  pacientes com fatores de risco
(fissuras, ingurgitamento, má higiene,  primiparida-
de, malformações papilares) 
Contribuem para o ingurgitamento mamário7(B): 
• Bloqueio parcial do ducto mamário. 
• Pressão sob a mama 
• Produção aumentada do leite 
• Mamadas infrequentes 
• Desmame precoce 
• Doença materna/neonatal 
• Desnutrição materna/stress/fadiga  Imagem 1. Mastite Lactacional . Arquivo pessoal do autor

143
 CAP. 15 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

cial da própria lactação e a produção de leite em

excesso, geralmente ocorre entre o terceiro e quin-
to dia pós parto pelo decréscimo dos níveis de pro-
gesterona com a dequitação placentária; ou secun-
dário quando há uma discrepância na produção e
extração de leite.
É diferenciado da mastite por envolver a
mama por completo, ser bilateral e não associado
a sintomas sistêmicos como febre e mal estar.
O manejo envolve boa técnica de aleitamen-
to ou ainda a ordenha manual ou mecânica. A uti-
lização de sintomáticos, compressas mornas antes
de amamentar (para facilitar a descida do leite) ou
compressas frias após as mamadas (para diminuir
Imagem 2. Mastite Lactacional . Arquivo pessoal do autor
o edema e desconforto) também podem ajudar.
turas são necessárias em casos de instabilidade he-
modinâmica ou com eritema progressivo, em outros 2.6.2 Abscesso mamário:
casos não são coletadas rotineiramente. A presença de uma área endurecida, dolo-
Imagem pode ser útil se a mastite não res- rosa, com ponto de flutuação associada a sinto-
ponde ao tratamento inicial, sendo o ultrassom o mas sistêmicos sugere a formação de um abscesso
método mais efetivo na diferenciação entre mastite (Imagens 1 e 2).
e abscesso mamário. Corresponde a progressão de uma mastite
não tratada prontamente, geralmente 5-28 dias
2.6 Diagnóstico diferencial após o início do quadro. Incide em 0,1% das mu-
2.6.1 Ingurgitamento severo: lheres amamentando e 3% das mulheres em trata-
Pode ser primário, devido ao edema intersti- mento antibiótico para mastite.
Os fatores de risco envolvidos na formação
de abscessos são idade materna acima de 30 anos,
Tabela 2: FATORES DE RISCO PARA COLONIZAÇÃO
primiparidade, idade gestacional acima de 41 se-
POR S. AUREUS RESISTENTE
manas e tabagismo, sendo este último intimamen-
Hospitalização recente ou prolongada te associado com a recorrência da doença.
Residência em casas de cuidado O tratamento pode ser feito via aspiração
Terapia antibiótica recente guiada por ultrassom, com benefício de não dei-
xar cicatriz e manutenção da amamentação, com
Infecção pelo vírus HIV
resultados semelhantes a drenagem cirúrgica. Nos
Homens com relações homossexuais casos em que houver ponto de flutuação, drena-
Uso de drogas injetáveis gem com incisão radial, exploração das lojas, colo-
cação de dreno de Penrose, curativo com gaze sem
Hemodiálise
compressão e suporte adequado da mama, devem
População encarcerada sem realizados8(D).
Serviço militar A amamentação deve ser encorajada na
Diabetes maioria dos casos, podendo considerar a inibição
da lactação com Cabergolina em pacientes graves
Suinocultura
que demandem antibioticoterapia endovenosa.
Tabela 2: adaptado de Stafford I, Hernandez J, Laibl V, Sheffield J,
Tabela 2: adaptado de Stafford I, Hernandez J, Laibl V, Sheffield J, Roberts
Roberts S, Wendel G. Jr Obstet Gynecol. Community-acquired
As principais complicações envolvem infec-
S, Wendel G. Jr Obstet Gynecol. Community-acquired methicillin-resistant ções recorrentes, formação de fistulas com ductos
methicillin-resistant Staphylococcus aureus among patients with
Staphylococcus aureus among patients with puerperal mastitis requiring
puerperal mastitis requiring hospitalization. 2008.112(3).p. 533.
hospitalization. 2008.1123.p. 533.
subareolares ou ductos lactíferos e cicatrizes.

144
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 15

Tabela 3: ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DOS PROCESSOS INFECIOSOS

MAMÁRIOS: FÁRMACOS E POSOLOGIA

Antibiótico Posologia Comentários

Primeira escolha.
Cefalexina 500mg, 6/6h, VO, 7-10 dias
Pode causar náuseas, diarréia e rash cutâneo.

Cefadroxila 500mg, 12/12h, VO, 7-10 dias Posologia mais cômoda

875/125mg, 12/12h, VO,

Amoxacilina/Clavulanato
Ciprofloxacino
Sulfametoxazol/Trimetoprima
Metronidazol e Cefalexina
Oxacilina
Cefoxitina e Clindamicina
Vancomicina
Tabela 3: adaptado de Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women.
Cochrane Database Syst Rev. 2013
Tabela 3: adaptado de Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2013
7- 10 dias
Fármaco de primeira linha para mastite
500mg, 12/12h, VO, 7-10 dias
gonocócica
Pode causar náuseas,anorexia e reações
160/800mg, 12/12h, VO,
cutâneas Evitar em RN pré termo, mal estar
7-10 dias geral e deficiência de G6PD.
500mg, 8/8h, VO, 7-10 dias Escolha no abscesso subareolar crônico
500mg, 6/6h, VO, 7-10 dias recidivante.
Opção na ausência de resposta ao tratamento
2g, 4/4 h, EV
via oral. Passar para VO após 48h afebril.
Mastites por anaeróbiossem resposta ao
1g, 6/6h, EV tratamento VO . Pode causar diarréia, náuseas,
vômitos, discrasia sanguínea e icterícia. Passar
600mg, 8/8h, EV
para VO após 48h afebril.
Pode causar tromboflebite e reações cutâneas
1,5g, 12/12h, EV graves. Opção na ausência de resposta ao
tratamento de primeira linha.

2.6.3 Galactocele 2.7 Microbiologia

Também conhecida como cisto de retenção
mamário, é usualmente causada por um ducto lactí-
fero obstruído e apresenta-se como uma massa císti-
ca amolecida sem sintomas sistêmicos associados. O
ultrassom pode demonstrar uma massa complexa ou
um cisto lácteo simples e o diagnóstico pode ser fei-
to via aspiração e identificação de conteúdo lácteo.
2.6.4 Câncer de mama inflamatório
Deve ser considerado em infecções que não
resolvem com o tratamento instituído. As manifesta-
ções clinicas envolvem espessamento da pele devi-
do edema, hiperemia, aspecto em “casca de laranja”
e ocasionalmente linfadenopatia axilar ou tumores
palpáveis. Geralmente acomete mulheres acima de
35 anos e não cursa com sintomas sistêmicos. O
diagnóstico é estabelecido por biópsia de pele.
Nas mastites lactacionais o agente mais co-
mum é o Staphylococcus aureus (95%), S. epidermi-
dis e cada vez mais o S. aureus resistente a Methicili-
na (MRSA), vide Tabela 29(B). Menos frequentemente
e comumente associadas a acometimento bilate-
ral, vemos os Streptococcus pyogenes  (grupo A ou
B),  Escherichia coli,  Bacteroides, Corynebacterium,
Staphylococcus coagulase negativo e Serratia. Os
casos de abscesso estão mais relacionados a infec-
ção por Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis
e anaeróbios9(B).
2.8 Tratamento
Depende da associação de mudanças com-
portamentais, sintomáticos e antibióticos. A abor-
dagem da lactante com dor mamária ou suspeita de
mastite pode ser vista no diagrama 1.

145
 CAP. 15 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Diagrama 1: adaptado de The Royal Women’s Hospital [Internet]. Melbourne: Policy, Guideline and Procedure Manual, Inc.; 2012. [cited 2012 Jul. 12].
Available from: https://thewomens.r.worldssl.net/.../mastitis-and-breast-abscess.pdf

Estudos mostram que realizar o esvaziamento
completo das mamas com amamentação, ordenha
manual ou mecânica resultam em redução signifi-
cante da duração dos sintomas e no desfecho final
da doença. Também está indicado o uso de sutiãs
ou faixas para adequada sustentação mamária.
Deve-se prover o alivio dos sintomas, seja
com uso de, analgésicos, antiinflamatórios não es-
teroidais (AINES), antipiréticos ou compressas frias.
Assim como no abscesso mamário, o trata-
mento antibiótico empírico contra S. aureus deve
ser instituído. Na presença de infecção leve sem fa-
tores de risco para S. aureus resistente a Methicili-
na (MRSA) está indicado o tratamento ambulatorial,
sendo a primeira escolha as Cefalosporinas de pri-
meira geração; em pacientes com fatores de risco o
Sulfametoxazol com Trimetoprim ou Clindamicina;
e nas infecções graves Vancomicina (ver mais deta-
lhes na Tabela 3).
Se não houver melhora clinica em 48-72h de-
ve-se realizar ultrassom para afastar a ocorrência
de abscesso e avaliar necessidade de troca para es-
quema endovenoso10(A).
2.9 Prevenção
Na fase pré natal medidas de higiene devem
ser encorajadas, assim como o exercício com as
papilas, objetivando aumentar a elasticidade e di-

146
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
minuir o aparecimento de fissuras. Durante a ama-
mentação, deve-se principalmente evitar o ingurgi-
tamento mamário. A administração de Lactobacillus
probióticos no último trimestre da gestação em pa-
cientes com passado de mastite lactacional parece
reduzir a possibilidade de um novo episódio. Um es-
tudo randomizado com 108 gestantes com história
de mastite lactacional evidenciou menor incidência
de novos casos nas mulheres que receberam Lacto-
bacillus salivarius PS2 quando comparadas aque-
las que receberam placebo (25 versus 57%). Não se
sabe se o uso de Lactobacillus diminuiria o risco de
mastite em pacientes sem historia prévia11(B).
2.10 Recorrência:
Mastite recorrente não é uma situação co-
mum mas pode resultar de tratamento antibiótico
inapropriado, incompleto e/ou falha na correção de
problemas relacionados ao esvaziamento completo
das mamas na amamentação.
3. MASTITES NÃO LACTACIONAIS
As mastites não lactacionais, como o próprio
nome diz, não estão associadas ao ciclo gravídico
puerperal e podem ser classificadas como especí-
ficas (infecciosas ou relacionadas a doenças crôni-
cas), não específicas (mastite periductal e da ectasia
ductal) e especiais (esteatonecrose e granulomato-
sas idiopática).
3.1 Mastites específicas:
3.1.1 Mastopatia diabética (linfocítica):
É uma desordem benigna e rara acometendo
1:1694 mulheres com diabetes mellitus - DM12(C),
que afeta principalmente as insulino-dependen-
tes, geralmente do tipo 1, com mau controle e
complicações associadas a doença, como neuro-
patia, retinopatia e nefropatia.
Embora de patogênese ainda obscura, e pos-
sivelmente multifatorial, acredita-se que estas
lesões são atribuíveis à reação autoimune contra
a expansão da matriz extracelular secundária ao
aumento da produção e diminuição da degrada-
ção de colágeno, em parte relacionada ao estado
hiperglicêmico. No entanto, alguns estudos, têm
atribuído as mudanças a uma reação autoimune
ao acúmulo de matriz diabetogênica13(C).
CAP. 15
Clinicamente apresenta-se como tumor ma-
mário geralmente palpável, único ou múltiplo, de
grande volume e rápida velocidade de crescimen-
to, endurecido, indolor, móvel, uni ou bilateral, com
propensão a região subareolar (Imagem 3).
Os achados em exame de imagem podem con-
fundir com carcinoma e são inespecíficos. A mamo-
grafia mostra tecido extremamente denso com massa
irregular ou assimetria associada. Já o ultrassom pode
demonstrar massa hipoecogênica com reforço acústi-
co posterior. O doppler quando mostra envolvimento
vascular e a RNM com hipersinal sugerem lesões ma-
lignas14(B). A PAAF não é muido utilizada devido gran-
de resistência a passagem da agulha. Core biópsia ou
biópsia incisional fazem o diagnóstico definitivo, evi-
denciando fibrose estromal densa, associada a infil-
tração linfocítica ductal lobular e vasculite linfocítica,
predominantemente de células B.
Na maioria das vezes os nódulos requerem
excisão cirúrgica, mas regressões espontâneas já
foram relatadas (Imagens 4, 5 e 6). A taxa de recor-
rência é de 30% sendo ainda maiores se não houver
adequado controle glicêmico com dieta e ajuste das
doses de insulina15(B).
3.1.2 Mastite por fungos
A infecção por cândida é amplamente diag-
nosticada como causa de dor nas mamas em lac-
tantes com discordância do exame físico, especial-
mente em mães com candidose vaginal associada
a situações de debilidade do sistema imune (ex.
DM, quimioterapia, corticoterapia, HIV, transplanta-
das) ou ainda neonatos com monilíase oral. Antes
Imagem 3. Tumoração palpável bilateralmente, mimetizando neoplasia
maligna. Mastite Diabética . Arquivo pessoal do autor
147
 CAP. 15
Imagem 4. -Mastite Diabética – produto de adenomastectomia. Arquivo
pessoal do autor
de diagnosticar a infecção, outras etiologias como va-
soespasmo mamilar ou trauma devem ser excluídos.
As manifestações clinicas geralmente são:
mastalgia irradiada para dorso, desproporcional ao
exame físico, descamação ou adelgaçamento da
pele do mamilo, múltiplos abscessos sem melhora
com uso de diversos antibióticos, sem sinais de flo-
gose local ou sintomas sistêmicos16(B).
O diagnóstico clínico é difícil de ser realizado
e é auxiliado pela presença do fungo no exame da
secreção drenada ou na cultura do leite ou exame
com hidróxido de potássio (KOH) da descamação da
pele17(B). Estudos sugerem que culturas são posi-
tivas em 30% das mulheres sintomáticas e 8% das
assintomáticas, ao utilizar a reação em cadeia da po-
limerase (PCR) encontrou-se evidencia de fungos em
Imagem 5 Mastite Diabética - Pós-operatório . Arquivo pessoal do autor
148
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
65% de casos comparado a 33% dos controles18(B).
As pacientes devem ser orientadas a secar bem os
mamilos, expor-se a luz solar e evitar o uso de chu-
petas por seus RN, devido ao aumento das taxas de
reinfecção19(C).
Tratamento tópico materno com Miconazol
ou Clotrimazol é utilizado inicialmente, após cada
mamada, durante 14 dias. Apesar dos efeitos destas
medicações sobre os bebês em aleitamento não ser
bem elucidados é improvável que seja contraindi-
cado (mesmo assim a medicação deve ser removida
antes de cada mamada e na presença de fissuras
pode-se associar a Bacitracina).
Violeta genciana a 1% na água é frequente-
mente efetiva e barata. Pode ser utilizada se não há
resposta aos antifúngicos tópicos ou caso a mas-
talgia seja intensa. O medicamento deve ser apli-
cado com cotonete na boca do bebê antes de uma
mamada e nas partes do mamilo e aréola que não
estejam pintados após a mamada, repetindo por 3
dias. Há risco de irritação da boca do bebê e derma-
tite areolar.
Outra alternativa seria o uso de Fluconazol
via oral, 400mg no primeiro dia seguido de 200mg
nos 14 dias subsequentes, nesta posologia a dosa-
gem da droga no leite materno é de 4,1mg/L, con-
siderada segura para o lactente podendo inclusive
tratar uma infecção fúngica no mesmo.
Apesar de dados insuficientes, os lactentes são
tratados com o mesmo regime utilizado para monilí-
Imagem 6 Mastite Diabética - Pós-operatório tardio . Arquivo pessoal
do autor
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ase oral, suspensão de Nistatina (100.000 unidades/
mL) 0,5ml em cada lado da boca, 4x ao dia20(D).
3.1.3 Mastite gonocócica
Causada pela contaminação da papila através
da cavidade oral pela Neisseria gonorrhoea, diplo-
coco Gram-negativo. Manifesta-se com eritema e
edema do complexo aréolopapilar, retração ou des-
carga purulenta. O diagnóstico é feito pela colora-
ção de Gram ou cultura em Thayer-Martin e a cura
se dá com o uso de antibióticos durante 14 dias, ex.
Ciprofloxacino21(B).
3.1.4 Mastite brucelar
Também conhecida como febre ondulante, fe-
bre do mediterrâneo ou febre de malta, é uma zoo-
nose de distribuição mundial causada pela Brucella
spp., um pequeno coco aeróbio oxidase positivo,
endêmico na America do Sul, Mediterrâneo e Ará-
bia. A infecção humana ocorre pelo consumo de de-
rivados do leite não pasteurizados, particularmente
queijo de cabra cru e leite. O período de incubação
pode ser longo, geralmente dois meses ou mais.
O quadro clínico é variável, geralmente cur-
sando com febre prolongada, mal estar e sintomas
focais, sendo a mama raramente acometida em hu-
manos.Quando comprometida, aparece na forma de
eritema periareolar doloroso, edema, linfadenopa-
tia e ocasionalmente com abscessos associados.
Métodos de imagem
são inespecíficos e mostram alterações com-
patíveis com mastite ou abscessos.
O diagnóstico da doença é clínico e laborato-
rial. O método disponível no sistema único de saúde
(SUS) é o teste sorológico por reação de aglutina-
ção rápida com antígenos de B. abortus, conhecido
como Rosa de bengala22(C).
Bacterioscopia e cultura da secreção, hemo-
cultura no pico febril e biópsia podem auxiliar.
O tratamento consiste no uso de Doxiciclina
com Aminoglicosideo ou Rifampicina durante 6
semanas, em gestantes pode-se optar pelo Sulfa-
metoxazol com Trimetoprim. Exceto na suspeita de
malignidade o tratamento pode ser conservador.
3.1.5 Síndrome de Mondor
Trata-se de uma condição benigna rara, geral-
CAP. 15
mente auto-limitada, caracterizada por trombo-
flebite esclerosante, envolvendo classicamente
uma ou mais das veias subcutâneas da mama e
da parede torácica anterior, raramente outros sí-
tios como pênis, fossa cubital e abdôme23(C).
Afeta principalmente mulheres, com história
previa de mastite, trauma, procedimentos invasi-
vos na mama, câncer de mama ou esforço físico
extenuante, com pico de incidência aos 43 anos.
Gestantes apresentam maior risco em função do
aumento da vascularização e volume mamário24(C).
A fisiopatologia não é clara, no entanto a
estase sanguínea ou lesão tecidual parecem estar
envolvidos25(C).
Manifeta-se como dor, sensibilidade, hipe-
remia ao curso da veia acometida e palpação de
cordão fibroso principalmente com a elevação do
membro superior. A inflamação perivascular pode
fazer retração do tecido mamário subjacente. Pa-
cientes com apresentações clinicas atípicas de-
vem ser investigadas.
O ultrassom pode ser o primeiro exame a
ser solicitado em mulheres jovens com massas
palpáveis, seu aspecto é de uma estrutura tubu-
lar hipoecóica. Na mamografia é vista uma densi-
dade espessada em forma de cordão indicando a
porção trombosada da veia superficial.
O quadro clinico costuma ter resolução
completa por volta de 6 semanas, nenhum tra-
tamento específico é necessário, além do uso de
sintomáticos. Após regressão dos sintomas a pa-
ciente deve ser acompanhada por 1 ano26(C).
3.1.6 Mastites por helmintos (Cysticercus e
Echinococcus)
É um tipo raro de mastite que ocorre devi-
do a ingestão de alimentos ou água contaminada
com ovos de helmintos seguida de sua absorção
no intestino e disseminação sistêmica pelo siste-
ma porta hepático. O período de incubação varia
entre 15 dias e anos após a infecção.
As manifestações clinicas de mastite por
Cysticercus ou Echinococcus são: sinais flogísticos
da mama, lesões de conteúdo cístico, com reação
fibrótica intensa e calcificação da parede do cis-
to, geralmente unilateral. Os métodos de imagem
podem confundir com fibroadenoma e diagnóstico
149
 CAP. 15
diferencial deve ser feito também com neoplasia
mamária27(C).
O diagnóstico definitivo é feito com PAAF ou
biópsia que evidencia células multinucleadas, di-
versos linfócitos, em associação a macrófagos e te-
cido conjuntivo frouxo.
O tratamento é feito com retirada cirúrgica da
lesão e antiparasitários como Mebendazol, Prazi-
quantel ou Albendazol.
As principais medidas de controle para a cisti-
cercose incluem noções adequadas de saneamento
básico para a população e tratamento dos pacien-
tes com teníase, evitando a disseminação dos ovos
no meio ambiente e/ou auto infecção.
3.1.7 Mastite Tuberculosa
A mastite tuberculosa é uma rara manifesta-
ção extrapulmonar da tuberculose, causada pelo
Mycobacterium tuberculosis, uma vez que órgãos
ou tecidos, como o da mama, músculo esqueléti-
co e do baço são mais resistentes à infecção, tor-
nando a sobrevivência e multiplicação do bacilo
da tuberculose mais difícil. Possui uma incidência
de aproximadamente 0,1% de todas as lesões da
mama, podendo chegar a 3-4% em regiões em que
a tuberculose é endêmica, como Índia e África. Aco-
mete principalmente mulheres em idade reproduti-
va, multíparas e lactantes, tendo poucos relatos no
sexo masculino, antes da puberdade e em mulheres
de idade avançada.
As vias de propagação na mama são: hemato-
gênica, linfática, por extensão direta da parede to-
rácica ou dos linfonodos axilares, ou por inoculação
nos ductos através da pele traumatizada36(C).
Os principais fatores de risco incluem multipa-
ridade, lactação, trauma, mastite prévia e AIDS37(C).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Apresenta-se mais comumente como uma mas-
sa no quadrante superior externo da mama, unilateral,
sendo raro o acometimento multifocal. A lesão pode
ser dolorosa ou não, é endurecida, com bordos irregu-
lares, fixada à pele, músculo ou à parede torácica. Pode
ocorrer formação de fístula, porém a descarga papilar
é incomum. O nódulo pode estar acompanhado de in-
flamação e formar abscessos, ulcerações de pele e até
mesmo mastite difusa. Acometimento do estado geral
150
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
como febre, mal-estar, sudorese noturna e perda de
peso estão presentes em menos de 20% dos casos36(C).
Em 1982 a tuberculose mamária foi classificada com
base nas características clínicas e radiológicas em três
formas de apresentação: Nodular, difusa e esclerosante.
A forma nodular, mais comum, apresenta-se
inicialmente como uma massa indolor de cresci-
mento lento com ou sem envolvimento da axila e
que progride para o envolvimento cutâneo, forman-
do úlceras e fístulas38(C) e com uma sombra oval
nodular na mamografia, que dificilmente pode ser
diferenciada do câncer de mama36(C).
A forma disseminada é caracterizada por múl-
tipas lesões associadas com a formação de cavidades
e múltiplos focos de drenagem38(C), mimetizando o
carcinoma de mama inflamatório na mamografia36(C).
A forma esclerosante da doença é vista em
mulheres idosas e caracterizada por um processo
fibrótico excessivo, com pouca supuração, visto na
mamografia como uma massa homogênea densa
com septo fibroso e retração mamilar38(C).
A mastite tuberculosa pode ser primária,
quando nenhum outro foco de tuberculose é detec-
tado, ou secundária, quando uma fonte, principal-
mente de origem pulmonar, é identificada37(C).
DIAGNÓSTICO
Além das manifestações clínicas, vários ou-
tros testes são úteis no diagnóstico e na avaliação
adicional de pacientes com mastite tuberculosa. O
teste de Mantoux não fecha o diagnóstico definiti-
vo, mas confirma a exposição do paciente ao bacilo
da tuberculose.
A mamografia é pouco útil em mulheres jo-
vens devido à alta densidade mamária, enquanto
nas pacientes idosas os achados não permitem di-
ferenciar das lesões causadas pelo câncer de mama.
No ultrassom, uma massa hipoecogênica é encon-
trada em 60% dos pacientes. A tomografia e a res-
sonância magnética são úteis para avaliar a exten-
são da lesão para além da mama, principalmente na
direção da parede torácica.
O padrão ouro para o diagnóstico é a de-
tecção de M. Tuberculosis pela coloração de Ziehl
Neelsen ou pela cultura. No entanto, a cultura tem
limitações devido a demora na obtenção do resul-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
tado final e a possibilidade de falso-negativos em
amostras paucibacilares.
A avaliação citológica obtida através da pun-
ção aspirativa com agulha fina pode não ser capaz de
detectar o patógeno responsável, mas permite iden-
tificar granulomas epitelióides e necrose, que condiz
com o diagnóstico definitivo em até 73% dos casos.
A Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) é alta-
mente sensível para o diagnóstico e, embora raramen-
te usada, é recomendada nos casos com resultados de
cultura negativos ou para diagnóstico diferencial de
outras formas de mastite granulomatosa.
A histopatologia da lesão identifica uma infla-
mação granulomatosa crônica com células do tipo
Langhans gigantes de necrose caseosa36(C).
O principal diagnóstico diferencial é o de car-
cinoma, além de outras doenças da mama, como
necrose gordurosa, mastite de células plasmáticas,
abscesso periareolar, mastite granulomatosa idio-
pática e infecções como a actinomicose e blasto-
micose.
Sendo assim a mastite tuberculosa deve ser
sempre suspeitada em casos de câncer de mama,
abscessos, fístulas ou nódulos com má resposta ao
tratamento37(C).
TRATAMENTO
O tratamento da mastite tuberculosa consis-
te em um regime de seis meses, composto por duas
fases. A primeira fase tem duração de dois meses
com quatro drogas utilizadas oralmente (etambutol
800mg/dia, pirazinamida 1500mg/dia, rifampicina
450mg/dia e isoniazida 300mg/dia), seguida por uma
fase de manutenção de quatro meses com isoniazida
e rifampicina36(C), havendo uma boa resposta em 95%
dos casos37(C). A intervenção cirúrgica através de bi-
ópsia excisional é necessária principalmente para fim
diagnóstico, drenagem de abscesso e excisão de le-
sões residuais após má resposta à terapia oral. A mas-
tectomia simples, na maioria das vezes sem dissecção
de linfonodos axilares, é reservada para casos com
doença extensa, em que toda a mama é envolvida36(C).
3.1.8 Mastite Lupica.
Mastite lupica é uma condição benigna rara,
sendo uma manifestação incomum do lúpus, carac-
CAP. 15
terizada por inflamação do tecido subcutâneo pro-
fundo da mama, também conhecida como panicu-
lite lúpica. Pode ser encontrada em pacientes com
histórico de lúpus sistêmico ou discoidal. A mastite
lúpica é uma doença predominantemente feminina
(10:1) e a sua idade média de apresentação é de
37,5 anos, não sendo identificada predileção racial.
Clinicamente se apresenta como nódulos ma-
mários profundos, que podem ser únicos ou múlti-
plos, irregulares, endurecidos, bem circunscritos e
palpáveis, podendo mimetizar malignidade.
Histologicamente as mudanças mais perti-
nentes se encontram na gordura subcutânea e con-
siste primariamente em uma paniculite lobular com
infiltrado linfocitico proeminente, que pode ser no-
dular, difuso, periductal, e ou perilobular. Acredita-
-se que o achado patognomônico está representa-
do pela presença de necrose gordurosa hialina39(C).
Embora as lesões causadas pela mastite lúpica
possam ser vistas em mamografia, as calcificações
progridem de suspeitas à benignas nas suas aparên-
cias. Calcificações iniciais frequentemente simulam
malignidade, com distribuição ductal e aparência li-
near. Como as calcificações aumentam de tamanho e
tornam-se cada vez mais grossas, são mais facilmen-
te visualizadas no ultrassom e na ressonância.
No ultrassom a Mastite Lúpica se apresenta
como uma massa heterogênea e hiperecóica, com
margens irregulares e mal definidas. Espessamento
da derme, proeminência do tecido glandular e hi-
pervascularização são frequentemente observados.
Imagem 7. Abscesso subareolar crônico recidivante . Arquivo pessoal do
autor
151
 CAP. 15
Sombreamento em calcificações grosseiras tornam-
-se visíveis com a progressão da doença
A ressonância magnética é muito útil para
avaliar a extensão e envolvimento da pele, no en-
tanto, em geral, não são encontradas características
específicas da Mastite lúpica na Ressonância. Assim
como na maioria dos processos inflamatórios, a res-
sonância não consegue diferenciar mastite lúpica
de malignidade40(C).
A mastite lupica é uma doença crônica, inter-
calando momentos de remissão e exacerbação, se
não tratada, pode resultar em retração, atrofia, e
algumas vezes lesões desfigurantes. A intervenção
cirúrgica não é necessária para o tratamento, sendo
o mais adequado o uso de medicação oral. Hidroxi-
cloroquina é atualmente a medicação de escolha,
sendo usada na dose de 200mg/dia alcançando
uma remissão dentro de 3 a 6 meses39(C).
3.1.9 Sarcoidose
A sarcoidose é uma doença sistêmica de etio-
logia desconhecida, caracterizada pela presença de
granulomas que envolvem vários órgãos como pul-
mões, linfonodos, baço, fígado, pele, olhos, múscu-
los, ossos, sistema nervoso central e glândulas sali-
vares. O envolvimento mamário é raro na evolução
da doença. A média de idade da apresentação é aos
48 anos41(B).
A sintomatologia mamária na sarcoidose é
rara e vista principalmente em pacientes com en-
volvimento sistêmico. A doença se apresenta como
uma massa mamária endurecida e firme mimetizan-
do um carcinoma. Na mamografia produz imagens
suspeitas de contornos irregulares, mal definidos e
espiculados e de consistência solida ao ultrassom.
Biópsia é indispensável para confirmação diag-
nostica. Não há aumento do risco de neoplasia de
mama nas pacientes acometidas.
3.1.10 Mastite Herpética
Os locais mais comuns de infecção pelo vírus do
Herpes simplex (HSV) são a cavidade oral e a genitá-
lia. Entretanto, o HSV pode afetar diversas superfícies
de pele e mucosas, além dos olhos, sistema nervoso
central e vísceras. Somente 2% de todas as lesões
herpéticas extragenitais envolvem a mama. A infec-
ção geralmente é precedida por uma quebra na inte-
152
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
gridade da pele. Relatos de mastite herpética ocorrem
predominantemente em situações onde o neonato
possui infecção sistêmica pelo vírus HSV, transmitin-
do-o para o seio materno, durante a amamentação;
entretanto já foram observados casos adquiridos por
auto-inoculação a partir de lesão por via oral, e até
mesmo por contato sexual. Além disso, o desenvolvi-
mento de lesões da mama como a primeira e única
manifestação de infecção clinicamente aparente pelo
HSV sem herpes oral ou genital é incomum.
A infecção primária pelo HSV tipo 1 pode ser
subclínica, contudo, lesões dérmicas primárias são
mais frequentemente sintomáticas e associadas com
sintomas mais graves (constitucionais, adenopatia lo-
cal e lesões de pele extensas) do que com recidivas.
Os achados no exame físico até hoje relatados
foram lesões mamilares com crosta de ulceração, li-
mitadas a ponta do mamilo ou estendendo-se até a
aréola, e mais raramente pode-se encontrar extenso
eritema, com espessamento de pele e característica
de casca de laranja, achados sugestivos de carcino-
ma inflamatório e doença de Paget do mamilo42(C).
A mastite herpetica deve ser considerada
sempre que houver mastite ulcerada não responsi-
va aos tratamentos antibióticos.
É importante diferenciar lesões causadas pelo
HSV tipo 1, dos casos de acometimento mamário
pelo varicela zoster, uma vez que o HSV tipo 1 apre-
senta–se com lesões de característica herpética,
que cicatrizam espontaneamente em 7 a 10 dias,
sem deixar cicatrizes, enquanto o zoster gera lesões
Imagem 8. Mastite granulomatosa idiopática . Arquivo pessoal do autor
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
confluentes e hemorrágicas, que curam lentamente,
com formação de cicatrizes, podendo estar associa-
das com neuralgia residual.
Além da apresentação clínica, o diagnóstico de-
finitivo é obtido através de biópsia de lesão da mama,
onde observa-se interface epidérmica-dérmica difusa-
mente infiltrada por células inflamatórias mistas, jun-
tamente com células mononucleares e queratinócitos
de células gigantes multinucleadas, com inclusões
intranucleares do tipo Cowdry A e B, específicas para
infecções pelos vírus varicela zoster e simplex43(C).
Mulheres com lesões mamárias por herpes
simples e herpes zoster não devem amamentar no
seio afetado até a resolução completa do quadro
devido ao risco de transmissão para o lactente por
contato direto. O leite pode ser ordenhado e ofere-
cido ao bebê desde que não entre em contato com
as lesões. O diagnóstico do herpes simplex é feito
com cultura, sorologia ou raspado da pele; o zoster
geralmente não necessita de confirmação laboratorial.
3.1.11 Hanseniase
A hanseníase é caracterizada por uma infla-
mação granulomatosa crônica da pele e dos nervos
da periferia. A disseminação dos bacilos de Myco-
bacterium leprae podem acometer outros tecidos,
sendo bem conhecido o envolvimento de glândulas
reprodutivas e outros orgãos endócrinos.
Em algumas formas da hanseníase, pode-se
encontrar acometimento do parênquima mamário,
afetando principalmente os ductos mamários. Nes-
ses casos, a lactação é proibida pela possibilidade
de contaminação do leite pelos bacilos41(B).
3.1.12 Sifilítica/Luética
A mastite sifilítica ou luética foi mencionada
como região de endurecimento crônico e difuso,
unilateralmente, ou ainda com nódulos locais. Os
gânglios axilares podem estar envolvidos e o diag-
nóstico diferencial com câncer de mama pode ser
difícil44(D).
3.2 Mastites Não Específicas
3.2.1 Mastite Periductal
Também conhecida como abscesso subareolar
e mastite plasmocitária.
É uma condição inflamatória recorrente dos
CAP. 15
ductos subareolares, geralmente envolvendo de
6-8 ductos, podendo ser bilateral.
De causa desconhecida, afeta mais comumen-
te mulheres entre 30 e 40 anos, fortemente asso-
ciada ao tabagismo, obesidade e diabetes mellitus.
Estudos mostram, que cerca de 90% das pa-
cientes com doença clinica ou patológica, são taba-
gistas. Foi visto que as substancias tóxicas da fuma-
ça do cigarro causam dano direto ou por hipoxemia
dos ductos lactíferos, gerando necrose tecidual e
infecção subsequente.
A metaplasia escamosa do epitélio ductal
colunar em epitélio pavimentoso estratificado é o
fator desencadeante do processo inflamatório da
mastite crônica. Este epitélio modificado aumenta
a secreção de detritos de queratina levando a obs-
trução e consequente dilatação ductal. Esta por sua
vez, promove uma reação inflamatória do tipo corpo
estranho, podendo haver contaminação bacteriana
secundária, principalmente por anaeróbios28(D).
Podem manifestar-se com dor local, derrame
papilar espesso esverdeado e eventualmente san-
guinolento, nodularidade, retração papilar ou fis-
tulas que costumam drenar para a pele adjacente
a aréola, área de menor resistência, cicatrizando
posteriormente. Este ciclo repete-se clinicamente
várias vezes, com intervalos de meses a anos. Não
costuma cursar com sinais sistêmicos ou linfadeno-
patia (ver imagem 7)
Deve ser diferenciado de neoplasia de mama
e ectasia ductal, sendo que o último afeta mulheres
mais velhas, é caracterizado por distensão dos duc-
tos subareolares, visto inclusive em ultrassom, com
inflamação, fibrose, inversão do mamilo e descarga
papilar esverdeada.
Culturas são positivas para organismos pa-
togênicos em 62-85% dos casos, sendo os germes
mais comumente isolados os Staphylococcus, En-
terococcus, Streptococcus anaeróbios, Bacterioi-
des e Proteus29(B).
O tratamento adequado dos abscessos mamá-
rios não lactacionais depende do conhecimento das
estruturas anatômicas e microbiológicas relacionadas.
A mamografia poderá auxiliar a afastar malignidade.
A maioria dos casos iniciais responde ao uso
de antiinflamatorios não esteroidais (AINE) e anti-
bioticoterapia via oral, porém na vigência de des-
153
 CAP. 15
carga papilar purulenta, cultura e bacterioscopia
de Gram são indicadas para orientar o tratamento.
Os antimicrobianos preconizados são Amoxicilina
com Clavulanato ou Cefalexina (podendo associar
Metronidazol na suspeita de anaeróbios), se houver
risco para MRSA Sulfametoxazol com Trimetoprim
ou Doxiciclina são mais recomendados.
Metade dos casos recidivam, pois, os procedi-
mentos de drenagem ou aspiração dos abscessos
associados não resolvem a inflamação do tecido
subjacente, sendo necessário nestes casos a exére-
se cirúrgica dos ductos e envio do material para his-
topatológico, afastando a hipótese de carcinoma. As
principais técnicas descritas são de Hadfield (1960,
excisão cirúrgica do sistema de ductos obliterados
nos casos de infecção em diferentes porções da
aréola) e Urban (1963, excisão dos ductos principais
retroareolares nos casos de ectasia ductal).
Deve-se encorajar o abandono do tabagismo
e o controle de doenças crônicas associadas.
3.3 Mastites Especiais
3.3.1 Mastite Granulomatosa idiopática
Também conhecida como mastite lobular gra-
nulomatosa idiopática (ver Imagem 8), é uma pato-
logia mamária inflamatória benigna rara de etiolo-
gia desconhecida, mas de suma importância devido
a semelhança com neoplasia em exames clínicos e
de imagem e seu tratamento difícil principalmente
quando associada a fístula e abscesso30(C).
Inflamação granulomatosa crônica corres-
ponde a 24% dos eventos inflamatórios da mama
diagnosticados histopatológicamente31(D).
Mais comumente vista em multíparas jovens
poucos anos após a última gestação, na qual ama-
mentou, ou relacionada a trauma. Na Ásia e na
África pode ser vista numa faixa etária mais am-
pla. Não está associada ao aumento do risco de
neoplasia de mama.
A patogenese não está bem elucidada, mas
acredita-se que inicie com lobulite múltipla não
especifica, causando infiltração linfoplasmocítica
reacional e acúmulo de secreção intraductal fazen-
do ectasia. Ocorre assim como inflamação crônica
pelo extravasamento de secreção para o estroma.
Subsequentemente, desenvolve-se uma formação
granulomatosa com necrose supurativa central de-
154
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
vido a deformação do lóbulo e abscessos.
Há teorias de que este processo inflamatório
ocorra a partir de autoimunidade contra a secreção
extravasada dos lóbulos, agentes microbiológicos
desconhecidos, trauma, tabagismo, deficiência de
alfa 1 antitripsina ou uma desregulação hormonal,
seja da razão estrogênio/progesterona ou por hi-
perprolactinemia32(C).
Teoria autoimune
A teoria autoimune é uma das mais aceitas atu-
almente. Parte das pacientes mostram acometimen-
to sistêmico associado (ex. eritema nodoso, artrite,
Sjogren), com boa resposta clinica a corticoesterói-
des e ao tratamento imunossupressor, e com predo-
mínio de linfócitos T na IHQ. Além disso, um estudo
avaliou 8 pacientes com MGI e viu que 6 possuiam
FR positivo e 2 FAN e anti DNA nuclease positivo32.
Teoria do trauma
Quando a doença foi descoberta, observou-se
similaridade histopatológica entre a MGI e a granu-
lomatose de testículos e tireoide. Nestes casos, fa-
tores mecânicos eram responsáveis pela formação
de granulomas, fortalecendo esta teoria na etiopa-
togenia da doença32.
Teoria da secreção
Os anticoncepcionais hormonais orais tem
sido considerados um potencial fator etiológico
para a MGI por aumentarem a secreção mamária,
porém os estudos ainda não conseguiram encontrar
associação estatisticamente significativa32.
Gestação, parto e lactação
Foram sugeridos como possíveis fatores de-
sencadeantes, visto que a maioria dos casos acome-
te mulheres menores de 50 anos, com historia de
parto e amamentação recente. Talvez, as alterações
hormonais durante tais processos, por provocarem
aumento de secreções e inflamação possam ajudar
na fisiopatologia da doença32.
Agentes microbiológicos
A flora bacteriana endógena normal da mama
é semelhante a da pele. Os principais microrganis-
mos envolvidos são Staphylococcus aureus coagu-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
lase negativo, Propiniobacterium sp e Corynebac-
terium sp, sendo a ultima detectada em humanos
somente a partir de 2003 por Taylor et al. Estes
achados foram comprovados após cultura de des-
carga papilar e tecido mamário coletados durante
mamoplastias32.
Deficiencia de alfa 1 antitripsina, tabagismo e
hiperprolactinemia:
Alguns trabalhos demonstraram a presença
destes fatores em muitas mulheres, porém uma as-
sociação definitiva e o mecanismo pelo qual atuam
ainda é desconhecido32.
A MGI geralmente manifesta-se na periferia
como uma massa mal delimitada, dolorosa, com si-
nais flogísticos ou como múltiplas áreas de absces-
so e ulceração, geralmente unilateral, poupando a
região subareolar33(C).Retração do mamilo, aspecto
em casca de laranja e linfadenopatia axilar podem
acompanhar os outros sintomas.
Em pacientes com quadros recorrentes (16%
-50% ) deve ser feito diagnostico diferencial com abs-
cesso de mama primário ou malignidade34,35(B)(C)
Para auxílio diagnóstico, os exames de ima-
gem são inespecíficos. Ultrassonografia tipicamente
demonstra focos tubulares hipoecóicos associados
a uma massa sólida geralmente com um ou mais
abscessos. A mamografia pode sugerir malignidade
e a RNM não desempenha papel importante na di-
ferenciação de MGI, com outras mastites inflamató-
rias nem com o CA.
O diagnóstico é estabelecido via Core Biopsy ou
biopsia incisional da massa sólida e evidencia lesões
granulomatosas, não caseosas, centralizadas no lóbu-
lo mamário. A amostra deve ser enviada para pesqui-
sa de BAAR e fungos pois doenças como Tuberculose,
Sarcoidose, artrite de células gigantes, granulomatose
de Wegner, poliarterite nodosa, reação de corpo estra-
nho também podem induzir mastite granulomatosa.
A MGI é uma doença inflamatória auto-limita-
da que comumente leva de 9-12 meses para resolu-
ção, sendo o tratamento expectante o preferido nos
casos não complicados.
Quando associada a infecção, usualmente re-
solve com drenagem, com saída de pequena quan-
tidade de pus, removendo pequenos lóculos inte-
rabecessos, e antibioticoterapia, o mesmo esquema
utilizado para a mastite periductal. A excisão cirúr-
CAP. 15
gica da MGI é frequentemente seguida de cicatriza-
ção lenta e não é recomendada.
Não há consenso para o uso de corticoides. Te-
rapias sistêmicas e locais são utilizadas com base na
etiologia auto-imune da doença, sendo a Prednisona
1mg/kg/dia a mais utilizada, com redução gradual
das doses após semanas de tratamento.Em nosso
serviço iniciamos com 40mg / dia por 30 dias, segui-
dos de 20mg por 15 dias, após 10 mg por mais 15
dias, finalizando 5mg/dia por mais 30 dias e reava-
liação.O uso de Metotrexate é descrito quando não
há resposta ao corticoide, 15mg por semana duran-
te 6 semanas e após 20mg por semana, associado a
acido fólico, havendo resposta clinica completa após
12 meses de uso33(C). A descontinuação do uso de
ambas as drogas costuma reativar a doença.
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157
MANEJO DAS LESÕES PRECURSORAS
 16
ANATOMIA
PATOLÓGICA DAS
LESÕES PRECURSORAS

Palavras Chave:
Hiperplasia intraductal usual, Hiperplasia intraductal atípica,
Neoplasia intra lobular, Células colunares.

MARIA ANTONIETA LONGO GALVÃO DA SILVA

Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Médica Patologista da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
 CAP. 16
INTRODUÇÃO
As lesões precursoras do câncer de mama
compreendem entidades heterogêneas, com pa-
drões variáveis de apresentação, morfologia e com-
portamento clínico. As lesões que se encontram na
zona cinzenta entre benignas e malignas, apresen-
tam comportamento biológico desafiador que não
pode ser previsto de forma confiável.
A classificação das lesões epiteliais prolifera-
tivas intra-ductais e o carcinoma ductal in situ da
mama apresentam critérios para o diagnóstico que
enfatizam a publicação da 4a Edição da WHO Clas-
sification of Tumours of the Breast1(A). O grupo de
trabalho da Organização Mundial da Saúde (OMS),
em patologia mamária, tenta fornecer orientações
pragmáticas para o diagnóstico das lesões precur-
soras com características histológicas semelhan-
tes. Estas lesões se caracterizam por proliferação
de células epiteliais luminais nas unidades túbu-
lo-lobulares terminais (UTLT) e são evidenciadas
em biopsias por agulha grossa (Core Biopsy) ou em
biopsias assistidas a vácuo (mamotomias), devido
à frequência da associação às microcalcificações.
Estas lesões proliferativas intra-ductais compreen-
dem a hiperplasia ductal usual, hiperplasia ductal
atípica e o carcinoma ductal in situ2(B).
Etapas mais precoces do processo de carcino-
gênese cursam com padrões histológicos que não
permitem distinguir quais lesões são realmente
precursoras e quais são metaplásicas e/ou hiper-
plásicas, como as hiperplasias ductais usuais, a ade-
nose microcística e as alterações colunares3(B).
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA
A Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) é caracteri-
zada por proliferação de células epiteliais intra-duc-
tais monomórficas, dispostas de maneira uniforme
na unidade túbulo-lobular terminal, não apresenta
arranjo sincicial, e/ou sobreposição de células que
definam a hiperplasia ductal usual (HDU) e se as-
semelha ao carcinoma ductal in situ de baixo grau
(CDIS)4(B). A proliferação celular intra-ductal pode
se apresentar como sólida, cribriforme com células
epiteliais polarizadas, ou em arranjos micropapila-
res. A monotonia celular com nucléolos evidentes e
162
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
diferentes padrões de arquitetura são semelhantes
aos observados no CDIS de baixo grau. Os critérios
quantitativos mais utilizados para diferenciar a HDA
do CDIS de baixo grau são o envolvimento homo-
gêneo de dois espaços ductais ligados à membrana,
ou compreendendo, um tamanho que é menor que
2mm5(B). As expressões positivas para citoquerati-
nas CK5/6 e CK14, mostram o imunoperfil das HDU
com padrão em mosaico, enquanto na HDA e no
CDIS de baixo grau a expressão destes marcadores
é negativa. As citoqueratinas de alto peso, CK5/6 e
CK14, são expressas apenas nas células mioepite-
liais da HDA e no CDIS de baixo grau. As expressões
positivas para receptor de estógeno (RE) e receptor
de progesterona (RP) é difusa, forte e homogênea
na HDA e no CDIS de baixo grau e se apresentam na
HDU, com marcação variável e incompleta6.
Estudos epidemiológicos de coorte avalia-
ram o risco de câncer de mama associado à HDA
para evitar excesso de tratamento às pacientes com
estas lesões epiteliais mínimas. Uma abordagem
conservadora deve ser utilizada em amostras de
biópsia de agulha em que o diagnóstico diferencial
inclui HDA e/ou CDIS de baixo grau. A categorização
de tais lesões quer como HDA ou como “lesão pro-
liferativa intra-ductal atípica” deve ser suficiente
para levar a uma excisão cirúrgica, e categorização
definitiva dessas lesões que devem ser baseadas na
avaliação das amostras subsequentes à excisão ci-
rúrgica6(B).
Estes achados representam um marcador de
risco aumentado para câncer de mama e um pre-
cursor não-obrigatório de malignidade. Evidên-
cias disponíveis sobre o diagnóstico e tratamento
é escasso. Eles são frequentemente encontrados
acidentalmente associados a outras lesões, mas
podem ser sinalizados pelas frequentes microcal-
cificações, através da mamografia, ultra-som ou
ressonância magnética. Devido ao risco de subesti-
mação, a excisão cirúrgica é muitas vezes realizada,
porém a magnitude do risco para o câncer de mama
não é bem definida7(B).
ADENOSE MICROGLANDULAR (AMG )
AMG é lesão rara sem clínica ou caracterís-
ticas radiológicas específicas, caracterizada pela
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
proliferação de pequenas glândulas com padrão in-
filtrativo, não apresentando a configuração lobular,
em meio a estroma fibroso ou adiposo e os lumens
contem característica secreção eosinofílica. Esta
lesão simula carcinomas invasivos que formam tú-
bulos bem formados sem desmoplasia do estroma
e não apresentam células mioepiteliais contínuas
o que dificulta a interpretação destas lesões como
benignas, embora a membrana basal esteja presen-
te. Muitas vezes ocorre em pacientes na pré ou pós-
-menopausa, apresenta fenótipo triplo negativo e
positividade para a proteína S1008(B).
ADENOSE MICROGLANDULAR
ATÍPICA (AMGA)
As células do revestimento glandular na
AMGA são pluriestratificadas, com ligeira a mode-
rada atipia, presença de atividade mitótica e figuras
apoptóticas. Os carcinomas invasivos que surgem
da AMGA mostram morfologia heterogênea incluin-
do carcinomas metaplásicos e os adenóides císti-
cos. São negativos para RE, RP e para o oncogene
HER2, com fenótipo triplo negativo e positivo para
citoqueratinas 5/6, 14, 17 e marcadores de células
basais8(B).
A AMGA é uma lesão clonal, com aberrações
genéticas, localizada no Lócus 19q12 amplificado
e pode ser o precursor potencial não obrigatório e
direto de um subgrupo de cânceres de mama triplo
negativos. Este lócus amplificado compreende nove
genes incluindo a ciclina E1. A hibridização genômi-
ca comparativa apresenta aberrações no número de
cópias em AMG e AMGA que variaram de 0,5 a 61,9%
em diferentes níveis de instabilidade genética, com
aberrações de cópias semelhantes às encontradas
nos componentes invasivos e podem constituir subs-
trato para o desenvolvimento do carcinoma invasivo,
imunofenotipo triplo negativo. Recomenda-se exci-
são completa da lesão, das margens cirúrgicas e de
minucioso exame das amostras com AMG e/ou AMGA
para excluir carcinoma invasivo9(B).
LESÕES COLUNARES ( LC )
As lesões de células colunares da mama re-
presentam um espectro morfológico de alterações
CAP. 16
que têm em comum a presença do epitélio colunar
das UTLT, que se apresenta dilatado, revestido por
uma ou duas camadas de células epiteliais coluna-
res, com núcleos uniformes, ovoides ou alongados,
orientados de forma regular perpendicular à mem-
brana basal, com a cromatina dispersa uniforme-
mente e sem nucléolos conspícuos10(B). As figuras
de mitose são raramente encontradas. Estas células
secretam por decapitação nos apicais, na superfície
luminal e as secreções podem estar presentes no
lúmen além de frequentes microcalcificações11(B).
A característica citológica do revestimento des-
tas unidades UTLT varia de nenhuma a poucas ati-
pias. As características arquitetônicas pode, por vezes,
justificar o diagnóstico de hiperplasia ductal atípica
ou de carcinoma ductal in situ de baixo grau12(B).
A hiperplasia de células colunares é o termo
utilizado para descrever ácinos dilatados nas UTLT,
revestidos por células colunares que possuem carac-
terísticas citológicas similares às observadas na al-
teração de células colunares, mas com estratificação
celular e mais de duas camadas de células colunares.
Estas lesões apresentam frequentemente calcifica-
ções intraluminais que, em alguns casos, pode ter a
configuração de corpos psamomatosos13(B).
Em algumas lesões que têm as características
arquitetônicas das UTLT, as células colunares ou a hi-
perplasia destas células colunares, podem apresentar
atipias citológicas de baixo grau. Esta atipia é carac-
terizada pela presença de células colunares cuboides,
com núcleos redondos ou ovais e com aumento da
relação núcleo/citoplasmática14(A). Em alguns casos,
os núcleos mostram estratificação. A cromatina nu-
clear pode estar uniformemente dispersa, ou ligeira-
mente heterogênea e os nucléolos são proeminentes.
As figuras de mitose podem ser observadas, mas são
incomuns. Estas lesões de células colunares foram de-
signadas de atipias epiteliais planas pela Organização
Mundial da Saúde e pela Patologia Genética de Tumo-
res da Mama. Este termo, portanto, abrange as lesões
que foram anteriormente chamadas de alterações de
células colunares com atipia, hiperplasia de células
colunares com atipia e carcinomas aderentes, do tipo
monomórfico. Deve notar-se, no entanto, que, quando
aplicado a estas lesões, o termo atipia epitelial plana
é um termo relativo e simplesmente indica a ausência
de padrões arquiteturais mais complexos14(A).
163
 CAP. 16
O termo atipia epitelial plana fica reserva-
do apenas para as lesões em que as característi-
cas citológicas e arquiteturais são insuficientes
para justificar o diagnóstico de HDA ou CDIS15(B).
É importante reconhecer que a atipia citológica de
alto grau com pleomorfismo nuclear intenso, obser-
vado em CDIS de alto grau não é uma característica
de atipia epitelial plana. A presença de alterações
nucleares de alto grau pode compreender apenas
uma camada de células ductais, porém são caracte-
rizadas como CDIS de alto grau. As lesões compos-
tas por epitélios colunares complexos com padrões
arquiteturais tais como: micropapilas, pontes celu-
lares e fenestrações, com polarização celular dentro
destas estruturas são categorizadas como HDA ou
CDIS de baixo grau16(B).
A imunofenotipagem da atipia epitelial plana,
mostra expressão intensa para a citoqueratina de bai-
xo peso molecular CK19 e, não apresenta expressão
para as citoqueratinas de alto peso molecular. Portan-
to, as citoqueratinas de alto peso como CK5/6 e CK14,
não são utilizadas para distinguir atipia epitelial pla-
na de alteração e hiperplasia de células colunares
sem atipia, como ocorre nas HDU e HDA. As lesões de
células colunares sem atipias e a atipia epitelial plana,
exibem expressão forte, nuclear para receptores de
estrógeno e de progesterona na maioria das células.
Em geral, as células da atipia epitelial plana parecem
ter maior índice de proliferação celular (Ki-67) auxi-
liando na distinção destas lesões além das caracterís-
ticas nucleares descritas acima17(B).
Estudos recentes têm investigado as alterações
genéticas em atipia epitelial plana. Moinfar et al de-
monstraram que a perda da heterozigose e das altera-
ções genéticas nestas lesões foram as mesmas encon-
tradas na HDA e no CDIS de baixo grau. Nesse estudo,
as perdas mais comuns foram nos lócus 3p e 11q. Em
outro estudo usando hibridização genômica compara-
tiva para avaliar 81 lesões de 18 pacientes, Simpson
et al encontraram alterações genômicas não apenas
em atipia epitelial plana, mas também em alterações
e em hiperplasia de células colunares18(B).
NEOPLASIA LOBULARES
A hiperplasia lobular atípica (HLA) conhecida
também como neoplasia intra lobular grau 1 e o car-
164
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
cinoma lobular in situ (CLIS) são lesões mamárias que
possuem características morfológicas distintas e são
consideradas como lesões de risco para o carcinoma
lobular invasivo. Estas lesões são caracterizadas por
células pequenas, monótonas e pouco coesas que
preenchem as unidades lobulares, distendendo os
espaços envolvidos e com tendência à disseminação
pagetóide para a unidade túbulo lobular terminal. O
tipo mais comum de lesão lobular é a forma clássica.
Formas ditas não clássicas caracterizam-se por pa-
drões celulares distintos: apócrino, histiocitóide, com
células em “anel de sinete” e o padrão pleomórfico (
Túbulo lobular), mais agressivo, pois agrega altera-
ções genéticas19(B).
As classificações nas formas de hiperplasia lo-
bular atípica/carcinoma lobular “in situ” em graus 1,
2 e 3, refletem o grau de envolvimento dos lóbulos
e não definem entidades diferentes, como ocorre en-
tre HDA e CDIS. Estudos de perda de heterozigose
demonstram que a neoplasia lobular independe da
classificação tendo todas as lesões o mesmo perfil
morfológico29. O padrão de alterações genéticas das
neoplasias intra-lobulares é o mesmo das lesões as-
sociadas à via patogenética de baixo grau (alterações
colunares, HDA, CDIS de baixo grau e do carcinoma
invasivo de baixo grau). O perfil genético apresenta
perdas cromossômicas em16q e ganhos em 1p20(B).
As neoplasia intra-lobulares apresentam imu-
no marcação com expressão intensa para recepto-
res hormonais (RE e RP). A grande maioria dos ca-
sos é negativa para o produto do oncogene HER2 e
para o p5320(B).
Uma das características histológicas mais ca-
racterísticas destas lesões proliferativas intra-lobu-
lares é a perda da coesão celular. Foi estabelecido
que a ruptura da coesão celular nas lesões lobula-
res da mama é o resultado da perda da expressão
da molécula de adesão intercelular E- caderina. Em
lesões lobulares, as alterações genômicas e/ou epi-
genéticas na codificação gênica que codifica a E-ca-
derina, produz o silenciamento de dois alelos no
cromossomo 16, que resulta em perda de expressão
da proteína E-caderina nas membranas das células
neoplásicas com perda de coesão intercelular que
caracteriza estas lesões. Esta perda de expressão
da E-caderina na membrana das células neoplási-
cas, pode ser demonstrado por imuno-histoquímica,
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
e distingue CLIS das lesões intra-ductais como o
CDIS que é positivo para E-caderina21(B).
As armadilhas da E-Caderina por imunoisto-
química pode levar a um diagnóstico incorreto, que,
por sua vez, pode resultar em inadequação diag-
nóstica. Recomenda-se a utilização de anticorpos
do complexo caderina-catenina, particularmente a
catenina p120 e a beta-catenina para auxiliarem
no diagnóstico diferencial entre as lesões ductais
e lobulares22(B).
O carcinoma lobular in situ é uma proliferação
epitelial atípica que é semelhante citologicamente
à HDA, mas com expansão de mais que 50% da uni-
dade túbulo lobular terminal e dos lóbulos. O CLIS
é identificado em aproximadamente 1% das core
biopsys (CB) realizadas em mamografias de rastreio,
porém alguns estudos tem relatado uma variação
entre 0% a 33%. Semelhante a HLA o CLIS clássi-
co é muitas vezes achado incidental, associado às
microcalcificações. Para o CLIS clássico incidental
encontrado nas CB as orientações do National Com-
prehensive Cancer Network recomendam a excisão
cirúrgica 23(B).
Pacientes com neoplasia lobular, denominação
que pode ser usada para se referir a HLA e para o
CLIS clássico na CB, pode ser oferecido como vigi-
lância alternativa segura à cirurgia. É preciso notar
que há pouca informação sobre a taxa de maligni-
dade associada à das variantes menos comuns CLIS
não-clássico, incluindo CLIS pleomórfico e com co-
medo necrose, que são mais frequentemente alvos
nas imagens, devido à sua associação com microcal-
cificações suspeitas. A identificação das formas não-
-clássicas de CLIS requerem excisão cirúrgica devido
à maior associação com os carcinomas lobulares in-
vasivos, e a incerteza sobre evolução clínica24(B).
O diagnóstico das lesões precursoras do câncer
de mama passa por abordagens histológica, molecu-
lar e genética inserido no contexto de doenças dis-
tintas, originadas em diferentes vias carcinogenéticas.
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166
 17
HIPERPLASIA DUCTAL
ATÍPICA E HIPERPLASIA
LOBULAR ATÍPICA

Palavras Chave:
Hiperplasia Ductal Atípica e Hiperplasia Lobular Atípica.

CESAR CABELLO DOS SANTOS

Professor Associado Livre Docente (MS5.1) do Departamento de Tocoginecologia (DTG) da Universidade Estadual de Cam-
pinas (UNICAMP). Coordenador da Área de Mastologia do Hospital da Mulher Prof. José Aristodemo Pinotti – CAISM DTG/
UNICAMP. Editor Chefe da Revista Brasileira de Mastologia (RBM-SBM)

CÁSSIO CARDOSO FILHO

Professor Assistente (MS3) do Departamento de Tocoginecologia (DTG) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
Preceptor da Residência em Mastologia do DTG/FCM/UNICAMP

JÚLIA YORIKO SHINZAT TO

Professora Assistente (MS3) do Departamento de Tocoginecologia (DTG) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
Vice – Diretora executiva do Hospital da Mulher Prof. José Aristodemo Pinotti – CAISM do DTG/UNICAMP

LUIS CARLOS ZEFERINO

Professor Titular (MS6) do Departamento de Tocoginecologia (DTG) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Dire-
tor da Divisão de Oncologia do Hospital da Mulher Prof. José Aristodemo Pinotti – CAISM do DTG/UNICAM
 CAP. 17
INTRODUÇÃO
Por volta de um milhão de biópsias de mama
são realizadas nos EUA sendo que cerca de 100.000
apresentam hiperplasias atípicas. Não temos esti-
mativas brasileiras. Hiperplasias atípicas são prolif-
erações que ocorrem dentro dos ductos e ou ácinos
mais frequentemente em unidades ducto-lobulares
terminais. Podem ser divididas entre Ductais (HAD)
ou lobulares (HLA). Elas estão associadas a aumen-
to de risco e não são obrigatoriamente lesões pre-
cusoras do câncer de mama. O diagnóstico mais
frequente é incidental porém as lesões podem ser
vistas pela mamografia, ecografia e ou ressonância
de mama. Muitas vezes o diagnóstico de hiperplasia
atípica por biópsias percutâneas (fragmento ou vác-
uo-aspirativas) pode subestimar o câncer de mama
sendo sugerido biópsias excisionais. A quimiopre-
venção pode ser utilizada para diminuir o risco. O
papel do rastreamento com Ressonância magnética
não esta totalmente estabelecido.
Definição: O conceito da Hiperplasia ductal
e lobular atípicas foi estabelecido por Page et al.,
em 1985. A hiperplasia ductal atípica é uma prolif-
eração de células epiteliais intraductais monótona
formando por vezes padrões complexos como os
cribiformes e ou papiliferos. Nos casos das lobu-
lares o processo ocorre nos ácinos com o mesmo
padrão monótono de células redondas ou poligo-
nias com perda da coesão e perda dos lúmens.2
Existem muitas semelhanças entre HLA e car-
cinoma lobular in situ classic (CLis) e HAD e car-
cinoma ductal in situ de baixo grau (CDis). A dif-
erença esta na extensão maior dos achados nas
lesões mais graves (LCis e CDis de baixo grau)3. É
muito importante que os patologistas sigam uma
padronização para que o diagnostico seja bem
estabelecido e os achados sejam reproduzíveis.4
Existem evidências moleculares de que as hiper-
plasias são lesões precursoras do câncer de mama.
Ma et al., acharam em espécimes com presença
concomitante de HAD, HLA e CDis, características
transcricionais e epigenéticas que sustentam esta
hipótese .A ausência da proteina e-caderina pode
5
auxiliar a distinçao entre HLA e HAD. HLA, CLis e
carcinoma lobular invasivo (CLI) não expressam a
168
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
proteina e-caderina ao invés dos sub-tipos ductais.
Apesar disto, a expressão aberrante da e-caderina
pode estar presente em alguns casos de HLA6.Cerca
de 97% das hiperplasias ductais atípicas e 88% das
hiperplasias lobulares atípicas expressam recepto-
res estrogênicos. Sendo que as hiperplasias ductais
atípicas apresentam maior porcentagem e intensi-
dade de expressão do que as lobulares7.
Risco para câncer de mama: Page e Dupont pub-
licaram em 1985 a primeira coorte que relacionou es-
tas lesões com o aparecimento do câncer de mama
tardio (Nashville Breast Cohort). Foram estudadas
3303 mulheres submetidas a biópsias por achados
“benignos” e reconhecida a presença de hiperplasia
atípica em 232 destas mulheres. Foi observado neste
grupo um Risco Relativo de 4.4 (IC, 95%: 3.1- 6.3) em
relação a ausência das HA, sendo que o câncer poderi
aparecer e mambas as mamas independente do lado
do achado fda HA8 Outros estudos posteriormente
foram publicados também com RR significamente
aumentado por volta de 4.0.9-12 Mais recentemente,
Hartmann et al., em 2014, no maior corte publicado
sobre o tema observou em uma população de 698
mulheres com antecedente de biópsias não tratadas
por HA um risco de câncer de mama ( invasivo e ou in
situ) de 30% em 25 anos de seguimento médio. O que
associou-se a RR de 4.3 (IC 95%: 3.7-5.1)10.
A idade mais jóvem no diagnostico das HA esta
associado a maior risco de desenvolver o câncer de
mama 10. A presença de antecedente familiar para
câncer de mama que foi classicamente considerada
um modificador de risco no “coorte de Nashville “
(1985)8 ( RR=3.5 vs RR=8.9, p<0.001) não esteve as-
sociada a um aumento ainda maior de risco nos estu-
dos da Clínica Mayo (2014)10 e no Nurse’s Health study
(2006).13 Em relação aos aspectos histológicos, quan-
to maior o número de focos das hiperplasia atípicas,
maior o risco de desenvolvimento do câncer de mama.
Ao contrário, quanto menor a presença de involução
dos lóbulos mamários ao redor das hiperplasias maior
o risco de evolução para o câncer10. O risco tardio de
evolução para câncer de mama parece ser semelhante
entre os subtipos ductais e lobulares10,14.
Diagnóstico: A maior parte dos achados de HA
são incidentais. Porém quando os achados provem
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de biópsias percutâneas de imagens suspeitas, o
risco de subestimativa de câncer é muito alto. Nas
hiperplasias ductais atípicas por volta de 15% a 30%
e nas Hiperplasias lobulares atípicas de até 67%.15-
18
Mesmo com as agulhas mais calibrosas ( 9 ou 11
”gauges ) como nas biópsias a vácuo. Desta forma,
a conduta padrão é realizar biópsias excisionais
após o diagnóstico de hiperplasias atípicas. Foram
propostas algumas tentivas mais conservadoras em
situações especiais. Lesões únicas, mulheres mais
idosas, resseção clínica completa pelas agulhas, etc.
Nestes casos, em certas situações muito favoráveis
a biópsia excisional poderia ser evitada.19
Rastreamento com Ressonância: As mulheres
com HA são consideradas de alto risco para câncer
de mama segundo os critérios da American Cancer
Society (ACS) dos EUA, que considera que riscos
cumulativos acima de 20% a 25% ou mais sejam
enquadrados neste grupo. Porém o uso de rastrea-
mento por ressonância magnética (RM) é contro-
verso. Não existem estudos prospectivos sobre o
assunto apesar de term sido publicadas sugestões
para incluir este exame junto a mamografia no se-
guimento das HA.3,20
Quimioprevenção: A principal forma sugeri-
da para a prevenção primária do câncer de mama
em mulheres com HA acima dos 35 anos é a qui-
mioprevenção. As drogas mais estudadas são o ci-
trato de tamoxifeno (SERM) dados de dois estudos
(NSABP-P1 e IBIS I), anatrozol (IA) dados de um
estudo (IBIS II) e o examestane (IA) dados de um
estudo (MAP 3). Foram estudadas 2009 mulheres
com HA nestes ensaios clínicos supra citados, ob-
servando-se redução de risco entre 41% a 79%. Os
resultados mais consistentes foram com o citrato
de tamoxifeno.21-25
É importante ressaltar os efeitos colaterais
destes tratamentos. Além dos efeitos vasomotores ob-
servados e ambas as classes de drogas, observaram-se
efeitos tromboembólicos e câncer de endométrio
associado ao uso de tamoxifeno bem como as per-
das ósseas associadas aos inibidores-inativadores da
aromatase. Estes efeitos estão relacionados às carac-
terísticas próprias de cada grupo de pacientes, como
idade, estado menopausal, IMC etc…26-27
CAP. 17
Mastectomia Bilateral Redutora de Risco: Não
esta indicada para as HA. Podendo ser considerada de
forma muito particular em situações de exceção onde
o uso da quimioprevenção não é recomedável.28
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 18
CARCINOMA DUCTAL IN
SITU: DO DIAGNÓSTICO AO
TRATAMENTO

Palavras Chave:
Carcinoma Ductal In Situ, Carcinoma Intraductal não
Infiltrante Carcinoma Intraepitelial.

MILCA CEZAR CHADE

Mastologista pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Mestre em Medicina Pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

GUILHERME NOVITA GARCIA

Coordenador do Serviço de Mastologia do Hospital Paulistano e mastologista do Hospital Albert
Einstein, São Paulo, SP
Mestre em Medicina pela FMUSP
Fellow do Instituto Europeu de Oncologia, Milão, Itália

EVANDRO FALLACI MATEUS

Pós-Graduando Nível Mestrado da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Responsável Pelo Ambulatório de Complicações Pós Cirúrgicas das Mamas Na Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo
Membro da Comissão de Honorários e Defesa Profissional da SBMSP (2017-2019)
 CAP. 18 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

INTRODUÇÃO

O carcinoma ductal in situ (CDIS) é neoplasia

precursora caracterizada pela presença de prolifera-
ção de células neoplásicas presentes exclusivamente
no epitélio ductal. Condições fundamentais para a ca-
racterização da lesão consistem em ausência de pe-
netração de células malignas na membrana basal e,
consequentemente, de invasão do estroma (Figura 1).
O tratamento do CDIS tem como objetivo prevenir o
desenvolvimento para o câncer de mama invasivo1 (A). Figura 2. Tipos de CDIS.

do CDIS são: extensão da lesão, margens cirúrgicas

livres e grau histológico2(B).
O CDIS de baixo grau apresenta-se com bai-
xo índice de proliferação celular, não obstrui por
completo a luz do ducto e mais frequentemente
ocorre em porções descontínuas. Por outro lado, o
CDIS de alto grau é caracterizado pela contiguida-
de da lesão, podendo ocorrer obstrução da luz com
necrose da porção central (comedonecrose), como
se pode visualizar na figura 2.
Na tabela 1 podemos observar as recomenda-
ções baseadas no Comitê de Consenso para classifi-
cação do grau do CDIS de mama1(A).

Figura 1. Histopatologia do carcinoma ductal in situ de mama.

FISIOPATOLOGIA

Embora critérios patológicos tenham sido es-

tabelecidos para o diagnóstico do CDIS, frequente-
mente há dificuldades para distinguir o carcinoma
intraductal da hiperplasia ductal atípica ou do car-
cinoma microinvasivo devido à semelhança das al-
terações histopatológicas.
O carcinoma ductal in situ pode ser subdivi-
dido de muitas formas. Frequentemente subtipos
histológicos mistos podem ser observados. Os sub-
tipos histológicos são comumente combinados nos
subtipos comedo e não comedo1(A). O grau nuclear
é também uma importante característica histológi- * Rosen’s Breast Pathology, 3rd Edition. Chapter 11 - Intraductal Carcinoma.

ca. Os fatores anatomopatológicos mais importan- Tabela 1. Recomendações baseadas no Comitê de Consenso para classi-
ficação do grau do CDIS de mama.
tes no controle local e indicadores de prognóstico

172
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
O risco de malignidade foi determinado por
alguns estudos de 1980, que demonstraram evo-
lução para câncer invasor em 30% a 50% das pa-
cientes após 10 a 15 anos. Apesar da suspeita de
que as lesões de alto grau apresentam maior risco,
nenhum estudo ou teste consegue predizer de ma-
neira objetiva e segura o comportamento dos dife-
rentes tipos de CDIS. Consequentemente, tratam-se
todos os casos de maneira agressiva3(B).
As recidivas locais (RL) têm particular impor-
tância no CDIS, pois cerca de 30% a 50% destas são
tumores invasores. Os principais fatores de risco
são idade jovem, margens positivas, alto grau e pre-
sença de comedonecrose.
EPIDEMIOLOGIA
A incidência para câncer de mama nos EUA
em 2016 foi de 231.840 casos, sendo que 60.290
(21,7%) foram diagnosticados como carcinoma duc-
tal in situ (CDIS)4,5(B). A taxa de incidência no Brasil,
estimada para o ano de 2016 foi de 57.960 casos
de câncer de mama5(B). A estimativa de casos novos
em 2016 é de 246.660. Houve uma elevação anual
contínua desde a década de 60, porém desde 2004,
a incidência de CDIS nos EUA encontra-se pratica-
mente estável6(B). Também nos EUA estudos em
necrópsias encontraram a presença de CDIS em 10-
15% de pacientes falecidas por outras causas6(B).
DIAGNÓSTICO
Na atualidade, aproximadamente 90% dos casos
de CDIS são diagnosticados em exames radiológicos
de rastreamento, sendo a apresentação mais comum
a presença de grupamento de microcalcificações ir-
regulares. Os nódulos ou massas são lesões menos
frequentes. A mamografia digital tem como objetivo
auxiliar na aumentar a detecção das microcalcifica-
ções. Nos exames classificados como BI-RADS™ 4 que
resultam positivo, a maioria das lesões é CDIS (65%)
ou CDIS com focos de invasão (30%)7(A).
A presença de invasão apenas com o exame
clínico e de imagem não é possível de ser determi-
nada. Porém, as lesões palpáveis e as microcalcifi-
cações extensas ou lineares indicam maior risco de
doença invasiva.
CAP. 18
A biópsia percutânea à vácuo apresen-
ta maior sensibilidade (85-97%) e especificidade
(99%) no diagnóstico histopatológico destas lesões.
Apesar do uso rotineiro da ressonância mag-
nética (RM), sua indicação no CDIS ainda é contro-
versa. Alguns estudos demonstraram que a RM de-
tecta mais focos de multicentricidade, microinvasão
ou doença residual que a mamografia7(A). Em 2007,
Kuhl et al8(A). observaram que o rastreamento ma-
mário com este método detectou cerca de 50% a
mais de CDIS que a mamografia, principalmente
dos tipos de alto grau e comedonecrose.
A dúvida que fica é qual o potencial de ma-
lignização destes novos CDIS. Afinal, os estudos que
demonstraram 30% a 50% de evolução para carci-
noma usaram outro tipo de diagnóstico para sele-
cionar os pacientes. O grande temor seria aumentar
o diagnóstico excessivo, aumentando o número e o
tamanho dos procedimentos, mas sem diminuir a
incidência de carcinomas invasores8(A). Sempre que
possível, a realização de biópsias percutâneas está
indicada nas alterações dos exames de imagem (BI-
RADS™ 4 e 5). Mesmo que este procedimento reve-
le a presença de CDIS, existe risco médio de subes-
timação de doença invasora de 20%. Os principais
preditores disto são a presença de lesões palpáveis,
microcalcificações mais extensas que 4 cm e a exis-
tência de comedonecrose.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Todo CDIS deve ser retirado cirurgicamente.
Objetiva-se primeiramente prevenir o câncer inva-
sor e, de maneira secundária, prevenir recidiva local
de CDIS, otimizar os resultados estéticos e funcio-
nais com técnicas conservadoras, minimizando a
morbidade do tratamento.
Classicamente, a mastectomia radical modifi-
cada foi considerada padrão ouro no tratamento do
CDIS, com índice de cura de 99%. A evolução da cirur-
gia conservadora proporcionou nova possibilidade de
tratamento, sendo considerada o padrão ouro atual.
O tratamento conservador sem adjuvância
ocasiona índice de recidiva local entre 15% a 30%
das vezes (30% a 50% destas na forma invasora)9(B).
A técnica cirúrgica é semelhante aos carci-
nomas infiltrativos e a margem ideal definida em
173
 CAP. 18
Gráfico 1: Metanálise sobre taxa de recidivas locais em 10 anos, para casos de carcinoma ductal in situ de acordo com o tamanho da margem, com os
respectivos números de casos incluídos (adaptado de Wang et al, 2012).
acordo com consenso internacional multidisciplinar
de especialistas em 2010, é de pelo menos 2 mm.
Wang e cols, 2012, demonstraram em metanálise
de 21 estudos benefícios para margens > 10 mm.
Outra metanálise também não concluiu a necessi-
dade de maiores margens para o controle adequa-
do. Todavia, o pequeno número de pacientes com
margens maiores ou iguais a 5 mm impede conclu-
sões definitivas nestas situações (Gráfico 1)10(A).
A biópsia de linfonodo sentinela (BLS) deve
ser reservada aos casos de mastectomia e pode ser
discutida nos casos onde existam fortes suspeitas
de carcinoma invasor como tumores maiores de
4cm, lesões palpáveis, presença de comedonecrose.
Pode-se discutir com a paciente, a não realização
do BLS, até que haja diagnóstico comprovado de
invasão, deixando-se a indicação deste, apenas nos
casos onde de fato existir a necessidade.
TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
Os quatro estudos randomizados que avalia-
ram o impacto da radioterapia sobre o tratamento
do CDIS, alocaram 3.729 pacientes, com tempo mé-
dio de seguimento de 8.9 anos.
Em todos os estudos, houve redução do risco de
recidiva em 50% (Gráfico 2), sem diferença estatística
entre os subgrupos de CDIS. Nas pacientes submetidas
à radioterapia, 47% das recidivas apresentaram-se com
174
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
carcinoma invasivo, e no grupo não submetido à radio-
terapia, esse evento ocorreu em 48% das recidivas.
Outros estudos tentaram identificar grupos
de pacientes que poderiam prescindir da radiote-
rapia. O modelo mais conhecido é o ÍNDICE PROG-
NÓSTICO DE VAN NUYS (IPVN), que atribui notas de
acordo com o grau nuclear, tamanho, distância das
margens e idade da paciente. Segundo os autores, a
recidiva nos casos de baixo risco sem radioterapia
foi de 3% em 12 anos nas 93 pacientes estudadas.
Porém, estes resultados não foram obtidos em ou-
tros estudos que usaram as mesmas formas de se-
leção. Os próprios autores do IPVN relataram 13,9%
de recorrência na revisão de 12 anos com 212 pa-
cientes. Portanto, a radioterapia deve fazer parte do
tratamento conservador do CDIS. Obviamente, al-
gumas situações clínicas podem ter risco absoluto
de RL muito baixo e nestes casos a decisão sobre
irradiar a mama pode ser individualizada11(B).
TRATAMENTO SISTÊMICO
A única terapia sistêmica para o CDIS é a
hormonioterapia com tamoxifeno (TMX), indicada
para tumores com receptores hormonais positivos.
Apenas dois estudos avaliaram o impacto do TMX
na recidiva local e na redução de mortalidade, sendo os
resultado conflitantes, devido à seleção de pacientes.
Aparentemente, existe benefício na redução das recidi-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Gráfico 2: Resultados dos estudos randomizados de cirurgia conservadora com ou sem radioterapia em CDIS
vas locais e contralaterais, principalmente nas pacien-
tes pré-menopausadas, com margem positiva e com
comedonecrose. Já nas outras pacientes, não é possível
quantificar este benefício. Com relação à sobrevida glo-
bal, dados preliminares mostram ganho de sobrevida
anual de 1 a 2% após os 15 anos12,13(B).
Utiliza-se o tamoxifeno em pacientes com ris-
co elevado de recidva local e que não apresentam
contra-indicação para esta terapia (antecedentes
de fenômenos trombo-embólicos, carcinoma de en-
dométrio e catarata)13(B).
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 19
CARCINOMA LOBULAR
IN SITU

Palavras Chave:
Carcinoma de mama in situ, Carcinoma mamário in situ,
Carcinoma lobular, Carcinoma Lobular in situ (LCIS)

DARLEY DE LIMA FERREIRA FILHO

Chefe do Serviço de Mastologia e Reconstrução Mamária do Hospital Barão de Lucena Recife-PE.
Mestre e Doutor pela UFPE

NANCY CRISTINA FERRAZ DE LUCENA FERREIRA

Supervisora e Coordenadora da Residência Médica de Mastologia do Hospital Barão de Lucena
Recife-PE .Mestranda da UFPE-LIKA

THAIS DE LUCENA FERREIRAC

Estudante de Medicina da Faculdade Pernambucana de Saúde-FPS
 CAP. 19
INTRODUÇÃO
O carcinoma lobular in situ (CLIS) e a hiper-
plasia lobular atípica (HLA) são lesões relativamen-
te incomuns da mama, que são tipicamente desco-
bertas em biópsias da mama efe­tuadas por outras
razões. São considerados lesões precursoras para
câncer de mama e não invasiva que podem apre-
sentar um amplo espectro de extensão.
A primeira descrição de um CLIS foi relatada
em 1919 por Ewing, que caracterizou essa le­são
como uma “proliferação atípica de células acina-
res” da mama1 (A). As características principais da
lesão, porém, só foram documentadas plenamente
em 1941, no estudo se­minal de Foote e Stewart,
em que foi criado o termo CLIS para designar um
espectro de “lesões não infiltrativas de citologia
cancerosa”, que constituiriam precursoras do cân­
cer de mama invasivo e seriam compostas de uma
popula­ção monomórfica de células com distúrbio
da coesão que expandem as unidades ducto-lobu-
lares terminais2(C). Uma proliferação in situ de me-
nor proeminência, constituída de células citologi-
camente idênticas àquelas do CLIS e as­sociada a
um risco menor de desenvolvimento de câncer de
mama, foi identificada subsequentemente e desig-
nada como HLA .3 (A)
Classifica-se a neoplasia lobular (NL) ou neo-
plasia lobular intraepitelial(LIN) o grupo de lesões
representadas por proliferação atípica de pequenas
células uniformes com perda da coesividade unifor-
mes com perda da coesividade ao redor da unidade
terminal ducto-lobular (UTDL).O carcinoma lobular
in situ (CLIS) e a hiperplasia lobular atípica (HLA)
fazem parte deste grupo, pois considerando que as
lesões sejam multicêntricas ,elas apresentam gran-
de risco de desenvolver um carcinoma invasivo.(A)
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
A incidência é desconhecida. O CLIS é diag-
nosticado mais frequentemente em mulheres
com idade de 40 a 55 anos4,11(A). Na grande maio-
ria 80-90% ,ocorrem na fase da pré-menopausa e
nas mulheres brancas.Entretanto, é difícil estimar
a prevalência efetiva do CLIS na população geral,
que pro­vavelmente é superior à incidência, tendo
178
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
em vista que ele não se manifesta por uma massa
tumoral nem apresenta uma aparência radiográfica
específica. As lesões diagnos­ticadas na era pré-ras-
treamento por mamografia eram ti­picamente acha-
dos microscópicos acidentais em biópsias e em es-
pécimes de excisão obtidos por outras razões2,4(A).
A incidência relatada do CLIS em espécimes
de biópsia da mama benignos sob todos os demais
aspectos varia de 0,5% a 3,8%4,11(A), enquanto da-
dos de base populacional relatados ao Surveillan-
ce, Epidemiology and End Results (SEER) dos EUA
de 1978 a 1998 demonstraram uma incidência de
2,19 por 100.000 mulheres12(B). Deve-se notar, po-
rém, que duran­te esse período foi observado um
aumento de quatro vezes no número de casos de
CLIS relatados em mulheres com idade acima de 40
anos, com a incidência mais alta (11,47 por 100.000
pessoas-ano) em 1998 em mulheres com ida­de de
50 a 59 anos.
Os fatores de risco para o CLIS e carcinoma in-
vasivo são semelhantes , incluindo historia familiar
de câncer de mama e biópsia mamária prévia13,14(A)
As características clínicas do CLIS, incluindo
sua dis­tribuição multifocal e bilateral, e as evidên-
cias de aglome­ração familiar18,19 (A) levaram à hipó-
tese de que essas lesões poderiam ser atribuídas a
anormalidades genéticas da li­nhagem germinativa.
Embora já tenha sido descrita uma forma hereditá-
ria de câncer gástrico difuso e de carcinoma lobular
da mama causada por mutações na linhagem ger­
minativa de CDH1(20), os genes potencialmente en-
volvidos e o padrão de herança do CLIS familiar fora
desse contexto ainda estão por ser esclarecidos.(A)
A HLA também se associa a um risco aumen-
tado de câncer de mama subsequente; esse risco,
to­davia, tem magnitude menor do que aquele con-
ferido pelo CLIS. As pacientes diagnosticadas como
portadoras de HLA têm um risco quatro a cinco
vezes maior do que o da população geral (isto é,
mulheres de idade comparável em que foi efetuada
uma biópsia da mama e nas quais não foi diagnos-
ticada uma doença proliferativa atípica), enquanto
um risco relativo de 8 a 10 vezes é conferido por um
diag­nóstico de CLIS 11,17,24,25 (A).
O risco de desenvolvimento de câncer de
mama após um diagnóstico de HLA ou de CLIS é
bilateral em torno de 30% e até 85% de multicen-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
tricidade14,22,26(A), o que é consistente com a noção
de que essas lesões constituem indicadores de
risco; todavia, alguns autores relataram uma fre-
quência mais alta de câncer de mama na mama
ipsilate­ral9,21,27(A), apoiando um papel precursor
para o CLIS. O tipo histológico de câncer de mama
após um diagnóstico de NL também difere nesses
relatórios. Em estudos que sugerem que o risco é
conferido de maneira igual a ambas as mamas se
relata, correspondentemente, a ocorrência de um
núme­ro igual de CDI e CLI após um diagnóstico de
CLIS22(A),o que é consistente com a noção de que o
CLIS não constitui­ria de fato uma lesão precurso-
ra. Por outro lado, em muitos dos estudos que rela-
tam uma incidência maior de desen­volvimento de
câncer de mama ipsilateral, a maioria dos cânceres
apresenta histologia lobular8,15,16,21,27(A).
PATOLOGIA
São caracterizados por células pequenas , mo-
nótonas e pouco coesas, que preenchem unidades
FIGURA 1 Aparência ao pequeno aumento (microscopia eletrônica de
avaliação) do carcinoma lobular in situ clássico, mostrando o enchimen-
to e a distensão dos lóbulos. Lóbulos normais são vistos na parte su-
perior e inferior do centro da figura para comparação. O quadro menor
mostra detalhes citoló¬gicos típicos das células, com uma proeminente
luz intracitoplas¬mática e um corpo magenta.
lobulares, distendendo os espaços envolvidos e
com tendência á disseminação pagetóide para os
ductos terminais (clássico) Figura 1
O carcinoma lobular in situ pleomórfico repre-
senta subtipo de neoplasia lobular em que obser-
CAP. 19
va-se maior pleomorfismo nuclear ao invés da pro-
liferação uniforme habitualmente descrita nestas
lesões.Observa-se ainda , frequentemente, área de
necrose central do tipo comedo e maior frequência
FIGURA 2 Carcinoma lobular in situ pleomórfico. O duto está cheio de
grandes células não coesas apresentando caracte¬rísticas apócrinas, luz
intracitoplasmática e ocasionais células em anel de sinete (detalhadas
no quadro menor).
da expressão de KI-67 e P53.A negatividade para
E-Caderina permite sua diferenciação do CDIS ,so-
bretudo subtipo comedocarcinoma. Figura 2
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Lesões benignas: Focos de alteração lactacional
(células apresentam gotículas intracitoplasmática de
lipídeos).
- Lesões com aparência histológica de neoplasia
lobular, como fibroadenoma, adenose esclerosante e
cicatriz radial.
- Hiperplasia lobular atípica.
- Carcinoma lobular invasivo.
- Carcinoma ductal in situ de padrão sólido e
baixo grau.
O diagnóstico diferencial entre o CDIS e a
neoplasia lobular nem sempre pode ser realizado com
base apenas nos critérios morfológicos.Observa-se
maior coesividade das células e melhor organização
estrutural no CDIS.A imuno-histoquimica, através
da E-Caderina, permite esta diferenciação pela
demonstração de positividade encontrada na
membrana celular das lesões ductais e por não
haver impregnação desta nas neoplasias lobulares.
179
 CAP. 19
É importante ter uma adequada diferenciação dessas
lesões , pois a abordagem é bastante diferente.(A)
PATOLOGIA MOLECULAR
O advento da microdissecção por captura a
laser e de mé­todos genômicos e transcriptômicos
de alta produtividade possibilitou o estudo de
lesões pré-invasivas da mama. Na última década
estudos genéticos moleculares forneceram uma
riqueza de dados progressivamente mais coerentes
so­bre as vias de evolução do câncer de mama e
de como esses achados se correlacionam com as
características morfoló­gicas8,30(B).
Os estudos moleculares da NL foram fundamentais
para destacar o papel da inativação da E-caderina no de­
senvolvimento de lesões lobulares e para fornecer evidên­
cias para demonstrar que a HLA e o CLIS constituem de
fato precursores não obrigatórios do câncer invasivo e não
simplesmente indicadores de risco do desenvolvimento
subsequente de câncer de mama.(A)
IMUNOFENÓTIPO
Todos os subtipos de CLIS se associam a uma
forte ex­pressão de receptores RE-alfa (REα), RE-
beta (REβ) e RP na maioria das células neoplásicas
. As for­mas clássicas de NL apresentam comumente
um perfil imuno-histoquímico consistente com
aquele do câncer de mama RE-positivo, com um
comportamento clínico me­nos agressivo (isto é,
luminal A), incluindo a ausência de expressão
de HER2 e de p53, e evidenciam baixos índices
proliferativos, conforme definido por Ki67. O
CLISP, por outro lado, pode apresentar níveis nulos
ou baixos de ex­pressão de RE e RP, evidencia
frequentemente amplificação e positividade para o
gene HER2 e seus índices de marca­ção por Ki67
são habitualmente mais altos que aqueles do CLIS
clássico.(A)
E - CADERINA E PROTEÍNAS
RELACIONADAS NA NEOPLASIA
LOBULAR
A NL, incluindo sua variante pleomórfica, e o
CLI se carac­terizam por um complexo de aderên-
180
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
cia E-caderina-cateni­na disfuncional. A E-caderina
é uma molécula de aderên­cia transmembrana en-
contrada em junções aderentes que media a ade-
rência homofílica-homotípica em células epi­teliais;
seu domínio intracitoplasmático está ligado à p120
catenina e à β-catenina. Em células epiteliais da
mama a perda de E-caderina acarreta o acúmulo ci-
toplasmático e, por vezes nuclear, de p120 cateni-
na e a perda da expressão na membrana de β-cate-
nina, porém não há acúmulo nu­clear de β-catenina
nem ativação da via canônica Wnt20,21(A).
A ausência ou a sub-regulação acentuada da
expressão de E-caderina é observada em mais de 95%
de HLA, CLIS, CLISP, CLI e depósitos metastáticos de CLI,
e é considerada como sendo a causa do característico
distúrbio da coesão das células de NL e de CLISP8,11,21(B).
Uma diferenciação precisa entre NL e CDIS tem
im­portância primordial, especialmente em casos
em que essas lesões são encontradas nas margens
cirúrgicas. Alguma va­lidação do uso da E-caderina
na classificação vem de estu­dos clinicopatológicos
de pacientes apresentando um CLIS puro em
biópsias, em que o CLIS positivo para E-caderina foi
associado a um risco mais alto de desenvolvimento
de carcinoma invasivo em comparação ao CLIS
negativo para E-caderina.(A)
TRATAMENTO CLÍNICO
Na prática atual o tratamento do CLIS con-
tinua a ser um desafio. Embora amplamente acei-
to como um fator de risco para o desenvolvimento
subsequente do câncer de mama, o risco cumulati-
vo num período mais longo e nossa incapa­cidade
de predizer quais mulheres vão desenvolver câncer
de mama geram uma incerteza considerável nos
provedo­res e as opções de tratamento em 2013
permaneciam varia­das, indo da observação à ci-
rurgia de redução do risco bi­lateral. As diferenças
nas respostas de pacientes individuais em níveis
de risco variáveis contribuem igualmente para as
grandes variações vistas na prática clínica23.As op-
ções para o tratamento incluem :observação , qui-
mioprevenção e mastectomia profilática bilateral.A
radioterapia ou a mastectomia unilateral isolada
pra o tratamento do CLIS não são consideradas op-
ções de tratamento(A)
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 19

CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS documentadas como tendo CLIS na margem. A

As diretrizes atuais do National Comprehen­
sive Cancer Network (NCCN) dos EUA recomendam
a excisão cirúrgica após um diagnóstico de CLIS por
biópsia com agulha grossa para se afastar uma con-
dição maligna adjacente24(B).
O uso generalizado de biópsias com agulha
grossa para a avaliação de anormalidades ao ras-
treamento, em com­binação a avanços na imuno-
-histoquímica e na biologia molecular, também
ocasionou uma apreciação maior da diversidade
fenotípica e genotípica no espectro da NL e do
diagnóstico das assim chamadas variantes de CLIS,
confor­me descrito anteriormente.(A)
Um diagnóstico de CLIS clássico ou de HLA
feito por excisão cirúrgica não torna necessária uma
intervenção ci­rúrgica adicional e não há nenhuma
indicação de se do­cumentar o estado das margens
num espécime que conte­nha tão somente NL10(A).
Da mesma forma, o achado de um CLIS clássico
ou de HLA no parênquima mamário circun­dante
de um espécime de nodulectomia contendo CDIS
ou carcinoma invasivo não altera o tratamento
cirúrgico da lesão primária da mama e não aumenta
a frequência de re­corrência local em pacientes
submetidas à conservação da mama24,26,27(B). Numa
revisão de 2.894 pacientes tratadas por terapia de
conservação da mama de 1980 a 2007, 290 (10%)
das quais apresentaram um CLIS no espécime de
nodulec­tomia, não houve diferenças na frequência
atuarial a 5 anos de recorrência local em pacientes
com e sem CLIS (2% em ambos os grupos).
Entre as 290 pacientes no grupo CLIS, 84 foram
frequência atuarial de recorrência local a 5 anos em
pa­cientes apresentando CLIS na margem foi de 6%,
em com­paração a 1% naquelas apresentando CLIS
no espécime, porém longe da margem (p = NS). À
análise univariada, a presença de CLIS na margem
não predisse a recorrência local, enquanto a idade
da paciente, o estado em relação à menopausa,
o uso da terapia adjuvante e a presença de um
componente intraductal extenso foram fatores de
predição significativos. À análise multivariada, após
o ajuste quanto às diferenças entre os grupos CLIS
e não CLIS, a presença de um CLIS no espécime (RC
1,66, IC 95% 0,86-3,18) ou na margem (RC 1,52; IC
95%, 0,48-4,83) não se associou significativamente
à recorrência local.
Praticamente não se conhece a importância de
mar­gens livres após a excisão de um CLISP, pois os
dados disponíveis se limitam a uma série relatando
o estado das margens e o acompanhamento
após a excisão, com ou sem radioterapia, em
26 casos de CLISP25(A). A um período mé­dio de
acompanhamento de 46 meses (limites de variação
de 4 a 108 meses), uma de seis pacientes cuja
excisão ori­ginal evidenciou um CLISP na margem
veio a apresentar um CLISP recorrente. Não foram
relatados outros even­ tos. Até que se disponha
de dados adicionais, é razoável se procurar obter
uma excisão com margens negativas em casos de
CLISP, porém se deve lembrar que isso se baseia
no pragmatismo e não em evidências científicas
sólidas. Além disso, não há dados sobre a eficácia
da radioterapia após a excisão de um CLISP e se
deveria envidar esforços prospectivos no sentido

TABELA 1: Características Citológicas e Histopatológicas dos Carcinomas Lobulares Clássicos e Pleomórficos

Tipo de Tamanho Pleomorfismo Distúrbio Necrose Diferenciação
Nucléolos Citoplasma Calcificações
Carcinoma Nucleara Nuclearb da Coesão Central Apócrina
Não Presente, mas
CLIS Tipo A 1,5x 1, raramente 2 conspícuos Escasso Ausente Ocasionais Ausente
não conspícuo

CLIS Tipo B Não conspícuos

2x 1 ou 2 a pequenos Moderado Sim Ausente Ocasionais Ausente
Presentes, com Moderado a
CLISP ≥4 Em geral 3 frequência Sim Frequente Frequentes Focal
pequenos abundante

CLISP Apócrino Presentes, Característica

≥4 proeminentes Abundante Sim Frequente Frequentes
definidora
a Tamanho do núcleo em comparação àquele de um linfócito.
b Usando o esquema de polimorfismo nuclear para o CDIS.
CLIS, carcinoma lobular in situ; CLISP, CLIS pleomórfico.

181
 CAP. 19
de documentar a evolução clínica final e definir a
real magnitude do risco conferido por essa lesão,
ao invés de se supor que seu comportamento clíni­
co é conhecido e se recomendar um tratamento
cirúrgico agressivo e/ou radioterapia. (A)
TRATAMENTO DE PACIENTES EM ALTO
RISCO
Depois de afastada uma condição maligna, as
mulheres portadoras de CLIS devem ser informadas
quanto a seu risco aumentado de câncer de mama.
Em comparação à população geral, as mulheres
portadoras de CLIS têm um risco de oito a 10
vezes maior de câncer de mama11. Na série com o
acompanhamento mais longo a probabilida­de de
desenvolvimento de um carcinoma in situ ou de um
câncer invasivo foi de 13% nos 10 primeiros anos
após o diagnóstico, de 26% após 20 anos e de 35%
a 35 anos ou aproximadamente 1% por ano28(B)
Ao se aconselhar mulhe­res em relação a seu risco,
é importante enfatizar que o ris­ co permanece
constante durante sua vida e que, portanto, o risco
absoluto de câncer de mama de um indivíduo é
con­ferido por sua idade ao diagnóstico de CLIS. É
importante, porém, que muitas mulheres portadoras
de CLIS não irão desenvolver um câncer de mama
invasivo.(A)
A mastectomia redutora de risco bilateral com
reconstrução imediata é considerada por muitos
autores a principal tratamento para o CLIS , pois
representa o único método que remove todos os
riscos pontenciais , diminuindo futuros riscos de
doença invasiva.
VIGILÂNCIA
As NCNN Breast Cancer Screeening and Diag-
nosis Cli­nical Practice Guidelines (Diretrizes de Prá-
tica Clínica para Avaliação de Triagem e Diagnós-
tico do Câncer de Mama do NCCN) para mulheres
apresentando CLIS in­cluem mamografias anuais e
um exame clínico da mama (ECM) a cada 6 a 12
meses, com consideração de uma RM anual29(B).
Embora estratégias de vigilância intensifica­da do
câncer de mama incluindo o rastreamento por RM
da mama sejam comumente recomendadas para
182
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
mulheres em alto risco, as diretrizes da American
Cancer Society (ACS) não apoiam o uso rotineiro da
RM nesse contexto, afirmando que não há evidên-
cias suficientes para se fazer uma recomendação
contra ou a favor do rastreamento por RM em mu-
lheres em risco aumentado por CLIS, tornan­do algo
difícil se interpretar a diretriz da NCCN31(B).
No entanto , não há dados suficientes para re-
comendar a RM no screening de mulheres sob ris-
co intermediário para câncer de mama , incluindo
aquelas com CLIS.(A)
QUIMIOPREVENÇÃO
Dados prospectivos randomizados do Natio-
nal Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
(NSABP) Breast Can­cer Prevention Trial (BCPT, P-1)
demonstraram que em mulheres em alto risco o ta-
moxifeno diminuía em 49% o risco de desenvol-
vimento de câncer de mama invasivo32(A) . Assim
também, o ensaio NSABP Study of Tamoxifen and
Raloxifene (STAR, P-2) demonstrou que raloxifeno
era tão eficaz quanto tamoxifeno na redução do ris-
co de câncer de mama em mulheres pós-menopau-
sa de alto risco33(A). As mulheres com CLIS estavam
bem representadas em ambos os estudos, com-
preendendo 6,2% das 13.338 participan­tes no en-
saio P-1 e 0,2% das 19.747 participantes no en­saio
STAR. Em ambos os subgrupos, a quimioprevenção
reduziu em mais de 50% o risco de desenvolvimen-
to de câncer de mama. Coletivamente esses dados
levaram à de­claração da American Society of Clini-
cal Oncology (ASCO) recomendando 5 anos de ta-
moxifeno em mulheres na pré-menopausa em alto
risco para se reduzir o risco de câncer de mama in-
vasivo RE-positivo e de raloxifene para se re­duzir
o risco em mulheres na pós-menopausa. Ainda que
não haja dados abordando diretamente o uso da
quimio­prevenção no CLISP, o fato de que a maioria
esmagadora dessas lesões é RE-positiva apoia um
papel potencial para a quimioprevenção em pa-
cientes com esse diagnóstico.(A)
CIRURGIA DE REDUÇÃO DO RISCO
Ao ser descrito originalmente o CLIS foi trata-
do como uma condição maligna tornando necessá-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ria a mastectomia, as­sim como todos os carcinomas
de mama nessa época, e essa permaneceu como a
abordagem padrão até que os estudos demonstras-
sem que o risco efetivo de câncer de mama era me-
nor do que o esperado e que as mulheres portadoras
de CLIS tinham igual probabilidade de serem diag-
nosticadas como apresentando cânceres de mama
ipsilaterais ou con­tralaterais; a mastectomia total
bilateral, portanto, seria a única operação lógica
que reduziria efetivamente o risco. Paralelamente
à tendência no sentido de uma terapia mais con-
servadora para o tratamento do câncer de mama
invasi­vo, a terapia cirúrgica agressiva do CLIS caiu
em desfavor e, na experiência moderna do MSKCC,
somente uma propor­ção minoritária das mulheres
com CLIS (5%) se submete à mastectomia bilateral
profilática23. Ainda assim, a mas­tectomia bilateral
profilática (MBP) pode ser uma opção razoável num
subgrupo de mulheres apresentando CLIS e outros
fatores de risco, tais como uma forte história fami­
liar ou mamas extremamente densas.(A)
Historicamente a MBP era relatada como
acarretando uma redução de aproximadamente
90% no risco de desen­volvimento de um câncer
subsequente34(A). Esse número se baseava numa
análise retrospectiva de 639 mulheres com histó-
ria familiar de câncer de mama se submetendo a
mas­tectomias bilaterais profiláticas entre 1960 e
1993. Enquan­to é importante informar essas mu-
lheres de que a mastecto­mia profilática não elimi-
na inteiramente o risco de câncer, muitas mulheres
nessa série foram submetidas à mastecto­mia sub-
cutânea, uma operação que caiu em desfavor devi­
do à quantidade de tecido mamário deixada para
trás, e um estudo retrospectivo de casos-controles
mais recente ava­liando a eficácia da MBP num con-
texto de prática comuni­tária relatou uma redução
de 95% no risco30(B). O padrão de cuidado atual
na mastectomia profilática é a mastectomia total
(com ou sem reconstrução), com o objetivo de se
re­mover toda a glândula mamária, tal como se faria
durante uma mastectomia terapêutica. O desejo de
se preservar o mamilo nesse e em outros contextos
está se tornando cada vez mais comum e, embora
isso possa acarretar um melhor resultado estético e
maior satisfação por parte das pacien­tes, ainda não
se dispõe de dados prospectivos apoiando essa no-
CAP. 19
ção e/ou a segurança oncológica dessa abordagem
num período mais longo.
Considerando a cirurgia para a redução do ris-
co, as pacientes precisam estar plenamente cientes
de todos os riscos e benefícios e devem ser enco-
rajadas a considerar o impacto que a cirurgia profi-
lática pode ter sobre sua qua­lidade de vida no que
diz respeito à imagem corporal e ao funcionamento
sexual. Caso vá ser realizada a recons­trução, elas
também devem ter uma expectativa razoável quan-
to ao resultado estético mais provável. A decisão
de se submeter à MBP é altamente individualizada
e não deve ser tomada sem tempo bastante para
se considerar todas as opções disponíveis para o
controle do risco.(A)
RESUMO
1-O CLIS e a HLA são achados patológicos in-
comuns, fa­zendo parte de um espectro de prolife-
rações epiteliais designadas como NL. Eles consti-
tuem tipicamente achados acidentais, identificados
em até 4% das bióp­sias de mama fora isso benig-
nas, porém a prevalência do CLIS provavelmente
supera sua incidência, tendo em vista que eles não
apresentam manifestações iniciais ou característi-
cas de aquisição de imagens típicas.
2-Um diagnóstico de CLIS confere um risco
cumulativo de câncer de mama subsequente num
período mais longo que é em média de 1% a 2%
por ano e permanece cons­tante ao longo do tempo,
acarretando um risco relativo de câncer de mama
que é oito a dez vezes maior que o risco da popu-
lação geral. A HLA se associa a um risco relativo de
câncer de mama quatro a cinco vezes maior que o
da população geral.
3-A excisão cirúrgica rotineira após um diagnós-
tico de NL a uma biópsia é apoiada pelas diretrizes do
NCCN dos EUA; todavia, dados emergentes apoiam a
observação em casos em que não haja outras indica-
ções de exci­são e a concordância radiológico-pato-
lógica tenha sido confirmada por uma revisão multi-
disciplinar. Um diag­nóstico de CLISP à biópsia deve
ser seguido pela excisão cirúrgica, devido à elevada
frequência de câncer asso­ciado nas séries relatadas.
4-Um diagnóstico de NL feito por excisão
cirúrgica não requer uma intervenção cirúrgica
183
 CAP. 19
adicional; não há ne­nhuma indicação de se docu-
mentar o estado das mar­gens em espécimes que
contenham unicamente uma NL. A presença de uma
NL num espécime de nodulec­tomia ou na margem
não é uma contraindicação à con­servação da mama
e não torna necessária a reexcisão.
5-Devido aos dados disponíveis, é razoável se
tentar a excisão completa até margens negativas em
casos de CLISP. Entretanto, não há dados apoiando a
eficácia da radioterapia nesse diagnóstico.
6-As pacientes portadoras de NL devem ser
informadas de seu risco aumentado de câncer de
mama e instruídas quanto às opções tanto clínicas
quanto cirúrgicas para a redução do risco. A qui-
mioprevenção diminui signifi­cativamente, em pelo
menos 50%, o risco de câncer de mama em pacien-
tes com NL, e a mastectomia bilateral profilática
reduz em 90% a 95% o risco de câncer de mama.
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185
CÂNCER DE MAMA
 20
EPIDEMIOLOGIA

Palavras Chave:
Câncer, Mama, Fatores de Risco, Incidência

LUIZ HENRIQUE GEBRIM

Professor Livre Docente da Disciplina de Mastologia da UNIFESP
Diretor do Centro de Referência da Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington.

FELIPE ANDREOTTA CAVAGNA

Mestre em Ginecologia, Obstetícia e Mastologia pela UNESP
Mastologista e coordenador da residência de mastologia do Centro de Referência da Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington.
 CAP. 20
INTRODUÇÃO
Muitos fatores justificam a importância epide-
miológica atribuída ao câncer de mama. Entre eles, e
talvez o mais significativo, é sua elevada incidência,
inclusive em população mais jovem. Outra razão é a
possibilidade de rastreamento precoce que, quando
efetivo, aumenta as possibilidades terapêuticas, di-
minuindo seu custo e sua agressividade, aumentando
também a chance de cura e de proporcionar melhor
qualidade de vida para as pacientes. Identificando
seus fatores de riscos, é possível melhor orientar e in-
dividualizar o rastreamento para, e assim diminuir o
impacto físico e psicológico que esta patologia inflige.
INCINDÊNCIA
O câncer de mama é uma das neoplasias ma-
lignas mais frequentemente diagnosticadas. É a prin-
cipal causa de morte relacionada ao câncer entre
mulheres em todo o mundo, com 1,7 milhão de casos
e 521.900 mortes em 2012. As taxas de mortalida-
de têm diminuído em países desenvolvidos, os quais
são responsáveis por apenas 38% das mortes, núme-
ros já ultrapassados pelo câncer de pulmão1(B). De-
vido a fatores ainda não completamente entendidos,
tanto a incidência quanto a mortalidade por câncer
mamário vem aumentando em países da América
Latina, Ásia, Africa e Europa Oriental. Uma possível
explicação poderia estar relacionada com a “ociden-
talização” dessa população, incluindo consumo caló-
rico, sedentarismo, obesidade e fatores reprodutivos
como atraso na primeira gestação e menor numero
de filhos, além de falhas na detecção precoce e difi-
culdades de acesso ao tratamento2,3(B).
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) prevê
596.070 casos de câncer no Brasil em 2016, sendo
57.960 casos de câncer de mama, com um risco
estimado de 56,20 casos a cada 100 mil mulheres.
Em 2016, estima-se a morte de 14.388, sendo 181
homens e 14.206 mulheres4(B). Devido ao tamanho
e à desigualdade socioeconômica entre as regiões
do Brasil, existe uma disparidade no número de
mortes por câncer de mama, que se mostra menor
ou estável em estados mais desenvolvidos do país,
porém com crescimento em estados menos desen-
volvidos5,6(B).
190
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ESTADIAMENTO NO DIAGNÓSTICO
Após a era da mamografia, houve um signifi-
cante aumento no diagnóstico precoce do câncer
de mama7(A). Nos Estados Unidos, 58% das pacien-
tes diagnosticadas com câncer de mama não têm
nenhuma metástase à distância ou em linfonodos
regionais8(B), e 17% encontram-se nos estádios III
e IV9(A). Em países desenvolvidos da Europa, entre
8.3-23.5% das pacientes são diagnosticadas nos es-
tádios III e IV10,11(B), na Nova Zelândia esse número é
próximo de 20%12(B). No Brasil, o estudo “Amazone”
de 2009, mostra que 30% dos cânceres de mama são
diagnosticados nos estádios III e IV. A detecção em
estádios avançados é significantemente menor nas
regiões Sul e Sudeste, com cerca de 25%, enquanto
em outras regiões, como o Norte, supera 46%13(B).
Estudo que avaliou 87.969 pacientes de múltiplos
estados brasileiros entre 2000 e 2009, mostrou que
37,5% das pacientes apresentavam estádios IIB no
momento do diagnóstico14(B). O Centro de Referência
da Saúde da Mulher (CRSM) – Hospital Pérola Byin-
gton, na cidade de São Paulo, mostra dados recentes
coletados de 3.566 pacientes tratadas no período de
2012 a 2014, sendo 8,1% de pacientes com tumores
in situ, 17,2% no estádio I, 43,1% no II, 28,6% no III, e
apenas 3% no estádio IV15(B).
Os casos avançados são decorrentes de diversos
fatores. Um deles está ligado às características tumo-
rais. Os subtipos triplo negativos ou superexpressores
de HER 2, pelas características mais agressivas, são fre-
quentemente diagnosticados em estádios mais avan-
çados e não rastreáveis (cânceres de intervalo)16,17(B).
A demora da paciente em procurar assistência médica
é um dos fatores responsáveis, normalmente relacio-
nado às situações socioeconômica e educacional des-
favoráveis18-20(B). Outro importante fator está associa-
do a falhas no sistema de saúde pública na detecção
precoce para confirmação diagnóstica das pacientes
sintomáticas, podendo ocorrer progressão da doen-
ça21(B), com possível prejuízo na sobrevida global, es-
pecialmente em pacientes jovens22,23(C).
CARACTERÍSTICAS TUMORAIS
Existem diversos tipos histológicos de carcino-
mas de mama, sendo o mais frequente o tipo não
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
especial ou ductal com 50-80%, seguido do lobular
com 5-15%24(A).
Em relação aos subtipos, estudos mostram que
72% dos cânceres são receptores hormonais positivos e
HER 2 negativos, vindo a seguir os triplo negativos com
13% , os tumores receptores hormonais e Her 2 posi-
tivos com 10% e menos frequentemente os tumores
receptores hormonais negativos com HER 2 positivo
5%25(A). Blows e colaboradores, encontraram dados se-
melhantes em estudo com casos provenientes da Aus-
trália e diversos países da Europa e América do Norte:
71,76% de receptores positivos e HER 2 negativo, 16%
de triplo negativos, 6,24% de HER 2 e receptores positi-
vos e 6% de receptores negativos e HER 2 positivo26(B).
No Brasil, trabalho publicado em 2014 que
mostra 63% de tumores luminais negativos para Her
2, 11% de luminais híbridos, 9% de Her2 exclusivos e
17% de triplo negativos. Houve maior incidência dos
triplo negativos e Her 2 positivos com receptores hor-
monais negativos em mulheres da região Norte27(B).
Outra publicação recente com 3.566 pacientes trata-
das no Hospital Pérola Byington (SP) mostrou 23.2%
de tumores luminais A, 46.1% luminais B, 16.1% tri-
plo negativos e 17.4% de HER-2 positivos15(B).
FATORES DE RISCO
O risco médio para uma mulher branca nos EUA
com 30 anos desenvolver cancer de mama até os 80
anos é de 11,3%, variando de 4.4 até 23.5% de acor-
do com a presença ou não de fatores de risco28(B).
Existem vários fatores de risco para o câncer de
mama, alguns modificáveis e outros não. A idade é um
importante fator. O risco de câncer de mama aumenta
rapidamente durante a idade reprodutiva até os 50
anos de idade, quando é mais prevalente, e depois
continua aumentando, porém mais lentamente29(A).
Em países desenvolvidos, 8,8% dos carcino-
mas de mama acontecem em mulheres abaixo dos
40 anos contra 5,4% em pacientes em desenvol-
vimento, sendo o câncer mais comum em mulhe-
res nesta faixa etária30(B). No CRSM, entre 2012
e 2014, 1.4% dos pacientes tinham menos de 30
anos, 11.1% entre 31 e 39 anos, 28.1% entre 40 e
49 anos, 48.7 entre 50 e 69 anos, e 10.7% acima de
70 anos15(B). Os subtipos positivos para estrogênio
e progesterona e negativos para Her2, são mais fre-
CAP. 20
quentes depois da menopausa, assim como os tri-
plo negativos acontecem com maior frequência em
mulheres mais jovens31(B).
Os fatores reprodutivos são bastante impor-
tantes, como a idade da menarca e da menopausa.
Quanto mais precoce a idade da menarca, maior o
risco para o câncer de mama. Uma metanálise en-
volvendo 117 estudos epidemiológicos mostrou
que o risco relativo (RR) aumenta em 1.05 para cada
ano mais jovem da menarca32(A). Esse mesmo estu-
do mostrou também um aumento de RR de 1.029
para cada ano mais tardio da menopausa.
Mulheres na pré-menopausa apresentaram
maior risco (RR de 1.43) de desenvolver câncer de
mama comparado com mulheres da mesma idade
já menopausadas, especialmente tumores hormô-
nio sensíveis. Além disso, mulheres submetidas à
ooforectomia bilateral durante o menacme, portan-
to com menopausa iatrogênica, apresentaram redu-
ção significativa do risco de câncer de mama33(B).
Em relação à paridade, nulíparas têm risco
30% maior de câncer de mama em comparação
com as que já gestaram34(B), e quanto mais precoce
a gestação, maior a proteção. Mulheres que gesta-
ram depois dos 35 anos tem um RR de 2.25 até 3.7,
comparando-se com aquelas que tiveram filhos até
os 25 anos, especialmente para tumores hormônio
sensíveis (principalmente os lobulares) e diagnosti-
cados na pós menopausa35(B). Quanto maior a pari-
dade, maior o efeito protetor36(B).
A amamentação está relacionada com fator
protetor para câncer de mama, com um RR de 0.6
para mulheres que amamentaram, podendo che-
gar a 0.4 com o aumento do tempo de amamen-
tação37(B). Uma metanálise de 2015 mostrou que
este fator protetor acontece especialmente para
tumores receptores de estrogênio e progesterona
negativos, necessitando maiores investigações para
os receptores positivos38(A).
Existe um aumento no risco de câncer em pa-
cientes com mamas densas, tanto na pré quanto na
pós menopausa39(A). Metanálise comparou este ris-
co por porcentagem de densidade medida com ma-
mografia, chegando ao RR de 1.79 em mamas com
5-24% de densidade, 2.11 entre 25-49%, 2.92 entre
50-74% e 4.64 >74% quando comparados a mamas
com menos de 5% de densidade40(A).
191
 CAP. 20
Doenças benignas das mamas aumentam o
RR em cerca de 1.5 em comparação com a popu-
lação em geral. Em lesões não proliferativas o RR
é de cercade 1.3, em lesões proliferativas sem ati-
pia 1.9 e em lesões proliferativas com atipia 4.2.
Pacientes sem história familiar importante com le-
sões não proliferativas não apresentam aumento
do risco41(B). O RR para câncer de mama em pacien-
tes com fibroadenoma excisado é de 1.48-1.7042(B),
quase que dobrando se o fibroadenoma for comple-
xo, em parte pela concomitância deste com outras
proliferações de maior risco43(B).
Outro fator de risco é o antecedente pessoal
de câncer de mama. Comparadas com mulheres
nunca diagnosticadas com carcinoma mamário,
mulheres com o antecedente pessoal tem o risco
1.5 maior de apresentar um câncer de mama, che-
gando a 4.5 se diagnosticado antes dos 40 anos.
Cerca de 40% de todos os novos cânceres diagnos-
ticados entre sobreviventes de câncer de mama são
novas neoplasias malignas da mama44(B).
O risco de desenvolver câncer de mama au-
menta proporcionalmente com a quantidade de
parentes de primeiro grau com esta doença. Com-
paradas com mulheres sem história familiar em pa-
rentes de primeiro grau, o risco aumenta em 1.80
para um parente de primeiro grau, 2.93 para dois e
3.90 para três ou mais. Quanto mais jovem um pa-
rente de primeiro grau tem câncer de mama, maior
o risco para desenvolver câncer de mama, especial-
mente abaixo dos 50 anos45(B).
Existem alterações genéticas que aumentam o
risco de câncer de mama, sendo as mais importantes
as mutações em BRCA 1 e BRCA 2. A prevalência é
baixa, são responsáveis por cerca de 2% de todos os
cânceres, aumentando a porcentagem quanto mais
jovens as pacientes, em pacientes com histórico fa-
miliar importante46(B). Cerca de 20% dos tumores tri-
plo negativos são em pacientes mutadas para BRCA
1 (15%) e BRCA 2 (5%)47(B). Apesar da baixa prevalên-
cia, a penetrância é bastante elevada: o risco acumu-
lado até os 70 anos chega a 65% (44-78%) nas BRCA
1 mutadas e 45% (31-56%) nas BRCA 248(A). Outra
importante mutação é a do gene TP53 (Síndrome de
Li-Fraumeni), onde quase 100% das mulheres irão
desenvolver câncer durante a vida, sendo os mais
comuns câncer de mama e sarcomas, ambos respon-
192
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
sáveis por cerca de 25% de todos os cânceres49(B).
Existem alguns modelos preditores de risco para
câncer de mama familiar e relacionado com mutações
genéticas, sendo um dos mais utilizados globalmente o
BOADICEA. Ele leva em consideração especialmente fa-
tores familiares para identificar a probabilidade de mu-
tação e o risco/vida de apresentar câncer de mama50(B).
História pessoal de radiação em tórax, como
acontece no tratamento da doença de Hodgkin, au-
menta significantemente o risco para outros cânce-
res, sendo o mais frequente o câncer de mama51(A).
Esse risco aumenta quanto maior a dose e mais
jovem a idade da paciente durante o tratamento.
Em metanálise de 2012, o RR para quem recebeu
apenas radioterapia é de 4.70, e se quimioterapia
também foi administrada, o RR sobe para 5.6552(A).
Ganho de peso após a menopausa está asso-
ciado a um maior risco de câncer de mama, espe-
cialmente os luminais. Mulheres que apresentaram
aumento de IMC para níveis de obesidade compa-
rada com as que se mantiveram com IMC normal
apresentam chance de câncer de mama duas vezes
maior53(B). O RR para câncer de mama em mulheres
sem uso de terapia hormonal (TH) ou em uso de TH
de baixa dosagem, foi de 1.11 para cada 5kg ga-
nhos54(B). Um estudo encontrou que o RR para cada
5kg ganhos foi de 1.19, porém, quando ajustado
para níveis normais de estradiol livre, o RR baixou
para 1.02, sugerindo uma explicação relacionada
aos níveis circulantes de estradiol55(B). Outro estu-
do mostra que a hiperinsulinemia, frequentemente
associada à obesidade, está associada positivamen-
te com o câncer de mama (hazard ratio (HR) para
níveis mais elevados vs menos elevados de insulina
de 1.46), especialmente em não usuárias de terapia
hormonal combinada (HR de 2.40)56(B).
Atividade física parece ter um fator protetor
em metanálise, onde o RR para as praticantes foi de
0.88, aparentando ser intensidade dependente58(A).
O sedentarismo é importante, especialmente na
época atual. Os trabalhos relacionando o risco de
câncer de mama associado ao sedentarismo são
conflitantes. Metanálise de 34 estudos mostrou dis-
creto aumento do risco de câncer de mama asso-
ciado ao sedentarismo. Neste grupo encontramos
com maior frequência obesidade, hiperinsulinemia
e aumento da densidade mamária, que conforme já
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 20

discutido, já são fatores de risco por si só57(A).
Entre os consumidores de bebidas alcoólicas,
o RR de câncer de mama sobe para 1.28, sendo do-
se-dependente59(B). Pacientes com ouso diário de
5-9.9g de álcool ao dia durante a vida tem RR de
1.15, já com 15-30g/diao risco aumenta em 33% o
risco de câncer de mama60(B).
A literatura recente mostra uma associação,
embora que não tão importante, do tabagismo com
o câncer de mama, especialmente em mulheres que
fumam por muito tempo ou que iniciaram o taba-
gismo antes da primeira gestação. Esse risco está
associado à duração, intensidade, exposição acu-
de interromper cai para 1.16, em 5-9 anos depois
da suspensão do uso é de 1.07, desaparecendo de-
pois dos 10 anos da interrupção, com RR 1.0169(B).
Apesar de mais estudos serem necessários, o uso
de progestágenos isolados como anticoncepcio-
nais nunca foram associados com um risco aumen-
tado para neoplasias malignas das mamas70,71(B).
Os estudos são conflitantes em relação ao sistema
intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-L).
Alguns estudos relatam não observar maior risco
de câncer de mama em usuárias de SIU –L72(B), en-
Tabela 1 - Fatores de risco para o câncer de mama

mulada e a latência61(B). Fator Risco

Em relação à terapia hormonal (TH) na pós- Idade
RR aumenta rapidamente até
-menopausa, depois de cinco anos de follow-up o 50 anos, e mais lentamente depois

WHI (Women’s Health Initiative) suspendeu o en- Menarca precoce

RR aumenta 1.05 para cada ano
mais precoce
saio clínico comparando o uso de estrogênio com
RR aumenta 1.03 para cada ano
progesterona versus placebo em mulheres pós me- Menopausa tardia
mais tardio
nopausadas saudáveis devido ao aumento da inci- Nuliparidade/Gestação tardia RR entre 2.2-3.7
dência (entre outras patologias) de câncer de mama, RR entre 2.1-4.6 dependendo
Alta densidade mamária
com um HR de 1.26 (1.0-1.59)62(A). Em mulheres da porcentagem da densidade

sobreviventes do próprio WHI que receberam ape- Lesões não proliferativas* RR de 1.3

nas estrogênio por uma media de 5.9 anos, em um Lesões proliferativas sem atipias RR de 1.9

follow-up médio de 11.8 apresentaram redução de Lesões proliferativas com atipias RR de 4.2

23% na incidência de carcinoma invasivo compa- Fibroadenoma RR de 1.5-1.7

Fibroadenoma complexo RR próximo de 3.0
rado com placebo63(A). Outro estudo mostra que o
Diagnóstico de câncer de mama RR de 1.5
HR em de pacientes com uso de TH combinada em Se <40 anos RR de 4.5
relação as que nunca utilizaram, foi de 2.74 para Parentes delo com câncer de mama:
5.4 anos de uso atingindo 3.27 se 15 ou mais anos Um parente RR de 1.8
Dois parentes RR de 2.9
de uso64(B). O HR para a influência da terapia hor- Três ou mais RR de 3.9
monal combinada, apesar de diminuir, permanece RDT em tórax
acima de 1 mesmo 5.5 anos depois da suspensão sem QT RR de 4.7
com QT RR de 5.6
do tratamento. Nas terapias unicamente com estro- Ganho de peso na pós menopausa RR de 1.1 para cada 5Kg ganhos
gênio, o HR segue abaixo de 1 até um ano depois Consumo de álcool RR de 1.3 (dose-dependente)
do intervento, mas não é observada na fase tar- AHCO - em uso RR de 1.24
dia65(B). Este fator protetor com estrogênio isolado 1-4 anos depois da interrupção RR de 1.16

não é consistente em todos os estudos, mas parece 5-9 anos depois da interrupção RR de 1.07

ser consenso que a TH combinada oferece um risco TH com E + P

5.4 anos HR de 2.74
maior do que a com estrogênio isoladamente66(B). >15 HR de 3.27
Em relação ao uso de anticoncepcional hor- Mutações em BRCA 1
44-78% de chance de apresentar
monal combinado oral (AHCO), existe discreto, po- câncer de mama até os 70 anos

rém significativo aumento do risco de câncer de Mutações em BRCA 2

31 -56% de chance de apresentar
câncer de mama até os 70 anos
mama, com odds ratio (OR) de 1.0867(B). Quanto “Pacientes sem história familiar importante não apresentam aumento de risco
maior a duração do uso, maior o risco, especial- RR= Risco relativo HR= Hazard Ratio
mente depois de 10 anos de uso68(B). O RR para RDT= Radioterapia E= Estrogênio

pacientes em uso é de 1.24, após 1-4 anos depois QT= Quimioterapia P= Progesterona
TH= Terapia Hormonal AHCO= Anticoncepcional hormonal combinado oral

193
 CAP. 20
quanto outros encontraram uma maior incidência
entre essas mulheres73,74(B). Estudos mostram que
ao ser usado em pacientes com câncer de mama
em uso de tamoxifeno, não parece haver aumen-
to do risco de recorrências, e existe fator protetor
para formação de pólipos endometriais e outras
patologia benignas do endométrio75,76(B).
Uma mulher com alto risco não modificável
para câncer de mama, ao adotar um estilo de vida
mais saudável, por exemplo, não fumando, não
bebendo e evitando outros fatores de risco como
TH, com um consequente risco semelhante ao da
população geral77(B). A atividade física, além de
ajudar no combate ao sobrepeso e a obesidade
(que como já visto anteriormente, são importan-
tes fatores de risco para o carcinoma mamário na
pós-menopausa), leva a uma redução dos níveis de
estradiol total e livre, e um aumento da SHBG, po-
dendo ter uma importante função com na redução
do risco de câncer de mama78,79(B).
CONSIDERAÇÕES GERAIS
É importante salientar, que Independente-
mente dos fatores de risco e da agressividade do
tumor, quanto menor o estádio do tumor, melhor
a sobrevida do paciente80(A) e melhor a qualidade
de vida, com maiores chances de cirurgia conser-
vadora. É fundamental que o sistema de saúde for-
neça orientações em relação ao câncer de mama
(tanto para profissionais da saúde quanto para a
população), um rastreamento adequado individua-
lizando as necessidades individuais de cada mulher
baseado nos seus fatores de risco, e que quando
identificada lesão suspeita, ela seja prontamente
encaminhada para um serviço preparado para con-
tinuar com a investigação e se necessário, iniciar o
tratamento sem atrasos.
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198
 21
IDENTIFICAÇÃO DE
PACIENTES DE ALTO RISCO
(ESPORÁDICO E HEREDITÁRIO)

Palavras Chave:
Câncer, Mama, Fatores de risco

EDUARDO CAMARGO MILLEN

Doutor pela Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP. Chefe do Departamento de
MastologIa do instituto Nacional de Câncer - INCA, Rio de Janeiro. Fellow Instituto Europeu de Onco-
logia - Milão - Itália

FABIOLA MARQUES MOROSINI

Médica graduada pela Universidade Federal do Paraná. Cirurgiã Geral pelo Hospital Municipal São
José de Joinville, Santa Catarina. Médica Residente de Mastologia do Instituto Nacional do Câncer -
INCA, Rio de Janeiro

RONALD ENRIQUE DELGADO BOCANEGRA

Cirurgião Geral pela Santa Casa da Misericórdia da Bahia.
Médico Residente de Cirurgia Oncológica do Instituto Nacional do Câncer - INCA, Rio de Janeiro
Médico Residente de Mastologia do Instituto Nacional do Câncer - INCA, Rio de Janeiro
 CAP. 21
INTRODUÇÃO
O câncer é um problema de saúde mundial,
sendo o de mama o mais comum entre as mulhe-
res. Estatísticas indicam aumento de sua incidência
tanto em países desenvolvidos quanto nos em de-
senvolvimento. Devido ao aumento da expectativa
de vida em todo o mundo as incidências de câncer
também sofreram aumento e estima-se que para o
ano 2020 possa superar os 15 milhões de casos.1(B)
No Brasil, são previstos para 2016 57.960 novos ca-
sos de câncer de mama.²(B)
Relativamente raro antes dos 35 anos, acima
desta idade sua incidência cresce progressivamente,
especialmente após os 50 anos. O câncer de mama
também acomete homens, porém é raro, represen-
tando apenas 1% do total de casos da doença.
As mulheres tem 12% de risco de desenvolver
câncer de mama em algum momento da vida. So-
mente 5% a 10% destes são atribuíveis à predispo-
sição genética e 10 a 15% possuem história familiar
positiva. Pessoas que carregam uma mutação em um
dos genes envolvidos com o câncer de mama tem
significativamente um risco alto de desenvolver a
doença ao longo de suas vidas quando comparado
com a população geral.³(B)
Em 1914, Theodor Boveri plantou a hipótese
de que alterações numéricas nos cromossomos das
células poderiam contribuir para a tumorigênese,
porém isso levaria quase 50 anos, antes de ser des-
crita a primeira anormalidade cromossômica especí-
fica: o chamado de Cromossomo Philadelphia, que foi
identificado no genoma de pacientes com Leucemia
Mielóide Crônica.4(A) Por isso, sempre se fala que o
câncer é uma doença genética e que pode ser me-
lhor compreendido através do estudo das alterações
do DNA que levam ao seu desenvolvimento, no en-
tanto, uma compreensão mais profunda, requer uma
visão sobre como essas mudanças genéticas alteram
os programas celulares, que levam ao crescimento,
invasão e metástase. A capacidade de distiguir as
pessoas com alto risco permite que possamos inter-
vir com aconselhamento apropriado, educação, vi-
gilância e prevenção, com o objetivo de melhorar a
sobrevida global dessas pessoas.5(B)
Câncer de mama é uma doença heterogênea,
fundamentalmente causada pela acumulação pro-
200
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
gressiva de aberrações genéticas, incluindo muta-
ções pontuais, amplificações cromossomais, dele-
ções, translocações e duplicações.4(A)
Três classes de fatores de predisposição, cat-
egorizados pela sua associação com o risco de
câncer de mama são atualmente conhecidos: alta,
intermediária e baixa. BRCA1 e BRCA2 - têm alta as-
sociação com a predisposição desta doença - iden-
tificados no genoma. Outros genes relacionados
funcionalmente com BRCA1 e/ou BRCA2 são os 4
seguintes genes: CHEK2, ATM, BRIP1, e PALB2; mu-
tações nesses genes são raras e conferem um risco
intermediário para o câncer de mama. Outros estu-
dos identificam outras 8 variantes associadas com
baixa associação com risco de câncer de mama.
Apesar dessas descobertas, a maioria dos riscos de
câncer de mama familiar continuam sem uma ex-
plicação contundente.6(A)
A identificação de pacientes de alto risco visa
o emprego de estratégias de prevenção e/ou identi-
ficação precoce da doença, devido aparecimento da
doença em idade mais jovem, tumores mais agres-
sivos, maiores taxas de metastatização e associação
com outros tumores nesse grupo.
DEFINIÇÃO
As mulheres identificadas como de alto risco
para o desenvolvimento de câncer de mama apre-
sentam um risco vitalício ≥ 20% e um risco relativo
(RR) > 2,5; as mulheres com risco moderado têm
risco vitalício entre 15 e 20% e RR entre 1,6 e 2,5.
Porém, estes valores para a definição de risco ainda
não são unânimes, sendo estes os mais aceitos na
literatura hoje.7(B)
Os indivíduos identificados como de alto ris-
co, geralmente, são caracterizados por apresenta-
rem uma neoplasia de instalação precoce e de maior
agressividade, por isso, também, a importância da
identificação desses pacientes precocemente.
Estimar o risco de câncer de mama em um
indivíduo é importante para o desenvolvimento de
estratégias de redução de risco, identificação pre-
coce da doença e aconselhamento genético que
serão abordados a frente.
A Sociedade Americana de Cancerologia
(American Society of Clinical Oncology - ASCO) defi-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ne como pacientes de risco intermediário (15-20%)
para desenvolvimento de câncer de mama as que
apresentam Carcinoma Lobular in situ, hiperplasia
atípica e história pessoal de câncer de mama, in-
clusive Carcinoma Ductal in situ; e para alto risco
(≥ 20%) pacientes com mutação pessoal ou familiar
dos genes BRCA1 ou BRCA2, radioterapia torácica
entre 10 e 30 anos, Síndromes de Li-Fraumeni, Cow-
den e Banna-yan-Riley-Ruvalcaba.8(B)
ANÁLISE SUBJETIVA DE RISCO
A análise subjetiva do risco é feita com a pes-
quisa minuciosa da história clínica e familiar, pois
existem muitos fatores de risco para o câncer de
mama, que muitas vezes não são lembrados duran-
te a anamnese. Importante analisar bem os dados
da história coletada, pois sua interpretação depen-
derá também da estrutura familiar, ou seja, mulhe-
res com possível câncer de mama hereditário com
estruturas familiares limitadas podem apresentar
número menor de casos na família.9(A)
Organizaremos os fatores de risco em grupos,
para uma compreensão e análises mais didática e
criteriosa.
Dentre os fatores não modificáveis, ou seja,
fatores que são constitucionais, pertencem a cada
indivíduo e não há o que se possa fazer para modi-
ficá-los temos:
• sexo feminino
• idade avançada
• menarca precoce (antes dos 12 anos);
• menopausa tardia (após os 55 anos);
• nuliparidade;
• primeira gestação tardia, após os 30 anos;
• raça e etnia (descendentes dos judeus
Ashkenazi);
• mamas densas
• fatores genéticos (mutações BRCA 1, BRCA
2, PTEN, P53, ATM, CHEK2, CDH1, STK11,
TWIST1, entre outros).
A incidência do câncer de mama em mulheres
é muito maior que em homens, sendo assim, ser mu-
lher, é um fator de risco para desenvolver a doença.
A constituição do tecido mamário varia em
cada indivíduo, devido diferenças na distribuição
celular dos adipócitos, estroma e epitélio.10(B) Ma-
CAP. 21
mas densas têm mais tecido fibroglandular e me-
nos gordura, e é bem estabelecido que as mulheres
com estas características têm maior risco para cân-
cer de mama, com RR de 2 a 4 vezes maior.11(A) Es-
tudo envolvendo 2.392.998 mulheres, comparando
a densidade mamográfica, obteve um risco relativo
de 4,09 para desenvolvimento do câncer em ma-
mas densas.12(A) A densidade mamária pode masca-
rar nódulos nas mamografias de rastreamento13(B),
com resultados falso-negativos ou retardando o
diagnóstico da doença.
Os fatores de risco modificáveis, são aqueles
que podem se alterar ou modificar ao longo da vida,
como, por exemplo, dietas e hábitos de vida mais
saudáveis. Entre eles estão: o índice de Massa Corpó-
rea (IMC) > 30 na pós menopausa, o ganho de peso
resulta em maior nível de estrogênio circulante nos
tecidos, é um fator de risco independente para o cân-
cer de mama, como já descrito em vários estudos;
consumo álcool; tabagismo; terapia hormonal com-
binada na pós menopausa e anticoncepcional oral.
13-14
(A) Há dados consistentes na literatura de que
quanto maior a exposição ao estrogênio da mulher
ao longo da vida, maior o risco de desenvolvimento
de câncer de mama. A terapia de reposição hormonal
com estrogênio e progesterona combinados aumen-
ta o risco de câncer de mama e este risco aumenta
conforme o tempo de uso.15(B),16(A)
Outros fatores que tem sido considerados
como de risco, em alguns estudos, é a densidade
óssea e a história de fratura em 5 anos, pois tam-
bém estão relacionados à exposição de estrogênio
ao longo da vida da mulher. A história de fratura em
5 anos apresenta um RR de 0,6 para o desenvolvi-
mento da doença.17-18(B)
De acordo com o Manual do National Com-
prehensive Cancer Network (NCCN) atualizado em
2016, os critérios para avaliação da história de risco
familiar são um ou mais dos seguintes critérios:
• parente próximo com mutação conhecida
em gene com suscetibilidade para o cân-
cer de mama;
• dois ou mais parentes de primeiro grau
(do mesmo lado da família) com câncer de
mama com mais de 50 anos;
• parente com história de um segundo câncer
de mama primário, incluindo o câncer de
201
 CAP. 21 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

mama bilateral ou dois ou mais tumores na possuem um risco de 80 a 100 vezes maior de de-
mama ipsilateral sincrônicos ou anacrônicos; senvolver câncer de mama que a população em ge-
• história de parente com câncer de ovário; ral.19(A),20(B)
• história de câncer de mama em homem; Na tabela 2 apresentamos alguns dos fatores
• parente de primeiro ou segundo grau com de risco e seu risco relativo para o desenvolvimento
câncer de mama antes dos 45 anos; do câncer de mama.21(A)
• história familiar de três ou mais dos se-
guintes em parentes, principalmente se ANÁLISE QUANTITATIVA DE RISCO
ocorridos em idade precoce e mais de um
tumor primário no mesmo indivíduo: cân- Vários modelos de previsão de risco de câncer
cer de mama, câncer de pâncreas, câncer de mama estão disponíveis para as mulheres não
de próstata (Score de Gleason ≥ 7), câncer afetadas; eles diferem ao considerar os fatores de
gástrico difuso, câncer de colón, câncer de risco e em suas abordagens estatística.22(A),23(B) To-
endométrio, melanoma, sarcoma, carcino- dos os modelos permitem calcular o risco de câncer
ma adrenocortical, tumores cerebrais, leu- de mama, e alguns também, calcular o risco de mu-
cemia, câncer de tireóide, câncer de rim, tações nos genes BRCA1 e BRCA2. Alguns calculam
manifestações dermatológicas, macroce- tanto os riscos em cinco anos e ao longo da vida, as-
falia, pólipos hamartomatosos de trato sim como o tipo e número de variáveis ​​diferentes;
gastrointestinal.14(A) alguns se concentram mais na história da família e
Mulheres com história pessoal de várias bióp- outros, em variáveis ​​pessoais, tais como história de
sias de mama, dentre elas atipia epitelial plana, hi- biópsias de mama, paridade e densidade mamográ-
perplasia atípica ou carcinoma lobular in situ (LCIS), fica24(A),25(B) - Tabela 3.
história de doença de Hodgkin prévia tratada com Uma importante vantagem dos modelos gené-
irradiação de parede torácica antes dos 30 anos, his- ticos é que eles podem calcular riscos de apresentar
tória de câncer de mama antes dos 50 anos, câncer a doença, para qualquer grupo familiar. No entanto, a
de mama triplo negativo antes dos 60 anos são fato- sua adequação depende de identificar todos os efei-
res de risco pessoais para câncer de mama.14(A) Gene Freq. RR < 50 anos RR 50-69 anos Risco Absoluto
Existem algumas síndromes genéticas muito BRCA 1 0,1% 33 15 65%
bem estudadas que estão relacionadas ao maior BRCA 2 0,13% 12 12 45%
risco para o câncer de mama, estas síndromes estão TP53 0,01% NA NA 90%
relacionadas com mutações de genes conhecidos, PTEN <0,01% NA NA 30%
destacando-se a Síndrome de Predisposição Here-
ATM 0,5% 5 1,5 15%
ditária ao Câncer de Mama e Ovário (HBOC) que en-
CHEK2 0,5% 3 2 10%
volve a mutação dos genes (BRCA1 e BRCA2), Sín-
Tabela 1: Risco Relativo do câncer de mama de várias mutações genéti-
drome de Li-Fraumeni com mutação do gene p53, cas e a freqüência destas mutações na população. Fonte: figure 6 página
Síndrome de Cowden do gene PTEN, variante de 180 do Santen RJ, Boyd NF, Chlebowski RT, Cuzick J, et al. Critical asses-
Li-Fraumeni com mutação do gene CHEK2, Síndro- sment of new risk factors for breast cancer: considerations for develop-
ment of an improved risk prediction model. Endocrine-Relative Cancer.
me de Peutz-Jeghers com gene STK11 / LKB114(A), 2007. 14:169-187
dentre outras. Geralmente estas síndromes são de
transmissão vertical, caráter autossômico dominan- tos genéticos que podem ser apenas aproximados,
te e têm associação com outros tumores. Estas sín- pois ainda não foram descobertos todos os genes
dromes serão abordadas com mais detalhes, ainda que predispõem ao câncer de mama.26(B)
neste capítulo. A ferramenta mais amplamente disponível
Indivíduos com mutação do BRCA1 e BRCA2 para calcular o risco de câncer de mama é a fer-
possuem risco absoluto para o desenvolvimento do ramenta de Breast Cancer Risk Assessment (BCRAT),
câncer de mama de 40 a 65% até os 80 anos de também conhecido como modelo de Gail, em ho-
idade (Tabela 1), e homens com mutação do BRCA2 menagem ao Dr. Mitchell Gail, seu desenvolvedor,

202
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 21

Antecedentes familiares RR • Raça.27(A)

Câncer de mama ou ovário
(1 parente de 1°grau > 50 anos)
Câncer de mama ou ovário
(1 parente de 1°grau < 50 anos)
Câncer de mama ou ovário
(1 parente de 2°grau)
Câncer de mama ou ovário
(2 parentes de 1°grau < 50 anos)
Câncer de mama bilateral
Câncer de mama masculino
Mutação genética conhecida
Biópsia mamária prévia com
atipia ou carcinoma
Irradiação torácica antes
dos 30 anos
Descendentes judeus Ashkenazi
Menarca precoce
Menopausa tardia
Nulipandade ou primeira
gestação após 30 anos
Ausência de amamentação
Uso de TH (E+P ou Tíbolona)
na pós-menopausa
Densidade mamária elevada
na pós-menopausa
Obesidade na pós-menopausa
Níveis elevados de estrogênio
circulante
Consumo constante de álcool
(>2 taças/dia)
Tabela 2: Risco relativo dos fatores de risco. Fonte: Novita G, Lima LNB,
Millen EC. Identificação da mulher de alto risco. Em: Frasson AL, Novita
G, Millen EC, e editores. Doenças da mama. Guia de bolso baseado em
evidências. São Paulo: Ed. Ateneu, 2013. pág 158
1.8
Por outro lado, temos os modelos genéticos
3.3 que, a fim de determinar a probabilidade de um in-
divíduo ser portador de uma mutação do gene que
1.5
predispõe ao câncer, um número de modelos mate-
3.6 máticos têm sido desenvolvidos. Além de avaliar a
probabilidade de ser portadora de mutação, estes
3.2
3.6 modelos quantitativos também ajudam estimar o
4-8 risco de desenvolver câncer de mama em uma mu-
4-8
lher. A maioria destes modelos assumem correta-
mente que a maior parte dos casos de câncer de
3 mama hereditário são atribuíveis a mutações de
4-8 BRCAs. No entanto, os modelos matemáticos podem
1.3 também ser muito úteis nos seguintes cenários:
1.2-1.5
Para mama (e possivelmente ovário), os riscos
1.7- 1.9 de câncer nas mulheres que são de baixo risco e/ou
1.2 que recusam o teste genético;
1.2 Possíveis portadoras de mutações BRCA, se ne-
cessário, para efeitos de justificação de seguro e/ou de
5.23 fornecer garantias aos pacientes de baixo risco;
1.2-1.9 Os riscos de câncer de mama primário ou con-
5 tralaterais, e os riscos de câncer de ovário, após o
teste negativo para mutação BRCA.
1.24
Ferramentas de avaliação quantitativa de ris-
cos comumente usados ​​para o câncer de mama em
mulheres incluem BRCAPRO28(B), BOADICEA29(B),
e Tyrer-Cuzick.30(B) Além disso, os riscos de cân-
cer de mama derivados dos modelos Claus31(B) e
do Instituto Nacional do Câncer (BCRAT), o modelo

do Instituto Nacional do Câncer, Bethesda, Mary-

land.23(B) Essa ferramenta baseia-se em dados do
Modelos de Avaliação de Risco de Câncer de mama utilizados na prática clinica
projeto de demonstração de detecção de câncer da Componentes e Pressupostos

mama (BCDDP) e o estudo CARE. Ela permite o cál- FATOR GAIL CLAUSS BRCAPRO IBIS BOADICEA

culo do risco individual de desenvolver câncer de História familiar

Mutações BRCA 1 /2
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
mama nos próximos cinco anos e até 90 anos, com Alelos comuns de baixo risco NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

base nos seguintes dados individuais da mulher:

Mutações de risco intermediário -
NÃO NÃO NÃO NÃO SIM
alto (CHEK2, PALB, ATM)

• Idade atual (a ferramenta é para mulheres

Agregação familiar residual no - BRCA 1/2 NÃO NÃO NÃO SIM SIM
Variantes de significado incerto NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

com 35 anos ou mais); Preditores de riscos específicos

como receptor de estrogênio
NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

• Idade da menarca; Densidade mamográfica NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

• Idade da primeira gestação;

Fatores de risco hormonal,
SIM NÃO NÃO SIM NÃO
estilo de vida, reprodutivo

• Número de parentes de primeiro grau com

Outros cânceres NÃO NÃO SIM NÃO SIM
Preditores de câncer secundários, mama
NÃO NÃO NÃO NÃO SIM
câncer de mama; contralateral, ovário.

• Número de biópsias de mama, anteriores; Tabela 3: Modelos de avaliação de risco. Fonte: Kurian AW, Antoniou AC,
Domchek SM. Refining Breast Cancer Risk Stratification: Additional Ge-
• Hiperplasia atípica, se qualquer biópsia de nes,Additional Information. In: ASCO EDUCATIONAL BOOK . 2016. Availa-
mama; ble from: www.asco.org/edbook.2016.

203
 CAP. 21
de Gail27(A), são amplamente utilizados na prática
clínica, mas não podem capturar informações de
história familiar suficiente para as mulheres com
história familiar mais extensa. Por esse motivo, os
outros modelos foram criados.
Os modelos mais utilizados estão disponíveis
virtualmente e de livre acesso. (Tabela 4)
MODELO BRCAPRO
É um modelo de computador, criado por in-
vestigadores da Universidade do Sudoeste de Texas
Medical Center at Dallas and Duke University.
BRCAPRO incorpora seis modelos preditivos para o
câncer de mama hereditário ou familiar:
- Modelo de história familiar de Claus
- Modelo Couch
- Modelo de Shattuck - Eidens
- Modelo Frank
É um modelo de probabilidade Bayesiana de-
senvolvido por esses investigadores.
O programa resultante pode ser usado para
construir uma árvore familiar que considera o máximo
de informações disponíveis para calcular chances de
desenvolver câncer de mama (ou ovário) e a probabi-
lidade de ser portador do gene BRCA1 ou BRCA2.32(B)
MODELO IBIS OU TYRER- CUZICK
Este modelo incorpora ambos os fatores de risco
genéticos e não genéticos para determinar o risco de
Modelos de cálculo de risco
BRCAPRO
BOADICEA
IBIS ou Tyrer-Cuzick
Claus
BCRAT ou Gail
Tabela 4: Endereços virtuais dos modelos de cálculos de risco
204
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
desenvolver câncer de mama e as estimativas de mu-
tações BRCA1 / BRCA2. O estudo realizado por Amir e
colaboradores avaliou IBIS e vários outros modelos de
risco (não incluindo BRCAPRO) e constatou que o mo-
delo IBIS teve a melhor precisão dos modelos testa-
dos. O modelo IBIS foi o mais consistentemente exato.
Exceto para o modelo de Gail, o modelo IBIS é o único
que incorpora a história de hiperplasia atípica.
No entanto, o trabalho feito por Boughey e co-
laboradores, descobriram que o modelo superesti-
mou o desenvolvimento de câncer de mama em um
grupo de mulheres com hiperplasia atípica seguido
por uma média de 14 anos.33(B)
MODELO BOADICEA
Foi desenvolvido para determinar a suscepti-
bilidade para o câncer de mama e de ovário por
causa de mutações genéticas. Uma comparação en-
tre BOADICEA com outros quatro modelos de pre-
visão, em 1934 famílias com mutação de BRCA1 /
BRCA2, descobriu que BOADICEA previu melhor o
número total de mutações observadas. BOADICEA
tem um desempenho semelhante ao BRCAPRO na
discriminação dos fatores de risco, e melhor do que
três outros modelos.34(B),35(A)
SÍNDROMES GENÉTICAS
Síndromes genéticas hereditárias como a Sín-
drome de Câncer de Mama e Ovário, são causadas
Endereço virtual
http://www4.utshouthwestern.edu/breasthealth/cagene
http://www.ccge.medschl.com.ac.uk
http://www.ems-trials.org/riskevaluator
http://www.cyrillicsoftware.com
http://www.cancer.gov/bcrisktool
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
por uma linha germinal patogênica variante nos
genes BRCA1 ou BRCA2. É caracterizada por um au-
mento do risco de câncer de mama, ovário, pâncreas
e outros cânceres. A identificação de quem tem uma
mutação BRCA1/ BRCA2 é importante para que eles
possam se beneficiar do aconselhamento genético,
triagem e estratégias de prevenção capazes de sal-
var suas vidas36(B) - Tabela 5.48(B)
SÍNDROME DE CÂNCER DE MAMA E
OVÁRIO HEREDITÁRIO
A maioria dos cânceres de mama e ovário
hereditários são devidos a mutações germinativas
altamente penetrantes em BRCA1 ou BRCA2, que
são herdados de forma autossômica dominante. Até
20% dos doentes com essa síndrome tem uma mu-
tação num desses genes ou outro (gene) que con-
fere um risco moderado a alto para estes cânceres.
Os dados que afirmam as características clí-
nicas associadas a mutações de BRCA são discuti-
dos a seguir:
As mulheres que desenvolvem câncer de mama
aos 40 anos de idade ou mais jovens estão em risco
aumentado para uma mutação BRCA, especialmente
se forem de etnia Judaica - Ashkenazi. Por exemplo,
em uma coorte selecionada de mulheres não-judias
com câncer da mama diagnosticadas antes dos 40
anos, menos de 10% tiveram uma mutação BRCA, en-
quanto o risco em um grupo comparável de mulhe-
res judias é de cerca de 30% a 35%.37(A)
Na metanálise realizada por Tun e colabora-
dores, mostraram que os pacientes com câncer de
mama triplo negativo, tem um risco maior de 5 ve-
zes de ser portador de mutação BRCA1 comparadas
com mulheres que não eram triplo negativo.38(B)
E no artigo publicado por Couch e colabora-
dores, em 1824 mulheres com câncer de mama tri-
plo negativo, que não tinham historia familiar de
câncer de mama, 8,5% tinham uma mutação BRCA1
e 2,7% tinham uma mutação BRCA2.39(B)
Resumidamente, as principais recomendações
para mulheres não afetadas com câncer de mama,
porém portadoras dos Genes BRCA, são:
• Auto exame da mama a partir de 18 anos;
• Exame clínico da mama a cada 6 a 12 me-
ses de início aos 25 anos;
CAP. 21
• Ressonância Nuclear Magnética anual en-
tre as idades de 25 a 29 anos;
• Mamografia anual e Ressonância Nuclear
Magnética de mama entre as idades de 30
a 75;
• Avaliação de quimioprevenção e mastec-
tomia de redução de risco;
• Salpingo-oforectomia redutora de risco ti-
picamente entre 35 anos a 40 e quando
tem prole constituída;
Recomendações para portadores da mutação
BRCA masculino são:
• Auto-exame de mama e exames clínicos
da mama a cada 12 meses a partir de 35
anos de idade;
• Apartir de 40 anos de idade, o rastreamen-
to de câncer de próstata com o antígeno
específico prostático anual, e exame físico
recomendado para portadores da mutação
BRCA2; considerar também em portadores
da mutação BRCA1.40(A)
SÍNDROME DE LI - FRAUMENI
A Síndrome de Li-Fraumeni (SLF) foi inicialmente
descrita, a partir de 4 casos, em 1969 por Frederick Li e
Joseph Fraumeni. A definição original foi posteriormen-
te criada em 1988 a partir observação de 24 famílias
que se apresentaram com uma transmissão autossômi-
ca dominante de tumores de início precoce, incluindo
sarcomas de tecidos moles, câncer de mama, tumores
do sistema nervoso central, leucemias e carcinomas
adrenocorticais antes dos 45 anos de idade.41(A)
Em 1990 foram identificadas mutações do
gene TP53 nas famílias com doença anteriormente
descritas e com isso foi possível consolidar a desco-
berta da SLF. Vinte e quatro anos depois, apesar de
contradições transitórias, o único gene comprova-
damente demonstrado que está envolvido na SLF é
TP53. Portanto, as mutações neste gene podem ser
definidas como uma forma hereditária de câncer.
Para definir como SLF, os seguintes critérios
foram estabelecidos:
Os critérios Chompret:
1. Apresentação familiar - câncer de mama; sar-
coma de tecido moles; osteossarcoma; tumor
205
 CAP. 21
Síndromes hereditárias associadas ao câncer de mama
Síndrome Gene
Síndrome de câncer hereditário
BRCA1/2
de mama e ovário
Cowden PTEN
Li - Fraumeni TP53
Peutz - Jeghers STK11
Câncer Gástrico Difuso
CDH1
Hereditário
Tabela 5: Síndromes hereditárias associadas ao câncer de mama, gene associado e sua incidência. Fonte: Pederson HJ, Padia SA, May M, Grobmyer S.
Managing patients at genetic risk of breast cancer. Cleve Clin J Med. 2016 Mar;833:199-206.
de sistema nervoso central; carcinomas adre-
nocorticais; leucemia; câncer broncoalveolar
até 46 anos; e um parente até segundo grau
com um destes tumores até 56 anos ou com
múltiplos tumores;
2. Múltiplos tumores primários (dois dos quais
pertencem ao espectro SLF estreito, o primeiro
a ser desenvolvido antes de 46 anos) ou;
3. Cânceres raros (carcinomas adrenocorticais
ou carcinoma do plexo coróide, independen-
temente da história familiar).
A sensibilidade e especificidade destes crité-
rios foram estimados a 82% a 95% e 47% a 58% ,
respectivamente.42(A)
Para pacientes com síndrome de Li-Frau-
meni ou suspeita de síndrome de Li-Fraumeni, as
principais questões incluem testar as mutações no
gene TP53.
Testes para mutações deletérias em TP53
podem fornecer informações importantes tanto
para o indivíduo testado quanto para outros mem-
bros da família.
A decisão de que se deve ou não prosseguir
com os testes genéticos requer uma avaliação cui-
dadosa dos múltiplos fatores.
206
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Risco de outros cânceres Incidência
Ovário, Mama em homens,
próstata, pâncreas, Melanoma 1 : 400-800
(BRCA2)
Útero, Renal, Colorretal,
1 : 200000
Tireóide, Melanoma
Sarcoma, cérebro,
1 : 20000
adrenocortical.
Trato gastrointestinal, pâncreas,
1 : 50000 - 200000
pulmão, gonadais, adenoma
maligno de colo uterino.
Câncer gástrico difuso (associa desconhecido 1 - 3% dos
com câncer lobular de mama) cânceres gástricos.
Situações onde o teste de mutação TP53 deve ser
considerada pode ser dividido em várias categorias:
• Os indivíduos de alto risco para a síndrome
de Li-Fraumeni com base em suas caracte-
rísticas clínicas.
• As pessoas que satisfazem os critérios clás-
sicos para a síndrome de Li-Fraumeni, ou
critérios Chompret, ou que têm outras com-
binações de câncer e história familiar que
os colocam em risco de Li-Fraumeni como
síndrome, mas em quem não há mutação
conhecida na família. Neste cenário, é neces-
sária uma avaliação laboratorial extensa e
detalhada para a mutação.
• Um resultado negativo não exclui o diagnós-
tico da síndrome de Li-Fraumeni, e estes in-
divíduos ainda podem precisar ser tratados
como se tivessem síndrome de Li-Fraumeni.
• Testes de fatores predisponentes podem
ser considerados para indivíduos de uma
família com uma mutação TP53 conheci-
do. Neste contexto, os testes podem ser
restritos para a mutação conhecida. Um
teste negativo neste cenário descarta
efetivamente a síndrome de Li-Fraumeni.
Aqueles que não optarem por se subme-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
terem a testes devem ser manejados como
se tivessem a mutação TP53.
• Teste pré-natal pode ser considerado para
gestações de alto risco em situações em
que uma mutação TP53 foi identificada.
Por outro lado, há controversias sobre a ne-
cessidade de fazer o teste, pelas seguintes razões:
• Fatores-chave a considerar ao decidir se
deve ou não realizar os testes incluem a
heterogeneidade genética associada a pre-
disposição ao câncer, o fato de que os testes
genéticos só detectam aproximadamente
70% a 75% dos indivíduos com SLF, e o
impacto psicossocial de um teste positivo.
• Além disso, há pouca evidência de que o
conhecimento do estado da mutação TP53
pode alterar a história natural de cânceres
associados a Síndrome de Li-Fraumeni.43(A)
PTEN: SÍNDROME DOS HAMARTOMAS
MÚLTIPLOS INCLUINDO SÍNDROME DE
COWDEN
A síndrome do tumor PTEN (hamartoma) inclui
síndrome de Cowden (SC), síndrome de Bannayan-Ru-
valcaba-Riley (SBRR), síndrome relacionada - PTEN
Proteus (SP) e síndrome de Proteus-like. • Considere ecografia renal aos 40 anos e repe-
SC é uma síndrome de hamartomas múltiplos
com alto risco de tumores benignos e malignos da
tiróide, da mama e do endométrio. Os indivíduos afe-
tados geralmente têm macrocefalia, triquilemomas e
pápulas papilomatosas, presentes até o final dos 20
anos de idade. O risco de desenvolver câncer de mama
é de 85%, com uma idade média de diagnóstico entre
38 e 46 anos. O risco de câncer de tireóide (geralmen-
te folicular, raramente papilar, mas nunca câncer me-
dular da tiróide) é de aproximadamente 35%. O risco
de câncer do endométrio pode aproximar-se à 28%.
SBRR é uma doença congênita caracterizada
por macrocefalia, polipose hamartomatosa intestinal,
lipomas e máculas pigmentadas da glande.
SP é uma doença complexa, envolvendo malfor-
mações congênitas e sobrecrescimento hamartoma-
toso de vários tecidos, bem como o tecido conjuntivo,
nevos, epidérmica e hiperostose.
Síndrome de Proteus-like é indefinido, mas
refere-se a indivíduos com características clínicas
CAP. 21
significativas de SP que não preenchem os critérios
diagnósticos para SP.44(A)
A Síndrome de Cowden tem efeitos em quase
todos os sistemas de órgãos e uma equipe de tra-
tamento multidisciplinar é necessária , que inclui o
aconselhamento genético adequado.
As seguintes recomendações de manejo se apli-
cam a pacientes com mutações PTEN bem como para
aqueles que se ajustam aos critérios de diagnóstico
clínico para a síndrome de Cowden, mas não têm uma
mutação detectada. Note-se que estas recomenda-
ções são baseadas na opinião de especialistas, dada
a raridade das síndromes e falta de ensaios clínicos.
Além do aconselhamento genético e educa-
ção sobre a síndrome e possíveis manifestações, as
recomendações para todos os pacientes incluem:
• Exame físico anual, com especial atenção para
mama e tireóide, a partir de 18 anos de idade
ou cinco anos antes da idade mais jovem do di-
agnóstico de um câncer componente na família;
• Ultra-som da tireóide iniciando aos 18 anos e
depois anualmente;
• A colonoscopia na idade de 35 anos e, em se-
guida, a cada cinco anos ou mais frequente-
mente, se o paciente é sintomático ou pólipos
são encontrados;
tir a cada um a dois anos;
• Consideração do exame dermatológico anual.
Recomendações especificamente para mulhe-
res incluem:
• Autoexame da mama, incluindo a notificação ime-
diata para os médicos de todas as mudanças e ex-
ames periódicos de mama, a partir de 18 anos;
• Exame clínico da mama a cada 6 a 12 meses,
com início na idade de 25 anos ou individu-
alizada com base na idade mais precoce de
câncer de mama na família;
• Mamografia anual e ressonância magnética
de mama para rastreio a partir de 30 anos de
idade até os 35 anos, ou 5 a 10 anos antes da
idade primeiro caso de câncer de mama con-
hecido na família;
• Educação sobre câncer de endométrio e pron-
ta resposta a sintomas consistentes com cânc-
er de endométrio;
207
 CAP. 21
• Considerar biópsias endometriais aleatórias
anuais e ultrassonografia transvaginal entre
30 a 35 anos;
• Discutir as opções de mastectomia de redução
de risco e histerectomia, e fornecer aconsel-
hamento sobre todos os aspectos destes pro-
cedimento.45(A)
SÍNDROME PEUTZ- JEGHERS
Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) é uma doen-
ça autossômica dominante rara, devido a mutações
no gene supressor de tumor STK11. SPJ é caracte-
rizada por máculas periorificiais hiperpigmentadas
(lentiginose) e polipose hamartomatosa. Os pólipos
podem ser localizados em qualquer parte do trato
gastrintestinal, mas são observados principalmen-
te no intestino delgado (70-90%), do cólon (50%) e
do estômago (25%). Eles tendem a ser cancerígenos
em uma determinada sequência: hamartoma - dis-
plasia - câncer.
O diagnóstico é muitas vezes feito na primeira
ou segunda década seguinte a aparição das lesões
lentiginosas ou na ocorrência de complicações de-
vido a pólipos (obstrução, intussuscepção, sangra-
mento oculto responsável pela anemia). Além disso
SPJ está associada a um aumento significativo no
risco de câncer (risco relativo de 89% ao longo da
vida). Cânceres digestivos são os mais frequentes
com incidências cumulativas de 55% para o câncer
gastro-intestinal (39% para câncer colorretal, 13%
para câncer do intestino delgado e entre 11 e 36%
para câncer de pâncreas, respectivamente).
Há também um risco aumentado de cance-
res não digestivos. Em particular, o risco de câncer
de mama é semelhante ao de pacientes portadores
de mutações BRCA1 ou BRCA2 (incidência cumula-
tiva de 45%). Também se associa a outros tumores
ginecológicos (13 a 18 por cento ), como: ovário
(21%) , e colo do útero (10%).46(A)
Diagnóstico clínico de SPJ requer a presença
de qualquer um dos seguintes:
• Dois ou mais pólipos histologicamente
confirmados para Peutz-Jeghers (PJ);
• Qualquer número de pólipos PJ detectados
em um indivíduo que tem uma história fa-
miliar de SPJ em um parente próximo;
208
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
• Pigmentação mucocutânea característica
em um indivíduo que tem uma história fa-
miliar de SPJ em um parente próximo;
• Qualquer número de pólipos PJ em um
indivíduo que também tem pigmentação
mucocutânea característica.
Indivíduos que satisfazem os critérios clínicos
descritos devem ser submetidos a testes genéticos
para uma mutação no gene STK11. Os testes ge-
néticos em um indivíduo que atenda aos critérios
clínicos para SPJ serve para confirmar o diagnóstico.
No entanto, a ausência de uma mutação STK11 em
um indivíduo que atenda aos critérios clínicos para
SPJ não exclui o diagnóstico.47(A)
SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO
DIFUSO HEREDITÁRIO
Câncer gástrico difuso hereditário é uma sín-
drome autossômica dominante associada a muta-
ções no gene CDH1, embora até 75% dos pacientes
não seja identificável tal mutação. Nos casos em
que não há nenhuma mutação CDH1 identificável,
o diagnóstico é feito com base na história clínica e
familiar do paciente.
A síndrome de Câncer gástrico difuso heredi-
tário está associada com um risco aumentado de
câncer de mama do subtipo lobular, bem como o
câncer gástrico difuso. O risco cumulativo de câncer
de mama em mulheres com mutações CDH1 é de
39% a 52% e de câncer gástrico difuso é de 83%.
O risco combinado de câncer de mama e câncer
gástrico em mulheres com esta síndrome é de 90
%, aos 80 anos de idade.48(B)
Existe um risco aumentado de câncer de
mama do subtipo lobular em mulheres que carre-
gam mutações CDH.
O encaminhamento para uma clínica de cân-
cer de mama de alto complexidade é incentivada. A
estratégia ideal de vigilância do câncer da mama em
tais mulheres não é claro, No entanto, se recomenda
ressonância magnética de mama anual (que pode ser
combinada com a mamografia) a partir de 30 anos
de idade, em mulheres com uma mutação CDH1.
Uma discussão sobre mastectomia redutora
de risco como uma opção também é razoável, em-
bora a literatura sobre o assunto seja escassa, e as
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
decisões sejam feitas geralmente em uma base de
casos, como são as decisões sobre quimioprevenção
usando modulador seletivo do receptor de estróge-
no ou inibidores da aromatase . A principal recomen-
dação é que estas pacientes devem ser manejadas
semelhante aos portadores BRCA1 / BRCA2.49(B)
Em geral , a triagem deve começar nas idades
listadas na Tabela 6, ou 10 anos mais cedo do que
a idade em que o câncer desenvolvido no primeiro
parente afetado, o que for mais cedo. No entanto,
as decisões do rastreio são compartilhados com o
paciente e às vezes são afetados por significativos
custos para o paciente e ansiedade resultante do
teste ou resultados de testes subsequentes, que de-
vem ser considerados.
ESTRATÉGIAS DE REDUÇÃO DE RISCO
A identificação de mulheres de alto risco atra-
vés da história pessoal e familiar, testes genéticos e
modelos de risco nos ajuda a definir quais pacientes
precisarão de um rastreamento mais intensivo para
detecção precoce da doença e de estratégias de re-
dução de risco. Os recursos disponíveis hoje visando
a redução de risco nestas pacientes são o screening
mamográfico intenso, mudança no estilo de vida,
quimioprevenção e cirurgias redutoras de risco.
Em mulheres portadoras de mutação BRCA1 ou
BRCA2 a conscientização das mamas é importante e
deve ser iniciada precocemente com incentivação de
exame clínico mensal a partir dos 18 anos.
Para homens e mulheres com teste positivo
para uma mutação BRCA1 e/ou BRCA2, uma inspe-
ção da pele do corpo inteiro para triagem melanoma
e protocolos experimentais para o rastreio de cân-
cer do pâncreas devem ser consideradas. Embora
não existam diretrizes de rastreio específicos para
esses tipos de tumores, as abordagens de triagem
individualizadas podem ser fornecidos de acordo
com a história pessoal ou familiar de câncer.14(A)
A tabela 7 apresenta os métodos de rastreamen-
to em pacientes de alto risco, preconizado pelo NCCN.
EXAMES DE IMAGEM
Os métodos de imagem nesta população de-
vem ter idade de início e intervalos reduzidos, a re-
CAP. 21
dução da mortalidade ainda não está comprovada,
mas vários estudos demonstram eficácia e boa rela-
ção custo-benefício. A mamografia (MMG) e a resso-
nância magnética (RM) são os métodos de escolha,
porém, nas pacientes com mamas densas a mamo-
grafia torna-se menos sensível. A sensibilidade da
RM pode variar de 86 a 100%, sendo altamente sen-
sível para detectar câncer de mama em mulheres
de alto risco, sejam elas sintomáticas ou não, porém
a variação de sua especificidade tem um intervalo
muito grande, de 37 a 97%. Diferentemente da MMG,
a RM não sofre influência da densidade mamária,
cirurgias prévias ou idade da paciente, por isso sua
alta sensibilidade. A variação da especificidade se
deve ao padrão morfológico e cinético diferenciado
destes tumores. Deve-se evitar o uso indiscrimina-
do da RM principalmente por sua alto custo e au-
mentos dos resultados falso-positivos.50(B)
A American Cancer Society define o uso da RM
como rastreamento nas mulheres de alto risco, ou
seja, as que apresentam mutação genética, radio-
terapia torácica , sendo justificado pela sua sensi-
bilidade na detecção de lesões pequenas e valor
preditivo negativo para neoplasia maligna.
A MMG e a RM têm recomendação anual nes-
te grupo de mulheres, sendo assim, pode-se optar
pela realização a cada 6 meses dos exames de ima-
gem, intercalando os dois métodos. A adição da RM
à MMG eleva em 15% a taxa de tumores de inter-
valo.51(B) Esta combinação permite a identificação
de tumores em fase mais precoce, com aumento de
15% na sobrevida em 5 anos.52(B)
A ultrassonografia deve ser empregada como
uma ferramenta complementar à MMG e RM, e não
como método de rastreamento, devido a baixa sen-
sibilidade.
As tabelas 8, 9 e 10 resumem as recomenda-
ções por meio de mamografia e ressonância em pa-
cientes de alto risco e o grau de recomendação de
acordo com a Sociedade Brasileira de Mastologia,
Sociedade Brasileira de Radiologia e FEBRASCO.53(B)
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA
Uma dieta equilibrada e exercícios físicos re-
gulares são recomendações básicas para se evitar
a obesidade, sendo assim, reduzindo o risco de de-
209
 CAP. 21
senvolver o câncer de mama, já que o excesso de
peso aumento o risco a desenvolver a doença. Na
pós-menopausa a perda de peso apresenta um efei-
to protetor, principalmente em mulheres que não
utilizam a terapia hormonal. Os estudos envolvendo
atividades físicas ainda são escassos, um envolven-
do mais de 45.000 mulheres concluiu que mais de
10 horas semanais de caminhada apresenta efeito
protetor, e este efeito é visto nas mulheres na pré-
-menopausa ou na pós menopausa mas que nunca
utilizaram terapia de reposição hormonal.54(B)
A ingestão de álcool em qualquer quantida-
de é contra-indicada, pois, como já citado, é um fator
de risco para este tipo de tumor, por seu efeito car-
cinogênico14(A). Embora os dados dos estudos não
sejam consistentes deve-se encorajar as pacientes
a manterem um estilo de vida saudável, reduzindo
assim alguns dos fatores de risco modificáveis rela-
cionados ao câncer de mama.
QUIMIOPREVENÇÃO
A quimioprevenção através das medicações an-
tiestrogênicas são uma boa opção devido a importân-
cia do estrogênio na fisiopatologia do câncer de mama.
Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs),
os moduladores seletivos dos receptores estrogênicos
se ligam aos receptores de estrogênio e podem atuar
como agonistas ou antagonistas estrogênicos a depen-
der do tecido ligante, por exemplo, exercem efeito ago-
nista no tecido ósseo e antagonistas em mama e útero.
Resumo das orientações de Rastreio no câncer de mama
Síndrome do
câncer de mama
e ovário e câncer
gástrico difuso
Começo
Modalidade (idade) Intervalo
Auto - exame 18 Mensal
Exame Clínico 25 6-16
meses
Tabela 6: Orientações de Rastreio no câncer de mama. Fonte: Pederson HJ, Padia SA, May M, Grobmyer S. Managing patients at genetic risk of breast
cancer. Cleve Clin J Med. 2016 Mar;833:199-206.
210
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
O SERMs de primeira e segunda geração, ta-
moxifeno e raloxifeno, respectivamente, devido
seus efeitos antagonistas são excelentes escolhas
com o propósito da quimioprevenção.
O estudo mais importante que avaliou o Tamo-
xifeno na prevenção do câncer de mama foi o NSA-
BP P-1, realizado pela National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project, que avaliou 13.388 mu-
lheres e comparou o uso de de tamoxifeno 20mg/
dia por 5 anos e placebo em pacientes de alto risco
e idade ≥ 35 anos, mostrando uma redução de risco
em torno de 50% para o câncer de mama invasi-
vo e não invasivo; em pacientes com hiperplasias
atípicas esta redução chegou a 86%. Os efeitos
colaterais são fogachos, eventos tromboembólicos
e câncer de endométrio. O estudo mostra que os
benefícios superam os riscos, porém sua indicação
deve ser criteriosa devido a toxicidade.55(A)
O estudo Multiple Outcomes of Raloxifene
Evaluation (MORE) avaliou 7.705 mulheres na pós
menopausa com osteoporose por 4 anos com uso
de raloxifeno 60mg/dia, e a redução do câncer de
mama foi um dos objetivos secundários do estudo.
Observou-se a redução de 84% do risco relativo dos
casos de câncer de mama invasivo em tumores re-
ceptores de estrogênio (RE+).56(A) O estudo CORE
(Continuing Outcomes Relevante to Evista) foi um
prolongamento do MORE por mais 4 anos, obser-
vando-se uma redução de risco de 66%.57(A)
O estudo NSABP P-2, também conhecido por
STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene Trial) ran-
Sindrome de Sindrome de Síndrome de
Cowden Li- Fraumeni Peutz - Jegher
Começo Começo Começo
(idade) Intervalo (idade) Intervalo (idade) Intervalo
18 Mensal 18 Mensal 18 Mensal
25 6-12 20-25 6-12 25 Semianual
meses meses
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
domizou mais de 19.000 mulheres, com 35 anos ou
mais e com alto risco para câncer de mama, para
o uso de tamoxifeno 20 mg/dia ou raloxifeno 60
mg/dia, e demonstrou inferioridade do raloxifeno
na prevenção de câncer de mama invasivo e foi li-
mítrofe para o CDIS. Raloxifeno também apresenta
grau de recomendação A, porém com menos efeitos
adversos. O grupo do tamoxifeno apresentou mais
casos de trombose venosa profunda, hiperplasia
endometrial atípica, câncer de endométrio e cata-
rata.58(A) Publicação mais recente do estudo STAR,
confirmou o grau de evidência A, com redução de
risco de 38% no desenvolvimento do câncer de
mama em pacientes de alto risco com a quimiopro-
filaxia dos SERMs.59(A)
Os inibidores da aromatase (IAs) anastrozol
e exemestane bloqueiam a produção de estrogênio
pela supressão da conversão de androgênio para es-
trogênio, e têm demonstrado redução na incidência
do câncer de mama, porém, seu uso está restrito a
mulheres na pós-menopausa. O estudo IBIS-II avaliou
3.864 mulheres de alto risco na pós-menopausa, com
idade entre 40 e 70 anos, que receberam 1mg/dia de
anastrozol por 5 anos, e observou-se redução de 53%
na incidência de câncer de mama contralateral em
pacientes RH+, se comparada com o tamoxifeno.60(A)
O estudo MAP3 demonstrou uma redução de risco de
65% na incidência de câncer de mama invasivo em
mulheres na pós-menopausa com alto risco que usa-
ram o exemestano durante 5 anos.61(A)
A quimioprofilaxia tanto com tamoxifeno, ra-
loxifeno, anastrozol, exemestano são medicamen-
tos com grau de recomendação categoria A. Lem-
Método Início
Exame clínico 25 anos de idade
10 anos antes do
Mamografia parente de 1°grau
ou aos 30 anos
10 anos antes do
Ressonância
parente de 1°grau
Magnética
ou aos 30 anos
Tabela 7: Métodos de rastreamento em paciente de alto risco. Fonte: NCCN, 2016.
CAP. 21
brando sempre de fazer o controle e rastreamento
dos efeitos colaterais desses fármacos.
CIRURGIAS REDUTORAS DE RISCO
As cirurgias redutoras de risco são estratégias
que podem ser utilizadas em mulheres com alto ris-
co para o desenvolvimento de câncer de mama, e
podemos lançar mão de dois recursos, a mastecto-
mia profilática e a salpingo-ooforectomia bilateral.
A indicação para estratégia deve ser feita de modo
criterioso, com avaliação de equipe multidisciplinar,
esclarecendo riscos, complicações e até resultado
estético insatisfatório.
As principais indicações para as cirurgias re-
dutoras são história familiar ou pessoal de câncer
de mama, presença de mutação genética, múltiplas
biópsias mamárias, carcinoma lobular in situ, altera-
ções difusas em mamas densas e cancerofobia.62(B)
A mastectomia redutora de risco reduz em
aproximadamente em 90% o risco de desenvolver
câncer de mama, em pacientes conhecidamente
com mutação de BRCA1 e BRCA2, e redução de 81%
no risco de morte por câncer de mama. O ganho de
sobrevida ainda não está estudado.63(B)
Há algumas diferentes técnicas de mastecto-
mia com ou sem reconstrução imediata, que consis-
tem na retirada do parênquima mamário bilateral-
mente, entre elas:
• mastectomia simples - remoção de toda a
glândula incluindo a pele que a recobre e
o complexo aréolo-papilar (CAP);
• mastectomia poupadora de pele ou skin-spa-
Intervalo Fim
Semestral Durante toda a vida
75 anos de idade ou
Anual até expectativa de vida
< 10 anos
75 anos de idade ou
Anual até expectativa de vida
< 10 anos
211
 CAP. 21 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Recomendações para o rastreamento com mamografia para mulheres de alto risco abaixo de 40 anos.

Mulheres com mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2 ou com parentes

A partir dos 30 anos (mas não antes dos 25 aros) Categoria 1
de primeiro grau com mutação provada

A partir de 30 anos ou 10 anos antes da idade do

Mulheres com risco ≥ 20% ao longo da vida. com base em um dos modelos
diagnóstico do parente mais jovem acometido pela Categoria 1
matemáticos baseados na história familiar
doença (mas não antes dos 25 anos)

Mulheres com história dc irradiação no tórax entre A partir de 8 anos após o tratamento radioterápico
Categoria 2b
os 10 e 30 anos de idade (mas não antes dos 25 anos)

Mulheres com síndrome dc Li-Fraumeni, Cowden, A partir do diagnóstico, (mas não antes dos 25 anos) Categoria 3
ou parentes de primeiro grau

Mulheres com história pessoal de neoplasia lobular (HLA e CUS), HDA,

A partir do diagnóstico, (mas não antes dos 25 anos) Categoria 2a
CDIS. carciroma invasor de mama ou de ovário

HLA, hiperplasia lobular atípica; CUS, carcinoma lobular in situ; HDA. hiperplasia ductal atípica; CDIS, carcinoma ductal in situ.

Tabela 8: Recomendações para o rastreamento com mamografia para mulheres de alto risco abaixo de 40 anos. Fonte: Urban LABD, Schaefer MB, Duarte
Tabela 2 Recomendações para o rastreamento com ressonância magnética para mulheres de alto risco abaixo de 40 anos.
DL, Santos RP, et al. Recommendations of Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Sociedade Brasileira de Mastologia, and Federação
6
BrasileiraMulheres
das Associações de Ginecologia
com mutação e Obstetrícia
dos genes BRCA1 ou BRCA2 ouforcom
imaging screening
parentes de forAnualmente
breast cancer. Radiol
a partir Bras, 2012.da
da confirmação 45mutação
:335 Categoria 1
primeiro grau com mutação provada genética (mas não antes dos 30 anos)

Anualmente a partir do cálculo de risco ou 10 anos

ring - remoção da glândula, incluindo o CAP, antes daREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Mulheres com risco ≥ 20% ao longo da vida. com base em um dos modelos
idade do diagnóstico do parente mais jovem Categoria 1
matemáticos baseados na história familiar
(mas não antes dos 30 anos)
mas preservando a pele que recobre a mama;
• Mulheres
mastectomia
com história de subcutânea
irradiação no tórax ou
entreadenectomia 1. INCA.
Anualmente Estimativa
a partir de 8 anos após2016 - Incidência
o tratamento de2bCâncer
Categoria
os 10 e 30 anos de idade radioterápico (mas não antes dos 30 anos)
ou nipple-sparing - remoção da glândula no Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde
Mulheres com síndrome de Li-Fraumeni, Cowden, Anualmente a partir do diagnóstico
com preservação
ou parentes de primeiro grau da pele e do CAP. (mas não- antes
Instituto Nacional do Câncer; 2009.
dos 30 anos)
Categoria 3

Nenhuma das técnicas garante a remoção to- 2. Instituto Nacional do Câncer (INCA). 2016
Anualmente partir do diagnóstico
Mulheres com história pessoal de neoplasia lobular (HLA e CUS),
tal do parênquima mamário, podendo
HDA, CDIS, carcinoma invasor de mama ou de ovário restar alguma (mas não[cited
antes dos2016
30 anos) jun 30]. Available from: http://
Categoria 2a

glândulaPode remanescente, daí com

ser considerada em mulheres o fato de não
diagnóstico recentereduzir
de câncer de www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tipos-
Avaliação única da mama contralatcral
o risco em 100%. Mulheres submetidas a mastec-
mama e com mama contralateral normal pelos métodos convencionais de decancer/site/home/mama/cancer_mama
no momento do diagnóstico
Categoria 2a
imagem exame físico
tomia redutora de risco não requerem a dissecção 3. Betsy A. Kohler, Recinda L. Sherman, Nadia
HLA, hiperplasia lobular atípica; CUS, carcinoma lobular in situ: HDA, hiperplasia ductal atípica; CDIS, carcínoma ductal in situ.
axilar, e a biópsia de linfonodo sentinela não deve Howlader, Ahmedin Jemal, A. Blythe Ryerson,
ser realizada rotineiramente nestas pacientes, des- Kevin A. Henry, et al. Annual Report to the Na-
de que investigadas previamente com MMG e RM tion on the Status of Cancer, 1975–2011, Fea-
que não evidenciem alterações. turing Incidence of Breast Cancer Subtypes by
A salpingo-ooforectomia bilateral consiste na ace/Ethnicity, Poverty, and State. JNCI J Natl
retirada dos ovários e tubas uterinas, apresenta me- Cancer Inst (2015) 107(6): djv048.
lhores resultados em mulheres jovens, até 40 anos, 4. Daphne W Bell Our changing view of the ge-
com prole constituída. Reduz a incidência do risco de nomic landscape of cancer J Pathol. 2010 Ja-
câncer de mama em até 50% e ovário de 80% ,em nuary ; 220(2): 231–243.
portadoras de mutação BRCA 1 e 2, e diminui a mor- 5. Shaveta Vinayak, Hannah L. Gilmore, and
talidade pelos mesmos. (A) O benefício da histerecto-
14
Lyndsay N Harris. Molecular biology of breast
mia ainda não é claro, não sendo praticado de rotina. cancer. In: Devita, Hellman and Rosenberg´s,
editors. Cancer Principles & Practice of Onco-
CONSIDERAÇÕES FINAIS logy. USA.Wolters Kluwer. 2015 p 1107-1116.
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A avaliação de pacientes de risco deve ser fei- to breast cancer: past, present, and future. Annu
ta por equipe multidisciplinar, que esteja atenta a Rev Genomics Hum Genet. 2008;9:321-45.
todas as etapas do processo. 7. Facina G, Neto JTA, Martin DR, Brandão RG,
A decisão pela cirurgia redutora de risco deve ser Freitas MB. Alto risco para câncer de mama.
baseada sobretudo na presença de mutação e/ou forte In: Nazario ACP, et al. Mastologia Condutas
história familiar aliada ao desejo da paciente, após am- Atuais. São Paulo: Ed. Manole; 2016. volume
plo debate e avaliação de todos os riscos envolvidos. 1. p. 157-177.

212
 Mulheres com síndrome dc Li-Fraumeni, Cowden, A partir do diagnóstico, (mas não antes dos 25 anos) Categoria 3
ou parentes de primeiro grau

Mulheres com história pessoal de neoplasia lobular (HLA e CUS), HDA,

MASTOLOGIA: DO
CDIS. carciroma invasor DIAGNÓSTICO
de mama ou de ovário AO TRATAMENTO A partir do diagnóstico, (mas não antes dos 25 anos) CAP.
Categoria21
2a

HLA, hiperplasia lobular atípica; CUS, carcinoma lobular in situ; HDA. hiperplasia ductal atípica; CDIS, carcinoma ductal in situ.

Tabela 2 Recomendações para o rastreamento com ressonância magnética para mulheres de alto risco abaixo de 40 anos.

Mulheres com mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2 ou com parentes de Anualmente a partir da confirmação da mutação
Categoria 1
primeiro grau com mutação provada genética (mas não antes dos 30 anos)

Anualmente a partir do cálculo de risco ou 10 anos

Mulheres com risco ≥ 20% ao longo da vida. com base em um dos modelos
antes da idade do diagnóstico do parente mais jovem Categoria 1
matemáticos baseados na história familiar
(mas não antes dos 30 anos)

Mulheres com história de irradiação no tórax entre Anualmente a partir de 8 anos após o tratamento
Categoria 2b
os 10 e 30 anos de idade radioterápico (mas não antes dos 30 anos)

Mulheres com síndrome de Li-Fraumeni, Cowden, Anualmente a partir do diagnóstico

Categoria 3
ou parentes de primeiro grau (mas não antes dos 30 anos)

Mulheres com história pessoal de neoplasia lobular (HLA e CUS), Anualmente partir do diagnóstico
Categoria 2a
HDA, CDIS, carcinoma invasor de mama ou de ovário (mas não antes dos 30 anos)

Pode ser considerada em mulheres com diagnóstico recente de câncer de

Avaliação única da mama contralatcral
mama e com mama contralateral normal pelos métodos convencionais de Categoria 2a
no momento do diagnóstico
imagem exame físico
HLA, hiperplasia lobular atípica; CUS, carcinoma lobular in situ: HDA, hiperplasia ductal atípica; CDIS, carcínoma ductal in situ.
Tabela 9: Recomendações para o rastreamento com ressonância magnética para mulheres de alto risco abaixo de 40 anos. Fonte: Urban LABD, Schaefer
MB, Duarte DL, Santos RP, et al. Recommendations of Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Sociedade Brasileira de Mastologia, and
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia for imaging screening for breast cancer. Radiol Bras, 2012. 456:335

Recomendações para o rastreamento com ressonância magnética para mulheres de alto tisco entre 40 e 69 anos.

Mulheres com mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2 ou com parentes Anualmente a partir da confirmação
Categoria 1
de primeiro grau com mutação provada da mutação genética

Mulheres com risco ≥ 20% ao longo da vida, com base em um dos

Anualmente a partir do cálculo de risco Categoria 1
modelos matemáticos baseados na história familiar

Mulheres com história de irradiação no tórax entre os 10 e 30 anos de

Anualmente a partir de 8 anos do tratamento Categoria 2b
idade

Pode ser consuderação em mulheres com história pessoal de neoplasia Anualmente a partir do diagnóstico
lobular (HLA e CDIS), HDA, CDlS, carcinoma invasor de mama ou de ovário

Tabela 10: Recomendações para o rastreamento com ressonância magnética para mulheres de alto risco entre 40 e 69 anos. Fonte: Urban LABD, Schaefer
MB, Duarte DL, Santos RP, et al. Recommendations of Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Sociedade Brasileira de Mastologia, and
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia for imaging screening for breast cancer. Radiol Bras, 2012. 456:336.

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216
 22
SÍNDROMES DE
PREDISPOSIÇÃO
HEREDITÁRIA AO
CÂNCER DE MAMA
Palavras Chave:
Câncer de mama, testes genéticos, hereditário, síndrome,
predisposição genética para doença

DEIDIMAR CÁSSIA BATISTA ABREU

Mastologista-Título de especialista em Mastologia (SBM e AMB)
Mestre em Genética – Pontifícia Universidade Católica de Goiás
Professora Assistente I - Faculdade de Medicina -PUC Goiás
 CAP. 22
UM BREVE HISTÓRICO….
In Mémories de L’Academic Royal de Chirur-
gie em 1757, um cirurgião francês Le Dran relatou
a experiência de um colega de Avignon que havia
diagnosticado uma freira de 19 anos de idade com
câncer de mama. Sua avó e tio-avô haviam morrido
de câncer de mama. Neste relato a história familiar
sugere mutação em BRCA2, com casos de câncer de
mama em homem e mulheres e é provavelmente o
primeiro relato de câncer de mama com provável
caráter hereditário18(C).
Em 1851, Hermann Lebert, sugeriu que “...crian-
ças vem ao mundo portando dentro delas sementes
de uma doença cancerosa a qual permanece latente
por 30 a 50 anos, mas que uma vez desenvolvida é fa-
tal no espaço de poucos anos. ” Ele reconheceu o valor
da identificação de indivíduos com uma predisposi-
ção herdada ao câncer e sugeriu que estes indivíduos
poderiam reduzir seus riscos indo para outras regiões
geográficas de risco menor22(D).
Historicamente, a primeira família extensiva-
mente estudada e relatada com padrão hereditário de
carcinoma de mama foi em 1866. Um cirurgião Francês,
Paul Broca, foi o primeiro a descrever uma família com
alta prevalência de carcinomas de mama. Sua esposa
foi diagnosticada muito jovem com câncer de mama
e quando ele fez o heredograma da família da esposa,
caracterizou 10 mulheres através de quatro gerações
afetadas de câncer de mama. Ele reconheceu que a
predisposição familiar ao câncer era rara, que mulhe-
res eram desproporcionalmente afetadas com o câncer
comparadas com o homem, e que as taxas de câncer
nestas famílias eram ao menos 15 vezes maiores do
que aquelas observadas na população geral22,47(C).
Na década de 1940, Gardner e Stephens iden-
tificaram e seguiram grandes famílias de Mormons
em Utah a procura do “gene do câncer de mama”7(C).
Em 1971, Alfred Knudson estabeleceu o con-
ceito de que o câncer poderia ser herdado de um
único gene “defeituoso” (mutação germinativa), com
um modelo de herança dominante. Enquanto que o
câncer não hereditário (esporádico) seguiria o mes-
mo modelo “Two-Hits” (dois eventos), mas com am-
bas as mutações somáticas7,41(C).
Em 1978, Lynch foi um dos primeiros a des-
crever a associação de câncer de mama e ovário
218
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
com um artigo intitulado: “Familial Association of
Breast and Ovarian”7(B).
Finalmente, Marie - Claire King mapeou o
gene BRCA 1 no cromossomo 17 em 1990 (Breast
CAncer gene 1) a partir de um estudo de famílias
de alto risco para câncer de mama. Posterior mente
esse gene foi clonado em 1994. BRCA2 (Breast CAn-
cer gene2) foi mapeado em 19955,7,26(A).
BASES GENÉTICAS DA
PREDISPOSIÇÃO HEREDITÁRIA
AO CÂNCER
A maioria dos genes de predisposição herda-
da ao câncer tem um padrão de herança autossômico
dominante. Isto significa que uma cópia anormal do
gene (alelo) precisa ser herdada (do pai ou da mãe)
para que este aumento de risco de câncer aconte-
ça. Em média, significa que, metade dos indivíduos
na família afetada (50%) tem um risco aumentado
para o câncer5,21,22,72(A). Com este padrão de herança
autossômico dominante um indivíduo pode ter um
dos três genótipos possíveis: portador de 2 alelos
sem mutação (homozigoto normal) ou portador de
um alelo com mutação (heterozigoto) e portador de
dois alelos com mutação (heterozigoto composto
ou bialélicos)5,10(A). Além disto, o risco de desenvol-
vimento de câncer de mama em um indivíduo por-
tador de uma variante patogênica é dependente da
penetrância deste gene. A penetrância de um gene
é definida como a frequência com a qual este gene
em dose simples (para características dominantes)
ou dose dupla (para características recessivas) se ex-
pressa no fenótipo correspondente. Ou seja, a pene-
trância é a probabilidade de que o efeito (fenótipo)
de uma mutação (genótipo) possa se tornar clinica-
mente aparente. Quando é inferior a 100% denomi-
na-se penetrância incompleta ou reduzida10,34(A).
A predisposição ao câncer de mama pode
ser atribuída à vários níveis de susceptibilidade
genética com alelos raros de alto risco (RR de 5 -
20 vezes), alelos raros de risco moderado (RR de
1,5 - 5 vezes) e alelos comuns de baixo-risco (RR
de 1.01 – 1.5)3,19,26,84(A). A frequência alélica para
muitos destes genes varia consideravelmente de
acordo com a etnia. Mutações em BRCA1 ocorrem
em aproximadamente 0,06% de indivíduos não ju-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
deus. Já em populações de judeus Ashkenazi esta
frequência chega a 2,6%22(B). Algumas vezes du-
rante o curso da migração humana e colonização,
pequenas populações de indivíduos portando mu-
tações específicas tornam-se geograficamente ou
socialmente isoladas. Após anos de relativo isola-
mento estas mutações tornam-se comuns na po-
pulação (mutações fundadoras). Na população de
Judeus Ashkenazi usualmente o teste genético se
inicia com painel de teste das 3 mutações funda-
doras (BRCA1 185delAG, brca1 5382insC, e BRCA2
6174delT)4,5,22(B).
Câncer de mama causado por genes de sus-
cetibilidade ao câncer tem características clínicas
distintas como: idade mais jovem ao diagnóstico
do que aqueles esporádicos, a prevalência maior
de câncer de mama bilateral, câncer de mama mas-
culino e associação de outros cânceres como os de:
ovário, cólon, próstata, pâncreas, endométrio, me-
lanoma entre outros. Muitos destes tumores têm
características histológicas distintas como: grau de
diferenciação, status dos receptores hormonais e
perfil molecular. Porém, permanece controverso se
estes tumores respondem de maneira diferente ao
tratamento ou estejam associados a um pior prog-
nóstico do que os tumores esporádicos5,28,35,45,69(B).
Um grupo adicional de 15-20% dos cân-
ceres de mama estão em agrupamento familiares.
Estes agrupamentos familiares podem resultar
de predisposição herdada. Outras explicações de-
veriam ser consideradas (fatores não genéticos)
como: exposição a carcinógenos ambientais geo-
graficamente limitados, comportamentos cultural-
mente motivados que alterariam o perfil de fatores
de risco ou influências socioeconômicas que po-
deriam resultar em exposições dietéticas diferen-
tes5,28,69,83(B).
Devemos estar atentos para a possibilidade
de fenocópias. Fenocópias são indivíduos que tem
o fenótipo associado com uma determinada varian-
te patogênica em uma família com vários afetados,
mas que não são portadores desta variante5,10,59(B).
Fenocópia é aquele indivíduo cujo fenótipo, origi-
nado por influências principalmente ambientais, é
idêntico ao fenótipo produzido por um determina-
do genótipo e de certo modo mimetizando um fe-
nótipo produzido por um gene70(B).
CAP. 22
A - GENES DE ALTA PENETRÂNCIA
A.1 - SÍNDROME DE PREDISPOSIÇÃO
HEREDITÁRIA AO CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO
Esta síndrome é responsável por 5 a 15% de
todos os casos de câncer de mama hereditários. É
definida como a presença de 4 ou mais cânceres
de mama e/ou ovário dentro de uma mesma famí-
lia, tipicamente ocorrendo em idade jovem (igual
ou inferior a 45 anos) ou com apresentação de
tumores bilaterais (no caso de câncer de mama)
e câncer de mama masculino3,23,34,75(A). É uma de-
sordem autossômica dominante que predispõe os
indivíduos afetados a tumores de aparecimento
mais precoce durante a vida e inclui principalmen-
te os tumores de mama, ovário, próstata, pâncreas
e melanoma22,24,35,53,76(A).
Esta síndrome está relacionada a mutações
germinativas nos genes BRCA1 e BRCA2. A sua pre-
valência tem sido estimada em torno de 1 em cada
300 e 1 em cada 800 indivíduos, respectivamen-
te16,60,76(B). Estas mutações são mais comuns em
Judeus Ashkenazi, nos quais 1 em cada 40 indiví-
duos é portador de 1 das 3 mutações principais pa-
togênicas: 2 em BRCA1 (185delAG e 5382insC) e a
6174delT em BRCA212,67,74,76(B). Estas mutações fun-
dadoras e algumas outras, têm ocorrido em etnias
específicas por muitas gerações e persistem devido
ao fato de que o desenvolvimento da doença (cân-
cer) ocorre após a idade reprodutiva. Os portadores
transmitem a mutação para a geração subsequente
e com pequeno impacto dos alelos mutados na so-
brevida da espécie5,22,67(B).
No Brasil, dados sobre a prevalência de muta-
ções de BRCA1 e BRCA2 são limitados. Estudos usan-
do diferentes critérios de seleção relatam frequência
de mutação variando de 2,3% a 20%32,62,77(B).
“RED FLAGS” PARA POSSÍVEIS
PORTADORES DE MUTAÇÕES EM
BRCA1/25,16,20,44,57,60,64,74(B)
• Câncer de ovário/ trompa de Falópio/perito-
neal em qualquer idade.
• Câncer de mama em idade jovem (igual ou
inferior a 45 anos) seja in situ ou infiltrativo.
• Dois cânceres de mama primários no mesmo
219
 CAP. 22
indivíduo (sincrônicos ou metacrônicos).
• Câncer de mama masculino.
• Câncer de mama triplo negativo (abaixo 60 anos).
• Ancestralidade de Judeus Ashkenazi com tu-
mores relacionados a síndrome (mama, ovário, pân-
creas e próstata gleason >= 7.
• Três ou mais cânceres associados a síndro-
me em qualquer idade do mesmo lado da família
(mama, ovário, pâncreas e próstata Gleason>=7.
• Um indivíduo da família previamente detec-
tado com mutação BRCA1/2.
GENES BRCA1/BRCA2
O gene BRCA1 (OMIM # 113705) é composto
de 22 éxons (regiões codificantes) e sua localização
citogenética é 17q21.31. O gene BRCA2 (OMIM #
600185) tem 27 éxons e sua localização citogenética
é 13q13.1. Ambos os genes estão envolvidos na manu-
tenção da integridade genômica, engajados na repa-
ração do DNA, controle do checkpoint do ciclo celular
e estabilidade genômica12,27,55,58(A). O tamanho destes
genes é importante do ponto de vista clínico pois o
screening por mutações é de maior custo por serem
extensos5,25,36(A). Uma única mutação germinativa em
BRCA1 e BRCA2 representa somente o primeiro “hit”
ou evento da hipótese de Knudson dos dois eventos
ou “Two-Hits”. O segundo evento geralmente envolve
a deleção do alelo selvagem (LOH – perda de hetero-
zigose). LOH tem sido descrita na maioria (>80%) dos
tumores que são desenvolvidos nestes portadores de
variantes patogênicas de BRCA1/25,41,45(A).
Centenas de mutações deletérias germinativas
de BRCA1/2 têm sido descritas em todas as popula-
ções. Estas mutações são geralmente substituições de
base única (predominantemente mutações nonsense)
ou pequenas inserções/deleções tipo frameshift, que
resultam em códons de parada prematura e proteí-
nas truncadas não funcionais. Hot-spot mutacionais
são raros19,24(B). Rearranjos gênicos deletérios podem
ocorrer em até 30% dos casos, incluindo deleções ou
duplicações de grandes fragmentos do gene, incluin-
do um ou mais éxons5,19,22,24,25(B). Em uma série de
145 pacientes brasileiras testadas para rearranjos foi
detectada uma taxa de 5%, embora tenha sido uma
amostra pequena e que não possa representar toda
a população brasileira24(B). Em outra série brasile-
220
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ria, ainda menor, não foi detectado nenhum rearran-
jo57(C). Jackson et al. observaram que mulheres sem
diagnóstico de câncer de mama, de ancestralidade da
Europa Ocidental, com histórico familiar de câncer de
próstata e pâncreas tem uma chance de 0,69% de ter
teste positivo para BART mutation (BRCAnalysis Lar-
ge Rearrangements) caso seja negativa a análise de
mutação de BRCA1/2. Por outro lado, a mulher latina
com o diagnóstico de câncer de mama e parente de
primeiro grau com câncer de mama tinha 13.01% de
probabilidade de testar positivo para BART se teste
negativo para BRCA1/236(B).
Porchia et al. identificaram em uma meta-aná-
lise as mutações mais comuns nas Latino-americanas
nos genes BRCA1 /2. A mutação em BRCA1 mais co-
mumente detectada foi a deleção dos éxons 9-12. Esta
mutação leva a uma forma inativa de BRCA1. Entretan-
to, esta mutação foi somente encontrada em estudos
mexicanos. A segunda mais prevalente de BRCA1 foi
185delAG, encontrada em diferentes regiões da Amé-
rica Latina (Argentina, Brasil, Chile, México e Peru). A
mutação 6174delT e H372N em BRCA2 foi encontra-
da na Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Venezuela,
mas não no México. Assim como BRCA 349ins7, G273R
e W2586X foram detectadas apenas no México62(A).
PENETRÂNCIA DOS GENES BRCA1/BRCA2
A penetrância de uma mutação depende de vá-
rios fatores incluindo: o tipo de mutação e o risco obser-
vado de câncer de mama entre aquelas com histórico
familiar positivo. Presumivelmente isto ocorre devido
a uma predisposição poligênica subjacente, predispo-
sição multifatorial ou ambas (modificadores de risco
genéticos e não genéticos). Diferentes penetrâncias le-
vam a diferentes avaliações de risco11,46,50,54,60(B).
Em um grande estudo CIMBA (consortium of in-
vestigators of modifiers of BRCA1/2) a média de idade
do diagnóstico do câncer de mama encontrada foi de
40 anos entre as portadoras de mutação de BRCA1
e 43 anos para aquelas BRCA245(A). A média de risco
cumulativo para desenvolvimento de câncer de mama
em portadores de mutação aos 70 anos é 55% (95%
CI 50-59%) para BRCA1 e 47% (95% CI, 42-51%) para
BRCA25,11,51,74(A). Pacientes com mutações em BRCA1/
BRCA2 tem também risco aumentado para o câncer
de mama contralateral, sendo de aproximadamente
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
3% cumulativo ao ano. Para o câncer de mama espo-
rádico este risco está entre 0,5-1% ao ano12,35,46,56,67(B).
Homens tem um fenótipo BRCA2 característico.
O risco durante toda a vida de desenvolverem câncer
de mama naqueles portadores de mutação em BRCA2
é de aproximadamente 80-100 vezes maior do que a
população geral. Por volta dos 70 anos de idade, o ris-
co é de 7% para aqueles portadores de mutações em
BRCA2 e 1% para aqueles com mutações em BRCA1.
Mutações em BRCA2 são responsáveis por aproxima-
damente 15% de todos os cânceres de mama no sexo
masculino. É importante ressaltar que o homem sem
mutações germinativas (população) tem risco durante
a vida de 0.1% de desenvolve o câncer de mama12,46(A).
RISCOS DA EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO
IONIZANTE: JANELA DE VULNERABILIDADE
IDADE - ESPECÍFICA
Alguns estudos relacionando a exposição à
radiação ionizante e o risco de câncer de mama,
sugerem que esta exposição precocemente na
vida contribui para o aumento dos casos de cân-
cer de mama em portadores de mutação dos genes
BRCA1/2. Assim é aconselhável que antes dos 30
anos de idade se faça o rastreamento apenas com
ressonância magnética das mamas19,22,34,40,44,49,87(B).
CORRELAÇÃO GENÓTIPO FENÓTIPO
NOS TUMORES ASSOCIADOS A
MUTAÇÕES EM BRCA1/BRCA2
Tung et al. demonstraram a prevalência de
12,2%, 3.0% e 1,8% de mutação patogênica nos ge-
nes BRCA1/2 para 488 mulheres detectadas com cân-
cer de mama com idades inferior ou igual a 45 anos,
46-60 anos e mais velhas do que 60 anos, respecti-
vamente84,85(B). Os cânceres de mama relacionados
a mutações em BRCA1 são geralmente de alto grau
histológico, mostram um número excedente de histo-
logia medular (9% para aqueles com mutação vs 2%
para os esporádicos) e se apresentam como triplo ne-
gativos na maioria das vezes (receptor de estrogênio
negativo, receptor de progesterona negativo e sem
hiperexpressão da proteína HER-2)13,42,43,45,46,51,60,89(B).
Em um estudo com 4.325 pacientes com muta-
ção em BRCA1 e 2.568 com mutação em BRCA2, foi
demonstrado que 78% daquelas BRCA1 eram RE-ne-
CAP. 22
gativas vs 23% daquelas BRCA2. A hiperexpressão da
proteína HER-2 foi observada em apenas 10% das pa-
cientes com mutação em BCA1/2. O câncer de mama
relacionado a mutação no gene BRCA2 tende a ter pa-
drão de apresentação mais parecido com os cânceres
esporádicos, sendo 77% ER-positivos e somente 16%
triplo negativos12,34,35,43,45,46,67,89(B)
Couch et al. avaliando tumores Triplo negativos de-
tectaram 3,7% de mutações deletérias de outros genes
naquelas pacientes sem mutação de BRCA1/2. A frequên-
cia destas mutações, especialmente o PALB2, foi similar
em famílias com câncer de alto e moderado risco13(B).
CONSEQUÊNCIAS DO
CONHECIMENTO DAS VARIANTES
PATOGÊNICAS NO TRATAMENTO
LOCAL DO CÂNCER DE MAMA
A identificação de indivíduos portadores de va-
riantes patogênicas em genes de alta penetrância no
tratamento do câncer de mama, fornece uma estima-
tiva de risco para tumores sincrônicos e metacrônicos
e podem influenciar no tratamento cirúrgico e radio-
terápico. Estudos sugerem um risco de tumores ipsila-
terais entre 27-49% para BRCA1/BRCA2, comparados
com 4-21% para tumores esporádicos. Portadores de
variantes patogênicas em BRCA1/BRCA2 têm de 2-3
vezes maior o risco de recidiva local após cirurgia
conservadora, quando comparados com aqueles que
fizeram mastectomia total. No entanto este fato não
alterou a sobrevida, possivelmente devido ao peque-
no número de pacientes nestas séries22,27,35(B).
Alguns autores sugerem que este grupo de mu-
lheres com variantes patogênicas, façam mastectomia
ipsilateral, mastectomia poupadora de risco contralate-
ral e salpingo-ooforectomia bilateral se pré-menopau-
sadas. Outros grupos, porém, sugerem apenas a salpin-
go-ooforectomia lateral dado o impacto na redução de
mortalidade22,34,35,49(B).
CONSEQUÊNCIAS DO CONHECIMENTO
DAS VARIANTES PATOGÊNICAS NO
TRATAMENTO ( NEO) ADJUVANTE
DO CÂNCER DE MAMA
A influência da presença da mutação nos genes
BRCA 1 e BRCA 2 e o prognóstico deste câncer perma-
221
 CAP. 22
nece controverso. Há uma diversidade de estudos pro-
missores que evidenciaram benefício dos derivados da
platina em quimioterapia adjuvante e neoadjuvante em
portadores de mutação de BRCA1 (perfil molecular ba-
sal). As pacientes metastáticas BRCA1/2 mutadas rece-
biam carboplatina e obtinham melhora significativa em
detrimento daquelas sem mutação em BRCA1/2. Um es-
tudo retrospectivo de quimioterapia neoadjuvante que
incluiu 102 pacientes com mutação em BRCA1 teve taxa
de resposta completa em 20% com regimes baseados
em antraciclininas, comparados com 83% a 90% para
a cisplatina22,34(C). Pacientes BRCA1 mutadas teriam
uma resistência relativa aos taxanes1,21,26(B). Inibidores
da PARP têm sido usados em pacientes com câncer de
mama avançado refratários ao tratamento, onde aqueles
com mutação em BRCA1 /BRCA2 tiveram respostas ob-
jetivas (50% em BRCA1 e 22% BRCA2)1,7,22,27,34(C).
OUTROS TUMORES ASSOCIADOS
A SÍNDROME DE CÂNCER DE
MAMA E OVÁRIO
Mersch et al. estudando 1072 indivíduos que por-
tavam variante patogênica de BRCA1/2 demonstraram
2 tipos mais frequentes de câncer quando estratificados
por gene e sexo. O número de câncer de próstata e
pâncreas foi maior do que o esperado para a população
geral, para aqueles indivíduos com mutação de BRCA 2.
Os autores concluem mediante os seus achados que, os
indivíduos com mutação de BRCA2 devem ser subme-
tidos à screening para câncer de próstata e pâncreas.
A incidência de melanoma em portadores de mutação
de BRCA1 foi maior do que na população geral. Outros
estudos relatam a relação de melanoma com mutação
de BRCA2, o que não ocorreu neste estudo53(B).
Em alguns estudos o câncer de pâncreas foi re-
latado naqueles portadores de mutação de BRCA1 e
especialmente nos BRCA2 (RR 2,26 e 3,51 respectiva-
mente)12(B). Relatos de risco elevado de câncer de prós-
tata foram demonstrados em indivíduos portadores de
mutação BRCA2 em até 20 vezes, particularmente em
homens com idade inferior a 65 anos12(B).
CRITÉRIOS PARA TESTAR MUTAÇÃO DE GENE
DE PREDISPOSIÇÃO AO CÂNCER DE MAMA E
OVÁRIO 5,16,20,73( B )
222
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Pacientes com histórico pessoal de câncer de
mama (infiltrante ou in situ) com 1 ou mais dos cri-
térios abaixo:
• Indivíduo com mutação conhecida em gene
de susceptibilidade dentro da família.
• Diagnóstico com idade < ou = 45 anos.
• Diagnóstico de 2 tumores primários (tumo-
res bilaterais ou 2 ou mais tumores ipsilaterais cla-
ramente separados, ocorrendo sincronicamente ou
não), sendo que o primeiro diagnosticado aos 50
anos ou mais jovem.
• Diagnóstico aos 50 anos ou menos com 1
ou mais parentes próximos com câncer de mama
em qualquer idade (ou com história familiar limi-
tada ou desconhecida), 1 ou ais parentes próximos
com câncer de pâncreas, ou 1 ou mais parentes com
câncer de próstata (Gleason > = 7).
• Diagnóstico de câncer de mama triplo nega-
tivo com idade igual ou inferior a 60 anos.
• Diagnóstico em qualquer idade com 1 ou
mais parentes próximos com câncer de mama diag-
nosticado com 50 anos ou menos.
• Diagnóstico em qualquer idade com 2 ou
mais parentes próximos com câncer de mama em
qualquer idade.
• Diagnóstico em qualquer idade com 1 ou
mais parentes próximos com carcinoma de ovário
(incluindo câncer em trompa de Falópio ou peritô-
nio) diagnosticados em qualquer idade.
• Diagnóstico em qualquer idade com 2 ou
mais parentes próximos com câncer de pâncreas e/
ou próstata (Gleason>=7) em qualquer idade.
• Ter um parente próximo com câncer de
mama masculino em qualquer idade.
Obs: parentes próximos incluem parentes de
primeiro, segundo ou terceiro grau
• O teste também é recomendado para quem
tem histórico pessoal de carcinoma de ovário ou
câncer de mama masculino.
• Testar mutação em BRCA1/BRCA2 é recomen-
dável para aqueles com histórico pessoal de câncer
de próstata (Gleason>=7) diagnosticado em qualquer
idade, com histórico familiar de ao menos um paren-
te com carcinoma de ovário em qualquer idade ou
câncer de mama abaixo dos 50 anos de idade ou 2
parentes com câncer de mama, pâncreas ou próstata
(Gleason> ou=7) diagnosticados em qualquer idade.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
• Para aqueles com câncer de pâncreas o cri-
tério acima também deve ser adotado.
Indivíduos sem histórico pessoal de câncer
de mama (deveria ser considerado testar aqueles
indivíduos sem a doença apenas quando não con-
seguirmos testar o indivíduo afetado)
Quando um parente próximo tenha qualquer
uma das características citadas abaixo:
• Mutação conhecida em um gene de suscep-
tibilidade dentro da família.
• 2 ou mais cânceres de mama primários em
um único indivíduo.
• 2 ou mais indivíduos com cânceres de mama
primários no mesmo lado da família com 1 deles pelo
menos, diagnosticado antes dos 50 anos de idade.
• Câncer de ovário.
• Câncer de mama masculino.
• Parente de primeiro ou segundo grau com cân-
cer de mama com idade inferior ou igual aos 45 anos.
• História familiar de 3 ou mais das seguintes
citadas (especialmente se o episódio ocorreu em ida-
de precoce e inclui múltiplos tumores primários em
um mesmo indivíduo): cânceres de mama, pâncreas,
próstata (Gleason>=7), melanoma, sarcoma, carcino-
ma de adrenal, tumores cerebrais, leucemias, câncer
gástrico difuso, câncer colônico, endométrio, tireóide,
rim, manifestações dermatológicas e/ou macrocefalia,
pólipos hamartomatosos do trato gastrointestinal.
A.2- SÍNDROME DE LI - FRAUMENI
É uma síndrome de predisposição hereditá-
ria ao câncer, de ocorrência rara e está associada
com aproximadamente 1% dos casos de câncer de
mama. Ocorre na maioria dos casos devido a mu-
tações germinativas no gene Tp53. Este gene está
localizado no cromossomo 17 e quando mutado
predispõem a uma ampla variedade de neoplasias
malignas, incluindo sarcomas ósseos, sarcomas de
partes moles, câncer de mama, tumores cerebrais,
carcinomas adrenocorticais e leucemias. Esta sín-
drome é de padrão autossômico dominante e mu-
tações de novo neste gene não são infrequentes. A
ocorrência de mutações em Tp53 é de 1 para cada
20.000 nascidos vivos.3,5,9,14,19,20,51,74(B). Mutações
fundadoras em certas populações são descritas e no
Brasil a mais notável é a R337H (0,3% da popula-
CAP. 22
ção)4,14,31(B). Câncer de mama é a malignidade mais
frequente entre as portadoras de Síndrome de Li-
Fraumeni e representa até 1/3 dos casos de câncer
nas famílias Tp53 mutadas. As mulheres com mu-
tação no gene Tp53 têm uma chance de ter câncer
de mama em torno de 56% aos 45 anos de idade e
90% por volta dos 60 anos de idade3,5,9,14,19,20(B). Se-
guindo o diagnóstico do primeiro câncer, há 57% de
um segundo tumor primário dentro dos 30 anos do
primeiro diagnóstico, seguido de 38% de risco de
um terceiro tumor dentro de 10 anos do segundo
diagnóstico74(B).
A detecção da variante de TP53 R337H em
várias séries brasileiras e o fato desta variante ter
efeito fundador na nossa população, sugere que
qualquer paciente com câncer de mama com cri-
tério clínico para a Síndrome de predisposição ao
câncer de mama e ovário e resulte negativa ao
testar mutação nos genes BRCA1 e BRCA2, deve-
ria ser testada para esta variante14,31,77(C).Estudos
recentes demonstram que a maioria dos casos de
câncer de mama associados a esta síndrome são
HER-2 positivos e 84% são receptores de estro-
gênio e progesterona positivos. Adicionalmente,
o tumor Phyllodes maligno da mama está forte-
mente associado a Síndrome de Li- Fraumeni. O
câncer de ovário parece não ter associação com
esta síndrome67,87(B). Pacientes com síndrome de
Li-Fraumeni tem uma resposta anormal à baixas
doses de radiação. Assim a radioterapia deve ser
evitada no tratamento destes indivíduos3,20,75,87(B).
RED-FLAGS PARA TESTAR MUTAÇÃO DE
TP535,16,20,74(B)
• Indivíduos de famílias com mutação de Tp53 já
conhecida.
• Critérios clássicos da Síndrome de Li-Fraumeni
• Combinação de um indivíduo diagnosticado
antes dos 45 anos de idade com sarcoma e Pa-
rente de primeiro grau diagnosticado com cân-
cer antes dos 45 anos e um parente adicional
de primeiro e segundo grau do mesmo lado da
família com câncer diagnosticado antes dos 45
anos ou um sarcoma em qualquer idade.
223
 CAP. 22
CRITÉRIOS DE CHOMPRET
• Indivíduo com tumor do espectro de Li- Frau-
meni (sarcoma de partes moles, osteossarcoma,
tumor do SNC, câncer de mama, carcinomas
adrenocorticais), antes dos 46 anos de idade ou
• Ao menos um parente de primeiro e segun-
do grau com qualquer um dos cânceres já
mencionados (outros que câncer de mama se o
probando tem câncer de mama) antes da idade
de 56 anos ou com múltiplos primários em
qualquer idade ou
• Indivíduo com múltiplos tumores (exceto múlti-
plos tumores de mama), 2 dos quais pertencem
ao espectro de Li- Fraumeni com o câncer se ini-
ciando antes dos 46 anos de idade ou
• Indivíduo com carcinoma adrenocortical, ou
carcinoma de plexo coroide ou rabdomiossar-
coma de subtipo anaplásico embrionário, em
qualquer idade de ocorrência, apesar da história
clínica ou
• Câncer de mama antes dos 31 anos de idade.
A.3- SÍNDROME DE COWDEN
Na maioria das vezes é causada por mutação
germinativa no gene PTEN (phosphatase and ten-
sin homolog). Sua incidência acontece em cerca de
1 a cada 200.000 nascidos vivos. O risco mais alto
de câncer nesta síndrome é o câncer de mama. É
transmitida de maneira autossômica dominante e
é de penetrância variável. Apresenta-se com lesões
benignas e malignas da mama, hamartomas do tra-
to gastro-intestinal, lesões mucocutâneas (triqui-
lemomas, papilomatose de lábios e mucosa oral e
ceratose acral), anormalidades tiroidianas (bócio,
adenomas, câncer folicular) e cistos ou carcinomas
ovarianos5,20,75,87(B).
Aproximadamente 25-50% das pacientes com
Síndrome de Cowden podem desenvolver o câncer
de mama, com média de idade de desenvolvimento
do câncer de mama entre 36-46 anos. A estimativa
de risco está entre 50-85% para o desenvolvimen-
224
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
to de câncer de mama durante a vida. Mutações
de novo podem ocorrer entre 11%-48%. Câncer
de mama masculino é infrequente nesta síndro-
me20,22,67,76,87(B)
Os tumores de mama em paciente com mu-
tações no gene PTEN apresentam uma histologia
única com o adenocarcinoma ductal circundado
com colágeno hialinizado, sugerindo diagnóstico
de Cowden. Hamartomas mamários são caracterís-
ticos neste grupo de pacientes e podem ser múlti-
plos e bilaterais. Também está associada a múlti-
plos hamartomas e/ou lesões malignas em vários
órgãos e tecidos incluindo pele, membranas mu-
cosas, mamas, tireóide, endométrio e SNC16,20,74(B).
RED FLAGS PARA IDENTIFICAÇÃO DE
INDIVÍDUOS PARA SEREM TESTADOS
COM SUSPEITA DE MUTAÇÃO DO
GENE PTEN; SINDROMES PTEN
RELACIONADAS 5,16,20,74( B )
• Critérios maiores: câncer de mama, câncer de
endométrio, câncer folicular de tireoide, ha-
martomas gastrointestinais, Doença de Lher-
mitte-Duclos no adulto, macrocefalia (58cm
para mulheres e 60 cm para homens), pigmen-
tação macular da glande do pênis, múltiplos
triquilemomas, ceratoses acrais, neuromas mu-
cocutâneos, papilomas orais.
• Critérios menores: desordem do espectro de
autismo, câncer de cólon, acantose glicogênica
do esôfago, lipomas, incapacidade intelectual
(QI<=75), carcinoma renal, lipomatose testicu-
lar, câncer de tiroide (papilar ou folicular va-
riante papilífera), lesões estruturais da tireóide
(adenomas, bócios), anomalias vasculares.
CRITÉRIOS PARA SOLICITAR TESTE
GENÉTICO E IDENTIFICAR PORTADORES
DE MUTAÇÃO NO GENE PTEN 5,16,20,74( B )
• Ter família com mutação em PTEN conhecida.
• História pessoal de Síndrome de Bannayan-Ri-
ley-Ruvacalva (déficit intelectual, atraso de de-
senvolvimento, hiperextensibilidade das articu-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
lações, pectus excavatum, escoliose) ou Doença
de Lhermitte-Duclos (tumores cerebelares).
• Desordem do especto de autismo e macrocefalia.
• 2 ou mais biópsias comprovando triquilemomas.
• 2 ou mais critérios maiores (um deve ser macrocefalia).
• 3 ou mais critérios (sem macrocefalia).
• 1 critério maior e 3 ou mais menores.
• 4 ou mais critérios menores.
A.4 - SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
Associada na maioria dos casos à mutação do
gene STK-11, um gene supressor de tumor e regu-
lador negativo da via m-TOR. É rara e de padrão au-
tossômico dominante. Caracterizada por múltiplos
pólipos intestinais hamartomatosos, pigmentação
mucocutânea em lábios e mucosa oral e ponta
de dedos. Estas lesões somem na puberdade, com
exceção daquelas da mucosa oral. São indivíduos
de risco para câncer colorretal, câncer de mama,
câncer de intestino delgado, pâncreas, estômago e
ovário. Mulheres com síndrome de Peutz –Jeghers
tem 35%- 50% de chance de desenvolver câncer
de mama. As mulheres detectadas com câncer de
mama e portadoras da síndrome, tem risco de cân-
cer multifocal e potencial efeito danoso da radio-
terapia. Também tem uma maior chance de câncer
de ovário (20%), principalmente tumores de cordão
sexual5,19,20,22,67,74 (A).
RED FLAGS PARA DETECTAR
INDIVÍDUOS COM A SINDROME
DE PEUTZ 5,16,20,74(B)
• 2 ou mais pólipos hamartomatosos do tipo Peutz-
-Jeghers no intestino delgado.
• Hiperpigmentação da boca, lábios, nariz, olhos, ge-
nitália ou dedos.
• História familiar de Peutz-Jeghers.
CAP. 22
• Atualmente os inibidores de m-TOR tem emer-
gido como potencial alvo para terapia profiláti-
ca. É também relatado o uso de metformina no
retardo de desenvolvimento de neoplasia trato
gastrointestinal nesta síndrome20(C).
A.5- CÂNCER GÁSTRICO
HEREDITÁRIO DIFUSO
Mutações germinativas no gene CDH1 têm
sido associadas a esta síndrome. O gene CDH1
está localizado no cromossomo 16q22.1 e codifi-
ca a e-caderina, uma glicoproteína de adesão ce-
lular dependente de cálcio, a qual é importante
para a adesão celular. Aproximadamente 30% das
famílias com câncer gástrico difuso hereditário é
devido a mutação de CDH1, que também tem in-
cluído o carcinoma lobular da mama. Mulheres com
carcinoma lobular infiltrante da mama sem histó-
rico familiar de câncer gástrico difuso, raramente
portam mutação de CDH1. O risco cumulativo de
carcinoma lobular de mama em mulheres portado-
ras de mutação em CDH1 em famílias com câncer
gástrico difuso alcançam 39%- 52% aos 80 anos de
idade5,20,21,71(A). Mulheres com carcinoma lobular da
mama diagnosticados antes dos 45 anos de idade
ou aquelas que têm histórico familiar de carcinoma
lobular infiltrante e não têm mutação de BRCA1/
BRCA2 são elegíveis pata testar CDH120(C).
A.6- PALB2
Parceiro e localizador do gene BRCA2. PALB2
Interage com BRCA2 na recombinação homóloga e
no reparo da dupla fita DNA. Mutações bialélicas
em PALB2 têm sido descritas na Anemia de Fan-
coni. Mutações monoalélicas estão associadas ao
risco de câncer de mama e pâncreas2,67,78(B). O ris-
co para desenvolver câncer de mama em portado-
ras de mutações de PALB2 é aumentado pelo fator
9.47 (95%CI 7.16-12.57), quando comparado com a
incidência de câncer de mama na população geral
do Reino Unido entre 1933 e 1997. O risco médio
cumulativo de câncer de mama, nesta mesma po-
pulação aos 70 anos de idade é de 47,5% (95%CI,
38.6-57.4). Isto inicialmente sugere que o risco re-
lativo entre as portadoras de mutação de PALB2 é
225
 CAP. 22
maior naquelas de idades mais jovens por volta de
20-39 anos com RR de 17.6, comparadas com aque-
las entre 40 – 79 anos com RR de 8,72,64,78,85(B).
Quando se leva em conta o histórico familiar
há diferenças entre as penetrâncias nas mulheres
portadoras de mutações de PALB2. Assim, o risco
de desenvolver câncer de mama aos 70 anos é de
33% (95% CI- 25-44) para mulheres portadoras sem
parentes afetados e de 58% (95% CI 50-66) para a
mulher portadora com 2 parentes de primeiro grau
que tiveram câncer de mama diagnosticado antes
dos 50 anos de idade2,78(B). Mediante estes dados as
pacientes portadoras de variantes patogênicas de
PALB2 devem ser conduzidas de modo semelhante
as portadoras de variantes de BRCA2 com respei-
to ao risco de câncer de mama37,40,88(C). O risco de
câncer de pâncreas, ovário e câncer de mama mas-
culino associado com mutações em PALB2 ainda
precisa ser melhor determinado40,64(C).
ESTRATÉGIAS DE RASTREAMENTO PARA
CÂNCER DE MAMA EM MULHERES COM
VARIANTES PATOGÊNICAS EM GENES DE ALTA
PENETRÂNCIA (BRCA1, BRCA2, TP53, SKT11,
CDH1, PTEN, PALB2)5,12,16,20,75,76(B)
• Autoexame das mamas iniciado aos 18 anos de
idade.
• Exames clínicos da mama, a cada 6-12 meses,
iniciados aos 25 anos de idade.
• Mamografias anuais iniciadas aos 30 anos de
idade (até os 75 anos de idade).
• Exames de ressonância magnética de mama
anuais a partir dos 25 anos de idade (até os 75
anos de idade).
• Após os 75 anos de idade, discutir individual-
mente o caso.
O conhecimento do impacto na sobrevida des-
tas pacientes quando é feito apenas o rastreamen-
to ainda é pouco conhecido, necessitando de mais
estudos. Parece ser mais efetivo naquelas mulheres
portadoras de mutação em BRCA212,23(B)
226
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
MEDIDAS POUPADORAS DE RISCO EM
MULHERES COM MUTAÇÃO EM GENES DE
ALTA PENETRÂNCIA ( BRCA1, BRCA2, TP53,
SKT11CDH1, PTEN, PALB2) E SEM HISTÓRICO
PESSOAL DE CÂNCER 5,12,16,19,20,22,29,34,44,46,61,71,74,75( B )
• Quimioprevenção
• Redução de risco de câncer de mama com uso
de tamoxifeno em portadores de mutação em
BRCA2 (RR 0,38 95%CI 0,06-1,56), mas não
para aquelas portadoras de mutação de BRCA1
(RR1,67,95%CI 0,32-10,07)(B).
• Anticoncepcionais orais: diminuem o risco de
câncer de ovário RR 0,5 (95% CI 0,33-0,75) e
provavelmente não aumenta o risco de câncer
de mama RR 1,17 (95%CI 0,74-1,86)(B).
• Outras drogas anti-estrogênicas como raloxi-
feno, inibidores da aromatase e agentes como,
aspirina e antiinflamatórios não hormonais, ini-
bidores da COX-2, retinóides, metformina ou bi-
fosfonados parecem ter algum efeito, mas ainda
necessitam de maiores estudos(C).
• Mastectomia bilateral redutora de risco
• Reduz em mais de 90% o risco de câncer de mama(B).
• Discutível indicação da mastectomia com pre-
servação de CAP (complexo aréolo-papilar) a
qual deixaria uma quantidade não recomendá-
vel de tecido glandular e deveria ser evitada em
pacientes com mutação em genes BRCA(C).
• O risco de câncer de mama após uma mastecto-
mia bilateral poupadora de risco é estimado em
7% para as portadoras de variantes patogênicas
de BRCA1/BRCA2(B)
• Evidência insuficiente para indicação em mulhe-
res portadoras de mutação no gene STK11(C).
• Salpingoooforectomia bilateral
• Deve ser considerada para as portadoras de varian-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
te patogênica em BRCA1 entre as idades de 35-40
anos e entre 40-45 anos para aquelas em BRCA2(B).
• Um decréscimo na exposição hormonal induzida
pela menopausa cirúrgica pode explicar uma re-
dução de risco de 50% de câncer de mama para
pacientes mais jovens do que 50 anos. O impacto
desta redução de risco é maior para a portadoras
de mutação de BRCA2(B).
• Discutível recomendação para as portadoras de
mutação do gene PALB2(C).
• Não indicada para aquelas portadoras de muta-
ção dos genes TP53, CDH1, PTEN(B).
• Aconselhamento genético reprodutivo, consideran-
do diagnóstico pré-natal e reprodução assistida(C).
MEDIDAS DE REDUÇÃO DE RISCO EM
PACIENTES PORTADORAS DE MUTAÇÃO
EM GENES DE ALTA PENETRÂNCIA
( BRCA1, BRCA2, TP53, SKT11, CDH1,
PTEN, PALB2) E HISTÓRICO PESSOAL DE
CÂNCER 5,12,16,20,22,29,44,71,74( B )
• Discussão sobre mastectomia bilateral: risco de
câncer de mama contra-lateral é de 40% em 10
anos. Cirurgia na mama contralateral poderia
melhorar a sobrevida livre de doença e também
a sobrevida global(C).
• Discussão sobre salpingo-ooforectomia bilate-
ral: possível melhora na sobrevida(C).
• Aconselhamento genético reprodutivo, consideran-
do diagnóstico pré-natal e reprodução assistida(C).
ESTRATÉGIAS DE RASTREAMENTO EM
HOMENS COM MUTAÇÃO EM BRCA1/216,22,63,75( B )
• Autoexame das mamas começando aos 35 anos
de idade.
• Exame clínico das mamas a cada 12 meses, co-
meçando aos 35 anos.
CAP. 22
• Iniciando aos 40 anos:
• Rastreamento de câncer de próstata para aque-
les com mutação em BRCA2.
• Considerar rastreamento para câncer de prósta-
ta para aqueles com mutação em BRCA1.
• Aconselhamento sobre fertilidade, considerado
diagnóstico pré-natal e reprodução assistida.
• Não há medidas de rastreamento específicas
para outros tipos de câncer.
MEDIDAS ESPECIFICAS DIRIGIDAS PARA
OUTROS ÓRGÃOS EM PACIENTES PORTADORES
DE MUTAÇÃO EM GENES DE ALTA PENETRÂNCIA
(ESPECÍFICA PARA CADA GENE) 16,20,71(B)
SÍNDROME DE COWDEN
• Histerectomia profilática.
• Iniciar ultrassonografia tireoide aos 18 anos de idade.
• Iniciar colonoscopia aos 35 anos de idade.
• Iniciar ultrassonografia renal aos 40 anos de idade.
SÍNDROME DE PEUTZ- JEGUERS
• Recomenda-se endoscopia de todo trato intesti-
nal desde os 8 anos de idade.
CÂNCER GÁSTRICO HEREDITÁRIO DIFUSO
• Deve ser considerada a gastrectomia profilática.
B - GENES DE MODERADA PENETRÂNCIA
Estudos na população do Reino Unido têm esti-
mado que os genes de moderada penetrância são res-
ponsáveis por <3% dos casos de câncer de mama he-
reditário. Estes genes conferem menor risco de câncer
de mama durante a vida. O manuseio clinico destas
mulheres portadoras de mutação patogênica nestes
genes não é bem definido5,16,74,75(C).
227
 CAP. 22
B.1- ATM
Ataxia-Teleangectasia é uma desordem au-
tossômica recessiva. O indivíduo homozigoto para
a mutação do gene ATM tem: ataxia cerebelar, te-
leangectasias óculo-cutâneas, imunodeficiência,
sensibilidade a radiação e predisposição a câncer
como: leucemias e linfomas, mas também câncer
de mama. Portadores heterozigotos de mutação de
ATM têm 2 vezes maior a frequência de câncer de
mama, comparada a da população geral, sendo o
risco estimado de 15-52%. Em mulheres abaixo de
50 anos de idade o risco é 5 vezes superior. Cerca de
1 a 3% da população geral é portadora heterozigo-
ta de mutação do gene ATM5,16,20,67(A).
Existe uma controvérsia com relação ao ras-
treamento e ao tratamento em mulheres heterozi-
gotas, devido a maior susceptibilidade aos efeitos
da radiação e a certos agentes quimioterápicos. A
mamografia em mulheres mais jovens do que 50
anos deveria ser evitada, naquelas portadoras de
mutação do gene ATM. Recomenda-se a ressonân-
cia magnética de mamas anual a partir dos 25 anos
de idade5,16,20,34,67(B).
B.2- BARD1
Codifica uma proteína que compartilha simi-
laridades estruturais e funcionais com BRCA1. Mu-
tações bialélicas de BARD1 podem causar um sub-
tipo da Anemia de Fanconi. Mutações em BARD1
têm sido detectadas em câncer de mama, ovário
e endométrio. Variantes deletérias de BARD1 têm
sido encontradas em 2.8% de famílias com câncer
de mama e ovário BRCA1/BRCA2 negativas para
mutação2,67(C).
B.3- CHEK2
Mutações em CHEK2 foram inicialmente des-
critas em pacientes com Li-Fraumeni e uma destas
mutações, c.1100delC, foi subsequentemente asso-
ciada com câncer de mama familiar. Portadores he-
terozigotos têm 2-3 vezes maior o risco de câncer de
mama. São vistas em 1-2% da população. O risco du-
rante a vida de desenvolver câncer de mama é de 20-
44%, mas parece ser impactado quando há história
228
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
familiar de câncer de mama. Mulheres homozigotas
para esta mutação tem um risco significativamente
maior comparadas àquelas heterozigotas9,20,67,75(B).
Tung et al detectaram um aumento na incidência de
câncer de mama contralateral naquelas mulheres
portadoras de mutações germinativas de CHEK2(B).
Mutações do gene CHECK2 também estão relaciona-
das a câncer de próstata, cólon, tireoide, mama mas-
culino, ovário, seroso uterino, gástrico e renal. Reco-
menda-se a ressonância magnética de mamas anual
a partir de 25 anos de idade16,20,67(B).
B.4- COMPLEXO MRN
( MRE11A/RAD50/NBN )
Este complexo está envolvido no recrutamen-
to da proteína ATM nas quebras das duas fitas do
DNA. Portadores heterozigotos do gene NBN mu-
tado têm 3-5 vezes aumento de risco para cân-
cer de mama. Mutações bialélicas deste gene são
condições de aumento de risco para câncer com
alta mortalidade9,15,20(B).
B.5- BRIP1
Mutações em BRIP1 são responsáveis por <
1% dos cânceres de mama. Estas mutações estão
relacionadas com risco relativo de 2.0 em mulhe-
res com histórico familiar de câncer de mama. Mu-
tações bialélicas deste gene estão associadas com
Anemia de Fanconi tipo J, sem um aumento signifi-
cativo de cânceres na infância72,75(B).
B.6- FAMÍLIA RAD51
RAD51C pode causar uma doença do tipo
Fanconi-like em indivíduos com mutação bialélica.
Portadores de mutação monoalélica podem estar
associados a um maior risco de câncer de mama e
ovário, embora o significado clinico deste achado
seja incerto.
B.7-ABRAXAS
Devido a sua interação com BRCA1, ABRAXAS
pode ser considerado um gene de susceptibilidade ao
câncer e pode ter importante papel no carcinoma de
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
mama e ovário3(C). Um estudo caso-controle avalian-
do 2 variantes de ABRAXAS a uma maior susceptibili-
dade ao câncer de mama não conseguiu comprovar
tal fato. Estas variantes poderiam explicar apenas
uma pequena porção dos casos de câncer de mama
hereditários. Devido a raridade das mesmas, estudos
mais abrangentes devem ser desenhados66(B).
B.8- RECQL
Achados recentes de variantes deletérias nes-
te gene em mulheres com forte histórico familiar de
câncer de mama, sugerem que sua mutação confere
susceptibilidade ao câncer de mama. Mutações germi-
nativas em BLM da família RECQL, causa uma maior
susceptibilidade ao câncer de mama. Estudos de poli-
morfismos de RECQL5 são associados ao aumento de
risco para câncer de mama na população chinesa19,82(C).
ESTRATÉGIAS DE SCREENING E MEDIDAS
POUPADORAS DE RISCO EM PORTADORES
DE VARIANTES PATOGÊNICAS DE GENES DE
MODERADA PENETRÂNCIA 5,16,20,74(B).
Não está claro quais medidas de diminuição
de risco devam ser seguidas em pacientes com va-
riantes patogênicas em genes de penetrância mo-
derada. Estudos populacionais são aguardados para
melhor definição de conduta.
C- ALELOS DE BAIXO RISCO
Parte de uma fração não explicada de risco re-
lativo familiar é provavelmente explicada por um mo-
delo poligênico envolvendo a combinação de muitas
variantes individuais com fracas associações com au-
mento de risco, chamados de polimorfismos de baixa
penetrância. A frequência destes alelos pode variar de 5
a 50% e poderia ser até maior em famílias com câncer
de mama. Individualmente tem apenas um pequeno
efeito no risco de câncer de mama (RR >=1.01 e <1.5).
Aproximadamente 100 variantes comuns independen-
tes (SNPs- single nucleotide polymorphism) associadas
com risco para câncer de mama foram identificadas
através de estudos de genotipagem de larga escala. A
maioria destes polimorfismos ocorrem em sequências
não codificantes. Apesar de alguns destes painéis de
CAP. 22
SPNs estarem disponíveis comercialmente, no momen-
to não há utilidade clínica para serem usados como
screening populacional6,9,19,20,22,26,30,51,54,69,71,83,91(B).
O PROCESSO DO ACONSELHAMENTO
GENÉTICO EM PREDISPOSIÇÃO
HEREDITÁRIA AO CÂNCER DE MAMA
O aconselhamento genético em predisposi-
ção hereditária ao câncer de mama permite identi-
ficar indivíduos de risco de portarem mutação em
genes que aumentam o risco de câncer de mama. É
um processo de múltiplas etapas e envolve muitos
profissionais da área da saúde como o aconselha-
dor genético, geneticista, psicólogo, oncologista,
mastologista, ginecologista, enfermeiro (a), bió-
logo, biomédico, assistente social12,33,35,38,49,50,63(B).
A ASCO (American Society of Clinical Oncology)
afirma que o reconhecimento e o manuseio de in-
divíduos de alto risco para câncer hereditário é um
elemento central na prática oncológica. Reconhe-
ce que este conhecimento não é específico de uma
disciplina em particular e necessita envolvimento
multiprofissional68(B). Trata-se de um processo de
comunicação que lida com problemas associados
à ocorrência de uma condição genética em uma
família68,70(B). O aconselhamento genético baseia-
-se na utilização voluntária dos serviços e na ação
não diretiva e não coercitiva, de modo a capacitar
o paciente a uma tomada de decisão informada,
tendo assegurados sua privacidade e confidencia-
lidade. O aconselhamento oncológico visa a ava-
liação dos riscos, prevenção e diagnóstico precoce
das neoplasias35,38,50,68,70,79(B).
É importante ressaltar que a história familiar
de câncer é essencial na construção do heredogra-
ma, seja do lado paterno ou materno e essas infor-
mações devem ser detalhadas. Devem ser relatados
as neoplasias malignas em todos os sítios acome-
tidos com localização anatômica, tipo histológico,
idade do diagnóstico, tumores sincrônicos, meta-
crônicos, metástase e idade do óbito. Informações
devem ser fornecidas de pelo menos três gerações.
Tais informações devem ser acompanhadas de do-
cumentação adequada, seja ela composta de ates-
tados de óbito, relatos cirúrgicos ou resultados de
análise histopatológica35,50,70,79(B).
229
 CAP. 22
MODELOS PREDITIVOS DE RISCO
Vários modelos são avaliáveis para estimar a
probabilidade de detecção de uma mutação em um
gene de susceptibilidade ao câncer e cada modelo é
utilizado seletivamente, baseado nas características
de história pessoal ou familiar de câncer de mama.
Podemos usar os modelos de risco como guideli-
nes, porém depende do juízo clínico do oncologista,
mastologista e/ou geneticista de determinar a ne-
cessidade de um teste genético para avaliação de
genes de predisposição ao câncer de mama here-
ditário12,35,50,59(B). Se a mutação dos genes BRCA1/2
é suspeitada como na Síndrome de predisposição
hereditária ao câncer de mama e ovário, há vários
modelos que podem predizer a probabilidade do
indivíduo de portar tal mutação. Estes modelos in-
cluem: Pen II, BRCAPRO, Tyrer- Cuzick e BOADICEA.
Tais modelos incorporam parentes de primeiro e se-
gundo grau com câncer de mama e ovário, idade do
episódio do câncer, ancestralidade de Judeu Ashke-
nazi33,34,35,59,63,71(B).
BRCAPRO usa 6 modelos preditivos e pode
ser usado para construção do heredograma, com o
qual podemos calcular o risco individual de câncer
de mama/ovário e a probabilidade de portar a mu-
tação de BRCA1/BRCA271,72(A). PEN II é uma platafor-
ma baseada na web que usa a história familiar para
estimar o risco de câncer de mama em mulheres e
homens. É apropriado para pacientes com história
familiar de um destes cânceres índices (mama, ová-
rio, pâncreas e próstata) em parentes de primeiro,
segundo e terceiro graus e especificamente exclui
aqueles sem histórico familiar72(A). Modelo de Tyrer-
-Cuzick (IBIS Breast Cancer Risk Evaluation Tool) tem
um software disponível para download, mas é espe-
cífico para estimar mulheres não afetadas de câncer
de mama. Este modelo avalia o risco de desenvolver
câncer de mama usando história familiar e fatores de
risco pessoais, assim como predizer a probabilidade
de ter uma mutação BRCA71,72(B). BOADICEA (Breast
And Ovarian Analysis of Disease Incidence and Car-
rier Estimation Algorithm) é um modelo de decisão
baseado na internet, que estima a probabilidade de
um indivíduo portar uma mutação em BRCA63,72(A).
Há modelos para predizer mutação em genes
de reparo (MMR) suspeitos de estarem mutados na
230
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Síndrome de Lynch: Wijnen, MMRpro, MMRpredict e
PREMM1,2,6. Entretanto há critérios estabelecidos
para a avaliação de risco em famílias com câncer
de cólon, que são os de Amsterdam I e II ou de Be-
thesda. Os quais determinam a elegibilidade para
análise do tumor em termos de instabilidade de
microssatélites que poderiam guiar o teste genéti-
co dos genes MMR (Mismatch Repair). Há também
critérios estabelecidos para Li- Fraumeni, Cowden e
melanoma e pâncreas hereditários33(B).
TESTE GENÉTICO NA PREDISPOSIÇÃO
HEREDITÁRIA AO CÂNCER DE MAMA
O teste para avaliação de mutação de um ou
mais genes é apenas parte do processo do acon-
selhamento genético e deve ser oferecido num
contexto de multidisciplinaridade com consultas
pré-teste e pós-teste. Estes profissionais devem ser
devidamente treinados e com experiência em ava-
liação de indivíduos com predisposição hereditária
ao câncer12,48,58(A). É importante ressaltar que, ape-
sar dos painéis de múltiplos genes estarem dispo-
níveis, apenas 64.1 - 86.5% das pessoas que preen-
chem os critérios para Síndrome de Predisposição
Hereditária ao Câncer de mama e ovário obtiveram
a detecção da mutação que provavelmente seria
patogênica46(A).
O teste genético para detecção de mutações
germinativas é realizado no DNA isolado de leucó-
citos obtidos do sangue venoso em uma colheita
simples de sangue ou de células epiteliais de mu-
cosa oral, obtidas de amostra de saliva. Durante as
últimas três décadas, o sequenciamento de Sanger
de fragmentos de DNA individual era o “padrão-
-ouro” para a identificação de mutações relevantes
clinicamente em termos de rotina diagnóstica. En-
tretanto, além do custo alto é feito passo a passo.
O teste é desestimulante, mais ainda muito neces-
sário22,88(A). O rastreamento para detecção de uma
mutação em vários genes ao mesmo tempo, tem re-
duzido o custo através da tecnologia de sequencia-
mento de nova geração. Poucos destes genes tes-
tados são específicos para o câncer de mama, e as
variantes identificadas nestes testes muitas vezes
não poderão ser interpretadas em termos de risco
para câncer de mama e ovário18,86,88(B).
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Um teste genético raramente é capaz de
identificar todas as variantes deletérias possíveis
em um gene. A sensibilidade do teste para detec-
ção de mutação dos genes BRCA é estimada em
80%-90%. Um outro teste deve ser solicitado caso
o histórico familiar e a etnia sugiram forte indício
de padrão de predisposição hereditária ao câncer.
Um teste negativo deve ser cuidadosamente inter-
pretado18,22,33,87(B).
INTERPRETAÇÃO DOS TESTES
GENÉTICOS
Se derivado de um teste de gene único ou de
painel de genes, sua interpretação permanece alta-
mente especializada e requer uma equipe multipro-
fissional para interpretação e o estabelecimento de
condutas60,89(A). Resultados verdadeiramente positi-
vos significam que a pessoa testada é portadora de
uma alteração em um gene conhecido de predisposi-
ção ao câncer. Naqueles verdadeiramente negativos
a pessoa testada não é portadora de alteração em
gene conhecido de predisposição ao câncer que ti-
nha sido identificado em um outro membro da famí-
lia. Já o resultado não informativo (indeterminado),
a pessoa não é portadora de um gene conhecido de
predisposição ao câncer e o status de portador de
outros membros da família são desconhecidos ou
negativos. E por último, as variantes de significado
incerto (VUS) que são alterações genômicas as quais
não tem evidência suficiente para classificá-las como
patogênicas ou benignas33,56,73,91(A). As VUS não de-
vem influenciar medidas de manuseio de risco para
o indivíduo ou sua família até que seja devidamente
esclarecida73,91(A). Elas ocorrem em aproximadamen-
te 5-15% dos testes de sequenciamento dos genes
BRCA1/239,91(A). Até o momento, ENIGMA (Evidence-
-based Network for the Interpretation of Germline
Mutant Allele) recebeu > 6.000 submissões de muta-
ções de BRCA1/2, sendo que as VUS correspondem a
mais de 3.000 variantes individuais39,47(A).
BENEFÍCIOS DO TESTE GENÉTICO
Aos indivíduos diagnosticados com variante
deletéria dos genes estudados podem ser ofereci-
dos: opções de vigilância e rastreamento com a ida-
CAP. 22
de de início ideal, medidas cirúrgicas redutoras de
risco, entendimento dos potenciais riscos familiares
e individuais, orientações sobre o tratamento ideal
(nos casos já detectados com câncer), identificação
de outros membros da família em risco, oferecer
tratamentos específicos, orientações sobre a vida
reprodutiva3,47,48,60,91(B).
DIREÇÕES FUTURAS NA AVALIAÇÃO
MOLECULAR DO CÂNCER DE MAMA
HEREDITÁRIO
Há uma subutilização dos testes genéticos
para identificação de portadores de mutação pre-
disponente ao câncer de mama e outros tumo-
res8,38,52,58(A). Há aproximadamente 35.000 pes-
soas com câncer de mama vivas nos EUA, onde se
estima que 220.000 mulheres sejam portadoras
de mutação em BRCA1/2 e menos do que 10%
foram identificadas. Muitas destas mulheres que
desenvolveram câncer de mama precisarão de
quimioterapia para doença triplo negativa, caso
não sejam identificadas antes do câncer. Se detec-
tadas anteriormente ao câncer estes tratamentos
tóxicos seriam evitados8,38,80(B). Com a introdução
de novas tecnologias de sequenciamento como o
Next-generation sequencing a habilidade em testar
múltiplos genes a baixo custo e mais rápido se
tornou realidade. Estudos sugerem que os painéis
de múltiplos genes detectam de 40-50% a mais
indivíduos com mutação em genes de predispo-
sição hereditária ao câncer, do que aqueles tes-
tes de genes únicos18,80(A). Assim cada vez mais,
os indivíduos de risco para mutações em genes
de alta penetrância nas síndromes de predispo-
sição hereditária ao câncer estão sendo testados
e o conhecimento de seus tumores associados e
medidas preventivas necessitam ser compartilha-
dos45,80,91(A). Destaca-se a importância do conheci-
mento do estado de portador ou não de uma mu-
tação deletéria, afim de que escolhas sejam feitas
em termos de cirurgias redutoras de risco ou me-
didas de rastreamento de neoplasias1,3,12,17,18,35,46,52,7
3
(B). E ainda, com o tratamento cada vez mais per-
sonalizado do câncer, o teste BRCA1/2 e de outros
genes, provavelmente serão realizados para todos
os pacientes recém diagnosticados de câncer de
231
 CAP. 22
mama1(C). A questão muitas vezes ”não é se eu
vou ter câncer e sim, quando vou ter este câncer?
O conhecimento faz com que o paciente procu-
re por medidas redutoras desse risco, diminuindo
assim a chance de desenvolver o câncer17,73(B).
“O tempo ideal do diagnóstico do risco é an-
terior ao diagnóstico do câncer”1(C).
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236
 23
MANEJO CLÍNICO E
MEDICAMENTOSO DAS
PACIENTES DE ALTO
RISCO ESPORÁDICO E
HEREDITÁRIO
Palavras Chave:
Breast Cancer, High Risk Beast Cancer, Chemoprevention
in Breast Cancer, Hereditary Breast Cancer, Surgery in
High Risk Breast Cancer.

CARLOS ALBERTO RUIZ

Médico Assistente Doutor da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutor em
Ciências pela Faculdade de Medicina da USP. Presidente Sociedade Brasileira de Mastologia (2011 – 2013)

ANGELA FRANCISCA TRINCONI

Médica Assistente do Setor de Mastologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Doutora em Ciências pela Facul-
dade de Medicina da USP

SERGIO M. MASILI - OKU

Médico Assistente do Setor de Mastologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Doutor em Ciências pela Faculda-
de de Medicina da USP

MILA MENEGUELLI MIRANDA

Médica Preceptora dos Residentes no Departamento de Ginecologia Faculdade de Medicina da USP- SP/ Setor de Mastolo-
gia - Instituto do Câncer do Estado de São Paulodade de Medicina da USP
 CAP. 23
INTRODUÇĀO
O câncer de mama é o câncer mais diag-
nosticado, excluindo pele, na população feminina
dos Estados Unidos com 234.190 casos novos e
40.290 mortes estimados em 2015. 1(B)
No Brasil, em 2015 foram 57.960 casos no-
vos e 14.488 mortes, sendo os estados com maio-
res taxas de diagnóstico: Rio de Janeiro (91,25
casos / 100 mil habitantes), Rio Grande do Sul
(90,2 casos/ 100 mil habitantes) e Sāo Paulo (69,7
casos/ 100 mil habitantes). 2(B)
Estima-se que 75-80% dos casos de cân-
cer de mama acometem mulheres sem fatores
de risco para doença. Apenas 10% dos tumores
sāo considerados hereditários e 10-15% possuem
história familiar positiva. Apesar dessa proporçāo,
a identificaçāo das pacientes de alto risco é ex-
tremamente importante pois permite selecionar
os casos que necessitam de seguimento mais
rigoroso e de intervençāo, assim como, permite
tranquilizar os casos de baixo risco. 3(B)
A prevençāo efetiva do câncer de mama está
diretamente relacionada com a identificaçāo das
pacientes de alto risco, baseando-se em fato-
res de risco conhecidos como obesidade, álcool,
mamas densas, irradiação do tórax antes dos 30
anos e história familiar significativa, além da pre-
sença de biomarcadores específicos, como muta-
ções nos genes BRCA 1 e 2, TP53, PTEN, STK11
ou CDH1. 4(B)
Com o mesmo objetivo de selecionar as
pacientes de alto risco, na prática clínica costu-
ma-se utilizar modelos de cálculo para determi-
nar os grupos de maior risco, que incluem o Gail,
Tyrer-Cuzik, BRCA-Pro, Claus e BOADICEA. Cada um
desses modelos foi desenvolvido para estratificar
a populaçāo em categorias e predizer o risco de
câncer de mama para identificar o grupo que mais
pode se beneficiar de terapias preventivas. 4(B)
O manejo clínico das pacientes de alto risco
deve ser feito de maneira individualizada e pos-
sui recomendações especiais em relaçāo às pa-
cientes de risco habitual desde o rastreamento e
as indicações de medidas preventivas como qui-
mioprevençāo e cirurgias profiláticas.
238
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
IDENTIFICAÇÃO DAS PACIENTES
DE ALTO RISCO
I ) ALTO RISCO FAMILIAR E HEREDITÁRIO
O primeiro passo na avaliação é uma investiga-
ção ampla da história pessoal e familiar da paciente,
principalmente em relação a câncer de mama e ová-
rio, mas também deve ser dada atenção para casos
repetidos de outro tipos de câncer tais como trato
gastrointestinal, pâncreas , próstata etc. 5-6 (B)
As síndromes genéticas mais relacionadas com
câncer de mama são: Síndrome hereditária de câncer
mama e ovário (BRCA 1 e 2) 7 (B)-8(A), Li-Fraumeni (TP53)
9
(B) Peutz-Jeghers (STK11) 10 (A), Cowden (PTEN) 11(C)
e câncer gástrico difuso hereditário (CDH1), listadas na
tabela1. 12 (B)
Os casos de câncer hereditários são frequen-
temente associados a mutações em genes de baixa
frequência e alta penetrância que geralmente tem
padrão autossômico dominante. 13 (A)
Nos casos de câncer familiar não hereditários,
encontramos uma maior frequência de câncer nes-
sas famílias quando comparedo com população ge-
ral, porém com acometimento mais tardio e varia-
ções genéticas de menor penetrância que são os
genes de alta frequência e baixa penetrância. 14 (C)
Os modelos de cálculo de risco Claus e BRCA-Pro
(disponíveis em http://www.cyrillicsoftware.com) e BOA-
DICEA (disponível em: http://ccge.medschl.cam.ac.uk/
boadicea-web-application/) são os mais utilizados para
mulheres com história familiar de câncer de mama e
ovário para se indicar pesquisa de mutações. 15 (A)
II ) OUTROS FATORES DE RISCO
Para as mulheres que não são consideradas alto
risco pela história familiar, outros critérios devem ser
investigados para caracterização do alto risco. Fatores
demográficos como sexo feminino, idade e etnia de-
vem ser considerados. Na figura 1 pode-se verificar a
distribuição de risco para câncer de mama de acordo
com a raça. Há grupos étnicos que reconhecidamente
estão associados a maior incidência de mutações no
gene BRCA 1 e 2, como os judeus Ashkenazi. 16 (C) ,17 (B)
Outros fatores como nuliparidade, menarca e/
ou menopausa tardias, uso de terapia de reposição
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 23

Síndromes Genéticas:
BRCA 1
herança autossômica dominante
cromossomo 17, posição 21
Lifetime risk CA mama 65%; CA ovário 27 – 45%
CA mama em homem, CA testículo, CA pâncreas, CA colo e endométrio

BRCA 2
herança autossômica dominante
cromossomo 13
Lifetime risk CA mama 45 – 84%; CA ovário 10 -20%, CA mama
em homem 6% CA pâncreas, CA estomago, CA vias biliares,
melanoma maligno
Li Fraumeni
herança autossômica dominante
gene supressor tumoral p53, cromossomo 17
risco de câncer 50% aos 30 anos e 90% aos 70 anos
CA mama, sarcoma, tumores do sistema nervoso central, leucemia
e carcinoma adrenocortical.

Cowden
autossômico dominante
80% tem mutação do gene PTEN, cromossomo 10
CA mama, macrocefalia, nódulos de pele e mucosas, CA folicular
de tireóde e Ca endométrio

CA Gástrico Difuso
Mutaçāo do gene CDH1 (e-caderina), contribui para progressão e invasão
Cromossomo 16
CA gástrico, CA mama Lobular

Peutz-Jeghers
Autossômico dominante
Mutaçāo STK11, cromossomo 19
Hamartomas, risco aumentado para CA mama, Ca trato gastrointestinal,
útero e gônadas

Ref (DISEASES OF THE BREAST. Harri JR, Lippman ME, Morrow M,

Osborne CK. 5th edition.2014.Cap 17, p 187-207)

Tabela 1: Ref (DISEASES OF THE BREAST. Harri JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. 5th edition.2014.Cap 17, p 187-207)

hormonal, massa corpórea aumentada, ganho de
peso na pós- menopausa, 17 (B),18 (A) e consumo de
bebidas alcóolicas 19 (B) também conferem aumen-
to de risco para o câncer de mama.
Outro fator relevante que deve ser conside-
rado para cálculo do risco de câncer de mama, é o
antecedente de biópsias mamárias com lesões de
alto risco histológico, principalmente as hiperpla-
sias atípicas e carcinoma lobular in situ. 20 (B)
A radioterapia no tórax também é um fator de
risco independente para o aumento do risco de câncer
da mama, principalmente se antes dos 30 anos. Estudos
mostram que mulheres tratadas por linfoma de Hodg-
kin que receberam irradiação do tórax apresentam um
risco absoluto de desenvolver câncer de mama seme-
lhante aos casos de mutaões do BRCA. 21 (B)
O aumento na densidade mamária também é
um fator a ser considerado, visto que mulheres com
mamas densas na pós-menopausa têm risco aumen-
tado para o desenvolvimento de câncer de mama, com
risco relativo que varia de 4,5 a 5,3 na literatura. 22 (B)
Para mulheres sem história familiar bem esta-
belecida, os modelos de Gail e Tyrer-Cuzick são os
mais utilizados para predizer o risco.

239
 CAP. 23
O Modelo de Gail (disponível em: http://www.
cancer.gov/bcrisktool/) foi o primeiro modelo de cálcu-
lo de risco que foi validado na prática clínica. Utiliza in-
formações como idade da menarca, idade do primeiro
parto, número de parentes de primeiro grau com câncer
de mama, número de biópsias de mama e quais bióp-
sias apresentaram resultados com atipias, raça/ etnia. 22
(B) Esse modelo é aplicável para mulheres com idade
maior ou igual 35 anos, sem mutação BRCA 1 e 2, PTEN
ou TP53 e tem valor para estimar o risco em grupos po-
pulacionais, porém individualmente tem menor impacto.
Figura 1. Ref: (https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast-screening)
240
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Dados sugerem que o Gail pode superestimar
o risco em pacientes jovens e subestimar o risco em
pacientes acima de 59 anos. 22 (B)
Outro modelo para cálculo de risco, o Tyrer-
-Cuzik (disponível em: http://www.ems-trials.org/
riskevaluator/), incorporou fatores de risco relacio-
nados à exposição ao estrogênio como a idade da
menopausa e uso de hormônios para terapia de re-
posição hormonal, peso, altura, história familiar que
inclui familiares mais distantes e a idade em que
cada familiar teve o diagnóstico de câncer, assim
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
como informações sobre câncer de ovário. Nesse
modelo ainda é possível avaliar a probabilidade de
mutações nos genes BRCA 1 e 2. 22 (B)
Alguns estudos compararam a eficácia desses
modelos de risco em populações de alto e baixo ris-
co e o modelo de Tyrer-Cuzik foi o que apresentou
menor risco de subestimação para ambos os grupos.
As mulheres são consideradas de alto risco
quando têm risco em 5anos superior a 1,7% (pelo Mo-
delo de Gail, que corresponde ao risco de uma mu-
lher saudável aos 60 anos de idade) ou risco vitalício
maior ou igual 20% (RR> 2,5). Considera-se normal o
risco quantificado até 14%, sendo definido como risco
moderado quando entre 15-20% (RR 1,6 a 2,5). 23 (B)
Estes métodos, no entanto, não são perfeitos
pois a incidência da doença em determinada região
muda com o passar dos anos além do que as popu-
lações não são as mesmas em diferentes países. En-
quanto nos USA 20% dos casos de câncer de mama
ocorrem antes dos 50anos em nosso meio são cerca
de 35% e portanto um método matemático que em
teoria deve ser exato não pode ser aplicado em po-
pulações tão distintas.
Na realidade, devemos considerar alto risco 3
situações :
A) Portador de mutações em genes relaciona-
dos ao câncer de mama ou não testados mas com
história sugestiva de câncer hereditário.
B) Biópsias mamárias com diagnóstico de ati-
pias como hiperplasias ductais e lobulares incluin-
do o CLIS.
C) Irradiação do tórax, principalmente antes
dos 30 anos.
Nestes casos são necessárias intervenções redu-
toras de risco nos demais apenas vigilância e orienta-
ções inclusive em mulheres com mamas densas, por-
que não existe ainda método seguro de quantificação
da densidade mamográfica que por enquanto vem
sendo avaliada subjetivamente.
QUANDO PESQUISAR
MUTAÇÕES BRCA 1 E 2
No Brasil, segundo a regulamentação da ANS
de 2016, a cobertura para pesquisa de testes gené-
CAP. 23
ticos deve ocorrer de acordo com os critérios abaixo:
A paciente a ser testada tem que ter diagnós-
tico de câncer atual ou anterior de câncer de mama:
• Abaixo de 35 anos , todas devem ser testadas
• Abaixo de 50 anos com:
• - um segundo câncer primário de mama
• - 1 familiar de 1, 2 ou 3 grau com câncer de
mama ou ovário
• Qualquer paciente com câncer de mama triplo
negativo abaixo dos 60 anos
• Diagnóstico de câncer de mama em qualquer
idade e:
• - 1 familiar com câncer de mama abaixo
dos 50 anos
• - 1 familiar do sexo masculino com câncer
de mama
• - 1 familiar com câncer de ovário
• - 2 familiares com câncer de mama em
qualquer idade (do mesmo lado da famí-
lia)
• - 2 familiares com câncer de pâncreas ou
próstata (Gleason >7) em qualquer idade
• - Tumor mama bilateral
• Câncer de ovário em qualquer idade
• Homem com câncer em qualquer idade
• Pancrêas em qualquer idade mais 2 familiares
com câncer de mama, pâncreas, próstata ou ovário
• Judeus ashkenazi com câncer de mama ou ová-
rio ou pâncreas mais outro tumor da síndrome
• Estrutura familiar limitada
• Pacientes sem câncer de mama que têm fami-
liares com mutação conhecida
Teste preferencial: NGS (Next generation se-
quencing) + MLPA (Multiplex ligation-dependent
probe amplification)
Para que os planos de saúde aceitem a rea-
lização do exame, deve ser solicitado por médico
geneticista.
(http://www.ans.gov.br/)
PESQUISAS DE PAINEL DE MUTAÇÕES
De acordo com a ASCO, o teste genético pode
ser oferecido quando:
241
 CAP. 23
- há história pessoal ou familiar sugestiva de
risco hereditário
- o teste genético pode ser adequadamente
interpretado
- o resultado poderá ajudar no diagnóstico ou
influenciará no controle clínico ou cirúrgico da pa-
ciente e familiares.
O uso da pesquisa de painel de mutações é
uma prática recentemente introduzida na rotina
clínica. Os testes são realizados com novas tecnolo-
gias de sequenciamento (NGS) em que são analisa-
dos grupos de genes mais comumente relacionados
aos fenótipos de cânceres familiares ou ainda com
múltiplos fenótipos.
Os probandos que possuem história sugesti-
va de síndrome conhecida devem ser testados para
a mutação do gene específico, no entanto quando
mais de um gene está relacionado com o caso, a
pesquisa de multi-genes pode ser considerada me-
lhor custo-efetiva. 25 (C)
Vale ressaltar que o teste inicial, quando
indicado, deverá ser realizado no parente afeta-
do pelo câncer de mama e/ou ovário. Caso algu-
ma mutação deletéria seja identificada nos genes
BRCA 1 e ou 2, o teste é oferecido para os demais
parentes não afetados.
POSSÍVEIS RESULTADOS PARA
OS TESTES GENÉTICOS
NEGATIVO: quando nenhuma mutação é iden-
tificada
POSITIVO:
- Mutação deletéria ou patogênica: quando a
mutação identificada está associada com aumento
no risco de câncer
- Mutação sem significado clinico: mutação é
identificada porém não se relaciona ao câncer
-Mutação de significado clínico incerto: mu-
tação identificada, porém seu significado clínico é
desconhecido 26 (C)
Existem vários bancos de dados para estas
mutações assim é possível que o resultado para
determinada mutação seja diferente de um banco
de dados para outro além do que mutações des-
conhecidas hoje serão provavelmente descobertas
no futuro.
242
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
De acordo com o INCA, as prevalências esti-
madas para portadores de mutações em BRCA1/2
são, respectivamente, 0,11% e 0,12% na população
geral e entre 12,8% - 16% em famílias de alto ris-
co com três ou mais casos de câncer de mama ou
ovário. (27)
Em revisão de literatura de 2013, nos EUA, ob-
servou-se que a prevalência das mutações BRCA1 e
2 varia de acordo com a população avaliada:
• População geral 0,2 a 0,3 %
• Mulheres com câncer de mama 3%
• Mulheres com câncer de mama antes dos 40
anos 25 – 30 %
• Mulheres com câncer de ovário 30 %
• Famílias de alto risco 20%
• Mulheres Ashkenazi 2%
• Mulheres Ashkenazi em famílias de alto
risco 10%
No Brasil, onde não há disponibilidade de
testagem genética pelo Sistema Único de Saúde,
a seleção de pacientes para medidas redutoras de
risco pode ser feita através de calculadoras de risco,
principalmente Tyrer-Cuzick e BOADICEA ou se ba-
seando em história clinica rigorosa e sugestiva de
câncer hereditário.
Esses recursos quantificam o risco para câncer
de mama e para mutação de BRCA 1 e 2. Quando
observados valores sugestivos de alto risco para
mutação, ainda que não dispondo do teste genético,
pode-se expor para a paciente os riscos e a possi-
bilidade de medidas redutoras de risco, esclarecen-
do todos e quaisquer questionamento da paciente
e familiares, havendo o suporte integral por uma
equipe multiprofissional preparada para o atendi-
mento da família de alto risco.
As informações sobre as outras duas situações
como as atipias e irradiação do tórax são também
obtidas na história sem necessidade de cálculos
matemáticos.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
RECOMENDAÇÕES PARA
RASTREAMENTO
( VIGILÂNCIA IMAGINOLÓGICA ) EM
PACIENTES ALTO RISCO
-Risco Vitalicio (Lifetime risk ) >20%:
Iniciar seguimento aos 30 anos com:
- exame físico com intervalo de 6-12 meses
- mamografia anual
-considerar ressonância magnética anual29(A)
- História pessoal de radioterapia do tórax antes
dos 30 anos:
Iniciar 8 a 10 anos após a radioterapia ou com 40
anos, o que for mais precoce:
- exame físico com intervalo de 6-12 meses
- mamografia anual
- ressonância magnética anual28(B)
- História familiar sugestiva de mutação BRCA1/2
ou mutação conhecida:
Iniciar seguimento aos 25 anos com:
- exame físico com intervalo de 6-12 meses
- mamografia anual (iniciar aos 30 anos)
- ressonância magnética anual30(B)
QUIMIOPREVENÇÃO
Medicamentos antiestrogênicos são altamen-
te efetivos no tratamento do câncer de mama e
trabalhos já bem estabelecidos mostram redução
Recomendações para screening com Ressonância Magnética
>20 % LT risk
Mutações genéticas conhecidas:
ATM, BRCA,1 BRCA2, CDH1, CHEK2, PALB2, PTEN, STK11, TP53
Mutaçāo sem evidência de recomendação: BRIP1
Ref (28,29,30)
Tabela 2 Ref (28,29,30)
na incidência de segundo câncer primário em pa-
cientes com câncer de mama inicial. Esses estudos
estimularam pesquisas com uso de moduladores
seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs) e
inibidores de aromatase para prevenção primária
de câncer de mama em pacientes de alto risco. 31(B)
CAP. 23
Agentes redutores de risco (tamoxifeno, raloxife-
no, anatrozol, exemestano) só podem ser recomenda-
dos para mulheres com 35 anos ou mais, pois o uso em
mulheres mais jovens não é conhecido na literatura.
O estudo NSABP – P1 (2005) foi o primeiro es-
tudo randomizado sobre o uso de tamoxifeno para
prevenção primária. Foram randomizadas 13.338 mu-
lheres entre 35-59 anos, com alto risco (risco em 5
anos >1,7%) ou história prévia de CLIS, para fazer uso
de tamoxifeno (20 mg por dia) ou placebo por 5 anos.
Os resultados mostraram uma redução no ris-
co de desenvolver câncer de mama de 43% em 7
anos de follow-up, a redução de risco foi significan-
te em todos os grupos.
A redução do risco absoluto foi de 3,30 casos
a cada 1000 pacientes (ocorreram 6,76 casos de
câncer de mama no grupo placebo X 3,43 casos no
grupo que fez uso do tamoxifeno).
Em relação ao número de pacientes tratadas
para prevenir 1 caso de câncer, a cada 47 pacientes
tratadas preveniu-se 1 evento.
A redução mais significativa foi observada
nas pacientes com hiperplasia atípica que no se-
guimento de 7 anos tiveram um RR: 0,25 (95% CI,
0,10-0,52)
Não houve diferença na sobrevida global en-
tre os grupos, sendo 2,17 mortes por mil pacientes
no grupo do tamoxifeno versus 2,71 no grupo pla-
cebo RR: 0,81 (95% CI, 0,56-1,43)
Foi observada maior incidência de efeitos co-
laterais apenas no grupo de pacientes com mais de
50 anos, sendo os mais significativos: a incidência
de tromboembolismo pulmonar RR: 3,19 (95% CI,
1,12-11,15) e maior incidência de câncer de endo-
métrio RR 4,01 (95%, CI 1,7-109). Essa diferença
não foi demostrada no grupo com idade menor ou
igual 49 anos. 32(A)
Outro estudo semelhante é o IBIS-I, que tem recen-
te publicação de 2015 com os resultados do seguimento
de 20 anos. Neste estudo, pacientes de alto risco entre
35 a 70 anos, também foram randomizadas para receber
tamoxifeno (20 mg ao dia) ou placebo por 5 anos.
Houve redução significativa na incidência de
câncer RR: 0,72 (95%, CI 0,59-0,82) porém mais im-
portante no grupo do CDIS RR: 0,55.
Como o estudo anterior, não mostrou impacto
na mortalidade e em relação aos efeitos colaterais
243
 CAP. 23
também foram observadas maiores incidências de
TVP e de câncer de endométrio. 33 (A)
O uso do raloxifeno como agente para pre-
venção primária foi aventado durante o MORE trial
34 (A)
em que estava sendo avaliado o uso do raloxi-
feno para prevenção de fraturas na pós-menopausa.
Observou-se que o grupo que recebia 60 mg ou 120
mg de raloxifeno por dia apresentou uma impor-
tante redução na incidência de câncer de mama, RR
0,24 (95%, CI 0,13-0,44) em comparação com o gru-
po placebo, o que estimulou a realização de outro
estudo, o CORE trial 35 (B), para avaliação de mais 4
anos em uso de raloxifeno X placebo com objetivo
de analisar o desfecho de câncer de mama em pa-
cientes pós menopausa e com osteoporose.
Em uma análise do seguimento de 8 anos dos
estudos MORE + CORE 35 (B) em conjunto, a redução na
incidência de câncer de mama foi de 66% (HR: 0,34,
95%CI 0,22-0,50) comparando o grupo do placebo.
Um dado interessante destes estudos foi que
o uso de raloxifeno não causou impacto na redução
do câncer de mama não invasivo (CDIS) (HR: 1,78,
95% CI 0,37-8,61), o que foi ratificado pelo estudo
NSABP- P2 ou STAR trail.
O estudo NSABP-P2 ou STAR, iniciado em
1999, randomizou 19.747 pacientes para receber
tamoxifeno (20mg) ou raloxifeno (60mg) durante
5 anos. Em 2010 foi publicado o seguimento lon-
go prazo, que demonstrou que o raloxifeno é in-
ferior em relação ao tamoxifeno para prevenção
de câncer invasor RR: 1,24 (95%, CI 1,05- 1,47) e
semelhante em relação ao CDIS RR: 1,22 (95% CI
0,95-1,50). Como os estudos anteriores, não houve
diferença na mortalidade. Em relação aos efeitos
colaterais, o grupo do raloxifeno apresentou me-
nor número de eventos tromboembólicos, RR 0,75
(95%, CI 0,60-0,93) e menor incidência de catarata
RR 0,80 (95%CI 0,72-0,90). 36 (B)
Para avaliar a possibilidade de uso de inibi-
dores de aromatase em quimioprevenção foi rea-
lizado em 2011 o estudo MAP-3, que randomizou
4560 pacientes de alto risco para receber exemes-
tano (25mg) ou placebo com seguimento de 3 anos.
Foi observada redução significativa da incidência
de todos os tipos de câncer de mama no grupo do
exemestano (HR: 0,47), sendo mais importante no
grupo do carcinoma invasivo HR 0,35 (95%, CI 0,18-
244
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
0,70). O grupo que fez uso de exemestano apresen-
tou mais efeitos colaterais relacionados a queixas
de trofismo vaginal e sintomas vasomotores. 37 (B)
Um outro estudo que utilizou de inibidores de
aromatase foi o IBIS-II, publicado em 2014. Foram
randomizadas 3864 pacientes para receber anastro-
zol (1mg) ou placebo durante 5 anos. Houve redu-
ção significativa da incidência de câncer de mama
no grupo que usou o anastrozol (HR: 0,47) sendo
mais importante para prevenção de tumores de alto
grau (HR: 0,35). Porém o grupo do anastrozol apre-
sentou maior taxa de efeitos colaterais, principal-
mente relacionados a sintomas vasomotores. 38 (B)
INDICAÇÕES
- O tamoxifeno 20mg/d é uma opção para
redução do risco de câncer de mama em pacien-
tes saudáveis, na pré e pós-menopausa, com mais
de 35 anos, com expectativa de vida maior que 10
anos e definidas como de alto risco para câncer de
mama (lifetime risk >20 % ou 5 –year risk >= 1,7
%). É o método mais indicados nas portadoras de
lesões com atipias. (categoria 1 pelo NCCN 2016).
Estudos realizados com coortes de paciente
com mutação em BRCA 1 e 2, sugerem benefício no
grupo de BRCA 2 e sem benefício no grupo BRCA 1.
Porém os resultados não são estatisticamente sig-
nificantes e os intervalos de confiança muito largos
devido ao pequeno número de pacientes (n). 39,40 (B,B)
Nestes casos pode ser usado enquanto não se
tomar outras medidas redutoras de risco.
- O raloxifeno 60 mg/dia pode ser indicado
na pós –menopausa como opção ao tamoxifeno
quando o risco ou comorbidades impedem o uso do
tamoxifeno. 41 (B)
- O exemestano 25 mg/ dia e o anastrozol 1
mg/ dia são opções que têm benefício na prevenção
primária do câncer de mama, como já visto acima,
porém não foram aprovadas pelo FDA para este uso
até o momento. 42(B)
A indicação destes inibidores da aromatase
vão diminuir de maneira radical a produção estro-
gênica sistêmica o que prejudicará sensivelmente
a qualidade de vida feminina e portanto fica re-
servado para o tratamento da doença e não como
prevenção onde os Serms são comprovadamente
eficazes e com menor prejuízo da qualidade de vida.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
- No caso de portadoras de mutação BRCA1/2, o
uso de contraceptivos orais reduz o risco de câncer de
ovário em 45 a 50% na mutação BRCA1 e em 60% no
BRCA2. No entanto, alguns estudos têm sugerido um
discreto aumento no risco de câncer de mama nessas
pacientes. Duas metanálises concluíram que o uso de
contraceptivos orais não está associado de maneira
significativa com o aumento de risco de câncer de
mama em mulheres com mutação BRCA1/2. Assim, a
recomendação para o uso de contraceptivos não está
contra indicada e deve ser individualizada, levando
em consideração que os tumores são mais frequentes
e mais precoces nestes casos e vem a tendência natu-
ral de associação ao uso de homônios. 43, 44 (C,B)
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Medicações que têm metabolização na via do
CYP2D6, como antidepressivos inibidores da recap-
tação de serotonina como fluoxetina, paroxetina e
sertralina, devem ser evitadas durante uso do tamo-
xifeno pois interferem de maneira direta diminuin-
do sua transformação para a forma farmacologica-
mente ativa.
A venlafaxina e a desvenlafaxina não preju-
dicam a metabolização do SERM e podem ser in-
dicadas durante seu uso em casos de depressão ou
diminuição dos fogachos. 45, (B)
CIRURGIAS REDUTORAS DE RISCO
Análises retrospectivas sobre mastectomia to-
tal bilateral redutora de risco têm mostrado uma
redução do risco de câncer de mama próximo a
90% em mulheres de moderado ou alto risco e nas
portadoras de mutação BRCA1/2.
Metanálise publicada em 2015 demonstrou re-
dução significativa na incidência de câncer bilateral
em paciente portadoras de mutações deletérias em
BRCA 1 e 2 que foram submetidas a cirurgia redutora
de risco. (HR: 0,07, 95%, CI 0,01-0,44, p= 0,004) 46 (A)
O NCCN recomenda a mastectomia redutora de
risco (RRM) para casos criteriosamente selecionados
de mulheres de alto risco, que desejam a intervenção.
A avaliação axilar não deve ser realizada de
rotina, principalmente com ressonância magnética
normal prévia ao procedimento. 47 (B)
A salpingooforectomia bilateral redutora de
risco para portadoras de mutação BRCA1/2 reduz
CAP. 23
o risco para câncer de mama em aproximadamente
50%quando realizada na pré menopausa. 48 (A)
Uma metanálise recente mostrou diminuição
significativa do risco de câncer de ovário após sal-
pingooforectomia bilateral em pacientes portado-
ras de mutação (RR: 0,19, 95% CI 0,13-0,27), assim
como redução na mortalidade tanto por causa espe-
cífica de câncer de mama (HR 0,44), quanto por cau-
sa específica de câncer de ovário (HR 0,21). A salpi-
nooforectomia redutora de risco deve ser oferecida
como opção á mastectomia para as portadoras de
mutação pois o câncer de ovário tem a mortalidade
extremamente alta e os exames de rastreamento
como Ultrassonografia pélvica ou trans vaginal e o
Ca125 infelizmente tem acurácia baixa levando ao
diagnóstico em estadios avançados em 75% das ve-
zes e por isso não devem ser considerados.
Deve ser realizada entre 35 e 40 anos assim
que tiverem prole constituída. 48 (A)
Devemos deixar bem claro que ainda o ideal é
a indicação das duas cirurgias, a mastectomia e a sal-
pingooforectomia bilaterais como redutoras de risco.
MODIFICAÇÕES ESTILO DE VIDA
Alguns hábitos de vida estão relacionados
com elevação do risco para câncer de mama. Estu-
dos recentes estimam que a mudança de estio de
vida pode prevenir de 25 a 30% dos casos de câncer
de mama 49, 50 (B)
Hábitos de vida saudáveis devem ser recomen-
dados para todas as pacientes e mais ainda devem
ser estimulados a cada consulta para as pacientes
Discutir/ Recomendar
Mastectomia Redutora de risco
Mutações conhecidas:
BRCA1, BRCA2, CDH1, PTEN, TP53, PALB2
Discutir/ Recomendar
Salpingooforectomia Redutora de risco
Mutações conhecidas:
BRCA1, BRCA2, Síndrome de Lynch, BRIP1,
RAD51C, RAD51D
Ref (46,48)
Tabela 3 Ref (46,48)
245
 CAP. 23
de alto risco, tais como a diminuição do consumo
de álcool principalmente antes dos 30 anos, prática
de exercícios físicos regulares (150 minutos/sema-
na), dieta com baixa ingestão de gorduras e evitar
o ganho de peso. Muitos estudos já demostraram
que a ingestão de moderada quantidade de álcool
(uma ou duas doses diariamente) está associado ao
aumento do risco para câncer de mama 51 (B)
Em relação ao peso, dados do Nurse´s Health
Study publicados recentemente, mostram que o ga-
nho de 25 quilos ou mais desde os 18 anos de ida-
de representa aumento significativo no risco para
desenvolvimento de câncer de mama (RR 1,45, 95%
CI 1,27-1, 66). Assim como a perda de peso de 10
quilos ou mais em mulheres que não fizeram uso
de terapia hormonal, diminui o risco para câncer de
mama se comparando com as mulheres que manti-
veram o peso na pós-menopausa (RR 0,43, 95% CI
0,21-0,86). 49 (B)
Um estudo prospectivo avaliou 45.351 mulhe-
res que praticavam atividade física e sedentárias e
a maior redução do risco de câncer de mama se deu
no grupo que praticou >= 10 horas de caminhada ou
trote por semana (RR: 0,57, 95% CI 0,34-0,95). 50 (B)
Estudos epidemiológicos sugerem que a su-
plementação de vitamina D pode ter relação com a
diminuição do risco para câncer de mama 52 (B).
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247
 CAP. 23 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

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248
 24
CIRURGIA REDUTORA DE
RISCO EM PACIENTES DE
ALTO RISCO HEREDITÁRIO
E ESPORÁDICO
Palavras Chave:
Cirurgia Redutora de Risco nas Pacientes de Alto Risco

ANTONIO LUIZ FRASSON

Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia (2017-2019)
Mastologista do Hospital Israelita Albert Einsten em São Paulo
Professor adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da PUCRS
Mastologista coordenador do Centro de Mama da PUCRS

BETINA VOLLBRECHT
Doutora pela Gerontologia da PUCRS
Mastologista Preceptora do Centro de Mama da PUCRS
Mastologista do Instituto do Câncer Mãe de Deus

ALESSANDRA BORBA A. DE SOUZA

Mastologista Preceptora do Centro de Mama da PUCRS
Mastologista do Instituto do Câncer Mãe de Deus
Ex-fellow do Instituto Europeu de Oncologia em Milão
 CAP. 24
INTRODUÇÃO
A cirurgia redutora de risco é uma estratégia
que pode ser utilizada em pacientes de alto risco
para o câncer de mama. Mastectomia e salpingo-
-ooforectomia são opções cirúrgicas para preven-
ção primária de câncer de mama.
Existem diversas publicações sobre este tema; po-
rém, poucos estudos satisfatórios avaliaram a eficácia
destas alternativas na prevenção do carcinoma mamá-
rio, além de possuírem limitações metodológicas impor-
tantes, por isso devemos avaliar os estudos com cautela.
De qualquer maneira, com a facilidade de uso de mode-
los que calculam risco estimado de neoplasia, aumento
da acessibilidade aos testes genéticos para identificar
mutações e com a melhora das técnicas cirúrgicas, cada
vez mais será discutido e haverá interesse na realização
de alternativas que reduzam ao máximo possível o risco
de desenvolvimento de carcinoma de mama. Neste ca-
pítulo abordaremos as cirurgias redutoras de risco. 1(B)
SELEÇÃO DE PACIENTES
História familiar oncológica positiva pode ser
muito comum em mulheres diagnosticadas com cân-
cer de mama ou ovário, porém menos de 10% de to-
das pacientes com câncer de mama e, menos de 20%
de todas pacientes com câncer de ovário, tem um as-
sociação com as mutações hereditária conhecidas. A
maioria dos casos de câncer de mama e ovário here-
ditários estão associados com a presença de muta-
ção em 2 genes: BRCA1 e BRCA 2. Menos comumente,
o câncer de mama é causado por outras síndromes
hereditárias, como por exemplo, Li-Fraumeni e sín-
drome de Cowden, os quais estão associados, respec-
tivamente, com mutações nos genes TP53 e PTEN.
Além disso, recentemente, um estudo publica-
do sobre pacientes com alterações no gene PALB2
encontrou um risco cumulativo estimado de câncer
de mama de 14% aos 50 anos e 35% aos 70 anos.
Em comparação com a população em geral, o risco
era de 8 a 9 vezes maior entre as pacientes com
menos de 40 anos de idade. Os autores concluíram
que as mutações no PALB2 também são importante
causa de câncer de mama hereditário. 2(B)
Mulheres com mutações hereditárias associa-
das ao câncer de mama e ovário apresentam risco
250
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
marcadamente elevado para neoplasia, podendo
ser calculado como risco para toda vida de apro-
ximadamente 50% para neoplasia mamária e de
15 a 40% para neoplasia ovariana. Essas pacientes
possuem, também, um risco aumentado para um se-
gundo diagnóstico de câncer de mama.
A discussão com a paciente de realização de
mastectomia redutora de risco pode ser considerada
para pacientes com diagnóstico de carcinoma lobu-
lar in situ, pacientes com câncer de mama já trata-
das e portadoras de mutação de alto risco para um
segundo câncer de mama e pacientes portadoras
de mutação patogênica nos seguintes genes: BRCA
1 e BRCA 2 , PTEN, TP53, ATM considerando a histó-
ria familiar, CDH1 considerando a história familiar,
PALB 2 considerando história familiar e STK11 con-
siderando história familiar. 3(B)
Alguns outros genes também estão sendo as-
sociados a um risco aumentado de câncer de mama
e também poderia ser discutido com a paciente o
benefício de uma cirurgia redutora de risco, como
o mutação no gene NF1 e CHEK2. Outro grupo de
pacientes são aquelas com história familiar impor-
tante de câncer de mama, mas sem mutação identi-
ficada na família quando realizado teste genéticos
com o nosso conhecimento atual. Em torno de 50%
dos casos com indicação de investigação genética
não será encontrado nenhuma mutação claramente
patogênica que justifique o fenótipo da família. 3(B)
E por fim, algumas pacientes apresentam um ris-
co para desenvolver câncer de mama elevado de
acordo com os modelos matemáticos ( como Tyrer –
Cuzick) devido somatório de fatores de risco ( como
biópsias com atipias, menarca precoce e mamas
densas) que não estão incluídas na maioria dos es-
tudos de cirurgias redutoras de risco. Essas mulhe-
res podem ter uma possibilidade tão ou mais ele-
vada de desenvolver a doença quanto uma mulher
portadora de mutação patogênica. Todas as pacien-
tes devem ter uma investigação com especialista
em câncer hereditário e seu mastologista. Confor-
me a avaliação da equipe multidisciplinar deverá
ser discutido a realização da mastectomia.
Para pacientes com mutação comprovada
para síndromes hereditárias para câncer de mama e
ovário, salpingo-ooforectomia reduz o risco de cân-
cer de mama e ovário, sendo indicada como cirurgia
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
redutora de risco no NCCN (National Comprehen-
sive Cancer Network Guideline) 1.2017. Já a cirurgia
de mastectomia reduz apenas o risco de neoplasia
mamária, e no NCCN guideline 1.2017, sugere-se a
discussão, e não a indicação formal como aborda-
gem redutora de risco para as pacientes acima. 3(B)
Existe uma controvérsia quanto a indicação
de salpingo-ooforectomia para redução do câncer de
mama. Além de seu uso para a prevenção do câncer de
ovário, a salpingo-ooforectomia tem sido avaliada em
estudos observacionais quanto ao efeito sobre o risco
de câncer de mama. Em estudos em que o câncer de
mama é o ponto final de interesse, as mulheres com
câncer de mama anterior devem ser excluídas para
evitar vieses que favoreçam o grupo cirúrgico ou não
cirúrgico. De sete importantes estudos sobre salpingo
-ooforectomia e risco de câncer de mama entre por-
tadoras de mutação em gene BRCA, cinco mostraram
uma redução significativa no risco de aproximada-
mente 50% quando a operação foi realizada em mu-
lheres antes da menopausa. Esses estudos excluíram
as mulheres com câncer de mama anterior. Um recen-
te estudo nacional holandês examinou esta questão
com o uso de critérios adicionais para minimizar viés.
Este estudo excluiu as mulheres com câncer de mama
ou de ovário anterior, considerou a mastectomia de
redução de risco como um evento de censura e tempo
de pessoa alocada antes da cirurgia para o grupo que
não foi submetido a cirurgia. Os investigadores não re-
lataram nenhum efeito da salpingo-ooforectomia no
risco posterior de câncer de mama. Dessa forma, para
pcientes portadores de mutação patogênica no gene
BRCA continua sendo indicado a cirurgia no devido
ao claro benefício quanto a redução de mortalidade
por câncer de ovário, porém se sugere cautela quanto
a orientação do potencial benefício para redução do
câncer de mama. 4(B)
Em estudos prospectivos e retrospectivos, mastec-
tomias redutoras de risco demonstraram uma diminuição
na incidência de neoplasia mamária em torno de 90% em
pacientes de alto risco para câncer de mama. 4,5,6,7(B).
TIPOS DE CIRURGIA E
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
A mastectomia total era a cirurgia indicada
para reduzir ao máximo o risco do aparecimento
CAP. 24
de câncer, uma vez que a sua técnica consiste na
retirada total da glândula mamária. Devido a sua
agressividade cirúrgica e ao grande prejuízo esté-
tico gerado nas pacientes que apresentavam um
risco e não uma patologia, com o passar dos anos
foi ficando cada vez mais difundido como mastec-
tomias redutoras de risco as adenomastectomias e
as mastectomia poupadoras de pele (essa última
não preserva mamilo). Os estudos com essas abor-
dagens cirúrgicas para em pacientes de alto risco
têm demonstrado resultados com bons índices de
satisfação e segurança oncológica.
Os tipos de incisão e de reconstrução variam
muito de acordo com a experiência do cirurgião e o
tipo de mama da paciente.
As mastectomias redutoras de risco podem
ser realizadas por diversas incisões. Podem ser pe-
riareolares, infra-mamárias, radiais, transareolares,
incisões de mamoplastia redutora ou mesmo rea-
lizando exérese do CAM e após efetuando sua en-
xertia. Não existe uma única incisão ideal e poucos
estudos foram realizados comparando seus diferen-
tes tipos. 1,4,5,6,7,8(C)
Durante a cirurgia é muito importante evitar
traumas ao tecido subcutâneo e à pele, realizando
apenas leve tração cutânea que possibilite a dissec-
ção homogênea entre o tecido glandular mamário a
ser retirado e o tecido subcutâneo a ser preservado
de maneira homogênea e com integridade de sua
vascularização subcutânea. Deve-se ter uma espe-
cial atenção a preservação do sulco mamário para
que a reconstrução a ser realizada seja da forma
mais natural possível, e os detalhes da técnica ci-
rúrgica devem ser observados com muito rigor a
fim de evitar outras complicações, principalmente
necroses de pele, aréola ou papila, infecções e ex-
trusões. 9(C)
Os princípios para reconstrução tem como ob-
jetivo obter a simetria das mamas, geralmente, rea-
lizando reconstrução com implantes ou próteses ex-
pansoras. A escolha de implante ou expansor depende
do retalho de pele e subcutâneo remanescente du-
rante a cirurgia, da musculatura peitoral da paciente,
do tamanho esperado pela paciente, da preferência e
habilidade do cirurgião. A reconstrução com retalhos
de tecidos autólogo da paciente, raramente é indicado
para reconstrução de mastectomias redutoras de risco,
251
 CAP. 24
devido a maior morbidade, tempo cirúrgico e compli-
cações para uma paciente que não apresenta patolo-
gia e sim um risco aumentado.
BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA
Não existem dados na literatura que sustentem
a necessidade de abordagem axilar em pacientes sem
diagnóstico de câncer. Sabe-se que o achado inciden-
tal de carcinoma invasor é muito baixo nessas pa-
cientes (3 a 5%), e nestes casos a chance de linfonodo
sentinela positivo é menor ainda. Portanto, a maio-
ria dos autores não recomendam a realização deste
procedimento, uma vez que o mesmo pode provocar
complicações (dor, linfedema, parestesia cutânea e
aumento do custo do procedimento) sem acrescentar
beneficio concreto. 1(C) Recente publicação do grupo
do Memorial, descrevem achado incidental de carci-
noma invasor em cirurgias redutoras de risco em 1,7%
das pacientes. Número esse que não justifica realizar
esse procedimento para todas pacientes. 10(B)
COMPLICAÇÕES
As complicações existentes após mastecto-
mias com reconstrução devido ao câncer e na mas-
tectomia redutora de risco são similares. Essas com-
plicações devem ser claramente informadas para as
pacientes. As complicações mais comuns incluem:
hematoma, necrose de CAM, necrose do retalho, in-
fecção, perda de sensibilidade, contratura capsular,
estética insatisfatória, extrusão da prótese e pro-
blemas de cicatrização.
A necrose do complexo aréolo-mamilar está
descrita na literatura com ocorrência em torno de
5 a 25%. E as complicações que necessitam de
novo procedimento são encontrados na literatura
com uma estimativa média de 20% dos casos. Com
o aumento da indicação dessa cirurgia e um cres-
cente numero de cirurgiões experientes, as taxas
de complicações vem sendo descritas cada vez com
números inferiores. Recente publicação do Memo-
rial, descreve como 6,5% a taxa de necessidade de
debridamento por necrose tecidual. 10(B)
Além disso, os problemas psicológicos decor-
rentes do procedimento também são observados
em algumas mulheres. Estudos sobre o assunto re-
252
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ferem que pode ocorrer piora da feminilidade, piora
da autoestima e da sexualidade, insatisfação corpo-
ral e aumento da cancerofobia. 1,4,5,6,7,8(C)
CONCLUSÃO
A paciente deve ser atendida por equipe mul-
tidisciplinar, composta por psicólogo, geneticista,
mastologista e equipe da cirurgia reconstrutora.
Dessa forma, a paciente pode obter uma melhor
compreensão de todos os fatores que estão envol-
vidos com a tomada de decisão e o procedimento
propriamente dito, tornando-se assim apta para de-
cidir sobre a realização da cirurgia. 10,11(C)
A cirurgia redutora de risco deve ser adotada
após análise criteriosa de cada caso e sem necessi-
dade de urgência. Os riscos existentes e a falta de
estudos randomizados sobre a proteção devem ser
sempre informados.
Um artigo publicado em 2013 por Heemsker-
k-Gerritsen observou um aumento na sobrevida das
pacientes de alto risco submetidas a cirurgia redu-
tora em um curto prazo de seguimento. 4,5,6,7,8(C) Di-
versos outros grupos ainda estão acompanhando a
longo prazo o grupo de pacientes que realizaram o
procedimento versus o grupo controle que acompa-
nha com exames, e as estimativas são que também
demonstrarão benefício conforme aumento do se-
guimento. Além disso, a vantagem de não detectar a
doença (mesmo que inicial) , podendo evitar a qui-
mioterapia e radioterapia, são benefícios indiscutí-
veis para a maioria das pacientes.
Importante também é discutir o melhor momento
para a realização do procedimento. Os estudos demons-
tram uma incidência para câncer de mama com aumen-
to significativo a partir dos 35 a 40 anos, sendo por isso
indicado a cirurgia antes dessa idade. Dessa forma, ob-
tendo melhor impacto de ganho de anos de vida por
redução de risco antes do surgimento do câncer. Porém,
ainda não há estudos conclusivos para indicar até qual
idade essa cirurgia de grande porte representaria im-
pacto em ganho de sobrevida global.
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MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 24

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253
 25
ANATOMIA PATOLÓGICA
DO CARCINOMA MAMÁRIO

Palavras Chave:
Câncer de mama; classificação; patologia

FILOMENA MARINO CARVALHO

Professora associada do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
 CAP. 25
INTRODUÇÃO
O diagnóstico de carcinoma mamário desen-
cadeia uma série de eventos que tem como objetivo
a escolha da melhor estratégia de tratamento le-
vando-se em consideração dados clínicos, estadia-
mento e características histológicas. Em primeiro
momento a certeza do diagnóstico é fundamental,
já que outras doenças, benignas ou malignas de
outras linhagens, podem mimetizar carcinomas
mamários. O conhecimento das variedades de apre-
sentação macroscópica dos carcinomas nos auxilia
na verificação de consistência do diagnóstico. Fren-
te a possibilidade de diagnósticos diferenciais, es-
tes devem ser contemplados e verificados. Aqui já
se evidencia a necessidade de diálogo entre pato-
logistas e toda a equipe envolvida no diagnóstico
e tratamento. Após o diagnóstico se segue a clas-
sificação histológica e a determinação de fatores
prognósticos e preditivos. A classificação molecu-
lar trouxe embasamento para a heterogeneidade
dos carcinomas mamários quanto a apresentação
clínica, morfologia, evolução e resposta aos trata-
mentos. Ela permitiu o reconhecimento de genes e
proteínas envolvidos no prognóstico e resposta às
terapias iniciando-se a era molecular para diagnós-
ticos mais precisos e tratamentos personalizados.
Neste cenário surgem outros atores que modulam
o desenvolvimento tumoral, entre os quais o mi-
croambiente tumoral, elemento do hospedeiro que
interage diretamente com as células neoplásicas.
Por fim, amplia-se o debate sobre heterogeneida-
de tumoral, determinada não somente pela diversi-
dade de tipos histológicos e subtipos moleculares,
mas consequente à progressão tumoral incessante
gerando diferentes grupos celulares intratumorais
ou à distância, caracterizando-se assim a necessi-
dade de compreensão da heterogeneidade intratu-
moral, espacial e temporal.
APRESENTAÇÃO MACROSCÓPICA
A macroscopia dos carcinomas mamários se
relaciona diretamente com o quadro imaginológico.
A grande maioria se apresenta como massas
de consistência firme, mais densa do que o teci-
do mamário circunjacente, contornos irregulares,
256
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
geralmente espiculados. A superfície de corte, ge-
ralmente perolada, exibe aspecto em riscas de giz
(Figura 1). Entretanto, algumas alterações benignas
podem gerar aspectos similares, como lesões es-
clerosantes, sobretudo as papilíferas, e o tumor de
células granulares.
Alguns tumores podem ter contornos regulares
e terem consistência macia, gerando imagem de nó-
dulos hipodensos à imagem. Os carcinomas mucinoso
e medular são os principais exemplos deste grupo.
Em outras ocasiões o padrão de infiltração
pode ser difuso, pouco definido macroscopicamen-
te. Exemplo desta apresentação ocorre com os car-
cinomas lobulares infiltrativos, caracterizados pela
infiltração insidiosa do tecido mamário por células
isoladas ou em agrupamentos pouco coesos por en-
tre as estruturas ducto-lobulares normais. A reação
estromal é mínima, sobretudo nas fases iniciais de
progressão tumoral. Nestas condições o diagnós-
tico precoce através dos métodos de imagem fica
prejudicado, assim como a determinação precisa do
tamanho do tumor1(B).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Aspectos pseudoinfiltrativos podem ser obser-
vados em algumas lesões benignas, como adenose
esclerosante, cicatriz radiada e lesões papilíferas,
responsáveis por resultados falso-positivos no diag-
nóstico. Entretanto, em todas estas situações, embo-
ra exista importante distorção da arquitetura lobular,
as células mioepiteliais que circundam ductos e dúc-
tulos mamários estão presentes e frequentemente
proliferadas. A pesquisa destas células através de
marcadores imunoistoquímicos, como p63, calponi-
na, CD10 e SMMHC, nos auxilia na definição de au-
sência de invasão. Os mesmos marcadores são usa-
dos em casos de carcinomas “in situ” com suspeita
de invasão, sobretudo nos casos em que a neoplasia
envolve lesões esclerosantes e papilíferas.
Outro grupo de alterações mamárias com am-
pla gama de diagnósticos diferenciais é o de lesões
compostas por células fusiformes. No elenco de
diagnósticos diferenciais devem ser considerados
desde processos benignos até neoplasias epite-
liais e mesenquimais, estas últimas, tanto benignas
e malignas. Alguns exemplos de lesões mamárias
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 25

cantemente, sobretudo nos carcinomas que expres-

sam receptores hormonais, para a definição diag-
nóstica de sítio primário.

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA

A tipagem histológica segue os critérios da

Figura 1 – Aspecto macroscópico clássico de carcinoma invasivo ma-
mário, caracterizado por contornos irregulares e superfície de corte com
riscas de giz
compostas de células fusiformes são a hiperplasia
pseudoangiomatosa do estroma, fasciite prolifera-
tiva, fibromatose, miofibroblastoma, adenomioepi-
telioma, tumor fibroso solitário, tumor phyllodes
maligno, carcinoma metaplásico, melanoma e sar-
comas. O exame imunoistoquímico auxilia na defi-
nição destas alterações e a escolha dos marcadores
deve ser norteada pelos diagnósticos diferenciais
mais prováveis de acordo com a morfologia2(D).
Neoplasias malignas presentes na mama po-
dem corresponder a metástases de outros sítios,
Classificação dos Tumores da Organização Mundial
da Saúde 7(C). São, pelo menos, 20 tipos diferentes,
como observamos na Tabela 1, alguns deles com
subtipos histológicos. Os critérios de classificação
são baseados em algumas características especiais
que definem o tipo, embora nem sempre com im-
pacto no comportamento biológico. Carcinomas in-
vasivos sem características especiais são denomi-
nados de tipo não especial e representam a grande
maioria das neoplasias. Alguns dos tipos histológi-
cos se associam a prognóstico favorável, como os
carcinomas de tipos tubular, cribriforme, mucinoso,
medular, adenoide- cístico e secretor. Outros tipos
histológicos se associam a pior prognóstico, como
o carcinoma metaplásico e o carcinoma micropa-
pilar. Os demais têm prognóstico provavelmente
Tabela 1 - Classificação histológica dos carcinomas primários da mama (7)
Tipo histológico Perfil Frequência
Imunoistoquímico

sobretudo quando a lesão é nodular, com necrose

Tipo histológico não especial (ductal
Variável 40% a 70%
infiltrativo; Sem Outra Especificação)

e sem componente “in situ”. A possibilidade de me- Lobular infiltrativo RE-pos/HER2-neg 5% a 15%

tástase deve ser considerada, sobretudo nos casos Tubular RE-pos/HER2-neg 2%

Cribriforme RE-pos/HER2-neg 0,3% a 0,8%
de quadro clínico ou imaginológico inconsisten- Características medulares (Medular, Medular
< 1%
te, nos carcinoma triplo-negativos e nas mulheres atípico, Tipo não especial com características
medulares)
RE/RP/HER2-neg
(medular clássico)

com outra neoplasia prévia. Várias neoplasias po- Mucinoso (coloide) RE-pos/HER2-neg 2%

dem mimetizar carcinoma mamário primário como Metaplásico RE/RP/HER-neg 0,2% a 5%

RE-pos/HER2-neg 0,3% a 0,8%
os melanomas de pele3(C), ovário4(C), pulmão5(C),
Cribriforme
Diferenciação apócrina RE/RP-neg e RA-pos 4%
entre outros. O estudo imunoistoquímico represen- Rico em glicogênio (células claras) variável 1% a 3%

ta a ferramenta ideal para definição diagnóstica à Adenoide-cístico RE/RP/HER2-neg < 0,1%

luz do padrão morfológico e quadro clínico. A ex-

Mucoepidermoide RE/RP/HER2-neg 0,3%
Com características neuroendócrinas RE/RP-pos e HER2-neg < 1%
pressão de GATA-3 e de FOXA1 em carcinomas ma- Micropapilar invasivo variável 0,95 a 2%

mários receptor de estrogênio-positivos ocorrem Secretor (juvenil) RE/RP/HER2-neg < 0,15%

em, respectivamente, 96,6% e 96,2%6(C). Entre os Rico em lípides

Papilífero invasivo
RE/RP/HER2-neg
RE/RP-pos
< 1%
desconhecida
carcinomas triplo-negativos a positividade é mais Oncocítico variável desconhecida

baixa, em 21,6% e 15,9%, respectivamente. Em ou- Sebáceo variável desconhecida

tras neoplasias GATA-3 só foi descrito no carcinoma Polimorfo RE/RP/HER2-neg desconhecida

Células acinares RE/RP/HER2-neg desconhecida
urotelial e FOXA-1em carcinomas prostáticos6(C).
Assim, estes dois marcadores contribuem signifi-

257
 CAP. 25
similar aos de tipo não especial, dependente de ou-
tras características clinicopatológicas 7(C). Seguem
adiante as características gerais de apresentação
histológico dos tipos mais frequentes.
TIPO HISTOLÓGICO NÃO ESPECIAL
A apresentação histológica mais comum é a
de carcinoma sem as características que definem
os tipos especiais, correspondente, portanto, a diag-
nóstico de exclusão. Estes tumores são classificados
como carcinomas invasivos de tipo histológico não
especial, previamente denominados ductal invasivo
ou sem outra especificação. Caracterizam-se pela
presença de células neoplásicas grandes ou inter-
mediárias, distribuídas em arranjos cordonal ou em
ninhos com variável formação de espaços glandu-
lares. Citologicamente mostram atipia nuclear va-
riável. Componente “in situ” pode estar presente em
proporção variável. Associam-se a estroma intratu-
moral com variável reação fibrosa ou desmoplásica
e variável reação linfocitária (Figura 2).
CARCINOMA LOBULAR INFILTRATIVO
O segundo tipo histológico em frequência é o
lobular, caracterizado por células neoplásicas me-
nores, pouco coesas, com alta relação núcleo-cito-
plasmática e citoplasma frequentemente vacuoliza-
Figura 2 – Carcinoma mamário de tipo não especial com células grandes,
coesas, com moderada atipia nuclear, distribuídas em arranjos glandu-
lares irregulares
258
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
do, distribuídas em arranjos lineares, alveolares ou
trabeculares, geralmente concêntricos em relação
às unidades ducto terminal-lobulares locais (Figura
3). A perda de coesão que caracteriza as células
neoplásicas deste tipo histológico está relacionada
à perda da expressão da molécula de adesão e-ca-
derina, identificada em 55% a 100% dos casos1(B).
A variante pleomórfica corresponde a 1% a
5% dos carcinomas lobulares e caracteriza-se pela
presença de células com intensa anaplasia nuclear,
citoplasma amplo e sinais de diferenciação apócri-
na, distribuídas em arranjos similares aos da forma
clássica, sem coesão celular (Figura 4). Este padrão
caracteriza-se por prognóstico pior do que a forma
clássica. Em casos duvidosos o diagnóstico pode ser
confirmado pela perda da expressão da e-caderina
associada à expressão anômala de p53 ou HER2 por
imunoistoquímica1(B).
CARCINOMA TUBULAR
O tipo histológico tubular é caracterizado pela
presença de túbulos pequenos, angulados, com lúmen
patente, revestidos por camada única de células colu-
nares uniformes, com sinais de secreção apical, dis-
postos em estroma intensamente desmoplásico (figu-
ra 5). Estas características devem estar presentes em
mais de 90% da neoplasia. Sua presença em 75 a 90%
da neoplasia define o carcinoma tubular misto7(C).
Figura 3 – Carcinoma lobular infiltrativo, forma clássica, com células pe-
quenas, pouco coesas, em arranjos lineares concêntricos periductais
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 4 – Carcinoma lobular infiltrativo, pleomórfico, com células pouco
coesas distribuídas em arranjos lineares e com intensa atipia nuclear
CARCINOMA CRIBRIFORME INVASIVO
O carcinoma cribriforme invasivo tem apresen-
tação histológica bem diferenciada com característi-
cas similares em muitos aspectos aos carcinomas tu-
bulares, caracterizada por células com mínima atipia
distribuídas em arranjo cribriforme em toda exten-
são do componente invasivo da lesão, ou associadas
a áreas de carcinoma tubular7(C).
CARCINOMA MUCINOSO PURO
(COLOIDE )
Os carcinomas mucinosos são caracterizados
pela presença de lagos de mucos onde se dispõe
agrupamentos de células neoplásicas geralmente
uniformes7(C). Eles se apresentam com variável ce-
lularidade e, por vezes, associado a fração de outro
tipo histológico que, por definição, deve ser infe-
rior a 10%7(C). A forma clássica, também denomi-
nada tipo A, corresponde a neoplasia de contornos
circunscritos, baixa celularidade, baixo grau com
abundante muco extracelular (Figura 6). Variantes
com maior celularidade são denominadas de tipo
B e apresentam frequente expressão de marca-
dores neuroendócrinos7(C). Quando associados a
outro tipo histológico denominam-se mistos. Em
estudo que comparou 48 casos de carcinomas mu-
cinosos puros (38 tipo A e 10 tipo B) com 77 casos
de carcinomas mucinosos mistos (58 com <50%
de componente mucinoso e 19 com 50-90% deste
CAP. 25
Figura 5 – Carcinoma tubular caracterizado por túbulos pequenos, leve-
mente ondulados e patentes, revestidos por camada única de células com
mínima atipia em meio a estroma amplo, fibroso
componente), os autores observaram que o risco de
metástase linfonodal está relacionado a tamanho
do tumor ≥30,0 mm, expressão de p53 e menor pro-
porção do componente mucinoso8(B).
CARCINOMA COM
CARACTERÍSTICAS MEDULARES
Neste grupo incluem-se o carcinoma medular
e outras neoplasias com algumas das características
que definem a forma clássica, ou seja, contornos cir-
cunscritos, macro e microscopicamente, intenso infil-
trado linfoplasmocitário intratumoral, arranjo sólido
e sincicial das células neoplásicas em mais de 75%
do volume do tumor, alto grau nuclear, alta conta-
gem mitótica e escassa reação estromal fibrosa8(B).
O prognóstico dessas neoplasias é bastante contro-
verso , fato que associado à baixa reprodutibilidade
no diagnóstico desestimula sua categorização. Em
estudo retrospectivo comparando-se 52 pacientes
com carcinoma medular com 5.716 pacientes com
carcinomas de tipo não especial, Park et al. não ob-
servaram diferenças prognósticas9(B). A denomina-
ção medular atípico é aplicada para os casos em que
o tumor tem contornos infiltrativos, leve infiltração
linfoplasmocitária, baixo grau nuclear e presença
de componente “in situ” 10(C). Em estudo com 3.688
casos de carcinoma medular e 288 de tipo medular
atípico, os autores não encontraram diferenças na
apresentação e prognóstico11(B). Embora de signi-
ficado prognóstico controverso, os carcinomas com
259
 CAP. 25
Figura 6 – Carcinoma mucinoso de tipo coloide, tipo A, com abundante
muco extracelular e agrupamentos pequenos de células com atipia nu-
clear leve
características medulares tem sido relaciona-
dos a mutação ou inativação do BRCA1, o que jus-
tifica sua identificação. A frequência deste tipo his-
tológico ente paciente com mutação do BRCA1 é de
9,4%, enquanto que para aquelas com mutação do
BRCA2 é de 2,2% 12(B).
CARCINOMA METAPLÁSICO
Os carcinomas metaplásicos correspondem a
grupo de neoplasias epiteliais que apresentam di-
ferenciação escamosa ou fusocelular com aspectos
tipo mesenquimais, incluindo a presença de ele-
mentos heterólogos7(C). Os subtipos histológicos
são classificados de acordo com o padrão de dife-
renciação e incluem o carcinoma adenoescamoso
de baixo grau, carcinoma metaplásico tipo fibroma-
tose, carcinoma escamoso, carcinoma fusocelular,
carcinoma metaplásico com diferenciação mesen-
quimal e carcinomas com padrões mistos7(C),13(C).
Caracterizam-se por pior prognóstico do que os car-
cinomas de tipo não especial, apesar de menores
taxas de comprometimento linfonodal13(C).
CARCINOMA MICROPAPILAR
INFILTRATIVO
O carcinoma micropapilar invasivo é caracte-
rizado por células epiteliais glandulares agrupadas
260
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
com borda luminal invertida e consequente padrão
papilar, constituindo pequenos blocos circundados
por espaços claros (Figura 7). Este tipo histológi-
co tem a particularidade de frequente embolização
vascular e comprometimento linfonodal7(C).
FATORES PROGNÓSTICOS CLÁSSICOS
TAMANHO
O tamanho do tumor utilizado no estadia-
mento refere-se somente ao componente invasivo.
A presença e extensão do componente “in situ”, em-
bora não considerados para estadiamento, devem
ser notificados no laudo, pois norteiam o tratamen-
to local necessário e suficiente para cada caso.
A determinação do tamanho do tumor inva-
sivo segundo orientação do College of American
Pathologists (CAP) deve ser feita combinando-se a
apresentação macroscópica com o exame histológi-
co. No caso de tumores múltiplos, quando possível,
os tumores invasivos devem ser contados e anota-
dos os tamanhos de todos os nódulos, utilizando-se
o valor do maior para fins de estadiamento14(D). No
relato da categoria T pelo sistema TNM da Ameri-
can Joint Committee of Cancer (AJCC) é anotado en-
tre parênteses o número de nódulos ou a letra m,
referente a múltiplos. Entretanto, independente da
formulação do estadiamento, toda a área de tecido
mamário envolvida pelos tumores invasivos deve
ser informada para orientação do tratamento local.
Se os nódulos invasivos associam-se a componen-
te “in situ”, mede-se a extensão do tecido mamário
ocupada por este componente e anota-se “is” após
o número de nódulos no estadiamento final.
Algumas vezes os nódulos neoplásicos invasi-
vos são múltiplos, mas têm limites imprecisos difi-
cultando a individualização de cada nódulo. Exem-
plo desta situação é a que ocorre com carcinomas
de tipo histológico lobular. Nestes casos toda a área
envolvida pela neoplasia é utilizada para fins de
estadiamento, notificando-se que são múltiplos fo-
cos de invasão confluentes e indefinidos ocupando
aquela área15(D).
As características dos carcinomas mamários
multifocais e multicêntricos foram analisadas em
estudo de revisão retrospectivo com 1.495 pacien-
tes provenientes de banco de dados prospectivo
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 7 – Carcinoma micropapilar caracterizado por agrupamentos de
células epiteliais atípicas em espaços claros, com sinais de borda luminal
invertida (voltada para os contornos dos agrupamentos)
do Breast Center – Smilow Cancer Hospital da Uni-
versidade de Yalex16(B). Os autores definiram mul-
tifocalidade pela presença de dois ou mais focos
no mesmo quadrante multicentricidade , em casos
com dois ou mais focos em quadrantes distintos,
separados por tecido mamário normal. As frequên-
cias de multifocalidade e multicentricidade foram,
respectivamente, 6,4% e 11,3%. Multifocalidade es-
teve associada principalmente ao tipo histológico
não especial com componente “in situ” extenso e
perfil imunoistoquímico com receptor de estrogê-
nio e progesterona positivos e superexpressão de
HER2, enquanto que multicentridade esteve mais
associada ao tipo histológico lobular, mais frequen-
te em jovens e maiores taxas de comprometimento
linfonodal16(B).
GRAU HISTOLÓGICO
O sistema de Nottingham é o mais utilizado
para graduação histológica dos carcinomas invasi-
vos, de indubitável valor prognóstico e recomenda-
do pela American Joint Committee of Cancer (AJC-
C)17(B),18(C). Este sistema atribui escores de 1 a 3 a
cada uma das seguintes características: arranjo tu-
bular, pleomorfismo nuclear e contagem mitótica.
No arranjo tubular os escores se referem à propor-
ção de estruturas tubulares na lesão, ou seja, mais
de 75% de estruturas tubulares presentes (índice 1),
CAP. 25
entre 10 e 75% (índice 2) e 10% ou menos (índice 3).
O pleomorfismo nuclear é avaliado levando-se em
consideração o tamanho do núcleo, contornos, uni-
formidade da cromatina e variação de forma e ta-
manho. A atividade mitótica é avaliada na periferia
da neoplasia contando-se o número de figuras em
10 campos microscópicos contíguos de grande au-
mento. O número de mitoses para cada categoria
depende da área do campo microscópico estudado.
Microscópios diferentes têm limites diferentes, a de-
pender da área do campo estudada. A somatória dos
escores varia de 3 a 9 e a graduação final fica assim
definida: grau 1 (3 a 5 pontos), grau 2 (6 ou 7 pontos)
e grau 3: 8 ou 9 pontos.
Elston e Ellis e o College of American Patholo-
gists (CAP) propõem que a graduação histológica seja
aplicada a todos os tipos histológicos de carcinomas
de mama e não somente para os de tipo não especial,
para os quais o sistema foi desenvolvido. É importante
que o relatório anatomopatológico relate o sistema
de graduação que foi utilizado17(B),19(D).
EMBOLIZAÇÃO VASCULAR
PERITUMORAL
O comprometimento de vasos deve ser avalia-
do fora dos limites do tumor invasivo (peritumoral)
e em espaços com células endoteliais visíveis19(D).
Os linfáticos estão em geral ao redor de vasos san-
guíneos (Figura 8). Segundo o College of American
Pathologists não há necessidade de discriminar va-
sos linfáticos de sanguíneos20(D).
A embolização vascular é um potente e reco-
nhecido fator prognóstico, embora a sua adequada
avaliação nos cortes histológicos de rotina depen-
de de vários fatores: 1) amostragem adequada do
tumor, com representação ampla da interface com
o tecido mamário não neoplásico, 2) diferenciação
de artefatos técnicos com retração do tecido ma-
mário ao redor de células tumorais e de carcinoma
“in situ”. Na dúvida, o estudo imunoistoquímico com
marcadores de células endoteliais para caracterizar
os espaços vasculares e mioepiteliais para definir
carcinoma in situ nos auxiliam nestas situações.
Recomenda-se notificar se o comprometimento
vascular é focal ou multifocal, visto que nesta última
condição associa-se a características de apresentação
261
 CAP. 25
mais agressivas, como idade mais jovem, tumores
maiores, alto grau histológico, axila positiva, alta ati-
vidade proliferativa e superexpressão do HER221(C).
Nas pacientes com linfonodos negativos, o compro-
metimento linfático extenso associa-se a menor so-
brevida livre de doença, risco de metástase e menor
sobrevida geral (21). Nos casos de axila positiva, o
comprometimento vascular extenso se associa ao
subtipo luminal B, pacientes jovens, tumores gran-
des com alto grau, maior número de linfonodos com-
prometidos e alta atividade proliferativa, além de
maior risco de recorrência22(C).
DETERMINAÇÃO DA EXPRESSÃO DE RE-
CEPTORES HORMONAIS
A ação estrogênica no epitélio mamário se faz
através de proteínas receptoras, citoplasmáticas de
ação nuclear ou de membranas. Os receptores de
ação nuclear são de dois tipos distintos (alfa e beta),
codificados por genes distintos e com efeitos anta-
gônicos nas células mamárias. O REα predomina em
células neoplásicas, enquanto que o REβ tem maior
concentração em células mamárias normais23(C). O
REβ é um supressor tumoral, inibindo a proliferação
celular. Está reduzido ou mesmo ausente em carci-
nomas invasivos24(B).
O REα é um regulador do crescimento celu-
lar, proliferação e diferenciação. A sua importância
na previsão de resposta à terapia anti-estrogênica
foi estabelecida através de sua detecção por méto-
dos bioquímicos. Entretanto, atualmente, o método
imunoistoquímico substituiu as dosagens bioquí-
micas desde que foi comprovada adequada correla-
ção entre os métodos25(D) (Figura 9).
O estado do REα é, logo após o diagnóstico,
informação obrigatória que discrimina os dois gran-
des grupos de carcinomas mamários: os receptores-
-positivos e os receptores-negativos.
A expressão imunoistoquímica do RE carac-
teriza um grupo molecular aproximadamente equi-
valente aos subgrupos genéticos luminais26,27(B),
28
(D), 29(B). Os carcinomas luminais apresentam ex-
pressão genética do receptor e genes relacionados
a sua função e comportam pelo menos dois sub-
grupos discriminados pela atividade proliferativa e
com diferente comportamento biológico30(B).
262
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Assim, embora o grupo dos tumores RE-po-
sitivos seja potencialmente suscetível à manipula-
ção hormonal e de melhor prognóstico do que as
neoplasias RE-negativas, a presença de receptores
hormonais não é garantia de resposta à terapêutica
anti-estrogênica e o risco de recorrência e eventual
benefício de quimioterapia devem ser considerados.
O RE pode mediar a transcrição gênica através de
duas vias de sinalização celular, a via genômica ou
nuclear, através do elemento de resposta ao estro-
gênio (ERE), e a via mais rápida, não genômica ou
extranuclear com ativação das vias MAPK e PI3K,
comuns aos receptores de fatores de crescimento
com atividade tirosino-quinase31(C). O bloqueio da
atividade do receptor pelo tamoxifeno é feito so-
mente na via genômica32(D). Na via não genômica
o RE pode ser ativado mesmo na ausência do es-
trogênio33(D). A ativação desta via pode ser suspei-
tada nos casos com menor positividade ou mesmo
negatividade de RP, maior co-expressão de HER2 e/
ou HER1, e maiores taxas de proliferação celular.
Estas características se associam a resistência ao
tratamento endócrino e maior risco de recorrência.
A heterogeneidade do grupo dos tumores RE-
-positivos quanto a resposta ao bloqueio hormonal,
risco de recorrência e benefício da quimioterapia é
um desafio para as estratégias de tratamento. Al-
gumas características histológicas podem indicar
menor chance de reposta ao tratamento hormonal
e maior risco de recorrência, como baixa porcen-
Figura 8 – Êmbolos neoplásicos em vasos linfáticos ao redor de vaso
sanguineo
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
tagem de células neoplásicas RE-positiva, baixa
expressão de receptor de progesterona e alta ativi-
dade proliferativa. Neste cenário a inclusão de tes-
tes genéticos prognósticos e preditivos contribuem
para tratamentos mais personalizados.
AVALIAÇÃO DO HER2
Em células normais o gene erbB2 codifica uma
glicoproteína transmembrana de 185kd com ativida-
de tirosina-quinase intracelular. Ele pertence à famí-
lia dos receptores de fatores de crescimento epidér-
mico humano (HER) composta por quatro receptores
envolvidos em vias de sinalização celular que regu-
lam a atividade proliferativa: EGFR ou HER-1 (c-ER-
B-b1), HER-2/neu (c-ERB-b2), HER-3 (c-ERB-b3) e
HER-4 (c-ERB-b4). Os receptores da família HER
exercem sua função através de ligação com fator de
crescimento e formação de dímeros com um recep-
tor do mesmo tipo ou de outro da mesma família. Os
ligantes ou fatores de crescimento são conhecidos
para HER1, HER3 e HER4. Homodímeros de HER3
não tem atividade tirosino-quinase, embora o HER3
exerça esta atividade na forma de heterodímero. O
HER2 não tem ligante conhecido, embora possa so-
frer homodimerização independente do ligante em
situações de super-expressão.
O gene do HER2 está localizado no braço lon-
go do cromossoma 17 e, em condições normais, es-
tão presentes duas cópias do gene e baixos níveis
de p185. Cerca de 15 a 30% dos tumores super-ex-
pressam HER234(C). Em nosso meio, a fração de car-
cinomas HER2 superexpresso varia de pouco mais
de 17% nas regiões brasileiras Sudeste e Sul, até
24% na região Norte35(B). Quando comparamos pa-
cientes com idade abaixo dos 35 anos com mulhe-
res acima de 60 anos, as frações de tumores HER2
positivos foi de 16,5% e 5,4%, respectivamente36(B).
A super-expressão de HER2/neu implica em meno-
res sobrevida geral e livre de doença e se consti-
tui em fator preditivo de resposta a antracíclicos
e ao anticorpo monoclonal trastuzumabe37(C). Ela
pode ser detectada através da produção aumentada
da proteína presente na membrana celular, direta-
mente através da quantificação de cópias do gene,
pelos transcritos de RNA no citoplasma ou ainda
pela determinação sérica de fragmentos liberados
CAP. 25
da porção extracelular da molécula. Entretanto, até
o presente, somente a determinação gênica direta
por técnicas de hibridização molecular e a determi-
nação imunoistoquímica da proteína na membrana
são recomendados para sua avaliação. A Socieda-
de Americana de Oncologistas Clínicos (ASCO) e o
Colégio de Patologistas Americanos (CAP) normati-
zaram critérios de qualidade e interpretação para
o teste38(D). O resultado é apresentado em escores
0,1+, 2+ e 3+, onde o resultado 3+ corresponde ao
teste positivo e é caracterizado por imunocoloração
intensa em toda a circunferência da membrana em
mais de 10% das células neoplásicas (figura 10). O
resultado é equivoco, categorizado com escore 2+,
se a coloração em membrana é circunferencial, po-
rém incompleta e/ou fraca/moderada em >10% das
células neoplásicas, ou completa e circunferencial,
intensa, em até 10% das células neoplásicas. Os
escores 0 e 1+ correspondem ao teste negativo. Es-
core 1+ é definido por fraca coloração em membra-
na em >10% das células neoplásicas. O escore 0 é
caracterizado por reação totalmente negativo ou
fraca positividade em membrana em até 10% das
células neoplásicas38(D) .
A amplificação é identificada através dos mé-
todos de hibridização molecular “in situ” (ISH), por
exemplo, hibridização in situ marcada por fluores-
cência (FISH). Nestes métodos pode-se determinar
número de sinais de HER2/neu através de sonda
única ou a relação entre número de sinais de HER2
e do centrômero do cromossoma 17 (CEP17) com
sonda para ambas localizações no cromossoma,
Figura 9 – Carcinoma mamário de tipo não especial com células difusa-
mente positivas para receptor de estrogênio
263
 CAP. 25
contando-se pelo menos 20 células em duas áreas
diferentes do tumor. No método com sonda úni-
ca para o gene o resultado é considerado positivo
quando o número de sinais de HER2 é ≥ 6 por célula,
negativo quando o número de sinais é <4 e equívoco
se o número de sinais estiver entre ≥4 e <6. A razão
HER2/CEP17 é positiva se ≥2 ou <2, quando o nú-
mero de sinais de HER2 por célula for ≥6. Razão <4
caracteriza o resultado negativo. Resultado é equí-
voco se a razão for ≥4, mas com <6 sinais de HER2/
célula 38(D).
Polissomia do cromossoma 17 corresponde
a situaçãodesafiadora na interpretação dos testes
para o HER2. Polissomia do cromossoma 17 corres-
ponde a aumento do número do cromossoma, mas
tem sido definida nas situações em que ocorre au-
mento no número de sinais do CEP17. Entretanto,
existe muita controvérsia nesta definição, já que
aparentemente muitos destes casos correspondem
a amplificações de genes da área pericentromérica
e não a polissomia verdadeira (39). A recomendação
para estes casos é que frente a aumento no número
de cópias do CEP17 se determine o estado do HER2
através do número de sinais deste/célula. Se este
número for <4, considerar negativo, se for ≥6, posi-
tivo e se estiver entre ≥4 e <6, realizar o teste imu-
noistoquímico, eventualmente em outras áreas do
tumor e considerar os critérios de negatividade e
positividade da imunoistoquímica. Caso o resultado
seja escore 2+ em dois testes, considera-se negati-
vo, abrindo-se a possibilidade de usar testes de ou-
tros genes de referência ou cariotipagem molecular
para se definir ou não a polissomia39(C).
Outro problema na seleção das pacientes para
terapia alvo par ao HER2 é a heterogeneidade genéti-
ca intratumoral, definida pela concomitância de áreas
amplificadas e não amplificadas. A sugestão, nestes
casos, é contar maior número de células nos testes
de ISH e relatar separadamente as áreas morfologica-
mente distintas para tratamento personalizado 39(C).
CLASSIFICAÇÃO BASEADA NO
PERFIL IMUNOISTOQUÍMICO
A caracterização dos subtipos moleculares
intrínsecos do câncer de mama através da análise
de expressão de múltiplos genes veio confirmar a
264
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Tabela 2 – Associação entre subtipos intrínsecos e perfil imunoistoquímico segundo critérios de
St. Gallen 2013 (41)
Subtipo intrínseco Definição clinico-patológica Perfil imunoistoquímico
RE-positivo e RP>20%
Luminal A Luminal A HER2-negativo
Ki-67<20%
RE-positivo
HER2-negativo
Luminal B/HER-negativo Pelo menos um destes:
• Ki-67>20%
Luminal B
• RP<20%
RE-positivo
Luminal B/HER2-positivo
HER2-positivo
HER2 HER2-positivo não luminal
RE-negativo e RP-negativo
HER2-positivo
Basal-símile Triplo-negativo
RE-negativo
RP-negativo
HER2-negativo
heterogeneidade dos carcinomas mamários quanto
a apresentações clínica e morfológico e, sobretu-
do, comportamento biológico26,40(B). Estes subtipos
tendem a apresentar perfis de expressão proteica
similares em cada grupo. Assim, a determinação
dos receptores de estrogênio e progesterona, HER2
e Ki-67 tem sido utilizada para estimar o perfil mo-
lecular através do método imunoistoquímico. Os
critérios de classificação mais utilizados são os su-
geridos na reunião de consenso de St. Gallen em
2013 (Tabela 2)41 (D).
Dos subgrupos determinados pelo perfil imu-
noistoquímico o mais heterogêneo corresponde aos
carcinomas triplo-negativos (TN). Este grupo inclui
diversos tipos histológicos especiais, tanto de prog-
nóstico mais favorável (medular, adenoide-cístico)
como desfavoráveis (metaplásico), além dos car-
cinomas basais-símile e associados a mutação do
BRCA142(B). Hoje está claro que carcinomas TN e
basal-símile não podem ser utilizados como sinôni-
mos. Os carcinomas basais se expressam com perfil
imunoistoquímico TN em 68,5% dos casos43(B). Os
demais se distribuem com variável expressão de re-
ceptores hormonais e HER2. Os carcinomas TN, por
sua vez, apresentam genótipo basal-símile em 78,6%
dos casos43(B). Interessante é que o perfil genético
é similar, independente do perfil imunoistoquímico
apresentado, sugerindo que seria mais importan-
te a definição mais precisa do fenótipo basal, indo
além do perfil TN. Os indicadores mais utilizados
para definição do fenótipo basal tem sido a expres-
são imunoistoquímica da citoqueratina basal 5/6 e/
ou de EGFR44(C). Entretanto, ainda assim, o grupo
é heterogêneo. Lehmann et al. puderam identificar
alguns subgrupos genéticos dentro dos carcinomas
TN, com diferenças no comportamento biológico e
potencial impacto em terapias-alvo45(B). Os subtipos
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
encontrados foram basal-símile tipo 1, basal-símile
tipo 2, imunomodulador, tipo mesenquimal, tipo me-
senquimal/célula tronco e luminal receptor de an-
drogênio45(B). O basal1 tem expressão de citoquera-
tinas basais, enquanto que o basal2 se caracteriza
por inativação do PTEN. Entre os basais se encontra
a maioria dos casos de mutação do BRCA1. O imuno-
modulador se caracteriza por genes de sinalização
imune geralmente associados com tipo histológico
medular. O subgrupo mesenquimal apresenta nega-
tividade para citoqueratinas basais e inclui o grupo
das claudinas-baixo e o tipo histológico metaplásico.
O subgrupo luminal receptor de androgênio corres-
ponde ao tipo molecular e histológico apócrino e
tem ativação das vias androgênicas45(B).
PAPEL DO MICROAMBIENTE TUMORAL
O comportamento biológico do tumor depen-
de não somente de suas características intrínsecas,
mas também da influência do microambiente, com-
ponente do hospedeiro que interage com a neopla-
sia. Na composição do microambiente temos várias
estruturas e substâncias, como vasos, fibroblastos,
miofibroblastos, células inflamatórias, entre outros.
Deste cenário destacamos os linfócitos intratumo-
rais (TILs), agentes envolvidos nas interações entre
sistema imune e neoplasia. A interação entre o sis-
tema imune e os tumores é um processo dinâmico
onde se reconhecem papéis anti- e pró-tumor. Este
processo apresenta três fases – Eliminação, Equilí-
brio e Escape – elementos da teoria de imunoedi-
Figura 10 – Carcinoma mamário invasivo, tipo não especial, com supe-
rexpressão de HER2, escore 3+
CAP. 25
ção que vem ampliar o conceito prévio de imuno-
vigilância46,47 (C). Em revisão sobre o tema, Mittal et
al. apresentam os princípios da imunoedição46(C). A
primeira fase corresponde aproximadamente à imu-
novigilância, conhecida há mais de um século como
fator fundamental no desenvolvimento do câncer.
Os experimentos com animais imunodeficientes,
assim como a alta incidência de tumores em indi-
víduos imunosuprimidos, confirmam este papel do
sistema imune, sobretudo na gênese do câncer. Um
dos mecanismos de eliminação ocorre quando an-
tígenos do tumor são apresentados a células CD8+,
linfócitos citotóxicos, através das células dendrí-
ticas apresentadoras de antígenos. Outros meca-
nismos de eliminação envolvem a participação de
células NK e macrófagos. Na fase de dormência ou
equilíbrio, o microambiente tumoral apresenta alta
proporção de algumas células com função anti-tu-
moral como CD8+ e NK, e baixa proporção de cé-
lulas que passam a se expressar na fase de evasão
como, por exemplo, linfócitos Treg Foxp3+. A evasão
do sistema imune pode ocorrer por vários meca-
nismos, como redução do reconhecimento imune
por perda de antígenos pelas células neoplásicas,
aumento da resistência ou sobrevida celular devi-
do a aumento de STAT3 (aumento da proliferação
e redução da apoptose) ou de BCL-2 (redução da
apoptose), ou desenvolvimento de microambiente
imunossupressor. Este último envolve a expressão
de várias citocinas (VEGF, IL-10, TGFß) e expressão
de moléculas imunoreguladoras, incluindo a famí-
lia B7 (PD-1/PD-L1, CTLA-4, VISTA, B7-H4, BTLA)
e expressão de CD73. O conhecimento dos fenô-
menos que ocorrem na fase de evasão através da
composição celular e molecular do microambiente
e da expressão tumoral de moléculas controladoras
do sistema imune amplia as possibilidades de ava-
liação prognóstica e de imunoterapias. Entre estas
temos o bloqueio da via PD-1/PD-L1, com benefício
demonstrado em algumas neoplasias, como mela-
noma, por exemplo48(A).
Em recomendações feitas pelo TILs Working
Group, os autores definem os carcinomas mamá-
rios ricos em linfócitos como aquelas neoplasias
com >50% de linfócitos no estroma intratumoral e
oferecem um tutorial para a adequada classificação
por parte dos patologistas49(C).
265
 CAP. 25
Em revisão sistemática e metanálise que in-
cluiu 25 estudos e 22.964 pacientes, os autores
observaram que carcinomas mamários triplo-nega-
tivos risco em linfócitos se associam a maior so-
brevida livre de progressão e sobrevida geral50(A).
Neste mesmo estudo a presença de linfócitos CD8+
se associou a maiores sobrevidas livre de doença e
geral, enquanto que linfócitos FOXP3 se associaram
a menores sobrevidas livre de doença e geral. Além
do valor prognóstico, os TILs se associam a maiores
taxas de resposta patológica completa em carcino-
mas triplo-negativos e HER2-positivos 51(A).
Considerando a complexidade na interação
entre sistema imune e neoplasia, além da fração
de linfócitos intratumorais, a sua fenotipagem e
a identificação de ligantes em células neoplási-
cas que inibem a ação dos linfócitos T-citotóxicos,
como PD-L1 por exemplo, contribuem para melhor
avaliação do papel biológico dos TILs nas neopla-
sias mamárias.
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268
 26
ESTADIAMENTO
PATOLÓGICO DO
CARCINOMA MAMÁRIO

Palavras Chave:
Câncer; Mama; Estadiamento do Câncer

FRANCISCO PIMENTEL CAVALCANTE

Mastologista do Instituto do Câncer do Ceará (ICC),
Mastologista do Hospital Geral de Fortaleza (HGF)
Título de Especialista em Mastologia (TEMa)
 CAP. 26 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

INTRODUÇÃO ESTADIAMENTO DO CARCINOMA

INFILTRANTE
A extensão do câncer, no momento do diag-
nóstico, é fator fundamental para definir o sucesso A maioria dos cânceres se iniciam nos duc-
de um tratamento. O estadiamento permite quanti- tos terminais das unidades lobulares da mama. Os
ficar o prognóstico individual, assim como comparar vasos linfáticos da mama drenam para três vias
grupos de pacientes em estudos ao redor do mundo. principais: axilar, transpeitoral e mamária interna.
A ferramenta mais utilizada é o TNM, mantido pelo Os linfonodos intramamários são codificados como
American Joint Committe on Cancer (AJCC) e pelo Inter- axilares e os supraclaviculares (SCLNs) são classi-
national Union for Cancer Control (UICC), que avalia a ficados como regionais, para fins de estadiamento.
extensão do tumor primário (T), linfonodos regionais Metástases para outros linfonodos, incluindo os
(N) e metástases a distância (M), possibilitando agru- cervicais, axilares e mamários internos contralate-
par cada caso baseado no T, N e M. Há atualização rais, são classificadas como distantes (M1). O esta-
periódica desse modelo no intuito de mantê-lo rele- diamento clínico inclui exame físico completo, com
vante na prática clínica, com a última revisão apre- inspeção e palpação cuidadosa da pele, glândula
sentada na sétima edição para casos diagnosticados mamária e linfonodos (axilares, supraclaviculares e
após Janeiro de 20101(A). (Tabela 1) cervicais). Abaulamento ou retração de pele não
Historicamente, o tratamento do câncer era baseado significam, necessariamente, infiltração por neo-
na extensão anatômica da doença, ou seja, no estadiamen- plasia, exceto aquelas descritas em T4b e T4d, e não
to. A anatomia continua sendo peça chave, porém o avan- alteraram a classificação. A parede torácica inclui,
ço do conhecimento da biologia, como a descoberta dos para finalidade de estadiar, arcos costais, músculos
subtipos moleculares intrínsecos do câncer de mama2(A), intercostais e o músculo serrátil anterior. O acome-
complementa a “carga tumoral” com importante informa- timento por extensão dos músculos peitorais não
ção prognóstica sendo, em alguns cenários, mais relevante constitui infiltração de parede torácica.
que a avaliação clássica. Esta evolução deve ser incorpora- Os exames de imagem são considerados ade-
da ao TNM na prática clínica, especialmente para definição quados para estadiamento se forem realizados em
de adjuvância. Os modelos matemáticos que avaliam prog- um período de quatro meses a partir do diagnósti-
nóstico também ajudam na tomada de decisão3,4 (A), assim co, na ausência de progressão da doença ou ao final
como as plataformas genômicas de primeira geração5,6 (A). da cirurgia. A escolha do método para classificação
do tumor primário (T) será aquele considerado mais
confiável para cada caso particular (exame físico ou
Estádio Anatômico / Grupos Prognósticos de imagem, tais como mamografia, ultrassonografia
Estádio T N M ou ressonância magnética).
0 Tis N0 M0 A avaliação patológica inclui todas as infor-
IA T1 N0 M0
T0 N1mi M0 mações utilizadas para o estadiamento clínico, além
IB
T1 N1mi M0 dos dados da remoção cirúrgica que inclui o exame
T0 N1 M0
IIA T1 N1 M0 patológico do carcinoma primário, dos linfonodos
T2 N0 M0 regionais e sítios metastáticos (se aplicáveis), obe-
T2 N1 M0
IIB
T3 N0 M0 decendo o critério de não haver tumor macroscópico
T0
T1
N2
N2
M0
M0
em qualquer das margens de ressecção. A neopla-
IIIA T2 N2 M0 sia pode ser classificada como pT se houver apenas
T3
T3
N1
N2
M0
M0
comprometimento microscópico das margens, mas
T4 N0 M0 não macroscópico, sendo, nesta situação, classificado
IIIB T4
T4
N1
N2
M0
M0
como pTX, pois a extensão total do tumor primário
IIIC Qualquer T N3 M0 não pode ser avaliada. A mensuração microscópica
Qualquer T Qualquer N
é o método preferencial para a determinação de pT
IV M1

Tabela 1- Estadiamento em câncer invasivo pequeno que pode ser totalmen-

270
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 26

te incluído em um bloco de parafina. Por outro lado,
a medida de escolha para a determinação de tumo-
res grandes, que devem ser incluídos em múltiplos
blocos de parafina, é a macroscópica. O tamanho pa-
tológico para a classificação T deve ser apenas da
porção invasiva: se há um componente intraductal
de 6,0 cm, por exemplo, e um invasivo de 0,2 cm,
a classificação será pT1a. A mensuração deverá ser
antes da remoção de qualquer tecido para exames
especiais, como por exemplo, receptores de estro-
gênio. No caso de múltiplas biópsias de fragmentos
em tumores pequenos, medir apenas a lesão resi-
dual pode ser um desafio clínico-patológico. Nessas
situações, o tamanho original do tumor pode ser
subjetivamente avaliado com base na combinação
dos achados dos exames de imagem e histológicos.
A presença de carcinomas ipsilaterais simultâneos
deve ser anotada e quantificada e o T será designado
ao maior tumor, não devendo ser atribuído uma clas-
sificação T separada para lesões menores, diferente
da bilateralidade, onde cada carcinoma deverá ser
estadiado. A microinvasão é a extensão das células
neoplásicas além da membrana basal, com foco me-
nor do que 0,1 cm na maior dimensão. O prognóstico
destes tumores é, em geral, mais favorável. Quando
há múltiplos focos, apenas o tamanho do maior foco
é utilizado para a classificação (não deve ser feita
a soma de todos os focos individualmente). A pre-
sença de múltiplos focos de microinvasão deve se
anotada ou quantificada, assim como acontece com
os múltiplos carcinomas invasivos maiores. O carci-
noma inflamatório é uma entidade caracterizada por
eritema e edema que surge rapidamente na maior
parte da pele da mama, devido a embolia dos vaso
linfáticos dérmicos, sendo classificado como T4d.
Portanto, não deve ser aplicado a uma paciente com
câncer localmente avançado negligenciado, que se
apresenta tardiamente na evolução de sua doença.
A confirmação histológica de carcinoma na derme
não é necessária, nem como sua constatação sem os
achados clínicos característicos é suficiente para um
diagnóstico. (Tabela 2)
Se o tumor primário for invasivo, uma amostra
axilar deve ser obtida para o pN. Em axilas clinica-

Tumor Primário (T)

TX Tumor primário não pode ser avaliado
T0 Sem evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
Tis (DCIS) DCIS
Tis (CLIS) CLIS
Doença de Paget do mamilo NÃO está associada a carcinoma invasivo e/ou carcinoma in situ(DCIS e/ou
LSIS) no parênquima mamária subjacente. Os carcinomas no parênquima mamária, associados à doença
Tis (Paget)
de Paget, são classificados de acordo com o tamanho e as características da doença parenquimatosa,
embora a presença da doença de Paget também deva ser notificada
T1 Tumor < 20mm na maior dimensão
T1mi Tumor < 1mm na maior dimensão
T1a Tumor > 1mm, mas < 5mm na maior dimensão
T1b Tumor > 5mm, mas < 10mm na maior dimensão
T1c Tumor > 10mm, mas < 20mm na maior dimensão
T2 Tumor > 20mm, mas < 50mm na maior dimensão
T3 Tumor > 50mm na maior dimensão
Tumor de qualquer tamanho com extensão direta para a parede torácica e/ou pele
T4
(ulceração ou nódulos cutâneo)
T4a Extensão à parede torácica, não incluindo apenas aderência/invasão do músculo peitoral
Ulceração e/ou nódulos satélites ipsilaterais e/ou edema (incluindo pele em casca de laranja) da pele,
T4b
desde que não preencha os critérios de carcinoma inflamatório
T4c Ambos T4a e T4b
T4d Carcinoma inflamatório
Tabela 2 - Tumor primário (T)

271
 CAP. 26 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Linfonodos Regionais (N)

Clínicos
NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados (e.g., removidos previamente)
N0 Sem metástases para linfonodos regionais
N1 Metástases para linfonodos axilares ipsilaterais móveis níveis I e II
Metástases para linfonodos axilares ipsilaterais níveis I e II, clinicamente fixos ou fusionados
OU
N2
Metástases em linfonodos mamários internos ipsilaterais clinicamente detectados, na ausência de metástases
para linfonodos axilares clinicamente evidentes
Metástases para linfonodos axilares ipsilaterais níveis I e II, fixados um ao outro (fusionados) ou a outras
N2a
estruturas
Metástases para linfonodos mamários internos ipsilaterais apenas detectados clinicamente e na ausência
N2b
de metástases para linfonodos axilares níveis I e II clinicamente evidentes
Metástases para linfonodos infraclaviculares ipsilaterais (axilar nível III), com ou sem comprometimento de
linfonodos axilares níveis I e II OU
Metástases para linfonodos mamários internos ipsilaterais clinicamente detectados, com metástases para
N3
linfonodos axilares clinicamente evidentes níveis I e II OU
Metástases para linfonodos supraclaviculares ipsilaterais, com ou sem comprometimento de linfonodos axilares
mamários internos
N3a Metástases para linfonodos infraclaviculares ipsilaterais
N3b Metástases para linfonodos mamários internos e axilares ipsilaterais
N3c Metástases para linfonodos supraclaviculares ipsilaterais
Tabela 3 – Linfonodo Regional (N).Observações: 1-Confirmação de doença metastática clinicamente detectável com agulha fina, sem biopsia excisional,
é designada com sufixo (f), como por exemplo cN1(f). 2-Biópsia excisional de linfonodo ou biopsia de linfonodo sentinela sem um pT são classificadas
como N clínico, como por exemplo cN1. A classificação (pN) será utilizada apenas em conjunto com o T patológico

mente negativas, um ou mais linfonodos sentinelas
(sn) podem ser removidos e examinados para classi-
ficação patológica. Entretanto, quando seis ou mais
sentinelas são identificados na patologia, o modi-
ficador sn deve ser retirado. Nos casos em que os
linfonodos regionais não podem ser avaliados (re-
movidos previamente ou não removidos para exa-
me patológico) a designação NX ou pNX deve ser
colocada e quando nenhuma metástase linfonodal
detectada, como N0 ou pN0. Em axila clinicamente
positiva, N1 designa metástase para um ou mais lin-
fonodos axilares ipsilaterais móveis, N2 para linfo-
nodos axilares fixos entre si ou a outras estruturas
e N3 indica linfonodos infraclaviculares ipsilaterais.
Metástases para mamária interna ipsilateral é desig-
nada como N2b quando é detectada por exames de
imagem (incluindo a tomografia computadorizada e
ultrassonografia, mas excluindo a linfocintigrafia) ou
por exame clínico e quando eles não ocorrem em
conjunto com metástases para os linfonodos axila-
res. O SCLN ipsilateral deve ser estadiado como N3c
independente da presença ou ausência de compro-
metimento axilar ou mamária interna. As células
tumorais isoladas (ITCs) são definidas como células
únicas ou pequenos agrupamentos celulares não
confluentes, de até 0,2 mm na maior dimensão, não
excedendo 200 células, em um único corte transver-
sal histológico de linfonodo, geralmente sem evidên-
cias histológicas de atividade de doença (tais como
proliferação ou reação do estroma). Se for realizado
um exame adicional de imuno-histoquímica (IHC)
para ITCs em uma paciente com linfonodos histolo-
gicamente negativos, os linfonodos regionais devem
ser registrados como pN0(i-) ou pN0(i+). As micro-
metástases são definidas como depósitos tumorais
acima de 0,2 mm até 2,0 mm na maior dimensão, de-
vendo ser classificadas como pN1mi. Os tumores de
mama estádio I foram subdivididos em Estádio IA e
estádio IB, sendo que este último inclui os tumores
T1 com micrometástases em linfonodos. Se os linfo-
nodos são negativos na histologia e imuno-histoquí-
mica, porém foram examinados através de métodos
moleculares (reação em cadeia da polimerase/trans-
criptase reversa [RT-PCR]) devem ser classificados

272
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 26

Linfonodos regionais não podem ser avaliados (e.g., previamente removidos ou não removidos para exame
pNX
patológico)
pN0 Sem metástases paralinfonodosregionaisidentificadas na histologia
Observação: ITCs são definidas como pequenos agrupamentos celulares ≤ 0,2mm, ou células tumorais únicas, ou um
agrupamento de ≤ 200 células em um único corte histológico transversal. ITCs podem ser detectadas por métodos
histológicos de rotina ou por IHC. Os nódulos que contêm apenas ITCs são excluídos da contagem total de nódulos
positivos para a classificação N, mas devem ser incluídos no número total de nódulos avaliados
pN0(i-) Sem metástases para linfonodos regionais na histologia, IHC negativo
pN0(i+) Células malignas em linfonodos regionais ≤ 0,2mm (detectados por H&E ou IHC, incluindo ITC)
pN0(mol-) Sem metástases paralinfonodosregionaisna histologia, achados moleculares negativos (RT-PCR)
Achados molecularespositivos (RT-PCR),mas sem metástases paralinfonodosregionaisdetectadas
pN0(mol+)
por histologia ou IHC
Micrometástases
OU
pN1 Metástases em 1-3 linfonodos axilares E/OU
Metástases para linfonodos mamário internos, com metástases detectadas por biópsia de linfonodos sentinela,
mas não detectadas clinicamente
pN1mi Micrometástases (> 0,2mm e/ou > 200 células, mas nenhuma > 2,0mm)
pN1a Metástases em 1-3 linfonodos axilares, pelo menos uma metástases > 2,0mm
Metástases nos nódulos mamários internos, com micrometástases ou macrometástases detectadas por
pN1b
biópsias de linfonodos sentinela, mas não detectadas clinicamente
Metástases em 1-3 linfonodos axilares e linfonodos mamários internos, com micrometástases ou
pN1c
macrometástases detectadas por biópsias do linfonodo sentinela, mas não detectadas clinicamente
Metástases em 4-9 linfonodos axilares
OU
pN2
Metástases em lifonodos mamários internos clinicamente detectados, na ausência de metástases
para linfonodos axilares
pN2a Metástases em 4-9 linfonodos axilares (pelo menos 1 depósito tumoral > 2mm)
Metástases em linfonodos mamários internos clinicamente detectadas, na ausência de metástases em
pN2b
linfonodos axilares
Metástases em ≥ 10 linfonodos axilares
OU
Metástases em linfonodos infraclaviculares (axilares nível III)
OU
pN3 Metástases em linfonodos mamários internos ipsilaterais clinicamente detectadas, na presença de um ou mais
linfonodos axilares positivos níveis I e II OU
Metástases em > 3 linfonodos axilares e mamários internos, com micrometástases ou macrometástases
detectadas por biópsia do linfonodo sentinela, mas não detectadas clinicamente OU
Metástases em linfonodos supraclaviculares ipsilaterais

Tabela 4 – Linfonodo patológico (pN) Observações: 1-A classificação é baseada na biópsia do linfonodo sentinela (LS) ou dissecção axilar. Quando
apenas o LS for realizado, sem dissecção axilar, mesmo após tratamento neoadjuvante, deve ser usado o sufixo (sn), como por exemplo pN0(sn)
2-A classificação X será utilizada (ypNX) se nenhum LS ou dissecção axilar for realizado após tratamento neoadjuvante

273
 CAP. 26 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Metástases à Distância (M)

M0 Sem evidências clínicas ou radiólogicas de metástases à distância
Sem evidências clínicas ou radiólogicas de metástases à distância, mas depósitos de células tumorais
cM0(i+) detectados por métodos moleculares ou micorscopia na circulação do sangue, medula óssea ou outro tecido
linfático não regional, que são ≤ 0,2mm em uma paciente sem sinais ou sintomas de metástase
M1 Metástases à distância detectadas por sinais clínicos e radiólogicos clássicos e/ou por histologia >0,2mm

Tabela 5- Metástase

como pN0(mol-) ou pN0(mol+). Metástases acima de
2,0mm serão consideradas pN1. (Tabela 3 e Tabela 4)
Se a cirurgia ocorrer após tratamento neoadju-
vante (quimioterapia, hormonioterapia, terapia alvo ou
radioterapia), o prefixo “y” deve ser utilizado na classi-
ficação TNM (ypTNM). O T deve se basear em achados
clínicos, de imagem (ycT) ou patológicos (ypT). A metás-
tase de até 0,2 mm, são classificadas como ypN0(i+), não
sendo considerado resposta patológica completa (pCR).
As mulheres serão considerados portadores de
câncer metastático (M1, portanto estádio IV) se apre-
sentarem doença a distância detectáveis, clinicamente
ou por imagem, com ou sem biópsia, posterior ou an-
terior à terapia sistêmica, independente do seu status
após a terapia. Os sítios principais envolvidos são ossos,
pulmões, cérebro e fígado, mas outros órgãos podem
ser afetados. A frequência de cada órgão envolvido
depende do subtipo molecular: metástases cerebrais,
por exemplo, são mais frequentemente encontradas
em tumores triplo negativo, comparado a Luminais7(B).
Uma história e exames clínicos negativos são suficien-
tes para designar M0 e exames de imagem ou outros
testes não são necessários na maioria dos casos. Nesta
última edição, houve a criação da categoria M0 (i+), de-
finida pela presença de células tumorais detectadas
na medula óssea ou de células tumorais circulantes, ou
encontradas incidentalmente em outros tecidos (tais
como em ovários removidos profilaticamente), desde
que não excedam 0,2mm. Entretanto, essa categoria
não altera o estádio pois não apresenta metástases
clinica e/ou radiologicamente detectáveis, devendo ser
classificadas de acordo com T e N. (Tabela 5)
ESTADIAMENTO CARCINOMA IN SITU
O carcinoma in situ, sem evidência de compo-
nente invasivo, é classificado como Tis. Os casos de
carcinoma ductal in situ (CDIS) e de carcinoma lo-
bular in situ (CLIS) são, portanto, classificados como
Tis. Os termos “neoplasia intraepitelial ductal” e
“neoplasia intraepitelial lobular” não são amplamen-
te aceitos, não sendo usados neste modelo. O CLIS,
diferente do CDIS, é reconhecido como um marcador
de risco para câncer de mama subsequente, embora
haja algumas evidências de que ele possa, ocasional-
mente, ser um precursor do carcinoma invasivo (va-
riante pleomórfica). O Tamanho do CDIS e CLIS deve
ser mensurado, embora não mude o estadiamento.
A doença de Paget do mamilo (DP), sem nenhuma
doença mamária concomitante, é rara e deve ser esta-
diada como Tis. A DP é, geralmente, associada a CDIS
ou neoplasia invasiva na mama, devendo a classificação
seguir a rotina da lesão identificada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Edge, SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene
FL, Trotti A, Editors. AJCC câncer staging manu-
al (7th ed). New York, NY: Springer:2010.
2. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, van de Rijn
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human breast tumours. Nature. 2000 Aug
17;406(6797):747-52
3. Adjuvantonline.com (Internet). Available from:
<http://www.adjuvantonline.com>.
4. Predict.nhs.uk (Internet). Available from:
<http://www.predict.nhs.uk>.
5. Cardoso F, van’t Veer LJ, Bogaerts J, Slaets L,
Viale G, et al. 70-Gene Signature as an Aid to
Treatment Decisions in Early-Stage Breast Can-
cer. N Engl J Med. 2016 Aug 25;375(8):717-29
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21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. N
Engl J Med 2015; 373:2005-2014
7. Kennecke H, Yerushalmi R, Woods R, Che-

274
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 26

ang MC, Voduc D. Metastatic behavior of

breast cancer subtypes. J Clin Oncol. 2010 Jul
10;28(20):3271-7

275
 27
PERFIL GENÉTICO /
BIOMOLECULAR DO
CARCINOMA MAMÁRIO
Palavras Chave:
Mama; carcinoma; patologia; genética

FELIPE LUZZATTO
Médico Patologista dos Laboratórios LZ Patologia e da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Fellow do Instituto Europeu de On-
cologia de Milão, Itália. Mestre pela Universidade de Milão, Itália e pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
Alegre, RS.

GABRIEL OLIVEIRA DOS SANTOS

Médico Patologista dos Laboratórios Histolab e da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Mestre pela Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre, RS.
 CAP. 27
INTRODUÇÃO
O carcinoma mamário é o tipo de neopla-
sia maligna de maior incidência e mortalidade no
mundo entre as mulheres, tanto em países desen-
volvidos como em desenvolvimento, excetuando-se
as neoplasias malignas cutâneas não melanocíticas
tendo sido esperados, para o ano de 2015, apro-
ximadamente 1,79 milhões de casos novos desta
neoplasia no mundo, entre as mulheres, com cerca
de 560.407 óbitos relacionados à mesma, segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS).1(B) Em 2016,
a partir de dados do INCA, estima-se que tenham
ocorrido cerca de 57.960 casos novos de câncer de
mama no Brasil, com um risco estimado de 56,20
casos a cada 100 mil mulheres.2(B)
A etiologia do carcinoma mamário é multi-
fatorial, relacionada, por exemplo, à dieta, fatores
reprodutivos e desequilíbrios hormonais e o prog-
nóstico desta doença é melhor se detectado em es-
tágios iniciais.3-4(D) Além disso, a história familiar
de câncer de mama também é um importante fator
de risco para o surgimento desta doença. A sua inci-
dência, assim como ocorre em todas as neoplasias
epiteliais, aumenta rapidamente de acordo com a
idade, sendo este um dos mais importantes fatores
de risco, com taxas de incidência elevando-se gra-
dativamente até a menopausa e diminuindo após
a mesma. Entretanto, o câncer de mama observado
em mulheres jovens apresenta características clíni-
cas e epidemiológicas bem diferentes das observa-
das em mulheres mais velhas, sendo, normalmente,
mais agressivos e apresentando uma taxa maior
de mutações dos genes BRCA1 e BRCA2, relaciona-
dos ao aumento do risco para o desenvolvimento
do carcinoma mamário, além de superexpressarem
o gene do receptor tipo 2 do fator de crescimen-
to epidérmico humano (HER2). Com o advento das
terapias personalizadas e individualizadas contra o
câncer, o conhecimento cada vez mais aprofundado
de detalhes estruturais, ultraestruturais e genéticos
vem ganhando espaço e valorização. A caracteriza-
ção molecular dos carcinomas mamários tem sido
uma das áreas de notável avanço científico nas úl-
timas décadas, com importantes contribuições para
o conhecimento da gênese e comportamento des-
tas neoplasias, proporcionando, assim, tratamentos
278
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
melhores e mais individualizados para as mesmas.
Atualmente, esforços têm sido concentrados
na busca de assinaturas genéticas comuns às neo-
plasias, procurando-se alterações de microarranjos
genéticos (microarrays) específicos e do perfil de
expressão de microRNAs, cuja principal função é
atuar como silenciadores pós-transcricionais, pa-
reando-se com RNAs mensageiros (mRNA) especí-
ficos e regulando, assim, a sua estabilidade e tradu-
ção. Este importante progresso foi possível graças
à evolução da difusão de técnicas de mapeamento
genético, com a identificação de mutações específi-
cas e mutações genômicas não específicas das neo-
plasias e determinando, dessa maneira, a era das
alterações moleculares do câncer de mama.
SUBDIVISÃO DOS CARCINOMAS
MAMÁRIOS, FATORES PROGNÓSTICOS
E BIOMARCADORES MOLECULARES
Os carcinomas mamários são basicamente
divididos em carcinomas in situ e carcinomas in-
vasores. Os carcinomas in situ são classificados
em carcinomas dos tipos ductal e lobular. O car-
cinoma ductal in situ é considerado uma prolife-
ração de células epiteliais confinadas ao sistema
ducto-lobular, caracterizadas por atipia discreta
ou acentuada e uma tendência inerente, mas não
obrigatória de progressão para o carcinoma in-
vasor. O carcinoma lobular in situ é uma prolife-
ração celular originada na unidade terminal duc-
to-lobular (UTDL), geralmente caracterizada por
células pequenas e descoesas, com ou sem en-
volvimento pagetoide de ductos mamários.5-8(B)
A partir do momento em que ocorre a ruptura da
membrana basal das neoplasias in situ, com inva-
são dos tecidos adjacentes, estas, são consideradas
como invasivas, possuindo uma marcada tendência
a metastatizar para sítios distantes. A maior parte
destes carcinomas são adenocarcinomas e segun-
do o último consenso da OMS são divididos em
carcinomas invasivos do tipo não especial (anterior-
mente classificados como carcinomas ductais inva-
sivos de tipo não especial), carcinomas lobulares
invasivos e carcinomas invasivos de tipos especiais
(carcinoma tubular, carcinoma mucinoso, carcinoma
com características medulares, dentre outros), exi-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
bindo uma enorme variedade de padrões fenotípi-
cos e morfológicos, de comportamentos clínicos e
prognósticos diversos.8(B)
Por se tratar de uma doença heterogênea, o
câncer de mama apresenta múltiplas alterações
moleculares, responsáveis pelo crescimento neo-
plásico, a sobrevivência celular e a sua resposta ao
tratamento. Dessa forma, muito esforço tem sido fei-
to para a identificação de novos e precisos fatores
prognósticos e preditivos no câncer de mama. Os
fatores prognósticos contribuem para a avaliação
do risco de recaídas de pacientes baseados em indi-
cadores tais como a biologia intrínseca tumoral e o
estadiamento da doença na ocasião do diagnóstico,
sendo tradicionalmente utilizados para a escolha
dos pacientes que poderão ser poupados da tera-
pia adjuvante. A presença ou ausência de metásta-
ses em linfonodos axilares, a dimensão tumoral e o
tipo histológico do tumor são aceitos como fatores
prognósticos bem definidos. Além disso, a invasão
vascular neoplásica peritumoral é outro importante
fator prognóstico no câncer de mama, visto que,
quando confirmada histologicamente, está associa-
da a um risco aumentado de doença metastática, ao
aumento do risco de recidiva local e à redução da
sobrevida.9(A),10-12(B)
O grau histológico da neoplasia invasora,
como já referido, é considerado outro importante
fator prognóstico para o tratamento do carcinoma
mamário, visto que vários estudos demonstram uma
associação significativa entre o grau histológico da
neoplasia invasora e a sobrevida relacionada ao
mesmo, sendo obtido a partir de determinadas ca-
racterísticas morfológicas da neoplasia, tais como
a formação tubular, pleomorfismo nuclear e índice
mitótico, segundo parâmetros observados na clas-
sificação de Elston e Ellis.13-17(B)
Além do grau histológico e dos demais fato-
res prognósticos relatados, o tratamento clínico de
rotina é baseado no padrão de expressão imuno-
histoquímica dos receptores de estrógeno (RE)
e progesterona (RP), na presença ou ausência de
superexpressão da molécula HER2 (também desig-
nada c-erbB2 e c-neu) e do índice de proliferação
celular (Ki67).18-19(B), 20(D)
Nas últimas duas décadas, os avanços no ma-
nejo do câncer de mama têm sido influenciados
CAP. 27
pela crescente introdução de terapias alvo como
resultado da identificação destas novas moléculas.
O critério convencional para seleção de um agente
antineoplásico tem sido a habilidade da droga de
induzir regressão tumoral. A terapia endócrina é o
primeiro exemplo de uma abordagem alvo-dirigida,
já em uso rotineiro há mais de quatro décadas.21(B)
Os receptores hormonais (RE e RP) foram os
primeiros biomarcadores moleculares identifica-
dos na década de 70 e com o advento da imuno-
-histoquímica, foram rapidamente incorporados
como norteadores importantes do tratamento e do
comportamento biológico preditivo das neoplasias
mamárias. O tamoxifeno, que é um antagonista do
RE, tem sido o padrão ouro no tratamento das neo-
plasias mamárias que expressam receptores hor-
monais. Entretanto, nos últimos anos, os inibidores
da aromatase, que inibem a síntese de estrógenos
nos tecidos periféricos, incluindo a mama, têm-se
mostrado superiores ao tamoxifeno em mulheres
na pós-menopausa, com câncer de mama inicial ou
avançado.22-25(B)
Em consequência dos incessantes esforços da
comunidade científica e com o advento das técni-
cas de hibridização in situ, as detecções e confir-
mação de amplificações gênicas específicas foram
possíveis e o HER2 foi incorporado como terceiro
biomarcador molecular no tratamento de rotina do
câncer de mama, além do RE e do RP, pelo que se
conhece por segunda geração dos biomarcadores
do câncer de mama.26-27(A)
A superexpressão do HER2 está presente em
cerca de 18 a 20% dos pacientes com câncer de
mama e está associada a um perfil de doença mais
agressivo, com pior sobrevida, e resistência à tera-
pia hormonal. O trastuzumab, um anticorpo mono-
clonal humanizado, tem como alvo o domínio ex-
tracelular do HER2, melhorando a sobrevida destas
pacientes tanto em estádios iniciais assim como em
doença avançada. 28(D)
PERFIL GENÉTICO DO CARCINOMA MAMÁRIO
Além dos receptores hormonais e do status
HER2, outros mecanismos de avaliação prognósti-
ca têm sido observados que são o escore, também
denominado assinatura, ou classificação multigêni-
279
 CAP. 27
ca. Perou e Sorlie fizeram a primeira proposta de
classificação molecular no início dos anos 2000 e
identificaram cinco subgrupos distintos de câncer
de mama (luminal A, luminal B, HER 2 superex-
presso, basal-like e normal-like), cada qual com suas
diferentes características prognósticas. A partir de
então, várias propostas de análises genéticas es-
pecíficas e pontuais foram sendo disponibilizadas
na busca de caracterizações genéticas mínimas e
específicas que permitissem uma melhor distinção
(assinatura genética) de cada caso em particular.
29
(A), 30(B)
Dentre as várias alternativas disponíveis, des-
tacamos alguns testes genéticos, com numerosos
estudos validativos, boa disseminação e caracterís-
ticas específicas:
• Oncotype Dx® (Genomic Health Inc., Redwood
City, CA, USA): teste genético desenvolvido com o
objetivo de facilitar a melhor escolha para o trata-
mento adjuvante dos pacientes com diagnóstico de
doenças precoces e que expressam RE. A avaliação
de material parafinizado através da reação reversa
de transcriptases em reações de cadeia da polime-
rase (PCR) quantifica a presença de mRNA de 21
genes. Seu resultado gera um escore de recorrência
que pode variar de 0 a 100 e permite a categoriza-
ção em três diferentes grupos de risco: baixo risco
(escore menor que 18), risco intermediário (escore
entre 18 e 30) e alto risco (escore maior que 30). A
escolha individualizada de casos que teriam bene-
fícios com o tratamento quimioterápico adjuvante
(pacientes do grupo de alto risco) influenciaria a
sobrevida livre de doença.31-32(A)
• MammaPrint® (Agendia, Irvine, CA, USA): de-
senvolvido a partir da colaboração do Instituto Ho-
landês do Câncer (NKI) com o Rosetta Inpharmatics
LLC através da análise de 78 tumores de mama de
mulheres com menos de 55 anos e com dimensões
tumorais menores que 5,0 cm, diagnosticadas sem
doença metastática linfonodal. O comportamen-
to das neoplasias foi acompanhado durante cinco
anos, sendo estas subclassificadas em dois grupos:
1) Grupo de bom prognóstico: mulheres livres de
doença em pelo menos 5 anos de seguimento; 2)
Grupo de mal prognóstico: mulheres com doença
metastática linfonodal nos 5 anos subsequentes.
Da análise de mais de 5000 genes significantemen-
280
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
te regulados em mais de 3 das 78 amostras foram
identificados 231 exibindo correlação com o com-
portamento da doença e os 70 genes mais recor-
rentes selecionados para constituir o teste. Após vá-
rias pesquisas de validação e regulamentação, com
seguimentos de validação prospectiva realizados
ao redor do mundo, foi aprovado em fevereiro de
2007 pelo FDA (United States Food and Drug Admi-
nistration).33(A)
• BluePrint® (Agendia, Irvine, CA, USA): teste
genético considerado como investigacional e co-
mercializado como complemento às informações
adquiridas com o MammaPrint®, buscando uma su-
bestratificação adicional às características molecu-
lares da neoplasia através da análise de 80 genes
relacionados aos mecanismos de distinção dos ti-
pos luminal, HER2 e basal.34(B)
• EndoPredict® (Sividon Diagnostics GmbH,
Koln, Germany): teste genético que combina a pes-
quisa de três genes proliferativos, cinco genes asso-
ciados ao RE e três genes de referência. Sua análise
pode ser feita em material fixado em formol e em-
blocado em parafina, por PCR. Fornece um escore
que varia de 0 a 15 após associação das informa-
ções genéticas obtidas com o status linfonodal e o
tamanho tumoral, sendo feita, então, a classificação
em baixo ou alto risco para o desenvolvimento de
metástases 10 anos após o diagnóstico inicial.35(B)
• PAM50® (Prosigna; Nanostring Technologies,
Seattle, WA, USA): teste aprovado pelo FDA e pela
União Europeia, que utiliza material fixado em for-
malina e emblocado em parafina e um kit diagnós-
tico através da tecnologia Nanostring para quanti-
ficar a expressão do mRNA de 50 genes usados no
algoritmo da classificação molecular do teste e de
cinco genes de controle para identificar os subtipos
intrínsecos de carcinoma mamário já relatados (lu-
minal A, luminal B, HER2 superexpresso e basal-li-
ke) além de fornecer a quantificação de valores para
a proliferação celular, expressão luminal de genes e
do RE, RP e HER2.36(B)
Uma das vantagens de utilizar estes testes
multigênicos é o fato de serem reproduzíveis e con-
fiáveis quando comparados à análise do índice de
proliferação celular através do estudo imuno-histo-
químico do Ki67, devido à falta de reprodutibilidade
e de concordância do melhor ponto de corte do Ki67
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
entre diferentes laboratórios. Dessa forma, pacien-
tes com tumores exibindo receptores hormonais
positivos, HER2-negativo, linfonodos não metastá-
ticos e com baixos scores segundo os testes gené-
ticos, independentemente da dimensão tumoral (T),
poderão ter suas neoplasias classificadas e trata-
das da mesma forma que a categoria prognóstica
de tumores T1a-T1b N0 M0 (Estádio I). Entretanto
devido ao alto custo destes testes utilizados para
estabelecer o perfil genético do câncer de mama,
a sua utilização na rotina para o tratamento desta
neoplasia é limitada a somente um número restrito
de pacientes.37(A), 38(D)
O PAPEL DO ÍNDICE DE PROLIFERAÇÃO
CELULAR ( KI67) NA CARACTERIZAÇÃO
MOLECULAR DO CÂNCER DE MAMA
A taxa de proliferação celular tumoral há muito
tempo tem sido relacionada com o curso clínico das
doenças. A partir disso, histopatologistas têm bus-
cado meios para a determinação da mesma, como
complemento diagnóstico. O Ki67 é uma proteína
nuclear que, nos humanos, é codificada pelo gene
MKI67 (antígeno identificado pelo anticorpo mono-
clonal Ki67) e está estritamente relacionado com a
proliferação celular. Durante a interfase, o antígeno
Ki67 pode ser detectado exclusivamente no núcleo
celular, enquanto que durante a divisão celular (mi-
toses) a maior parte desta proteína é realocada na
superfície cromossômica. Está presente durante to-
das as fases ativas do ciclo celular (G1, S, G2 e mito-
ses), mas ausente em células em repouso (G0).39-40(A)
O método mais simples e mais utilizado para
a determinação da atividade proliferativa celular é a
contagem de figuras mitóticas, entretanto, a quanti-
ficação do índice de proliferação celular (Ki67) pelo
estudo imuno-histoquímico é um outro método con-
fiável, e de fácil avaliação, do crescimento das neo-
plasias.41-42(A) O Ki67 é definido a partir do percentual
de núcleos celulares de carcinoma invasivo positivos
para a reação imuno-histoquímica para este anticor-
po, em relação ao total de núcleos de células de carci-
noma invasor presentes no corte histológico.43(A)
Uma metanálise realizada por de Azambu-
ja e colaboradores, sustenta que a alta expressão
de Ki67 confere um pior prognóstico a pacientes
CAP. 27
com carcinomas mamários precoces, demonstrando
uma associação significativa entre a sua superex-
pressão e o risco de recidiva, morte, sobrevida livre
de doença e a sobrevida em geral.40(A) Além disso
é também considerado como um possível método
de avaliação prognóstica para os efeitos da qui-
mioterapia, embora alguns estudos evidenciem re-
sultados conflitantes.44,45(A) Entretanto o Ki67 não
é completamente aceito como um biomarcador de
rotina visto que ainda não existem padronizações
a respeito do métodos de sua avaliação. Atualmen-
te, existem questionamentos de como deve ser
realizada a interpretação mais adequada do mes-
mo, se nas áreas de menor ou de maior atividade
proliferativa das células neoplásicas, estas últimas
áreas denominadas hot spots que, à interpretação
imuno-histoquímica, são identificadas como locais
em que a coloração nuclear das células neoplásicas
pelo Ki67 é particularmente predominante, se com-
parada ao restante dos cortes imuno-histoquímicos
da neoplasia. 46(A),47(B)
Como já referido previamente, o perfil gené-
tico vem demonstrando um importante papel na
caracterização do comportamento biológico das
neoplasias mamárias e alguns estudos têm de-
monstrado que a análise imuno-histoquímica do
Ki67, RE, RP e HER2 pode ter um valor prognósti-
co muito similar ao escore prognóstico multigêni-
co em pacientes recebendo terapia anti-hormonal.
Dessa forma, a estratificação de pacientes de acor-
do com os índices do Ki67 pode ajudar a antever
a significância da resposta terapêutica em pacien-
tes com tumores mamários hormônio-responsíveis.
Além disso, alguns pacientes, com tumores de alto
índice de proliferação celular e com a expressão de
subtipos menos químio-sensíveis, podem ter um
benefício significativo com a quimioterapia.48(B)
Segundo Cheang e colaboradores, a subdi-
visão das neoplasias, nestes casos, em subgrupos
moleculares dos tipos clínico-patológicos luminal
A, luminal B, HER2, basal e triplo-negativo não ba-
sal, pode ser definida fundamentalmente pelo per-
fil imuno-histoquímico para receptores hormonais
(RE, RP), para HER2 e pelo índice de proliferação ce-
lular (Ki67) baseado em um ponto de corte (cutoff)
de 14% para a diferenciação das neoplasias em lu-
minal A e luminal B. Este estudo foi o primeiro a
281
 CAP. 27
aplicar escores imuno-histoquímicos visuais quan-
titativos do Ki-67 em subtipos de câncer de mama
que foram classificados pelo perfil de expressão ge-
nética. Uma vantagem deste método é que o cutoff
do Ki-67 de 14%, definido através do estudo imu-
no-histoquímico, foi determinado em relação a uma
distinção importante na biologia básica do câncer
de mama, e não em relação ao resultado clínico ou
ao valor da média ou mediana do índice do Ki-67
na população em estudo. Através deste método, o
cutoff seria mais provável de ser diretamente apli-
cável em outras coortes de pacientes com diferen-
tes regimes de tratamentos e distribuições de riscos.
Embora, o perfil de expressão genética ainda seja o
método mais sensível, Cheang e colaboradores de-
monstraram que o Ki-67 pode ser utilizado asso-
ciado ao painel de biomarcadores (RE, RP e HER2),
como já descrito, para identificar tumores luminais
B adicionais que não foram classificados por esses
três biomarcadores.49(B)
Entretanto devido à dificuldade na padroniza-
ção da avaliação do Ki67 e na discordância existen-
te inter e intrabservadores, basear-se em um cutoff
único para instituir o tratamento quimioterápico de
pacientes com câncer de mama torna-se um pro-
blema. Dessa forma, no último Consenso da Confe-
rência de St. Gallen, a maior parte dos participantes,
definiram que os valores do Ki67 deveriam variar de
20-29%, para a diferenciação dos subtipos luminal
A e luminal B evitando desta forma o valor único de
cutoff do Ki-67 de 14% estabelecido por Cheang e
colaboradores.49-50(B)
A partir desta análise poderá ser elaborado o
tratamento das pacientes, que pode ou não ser as-
sociado à quimioterapia dependendo das caracte-
rísticas moleculares e/ou imuno-histoquímicas das
neoplasias mamárias.51(B)
Observa-se assim, que com o advento dos tes-
tes genéticos é fundamental ressaltar a importân-
cia dos genes responsáveis pela proliferação celu-
lar, dentre eles o Ki67, como marcador prognóstico
e preditivo das neoplasias mamárias, exercendo um
papel fundamental para o tratamento de pacien-
tes que não possuem acesso aos métodos utiliza-
dos para estabelecer o perfil genético do câncer de
mama, devido ao seu elevado custo.
Concluindo, a utilização dos já conhecidos fa-
282
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
tores prognósticos (p.ex. dimensão tumoral, o grau
nuclear e o tipo histológico), associados aos bio-
marcadores (RE, RP, HER2 e Ki67), em conjunto com
os métodos de classificação multigênica, tornam-se
cada vez mais fundamentais para a caracterização
do perfil biológico distinto de cada neoplasia ma-
mária ajudando a prever as probabilidades de re-
cidiva, independentes da terapia sistêmica, atuan-
do como marcadores de risco residual, levando em
conta que o paciente irá receber terapia endócrina,
ou ainda, como fatores preditivos para os diferentes
tipos de quimioterapia e contribuindo, dessa ma-
neira, para o tratamento cada vez mais individuali-
zado do câncer de mama.
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285
 28
TRATAMENTO CIRÚRGICO
CONSERVADOR CLÁSSICO
DA MAMA

Palavras Chave:
Tratamento cirúrgico conservador clássico da mama

IVO CARELLI FILHO

Responsável pelo setor de Mastologia da FMABC, Doutor pela FCMSCSP, Corpo clínico do HOSPITAL BP MIRANTE

ALESSANDRA NABARRO DE SOUZA

Preceptoria de residência médica da mastologia da FMABC
Responsável técnica pela residência médica da FMABC

MELISSA GONZALEZ VEIGA

Especialista em ginecologia, obstetrícia e mastologia

RICARDO LENCIONI MAZZEI

Professor Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina do ABC; Chefe responsável
do Serviço de Mastologia do CISM/HMUSBC e Coordenador da Residência Médica de Ginecologia, Obstetrícia da Faculdade
de Medicina do ABC
 CAP. 28
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é uma das maiores cau-
sas de mortalidade por câncer entre as mulheres
mundialmente. A taxa de mortalidade pela doença
ajustada pela população mundial, apresenta cur-
va ascendente1, contribuindo para torná-la grande
problema de saúde pública e causa importante de
mortalidade em adultos. Para o ano de 2016, no
Brasil, foram estimados 57.960 casos novos, que re-
presentam uma taxa de incidência de 56,2 casos
por 100.000 mulheres1. O tratamento cirúrgico do
câncer de mama, que é fundamental no manejo
terapêutico da doença, evoluiu de maneira radical
nos últimos anos e, a cirurgia mutilante demons-
trada por William Halsted em 1894 não é mais con-
cebível em nossa prática diária, na imensa maioria
dos casos2. Já nas décadas de 20 e 30, embora a
cirurgia radical fosse o padrão, alguns grupos estu-
daram a associação de cirurgia conservadora ( CC )
de mama e radioterapia3, que consiste na retirada
de um segmento da mama seguida de irradiação do
tecido mamário conservado, com o intuito de eli-
minar doença residual microscópica. Na década de
70, tiveram início os primeiros estudos clínicos ran-
domizados comparando tratamento cirúrgico con-
servador do câncer de mama com a mastectomia
radical3. A consagração da CC ocorreu em 1981, com
a publicação do estudo de Veronesi, que, comparan-
do dois grupos com mais de trezentas pacientes,
demonstrou que a quadrantectomia acompanhada
de radioterapia da mama remanescente e linfono-
dectomia axilar proporcionava os mesmos resulta-
dos oncológicos que a mastectomia radical clássica
para tumores iniciais4,5. Vários estudos clínicos con-
firmaram os primeiros resultados e o tratamento
conservador difundiu–se mundialmente3. O objeti-
vo da CC é promover uma mama cosmeticamente
aceitável, baixa taxa de recidiva local e sobrevida
semelhante a mastectomia.
ESTUDOS DE COMPARAÇÃO ENTRE
MASTECTOMIA E CIRURGIA CONSERVADORA
Vários estudos comparando CC com mastecto-
mia demonstraram a segurança da CC quando bem
indicada. Veronezi no Instituto Nacional do Câncer
288
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de Milão entre 1973 e 1980, fez estudo desenhado
para comparar a mastectomia e o tratamento con-
servador do câncer de mama. Foram randomizadas
701 pacientes com carcinoma mamário, estadio
clínico T1N0M0 em 2 grupos: mastectomia radi-
cal e quadrantectomia com linfonodectomia axilar
seguido de radioterapia. Os resultados permitiram
concluir que o tratamento conservador para tumo-
res mamários iniciais, mesmo com taxas maiores no
número de recidivas locais, possibilitou a mesma
sobrevida global e sobrevida livre de doença do tra-
tamento cirúrgico radical5. Fisher e colaboradores
por reanálise de trabalhos anteriores de auditorias,
atualizou os resultados de estudos que randomiza-
ram pacientes com carcinoma mamário de até 4cm
e axila negativa ou positiva em 3 grupos: – mastec-
tomia total, ressecção segmentar seguida de radio-
terapia ou, ressecção segmentar sem radioterapia.
Após 12 anos de seguimento, apesar da maior in-
cidência cumulativa de recorrência local no grupo
tratado apenas com ressecção segmentar quando
comparado com o grupo submetido ao mesmo pro-
cedimento cirúrgico seguido de radioterapia, não
foi encontrado diferença de sobrevida global, so-
brevida livre de doença ou sobrevida livre de doen-
ça à distancia entre os grupos.6 Estudo conduzido
entre 1980 e 1986 pela Organização Européia de
Tratamento e Pesquisa de Câncer comparou trata-
mento cirúrgico conservador para câncer de mama
com mastectomia radical modificada em pacientes
com tumores maiores do que 5cm. Após 10 anos
de seguimento, não houve diferença de sobrevida
global entre os grupos da mastectomia (66%) e tra-
tamento conservador (65%), ou de sobrevida livre
de doença à distância com taxas de 65% e 61%,
respectivamente. Já, a taxa de recorrência locor-
regional apresentou diferença estatisticamente
significativa entre os grupos , 12% em pacientes
submetidas a mastectomia e 20% para pacientes
submetidas a tratamento conservador. 7 Entre 1979
e 1987, o Instituto Nacional de Câncer nos EUA
conduziu estudo randomizado para comparar res-
secção segmentar, linfonodectomia axilar e radio-
terapia com mastectomia e linfonodectomia axilar
para pacientes com câncer de mama estadio I e II.
Após seguimento médio de 10.1 anos, a sobrevida
global e sobrevida livre de doença foram de 75% /
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
77% e 69% / 72% para os grupos de mastectomia
e tratamento conservador, respectivamente. A taxa
de recorrência locorregional foi menor no grupo de
pacientes submetidas a ressecção segmentar da
mama seguida de radioterapia – 5% versus 10%.8
Entre 1979 e 1987, o Instituto Nacional do Cancer
nos EUA conduziu um estudo prospectivo randomi-
zado de mastectomia versus tratamento conserva-
dor para pacientes com carcinoma mamário inicial
( estadio I e II ). Após 18.4 anos de seguimento, não
houve diferença de sobrevida global entre os gru-
pos – 58% para pacientes mastectomizadas e 54%
para pacientes submetidas a tratamento conserva-
dor. Não houve, ainda, diferença estatisticamente
significativa de sobrevida livre de doença, com ta-
xas de 67% e 63%, respectivamente.9 Estudo ran-
domizado conduzido no Instituto Gustave - Roussy
na França, comparou tumorectomia seguida de ra-
dioterapia com mastectomia radical modificada em
mulheres com câncer de mama com mais de 2 cm.
Após 10 anos de seguimento, conclusões confirmam
a segurança do tratamento conservador para estas
pacientes, sem diferença estatisticamente significa-
tiva nas taxas de sobrevida global, metástase à dis-
tância, câncer de mama contralateral e recorrência
locorregional.10 Estudo dinamarquês randomizou
905 pacientes com câncer de mama entre janeiro
de 1983 e março de 1989 para serem submetidas a
tratamento cirúrgico conservador ou mastectomia.
Após seguimento médio de 40 meses, a sobrevida
livre de recorrência foi de 70% nas pacientes com
conservação mamária e 66% nas pacientes mastec-
tomizadas.11
SELEÇÃO DE PACIENTES
A seleção criteriosa para indicação da CC é a
forma de obtermos resultados semelhantes à mas-
tectomia em termos de sobrevida global12. As ne-
cessidades e expectativas da paciente devem ser
totalmente esclarecidas. Os aspectos importantes
nessa seleção são:
- Anamnese adequada com especial atenção
às doenças pré-existentes, principalmente a escle-
rodermia e lúpus em fase aguda. História familiar
sugestiva ou confirmada de mutação genética. Grau
de satisfação com a forma atual estética das mamas
CAP. 28
ou, se já pensou anteriormente em melhorar o as-
pecto estético das mama.
- Exame físico completo das axilas, fossas su-
pra claviculares e mamas. Atenção especial em re-
lação ao tamanho do tumor x volume das mamas;
proximidade do tumor com relação à pele e com-
plexo aréolo-papilar ( CAP ).
- Os métodos de imagem são importantes
no pré-operatório para a definição da extensão da
doença, multicentricidade, multifocalidade e doen-
ça contralateral. A mamografia é o método funda-
mental e imprescindível para o planejamento da
cirurgia. A presença de microcalcificações deve ser
avaliada quanto à extensão e proximidade da pele
ou CAP. Pode ser complementada pela ultrassono-
grafia em caso de mamas com alta densidade ma-
mográfica, ou pela ressonância magnética.
A biópsia por fragmento ( core, mamotomia )
deve ser realizada antes da cirurgia, inclusive com
exame imunohistoquímico para confirmação do
diagnóstico, evitar cicatrizes que possam interferir
com a incisão da quadrantectomia e procedimentos
invasivos desnecessários. O conhecimento prévio do
diagnóstico pela paciente e familiares é fundamental
para melhor compreensão do tratamento adequado
e planejado. Em casos de tumores com mais de 2 cm
( triplo negativos ou HER 2 + ) ou proporção inade-
quada do tamanho do tumor x volume mamário, o
tratamento neoadjuvante pode ser considerado13. A
colocação de clip no centro do tumor é importante
para localização do leito tumoral em casos de res-
postas clínica e imaginológica completas.
A utilização da ressonância magnética de ma-
mas (RM) no pré-operatório de CC é assunto con-
troverso. As possíveis indicações da RM são: mamas
com alta densidade mamográfica com discordância
entre o tamanho do tumor pela clínica e mamogra-
fia; tumores profundos para verificação de invasão
da parede torácica; linfonodomegalia metastática
axilar com exame clínico, mamografia e USG nor-
mais; doença de PAGET com exame físico e mamo-
grafia normal; tratamento neoadjuvante; presença
de mutação genética e radioterapia prévia. As pa-
cientes devem ser informadas do risco do falso po-
sitivo e necessidade do esclarecimento prévio por
exame histológico das alterações suspeitas encon-
tradas. Os serviços que realizam a RM devem ter a
289
 CAP. 28
capacidade de realizar biópsia e agulhamento pelo
método.
Os extremos de idade não são contraindica-
ção para CC .
- Outro aspecto polêmico está relacionado
com a proximidade do tumor em relação à pele e
certos tipos histológicos. A retração de pele, papila
ou parênquima não é sinal de doença avançada e
não contraindica a CC. Essa também pode ser in-
dicada no carcinoma lobular, presença de compo-
nente intraductal extenso e axila positiva, desde
que as margens estejam livres14. A CC com tumores
posicionados próximo ao CAP e que necessitem a
extração do mesmo é segura, mas, pode apresentar
resultado estético insatisfatório em mamas com pe-
queno volume. Nessa situação, a mastectomia pre-
servadora de pele com reconstrução imediata pode
ser alternativa mais aceitável.
- Na presença de história familiar de alto ris-
co ou mutação comprovada, as pacientes devem ser
alertadas do maior risco de novo tumor primário ou
doença contralateral, não sendo contraindicada a CC.
- As colagenoses são contraindicações relati-
vas à CC devido às possíveis complicações da radio-
terapia na pele. As principais são o lúpus eritemato-
so em fase aguda e a esclerodermia.
- A relação entre volume da mama x tamanho
tumoral parece ser o mais importante fator na deci-
são de indicação para CC. As mamas com pequeno
volume são mais propensas às deformações estéticas
para obtenção de margens livres. Em contrapartida,
as mamas com grande volume podem ser irradiadas
e passíveis de cirurgias oncoplásticas com remoção
de ampla margem de segurança e resultado estético
satisfatório. As contraindicações são: doença mul-
ticêntrica com dois ou mais focos que dificultem a
obtenção de margens livres ou resultado estético sa-
tisfatório; microcalcificações difusas; margens com-
prometidas após varias tentativas de excisão; edema
de pele e carcinoma inflamatório. Nas mulheres com
recidiva após CC que fizeram radioterapia prévia, uma
nova CC pode ser realizada na presença de tumores
pequenos, longo tempo entre tratamento anterior e
aparecimento da recidiva, possibilidade de ser rea-
lizada nova radioterapia parcial e conivência da pa-
ciente, uma vez que o clássico seria a realização da
mastectomia. Na presença de gestação no primeiro
290
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
trimestre, muitos autores indicam o tratamento radi-
cal devido à contraindicação de radioterapia.
EXAMES PRÉ - OPERATÓRIOS
O principal objetivo da avaliação pré operatória
é a identificação de doenças desconhecidas e possí-
veis fatores que aumentem o risco cirúrgico, possi-
bilitando a adoção de medidas que garantam maior
segurança à paciente. A anamnese o o exame físico
fornecem informações importantes de condições clíni-
cas determinantes na estimativa do risco. A indicação
de exames pré operatórios deve ser individualizada
conforme doenças, comorbidades apresentadas pelo
paciente, além de tipo e porte da cirurgia proposta. 15
O impacto da idade é modesto e o maior ris-
co nas idosas esta relacionado com as comorbida-
des. A obesidade pode aumentar o risco de trombose
endovenosa e infecções de parede. O risco geral de
cirurgias é muito baixo. Os exames pré-operatórios
podem levar a falso-positivo, custos desnecessários e
demora para cirurgia. Uma anamnese cuidadosa ve-
rificando idade, capacidade para exercer atividades
físicas diárias, álcool, fumo, drogas ilícitas, complica-
ções anestésicas pessoais e familiares, apnéia do sono
e medicações pode ser valiosa e única. O hemogra-
ma é recomendado acima dos 65 anos para grandes
cirurgias, historia de anemia ou jovens com cirurgias
de grande potencial de sangramento. A creatinina é
recomendada em pacientes acima dos 50 anos em
cirurgias de alto risco, jovens com suspeita de insu-
ficiência renal ou quando medicações nefrotóxicas
forem utilizadas. Não há consenso para solicitação de
glicemia de jejum, função renal, eletrólitos, coagulo-
grama e testes urinários. O teste para gravidez deve
ser solicitado nas pacientes em idade reprodutiva
independente da história. O eletrocardiograma pode
ser realizado em pacientes com doença coronariana,
arritmias, doença arterial periférica, alterações cére-
bro-vasculares e doenças estruturais cardíacas. O rx
de tórax tem indicação em doenças prévias cardiopul-
monares.
EXAMES DE ESTADIAMENTO
CÂNCER DE MAMA
Para paciente com estadiamento clínico I –
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
IIB, solicitar exames adicionais apenas em caso de
sinais e/ou sintomas:
- cintilografia óssea em caso de dor óssea e/
ou aumento de fosfatase alcalina; se suspeita clíni-
ca permanecer apesar do exame negativo, solicitar
ressonância nuclear magnética da área acometida
pelo sintoma;
- tomografia conputadorizada ou ressonância
magnética de abdome e pelve em caso de aumen-
to de fosfatase alcalina, aumento de transaminases,
sintomas abdominais e/ou alteração de exame físi-
co de abdome ou pelve;
- tomografia computadorizada de tórax se sin-
tomas respiratórios.
Para pacientes com estadiamento clínico IIIA
ou maior, solicitar transaminases, fosfatase alcali-
na, TC tórax, TC abdome e pelve, cintilografia óssea.
PET – CT de corpo inteiro pode ser uma alternativa
aos exames de imagem para estas pacientes.16
PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA AGUDA E
INFECÇÕES PROFILAXIA DA TROMBOSE
VENOSA AGUDA
Eventos de tromboembolismo venoso (TEV)
são frequentes em pacientes submetidos a cirurgias
para doença neoplásica. É relatado que entre 40,0%
e 80,0% desses pacientes podem evoluir com trom-
bos nas veias das panturrilhas e de 10,0% a 20,0%
podem apresentar tromboses proximais. Contudo,
na maioria dos casos, esses eventos de TEV são as-
sintomáticos. Na ausência de medidas trombopro-
filáticas, observa-se embolia pulmonar sintomática
entre 4,0% e 10,0% desses pacientes, sendo que de
1,0% a 5,0% irão evoluir para óbito. Os pacientes
submetidos à cirurgia para câncer permanecem em
risco elevado para TEV por período longo, sendo
que trabalhos recentes sugerem que a profilaxia
antitrombótica tenha a duração de quatro sema-
nas, o que se demonstrou ser efetivo e seguro. As
diversas sociedades de oncologia têm critérios di-
versos para o uso da profilaxia por quatro semanas,
de modo que as norte-americanas aplicam esse pe-
ríodo para os casos de maior risco, enquanto que
as européias para todos os pacientes submetidos
a cirurgias oncológicas abdominais e pélvicas. Para
pacientes submetidos a cirurgias extensas por neo-
CAP. 28
plasia e para pacientes com múltiplos fatores de
risco para TEV, utilizar rotineiramente tromboprofi-
laxia com heparina não fracionada (HNF) profilática
na dose de 5.000 UI SC 12/12 h ou 8/8 h; heparina
de baixo peso molecular (HBPM) profilática (dal-
teparina 5.000 UI SC 1x/ dia, tinzaparina 4.500 UI
SC 1x/dia ou enoxaparina 40 mg SC 1x/dia) e fon-
daparinux na dose de 2,5 mg SC 1X/dia - em indi-
víduos > 50 kg ( nível de evidência A ) - ou o uso da
CPI logo antes da cirurgia até que o paciente possa
deambular (nível de evidência A). Alternativamente,
pode-se considerar a combinação de HBPM ou HNF
profilática associada à tromboprofilaxia mecânica
com meia elástica ou CPI (compressão pneumática
intermitente), ou fondaparinux (nível de evidência
C). Para pacientes de mais alto risco, como subme-
tidos a grandes cirurgias por câncer, assim como
aqueles com história de TEV prévio, considerar a
utilização da tromboprofilaxia com HBPM por até
28 dias após a alta ( nível de evidência C, grau de
recomendação IIa ).
PROFILAXIA DE INFECÇÕES CIRÚRGICAS
Dados epidemiológicos indicam que as infec-
ções ocorrem em 2% a 5% dos pacientes submetidos
a cirurgias, aumentando o tempo médio de interna-
ção em 7 a 11dias. Sabe-se também que pacientes
com infecção de sítio são mais susceptíveis a óbito
do que aqueles que não possuem infecção e que 70%
destes óbitos podem ser diretamente atribuíveis a
infecção. A infecção de sítio cirúrgico se desenvolve
em até 30 dias após a realização do procedimento
cirúrgico. Em implante de próteses o critério é de até
90 dias pelo CDC – Centers for Disease Control and
Prevention, e a ANVISA estipulou o prazo de até um
ano. De modo geral, manifesta-se com edema, erite-
ma e dor no sítio de incisão, com drenagem de secre-
ção, muitas vezes de aspecto purulento.
As infecções de ferida operatória nas mastec-
tomias variam de 6 a 14%. Clinicamente as infecções
apresentam-se inicialmente como uma celulite, com
hiperemia e calor local. A febre pode estar presen-
te ou não, e a dor quase sempre está presente. Os
organismos mais freqüentemente envolvidos são
o Streptococcus ou o Staphylococcus aureus. A uti-
lização de antibióticos profiláticos nas cirurgias de
291
 CAP. 28
mama permanece controversa. A utilização rotineira
não parece racional, e talvez a seleção de pacientes
com risco aumentado (cirurgia prévia recente, tempo
estimado de cirurgia prolongado, ulcerações, etc…)
seja a melhor estratégia17. Um estudo da Cleveland
Clinic concluiu que entre os principais fatores rela-
cionados com ocorrência de infecção de ferida ope-
ratória estão a obesidade (p=0.02) e idade maior que
65 anos (p=0.005). Neste estudo, após a introdução
da antibioticoterapia profilática (cefazolina), houve
uma redução das infecções para 0.9% 3,18. As estra-
tégias descritas a seguir foram baseadas em artigo
publicado em 2014 pela Sociedade Americana de
Epidemiologia (SHEA), no qual cada recomendação
de prevenção recebeu uma graduação de qualidade
de evidência numerada, sendo: Nível I – Alto, Nível
II –Moderado e Nível III – Baixo18.
1 - Administração da antibioticoprofilaxia de
acordo com padrões baseados em evidências e Gui-
delines (Nível I).
a. Iniciar a administração do antibiótico uma
hora antes da incisão para maximizar a concentra-
ção tecidual. A administração próxima de uma hora
é efetiva, porém, estudos mostram maior eficácia se
o antibiótico for administrado nos 30 minutos mais
próximos ao tempo da incisão em comparação com
a administração entre 30 e 60minutos
b. Descontinuar o uso do antibiótico após 24
horas na maioria das cirurgias limpas, mesmo na
presença de cateteres e drenos. A manutenção do
antibiótico não possui eficácia na prevenção da in-
fecção de sítio cirúrgico, além de aumentar o risco
de resistência bacteriana e infecção por Clostridium
difficile
c. Ajustar a dose de acordo com o peso do pa-
ciente: Cefazolina (Kefazol.) 2 g, para pacientes com
mais de 120 kg, 3g
d. Deve ser administrada nova dose no in-
traoperatório (repique) ao intervalo de duas meias
vidas (T ½) (medido a partir do tempo em que a
primeira dose foi administrada) nos casos em que
este tempo foi excedido. Ex: repique a cada duas
horas para Cefalotina e Cefoxitina repique a cada
quatro horas para
Cefazolina e Cefuroxima
292
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
2 - Controle glicêmico durante o pós-operató-
rio imediato para pacientes submetidos a cirurgia
não cardíacas (Nível II). Manter nível glicêmico me-
nor ou igual a 180 mg/dL.
3- Manutenção de normotermia (temperatura
maior ou igual a 35,5 °C) durante o intraoperatório
(Nível I).
a. Mesmo grau leve de hipotermia pode au-
mentar a taxa de infecção de sítio cirúrgico. A hipo-
termia possui impacto direto na função dos neutró-
filos e indiretamente desencadeia a vasoconstrição
subcutânea e subsequente hipóxia tissular. Além
disto, a hipotermia pode aumentar a perda sanguí-
nea, levando a hematomas na ferida ou necessida-
de transfusional, fatores estes que podem levar a
infecções de sítio cirúrgico;
b. Estudos randomizados controlados mos-
traram benefícios tanto no aquecimento pré como
intraoperatório na redução das infecções de sítio
cirúrgico e na perda de sangue.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O tipo e localização da incisão irá depender da
posição, proximidade da pele e/ou do CAP da área tu-
moral. A possibilidade de conversão para mastectomia
deve ser sempre avaliada e factível dentro da incisão
planejada para a CC. Na parte superior da mama as
incisões curvilíneas respeitam as linhas de Langer e
devem ser as preferenciais. Na parte inferior pode-se
utilizar as radiais ou curvilíneas a depender do con-
torno da mama, distância do tumor da pele e, quanti-
dade de tecido ressecado. A retirada de pele somente
é necessária nas lesões superficiais quando não obti-
vermos margens livres. Deve-se retirá-la com incisão
circular e após montar a mama para verificar o melhor
aspecto estético ( radial ou curvilínea ). A retirada do
ponto de entrada da punção com agulha não é neces-
sária uma vez que essa mama será irradiada. Sempre
que possível evitar espaços mortos e descolar o tecido
remanescente para preenchimento do espaço deixa-
do pela retirada do tumor, evitando deformidades es-
téticas. A avaliação axilar é feita, nos casos com axila
clinicamente negativa, com a realização da biópsia do
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
linfonodo sentinela. Essa pode ser realizada com azul
patente, agente radioativo ou ambos como é preco-
nizado por vários serviços. O exame intra-operatório
de congelação do linfonodo sentinela é assunto con-
troverso e, muitos serviços não mais o realizam, pelo
fato de aceitarem o estudo do ACOSOG Z0011 que
não faz linfonodectomia axilar em casos com até dois
linfonodos comprometidos, T1 e T2, cirurgia conser-
vadora e radioterapia de campo total. Nos casos em
que se opta por tratamento neoadjuvante, com axila
inicialmente positiva e que se torna negativa após a
quimioterapia, alguns autores ainda realizam a bióp-
sia do linfonodo sentinela, desde que se tenha mar-
cado o sentinela afetado, se utilize dois métodos de
marcação (azul patente e tecnécio) e se retire mais
do que três linfonodos. As margens de ressecção são
fundamentais para o critério de seleção e índice de
recidivas locais. A margem macroscópica ideal seria
entre 0,5 a 1 cm de tecido normal, o que, na imensa
maioria das vezes, iria resultar em margem histoló-
gica negativa (ausência de tinta no tumor)19. Dentre
as formas de abordagem para se obter maior núme-
ro de margens livres temos uma correta localização
das lesões não palpáveis com cirurgia radioguiada ou
agulhamento; duas ou mais agulhas para delimitação
da área de microcalcificações; orientação, palpação,
identificação das margens com tipos diferentes de co-
res, fios de sutura ou agulhas distintas e radiografia
do espécime; congelação e amostragem das margens
( shaving ). A harmonia entre cirurgião e patologista é
fundamental para diminuir o índice de novas cirurgias
para ampliação das margens. A indicação para amplia-
ção de margens é quando temos tumor infiltrativo,
carcinoma ductal in situ ou carcinoma lobular in situ
do tipo pleomórfico que atinge a tinta na histologia.
Pacientes com margem positiva apresentam duas ve-
zes maior risco de recidiva local ipsilateral19. Esse risco
não é diminuído por tratamento adjuvante sistêmico
ou radioterapia. Não há evidências da necessidade de
margens mais amplas do que a ausência de tumor na
tinta. Esses dados foram confirmados por metanálise
de 33 estudos em 28.162 pacientes que apresentaram
1506 recidivas ipsilateral19.
COMPLICAÇÕES PÓS - OPERATÓRIAS
Seroma: coleção fluida no sítio cirúrgico da
mama ou da axila após o procedimento cirúrgico.
CAP. 28
Apresenta alta incidência, porém, baixo significado
clínico, na grande maioria dos casos. Considera-se
significativo clinicamente quando for necessária
mais de uma punção ou a colocação de dreno. Em
estudo retrospectivo de 324 pacientes, das 561 ci-
rurgias de mama e axila, somente 8,4% evoluíram
com seroma que necessitou intervenção.20 As taxas
de seroma foram significativamente mais baixas na
cirurgia conservadora (6%) do que nas mastecto-
mias (14 a 16%)20 A presença do seroma aumen-
ta significativamente o risco de infecção da ferida
operatória ( 8,5% x 4 %, na ausência dele) e pode
retardar a cicatrização.21 A prevenção de tal com-
plicação é feita com o fechamento da ferida opera-
tória por planos para evitar a formação de espaço
morto e, com a drenagem do sítio cirúrgico ( setor
mamário e fossa axilar ) com dreno tubular ligado à
um sistema formador de vácuo. A retirada do mes-
mo costuma ser feita com débito inferior a 50 ml
em 24 horas ou no máximo em 15 dias.
ABSCESSO E CELULITE MAMÁRIA
A celulite mamária pode afetar o braço ipsilate-
ral sendo observada principalmente no seguimento
das mastectomias e linfonodectomias axilares.O abs-
cesso pós-operatório na cirurgia conservadora pode
ser uma complicação precoce ou tardia. A formação
pode estar relacionada ao tamanho da área resseca-
da e à presença de necrose gordurosa nas margens
do sítio cirúrgico. O tratamento do abscesso é feito
sempre com a drenagem do mesmo ou com pequena
incisão na pele sobre o ponto de flutuação ou por
punção com agulha grossa, apresentando melhores
resultados quando guiada pela ultrassonografia. Nos
casos graves com presença de várias lojas, há neces-
sidade de drenagem cirúrgica com anestesia geral e
colocação de dreno. A coleta do material purulento é
aconselhável para identificação do agente causal e
realização do antibiograma.
MORBIDADE DO BRAÇO IPSILATERAL
Complicação relativamente frequente envol-
vendo dor, inchaço, dormência ou rigidez do braço.
A dor e rigidez do ombro ipsilateral também pode
ocorrer, assim como a lesão neural. Tais complica-
293
 CAP. 28
ções são mais frequentes em pacientes submetidas
à mastectomia e à linfonodectomia axilar, do que
nas pacientes submetidas à cirurgia conservadora
e à biópsia do linfonodo sentinela. É importante
orientar os pacientes quanto aos métodos para di-
minuir o risco de linfedema do braço e melhorar a
função do ombro com a fisioterapia precoce.
SITUAÇÕES ESPECIAIS E RISCO DE
RECIDIVAS
IDADE
Os riscos pós-operatórios são diretamente
proporcionais à idade e à presença de comorbida-
des. Assim, quanto maior a idade, maior o risco prin-
cipalmente quando associado a outras doenças.
DOENÇA DO TECIDO CONJUNTIVO OU
DOENÇAS DO COLÁGENO
Compreende um grupo de doenças autoimu-
nes que apresentam contraindicação relativa à ra-
dioterapia, como o lúpus em fase ativa e a esclero-
dermia. As pacientes com essas alterações toleram
mal a radioterapia e têm maior probabilidade de
apresentarem complicações dérmicas.
TAMANHO DO TUMOR
O tamanho do tumor não é fator limitante por
si só, portanto não é uma contraindicação absolu-
ta. Deve-se sempre avaliar a proporcionalidade do
tamanho do tumor e o volume mamário. Quando
houver possibilidade de se realizar uma cirurgia on-
cológica segura mantendo resultado estético acei-
tável, a cirurgia conservadora poderá ser indicada.
TRATAMENTO NEOADJUVANTE
Realizado com quimioterapia ou hormonio-
terapia antes da cirurgia com o objetivo de atin-
gir redução tumoral, permitindo a realização da
cirurgia conservadora com taxa de recidiva local
aceitável. Essa abordagem clínica permite a reali-
zação da cirurgia conservadora em 50 a 75% das
pacientes com indicação inicial de mastectomia
pela extensão anatômica do tumor na mama.4,5 Para
294
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
essas pacientes a sobrevida global está relaciona-
da à resposta ao tratamento neoadjuvante; sendo
a resposta patológica completa, o melhor preditor
de sobrevida para essas pacientes. O centro tumo-
ral pode ser marcado com clip, colocado antes ou
logo após o inicio da quimioterapia, permitindo a
localização exata do leito tumoral, caso haja uma
resposta clínica ou por imagem completa. A intro-
dução do clip, no leito tumoral, pode ser feita guia-
da pelo USG durante a core-biopsy. Porém ,quando
esse tipo de marcação não for possível, a tatuagem
na pele pode ser feita com tinta nanquim durante a
consulta ambulatorial, que precede o início da qui-
mioterapia. A tendência atual é de não retirada de
toda área original do tumor. Retira-se a área clipada
com margem de segurança e, o importante é obter-
mos margens livres.
DOENÇA MULTICÊNTRICA
Era considerada contraindicação para cirurgia
conservadora quando na presença de dois ou mais
tumores localizados em quadrantes diferentes ou,
com distância superior a 5cm entre os mesmos e,
que não podiam ser retirados em única incisão. No
entanto, com o advento da oncoplastia e possibili-
dade de grandes ressecções, atualmente é conside-
rada contraindicação relativa desde que se obtenha
margens livres e resultado estético satisfatório.
FATORES DE RISCO PARA RECIDIVA
LOCAL
Os fatores de risco para recidiva local são: pa-
ciente jovem abaixo dos 40 anos, margem cirúrgi-
ca positiva, linfonodo axilar positivo, ausência de
radioterapia e, receptor hormonal negativo. A iden-
tificação de fatores de risco para a recidiva local
pode influenciar diretamente na escolha do trata-
mento cirúrgico. Estudos randomizados utilizaram
variáveis cirúrgicas e técnicas de radioterapia para
observar as taxas de recidiva local. Constataram
que as taxas em longo prazo foram de 5 a 22% nas
cirurgias conservadoras seguidas de radioterapia
e, 4 a 14% nas mastectomias.8 O período principal
de recidiva local nas cirurgias conservadoras é nos
primeiros dois anos de seguimento porém, podem
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ocorrer muitos anos após o tratamento gerando a
duvida entre recidiva local ou um segundo primário
na mama. Em relato, a incidência da recidiva local
foi de 7,14 e 20% em 5, 10 e 20 anos de seguimento
do tratamento conservador. Isso pode refletir, em
parte, ao aparecimento de um novo tumor primário,
do que apenas uma recorrência local.22
IDADE JOVEM
Consideramos paciente jovem, as mulheres
com idade igual ou inferior a 40 anos. Na maioria
dos estudos, não representa contraindicação para
o tratamento conservador. Estudo retrospectivo de
3.512 mulheres com idade jovem com câncer de
mama T1, submetidas ao tratamento conservador
( n= 1.951) tiveram sobrevida global (SG) similar às
tratadas com mastectomia,( 95x92,1%) assim como
a sobrevida livre de doença (SLD) (96,9x94,9%).
Além disso, houve diferença significativa na SG e
SLD nas pacientes com linfonodo axilar positivo
ou negativo. ( 22 ) Em múltiplas séries, mulheres
jovens têm alta frequência de fatores patológicos
adversos, como: maior tamanho do tumor, presença
invasão angiolinfática, alto grau histológico, tumo-
res indiferenciados, receptor de estrógeno negativo,
presença do componente intraductal extenso (EIC).
Por isso, essas pacientes estão sujeitas a menor
sobrevida e, à alta probabilidade de recidiva local
após o tratamento conservador.22
COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO
(CIE )
A presença do CIE já foi considerada contrain-
dicação para o tratamento conservador, contudo ela
é somente um fator de risco para a recidiva local,
quando presente nas margens cirúrgicas. Assim, mu-
lheres com CIE com margens cirúrgicas livres, não
apresentam risco aumentado para a recidiva local
e são candidatas à cirurgia conservadora. Portanto,
a avaliação rotineira das margens cirúrgicas, no in-
tra-operatório, é fundamental para pacientes com
CIE que serão submetidas à cirurgia conservadora.
A utilização da mamografia com magnificação tem
sido importante aliada na identificação de câncer de
mama com CIE, pois possibilita a visualização das
microcalcificações malignas associadas ao tumor.
CAP. 28
CARCINOMA LOBULAR IN SITU ( CLIS )
O CLIS é lesão proliferativa de alto grau, que
tende a ser multicêntrica e bilateral. Considerado
fator de risco para desenvolver carcinoma invasor
ductal ou lobular ( 1 a 1,5% ao ano ). É lesão sub-
clínica e com alterações mamográficas associadas
a processo benigno. Portanto, o diagnóstico ocorre
por achado microscópico de tecido mamário remo-
vido por outra razão, ou seja, um achado incidental.
Geralmente envolve múltiplos lóbulos e as células
são RE positivo. A presença do CLIS nas margens
cirúrgicas não torna necessária a ampliação das
mesmas. A variante pleomórfica é frequentemente
encontrada associada à microcalcificações distrófi-
cas à mamografia, semelhante ao CDIS com come-
do. Embora se assemelhe biologicamente ao CDIS,
não existem estudos clínicos prospectivos compro-
vando sua maior agressividade. Alguns autores su-
gerem ampliação de margem cirúrgica quando ela
for positiva para o CLIS com variante pleomórfica
(LIN3). Dizer que a presença do CLIS na peça cirúr-
gica aumenta o risco de recidiva local, é controver-
so. Ao menos dois estudos sugerem essa associação.
O maior deles, avaliou 1.274 mulheres com câncer
de mama, estádio 1 e 2, submetidas ao tratamen-
to conservador. A taxa de recidiva ipsilateral em 10
anos foi significativamente alta nas pacientes com
CLIS ( 29x6% ).22 Contudo, outros estudos viram que
o CLIS, na peça cirúrgica, não aumenta o risco de
recidiva local. E em ao menos um relato, a terapia
adjuvante presente ou ausente, no tratamento, não
resultou em diferença na taxa de recidiva local.22
O uso dos SERMS por 5 anos apresenta uma redu-
ção de 50% no risco de carcinoma invasivo e, pode
ser feito com tamoxifeno 20 mg/d ou raloxifeno
60mg/d, sendo que o tamoxifeno reduz também
a incidência de CDIS e, o raloxifeno não. O uso da
terapia hormonal, com o tamoxifeno, para essas
pacientes sugeriu um fator protetor, pois a taxa de
recidiva com ou sem o CLIS foi de 8% e 6%, respec-
tivamente.22O CLIS não se mostrou contraindicação
para o tratamento conservador.
295
 CAP. 28
MUTAÇÃO GENÉTICA
A maioria dos casos de câncer de mama ocorre
em mulheres sem fator de risco, o que corresponde
a 75% a 80% dos casos. Em 5 à 10% são casos here-
ditários e entre 10 a 15% tem historia familiar posi-
tiva.3 Pacientes com mutação genética no BRCA1/2
apresentam risco de 60% a 80% de desenvolver
câncer de mama ao longo da vida.3 Mulheres jovens
com forte história familiar de câncer de mama ou
ovário merecem ser orientadas a fazer aconselha-
mento genético, para saberem se apresentam ou
não a mutação genética. Atualmente essa pesquisa
abrange vários outros genes além do BRCA1 e 2.
Alguns estudos mostram que há uma chance maior
de insucesso no tratamento conservador para es-
sas pacientes quando comparadas às pacientes com
câncer de mama esporádico. Pierce et al8 compara-
ram mulheres com mutações genéticas e mulheres
com câncer de mama esporádico, submetidas ao
tratamento conservador e, observaram que a re-
cidiva local ocorre com mais frequência no grupo
das pacientes com suscetibilidade genética (16,3%
x 7,8%). Com isso, seria melhor não recomendar a
cirurgia conservadora para esse tipo de paciente e,
sim a mastectomia conservadora de CAP bilateral. É
importante ressaltar que não se trata de uma con-
traindicação absoluta para o tratamento conserva-
dor
OOFORECTOMIA PROFILÁTICA
Pacientes mutadas submetidas ao tratamen-
to conservador e à ooforectomia contaram com o
efeito protetor da ooforectomia. Uma série multi-
-institucional comparou 160 mulheres mutadas
para BRCA1/2, estádio 1 e 2, com 445 mulheres com
câncer de mama esporádico. Todas foram submeti-
das ao tratamento conservador e, em 15 anos, não
houve diferença significativa na taxa de recorrên-
cia local (24x17%, respectivamente, p=0,19)22 No
entanto, a mutação genética BRCA1/2 foi um fator
de risco significativo para as pacientes submetidas
ao tratamento conservador sem a ooforectomia
profilática, numa analise multivariada. Este resul-
tado sugere, indiretamente, o fator protetor da oo-
forectomia nas pacientes mutadas submetidas ao
296
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
tratamento conservador, porém mais estudos são
necessários. 22 Em pacientes com mutação genética,
a decisão terapêutica deve ser abordada por um ci-
rurgião experiente e um conselheiro genético.
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MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 28

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297
 29
CIRURGIA ONCOPLÁSTICA
NO TRATAMENTO
CONSERVADOR –
RETALHOS GLANDULARES
Palavras Chave:
Câncer de mama; Cirurgia; Mamoplastia

FÁBIO BAGNOLI
Professor Instrutor Doutor da Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo / Assistente do setor de Mastolo-
gia da Santa Casa de São Paulo
Membro das comissões do TEMA e Oncoplastia da SBM (2017-2019)
Secretário da SBMSP (2017-2019)

RENATA SUZUKI BRONDI

Mastologista pela Santa Casa de São Paulo
Título de especialista em Mastologia (TEMa)
Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

MARIA VIRGINIA THOMAZINI

Mastologista do Hospital do Câncer da Santa Casa de Franca, Hospital Regional de Franca e IMAMA Campinas
Fellowship em Mastologia e Cirurgia Reconstrutora da Mama pelo Instituto Europeu de Oncologia (IEO)
Especialização em Mastologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

VILMAR MARQUES DE OLIVEIRA

Professor Adjunto Doutor Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Chefe do Setor de Mastologia da Santa Casa de São Paulo
Vice Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia (2017-2019)
 CAP. 29
A cirurgia conservadora seguida de radioterapia
se consagrou como método de escolha para tratamen-
to do câncer de mama, graças a inúmeros estudos mas
principalmente aos estudos clínicos randomizados
conduzidos por Umberto Veronesi na Itália e Bernard
Fisher nos Estados Unidos com resultados publicados
no final da década de 70 e início da década de 80 e
com atualização de mais de 20 anos. Os resultados
desses estudos demonstraram que a sobrevida global
das pacientes foi a mesma quando tratadas por mas-
tectomia ou quadrantectomia seguida de radioterapia
sendo assim não havendo contraindicações ao trata-
mento conservador e sendo desejo da paciente este é
o tratamento cirúrgico de escolha1-2 (A).
Além da segurança oncológica estudos eviden-
ciaram o quanto a não extirpação mamária e o bom re-
sultado estético pós cirúrgico impactam positivamente
em questões psicossociais na paciente tratada3-4 (B).
Em determinados casos a cirurgia conservado-
ra apesar de tratar adequadamente o câncer, resulta
em graus de mutilação mamária nos quais os efeitos
deletérios estéticos são muito importantes e, assim,
ganha espaço a reconstrução parcial da mama, proce-
dimento reparador locorregional imediato que segue
o modelo oncoplástico de reconstrução mamária5,7 e 8
(B). Waljee e colaboradores compararam o grau de as-
simetria após cirurgia conservadora de mama e quali-
dade de vida, concluindo que quanto mais acentuada
a assimetria, maiores são os sintomas de depressão,
medo de morrer, medo de recorrência além de impac-
tar diretamente na qualidade de vida9(B).
O conceito de cirurgia oncoplástica surgiu em
grandes centros europeus, representando grande
avanço na cirurgia de câncer de mama o qual pro-
cura integrar conceitos clássicos da cirurgia plásti-
ca mamária ao tratamento oncológico.
A cirurgia oncoplástica tem como objetivo não
só propiciar ótimo resultado cirúrgico no tratamento
do câncer de mama6-8 (B), mas também trazer quali-
dade de vida a essas pacientes9(B) 10 (D). Ela se fun-
damenta no princípio do deslocamento (displacement),
onde a correção do defeito promovido pelo volume
tecidual removido é possível utilizando-se o tecido
mamário residual para remodelar a mama. O princí-
pio do deslocamento tecidual é bem aplicado em pa-
cientes com mamas de médio e grandes volumes, com
algum grau de ptose e que se beneficiariam de certa
300
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
forma de mamoplastia redutora, resultando assim em
reposicionamento seguro e adequado do complexo
areolopapilar (CAP), correção adequada da hipertrofia
e ptose mamária e remodelamento do parênquima
proporcionando aspecto natural ao cone mamário7(B).
Dependendo da localização tumoral utiliza-se
determinada técnica. O princípio primordial é resse-
car a área acometida pelo tumor e manter a irrigação
do CAP viável e, dessa forma com o tecido mamário
remanescente realizar o remodelamento mamário.
Técnicas consagradas de mamoplastias co-
meçaram a ser empregadas na reconstrução parcial
mamária pós cirurgia oncológica e dentre elas des-
tacam-se a técnica do pedículo superior descrita por
Pitanguy (1961), técnica do pedículo inferior descri-
ta por Lyacir Ribeiro (1975) e técnica periareolar ou
round-block descrita por Benelli (1988)11-14(B).
SEGURANÇA ONCOLÓGICA
Inúmeros são os estudos que avaliaram a se-
gurança da associação das duas modalidades cirúr-
gicas, dentre eles destaca-se a metanálise de Losken
e colaboradores (2014) demonstrando que a cirurgia
conservadora associada à técnicas de mamoplastias
garantiram maior sobrevida livre de doença (p < 0,0001)
além de maior satisfação com o resultado estético pós
cirúrgico (>0,001) quando comparado às pacientes
submetidas a cirurgia conservadora sem técnicas de
mamoplastias15(A). Lorenzi e colaboradores em estudo
de coorte (2016) no qual foram avaliadas 454 pacientes
com seguimento de 7,2 anos observaram igual sobrevi-
da global entre as pacientes submetidas a cirurgia con-
servadora associada ou não à técnicas de mamoplastia
(91,4% / 91,3%) e menor recidiva local, sem diferença
estatistica significante, no grupo associado à técnicas
de mamoplastia (69% / 71,3%) 16 (B).
PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO
Na planejamento cirúrgico pré operatório é im-
portante ter ideia de quais pacientes irão se benefi-
ciar da cirurgia oncoplástica: ressecções de até 10%
de tecido mamário de quadrantes mediais e inferiores,
20% ou mais de quadrantes laterais e ressecções de
quadrantes centrais podem gerar resultados estéticos
insatisfatórios8,17(B). Dessa forma com a avaliação do
volume e ptose mamária, grau de lipossubstituição e
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
relação volumétrica tumor-mama pode-se planejar
adequadamente a técnica que será empregada na
realização da cirurgia oncológica mamária.7,18(B).
ESCOLHA DA TÉCNICA DE
RECONSTRUÇÃO
As técnicas de mamoplastias redutoras são
baseadas nos diversos pedículos, que podem ser
utilizadas na cirurgia oncológica. Técnicas como a
do pedículo superior, superomedial, superolateral,
pedículo inferior e round-block resolvem a maioria
dos casos de reparação mamária pós tratamento ci-
rúrgico oncológico conservador. O tipo de mama e
a localização tumoral norteará a escolha da técnica.
PRINCIPAIS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
1. PEDÍCULO INFERIOR
CONCEITO
A técnica do pedículo inferior é empregada
quando estamos frentes a tumores localizados nos
quadrantes superiores, sendo assim preserva-se teci-
do mamário dos quadrantes inferiores os quais serão
responsáveis pelo remodelamento mamário e a irri-
gação do complexo areolopapilar será proveniente
principalmente da 4ª, 5ª e 6ª artérias intercostais,
estas ramos da artéria torácica interna, ramos pro-
fundos da torácica lateral e pela irrigação superficial
(plexo subdérmico)13,18(B) . Figura 1
Fig. 1 pedículo inferior
CAP. 29
INDICAÇÕES 1,2 (A),18 (B)
• Relação tumor mama factível com cirurgia con-
servadora;
• Mamas de médio e grande volumes;
• Mamas que apresentem ptose;
• Tumores localizados nas quadrantes superiores
CONTRAINDICAÇÕES
Podemos dividi-las em absolutas e relativas.
As contraindicações absolutas para realização da
técnica do pedículo inferior são:
• As mesmas para realização das cirurgias
conservadoras sem técnicas de oncoplastia1,2(A);
• Relação tumor-mama que não permita ade-
quado remodelamento mamário18(B)
Já as contraindicações relativas são18, 19(B) :
• Grau de ptose mamária muito importante;
• Mamas muito liposubstituídas;
• Algumas comorbidades e vícios (diabetes
descompensado, doenças do colágeno ativa, vascu-
lopatias, obesidade e tabagismo) as quais podem
vir a te resultados insatisfatórios.
MARCAÇÃO
A marcação inicial é feita no pré-operatório com
a paciente em posição ortostática12-13(B) (figura 2):
1. Passar linha tangencial a mama dividindo-a ao
meio;
2. Marcação do ponto A através da projeção do
sulco inframamário na mama, mantendo uma
distância de 18 a 23 cm da fúrcula esternal;
3. Cerca de 8 cm inferiormente ao ponto A, realiza-
-se a manobra de pinçamento com o primeiro e
terceiro dedo e elevação da aréola com o segundo
dedo, determinando, assim os pontos B, C e verifi-
cando a nova localização da aréola. Em média os
pontos B e C vão ter uma distância de 8 a 16 cm,
e a distância dos pontos B e C ao ponto A vai ser
de 9 a 11 cm.
4. A marcação da nova aréola pode ser pós-marca-
da com a utilização de areolótomo após sutura
301
 CAP. 29
da vertical ou pré-marcada através de ponto 2cm
acima do ponto A e à 4cm entre os pontos AB e
AC. Ligando-se esses pontos temos a nova aréola.
Com a paciente deitada (figura 3):
5. Marcar o sulco inframamário e ligar os pontos B
e C às extremidades do sulco.
6. Marca-se o pedículo que varia em média de 6 a 8 cm
com uma proporção de 1 de base para 3 de altura.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Fig. 2 Marcação pré operatória
A cirurgia é inicida realizando-se a setorec-
tomia com incisão na pele em uma das marca-
ções realizadas previamente. Após avaliação do
patologista confirmando margens livres inicia-se
o remodelamento mamário. A abordagem axilar
pode ser pela mesma incisão ou incisão separada.
Realiza-se incisão na aréola previamente de-
marcada com areolótomo. A seguir é realizada a in-
cisão da linha delimitando o tecido dermoglandular
que contém o pedículo. Realizar decorticação ( de-
sepitelização) com bisturi ou tesoura, preservando
a derme. Resseca-se as áreas laterais ao pedículo.
Neste tempo cirúrgico é fundamental o auxiliar
manter o tecido dermoglandular que contém o pe-
dículo em sua posição anatômica afim de descolá-
302
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Fig. 3 Marcação pré operatória
-lo o mínimo possível do tórax.
Após criteriosa revisão da hemostasia, inicia-
-se a montagem da mama (remodelamento) unindo
os pontos B e C na marcação que dividiu a mama lo-
calizada no sulco inframamário. Caso a nova aréola
tenha sido marcada previamente sutura-se a aréola
em sua nova posição. Caso tenha se optado pela
marcação pós, realiza-se a sutura da vertical e com
areolótomo marca-se a nova posição da aréola, a
qual a borda inferior deve estar entre 5 e 7 cm do
sulco inframamário. Realiza-se suturas subdérmi-
cas com pontos separados e na derme pontos con-
tínuos intradérmicos. Em geral deixa-se dreno de
aspiração à vácuo.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Em casos de câncer retroareolar, no qual ex-
tirpa-se o CAP, uma ilha de pele (na área de decor-
ticação do pedículo) é deixada de acordo com o
tamanho da aréola e esta poderá ser usada para a
reconstrução da aréola (plug-flap)20 (B).
CUIDADOS PÓS - OPERATÓRIOS
• Não retirar pontos antes de 15-21 dias;
• Usar sutiã cirúrgico por 30 dias;
• Evitar elevar os membros superiores a cima
do nível do ombro por 21-30 dias
• Não dormir em decúbito ventral e lateral
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
PRÉ E PÓS OPERATÓRIO
SETORECTOMIA + MAMOPLASTIA
PEDÍCULO INFERIOR + SIMETRIZAÇÃO
Fig. 4 e 5 Pré op. tumor em QSL mama D
Fig. 6 e 7 Pós op. 28 dias
Fig. 8 e 9 Pré op. microcalcificaões QSL mama E
Fig. 10 e 11 Pós op. 60 dias
CAP. 29
2. PEDÍCULO SUPERIOR, SUPEROMEDIAL E
SUPEROLATERAL
Pedículo superior
CONCEITO
A técnica do pedículo superior é empregada quan-
do estamos frentes a tumores localizados nos quadran-
tes inferiores, sendo assim preserva-se tecido mamário
dos quadrantes superiores os quais serão responsáveis
pelo remodelamento mamário e a irrigação do comple-
xo areolopapilar será proveniente de ramificações da ar-
téria torácica interna, principalmente do ramo que sai do
2° espaço intercostal e da torácica lateral. Figura 12
Fig. 12 pedículo superior
INDICAÇÕES 1,2(A),18 (B)
• Relação tumor mama factível com cirurgia con-
servadora;
• Mamas que apresentem ptose;
Mamas de védio e grande volumes;
• Tumores localizados nos quadrantes inferiores
CONTRAINDICAÇÕES
Podemos dividi-las em absolutas e relativas.
As contraindicações absolutas para realização da
técnica do pedículo superior são:
• As mesmas para realização das cirurgias
conservadoras sem técnicas de oncoplastia1,2(A);
• Relação tumor-mama que não permita ade-
quado remodelamento mamário18(B)
303
 CAP. 29 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Já as contraindicações relativas são18, 19(B) :
• Grau de ptose mamária muito importante;
• Mamas muito liposubstituídas;
• Algumas comorbidades e vícios (diabetes des-
compensado, doenças do colágeno ativa, vasculopa-
tias, obesidade e tabagismo) as quais podem vir a te
resultados insatisfatórios.
MARCAÇÃO
A marcação é igual a da técnica do pedículo infe-
rior. Diferença está na não marcação do pedículo inferior.
com o tamanho da aréola e esta poderá ser usada
para a reconstrução da aréola.
- Mamas médias, com ptose não acentuada e
tumores em quadrantes inferiores podem ser abor-
dadas com ressecção do quadrante inferior acome-
tido, com incisão em gota ou vertical 21 (B). Já ma-
mas com ptose não acentuada e tumores situados
no quadrante inferior externo podem ser abordados
com ressecções laterais que resultarão em uma ci-
catriz de mamoplastia em “L”22(B).
CUIDADOS PÓS - OPERATÓRIOS

TÉCNICA CIRÚRGICA • Não retirar pontos antes de 15-21 dias;

• Usar sutiã cirúrgico por 30 dias;
A cirurgia é inicida realizando-se a setorecto- • Evitar elevar os membros superiores a cima
mia com incisão na pele em uma das marcações rea- do nível do ombro por 21-30 dias;
lizadas previamente. Após avaliação do patologista • Não dormir em decúbito ventral ou lateral
confirmando margens livres inicia-se o remodela-
mento mamário. A abordagem axilar pode ser pela FOTOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIO:
mesma incisão ou incisão separada. SETORECTOMIA + MAMOPLASTIA
Realiza-se incisão na aréola previamente demar- PEDÍCULO SUPERIOR + SIMETRIZAÇÃO
cada com areolótomo. A seguir é realizada a incisão na
pele em toda marcação. Decortica-se (desepiteliza-se)
com bisturi ou tesoura, preservando a derme em toda
área demarcada entre os pontos A, B e C e ao redor de
toda aréola e mamilo. Procedendo desta maneira a área
de tecido glandular que contém o pedículo superior es-
tará preservada Resseca-se as áreas de tecido mamário
em excesso (quadrantes inferiores).
Após criteriosa revisão da hemostasia, inicia-se a
montagem da mama (remodelamento) unindo os pontos
B e C na marcação que dividiu a mama localizada no sulco
inframamário. Se a nova aréola tenha sido marcada pre-
viamente sutura-se a aréola em sua nova posição. Caso Fig. 13 e 14 Pré op. tumor em UQI mama Direita
tenha se optado pela marcação pós, realiza-se a sutura
da vertical e com areolótomo marca-se a nova posição da
aréola, a qual a borda inferior deve estar entre 5 e 7 cm do
sulco inframamário. Realiza-se suturas subdérmicas com
pontos separados e na derme pontos contínuos intradér-
micos. Em geral deixa-se dreno de aspiração à vácuo.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

- Em casos de câncer retroareolar, no qual ex-

tirpa-se o CAP, uma ilha de pele (nos quadrates su- Fig. 15 e 16 Pós op. 21 dias
periores e que seria ressecada) é deixada de acordo

304
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Fig. 17 e 18 pré op. tumor UQI mama Direita
Fig. 19 e 20 pós op 21 dias
PEDÍCULO SUPEROMEDIAL
As indicações, contraindicações, marcação,
técnica e cuidados pós operatório são as mesmas
da técnica do pedículo superior. Pode-se incluir
nas indicações os tumores localizados na junção
dos quadrantes laterais e mamas com ptoses im-
portantes em que há dificuldade em reposicionar
o CAP23(B) . Em relação a técnica realiza-se inci-
são em toda porção lateral, ao lado do tecido der-
moglandular que contém o pedículo, até a porção
medial superior do futuro local da nova aréola, fa-
vorecendo o deslocamento dermoglandular e ga-
rantindo o suprimento vascular através de ramifi-
cações da artéria torácica interna, principalmente
do ramo da perfurante que sai do 2° espaço inter-
costal (Figura 21)
PEDÍCULO SUPEROLATERAL
As indicações, contraindicações, marcação,
técnica e cuidados pós operatório também são as
mesmas da técnica do pedículo superior. Pode-se
incluir nas indicações além das mamas com pto-
ses importantes em que há diviculdade em repo-
sicionar o CAP, os tumores localizados na junção
CAP. 29
dos quadrantes mediais. Em relação a técnica é rea-
lizada incisão em toda porção medial, ao lado do
tecido dermoglandular que contém o pedículo, até
a porção medial superior do futuro local da nova
aréola, favorecendo o deslocamento dermoglandu-
lar e garantindo o suprimento vascular através de
ramificações da artéria torácica lateral.
3. PERIAREOLAR ( ROUND BLOCK )
CONCEITO
A técnica periareolar permite a abordagem
de tumores em qualquer quadrante da mama, com
preservação da vascularização do complexo areolo-
papilar por um pedículo vascular central e profundo
dos ramos intercostais pelas perfurantes musculares.
A vantagem desta técnica é a menor quantidade de
cicatrizes, porém suas indicações são mais limitadas.
INDICAÇÕES 1,2(A),18( B )
• Relação tumor mama factível com cirurgia
conservadora;
• Tumores em qualquer quadrante da mama;
• Mamas de pequeno e médio volume.
• Pequeno ou nenhum grau de ptose
CONTRAINDICAÇÕES
Assim como nas técnicas descritas anterior-
mente podemos dividi-las em absolutas e relati-
vas. As contraindicações absolutas para realização
da técnica periareolar (round block) são:
• As mesmas para realização das cirurgias
conservadoras sem técnicas de oncoplastia1,2(A);
• Relação tumor mama que não permite ade-
quado remodelamento mamário18(B)
Já as contraindicações relativas são18, 19(B) :
• Grau de ptose mamária moderada;
• Mamas muito liposubstituídas;
• Algumas comorbidades e vícios (diabetes
descompensado, doenças do colágeno ativa, obe-
sidade, vasculopatias e tabagismo) as quais podem
vir a ter resultados insatisfatórios.
305
 CAP. 29 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

M A RCAÇÃO
FOTOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIO:
A marcação pré-operatória é feita com a pa- SETORECTOMIA + MAMOPLASTIA
ciente em posição ortostática.

1. Marcação do ponto A através da projeção

do sulco inframamário na mama, mantendo uma
distância de 18 a 23 cm da fúrcula esternal;
2. Realiza-se marcação ao redor da aréola.
Esta marcação pode ser feita de duas maneiras:
- Excêntrica – utilizada quando há certa pto-
se, o que permite o reposicionamento do CAP.
- Concêntrica – quando não há necessidade Pré op. tumor QIL (periareolar) mama Esquerda
de correção de ptose.

TÉ C N I CA C I R ÚRG I CA

Iniciar a cirurgia realizando a decorticação

(desepetilização) da pele demarcada ao redor
da aréola e após realizar descolamento dermo-
glandular completo (3600). Delimitar a área de
ressecção do tumor realizando a setorectomia.
A seguir deve ser realizado o remodelamento
glandular através do descolamento dos retalhos
glandulares circundantes à área de ressecção e
aproximação dos mesmos para cobrir o defeito
da ressecção da área tumoral. A sutura é realiza-
da em dois tempos: 1) sutura em bolsa de tabaco
no subdérmico (fio inabsorvível: prolene 2-0, mo-
nonylon 2-0) para diminuir a circunferência e di-
minuir possibilidade de alargamento da cicatriz;
2) sutura oclusiva intradérmica.
C U I DAD OS PÓS - O PERATÓ R I O S
• Não retirar pontos antes de 15-21 dias;
• Usar sutiã cirúrgico por 30 dias;
• Evitar elevar os membros superiores a
cima do nível do ombro por 21-30 dias;
• Não dormir em decúbito ventral ou lateral
por 30 dias
Pós op. 28 dias
ROUND BLOCK + SIMETRIZAÇÃO
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306
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 29

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307
 30
CIRURGIA ONCOPLÁSTICA
NO TRATAMENTO
CONSERVADOR –
RETALHOS
LOCO-REGIONAIS NÃO
MAMÁRIOS
Palavras Chave:
Câncer de mama, cirurgia, reconstrução mamária, mamoplastia

RÉGIS RESENDE PAULINELLI, MD, PHD

Mestre e Doutor em Ciências da Saúde pela UnB
Preceptor da residência médica em Mastologia do Programa de Mastologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
da Universidade Federal de Goiás.
Coordernador do Programa Programa de Educação Continuada em Oncoplastia e Reconstrução Mamária Teórico-Prática da
SBM no Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás
 CAP. 30
INTRODUÇÃO
Mesmo nos casos mais favoráveis, uma re-
construção total da mama não tem a mesma na-
turalidade e a mesma sensibilidade da mama ori-
ginal, além de ter uma maior morbidade e maiores
riscos de complicações. Por isso, a importância para
a paciente em se tentar ampliar as indicações do
tratamento conservador através da cirurgia onco-
plástica1(B).
O tratamento conservador para o câncer de
mama, com radioterapia, apresenta taxas de so-
brevida semelhantes às obtidas através da mastec-
tomia2, 3(A). Indicações clássicas de mastectomia,
como o tamanho do tumor acima de 5 cm, a inva-
são de pele e a multicentricidade, têm se tornado
relativas, e pesquisas recentes não tem conseguido
demonstrar superioridade da mastectomia4-7(B e C).
O elemento cirúrgico mais importante para o con-
trole local é a obtenção de margens livres, ou seja,
margens maiores que 1 mm no exame anatomopa-
tológico8, 9(A).
Dependendo da relação entre o tamanho do
tumor e o tamanho da mama, o resultado estético
pode ser muito ruim (Figura 30.1). Entretanto, técni-
cas oncoplásticas podem possibilitar a ressecção de
grandes áreas das mamas, com aumento das mar-
gens cirúrgicas, ao mesmo tempo em que previnem
deformidades e corrigem, muitas vezes, a assimetria
e a ptose10-12(B).
Existe uma classificação que divide as cirur-
gias oncoplásticas mamárias em dois tipos: volume
displacement (delocamento do volume) e volume re-
placement (substituição do volume)13(C). No volume
Figura 30.1. Algumas deformidades do tratamento conservador não cos-
tumam ser adequadamente corrigidas, sem que seja terminada a mas-
tectomia e sem que se faça uma reconstrução total, ou sem a utilização
de técnicas complexas, ou retalhos miocutâneos, ou múltiplas cirurgias.
Estas deformidades poderiam ter sido evitadas se a cirurgia oncoplástica
estivesse disponível desde o primeiro planejamento cirúrgico oncológico.
310
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
displacement, retalhos locais da própria mama são
mobilizados para disfarçar o defeito, como é o caso
dos retalhos glandulares, dos retalhos dermoglan-
dulares e das mamoplastias oncoplásticas. No volu-
me replacement, são utilizados retalhos ou enxertos
de outros locais, fora da mama, para repor a perda
do volume com a quadrantectomia.
As técnicas de reposição de volume são mais
usadas para pacientes que não querem ou não
podem reduzir as mamas, especialmente quando
não há ptose, o que dificulta a realização de mamo-
plastias redutoras. Também são úteis em situações
em que grande quantidade de pele deve ser retira-
da por questões oncológicas, em regiões diferentes
das usuais para uma mamoplastia. Essas técnicas,
às vezes, permitem a retirada de grande parte da
mama, para tumores localmente avançados, após
uma hemi-mastectomia.
O objetivo deste capítulo é comentar sobre as
técnicas de reposição de volume mamário, toráci-
cas, regionais, não mamárias. Não tenho a presun-
ção de comentar todas as possibilidades existentes,
mas gostaria de comentar algumas das opções que
considero mais úteis e as que eu utilizo com maior
frequência, que são os retalhos: tóraco-epigástrico,
torácico lateral, bilobado e grande dorsal.
RETALHO TÓRACO - EPIGÁSTRICO
O retalho tóraco-epigástrico é uma opção
interessante para a correção dos quadrantes infe-
riores, ideal para pacientes com pouca ptose, em
mamas pequenas, quando a paciente deseja man-
ter o volume mamário10, 14 (B). Trata-se de um reta-
lho simples de transposição. A figura 30.2 mostra
a marcação cutânea e a confecção do retalho tó-
raco-epigástrico. A área demarcada tem as mes-
mas dimensões do defeito a ser corrigido. A base
Figura 30.2. À esquerda, observa-se a demarcação cutânea do retalho tó-
raco-epigástrico. A ponta rachurada será desepitelizada. À direita, obser-
va-se o defeito da quadrantectomia e a peça cirúrgica marcada com fios
para identificação das margens. Nesta figura o retalho está começando a
ser confeccionado e mobilizado.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
do retalho deve ter pelo menos dois terços do seu
comprimento, para uma maior segurança vascular. A
ponta do retalho, rachurada, é deseptelizada, para
aumentar o volume. O retalho é rodado para cobrir
o defeito da quadrantectomia. Uma pequena área
do abdome superior deve ser descolada e ressutu-
rada no antigo sulco inframamário.
A figura 30.3 mostra o resultado, após alguns
meses, da rotação do retalho tóraco-epigástrico,
preservando o volume, o contorno mamário e a po-
sição do mamilo. Este retalho pode cobrir defeitos
de qualquer região dos quadrantes inferiores, mes-
mo em alguns casos de grandes deficiências de vo-
lume em mamas pequenas (Figura 30.4). No caso de
o defeito ser no quadrante inferior medial, pode-se
inverter o desenho, em espelho, com resultados se-
melhantes.
Caso não seja necessária a retirada da pele
próxima ao tumor, o retalho pode ser totalmente
desepitelizado e utilizado exclusivamente para re-
por o volume.
RETALHO TORÁCICO LATERAL
O retalho torácico lateral (ou retalho tóraco-
-dorsal lateral) aproveita o tecido adiposo da late-
ral do tórax, geralmente abundante e indesejado,
para repor os tecidos14(B). É ideal para tumores dos
quadrantes laterais, podendo ser transferido para o
Figura 30.3. Resultado pós-operatório de uma quadrantectomia no quadrante inferior lateral da mama esquerda, associada à rotação do retalho tóraco-
-epigástrico.
CAP. 30
defeito também em forma de um retalho simples de
transposição. As figuras 30.5 e 30.6 mostram exem-
plos de retalhos torácico-laterais convencionais, de
transposição. A figura 30.7 mostra um exemplo do
retalho desepitelizado, em casos em que não foi ne-
cessária a reposição cutânea. Para outros quadran-
tes também pode ser utilizado em forma de retalho
de avanço. Nestes casos o fechamento lateral do tó-
rax pode ser feito primário ou em VY (Figura 30.8).
O retalho torácico-lateral também pode re-
construir sequelas tardias de tratamento conserva-
dor nos quadrantes laterais, em casos difíceis com
grande afundamento e grande perda tecidual, em
que seriam necessárias várias sessões de lipoenxer-
tia ou a utilização de um retalho miocutâneo, como
pode ser visto na figura 30.9.
RETALHO BILOBADO
Dependendo da localização do tumor ou do ta-
manho do defeito, um retalho duplo de transposição,
como o retalho bilobado, pode facilitar a correção. Foi
inicialmente descrito por um autor alemão para o fe-
chamento de defeitos do nariz, em 1918, mas tem sido
utilizado em diversas áreas do corpo15(C). A sua utiliza-
ção para a correção de defeitos mamários foi proposta
e popularizada por Tostes, da UFMG, sob o nome de re-
talho bilobulado. Dentre as várias maneiras propostas
para o desenho do retalho, minha preferência é pela
marcação de Meadows16(C). Parte do tecido glandular
311
 CAP. 30
Figura 30.4. Uso do retalho tóraco-epigástrico para correção de grande
defeito dos quadrantes inferiores. A. Planejamento pré-operatório. B. De-
feito da quadrantectomia e retalho confeccionado. C. Rotação do retalho
para cobertura do defeito. D. Aspecto intra-operatório após o posiciona-
mento do retalho. E. Resultado após 3 meses da cirurgia, mostrando uma
boa reposição do volume e preservação da forma mamária.
312
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 30.7. Exemplo de reposição de volume em uma paciente com
mamas muito pequenas, sem ptose, utilizando-se um retalho torácico
lateral desepitelizado.
mamário é transposto para a região do defeito
e um retalho tóraco-lateral é utilizado para corrigir a
área vizinha ao tumor (Figura 30.10). Esta manobra
geralmente permite a manutenção da forma e do vo-
lume da mama, o que justifica plenamente o aspecto
pouco habitual da cicatriz (Figura 30.11).
RETALHO DO MÚSCULO GRANDE
DORSAL
Alguns autores advogam o uso de retalhos
à distância, como o do músculo grande dorsal ou
mesmo o do músculo reto abdominal, para a cor-
reção de defeitos parciais da mama. Outros prefe-
rem preservar estes retalhos para a sua utilização
nos casos de necessidade de reconstrução total da
mama (figura 30.12)1, 10, 11, 17(B). Os detalhes técnicos
da confecção do retalho do músculo grande dorsal
podem ser vistos em outro capítulo.
A vantagem principal em se utilizar o gran-
de dorsal nas mastectomias parciais é a sua boa
tolerância à radioterapia(18). Em comparação à re-
construção total da mama, a reconstrução parcial
costuma trazer resultados estéticos muito favorá-
veis, com um menor risco de complicações19, 20(B).
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 30

Figura 30.8. Exemplos de retalho torácico lateral como retalho de transposição (A e B) e de avanço com fechamento em V-Y (C e D).

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Figura 30.9. Uso do retalho torácico lateral em caso de sequela tardia do
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Gerber B, Heil J, et al. Impact of multifo ca de mamoplastia periareolar, com sutura round-block.

313
 CAP. 30 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Figura 30.10. O retalho bilobado é um retalho duplo de transposição, onde parte do tecido glandular vizinho é transposto para a área do defeito, e um
retalho torácico lateral é transposto para corrigir o defeito da retirada do retalho. Em vez da marcação proposta por Tostes, preferimos utilizar a marcação
de Meadows.

Figura 30.11. Resultado pré e pós-operatório de uma reconstrução com o retalho bilobado. Apesar do pequeno tamanho da mama e da ausência de ptose,
foi possível preservar o tamanho e o formato da mama, evitando-se uma mastectomia.

Figura 30.12. Exemplo da correção do defeito de uma hemimastectomia através da rotação do retalho miocutâneo grande dorsal. Como vantagem da
reconstrução parcial da mama, destaco a menor morbidade e a maior tolerância à radioterapia do uso do grande dorsal isolado, em comparação à re-
construção total da mama com próteses com ou sem retalhos miocutâneos. Além disso, o aspecto da reconstrução parcial costuma ser mais natural do
que o da reconstrução total. Como desvantagem, cito o defeito no dorso e a impossibilidade de reutilizar o retalho do grande dorsal posteriormente para
a reconstrução total da mama, em caso de recidiva.

314
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 30

cal or multicentric disease on surgery and lo- tic volume replacement techniques according
coregional, distant and overall survival of to the excised volume and tumor location in
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315
 31
ABORDAGEM CIRÚRGICA
DA AXILA

Palavras Chave:
Câncer, Mama, Cirurgia axilar, Biópsia linfonodo
sentinela

RENATO TORRESAN
Mestre e Doutor em Medicina pela Unicamp
Mastologista do Instituto de Mama de CAMPINAS (IMAMA)
Médico Mastologista do CAISM-UNICAMP

LIVIA CONZ
Mestre em Medicina pela Unicamp
Mastologista pela Universidade de São Paulo
 CAP. 31
INTRODUÇÃO
A cirurgia axilar no contexto do tratamento do
câncer de mama fornece importantes informações
relacionadas ao estadiamento e prognóstico, além
de influenciar diretamente a terapia sistêmica. His-
toricamente postulada por William Halsted como
principal sítio de disseminação tumoral, a axila re-
cebeu tratamento cirúrgico radical, com dissecção
obrigatória dos linfonodos dos três níveis axila-
res, tendo o esvaziamento axilar (EA) permanecido
como parte fundamental e obrigatória na cirurgia
do câncer de mama durante mais de cem anos.1(A)
A partir do entendimento do câncer de mama
como doença sistêmica, atráves dos trabalhos de
Bernard Fisher2(A), o paradigma do tratamento ra-
dical modificou-se, abrindo-se a perpectiva para
novos conceitos, como por exemplo a realização da
pesquisa do linfonodo sentinela (LS). A mudança
na abordagem axilar foi tão drástica, que a partir
da década de 90, desenvolveram-se estudos ran-
domizados visando-se evitar até mesmo a biópsia
do linfonodo sentinela quando a avaliação clínica
e imagenológica da axila fosse negativa.Os estudos
que fundamentaram a biópsia do linfonodo senti-
nela (BLS) foram inicalmente descritos por Krag et
al. em 19933(B) e de Giuliano et al., 19944(A). Coube
a este último, a primeira descrição do uso do azul
patente para a identificação do primeiro linfonodo
da cadeia de drenagem mamária, atráves da inje-
ção do corante no parênquima mamário. O primei-
ro linfonodo da cadeia axilar, designado linfonodo
sentinela, marcado pelo azul patente, era removido
e analisado histologicamente. Se livre de células
neoplásicas, a abordagem radical da axila poderia
ser evitada. Esta técnica diminuiu drasticamente as
comorbidades da cirurgia axilar no tratamento do
câncer de mama inicial, sem alteração prognóstico.
A menor radicalidade no tratamento da axila já
havia sido descrito por Fischer et al atráves das consi-
derações do trabalho NSABP B042(A), que após segui-
mento de vinte e cinco anos, mostraram igual sobre-
vida global e livre de doença em pacientes com axilas
clinicamente negativas submetidas à mastectomia
radical, mastectomia com radioterapia de drenagens
linfáticas e mastectomia sem tratamento axilar2(A).
318
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Coube a Veronesi e colaboradores do Instituto
Europeu de Oncologia (IEO), Milão, 1997, a realização
do primeiro estudo clínico prospectivo e randomiza-
do avaliando dissecção axilar versus BLS com técnica
de injeção de radiofármaco no parênquima mamário.
Utilizando Tecnécio-99, o status axilar pôde ser ava-
liado atráves da identificação do linfonodo sentinela
em 97,5% dos casos (n=163), consolidando a técni-
ca para os casos de axila clinicamente negativa.5(A)
Nos anos seguintes, com outros trabalhos advindos
do grupo Early Breast Cancer Trialists Collaborative
Group (EBCTCG), o conceito do tratamento sistêmico
do câncer de mama consolidou-se, permitindo que
pacientes com axilas clinicamente negativas fossem
submetidas a BLS isoladamente para estadiamento,
prognóstico e tratamento.
LINFONODO SENTINELA: CONCEITO,
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
A axila é o primeiro sítio de drenagem ma-
mária em 95% dos casos de câncer de mama, com
menos de 5% ocorrendo para o plexo da mamá-
ria interna6(A). Drenagem para as regiões da fos-
sa supraclavicular, axilar contralateral, cervical e
intercostal são extremamente raras. O linfonodo
sentinela é o primeiro linfonodo que recebe a dre-
nagem linfática da mama, e como anteriormente
mencionado, para mais de 95% das pessoas estará
localizado na axila. Até pouco tempo atrás, o seu
comprometimento por tumor ditava a necessidade
de dissecção até linfonodos de nivel II ou III, en-
quanto a ausência de comprometimento metásti-
co deste linfonodo possibilitaria a preservação da
drenagem linfonodal axilar. É possivel, obviamente,
que o status do primeiro linfonodo da cadeia não
represente de fato o acometimento de outros lin-
fonodos subsequentes, bem como, que o primeiro
linfonodo possa ser negativo para células tumorais
e os demais comprometidos. Entretanto, as chama-
das “skip” metástases, comprometimento tumoral
de outros linfonodos que não o linfonodo sentinela,
ocorrem em menos de 2% dos casos7(B).
Dados do estudo NSABP B-32, cujo endpoint
primário era verificar se a sobrevida global das pa-
cientes submetidas a BLS era equivalente às daque-
las submetidas à dissecção axilar, demonstraram
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
falso negativo de 9,8% do linfonodo sentinela, po-
dendo chegar a 17,7% quando apenas um linfonodo
é retirado. 5611 mulheres com câncer de mama in-
vasivo e axila clinicamente negativa, estratificadas
por idade, tamanho tumoral e tipo de cirurgia, foram
aleatorizadas em dois grupos: no grupo 1 todas as
pacientes eram submetidas a BLS e posteriormen-
te a esvaziamento axilar, e no grupo 2, todas a BLS,
porém apenas àquelas com LS positivo recebiam es-
vaziamento axilar. Após 5 anos de seguimento, verifi-
cou-se que, quando o linfonodo sentinela é negativo
não há ganho de sobrevida global realizando-se EA.
Além disso, mostrou-se que o número de linfonodos
sentinela removidos está diretamente relacionado à
sensibilidade do método.
Desta forma, a elevada acurácia do método,
associada a diminuição de efeitos colaterais como
linfedema, parestesias, seroma e infecções contri-
buíram para a concretização da BLS como escolha
para o estadiamento axilar cirúrgico definitivo em
casos de axilas clinicamente negativas, sendo esta
a principal indicação para a realização da pesquisa
de linfonodo sentinela. Deve-se considerar a reali-
zação de BLS frente ao quadro de carcinoma duc-
tal in situ com necessidade de mastectomia, dado
que existe risco de subestimação para carcinoma
invasor em até 35% dos casos e impossibilidade de
realização de sentinela após a remoção de todo o
tecido mamário.
Como contraindicação à realização de LS ci-
tam-se: carcinoma inflamatório e a presença clíni-
ca ou histológica que evidencie comprometimento
axilar tumoral. Não há contraindicação à realização
de BLS em gestantes, porém deve-se evitar o uso do
corante de azul patente por não ter sua segurança
confirmada neste contexto clínico.5(A)
CONDUTA EM BLS POSITIVO
Talvez o tópico que ainda cause maior contro-
vérsia entre mastologistas, oncologistas e radiote-
rapeutas seja a conduta diante de LS positivo. Por
muitos anos, a conduta padrão diante de BLS posi-
tiva manteve-se como o EA, porém, a partir dos da-
dos dos estudos ACOSOG Z0118(A) e após, do trial
AMAROS, aceita-se a não realização de EA diante
de BLS positiva em casos selecionados.9(A)
CAP. 31
O estudo ACOSOG Z00118(A), marco da pos-
sibilidade de nova abordagem axilar diante de LS
positivo, aleatorizou mulheres com câncer de mama
invasivo T1 e T2, com axilas clinicamente negativas
e com proposta cirúrgica de quadrantectomia ou
setorectomia para a realização de EA ou nenhum
outro tratamento adicional. Nenhuma paciente en-
volvida foi previamente submetida a terapia sistê-
mica neoadjuvante, bem como doença multicên-
trica e bilateral. Após média de seguimento de 6,3
anos, a sobrevida global foi de 92,5% no grupo BLS
e 91,8% no grupo EA, com sobrevida livre de doen-
ça de 83,9% e 82,2% nos respectivos grupos, todos
sem diferença estataísticamente negativa.
Desta forma, apesar de algumas críticas ao
estudo, tais como recrutamento abaixo do valor
previamente estimado, tumores em estadios muito
iniciais com histologia favorável (luminais) e reali-
zação de radioterapia estendida para os níveis I e II
axilar não descrita na metodologia inicial do estu-
do, ainda assim, tal trabalho demonstrou a possibi-
lidade de omissão do EA em casos especificos, sem
prejuízo na sobrevida livre de doença ou global.
Dados do seguimento das pacientes após dez anos,
apresentados na ASCO 2016 demonstraram sobre-
vida locorregional de 93,2% para o grupo randomi-
zado para EA e 94,1% para LS isolado. Em dez anos
houve duas recorrências locais nodais para o grupo
submetido a EA e cinco entre àquelas submetidas
a LS apenas. Sobrevida global foi estatisíicamente
semelhante entre os grupos, sendo 83,6% para as
submetidas a EA e 86,3% para àquelas nas quais
o EA não foi realizado. Sobrevida livre de doença
também não foi diferente entre os grupos: 78,3%
para EA e 80,3% para LS.
Assim, para pacientes com tumores em es-
tadios iniciais, axilas clinicamente negativas, não
submetidas à terapia neoadjuvante e com até dois
linfonodos sentinela positivos, aceita-se a não rea-
lização de EA rotineiro. Atentar para fatores relacio-
nados à alto risco de recidiva, como idade jovem,
tumores lobulares e imunohistoquímica desfavo-
rável, uma vez que pacientes com essas caracte-
ristícas provavelmente não foram adequadamente
amostradas.
Ainda no contexto da possibilidade de preser-
vação axilar diante de BLS positiva, para pacientes
319
 CAP. 31
submetidas a mastectomia, dados do trial AMAROS
permite a não realização de EA para àquelas com
até dois LS positivos e submetidas posteriormente
à radioterapia da axila. Resultados deste estudo de-
monstraram sobrevida equivalente entre as pacien-
tes submetidas a EA ou radioterapia da axila, quando
os tumores iniciais eram de até 5cm e a axila avalia-
da antes da cirurgia clinicamente negativa.
BIOPSIA DO LINFONODO SENTINELA
APÓS QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
Devido as altas taxas de falsos negativos na
identificação do linfonodo sentinela após quimio-
terapia neoaduvante reportada em alguns estudos
como o SENTINA, a realização de pesquisa do LS
após quimioterapia neoadjuvante tem sido tema de
debate nos últimos anos. A principal crítica aos tra-
balhos evidenciando altas taxas de falsos negativos
para BLS após QT neoadjuvante refere-se a inclusão
de mulheres com resposta clínica axilar ótima após
o tratamento neoadjuvante junto àquelas com res-
posta pobre, na qual clinicamente já não estaria indi-
cada à realização da biópsia do linfonodo sentinela.
Com base nos achados dos estudos ACOSOG
Z107110(A), NSABP B2711(A) e FNAC12(A), aceita-se
a realização de linfonodo sentinela após quimiote-
rapia neoadjuvante seguindo-se algumas prerroga-
tivas: axila clinicamente negativa após tratamento
neoadjuvante, remoção de pelo menos dois linfono-
dos e uso de técnica combinada (radiofármaco e azul
patente). Segundo os achados do trabalho Z1071, a
taxa de falso negativo com a remoção de dois linfo-
nodos pós quimioterapia neoadjuvante foi de 12,8%.
Utilizando-se a combinação de azul patente e radio-
fármaco para a identificação do LS, tal taxa cai para
10,8%, tornando-se semelhante àquela descrita no
NSABP B27. A realização de imunohistoquímica nos
linfonodos removidos, técnica utilizada pelos auto-
res do FNAC, proporcionou diminuição ainda mais
evidente da taxa de falso negativo da BLS pós QT,
com valores de 8,4% para a taxa de detecção geral e
13,3%, quando considerou-se a presença de células
tumorais isoladas como LS positivo.
Desta forma, considerando-se as taxas de
falso negativo quando apenas um LS é removido,
todos os trabalhos demonstram valores superiores
320
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
aos 10% considerável aceitável para a realização
do método: FNAC=18,2%, ACOSOG Z1071=31,5% e
SENTINA= 24,3%, porém, com a utilização de técni-
ca combinada e remoção de pelo menos dois linfo-
nodos, considera-se método factível e seguro. Não
há dados de sobrevida livre de doença ou progres-
são, bem como de sobrevida global associada a esta
prática obtidos a partir de estudos prospectivos.
Com o objetivo de avaliar recorrência e sobrevi-
da global de pacientes submetidas à biópsia de linfo-
nodo sentinela pós quimioterapia neoadjuvante, Ga-
limberti e autores13(B), descreveram dados advindos
de 396 pacientes operadas no IEO após seguimento
médio de 61 meses. Apesar de tratar-se de estudo
retrospectivo, a pesquisa demonstrou sobrevida glo-
bal de 90,7% na coorte avaliada, 93,3% nas pacientes
N0 e 86,3% naquelas inicialmente N1 ou N2. Assim,
esses achados sugerem que BLS pode ser realizado
após quimioterapia neoadjuvante essencialmente nas
pacientes cujas axilas tornaram-se clinicamente ne-
gativas, pois a sobrevida foi semelhante comparativa-
mente àquelas submetidas a esvaziamento axilar.
Deve-se destacar, entretanto, que todos os es-
tudos mencionados são de Fase II. Por não haver
ensaios clínicos randomizados de Fase III, conside-
ra-se razóavel a realização de BLS após QT neoad-
juvante quando a axila, previamente ao tratamento
neoadjuvante, for clinicamente negativa. Para au-
mentar o valor preditivo positivo do exame físico
antes da Qt neoadjuvante, diversos Centros de tra-
tamento de câncer de mama sugerem a realização
da punção com agulha fina (PAAF) do linfonodo axi-
lar mais suspeito à ultrassonografia antes do início
do tratamento, ou até mesmo a BLS pré QT.
Segundo o Guideline do National Comprehen-
sive Cancer Network 2016 (NCCN 2016), a axila pode
ser reestadiada se tornar-se negativa clinicamente
após o tratamento com quimioterapia neoadjuvante.
Considera, porém, que a taxa de falso negativo pós QT
só permite a realização da BLS com o uso de dupla
marcação e exérese de pelo menos dois linfonodos.
BIOPSIA DO LINFONODO SENTINELA
APÓS CIRURGIAS AXILARES PRÉVIAS
A conduta classicamente adotada diante de
recidivas tumorais na mama em pacientes subme-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
tidas à BLS prévia é o EA. Entretanto, as taxas de
identificação do LS após cirurgia axilar prévia, são
altas, variando de 75-97%, segundo dois dos princi-
pais estudos realizados com pacientes submetidas
a BLS após recidiva local14(A),15(A). Desta forma, a
BLS pode ser oferecida à pacientes com câncer de
mama operável, estando a segunda cirurgia prefe-
rencialmente indicada quando a dissecção prévia
ocorreu com a remoção de menos de 10 linfonodos.
BIOPSIA DO LINFONODO SENTINELA
EM CARCINOMA DE MAMA MULTIFOCAL
E MULTICÊNTRICO
Parte do estudo AMAROS avaliou a taxa de
identificação do LS em pacientes com câncer de
mama multifocal. Das 4823 pacientes envolvidas
no estudo, 342 apresentavam tumores multifocais.
Nestas, o LS foi identificado em 96%, tendo sido po-
sitivo para metástases em 51%, porcentagem maior
que nas pacientes com tumores unifocais, nas quais
o sentinela foi identificado corretamente em 98%,
sendo 28% positivos para metástases9(A). Após a
identificação do LS, as pacientes participantes do es-
tudo foram randomizadas para EA ou radioterapia da
axila, quando LS positivo, tendo sido visto 40% de
comprometimento linfonodal adicional nas pacien-
tes com tumores multicêntricos e 39% naquelas com
tumores unifocais. Desta forma, apesar de tumores
multifocais e multicêntricos apresentarem, em teo-
ria, maior chance de LS positivo, o EA sem a reali-
zação de LS prévio não está indicado, dado que a
drenagem axilar é mantida, e portanto, LS é factível.
MANEJO DA MICROMETÁSTASE E DAS
CÉLULAS TUMORAIS ISOLADAS
Segundo o trabalho IBCSG 23-01, delineado
para avaliar os desfechos em pacientes com BLS
positivo para células tumorais isoladas ou micro-
metástases, o EA pode ser evitado em pacientes
com tumores iniciais. O estudo multicêntrico citado
incluiu 932 pacientes com tumores até 5cm (92%
com tumores menores que 3cm), com linfonodos
positivos para metástases de até 2mm ou células
tumorais isoladas (metástases de até 0,2mm) e,
após aleatorização das participantes para os grupos
CAP. 31
dissecção axilar ou ausência de tratamento axilar
adicional, não foram vistas alterações de sobrevida
livre de doença ou aumento de recorrência entre
os grupos16(B). Assim, os dados deste estudo, pros-
pectivo, multicêntrico e randomizado permitiram a
não realização de EA em casos de BLS positivo para
micrometástases ou células tumorais isoladas em
pacientes com tumores de mama em estadios ini-
ciais, não submetidas a terapias neoadjuvantes.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Frente a resultados de novos estudos, o tra-
tamento axilar parece caminhar para a realização
de cirurgias mais conservadoras e menos mórbidas,
mantendo-se o EA para os casos de axilas franca-
mente comprometidas e pacientes submetidas a
terapia neoadjuvante sem resposta axilar clínica ou
patológica. Com base na tentativa de preservação
axilar máxima, aguardamos resultados do trabalho
em desenvolvimento no IEO “Sentinel Node Vs Ob-
servation after axillary Ultra-Sound (SOUND)”, que
planeja randomizar paciente com tumores de mama
em estadios iniciais e axilas clinicamente negativas
para a realização pré-operatória de ultrassonografia
axilar, a fim de avaliar em quais casos a BLS pode
ser evitada. Participantes do trabalho devem ter
tumores de até 2cm e serem candidatas à cirurgia
conservadora mamária com radioterapia posterior.
Em conclusão, considerando-se às novas pers-
pectivas para o tratamento do câncer de mama, pode-
-se afirmar que o paradigma da radicalidade cirúrgica
mudou: mastectomias radicais deram lugar a cirur-
gias conservadoras para grande parte das pacientes,
assim como a dissecção axilar passou a ser evitada
na maioria dos casos, com a realização apenas do
linfonodo sentinela. Assim, o tratamento cirúrgico
da axila atualmente está fundamentado na tentativa
de preservação das drenagens axilares sempre que
possível, mantendo-se um completo equilíbrio entre
controle local e sistêmico e qualidade de vida.
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phase 3 randomised controlled trial. Lancet
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 32
MASTECTOMIA

Palavras Chave:
Câncer, Mama, Cirurgia, Tratamento

HENRIQUE B. BRENELLI
Professor Associado e Livre Docente do Depto. de Tocoginecologia, Divisão de Oncologia da UNICAMP
Diretor do Instituto de Mama de Campinas (IMAMA)

LIVIA CONZ
Mestre em Medicina pela Unicamp
Mastologista pela Universidade de São Paulo.

RENATO TORRESAN
Mastologista do IMAMA Campinas e CAISM - UNICAMP
Mestre e Doutor pela UNICAMP

FABRICIO P. BRENELLI
Coordenador da divisão de Mastologia do Hospital BP: A Beneficência Portuguesa de São Paulo
Mastologista da divisão de Oncologia Mamária da Unicamp. Responsável pelo serviço de Reconstrução Mamária
Coordenador científico do Instituto de Mama de Campinas (IMAMA)
 CAP. 32
INTRODUÇÃO
A origem da palavra “mastectomia” provém do
grego “mastos”, que significa mama 1(D), com as pri-
meiras descrições sobre o procedimento originadas
dos papiros egípcios datados de 3000 a.c. A excisão
cirúrgica ampla, com a retirada total da mama e dos
linfonodos das drenagens axilares, consagrou-se
por anos como a base do tratamento curativo para
o câncer de mama.
Coube a Willian Halsted e Meyer, em meados
de 1890 as primeiras descrições sobre a técnica. Em
1894, Halsted publicou sua série de casos de pacien-
tes submetidas à mastectomia no Hospital Johns
Hopkins, relatando controle local de 73% após a
realização da mastectomia radical 2(C). A cirurgia de
Halsted descrita era fundamentada na ampla exci-
são de pele sobre a mama a partir de incisão vertical
e confecção de retalho cutâneo de mínima espes-
sura possível, remoção de todo o tecido glandular
mamário, dos músculos peitorais maior e menor e
linfadenectomia radical, englobando a retirada dos
linfonodos axilares dos níveis I, II e III de Berg. Este
trabalho definiu o “Paradigma de Halsted”, segundo
o qual o câncer de mama, visto com doença locor-
regional e não sistêmica, deveria ser tratado com a
maior radicalidade cirúrgica possível. A abordagem
cirúrgica radical da mama norteou o tratamento des-
ta neoplasia por mais de 50 anos 3 (C).
A extensão radical da cirurgia de Halsted, que
incluia ressecção em monobloco da mama, drena-
gem axilar, cadeia mamária interna e porção me-
dial das costelas visava a radicalidade como forma
de controle local. Coube a Veronesi e autores, 1981
4
(A), demonstrar em ensaio clínico randomizado, so-
brevida global em pacientes submetidas à mastec-
tomia radical semelhante à aquelas submetidas à
cirurgia conservadora e radioterapia. A falha em se
demonstrar aumento de sobrevida com tratamento
cirúrgico radical, associado à morbidade importan-
te deste tratamento, fez com que a cirurgia propos-
ta por Halsted fosse progressivamente abandonada.
O desejo da instituição de tratamentos cirúr-
gicos menos radicais, a partir do entendimento do
câncer de mama como doença sistêmica, fortale-
ceu-se com os dados do ensaio clínico randomiza-
do NSAPB B04 5(A). Neste trabalho, Fisher e auto-
324
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
res, atráves de seguimento de vinte e cinco anos,
demonstraram sobrevida global semelhante em
pacientes com axilas clinicamente negativas sub-
metidas à mastectomia radical, mastectomia com
radioterapia de drenagens linfáticas e mastectomia
sem tratamento axilar, dando lugar a técnica deno-
minada “mastectomia radical modificada”.
O termo “mastectomia radical modificada” é
usado para descrever diversas cirurgias fundamen-
tadas na remoção da mama e linfonodos axilares
dos níveis I, II e III em monobloco, com preservação
dos músculos peitorais. Com o advento de novos
métodos de rastreamento, que permitiram o trata-
mento precoce do câncer de mama com técnicas
cirúrgicas menos agressivas, a mastectomia radi-
cal modificada consolidou-se como técnica padrão,
ocupando definitivamente à mastectomia mutilan-
te proposta por Halsted.
INDICAÇÕES DE MASTECTOMIA
As indicações de linfadenectomia axilar, no con-
texto da mastectomia radical modificada, seguem os
mesmos princípios descritos no capítulo “cirurgia axi-
lar”. Fundamentalmente, o esvaziamento axilar está
indicado quando há comprometimento tumoral do
linfonodo sentinela e comprometimento clínico ou
imagenológico da axila.
Quanto aos indicações de mastectomia, clas-
sicamente destacam-se:
-lesões proporcionalmente grandes em rela-
ção ao volume mamário;
-microcalcificações extensas e difusas;
-impossibilidade de obtenção de margens ci-
rúrgicas livres com cirurgia conservadora;
-radioterapia torácica prévia;
-doenças reumatológicas em atividade com
lúpus eritematoso sistêmico ou esclerodermia;
-carcinoma inflamatório pós terapia neoadjuvante.
Outras situações, que apesar de não represen-
tarem uma indicação formal à realização de mas-
tectomia são, na prática clínica, situações nas quais
a conservação da mama torna-se bastante difícil:
-gestação;
-tumores multicêntricos em mamas médias
ou pequenas;
-tumores maiores que 5cm.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA À
PATTEY (PATEY-DYSON, 1948)
Patey e Dyson, 1948, descreveram a técnica de
mastectomia radical modificada, que corresponde à
remoção de todo tecido glandular mamário e do mús-
culo peitoral menor, seguindo-se da linfadenectomia
axilar. A incisão cutânea pode ser transversa (Stewart)
ou Oblíqua (Meyer). Na prática clínica, a realização
deste procedimento está restrito aos casos de dificul-
dade de esvaziamento axilar, dado que a remoção do
músculo peitoral menor facilita o acesso aos três ní-
veis axilares.
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA À
MADDEN (AUCHINCLOSS-MADDEN, 1965)
Posteriormente à Pattey, Madden propôs a
técnica de mastectomia radical modificada a par-
tir da retirada da mama e linfonodos axilares dos
três níveis de Berg, com preservação dos músculos
peitorais.
MASTECTOMIA SIMPLES
A mastectomia simples, também denomina-
da mastectomia total, consiste na retirada de todo
tecido glandular mamário, com a remoção da pele
sobre a mama. Não inclui rotineiramente o esvazia-
mento axilar, podendo ser associada à biópsia do
linfonodo sentinela, quando indicada.
MASTECTOMIA PRESERVADORA DE PELE
( MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA OU SKIN -
SPARING MASTECTOMY )
Descrita por Toth e Lappert, 1991 6(C) , con-
siste na dissecção do retalho cutâneo num plano
compreendido entre o tecido celular subcutâneo e
a mama, com preservação do envelope de pele que
envolve a mama 3(B) . Com o objetivo de se preser-
var a pele que recobre o tecido glandular mamário,
é de fundamental importância que a vascularização
subcutânea seja adequadamente mantida, uma vez
que sem a mesma, ocorre necrose do retalho cutâ-
neo. Não existem estudos que tenham avaliado de
modo prospectivo, atráves de ensaios clínicos, a es-
pessura ideal do retalho subcutâneo que mantenha
a vascularização adequada ao mesmo tempo que
garanta a remoção de todo tecido glandular ma-
mário de forma oncologicamente segura, prevale-
CAP. 32
cendo a experiência do cirurgião para a realização
da técnica.
As principais indicações à realização da mas-
tectomia com preservação de pele são pacientes
com tumores iniciais (até 5cm), tumores multicêntri-
cos, carcinoma ductal in situ extensos e em mastec-
tomias redutoras de risco 1(B). Dentre as principais
contraindicações estão o carcinoma inflamatório e
o acometimento cutâneo extenso 3(B).
De modo geral, a preservação da pele sobre a
mama visa a possibilidade de reconstrução mamá-
ria imediata, que pode ser realizada atráves de te-
cido autólogo, com músculo grande dorsal, retalho
musculocutâneo abdominal (TRAM), ou com tecido
heterólogo (próteses ou expansores). Metanálise
de 2012 comparou taxas de recorrência local após
mastectomia com preservação de pele e recons-
trução mamária e mastectomia simples. Coorte de
3710 pacientes foram analisadas atráves de estu-
dos retrospectivos, com odds ratio para recorrência
local de 0,98 (IC=95% 0,62-1,54) 7(A). Estudos en-
volvendo a realização de mastectomia preservado-
ra de pele para pacientes com carcinoma ductal in
situ (CDIS) demonstraram taxas de recorrência local
que variaram de 0-3,8%, taxa semelhante à 1,4%,
descrita para mastectomia simples 8,9(A) . Além dis-
so, diversos estudos posteriores foram capazes de
demonstrar que a Skin-Sparing Mastectomy não re-
tarda a realização de terapias adjuvantes 10(A).
MASTECTOMIA COM PRESERVAÇÃO DO
COMPLEXO ÁREOLO - PAPILAR ( NIPPLE -
SPARING MASTECTOMY )
A mastectomia com preservação do complexo
áreolo-papilar (CAP) tornou-se muito popular nos
últimos anos, graças aos excelentes resultados cos-
méticos associados à sua realização, mantendo-se
a segurança oncológica desejada. Inicialmente des-
crita por Rice e Strickler em 1951, o termo “mastec-
tomia subcutânea” foi primeiramente utilizado por
Freeman em 1962 11 12(C) . Ambos utilizaram o termo
para descrever o tratamento de patologias mamá-
rias benignas e descreveram técnica semelhante: a
retirada de todo tecido glandular mamário, preser-
vando-se a pele sobre a mama e o CAP.
Com o passar dos anos e com o aprimora-
mento da técnica, a mastectomia preservadora de
325
 CAP. 32
CAP passou a ser empregada também no tra-
tamento do câncer de mama. Neste contexto, além
do cuidado dispensado ao retalho cutâneo, seme-
lhante ao da mastectomia com preservação de pele,
especial atenção deve ser dada à preservação da
vascularização do CAP. O exame de congelação in-
traoperatória do tecido da região retroareolar pode
auxiliar o cirurgião quanto à espessura do retalho
e avaliação de doença residual, porém, não é man-
datório. Segundo o NCCN 2016, há forte indicação
para a realização deste procedimento, a fim de se
aumentar a segurança oncológica das Nipple Spa-
rings Mastectomys.
Não existem estudos de fase III que tenham
comparado de forma randomizada as taxas de reci-
diva associadas à mastectomia com preservação de
CAP em relação aos outros tipos de mastectomia.
Em séries de casos, as taxas de recorrência são va-
riáveis e estão entre 3-28%, entretanto, tais dados
são controversos, provenientes de estudos retros-
pectivos e sem padronização da espessura do reta-
lho retroareolar.
Desta forma, a falta de técnica padronizada, di-
ficuldade associada tanto às caractéristicas individuais
das pacientes quanto à experiència do cirurgião, difi-
culta a realização de estudos com resultados seguros.
Petit e colaboradores, 2010 13(C) , relataram a experiên-
cia advinda do seguimento de cinco anos de 1001 pa-
cientes submetidas à mastectomia com preservação de
CAP no Instituto Europeu de Oncologia, demonstrando
3,5% de necrose total de CAP, 5,5% de necrose parcial,
2% de infecção com a necessidade de 43 remoções de
próteses. O dado mais importante demonstrado neste
estudo foi a ausência de recidiva local no CAP.
PERPECTIVAS FUTURAS
Tendo em vista o aumento da expectativa de
vida das pacientes, processo associado à melhora
do tratamento sistêmico, as cirurgias mamárias ten-
dem a ser cada vez mais conservadoras e menos
mutilantes. O papel da mastectomia neste contexto
estará reservado às lesões localmente avançadas,
de caráter inflamatório ou desproporcionalmente
grandes ao tamanho das mamas, além das doenças
caracterizadas por microcalcificações extensas.
Assim, a melhora na terapêutica neoadjuvante
e adjuvante, associada ao aprimoramento das técni-
326
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
cas de reconstrução mamária, permitirá à realização
de mastectomia nos casos indicados, mantendo-se
a segurança oncológica associada à qualidade de
vida das mulheres tratadas.
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327
 33
MASTECTOMIA
PRESERVADORA DE PELE E
DO COMPLEXO AREOLO-
PAPILAR
Palavras Chave:
Câncer, mama, cirurgia, tratamento

CICERO URBAN
Médico Mastologista (TEMA) na Unidade de Mama do Hospital Nossa Senhora das Graças. Professor de Bioética e Metodo-
logia Científica no Curso de Medicina e na Pós-Graduação da Universidade Positivo em Curitiba. Coordenador do Departa-
mento de Cirurgia Oncoplástica e Reconstrutiva da Sociedade Brasileira de Mastologia.

FLÁVIA KURODA
Médica Mastologista (TEMA), Mestrado em Biotecnologia na Universidade Positivo. Unidade de Mama do Hospital Nossa
Senhora das Graças em Curitiba.
 CAP. 33
INTRODUÇÃO
Com o objetivo de melhorar a qualidade de vida
das pacientes com câncer de mama, as mastectomias
sofreram progressivas modificações, se tornando me-
nos mutiladoras, preservando mais pele, o sulco
inframamário e o complexo aréolo-papilar (CAP). O
aumento nas indicações das mastectomias coinci-
de exatamente com o refinamento destas técnicas
e com a disponibilidade de reconstrução imediata,
preservando a segurança oncológica.
Foram Toth e Lappert, em 1991, os primei-
ros a descreverem a mastectomia preservadora de
pele em pacientes com câncer de mama. A técnica
consiste na remoção de toda mama e do comple-
xo areolo-papilar com a preservação do envelope
cutâneo e do sulco inframamário. Na série inicial,
foram realizadas 27 mastectomias, seguidas de re-
construção imediata3. No mesmo ano, Kroll publi-
cou a experiência do MD Anderson com 100 casos
utilizando a mesma técnica4. Como uma extensão
da mastectomia preservadora de pele e em siner-
gismo com as técnicas avançadas de reconstrução
mamária, Hinton, em 1984, relatou a técnica mas-
tectomia preservadora do complexo aréolo-papilar
(CAP), que consistia na remoção completa de ductos
retroareolares e preservação da vascularização do
mamilo. Encontrou resultados de sobrevida e recor-
rência precoce similares aos da mastectomia radi-
cal modificada5-8.
Dessa forma, neste capítulo serão abordadas
as mastectomias com preservação de pele a com a
preservação do CAP em relação às suas indicações,
segurança oncológica, bem como as técnicas de re-
construção imediata nestes casos as complicações
associadas.
EPIDEMIOLOGIA
Diversos estudos recentes têm documentado
um aumento na taxa de mastectomias nas últimas
décadas. McGuire, em 2009, encontrou nas intstitui-
ções na Flórida um aumento na taxa de mastectomia
de 35% em 2004 para 60% em 2007. As possíveis
razões foram: população jovem com maior risco de
desenvolver o câncer no decorrer da vida, doença em
estágios mais avançados, tumores difusos ou mais
330
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
agressivos biologicamente, preferências da pacien-
te, receio do risco genético ou do risco de recor-
rência, entre outros fatores1 resulting in two deca-
des of predominant BCT. Recently, surgeons have
recognized a trend toward increasing mastectomy.
Institutional trends of mastectomy and BCT were
reviewed, confirming this perception in the surgi-
cal treatment of breast cancer. This report evaluates
the factors that influence patient decisions to choo-
se surgical therapies.\n\nMETHODS: Patients who
underwent mastectomy or BCT for invasive and in
situ breast cancer were identified upon retrospecti-
ve review of a prospectively accrued breast cancer
database between 1994 and 2007. Univariate and
multivariate logistic regression analysis were used
to estimate the odds ratio (OR. Outro estudo com
5.405 pacientes tratadas na Mayo Clinic, o aumento
na taxa de mastectomia foi de 31% em 2003 para
43% em 2006. Os fatores independentes incluíram
a idade, estágio TNM, histologia lobular, densida-
de mamária, história familiar e aumento do uso de
ressonância magnética pré-operatório2. O National
Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End
Results Database encontrou um aumento da mas-
tectomia preservadora de CAP de 202% entre os
anos de 2005 e 2009 nos EUA9 (Figura 1).
INDICAÇÕES DE MASTECTOMIA
As mastectomias com a preservação de pele e
com a preservação do CAP podem ser indicadas nas
seguintes condições clínicas:
• Redução de risco
• Componente intraductal extenso ou microcalcifi-
cações difusas
• Câncer multifocal ou multicêntrico
• Falha na cirurgia conservadora em obter margens
negativas
• Contraindicações para cirurgia conservadora
• Recorrência após cirurgia conservadora
• Proporção do tumor/mama desfavorável
• Escolha da paciente
Especificamente nas mastectomias com a pre-
servação do CAP é importante que ele não esteja
comprometido clinicamente ou nos exames de ima-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
gem, e que nos exames intraoperatórios e pós-ope-
ratórios também esteja livre de malignidade.
SEGURANÇA ONCOLÓGICA
MASTECTOMIA PRESERVADORA DE
PELE
Em termos de controle local, os resultados
da mastectomia preservadora de pele são seme-
lhantes aos da mastectomia convencional. Contudo,
não existe nenhum ensaio clínico randomizado que
compare esta técnica com a da mastectomia radical.
Newmann, em um estudo prospectivo, realizado no
M.D. Anderson, avaliaram 372 mastectomias preser-
vadoras de pele em carcinoma invasivos, T1 e T2.
Em um seguimento médio de 25 meses, encontra-
ram taxa de recorrência local de 6,2%10. Uma das
melhores evidências de segurança oncológica da
mastectomia preservadora de pele é a da meta-a-
nálise de Lanitis, onde 3739 foram avaliadas e não
se encontrou diferença significativa entre ela e a
mastectomia convencional em termos de recorrên-
cia local e sobrevida global11. Outras revisões siste-
máticas também tem confirmado que a mastecto-
mia preservadora de pele associado à reconstrução
imediata da mama é segura e permite melhores re-
sultados estéticos12.
SEGURANÇA ONCOLÓGICA DA
MASTECTOMIA PRESERVADORA DE CAP
A mastectomia preservadora de CAP para tra-
Figura 1 - Evolução das técnicas de mastectomia e de reconstrução mamária
CAP. 33
tamento de câncer de mama foi motivo de contro-
vérsias até alguns anos atrás devido à possibilidade
da presença de células tumorais ocultas no CAP.
Apesar de dados a longo tempo serem mais limita-
dos, se comparados à mastectomia com preservação
de pele e de não existirem ensaios clínicos rando-
mizados que comprovem a sua eficácia oncológica,
as evidências cumulativas de diversas séries na li-
teratura sugerem que a técnica é oncologicamente
segura em pacientes selecionadas de alto risco e
também naquelas com câncer de mama. Diversos
estudos relatam taxas de recorrência no CAP abaixo
de 1%13,14,15. Contudo, uma avaliação criteriosa des-
tes estudos mostra uma diferenças entre os crité-
rios de inclusão de pacientes e diferentes técnicas
cirúrgicas para remoção dos ductos retro-areolares
e de preservação do mamilo16.
Pipe et al, 2013, através de uma revisão sis-
temática de 10 estudos, representando um total de
1148 mastectomias preservadoras de pele e CAP,
com seguimento médio de 2 anos, demonstrou a
taxa de recorrência loco-regional de 2,8%17. Em
uma metanálise recente, com a inclusão de 20 estu-
dos, foram avaliados os resultados oncológicos em
mulheres com câncer de mama inicial após mas-
tectomia preservadora de CAP. Esta revisão, que in-
cluiu 5.594 mulheres com seguimento de 25 a 101
meses, não encontrou diferenças significativas na
sobrevida global, sobrevida livre de doença e recor-
rência loco-regional entre os grupos mastectomia
preservadora de CAP e preservadora de pele18. Di-
versos centros, através de pequenas séries, também
331
 CAP. 33
relataram bons resultados da mastectomia preser-
vadora de CAP em mulheres com doença localmen-
te avançada (estágio IIb e III)19,20. Como esperado,
estes estudos encontraram alta taxa de recorrên-
cia locorregional e a distância, entretanto, nenhum
ocorreu no CAP. Isto contribuiu para que o mais re-
cente Clinical Practice Guidelines in Oncology - NCCN
indicar a mastectomia preservadora de CAP em mu-
lheres selecionada cuidadosamente por um equipe
multidisciplinar e experientes21.
FATORES PREDITIVOS DE
COMPROMETIMENTO DO CAP
A segurança oncológica da mastectomia pre-
servadora de CAP depende de uma minuciosa ava-
liação pré-operatória para afastar a probabilidade
de comprometimento com células tumorais. Di-
versos estudos utilizaram análise regressiva para
buscar preditores de envolvimento do CAP, porém
os resultados são inconsistentes devido à hetero-
geneidade das amostras. Estudos anatomopatológi-
cos procuraram identificar que tipo de tumor teria
maior probabilidade de se estender ao mamilo22.
Zhang, em uma metanálise demonstrou que
os fatores preditivos que sugerem alta taxa de en-
volvimento do mamilo são: distância do tumor ao
mamilo ≤ 2,5cm, status linfonodal positivo, estádio
clínico III ou IV, tamanho tumoral >5cm, receptores
estrógeno e progesterona negativo, HER-2 positivo,
ecarcinoma ductal in situ associado ao carcinoma
ductal invasor23. Uma limitação nestes estudos é
que esses critérios muitas vezes não estão disponí-
veis antes da cirurgia e muitos dele utilizam diver-
sas metodologias, com amostra pequena e seleção
de paciente com critérios não homogêneos.
O risco de envolvimento oculto do mamilo na
mastectomia preservadora de CAP é relatado em
vários estudos com dados, contudo, algumas vezes
inconsistentes por utilizarem diferentes protocolos
anatomopatológicos para avaliação do CAP.24. Petit
em 2007, em uma série de 773 mastectomias pre-
servadoras de CAP, a análise do exame intra-ope-
ratório revelou o envolvimento oculto do mamilo
em 6,6% das pacientes. Chen, em uma revisão de
115 mastectomias preservadoras de CAP encontrou
uma taxa de 5.2% de envolvimento oculto do ma-
332
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
milo25. Mallon, em uma revisão incluindo mais de
10.000 pacientes mostrou uma taxa de 11,5% ma-
milo contendo células malignas ocultas26. Crowe re-
latou envolvimento oculto no mamilo em 6 (11,1%)
de 44 pacientes27. Stanec, em 2013, reportaram taxa
de 7.7% envolvimento do CAP no exame intraopera-
tório do tecido retroareolar28
O risco de envolvimento oculto do mamilo
pode ser reduzido através de uma boa avaliação
radiológica pré-operatória. Segundo Burdge, a ava-
liação clínica e radiológica são excelentes predi-
tores de envolvimento do CAP em pacientes com
câncer de mama20. A mamografia é um dos métodos
de imagem que pode correlacionar a distância do
tumor com o CAP. Pirozzi em 2010, mostrou que a
distância do tumor ao CAP igual ou inferior a 3cm
na mamografia é um fator de alta probabilidade de
envolvimento do CAP29. A ressonância magnética de
mama (RM) também tem sua importância na ava-
liação pré-operatória30. Alguns centros utilizam a
RM para avaliar o comprometimento do CAP como
principal critério cirúrgico para indicar mastecto-
mia poupadora do CAP. A avaliação da distância do
tumor ao CAP através dela possui uma sensibilida-
de de 32,2% e especificidade de 88.6%24. Quando
comparado com a mamografia e utilizando uma li-
nha de corte de distância tumoral-CAP de 10mm, a
sensibilidade foi de 100% versus 71% e a especifi-
cidade de 66% versus 63%31.
Outro método que auxilia na avaliação de
doença residual e na decisão de preservar ou não o
CAP, é o estudo intraoperatório, por congelação, da
margem retro-areolar. A sensibilidade da análise da
margem retroareolar para detecção de envolvimen-
to oculto no mamilo é de cerca de 80% e o valor
preditivo negativo de 96%32. Pozone encontrou uma
sensibilidade 46,7% e especificidade 100%24. A téc-
nica inclui avaliação do tecido da margem atrás do
CAP, em separado. Caso a congelação intra-opera-
tória seja positiva, recomenda-se a exérese de todo
CAP, convertendo a mastectomia preservadora do
CAP em mastectomia preservadora de pele. Outros
autores sugerem aguardar a análise em parafina e
retornar para a sala cirúrgica para remoção ape-
nas do CAP caso o resultado patológico final seja
positivo. A taxa de falso negativo varia de 10,9%
como observado por Petit, em uma das maiores sé-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ries publicadas13. Um estudo prospectivo, mostrou
que o estudo patológico intraoperatório associado
à avaliação da distância tumor-CAP através da res-
sonância magnética são os preditores mais impor-
tantes de envolvimento de células ocultas no CAP.
Quando realizado a avaliação dupla (RM + avalia-
ção intraoperatória), a sensibilidade chega a 50%,
especificidade 96,2% e acurácia 84,1%24.
Na falta de estudos randomizados avaliando
a eficácia oncológica da mastectomia preservadora
do CAP, as evidências cumulativas de diversas sé-
ries na literatura sugerem que quando a margem
do mamilo for negativa, a mastectomia preservado-
ra do CAP tem resultados comparáveis aos da mas-
tectomia preservadora de pele.
TÉCNICA
Cirurgiões devem avaliar técnicas de incisão e
disseção do tecido mamário na tentativa de melhorar
resultados estéticos, minimizar riscos de recorrência
local e diminuir complicações, particularmente a ne-
crose de retalho e do CAP. Os dados existentes na
literatura, contudo, são limitados quanto ao tipo de
Figura 2 – Exemplos de incisões em mastectomias com preservação do CAP
CAP. 33
dissecção e as técnicas cirúrgicas. Variam significan-
temente conforme centros e cirurgiões. Estudos pré-
vios sugeriram que a dissecção à bisturi frio poderia
resultar no aumento da taxa de necroses de retalho
quando comparado com dissecção por eletrocauté-
rio. Outros autores, contudo, argumentam que bisturi
a frio é menos traumático para a pele e resulta em
uma menor taxa de necrose33.
Tanto na mastectomia preservadora de pele
quanto na mastectomia preservadora de pele e CAP,
o envelope cutâneo é mantido, sendo importante pre-
servar a vascularização subcutânea. A espessura do
retalho deve ser suficiente para permitir a vascula-
rização do mesmo, mas depende da constituição da
paciente e da quantidade de tecido celular subcutâ-
neo presente. A sua espessura ideal não está definida
e talvez não seja possível definir. Porém ela deve ter
espessura suficiente para manter a vascularização
sem aumentar o risco de recidiva local34
A maioria dos autores defendem a ressecção
da margem retroareolar mantendo uma espessura
de 0-2mm de tecido subdérmica atrás da aréola. Pe-
tit deixou uma espessura de 3-5mm de tecido sub-
dérmico. Entretanto, todos os pacientes receberam
333
 CAP. 33
radioterapia intra-operatória com ELIOT.22. Inversão
do mamilo com ressecção do tecido mamilar logo
abaixo do nível da derme é recomendado por al-
guns autores. Bisturi a frio ou tesoura podem ser
utilizados para dissecção do CAP para minimizar o
risco de lesão térmica.
A localização ideal para a incisão na pele na
mastectomia poupadora de pele e/ou CAP tem sido
objeto de intensos debates (Figura 2). Diversos fa-
tores devem ser considerados na escolha do tipo
da incisão. Estes devem incluir: tamanho da mama,
grau de ptose, tipo de reconstrução, localização do
tumor, história de tabagismo, preferência do cirur-
gião e da paciente. Existem múltiplas incisões des-
critas para mastectomia preservadora do CAP, po-
rém nenhuma tem se mostrado superior às outras35.
As principais incisões utilizadas são: periareolar, ra-
dial, lateral, wise-pattern, inframamária e vertical. Já
na mastectomia preservadora de pele pode ser rea-
lizada incisões que englobam o CAP, arredondadas,
periareolares, fusiformes, em raquete de tênis, em T
invertido ou em forma de gota invertida.
COMPLICAÇÕES
Em termos de complicações na SSM, quando
realizado uma seleção cuidadosa das pacientes, a
incidência é baixa. A complicação mais importan-
te é a isquemia e a necrose do retalho, que pode
ocorrer em 11% casos. Um valor próximo àquele
da mastectomia tradicional11. As necroses do CAP
e do retalho podem requerer excisão ou revisões
cirúrgicas e estarem associados a infecções secun-
dárias. Quando isso acontece pode ser necessária a
remoção da prótese ou do expansor. Complicações
podem atrasar o início da radioterapia ou quimio-
terapia adjuvantes. As taxas de complicações pode
ser influenciadas por fatores ligados à paciente, tais
como idade, história de tabagismo, diabetes, hiper-
tensão arterial, índice de massa corpórea (IMC) ele-
vada, e tamanho da mama. Radioterapia prévia ou
após a mastectomia também pode aumentar a taxa
de complicações, pois a radiação diminui a densida-
de capilar e fluxo sanguíneo na derme. Alguns estu-
dos mostram que os principais fatores preditores de
isquemia da CAP após mastectomia preservadora
do CAP são: cirurgia por câncer, incisão periareolar36
334
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
and 31 (43.7%, mamas larga ou ptóticas e tabagis-
mo37,38, cirurgia na mama prévia, radioterapia prévia
e IMC.
Com o refinamento da técnica, uso de mate-
riais apropriados, otimização da perfusão do CAP
através da seleção de incisão e cuidados com a
pressão no retalho da mastecotmia através de re-
construção em 2 tempos expansor- prótese, as taxa
de complicações da mastectomia preservadora de
pele e/ou CAP tem reduzido. Necroses parciais do
CAP e do retalho, contudo, são comuns (cerca de
21%). Porém, complicações severas e que requerem
intervenções cirúrgicas são menos frequentes (em
torno de 6 a 7%). Em uma revisão sistemática fo-
ram relatadas complicações isquêmicas envolven-
do o CAP em resultados compilados de 24 estudos
(representando 3091 mastectomias), com 9,1% de
necrose parcial e 2% de necrose completa. 16 estu-
dos (representando 2213 mastectomias) relataram
9,5% taxa de necrose do retalho17. As complicações
específicas relacionadas à reconstrução mamária
incluem: mau posicionamento da prótese, contra-
tura capsular, necrose gordurosa, sofrimento parcial
ou completa do retalho, hérnias abdominais e a ex-
trusão da prótese.
RADIOTERAPIA ADJUVANTE
Outro assunto controverso sobre as mastec-
tomias poupadoras de pele e CAP é a indicação da
radioterapia adjuvante. Algumas vezes a adição da
radioterapia pode melhorar a segurança oncológi-
ca, porém ao custo da piora do resultado estético
final. Não existe, contudo, uma diretriz definitiva
sobre este assunto. Assim, são seguidas as mesmas
rotinas indicadas nas mastectomias convencionais.
Alguns autores optam por individualizar cada caso,
de acordo com a informação do cirurgião sobre a
quantidade de tecido remanescente34.
RECONSTRUÇÃO PÓS - MASTECTOMIA
Com o desenvolvimento da reconstrução de
mama imediata pós- mastectomia houve uma me-
lhora da imagem corporal e da qualidade de vida
em pacientes mastectomizadas, sem, contudo, com-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
prometer os resultados oncológicos. Diversos estudos
relatam taxas de recorrência locorregional, sobrevida
global e sobrevida livre de doença similar entre pa-
cientes tratadas com reconstrução imediata pós-
-mastectomia e aquelas tratadas apenas mastecto-
mia39,40,41regional, and distant recurrences between
women having implant-based reconstruction ver-
sus women operated with mastectomy alone. Se-
condary aims were to evaluate time to oncological
treatment as well as disease-free and breast-can-
cer-specific survival. In a retrospective cohort de-
signed study, 300 reconstructed patients with inva-
sive breast cancer were matched with 300 patients
from the population-based Regional Breast Cancer
Register of the Stockholm-Gotland health-care re-
gion operated with mastectomy alone. They were
matched for age, tumor size, nodal stage, and year
of operation. Also included were patients treated
with neoadjuvant chemotherapy and postoperati-
ve radiotherapy. The median follow-up for both the
groups was 11.5 years (range 2-20. Atualmente, a
maioria dos guidelines recomendam que a recons-
trução imediata deva ser oferecida a todas as pa-
cientes submetidas a mastectomia. A reconstrução
pode ser realizada de maneira imediata ou tardia,
utilizando próteses, expansores, retalhos miocutâ-
neos do grande dorsal ou do músculo transverso do
reto abdominal. As reconstruções com expansores e
próteses são as mais realizadas na prática (Figuras
3 e 4).
CONCLUSÕES
Figura 3 – Tipos de expansores e próteses utilizados nas reconstruções
imediatas nas mastectomias com preservação de pele e preservação do
complexo aréolo-papilar
CAP. 33
Figura 4 – Exemplos de resultados pós-operatorios da reconstrução ma-
mária com prótese definitiva em pacientes com mastectomia com preser-
vação do complexo areolo papilar
As cirurgias com preservação de pele e do
CAP são uma consequência da evolução dos avan-
ços no conhecimento do comportamento biológico
do tumor, das melhorias dos exames de imagem e
das técnicas cirúrgicas, de terapias adjuvantes me-
nos agressivas e mais eficazes e também da evolu-
ção das técnicas de reconstrução mamária. A falta
de estudos randomizados e controlados comparan-
do as mastectomias poupadoras de pele e do CAP
com as mastectomias tradicionais, questões como
distância do tumor ao mamilo, incisão da pele, ra-
dioterapia adjuvante, espessura do retalho e do CAP
permanecem controversos.
Finalmente, o planejamento pré-operatório
se torna fundamental para o sucesso destas mas-
tectomias. Através de uma criteriosa avaliação clí-
nica, patológica e radiológica, a mastectomia sub-
cutânea com preservação da pele ou do CAP têm
demonstrado serem ótimas opções àquelas pacien-
tes com contraindicação para cirurgia conservado-
ra, apresentando uma boa segurança oncológica e
com bons resultados estéticos.
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337
 34
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
COM EXPANSORES DE
TECIDOS
Palavras Chave:
Neoplasia da mama,próteses e implantes, expansores de tecidos,mamoplastia,
reconstrução mamária

RODRIGO CERICATTO
Mastologista do Hospital de Clínicas e do Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre - RS
Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Preceptor da Escola Superior de Cirurgia Oncoplástica da Mama (ESCO) de Porto Alegre - RS

GABRIELA DINNEBIER TOMAZZONI

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrícia.
Mastologista, Ex-Residente do Serviço de Mastologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Mestranda em Medicina pelo Programa de Pós Graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
 
 CAP. 34
INTRODUÇÃO
A reconstrução mamária é parte integrante do
tratamento do câncer de mama e visa a restauração
da imagem corporal e preservação da identidade
feminina, representada pela mama. Na mastologia
atual, o ensino das técnicas de oncoplastia e de re-
construção mamária é tópico fundamental nos pro-
gramas de residência médica e de pós-graduação.
Dentre as mulheres que são afetadas pelo cân-
cer da mama, de 28 a 60% são submetidas a cirur-
gias radicais. No Brasil a reconstrução mamária é um
direito das pacientes, conforme consta na Lei núme-
ro 12.802, vigente desde 2013, mas com percentuais
de aplicação e acessibilidade muito variáveis entres
os diversos estados da confederação, o que também
se observa em outros países como no Reino Unido,
Canadá e nos EUA 1-4(B). Auditoria das reconstruções
mamárias na Inglaterra, de janeiro de 2008 a março
de 2009, demonstrou que, considerando-se a inci-
dência de 38.000 novos casos de câncer de mama
por ano, 43% das pacientes (16.485 pacientes) foram
submetidas a mastectomias e a reconstrução ime-
diata foi realizada somente em 21% destes casos
(3.389 pacientes).1(B)
A reconstrução mamária com expansores de
tecidos e implantes de silicone vem ganhando des-
taque crescente, sendo a técnica cirúrgica mais uti-
lizada na última década. A melhor qualidade dos
implantes, a grande variedade de formatos dos ex-
pansores e próteses, a menor morbidade cirúrgica
quando comparados à reconstrução com retalhos
autólogos podem ser citados como alguns dos moti-
vos para sua preferência na abordagem cirúrgica das
pacientes pós-mastectomia.5(B)
Nesse capítulo serão abordados aspectos relacio-
nados à evolução da técnica cirúrgica de reconstrução
mamária com expansores, especialmente da técnica
em dois tempos, os materiais utilizados, as vantagens,
desvantagens e o manejo oncológico das pacientes
submetidas a esse tipo de reconstrução mamária.
Em 1884 Halsted padronizou o tratamento cirúr-
gico do câncer da mama com a descrição da téc-
nica de mastectomia radical que compreendia a
ressecção do tecido mamário, músculos peitorais
maior e menor e a linfadenectomia axilar. Patey, em
1948, desenvolveu a técnica de mastectomia com
340
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
preservação do músculo peitoral maior e, Madden,
em 1965, descreveu a técnica de mastectomia com
preservação de ambos os músculos peitorais. A re-
construção mamária com próteses teve início em
1964 com o desenvolvimento dos implantes ma-
mários de silicone. Radovan, em 1982, descreveu a
técnica de reconstrução mamária com a utilização
de expansores de tecidos, criando o conceito de
reconstrução mamária em dois tempos 6(C) Ainda
na década de 80, Hilton Becker descreveu o uso do
expansor permanente ou prótese-expansora como
técnica para reconstrução mamária na qual o im-
plante pode ser mantido uma vez atingido o volu-
me desejado com as expansões complementares no
pós-operatório.7(C)
Desde a introdução da técnica da mastecto-
mia com preservação de pele (“skin-sparing mastec-
tomy”) em 1991, por Toth e Lappert, a reconstrução
mamária imediata passou a proporcionar melhores
resultados estéticos. Seguindo a direção de menor
radicalidade cirúrgica associada à manutenção da
segurança oncológica, avanços importantes na téc-
nica cirúrgica, como a preservação do sulco infra-
mamário e a mastectomia poupadora de pele e do
complexo aréolo-papilar (“nipple-sparing mastec-
tomy”), vêm possibilitando aprimoramentos ainda
maiores nos resultados das reconstruções mamá-
rias, semelhantes aos alcançados na cirurgia ma-
mária cosmética, minimizando os estigmas do tra-
tamento cirúrgico do câncer da mama. Em coorte
retrospectiva nacional, do Serviço de Mastologia da
Universidade Federal de Minas Gerais, no período
de 1989 a 2008, 64,6% das pacientes realizaram
mastectomia para o tratamento do câncer de mama.
Essa taxa apresentou redução ao longo dos anos
(82,2% de mastectomias em 1989 versus 46,9% de
mastectomias em 2008)4(B) Dados do SEER dos Es-
tados Unidos para o período de 1998 – 2008, no
qual 132.149 pacientes foram operadas, mostram
um percentual de 70% de cirurgias conservadoras e
30% de mastectomias.8(B)
Paradoxalmente à menor radicalidade cirúrgi-
ca que acompanha a evolução do tratamento on-
cológico do câncer de mama e do maior acesso ao
rastreamento e ao diagnóstico precoce, observa-se
o aumento no número de mastectomias bilaterais
em pacientes com diagnóstico de câncer de mama,
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
especialmente na América do Norte. Kurian et al.,
em coorte observacional da população da Califór-
nia no período de 1998 a 2011, demonstrou um
aumento anual de 14,3% de mastectomias bilate-
rais em pacientes com diagnóstico de câncer de
mama. A taxa de mastectomia bilateral era de 2,0%
em 1998 e passou a 12,3% em 2011. Esse aumento
foi mais pronunciado no grupo de pacientes mais
jovens. Nas pacientes com menos de 40 anos essa
taxa subiu de 3,6% em 1998 para 33% em 2011,
mas o crescimento percentual está presente em to-
dos os intervalos etários avaliados. A acessibilidade
da população aos estudos de avaliação oncogené-
tica também tem crescido de maneira exponencial,
repercutindo no número de pacientes com diagnós-
tico de mutações que denotam alto risco para cân-
cer de mama hereditário e que assim optam pelas
mastectomias bilaterais redutoras de risco.9(B)
Frente a esse aumento do número de mastecto-
mias bilaterais, houve crescimento substancial e con-
tínuo no número de reconstruções mamárias imedia-
tas com expansores e/ou implantes nos últimos 15 a
20 anos, sendo que, atualmente, 50 a 80% das recons-
truções mamárias estão baseadas nessas técnicas.
MODELOS DE EXPANSORES/IMPLANTES
Os implantes de silicone e os expansores de
tecido hoje disponíveis apresentam diversas especi-
ficações quanto ao seu volume, bem como formatos e
projeções variadas 10(A):
NÚMERO DE COMPARTIMENTOS DO
IMPLANTE:
Implantes de lúmen único: Implantes preen-
chidos por gel de silicone inerte ou implantes com
envoltório de silicone mas preenchidos por solução
salina estéril (expansores de tecidos).
Implantes de duplo lúmen: Presença de dois
compartimentos separados, um preenchido por gel
de silicone e outro preenchido por solução salina
(volume ajustável), também chamados de próteses-
-expansoras. Apresenta portal ou válvula remota para
preenchimento da porção salina.
FORMATO
Redondos
CAP. 34
Não-Simétricos (anatômicos): com maior proje-
ção do pólo inferior e especificações variáveis quanto
a tamanho da base, altura e projeção.
SUPERFÍCIE EXTERNA
Lisa
Texturizada
VOLUME
Fixo
Variável
Especificamente em relação aos expansores
de tecidos, eles são formados por uma cápsula ex-
terna de elastômero de silicone, lisa ou texturizada,
preenchida com solução salina através de um por-
tal que pode estar integrado ao expansor (válvula
inclusa) ou portal próximo do expansor, com conec-
tor canalicular (válvula remota).
TIPOS DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA E
A ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA
A evolução da reconstrução mamária está
baseada nas mudanças de conceitos relaciona-
das ao tratamento do câncer de mama, tecno-
logias disponíveis, avaliação dos resultados es-
téticos, complicações e satisfação do paciente.
Visando restituir a naturalidade, tamanho e for-
mato da mama, a decisão sobre qual tipo de re-
construção mamária é ideal deve levar em conta
que nenhuma técnica é isenta de riscos e morbi-
dade. As características próprias de cada pacien-
te, de sua patologia e de cada técnica de recons-
trução devem ser avaliadas criteriosamente para
a tomada de decisão.
VANTAGENS DA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
COM EXPANSOR- PRÓTESE EM COMPARAÇÃO
COM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM
RETALHOS AUTÓLOGOS
• Maior simplicidade e menor morbidade da
técnica cirúrgica
• Menor tempo cirúrgico
• Mais rápida recuperação pós-operatória e
menor tempo de internação
341
 CAP. 34
DESVANTAGENS DA RECONSTRUÇÃO
MAMÁRIA COM EXPANSOR- PRÓTESE
• Maior dificuldade em obter simetria com
a mama contralateral nas reconstruções
unilaterais
• Maior número de procedimentos, consul-
tas, internações para se atingir reconstru-
ção completa
• Maior dificuldade quando a mama/plas-
trão foi irradiado
• Piores resultados a longo prazo se compara-
dos à reconstrução com retalhos autólogos
O incremento na variedade e na qualidade
dos implantes, a redução do seu custo, o aprimora-
mento técnico dos cirurgiões da mama e a resistên-
cia ao uso de retalhos miocutâneos autólogos, tan-
to pelas pacientes como pelos médicos, tornaram
a reconstrução com expansores e/ou próteses, a
técnica cirúrgica de primeira escolha na reconstru-
ção mamária imediata ou tardia. Trata-se de técnica
segura, inclusive para pacientes mais idosas e com
co-morbidades e para pacientes com pouco tecido
disponível em sítios potencialmente doadores, para
retalhos autólogos.
A reconstrução mamária com expansores e/ou
implantes, imediata ou tardia, é um processo, que
pode envolver uma ou várias etapas.
-Reconstrução mamária com prótese direta:
Insere-se um implante mamário de silicone (lúmen
único ou duplo-lúmen) em uma loja retromuscular
com cobertura completa ou parcial, em tempo ci-
rúrgico único, simultaneamente à mastectomia.
-Reconstrução mamária em dois tempos (ex-
pansor de tecidos/prótese): No primeiro tempo cirúr-
gico insere-se um expansor de tecidos preenchido
por determinado volume de solução salina, numa loja
retromuscular com cobertura completa. Após sucessi-
vas expansões em regime ambulatorial, programa-se
o segundo tempo cirúrgico, no qual será realizada a
retirada do expansor, SERÁ inserido o implante de si-
licone e SERÃO realizados os refinamentos estéticos.
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TARDIA
A clássica indicação para a utilização de ex-
pansores de tecidos é na reconstrução mamária
342
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
tardia, preferencialmente em pacientes que não
realizaram radioterapia do plastrão da mastecto-
mia. Pacientes muito magras ou que não desejam
cirurgias maiores, como as técnicas que envolvem
os retalhos miocutâneos, têm normalmente sua re-
construção realizada em dois tempos, com expan-
sores de tecidos-implantes. Atualmente, através da
utilização da lipoenxertia, temos obtido sucesso
na reconstrução tardia com expansores de tecidos,
mesmo em pacientes com plastrões irradiados. Ses-
sões repetidas de lipofilling na busca de melhores
condições de vascularização, volume e elasticidade
do plastrão mamário têm permitido uma mudança
de paradigma. O que antes era uma contra-indica-
ção absoluta para cirurgia com implantes, com a
lipoenxertia, tornou-se uma possibilidade a ser dis-
cutida com a paciente, entre as opções existentes
para reconstrução mamária.
A reconstrução mamária tardia com expan-
sor-prótese demonstrou menor taxa de contratura
capsular se comparada com a reconstrução ime-
diata com expansor-prótese em uma série de 142
pacientes. Isso pode ser decorrente de uma maior
taxa de contaminação bacteriana no momento da
mastectomia/reconstrução imediata. 11(B) Figura 1.
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA IMEDIATA
COM EXPANSORES
Na nossa rotina, a reconstrução mamária ime-
diata com implante de silicone definitivo é menos
utilizada em comparação com a técnica de recons-
trução em dois tempos. Teoricamente a proposta de
Figura1: Reconstrução mamária tardia em 2 tempos, com expansor de teci-
dos-prótese, lipoenxertia associada na mama esquerda e mamoplastia de
aumento mama direita para simetrização.Fonte: Arquivo pessoal do autor.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
reconstrução em tempo cirúrgico único, é atraente
por requerer menos intervenções cirúrgicas, meno-
res custos, menor número de visitas ambulatoriais
e menos dias de afastamento da paciente das suas
atividades. Entretanto, na prática, temos observado
um maior risco de complicações e de cirurgias não
planejadas, quando em comparação com a recons-
trução em dois tempos.
Salgarello et al., em série de 220 casos de
reconstruções imediatas após mastectomias skin-
-sparing e nipple-sparing com prótese direta rela-
tou incidência de complicações de 17,7%: 6,4% de
infecções, 1,3% de seroma, 2,7% de hematoma, 8%
de necrose do retalho de mastectomia, 4% de con-
tratura capsular, um caso de rotação do implante,
um caso de exposição do implante e 5,4% de mau
resultado estético. 12(B)
Análise retrospectiva dos dados de reconstru-
ção mamária baseada em implantes, do Serviço de
Mastologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
no período de 2006 a 2014, demonstrou taxa de
complicações significativamente maior nas recons-
truções com prótese direta (67,4%) em comparação
com a cirurgia em dois tempos (35,5%). No período
foram realizadas 90 (67,7%) cirurgias de reconstru-
ção em dois tempos e 43 (32,3%) em tempo único.
O risco de deiscência de sutura e infecção foram
significativamente maiores na reconstrução com
prótese direta (RR de 3,3 e 2,5, respectivamente). A
taxa de perda do implante foi de 9,8%, semelhante
a índices descritos na série de Spear et al.13(B) Na
série de casos do HCPA, houve maior tendência à
perda do implante nas reconstruções com prótese
direta se comparada à reconstrução em dois tem-
pos, apesar do dado não ter atingido significância
estatística.
O sucesso da reconstrução com expansores/
próteses depende de diversos fatores, dentre eles:
perfusão adequada do retalho cutâneo da mastec-
tomia, qualidade e presença de musculatura peito-
ral, volume do implante, comorbidades da paciente,
estadiamento da neoplasia e indicações de trata-
mento complementar (quimioterapia neoadjuvante
ou adjuvante e radioterapia), além das complicações
pós-operatórias mais frequentes como seroma, he-
matoma e infecções. Outro detalhe que é importante
quando se utiliza expansores com portal ou válvula
CAP. 34
inclusa refere-se ao diâmetro do portal. Um fabrican-
te nacional tem válvula incorporada com 18 mm de
diâmetro, enquanto que outras marcas importadas
variam de 36 a 38 mm de diâmetro, o que diminui
significativamente o risco de acidentes de punção e
perfuração inadvertida do expansor. Figura 2.
Alguns fatores de risco têm impacto negativo
bem estabelecido na reconstrução mamária baseada
em implantes, sendo eles: tabagismo, idade superior
a 50 anos, radioterapia e fatores cirúrgicos (ressec-
ção de grandes quantidades de pele, linfadenecto-
mia axilar, uso indiscriminado de cautério, espessura
delgada dos retalhos e tumores avançados).
Hirsch et al., em revisão retrospectiva de 856 pa-
cientes submetidas à reconstrução mamária com expan-
sores/implantes, demonstrou que o tipo de complicação
difere conforme o estágio da reconstrução em dois tem-
pos. No estágio no qual a paciente está com o expansor,
o principal fator de risco para a perda do expansor/con-
versão para retalho autólogo foi o IMC superior a 30 (RR
3,07). No estágio do implante definitivo, o fator de maior
associação com complicação levando à falha na recons-
trução (perda do implante/conversão para retalho) foi a
história de radioterapia prévia à reconstrução (RR 3,45).
Os únicos fatores de risco que tiveram efeito significati-
vo no desenvolvimento de complicações em ambos os
estágios da reconstrução foram a idade superior à 50
anos, tabagismo no último mês e história de radiotera-
pia prévia ou posterior à mastectomia.14(B)
A reconstrução em tempo único deve ser se-
lecionada para casos específicos. A garantia de um
retalho da mastectomia com envelope cutâneo
amplo e vitalidade preservada é pré-requisito para
esse tipo de reconstrução. Preferencialmente, essas
pacientes não devem ser candidatas à radioterapia
adjuvante.
Figura 2: Expansores de tecido de formato anatômico e superfície textu-
rizada. Diâmetros variáveis das válvulas incorporadas de acordo com o
fabricante.Fonte: Arquivo pessoal do autor. (tamanhos: 3,6 ;1,8 ;3,8cm)
343
 CAP. 34
No Serviço de Mastologia do Hospital de Clí-
nicas de Porto Alegre, as pacientes selecionadas
para reconstrução mamária com prótese direta nor-
malmente são magras ou com peso adequado, têm
mamas de volume pequeno a médio (400 gramas ou
menos) e ptose ausente ou discreta. Pode também
ser realizada em pacientes com mamoplastia de
aumento prévia, nas quais a pele e os tecidos moles
foram pré-expandidos, possibilitando a obtenção
de simetria adequada com a mama contralateral.
Nas pacientes com mamoplastia de aumento prévia
à mastectomia, sempre que possível preservamos a
cápsula fibrosa anterior para auxiliar na cobertura
do novo implante, juntamente com o peitoral maior.
A reconstrução com prótese imediata após
mastectomias nipple-sparing ou skin-sparing é
factível, sendo a técnica preferencial em diversas
instituições, entretanto, muitas vezes, reinterven-
ções para revisões e ajustes são necessárias. Séries
Figura 3.1.Incisão no sulco infra-mamário da mama direita, seguindo padrão de cirurgia estética, para mastectomia “nipple sparing mastectomy” à direita
e reconstrução mamária em 2 tempos. Simetrização da mama oposta com mamoplastia de aumento “dual plane”. Mamografia 8 meses após a segunda
etapa da reconstrução mamária.Fonte: Arquivo pessoal do autor.
344
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
descrevem taxas de até 88% de re-operação de pa-
cientes submetidas a reconstruções mamárias em
um seguimento de 5 anos, enfraquecendo o argu-
mento de que a estratégia de reconstrução com
prótese direta visa a cumprir o objetivo de único
tempo cirúrgico.15(A)
Em todos os casos em que existe deficiência
de pele, viabilidade questionável da pele ou que
necessitem de reduções de pele (mamas volumo-
sas, ptóticas), preferimos a reconstrução com ex-
pansores.
As vantagens da reconstrução em dois tem-
pos são a segurança gerada pela dupla cobertura
do expansor/implante (pele e camada muscular),
menor risco de complicações, maior participação da
paciente no processo de reconstrução e consequen-
te valorização da reconstrução mamária, possibili-
dade de adaptação do volume mamário conforme
o desejo da paciente e de acordo com as variações
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de peso comuns durante os tratamentos adjuvantes
(quimioterapia e hormonioterapia). Não é incomum
observarmos um ganho ponderal ao redor de 10 kg
durante a quimioterapia. Em caso de cirurgia unila-
teral, este incremento de peso acarretará em assi-
metria considerável. A presença do expansor tam-
bém facilita muito o manejo das complicações mais
frequentes, como as epidermólises, deiscências de
sutura superficiais e punções de sero-hematomas.
Nas situações de sofrimento cutâneo ou de deis-
cências por tensão de sutura, pode-se aspirar parte
ou toda solução salina do expansor, diminuindo as-
sim a pressão sobre a cobertura músculo-cutânea
e possibilitando melhor vascularização e reaproxi-
mação dos bordos de sutura, quando necessário.
Outra grande vantagem do uso da técnica de
reconstrução mamária em dois tempos é a possibi-
lidade do posicionamento das cicatrizes nos mol-
des das incisões utilizadas em cirurgias estéticas,
Figura 3.2: Incisão em T-invertido para mastectomia “skin sparing mastectomy” à esquerda e reconstrução mamária em 2 Tempos. No primeiro tempo cirúrgi-
co, além da mastectomia e inclusão do expansor de tecidos, foi realizada a mamoplastia da mama direita para simetrização.Fonte: Arquivo pessoal do autor.
CAP. 34
especialmente para as pacientes que podem ser
tratadas com mastectomias poupadoras da aréola
e papila (“nipple sparing mastectomy”). Incisões no
sulco mamário e em T-invertido são as nossas pre-
feridas. A segurança do uso destes tipos de incisões
situa-se na cobertura total do expansor de tecidos
pela bolsa muscular, formada pelo peitoral maior
e serrátil anterior. Em caso de deiscência da sutura
cutânea, não haverá problema, pois o expansor de
tecidos não será exposto. Figuras 3.1 e 3.2.
A segunda etapa cirúrgica é fase essencial
nessa modalidade de reconstrução mamária. Cor-
responde ao momento em que serão realizados to-
dos os refinamentos e ajustes que buscam garantir
um excelente resultado estético e de simetria. O
objetivo primário da cirurgia de troca do expansor
pela prótese de silicone é ajustar o volume e forma-
to da mama, a posição do sulco inframamário, res-
tituindo maior naturalidade à mama reconstruída.
345
 CAP. 34 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Nas pacientes com radioterapia prévia, é fundamen-
tal a realização de capsulotomia/capsulectomia,
associando lipofilling ou o uso de matriz dérmica
acelular, quando disponível. Nesse tempo cirúrgico é
ideal também que se realizem os procedimentos de
simetrização da mama contralateral, como a mamo-
plastia redutora ou de aumento, conforme o desejo
da paciente. Ainda pode-se realizar a reconstrução
do complexo aréolo-papilar e outros procedimentos
não diretamente relacionados à reconstrução ma-
mária, mas que são frequentemente indicados nesse
grupo de pacientes, como a remoção de cateter cen-
tral que foi utilizado para quimioterapia e a salpin-
go-ooforectomia naquelas que foram diagnosticadas
com mutações genéticas de BRCA1 e 2. (Figura 4)
Em relação à reconstrução mamária em tem-
po único com prótese- expansora permanente, um
Ensaio Clínico Randomizado15(A) comparando a
reconstrução com prótese expansora permanente
redonda texturizada Siltex Becker 25 (25% de gel
de silicone e 75% de solução salina) versus recons-
trução em dois tempos, com expansor de tecidos
anatômico e posterior troca por prótese mamária
anatômica de tamanho específico para a configura-
ção geométrica da mama da paciente, demonstrou
que o procedimento com prótese expansora defini-
tiva não atingiu as expectativas nem das pacientes,
nem dos cirurgiões, como procedimento em tempo
único. Houve uma diferença altamente significativa
entre os dois grupos em relação ao número de re-
-operações necessárias para a obtenção de um re-
sultado estético satisfatório (p = 0,0002): 70% das
pacientes no grupo reconstruído em um estágio
com prótese-expansora não ficaram satisfeitas com
o resultado estético da reconstrução, versus 10% no
grupo reconstruído em dois tempos. Uma segunda
cirurgia corretiva foi realizada em 70% das pacien-
tes do grupo reconstruído em tempo único com

Figura 4: Segunda etapa da reconstrução mamária em 2 tempos, associando lipoenxertia para melhorar o contorno e o volume e reconstrução do com-
plexo aréolo-mamilar. Como a paciente, neste caso, era magra, foi aspirada gordura da face interna do joelho e coxa para lipoenxertia. Reconstrução do
complexo aréolo-mamilar com enxerto de fragmento do mamilo contralateral e dermopigmentação.Fonte: Arquivo pessoal do autor.

346
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
prótese-expansora definitiva e ainda uma terceira
cirurgia foi necessária em 15% dessas pacientes. No
grupo reconstruído em dois tempos, uma nova ci-
rurgia foi necessária em apenas 10% dos casos.
Na nossa casuística, as próteses-expansoras
ou de duplo-lúmen têm sido utilizadas na recons-
trução de pacientes mais idosas ou com várias co-
-morbidades clínicas. Damos preferência às próte-
ses-expansoras anatômicas, especialmente aquelas
com proporção de 50% silicone/50% câmara de so-
lução salina, pois conferem uma consistência mais
natural. Quando utilizamos os modelos nos quais a
porção salina é preponderante, re-operações para
sua substituição por implantes de silicone foram
muito frequentes em função de sua sensação tátil
mais rígida ou pelo desenvolvimento de contratura
capsular precoce (menos de 5 anos).
TÉCNICA CIRÚRGICA
POSICIONAMENTO DO EXPANSOR DE
TECIDOS
A base do expansor é escolhida conforme
aferição da base da mama da paciente. Nas situa-
ções em que a paciente deseja, além da recons-
trução mamária, aumentar o volume das mamas,
podemos selecionar um expansor com base um
pouco maior para permitir a associação do efeito
de uma mamoplastia de aumento. Idealmente, o
ponto de máxima expansão deve ser o terço infe-
rior da mama, levando-se em conta a preferência
por expansores e implantes de formato anatômi-
co, sempre que disponíveis. Sugere-se o posicio-
namento da borda inferior do expansor 1 a 2 cm
abaixo do sulco inframamário. Dessa forma, o pon-
to de máxima expansão estará na posição deseja-
da. Medialmente, a posição recomendada para o
expansor de altura completa é 1 a 2 cm da linha
média, e lateralmente o limite é a linha axilar an-
terior.
BOLSA MÚSCULO - FASCIAL
A abordagem tradicional para a criação da
bolsa que recobrirá o expansor e o implante com-
preende a cobertura muscular através da dissecção
do músculo peitoral maior e do músculo serrátil an-
terior. Deve-se ter cuidado especial para não alterar
CAP. 34
a posição ou obscurecer a presença do sulco infra-
-mamário e da transição com a mama contralateral.
Os limites críticos na dissecção para a obtenção de
um bom resultado estético, são o inferior e o medial.
A dissecção do músculo peitoral maior é
fácil e minimamente traumática à paciente. Já a
dissecção completa do músculo serrátil da pare-
de costal gera uma superfície da parede torácica
que não será recoberta idealmente pelas estrutu-
ras que definirão a porção ínfero-lateral da mama
reconstruída, além de ser uma dissecção que gera
dor. Dessa forma, surgiu o conceito de criar uma
bolsa músculo-fascial, ou seja, ao invés da dissec-
ção completa do músculo serrátil, o limite lateral
passa a incluir a dissecção apenas de uma porção
do músculo serrátil com a totalidade de sua fáscia.
Para o limite inferior, há uma grande variação
em relação ao local de inserção do músculo pei-
toral maior na parede torácica. Se o limite inferior
da dissecção for o peitoral maior, localizado acima
do sulco infra-mamário, a bolsa muscular irá for-
çar o expansor a ficar posicionado muito alto. Para
solucionar esta situação, é necessária a dissecção
da fáscia do músculo reto abdominal o que garan-
te cobertura inferior do expansor e permite seu
posicionamento em topografia que irá permitir a
expansão do polo inferior.
Para criar a bolsa músculo-fascial, o músculo
peitoral maior é dissecado superiormente. Lateral-
mente se disseca porção do músculo serrátil e sua
fáscia. Essa cobertura lateral deve ser suficiente
para manter o expansor em sua posição correta e
evitar seu deslocamento para a axila. Por último,
a fáscia do reto abdominal é dissecada, inferior-
mente e em continuidade com a fáscia do serrátil.
Deve-se criar espaço suficiente para a inserção do
expansor sem que este dobre-se sobre si mesmo.
A bolsa músculo-fascial garante cobertura
completa para o expansor através de fáscia e mus-
culatura bem vascularizadas e fornece suporte es-
trutural para o expansor/prótese, garantindo sucesso
da reconstrução a longo prazo. Essa bolsa músculo-
-fascial bem vascularizada forma uma cobertura que
permite boa expansibilidade e pode prevenir a perda
da reconstrução, nas situações em que há necrose do
retalho de mastectomia, por exemplo.
347
 CAP. 34
Outra técnica descrita é a cobertura muscular
parcial associada ao o uso de matrix dérmica acelular
(ADM), que recobrirá a porção lateral e inferior do ex-
pansor-implante. Frequentemente utilizada pelos ci-
rurgiões dos EUA e de outros países, onde esses mate-
riais estão disponíveis e com custos que são cobertos
pelos planos de saúde, os defensores dessa técnica
alegam que a liberação da borda inferior do músculo
peitoral maior otimizaria a projeção mamária no polo
inferior e o resultado estético da reconstrução mamá-
ria, além não ser necessária a mobilização do serrátil,
tornando a cirurgia menos complexa e mais rápida. Já
outros autores evitam o uso de matrix extracelular e
de outros tecidos não vascularizados, dando preferên-
cia à bolsa musculo-fascial da técnica tradicional. Não
há evidências que sustentem a superioridade de uma
técnica sobre a outra. Há alguns relatos de maior ín-
dice de complicações associadas ao uso de ADM, mas
com baixa significância. Em relação à satisfação das
pacientes em relação ao resultado da reconstrução
mamária, não há estudos que demonstrem diferenças
significativas.16(B)
Há vinte anos, Peter Cordeiro, cirurgião com a
maior casuística mundial de reconstrução mamária
em dois tempos, acreditava que deveria ser injetado
pequeno volume de soro no expansor no intra-opera-
tório para evitar necrose do retalho de mastectomia.
Ao longo do tempo, foi se aumentando o volume in-
jetado no expansor no intra-operatório para agilizar o
processo de expansão e reduzir o risco de hematoma
e seroma pós-operatórios. Isso não gerou aumento do
risco de necrose do retalho de pele da mastectomia.
Pode-se realizar expansão de até aproximadamente
50% do volume total do expansor no intra-operatório
se o retalho da mastectomia e a bolsa músculo-fas-
cial aparentarem resistência suficiente a este volume
e não apresentarem sinais de isquemia.16(B) Na nossa
rotina, expandimos no trans-operatório geralmente
entre 150 e 200 ml de solução salina.
EXPANSÃO PÓS - OPERATÓRIA
O início precoce da expansão e com mais rapi-
dez geralmente torna a expansão mais fácil. Quanto
mais tempo se aguarda para realizar a expansão, há
mais processo cicatricial e constrição, tornando a
expansão mais difícil após 6 a 8 semanas.
348
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
A expansão de volumes acima do desejado
deve se restringir a apenas 10 a 20% do volume
final do implante. Expansões exageradas acima do
volume desejado (50 a 100% acima do volume fi-
nal do implante) demonstraram estar associadas a
maiores taxas de “rippling” e adelgaçamento exces-
sivo da pele, especialmente no polo superior. Nos
casos em que se utiliza a técnica de cobertura mus-
cular parcial associada à ADM, a expansão acima do
volume desejado deve ser ainda menor, pois nesses
casos não há resistência muscular a ser vencida,
tornando a expansão mais fácil. 16(B)
A primeira expansão no pós-operatório é rea-
lizada em 14 dias após a mastectomia. As sessões
de expansão podem ser semanais ou quinzenais e
o volume injetado (de 60 a 120 ml/sessão) depende
da qualidade do retalho da mastectomia e da tole-
rância do paciente.
A Troca do Expansor pela Prótese e a Seleção
do Implante
A troca do expansor pela prótese definitiva
é geralmente realizada entre 2 a 6 semanas após
o término da expansão. Quando há indicação de
radioterapia adjuvante, os dados disponíveis na li-
teratura ainda apresentam certa divergência. Nos
serviços que optam por irradiar o implante, a tro-
ca do expansor pelo implante usualmente é rea-
lizada 4 semanas antes do início da radioterapia.
Nos centros em que a radioterapia é direcionada
ao expansor, a cirurgia para troca do expansor pela
prótese é realizada 4 a 6 meses após o término da
radioterapia.
Durante o processo de expansão, o cirurgião
pode avaliar as expectativas da paciente em rela-
ção ao volume final desejado, procedimentos asso-
ciados na mama contralateral e o tipo de implante.
A preferência deve ser pela utilização de implantes
de formato anatômico para reconstrução mamária,
que, normalmente, fornecem melhor resultado es-
tético que os implantes redondos.
O desenvolvimento de implantes de gel de
silicone coesivo e estável, com diversos formatos,
contornos e tamanhos permite ao cirurgião e à pa-
ciente o planejamento e escolha do tipo e volume
das mamas em reconstruções bilaterais, bem como
uma maior simetria com a mama contralateral em
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
reconstruções unilaterais. Implantes de gel coesi-
vo são mais propensos a manterem seu formato e
contorno e estão menos sujeitos a “rippling” (ondu-
lações que podem ser observadas na superfície dos
implantes).
O volume final do expansor é geralmente uti-
lizado como referência para a decisão sobre o vo-
lume do implante, mas com as capsulotomias no
segundo tempo cirúrgico, pode-se chegar a volu-
mes de implantes até 200 cc superiores ao volu-
me do expansor. A escolha das demais medidas do
implante deve ser guiada pela aferição geométrica
da base, altura e projeção, utilizando-se a mama
contralateral como referência, no caso de cirurgias
unilaterais. Tem sido muito frequente a abordagem
da mama contralateral, seja com uma mamoplastia
de aumento associada ou uma mastoplastia para si-
metrização. A experiência e a utlilização de moldes
podem ajudar na escolha do volume do implante e
no resultado estético.
Uma parte importante da cirurgia de troca do
expansor pela prótese é o posicionamento do sul-
co inframamário. O sulco inframamário é o princi-
pal marco visual da mama e seu posicionamento é
ponto crucial no resultado final da reconstução ma-
mária. No procedimento de troca do expansor pela
prótese, além de capsulotomias radiais, é recomen-
dada a realização de capsulotomia circunferencial.
A capsulotomia cirurcunferencial será responsável
pela liberação da contratura em torno do implante
no sentido ântero-posterior, maximizando a proje-
ção da mama. O ganho em projeção do envelope de
tecidos moles com a capsulotomia circunferencial
pode chegar a 7 cm.
Já as típicas capsulotomias radiais somente
irão resultar em liberação centrípeta do implante.
A realização apenas de capsulotomia seletiva nas
áreas de aparente fibrose e constrição pode levar o
implante a herniar pelas áreas em que foi realizada a
capsulotomia, pois o restante da cápsula permanece
firme, levando a pobres resultados a longo prazo.
Moldes são utilizados principalmente para es-
timar o volume, mas podem também ser utilizados
para a escolha das dimensões do implante anatômi-
co, para avaliação da adequação das capsulotomias
e para confirmar o correto posicionamento do sulco
inframamário e dos contornos da mama. Essa ava-
CAP. 34
liação preferencialmente deve ser realizada com a
paciente posicionada com o dorso elevado.
O envelope de tecidos moles em torno do im-
plante deve englobá-lo confortavelmente para evitar a
rotação e mal posicionamento do implante, especial-
mente se este implante for anatômico. O resultado es-
tético ao final da cirurgia deve ser visualmente satisfa-
tório, já que a tendência é que geralmente não ocorram
modificações com o tempo. A utilização de drenos de
sucção fechados na loja do implante, para prevenir a
formação de seroma não é uma rotina, sendo decidido
no trans-operatório sobre o seu emprego.
RADIOTERAPIA
Pacientes com carcinoma de mama localmen-
te avançado terão indicação de realizar radioterapia
da parede torácica e cadeias linfáticas após a mas-
tectomia. As reconstruções com retalhos autólogos
historicamente são as preferidas nestas situações.
Entretanto, nos últimos anos, muitas instituições têm
reservado os retalhos miocutâneos para os casos de
falha, após primeira tentativa de reconstrução com
implantes, seja em um ou dois tempos. Temos altos
índices de sucesso com reconstrução com material
aloplástico, nas pacientes com radioterapia prévia ou
radioterapia sobre o expansor-implante. Nesse grupo
de pacientes submetidas à radioterapia, a associação
de lipoenxertia na reconstrução mamária tem sido
essencial para obtenção de sucesso na reconstrução
com expansores-próteses.
Estratégias possíveis descritas na literatura
em relação ao timing da radioterapia e reconstru-
ção mamária são as seguintes:
1. Em pacientes com indicação de quimioterapia
neoadjuvante - radioterapia sobre o expansor de tecidos:
• Quimioterapia neoadjuvante
• 3 a 4 semanas após o término da quimio-
terapia será realizada a mastectomia e re-
construção com expansor de tecidos
• 10 a 14 dias após a cirurgia se inicia a ex-
pansão rápida, que deve ser completada
em 6 semanas
• início da radioterapia adjuvante com o ex-
pansor cheio (8 semanas após a inserção
do expansor)
349
 CAP. 34
• cirurgia para troca do expansor pelo im-
plante 4 a 6 meses após o término da ra-
dioterapia
2. Radioterapia sobre o implante:
• Mastectomia e reconstrução com expan-
sor de tecidos
• início da expansão 10 a 14 dias após a ci-
rurgia e durante a quimioterapia
• troca do expansor pelo implante 4 sema-
nas após o término da quimioterapia
• radioterapia adjuvante iniciada 4 semanas
após a cirurgia do implante definitivo
Deve-se lembrar de que expansões não devem
ser realizadas durante o tratamento radioterápico.
Evidências demonstram que a radioterapia
direcionada tanto ao expansor quanto ao implan-
te é um fator de risco independente para a falha
da reconstrução, se comparada à reconstrução ma-
mária sem radioterapia (falha na reconstrução em
4,6% das pacientes sem radioterapia versus 18,1%
e 12,4% quando radioterapia sobre e expansor de
tecidos e o implante, respectivamente; p <0,01).
Spear e Onyewu17(B), em revisão retrospectiva que
avaliou 40 pacientes submetidas à reconstrução
mamária em dois tempos, demonstraram que 47,5%
das pacientes do grupo irradiado necessitaram de
um retalho miocutâneo para salvar a reconstrução
ou melhorar o resultado estético versus 10% no
grupo não irradiado. A incidência de complicações
foi superior no grupo com radioterapia (52,5%) em
comparação ao grupo sem radioterapia (10%).
Evidências menos robustas demonstram que,
em análise multivariada ajustada para fatores como
tipo de implante, lateralidade e tempo de segui-
mento, o risco de perda do expansor-implante apa-
rentemente é maior quando a radioterapia é dire-
cionada ao expansor de tecidos (RR 5,75; p<0,01)
quando comparada à radioterapia direcionada ao
implante (RR 5,19; p<0,01).
Curvas preditoras de falha de reconstrução
em 6 anos demonstram predição de maior falha na
reconstrução quando a radioterapia é direcionada
ao expansor de tecidos quando comparada à radio-
terapia direcionada ao implante (32% versus 16,4%;
p<0,01). Já a taxa de falha em pacientes não irradia-
350
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
das é significativamente mais baixa (5,5%).18-19(B)
Quanto aos resultados estéticos, para as pa-
cientes que não apresentaram falha da reconstru-
ção, são os seguintes:
- Contratura capsular grau III de Baker - 3,7%
dos implantes sem radioterapia; 15,9% dos pacien-
tes que receberam radioterapia sobre o expansor
e 44,6% das pacientes que receberam radioterapia
sobre o implante (p <0,01).
- Contratura capsular grau IV de Baker - 0,4%;
1,22% e 6,3%, respectivamente (p<0,01). Demons-
trando taxa significativamente maior de contratura
capsular grau III e IV nas pacientes que receberam
a radioterapia sobre o implante.
- Resultado estético para pacientes submeti-
das à reconstrução unilateral: resultado muito bom
a excelente em 73,8% das pacientes sem radiotera-
pia; 44,5% nas pacientes que irradiaram o expansor
e 45,2% nas pacientes que irradiaram o implante
(p<0,01). Não houve diferença significativa no resulta-
do estético muito bom a excelente para pacientes que
receberam radioterapia sobre o expansor ou implante.
- Resultado estético para pacientes submeti-
das à reconstrução bilateral: resultado muito bom a
excelente em 94,3% das pacientes sem radioterapia;
75% nas pacientes que irradiaram o expansor e 67,6%
nas pacientes que irradiaram o implante (p<0,01). Pa-
cientes que receberam radioterapia sobre o expansor
apresentaram discreto melhor resultado estético se
comparadas àquelas que irradiaram o implante.18-19(B)
Pode-se concluir que há diferença significati-
va em termos de satisfação das pacientes com re-
sultado da reconstrução e bem estar psico-social,
físico e sexual naquelas pacientes que não recebe-
ram radioterapia sobre as mamas reconstruídas se
comparadas às irradiadas. Já na comparação entre
radioterapia sobre o expansor ou a prótese, ob-
servam-se escores discretamente mais favoráveis
naquelas que receberam radioterapia sobre o ex-
pansor de tecidos em comparação àquelas que re-
ceberam radioterapia sobre o implante.18-20(B)
Essa diferença relativa à menor contratura
capsular grave nos casos de radioterapia sobre o
expansor pode estar relacionada à realização de
extensa capsulotomia/capsulectomia na cirurgia de
troca do expansor pela prótese que ocorre poste-
riormente à radioterapia e permite que o envelope
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de tecidos moles se readapte sobre o implante, re-
sultando em melhor resultado estético.
Nos casos em que se realiza a radioterapia so-
bre o expansor de tecidos, surge o questionamento
sobre qual o momento ideal para a realização da ci-
rurgia para troca do expansor pela prótese. Apesar de
as evidências disponíveis não demonstrarem diferen-
ças em relação à taxa de complicações e taxa de falha
da reconstrução conforme o momento de troca do ex-
pansor pela prótese no contexto da radioterapia após
mastectomia, existem evidências de que o tipo de
complicação é influenciada pelo momento da cirurgia.
Pacientes que realizam a troca do expansor
pela prótese precocemente (<4 meses após a ra-
dioterapia) têm maior incidência de complicações
infecciosas. Já aquelas que realizam a troca tardia-
mente (>4 meses após a radioterapia) têm maior
incidência de contratura capsular.
Alguns autores defendem que pacientes que
têm indicação precisa de radioterapia pós-mas-
tectomia deveriam ter sua reconstrução mamária
postergada. Mas nem sempre a indicação de radio-
terapia pode ser definida antes do resultado ana-
tomopatológico da peça cirúrgica de mastectomia.
Postergar a reconstrução mamária nos casos em
que, após avaliação anatomopatológica da peça de
mastectomia, não haverá indicação de radioterapia,
priva esse grupo de pacientes do benefício global
Figura 5 :Esquema da radioterapia pós-mastectomia associada à recons-
trução mamária em 2 tempos com expansores-implantes, no Hospital
de Clínicas de Porto Alegre-RS.Fonte: Arquivo do Serviço de Mastologia
Hospital de Clínicas de Porto Alegre-RS
CAP. 34
inerente à reconstrução mamária imediata.
Nesse contexto, a equipe do Dr Kronowitz no
MD Anderson criou o conceito de “delayed-immediate
reconstruction”, técnica que busca conciliar resultado
estético ótimo com radioterapia efetiva. Consiste na in-
serção de expansor de tecidos no momento da mastec-
tomia, buscando manter o formato da mama, espessu-
ra e dimensões do retalho cutâneo até que se tenha o
resultado anatomopatológico definitivo. Em pacientes
que não terão indicação de radioterapia, prossegue-se
com o processo de reconstrução mamária normalmen-
te. Naquelas pacientes que terão indicação de radiote-
rapia, o expansor de tecidos poderá ser esvaziado antes
do início da radioterapia, a radioterapia direcionada à
parede torácica é realizada e posteriormente o expan-
sor é reinflado permitindo reconstrução tardia com pre-
servação de pele e utilização de retalhos miocutâneos
e/ou próteses. A justificativa para esta estratégia é que
dessa forma o tratamento das cadeias linfonodais de
mamária interna pode ser realizado com menor dose
de radiação no pulmão e coração e evita gradientes de
distribuição de dose.21(B)
No Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
a rotina do Serviço de Mastologia é realizar a
radioterapia sobre o expansor de tecidos, tanto
em pacientes que realizam quimioterapia neoad-
juvante quanto adjuvante. Aguarda-se um período
de 4 a 6 meses após o término da radioterapia para
realizar a troca do expansor pela prótese. Preferi-
mos esta estratégia, pois nos permite no segundo
tempo cirúrgico, pós radioterapia, a associação de
lipoenxertia, além da realização de capsulecto-
mias ou capsulotomias nas porções de maior con-
tratura da cápsula fibrosa. Figura 5.
CONCLUSÃO
Os objetivos da reconstrução com expanso-
res-próteses não dizem respeito apenas ao tama-
nho da mama reconstruída, mas sim com a simetria
em relação à mama contralateral, projeção e con-
sistência mamária. Dentro deste contexto, a opção
pela cirurgia reparadora da mama em dois tempos,
tem sido a nossa técnica preferencial, por permitir
associar a radicalidade oncológica aos refinamen-
tos estéticos necessários para uma satisfatória re-
construção mamária.
351
 CAP. 34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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353
 35
RECONSTRUÇÃO
MAMÁRIA COM PRÓTESES,
EXPANSORES E MATRIZ
DÉRMICA ACELULAR
Palavras Chave:
Câncer de Mama, Reconstrução da Mama, Implantes de Mama

FABRICIO P BRENELLI
Coordenador da divisão de Mastologia do Hospital BP: A Beneficência Portuguesa de São Paulo
Mastologista da divisão de Oncologia Mamária da Unicamp. Responsável pelo serviço de Reconstrução Mamária
Coordenador científico do Instituto de Mama de Campinas (IMAMA)

MARIA VIRGINIA THOMAZINI

Mastologista do Hospital do Câncer da Santa Casa de Franca, Hospital Regional de Franca e IMAMA Campinas
Fellowship em Mastologia e Cirurgia Reconstrutora da Mama pelo Instituto Europeu de Oncologia (IEO)
Especialização em Mastologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

RENATO TORRESAN
Mastologista do IMAMA Campinas e CAISM - UNICAMP
Mestre e Doutor pela UNICAMP
 CAP. 35
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM
PRÓTESES E EXPANSORES
A reconstrução mamária após mastectomia cons-
titui uma etapa fundamental da abordagem da paciente
com câncer de mama. Desde a introdução da mastecto-
mia com preservação de pele, a reconstrução mamária
imediata gera melhores resultados estéticos, diminui
o trauma psicológico e consequências psicossociais re-
lacionadas à cirurgia, além de melhorar a autoestima
e a percepção da paciente em relação a sua imagem
corporal. Não existe técnica ideal, mas o que se espera
é que esta seja eficaz, de rápida execução, comporte
poucas complicações e seja reproduzível em diferentes
realidades socioculturais. Neste contexto se aplica a re-
construção mamária com próteses e expansores.1, 2(A) 3(B)
Com os avanços no diagnóstico precoce e a
evolução no conhecimento da biologia tumoral, hou-
ve uma melhora nas técnicas de mastectomia, que
se tornaram mais conservadoras. O fato de conservar
pele, musculatura peitoral e até o complexo aréolo-
-papilar (CAP) passou a favorecer muito as indicações
para reconstrução imediata. Assim, a evolução tecno-
lógica dos materiais dos implantes de silicone asso-
ciada à melhoria das técnicas de mastectomia per-
mitiram que a reconstrução mamária com próteses
e expansores se tornasse nas últimas décadas mais
popular em comparação às técnicas de reconstrução
com rotação de retalhos miocutâneos. É mais rápida,
não provoca morbidade da área doadora, requer me-
nos tempo de recuperação e é mais facilmente repro-
duzível em diversas realidades, permitindo aumento
significativo na realização de reconstruções imediatas.
O aumento da indicação de reconstrução ma-
mária com implantes se deve ainda à associação do
lipofilling ao arsenal cirúrgico, uma vez que propor-
ciona a correção de defeitos de preenchimento pós-
-reconstrução com implantes, melhorando os resul-
tados estéticos. Além disso, a reconstrução imediata
é tecnicamente e economicamente mais vantajosa, e
oncologicamente segura na abordagem do câncer de
mama, tanto in situ quanto invasivo. Atualmente, cerca
de 80% das reconstruções mamárias realizados nos
EUA são à base de implantes.4(B)
A seleção adequada das pacientes é manda-
tória para se obter um resultado estético adequado
associado a menor número de complicações.
356
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
OS IMPLANTES MAMÁRIOS
Os implantes para a reconstrução da mama
foram introduzidos pela primeira vez na década de
1960. Inicialmente, eram feitos de esponja de bor-
racha e dácron ou borracha de silicone silastic, evo-
luindo ao longo das décadas para implantes preen-
chidos com solução salina e posteriormente, para
implantes de silicone. Hoje em dia, existe uma vasta
gama de expansores e implantes disponíveis, ainda
que a maioria esmagadora de uso rotineiro sejam
implantes à base de silicone. Composição, forma,
superfície e tamanho são as principais característi-
cas que os diferenciam.5(B)
Existem três grupos de implantes disponíveis:
os expansores de tecido com envelope de silicone in-
tegrado a um sistema de válvula que permite o seu
enchimento com solução salina estéril; os implantes
preenchidos com gel de silicone com volume definiti-
vo e formas variadas, como redonda ou anatômica; e
as próteses expansoras definitivas, que são preenchi-
das parcialmente por gel de silicone e o restante do
volume é preenchido com solução salina. Todos eles
possuem um envelope de silicone. Os envelopes dos
implantes podem ser lisos ou texturizados, entretanto,
as taxas de contratura capsular com as próteses lisas
são maiores, por isso são muito pouco utilizadas na
maioria dos serviços nos dias atuais.
Algumas próteses são revestidas com poliu-
retano, material que se descola da prótese e provo-
ca reação fibrosa distante do implante, reduzindo
então as taxas de contratura capsular. Sua utiliza-
ção foi diminuída após estudos experimentais con-
flitantes acerca do risco aumentado de câncer em
ratos expostos ao poliuretano. Apesar disso, seu uso
em larga escala já foi realizado em vários estudos
clínicos e nunca foi identificada qualquer associa-
ção entre a substância e o risco de tumores.5(B) Seu
uso, portanto, é liberado em inúmeros países, inclu-
sive no Brasil.
Cada cirurgião tem suas preferências em
relação ao formato e superfície do implante, mas
é fundamental tentar identificar e considerar as
preferências das pacientes no pré-operatório, a fim
de dar-lhes as mamas com as quais elas ficarão sa-
tisfeitas. O tipo de implante pode ser escolhido no
pré-operatório na maioria dos casos.6(B)
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
INDICAÇÕES.
Pacientes submetidas à mastectomia com
preservação de pele e/ou complexo areolo-papilar
(CAP) são candidatas à reconstrução imediata total
da mama com prótese ou expansor, desde que haja
integridade do músculo peitoral maior e do retalho
cutâneo da mastectomia. É importante a avaliação
de que os tecidos locais estejam bem vasculariza-
dos para a reconstrução com implantes definitivos.
Embora as pacientes que apresentam resul-
tados mais favoráveis com a reconstrução mamá-
ria com implante definitivo sejam principalmente
aquelas com mamas de médio ou pequeno volume
e com mínima ptose, pacientes com mamas volu-
mosas e ptóticas podem ser candidatas a recons-
trução com prótese, desde que a pele se acomode
sobre o implante. Para tal podemos lançar mão de
técnicas de mastectomia redutora de pele, as skin
reducing mastectomies. Nestes casos desenha-se
uma incisão de mamoplastia para retirar a pele em
“T” invertido e faz-se a reconstrução com prótese
ou expansor (conforme descrito por Nava M. et al).
Nesta primeira descrição o CAP era sempre removi-
do. Atualmente, podemos preservar também o CAP
em casos selecionados, sabe-se, porém, que essa
abordagem aumenta os riscos de necrose do mes-
mo. 7(B)8(C)9(B)
CONTRAINDICAÇÕES.
A contraindicação absoluta para a reconstru-
ção com próteses e expansores é a ausência de pele
suficiente para o fechamento da ferida sobre a pró-
tese ou o expansor, condição que pode ocorrer após
mastectomias para tumores avançados, nas quais é
retirada uma grande quantidade de pele, ou após
radioterapia prévia que tenha danificado o tecido
cutâneo impedindo o seu uso. A presença de infecção
ativa no momento da cirurgia é também contraindi-
cação absoluta para esse tipo de reconstrução. Nes-
tes casos o melhor a fazer é um fechamento primário
e antibioticoterapia, programando a cirurgia para re-
construção após, pelo menos, três meses.
As contraindicações relativas para a recons-
trução com prótese definitiva são os tecidos irra-
CAP. 35
diados. Nos casos de radioterapia prévia, o tecido
local é fibrótico e pouco vascularizado. Um alto
percentual de necrose do retalho cutâneo e atraso
na cicatrização é observado. As taxas de contratura
capsular são altas quando comparadas com tecidos
não irradiados.10(B)
A radioterapia prévia aumenta as chances
de extrusão da prótese, infecção, necrose cutânea
e contratura capsular. Spear et al mostrou taxa de
complicação de 52,7%, índice bastante elevado se
comparado aos 10% de complicação após recons-
trução com prótese / expansor sem radioterapia
associada. Portanto, recomenda-se que à pacientes
previamente irradiadas seja esclarecido sobre os
riscos da reconstrução com implantes e das van-
tagens de uma reconstrução com tecido autólogo.
Ressalva pode ser feita à pacientes irradiadas na
região torácica durante a infância ou adolescência
para tratamento de linfoma de Hodgkin. Existem
poucas publicações que exploram este tema, porém
se a pele após a mastectomia apresenta boa vascu-
larização, a reconstrução com implantes pode ser
uma alternativa.11(C)
Existe também maior número de complica-
ções e de falha na reconstrução em pacientes que
são irradiadas após a mastectomia. A radioterapia
após mastectomia aumenta significativamente
a chance de contratura capsular graus III e IV em
comparação àquelas não irradiadas. Apesar disso,
é importante ressaltar que em estudo prospectivo
conduzido por Cordeiro P. e colaboradores, 80% das
mulheres submetidas a reconstrução com expansor
seguida de troca por implante e radioterapia (nes-
ta sequência), estavam satisfeitas a médio e longo
prazo, sem necessidade de nova cirurgia. Portanto,
a pergunta que devemos nos fazer quando nos de-
paramos com este tópico é se a qualidade de vida
e a satisfação da mulher que foi submetida a re-
construção com prótese ou expansor e recebeu ra-
dioterapia após a mastectomia é menor do que a
das mulheres que nunca foram reconstruídas. Apa-
rentemente, segundo vários estudos, a reconstrução
imediata ainda é melhor.12, 13, 10(B)
Já os casos de pacientes candidatas à mas-
tectomia seguida de radioterapia convencional da
mama, como em doença localmente avançada ou
maciço envolvimento axilar, são mais adequados
357
 CAP. 35
para a reconstrução tardia com retalho autó-
logo para evitar complicações que poderiam atrasar
o término do tratamento. Geralmente são casos em
que grande parte da pele é removida, sendo então
mais adequada a utilização de retalhos.14(B)
A radioterapia após mastectomia é um tema
controverso na literatura. Pomahac e colaboradores
mostraram em uma revisão sistemática que as taxas
de complicações variam de 18 a 68% e contraindicam
este tipo de reconstrução quando existe a necessidade
ou a possibilidade de radioterapia adjuvante. Uma re-
cente metanálise sobre reconstrução mamária imedia-
ta e radioterapia publicada por Barry e colaboradores
demonstrou que as complicações pós-radioterapia são
mais frequentes no grupo submetido a reconstrução
com prótese e expansor (OR = 4.2; 95% IC), entretanto,
como faltam evidências nível I sobre este tópico, os au-
tores consideram válida a reconstrução com implantes
desde que explicado para a paciente a maior chance de
complicação pós-operatória. 13(B) 15(A)
A indicação de radioterapia pós-operatória
não deve ser considerada contraindicação absolu-
ta e a reconstrução mamária com implantes nessas
situações pode ser indicada na maioria das vezes,
desde que as condições locais sejam adequadas e
não existam outros fatores de risco, como obesida-
de, tabagismo e diabetes.
Em relação ao tabagismo, apesar da dificul-
dade de definir a quantidade de cigarros que po-
dem comprometer a reconstrução, fumantes ativas
apresentam maior chance de necrose cutânea dos
retalhos de mastectomia e consequentemente ex-
posição da prótese. As evidências que apontam que
a cessação do tabagismo algumas semanas antes
do procedimento diminuem consideravelmente as
chances de complicações ainda são escassas.
A esclerodermia é contraindicação absolu-
ta para a reconstrução com próteses e expansores,
uma vez que deixa a pele com pouca elasticidade
impedindo assim uma adequada expansão e favo-
recendo a ocorrência de extrusão de prótese e mau
resultado cosmético.
A obesidade, por sua vez, pode ser considera-
da um fator de risco para necrose cutânea e expo-
sição da prótese, principalmente quando associada
a outros fatores de risco, entretanto existem poucas
evidências sobre o assunto.
358
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
VANTAGENS E DESVANTAGENS
VANTAGENS.
As principais vantagens da reconstrução com
próteses e expansores em relação ao uso de reta-
lhos autólogos é que é uma técnica de rápida exe-
cução, simples e reproduzível, com poucas compli-
cações, curto tempo de internação hospitalar, bons
resultados estéticos, deixa poucas cicatrizes e não
leva a defeitos de área doadora. A opção de recons-
trução imediata sobre a reconstrução tardia reduz o
tempo de anestesia geral e o número de cirurgias
necessárias, além de proporcionar um melhor re-
sultado estético através da otimização do uso da
pele nativa da mama. É também psicologicamente
benéfico para algumas mulheres.7(B)
DESVANTAGENS.
As desvantagens, por sua vez, são principal-
mente a assimetria mamária e a necessidade de
simetrização contralateral em mais de 60% dos ca-
sos. Ao longo do tempo a mama reconstruída tende
a permanecer na mesma posição, enquanto a mama
contralateral sofre a ação da gravidade durante o
tempo, ocorrendo ptose e assimetria. Tal fato é mui-
to menos frequente na reconstrução com retalhos.
Além disso, assimetria pode acontecer durante a ex-
pansão no caso da utilização de expansores (além
de possível dor e desconforto torácico).
A vantagem comparativa da reconstrução
com prótese definitiva ou da reconstrução em dois
estágios com utilização de expansor é um debate
constante entre os cirurgiões. De forma geral, a re-
construção com implante em um único estágio, com
ou sem simetrização, é mais adequada para mamas
pequenas e sem ptose. A maior vantagem é a cirurgia
em um único tempo não necessitando teoricamente
de uma nova cirurgia. Por sua vez, a reconstrução em
dois estágios, apesar de requerer uma segunda cirur-
gia, o que poderia ser considerado uma desvantagem,
permite ao cirurgião definir de forma mais precisa os
limites da loja do implante, reproduzir com precisão
o sulco inframamário e melhorar a forma e a simetria
da mama, a distribuição do envelope cutâneo, a apa-
rência da cicatriz, e a posição global da nova mama.
Assim, a vantagem da reconstrução mamá-
ria em dois estágios é que ela permite resultado
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
mais previsível nas mãos da maioria dos cirurgiões,
enquanto que a reconstrução com implante
definitivo requer alguns retoques com uma segunda
cirurgia em aproximadamente 30% dos casos. Por
outro lado, a reconstrução com expansor exigirá
nova cirurgia em 100% das vezes. 5, 7(B) 16(A)
TÉCNICA
As pacientes devem ser examinadas em posi-
ção ortostática. A incisão da pele depende da loca-
lização e tamanho do tumor, bem como da neces-
sidade de remoção de pele da mama. A biópsia do
linfonodo sentinela e a dissecção axilar completa
geralmente podem ser realizadas a partir da mesma
incisão. A marcação da linha média, estendendo-se
da fúrcula do esterno ao umbigo, e do sulco inframa-
mário bilateralmente, é importante para guiar o cor-
reto posicionamento do implante durante a cirurgia.
Uma correta avaliação da paciente no pré-
-operatório através das medidas da mama irá orien-
tar a escolha do implante antes da cirurgia, redu-
zindo o número de próteses de prova utilizadas
durante a cirurgia (quando disponíveis) e, portanto,
reduzindo o tempo cirúrgico. Embora a escolha do
implante seja determinada visualmente com a pa-
ciente em posição sentada, as medições pré-opera-
tórias e o peso da mama após a mastectomia po-
dem orientar essa decisão. A largura, a altura e a
projeção da mama contralateral são medidas e um
pinch test 18(C) é realizado para avaliar a espessura
do retalho de pele da mastectomia.
Nos casos em que são utilizados expanso-
res, a linha média central, o eixo vertical da mama e
sulco inframamário bilateralmente são desenhados,
bem como uma linha adicional um centímetro abai-
xo do sulco inframamário existente. A forma e o con-
torno da nova mama são delineados de acordo com
a mama contralateral. O tamanho e tipo de expansor
utilizado dependerá da largura e da altura da mama
contralateral, e o volume pode ser estimado através
do peso do espécime da mastectomia. O tamanho do
expansor é menor quando existe o planejamento de
redução da mama contralateral, e é maior no caso de
uma mama grande ou ptótica. O expansor é comple-
tamente evacuado de ar e, em seguida, é parcialmen-
te insuflado com solução salina estéril.3(A)17(C)
CAP. 35
A integridade do músculo e do sulco infra-
mamário é avaliada e procede-se com a dissecção
do espaço subpeitoral e desinserção do músculo da
porção medial (esterno) e de todo o sulco até encon-
trar a fáscia do músculo reto abdominal. O múscu-
lo peitoral cobrirá então superiormente a prótese. A
loja muscular pode ser parcial ou completa. Quando
se planeja uma cobertura muscular total, o músculo
serrátil anterior é descolado da parede torácica para
fornecer cobertura lateral (loja completa). É, então,
dissecada a loja muscular entre o músculo peitoral
maior e serrátil anterior a partir da borda lateral do
músculo peitoral maior, que é elevado e destacado
na sua inserção inferior e parcialmente em sua in-
serção medial. A seguir, o músculo serrátil anterior é
elevado lateralmente e destacado anteriormente, ao
nível da margem inferior do peitoral maior. A dissec-
ção deve ser estendida até cerca de 2 cm abaixo do
sulco inframamário e o plano de dissecção da porção
inferior é subfascial.19(C)
A prótese / expansor é colocada na loja sub-
muscular orientada com a ajuda de marcadores na
superfície do implante. Se o retalho cutâneo do
quadrante inferior lateral da mama tiver espessura
satisfatória e um bom suprimento sanguíneo pós-
-mastectomia, e a incisão da pele encontra-se sobre
o músculo peitoral maior, geralmente opta-se por
loja muscular parcial, assim é possível obter uma
melhor projeção do polo inferior da mama recons-
truída e melhor contorno. Por outro lado, nos casos
de mastectomia em que os retalhos são finos ou as
incisões cutâneas localizadas nos quadrantes infe-
rior e lateral da mama, loja muscular completa é a
melhor alternativa.
Preservar a fáscia do músculo peitoral evi-
tando qualquer dano ao mesmo, preservar o sulco
inframamário e manter os retalhos cutâneos viá-
veis são passos fundamentais que permitem uma
reconstrução mamária mais satisfatória.
A reconstrução com próteses pode ser feita
em um ou dois estágios de acordo com a prótese
utilizada:
RECONSTRUÇÃO EM UM ESTÁGIO COM PRÓTESE
DEFINITIVA
A reconstrução com prótese definitiva pode
ser realizada na maioria dos casos, desde que as
359
 CAP. 35
condições locais permitam. A vantagem é rea-
lizar tudo em um único tempo, poupando um se-
gundo tempo operatório.
RECONSTRUÇÃO EM UM ESTÁGIO COM
PRÓTESE EXPANSORA
Semelhante ao que foi descrito acima, a di-
ferença desta prótese é que a mesma possui um
volume predeterminado de gel de silicone e outro
compartimento no qual é possível injetar solução
salina para aumentar o volume gradativamente e
alcançar a melhor simetria contralateral. As desvan-
tagens são a necessidade de realizar novo procedi-
mento para retirar a válvula expansora e o risco de
ocorrer deflação da parte inflável, sendo necessária
a substituição da prótese nestes casos.
RECONSTRUÇÃO EM DOIS ESTÁGIOS
Esta reconstrução se faz com a utilização de
expansores teciduais temporários específicos para
este fim. É a técnica mais utilizada e indicada prin-
cipalmente quando falta tecido para a reconstrução
com prótese definitiva, quando existe risco de uma
necrose cutânea, quando existe desejo da paciente
em ter mama mais volumosa e quando a cirurgia
deve ser rápida. Recentemente Cordeiro e colabo-
radores demonstrou a sua experiência com 350 ca-
sos de reconstrução com expansor, expansão rápida
durante a quimioterapia e cirurgia de capsulotomia
com inserção de prótese definitiva. Os resultados
foram positivos, inclusive no grupo que recebeu
radioterapia adjuvante, com resultados cosméticos
satisfatórios em 90% dos casos em médio prazo.
Quando são utilizados expansores, o ideal é
que a expansão seja realizada no prazo mais rápi-
do possível. Este prazo dependerá da avaliação do
cirurgião. Se a pele estiver íntegra e a cicatriz sem
sofrimento, a expansão pode ser iniciada já na pri-
meira semana. Pode ser realizada semanalmente ou
a cada 2 semanas. Quanto mais tempo demorar a
expansão, a cápsula periprotésica já estará formada
e expandi-la ocasionará dor para a paciente, assim
como resultados mais modestos de expansão.
Uma vez que a expansão é completada, a
troca final por prótese definitiva pode ser realizada.
Um período mínimo de 2 a 3 meses é necessário
para que os resultados sejam duradouros, sendo
360
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
o ideal que a troca ocorra após 3 a 6 meses. Não
existe tempo limite para o expansor ser substituído,
mas quanto mais passa o tempo, maiores as chan-
ces de deflação do mesmo.
COMPLICAÇÕES
As complicações podem ser divididas entre
precoces e tardias. Tabagismo, obesidade, hiperten-
são e idade superior a 65 anos, parecem ser fatores
de risco independentes para complicações.1(B)
As complicações imediatas mais frequen-
tes são: hematoma, infecção (representando de 1
a 3% dos casos), seroma persistente, necrose cutâ-
nea e exposição da prótese (2 a 10%). A extrusão
do implante resulta de infecção, necrose da pele ou
deiscência. Nos casos de exposição de prótese e in-
fecção, o implante deve ser removido e uma nova
reconstrução indicada após 3 a 6 meses. Algumas
complicações podem levar a atraso na terapêutica
adjuvante, algumas vezes resultando em prejuízo
no tratamento.20(B)
As complicações tardias são: deflação da
prótese/expansor, rippling, que significa pequenas
dobras do implante que podem ser palpadas pela
paciente na mama, contratura capsular e ruptu-
ra do implante. A contratura capsular é a compli-
cação mais frequente, podendo ocorrer em até 50
a 68% dos casos seguidos de radioterapia. Ocorre
geralmente após 6 a 12 meses, mas pode surgir a
qualquer momento após este período. Esta com-
plicação é consequência da contração da cápsula
periprotésica formada por miofibroblastos que se
desenvolve em torno da prótese como uma reação
natural do tecido ao corpo estranho. A contratura
capsular é visível em pelo menos 25% dos casos
após seguimento de 2 anos. Nos casos mais seve-
ros de contratura capsular é preciso proceder com a
capsulotomia e/ou capsulectomia cirúrgica.
Diversos estudos tentam estabelecer as cau-
sas da contratura capsular, como fatores associados
a própria paciente, presença de infecções subclí-
nicas ou clínicas tratadas ambulatorialmente, he-
matoma pós-operatório entre outros. Entretanto,
a causa mais comumente associada a contratura
capsular grau III e IV é a presença de radioterapia
prévia ou pós-operatória. Atualmente, com as novas
técnicas de radioterapia, a gravidade e frequência
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de contraturas graves diminuíram, porém ainda
ocorrem. Apesar disso, estudos recentes demons-
tram que mesmo assim, a satisfação das pacientes
ainda é alta, e a maioria delas escolheria ser sub-
metida ao mesmo tipo de reconstrução.21(B)
SEGUIMENTO APÓS RECONSTRUÇÃO
COM IMPLANTES
Não existe consenso, além do exame clíni-
co, para o seguimento das pacientes submetidas
à reconstrução mamária com prótese ou expansor.
Exames de imagem devem ser indicados indivi-
dualmente caso a caso, principalmente nos casos
de mastectomias preservadoras de pele e CAP, nas
quais deve ser avaliada a presença ou não de teci-
do glandular residual. A integridade dos implantes
segundo recomendação do FDA deve ser realizada a
cada três anos com ressonância magnética.
O USO DA MATRIZ DÉRMICA ACELULAR
NA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
A matriz dérmica acelular (ADM – sigla em
inglês) é um biomaterial utilizado nas reconstru-
ções com próteses e expansores que funciona como
uma extensão do músculo peitoral para facilitar a
cobertura dos implantes. É utilizada para cobrir o
implante em sua porção inferior, lateral, inferolate-
ral, para recriar o sulco inframamário e o contorno
lateral da mama, mantendo a posição do implante,
constituindo alternativa à loja submuscular peito-
ral total ou parcial.
Existem vários tipos diferentes de ADM
atualmente disponíveis. São provenientes de derme
de cadáveres humanos (alogênica) ou de tecidos
xenogênicos (suíno ou bovino; derme, pericárdio,
submucosa intestinal). Elas diferem em espessura
que variam de menos de 1 mm a mais de 4 mm,
sendo as mais espessas mais adequadas para fins
cosméticos.
Apesar de estudos iniciais sugerirem que uma
de suas vantagens era facilitar o processo de expan-
são no cenário da reconstrução com expansores, es-
tudo multicêntrico randomizado mostrou que o uso
de ADM não acelera as taxas de expansão pós-ope-
ratória, nem reduz a percepção de dor no pós-opera-
tório imediato ou na fase de expansão.22,23(B)
CAP. 35
A ADM parece ainda estar associada a meno-
res taxas de contratura capsular quando compara-
do com a utilização de loja muscular completa ou
parcial para a cobertura do implante. Os dados em
relação à contratura capsular são constantemente
emergentes e mais e mais artigos estão atestando o
fato de que a incorporação da ADM na reconstrução
mamária imediata ou tardia parece estar associada
à diminuição significativa de contratura capsular. A
maioria dos estudos, entretanto, são limitados de-
vido ao curto intervalo de seguimento e pequeno
número de pacientes, apresentando baixo nível de
evidência científica. As taxas de contratura capsular
reportadas variam de 0 a 3,5%. Breuing relatou taxa
zero de contratura em 3 anos em mamas não irradia-
das em série de 97 casos de reconstrução imediata e
4 reconstruções tardias com implantes ou expanso-
res.24(C) Embora os dados para apoiar esta afirmação
ainda estejam surgindo, existe já uma tendência en-
corajadora neste sentido. Recente revisão da literatu-
ra por Jansen demonstrou que existe diferença entre
as taxas de contratura capsular de 0-8% com uso de
AlloDerm, as quais foram bem abaixo das médias re-
portadas para as taxas de contratura capsular não
baseadas em AlloDerm.25(A)26(B)
Com o aumento da experiência cirúrgica e
da compreensão dos benefícios mecânicos e bioló-
gicos da matriz dérmica acelular, a tendência é que
as indicações para sua utilização sejam também es-
tendidas para as cirurgias de revisão das reconstru-
ções, frente às complicações reais que existem e às
expectativas das pacientes e dos próprios cirurgiões.
Sabe-se que a taxa de reoperação após reconstrução
com implantes gira em torno de 51% em seis anos.
Embora existam complicações também com o uso de
ADM em cirurgias de revisão, tem sido demonstrado
que há uma alta frequência de sucesso no manejo
de problemas que são muitas vezes desafiadores e
uma baixa taxa de recorrência desses defeitos ou da
necessidade de uma nova cirurgia. Portanto, a indi-
cações do uso de ADM parece ter papel importante
principalmente em cirurgias de revisão e nos casos
de mamas irradiadas.27, 28(A)29, 30(B)31, 32(C)33(B)
As taxas de complicações com o uso da ma-
triz dérmica acelular, por sua vez, variam de 0 a
44,7%. Os principais fatores que afetam as compli-
cações associadas a sua utilização são diferenças
361
 CAP. 35
demográficas, indicações e diferenças de técnica
cirúrgica, além da curva de aprendizado dos cirur-
giões. A maioria dos estudos são retrospectivos e re-
latam um alto risco de complicações em geral, como
seroma, infecção e falha da reconstrução.34,35(C)
Vale ressaltar, portanto, que o uso da ADM
não está indicado em todos os casos de reconstrução
com prótese em um único estágio, que a ADM possui
alto custo e alta taxa de complicação, e que não
está indicada em reconstrução com expansores.
Concluindo, o uso da matriz dérmica acelular
em reconstrução mamária é atualmente um assunto
muito debatido uma vez que se trata de importante
biomaterial em constante desenvolvimento neste
cenário, apresentando amplo uso e potencialmen-
te novas indicações, resultados satisfatórios e en-
corajadores como redução da contratura capsular,
é seguro e tem mostrado resultados bastante pro-
missores. Entretanto, diante do nível de evidência
científica dos estudos atualmente disponíveis, acre-
ditamos que devemos ainda aguardar que estudos
prospectivos randomizados nos forneçam informa-
ções mais concretas.
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363
 36
RECONSTRUÇÃO
MAMÁRIA COM
RETALHO MIOCUTÂNEO
TRANSVERSO DO RETO
ABDOMINAL (TRAM)
Palavras Chave:
Câncer, Mama, Retalho Miocutâneo, Mastectomia

JORGE VILLANOVA BIAZÚS

Professor de Ginecologia e Obstetrícia e Professor do Programa de Pós-Graduação Ginecologia e Obstetrícia – UFRGS
Chefe do Serviço de Mastologia - Hospital de Clínicas de Porto Alegre - HCPA
Diretor da Escola Superior de Cirurgia Oncoplástica da Mama (ESCO) – HCPA

MÁRCIA PORTELA DE MELO

Médica do Serviço de Mastologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)
Preceptora da Escola Superior de Cirurgia Oncoplástica da Mama (ESCO) – HCPA
Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FAMED/UFRGS)
 CAP. 36
INTRODUÇÃO
As cirurgias reconstrutoras da mama ajudam a
paciente a ajustar-se às alterações da sua imagem
corporal associadas à mastectomia, permitindo a
preservação da autoestima. As técnicas de cirurgia
reconstrutora evoluíram com a realização das mas-
tectomias poupadoras de pele e complexo aréolo-
-mamilar (CAM), o aprimoramento e maior uso dos
implantes mamários e a inclusão da lipoenxertia
dentro das técnicas de oncoplastia. Apesar de toda
esta evolução, o retalho miocutâneo reto abdominal
(TRAM) permanece como alternativa na reconstru-
ção mamária, em especial, nas situações dos carci-
nomas de mama localmente avançados e, em casos,
onde existam contraindicações à reconstrução com
implantes, apresentando resultados satisfatórios e
cicatrizes aceitáveis na zona doadora.
O TRAM foi descrito pela primeira vez por Hol-
mström e popularizado por Hartrampf e Gandolfo
(1982), se tornando mais comum nos anos 90.1(C),2(-
C),3(B) Inicialmente, empregado para fechamento de
grandes defeitos cirúrgicos decorrentes de amplas
ressecções, em razão de tumores mamários local-
mente avançados, teve seu uso estendido para a
reconstrução mamária, por permitir a transferência
de um grande volume de tecido adiposo e pele do
abdome inferior para a área da mastectomia. Está
técnica permite a reconstrução mamária com tecido
autólogo, promovendo uma aparência e consistên-
cia natural à mama reconstruída e com resultados
duradouros, além da manutenção de uma boa sime-
tria com a mama contralateral ao longo do tempo,
podendo ser unipediculado ou bipediculado, sem
prejuízo ao seguimento oncológico e a realização
dos tratamentos complementares necessários no
câncer de mama.4(D),5(B) Sua execução requer uma
equipe treinada, exigindo atenção a uma série de
detalhes fundamentais para obter um retalho com
boa perfusão e bom resultado cosmético, também
reduzindo os possíveis danos na área doadora.
Outro aspecto favorável em relação ao TRAM
é a manutenção de uma boa simetria com a mama
contralateral ao longo do tempo.4(D) Dependendo
do volume, forma e grau de ptose da mama con-
tralateral, uma simetria adequada pode ser atingi-
da sem a necessidade de procedimentos na mama
366
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
oposta. Como em outras técnicas de reconstrução,
quando necessário, também podem ser associadas
técnicas de mastopexia ou mamoplatia redutora na
mama oposta para obter melhor simetria e resulta-
do estético.
Nosso objetivo principal é abordarmos as ca-
racterísticas anatômicas e evolução do TRAM, as
indicações e contraindicações, a técnica e os cuida-
dos pós-operatórios necessários, além das possíveis
complicações associadas.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS PARA EXECUÇÃO
DO TRAM
Algumas referências anatômicas são impor-
tantes para execução do TRAM. A maior parte do
músculo reto abdominal encontra-se no interior da
bainha do reto, formada por uma lâmina anterior
e outra posterior ao músculo, composta pela união
das aponeuroses dos três músculos abdominais
planos: transverso, oblíquos interno e externo do
abdome. A lâmina anterior da bainha está firme-
mente fixada ao músculo em três ou mais intersec-
ções tendíneas. O limite inferior da bainha posterior
é marcado por uma borda crescente denominada
linha arqueada, em geral, situada a meio caminho
entre o umbigo e a crista púbica.6(D)
A perfusão do retalho TRAM é feita pelos va-
sos epigástricos superior e inferior, incluindo suas
perfurantes periumbilicais situadas acima da linha
arqueada, formadas pela anastomose dos vasos
epigástricos no interior do músculo reto abdomi-
nal.1(C),6(D) A artéria epigástrica superior origina-se
da artéria torácica interna, ao nível do 10º espaço
intercostal, situando-se atrás do músculo reto ab-
dominal, por fim penetrando sua bainha, fornecen-
do ramos na direção de suas fibras musculares. A
artéria epigástrica inferior origina-se no lado me-
dial da ilíaca externa, dá ramos mediais e laterais
que se deslocam verticalmente através dos fascí-
culos musculares e terminam após a linha alba. A
drenagem venosa é feita pelas veias epigástricas
superior e inferior que se anastomosam no interior
do músculo. A inervação do músculo reto abdomi-
nal é feita pelos últimos ramos intercostais e pelo
ílio-hipogástrico. A desnervação do músculo reto
abdominal, durante o procedimento, é inevitável e
provoca atrofia muscular, sem interferir no resulta-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 1: Pontos de referência para delimitação da área doadora cutâ-
nea e adiposa na região abdominal inferior. Posicionamento do túnel
dermocutâneo para passagem do retalho para a área receptora
do estético final. O conhecimento da vascularização
deste retalho é fundamental para trabalhar a área
doadora, definir a escolha da área a ser transferida
para o local da mastectomia e reduzir os danos a
sua vascularização.6(D),7(C),8(D)
A área doadora cutânea e adiposa compreen-
de a região do abdome inferior delimitada entre a
cicatriz umbilical e a região logo acima do púbis
e pela projeção das cristas ilíacas anteroposterio-
res bilateralmente, definindo seus limites laterais.
A união destes pontos de referência, passando pela
borda superior da cicatriz umbilical, leva a delimi-
tação de uma ilha de pele e subcutâneo com forma
elíptica. Figura 1.
Nesta ilha de pele e subcutâneo, no abdome
inferior, a área final a ser utilizada na reconstrução
mamária dependerá do músculo reto abdominal es-
colhido para manter o pedículo vascular. A partir do
conhecimento de sua vascularização, a área doado-
ra é dividida em 4 zonas, definidas pela primeira vez
por Hartrampf:1(C)
Zona I – sobre o músculo reto abdominal a ser
utilizado na reconstrução;
Zona II – sobre o músculo reto abdominal
contralateral;
CAP. 36
Zona III – porção lateral ao retalho ipsilateral
ao músculo escolhido;
Zona IV – porção lateral ao músculo reto ab-
dominal contralateral, sendo a zona mais distante
do músculo escolhido.
Estudos mais recentes demonstraram novas
características da irrigação das zonas de perfusão
inicialmente propostas por Hartrampf, baseada na
vascularização pelos vasos epigástricos ipsilaterais e
suas perfurantes. A partir destes estudos, a zona late-
ral adjacente ipsilateral ao músculo reto abdominal
escolhido possui melhor perfusão que a zona sobre
o músculo reto abdominal contralateral, sugerindo
uma mudança entre as zonas II e III. A zona IV corres-
ponde à zona de pior vascularização, a qual deve ser
desprezada na quase totalidade das reconstruções,
pelo elevado risco de necrose.7(C) Figura 2.
Quanto à escolha do músculo reto abdominal
a ser utilizado na reconstrução, apesar da descrição
inicial do TRAM pediculado feita por Hartrampf, em
seu artigo clássico publicado em 1982, se basear
em um pedículo ipsilateral,1(C) a descrição de algu-
mas séries de casos demonstrando uma incidência
relativamente alta de complicações isquêmicas, as-
sociada a preocupação relativa a um possível maior
comprometimento vascular pela forma como o pe-
dículo ipsilateral era transferido à área receptora,
fez com que a maioria dos cirurgiões optasse pela
realização de pedículos contralaterais. Atualmen-
te, a escolha de um pedículo ipsilateral passou a
ser predominante, especialmente, após a publica-
ção de estudo envolvendo uma coorte prospectiva
que comparou a ocorrência de complicações entre
o TRAM monopediculado ipsilateral e contralateral,
demonstrando que o pedículo ipsilateral não está
associado a maior incidência de complicações, di-
ferentemente do que era acreditado anteriormen-
te.3(B)
O uso do músculo reto abdominal ipsilate-
ral parece provocar menor abaulamento epigástri-
co,3(B) ser de mais fácil mobilização para a área do-
adora, aumentando a flexibilidade e a versatilidade
para o posicionamento do retalho, além de envolver
menor risco de torção do pedículo vascular, levando
a menor risco de congestão venosa e consequente
isquemia.3(B),9(C) Por outro lado, o TRAM com pedí-
culo contralateral exige uma dissecção mais exten-
367
 CAP. 36
Figura2:Definição das zonas do retalho TRAM baseada na vascularização
pelos vasos epigástricos ipslaterias e suas perfurantes
sa do pedículo ao nível da sua margem costal para
obter maior flexibilidade no seu posicionamento na
área da mastectomia, o que pode levar a um ris-
co maior de lesão dos vasos epigástricos superio-
res.1(C)
Lembramos que, em alguns casos, pode ser
necessária a utilização dos dois músculos retos
abdominais, ou seja, um TRAM bipediculado, am-
pliando as zonas a serem incorporadas no retalho,
sendo também um procedimento seguro e bem to-
lerado pelas pacientes. Esta escolha irá depender
do volume e da extensão de pele necessários para a
reconstrução ou fechamento do defeito provocado
pela mastectomia e, até mesmo, das características
clínicas da paciente, como tabagismo pesado, vi-
sando garantir melhor vascularização do retalho. O
TRAM bipediculado constitui alternativa nos casos
de mastectomia bilateral com reconstrução.8(D),10(B)
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
A avaliação da paciente para realização do
TRAM começa pela área doadora, que deve ser ade-
quada quanto ao volume e avaliada quanto a pos-
sibilidade de haver boa vascularização do tecido
adiposo da região infraumbilical, sendo importan-
368
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
te considerar as indicações e as contraindicações a
esta técnica.4(D),11-14(B)
A paciente deve estar ciente que reconstru-
ção com TRAM irá exigir paciência e dedicação aos
cuidados no pós-operatório, com desconfortos e li-
mitações durante o processo de recuperação que
podem se manter por um período mais longo e va-
riável a cada caso. Também devemos informar os
riscos e benefícios do procedimento, considerar o
déficit funcional provocado na parede abdominal
que pode, em menor ou maior grau, interferir em
algumas atividades laborais e ouvir as expectativas
da paciente. O registro fotográfico pré-operatório e
pós-operatório é uma parte importante no processo
de avaliação e seguimento da paciente.
INDICAÇÕES
Reconstrução após mastectomias por tumores
localmente avançados com necessidade de ampla
ressecção de pele
Fechamento de grandes defeitos provocados
na parede torácica por dissecções amplas
Radioterapia complementar pós-mastectomia
Falha na reconstrução com prótese
Desejo da paciente e/ou recusa ao uso de pró-
teses
CONTRAINDICAÇÕES
Cirurgia abdominal prévia, especialmente, as
cirurgias com incisão na região subcostal, como nas
colecistectomias abertas, as dermolipectomias ab-
dominais e as lipoaspirações
Ausência de volume adequado na área doa-
dora
Tabagismo
Diabetes
Obesidade (IMC > 30 Kg/m²)
Patologias e comorbidades associadas
TÉCNICA
A cirurgia começa pela marcação pré-operató-
ria das incisões da mastectomia e da área doadora
(definindo a ilha de pele e subcutâneo no abdome
inferior), assim como, a delimitação do sulco infra-
mamário. A paciente é posicionada em decúbito
dorsal com os membros superiores perpendiculares
ao tronco. O membro superior ao lado da mama a
ser mastectomizada pode ser envolvido em campos
estéreis com atadura para mantê-lo móvel durante
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 36

o procedimento conforme a necessidade e prefe- medial do sulco inframamário. O túnel dermocutâ-

rência do cirurgião. Sempre que possível, procura- neo, por onde será deslocado o retalho pedicula-
-se formar duas equipes cirúrgicas para executar os do até a área doadora, deve localizar-se na porção
procedimentos nas áreas receptora e doadora si- mais medial do sulco inframamário e irá comunicar
multaneamente, reduzindo o tempo cirúrgico para a área receptora com a região xifóide do abdome
4 a 5 horas. superior, acima da aponeurose, na área doadora. Por
O preparo pré-operatório é iniciado pela pro- vezes, pode ser necessário avançar a abertura do
filaxia da trombose venosa profunda (TVP) com uso túnel em direção à porção mais ínfero-medial da
de meias elásticas de média compressão e de botas mama contralateral, em especial no TRAM bipedi-
de retorno venoso com compressão pneumática in- culado. Figura 4. Nas reconstruções tardias, a de-
termitente. É realizada sondagem vesical de demo- marcação do sulco inframamário deve ser feita um
ra para melhor controle hemodinâmico, podendo pouco acima em relação ao sulco da mama oposta,
ser retirada após passadas 24h da cirurgia, quando considerando que os sulcos serão tracionados em
se inicia o estímulo para saída do leito. direção caudal durante o fechamento da incisão ab-
A anestesia geral é a técnica anestésica utili- dominal inferior.4(D),6(D)
zada, podendo ser associada a bloqueio peridural A cirurgia na área doadora inicia com incisão
com manutenção de cateter para melhor analgesia da pele e subcutâneo até a aponeurose, no abdome
pós-operatória, conforme avaliação individual feita inferior, passando logo acima da cicatriz umbilical,
pela equipe anestésica. É fundamental o uso de an- ligando as duas cristas ilíacas ântero-superior, con-
tibioticoprofilaxia com cefazolina 2g por via intra- forme demarcação prévia. A partir desta incisão, é
venosa (IV) na indução anestésica, administrando realizado o descolamento da parede abdominal, no
nova dose de 1g após 3h da primeira dose, durante plano entre o subcutâneo e a aponeurose, até o re-
a cirurgia. Também é ideal manter o nível de Hb bordo costal. Neste ponto, a dissecção do túnel der-
acima de 10g/dl em função da adequada perfusão
do retalho.4(D),15(C) A presença de Hb menor que
10g/dl está associada a maior incidência de com-
plicações (p 0,018), tendo impacto sobre a recupe-
ração funcional da paciente, embora baseado em
pouco estudos.15(C) A indicação de transfusão varia
entre as séries de casos, sendo a necessidade maior
em TRAM bipediculado. Assim como, a obesidade
foi um fator de risco associado a um aumento da
necessidade de transfusão sanguínea.16(B) Por isso,
costuma ser consenso solicitar reserva de CHAD no
pré-operatório e transfundir sempre que necessá-
rio.4(D)
A cirurgia é iniciada pela mastectomia com
preparo da área receptora, sendo fundamental a
preservação do sulco inframamário para obten-
ção de melhor resultado estético e simetria com a
mama oposta, além de evitar o deslocamento infe-
rior do retalho. Figura 3. Também é necessário cui-
dado com os retalhos cutâneos remanescentes na
área da mastectomia, evitando tração exagerada e
Figura 3 Planejamento prévio de TRAM monopediculado ipsilateral: A.
o uso excessivo do eletrocautério, reduzindo a ocor- Definição do sulco inframamário e da incisão para mastectomia poupa-
rência de necroses e deiscências. A seguir, é iniciada dora de pele; B. Retalho cutâneo e adiposo sobre os músculos reto abdo-
minais - definição das zonas de melhor vascularização (I e II).
a confecção do túnel dermocutâneo na porção mais

369
 CAP. 36 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

e secção com tesoura junto à aponeurose, o mais

afastado possível de sua inserção no músculo. A in-
serção esternal (processo xifóide) é mantida no pro-
cesso de liberação do músculo escolhido, sempre
cuidando, durante a dissecção em direção cranial,
a preservação do pedículo vascular da epigástrica
superior, fundamental para viabilizar a cirurgia.
É, então, realizada a liberação da porção
cutâneo-adiposa lateral ao músculo reto abdomi-
nal escolhido (zona II) em direção ao mesmo, com
atenção para a identificação de algumas perfuran-
tes laterais ao músculo, mais calibrosas, saindo da
aponeurose em direção ao retalho cutâneo-adiposo
que está sendo descolado da aponeurose, em es-
pecial na região de dissecção mais periumbilical. A
identificação destas perfurantes sinaliza o limite do
descolamento do retalho cutâneo-adiposo, o que
coincide com a borda lateral do músculo reto abdo-
minal e o local de incisão da aponeurose, finalizan-
do a liberação do músculo de sua bainha posterior
Figura 4 Planejamento prévio de TRAM bipediculado: A. Delimitação da conforme técnica descrita acima.
área do túnel dermocutâneo; B. Retalho cutâneo e adiposo sobre os mús-
culos reto abdominais - zonas I. Nesta altura da liberação do músculo, é pos-
sível identificar o local de transição na bainha pos-
mocutâneo da área doadora à receptora é concluí- terior do músculo reto abdominal, determinada
do, com extensão variável, em geral, suficiente para pela linha arqueada, onde abaixo desta há pouca
a passagem do punho do cirurgião, evitando-se a
compressão do pedículo.
A altura da incisão inferior do retalho abdo-
minal cutâneo e adiposo será definida não apenas
pelo volume e extensão do retalho necessário para
a área receptora, mas principalmente pelo grau de
avanço da porção superior da parede abdominal em
direção à porção mais inferior do abdome, evitando
fechamento com excessiva tensão e consequente,
maior risco de necroses e deiscências. Figura 5. A
avaliação pode ser realizada pela elevação do dor-
so da paciente em torno de 30º para verificar o grau
de descida da porção superior do abdome, determi-
nando a posição da incisão inferior do retalho.
A seguir, são realizadas com bisturi duas inci-
sões na bainha anterior do músculo reto abdomi-
nal determinado para confecção do pedículo, uma
paralela e afastada 1cm da linha alba e a outra ao
longo da borda lateral do músculo. O músculo reto
abdominal é liberado da bainha posterior através
da identificação e dissecção dos vasos perfurantes Figura 5 Incisão inferior do retalho abdominal definida após avaliar o grau
de avanço da porção superior da parede abdominal em direção ao púbis.
(8 a 12 por músculo) com uso de cautério bipolar

370
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 36

Figura 6 A. TRAM monopediculado - Vasos epigástricos inferiores (VEI): localizados posterior e lateralmente ao músculo reto abdominal. B. TRAM bipedi-
culado - Vasos epigástricos inferiores (VEI)

resistência abdominal à pressão. Logo abaixo des-
te ponto, encontra-se o limite inferior da dissecção
do músculo reto abdominal e o local de ligadura e
wsecção dos vasos epigástricos inferiores (localiza-
dos posterior e lateralmente ao músculo reto abdo-
minal), seguida da secção do músculo, na altura da
linha arqueada. Figura 6. É realizada a individuali-
zação do umbigo do restante do retalho cutâneo-
-adiposo e a liberação do retalho cutâneo-adiposo
localizado na lateral oposta do músculo já disseca-
do (zona III e IV). Figura 7.
A zona IV (menos vascularizada) é descartada
e o retalho miocutâneo elevado e passado através
do túnel para a área receptora. O músculo é então
dobrado sobre si próprio, expondo a face cutânea
do retalho na área receptora. Quando utilizado o
músculo reto abdominal contralateral, esse deverá

Figura 7 Liberação e elevação do músculo reto abdominal e do retalho cutâneo e adiposo abdominal inferior após ligadura e secção dos vasos epigás-
tricos inferiores.

371
 CAP. 36 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

ser rotado em um arco de 180º até o túnel.

A porção cutâneo-adiposa do retalho é remo-
delada, considerando a forma e volume para refa-
zer a arquitetura do cone mamário e obter melhor
simetria com a mama oposta. A extensão de pele
necessária sobre o retalho é determinada, sendo o
restante da pele decorticada. Não se costuma utili-
zar próteses nas reconstruções com TRAM. A seguir,
é realizada a sutura da pele do retalho miocutâneo
com o retalho cutâneo na área receptora, preserva-
do após a mastectomia em um plano dérmico com
pontos isolados ou sutura contínua de fio absorví-
vel poliglecaprona 25 (Monocryl) 3-0 e sutura con-
tínua intradérmica de fio absorvível incolor poligle-
caprona 25 (Monocryl) 4-0. Em alguns casos, pode
ser preciso a fixação do retalho miocutâneo, na área
receptora, com pontos na musculatura peitoral com Figura 8 A aponeurose anterior sobre a porção inferior remanescente do
músculo reto abdominal é suturada horizontalmente, ao nível da linha
fio absorvível poliglecaprona 25 (Monocryl) 2-0. arqueada, à fáscia posterior.
O fechamento da parede abdominal é uma
parte importante do procedimento, reduzindo o im-
pacto provocado pela mobilização do retalho mio-
cutâneo.4(D),17(C) A porção mais inferior remanes-
cente do músculo reto abdominal e a aponeurose
sobre ele são suturados horizontalmente, ao nível
da linha arqueada, à fáscia posterior, com fio absor-
vível poliglactina (Vicryl) 2-0, auxiliando na corre-
ção do defeito na parede abdominal e reforçando a
região de menor resistência e maior abaulamento
da parede abdominal inferior. Figura 8. Logo abai-
xo desta sutura, encontra-se o local de fixação da
borda inferior da tela cirúrgica na aponeurose.4(-
D),6(D),17(C) Pontos de ancoragem de fio absorvível
poliglactina (Vicryl) 0, passando pelos músculos
oblíquos e pela aponeurose junto a eles em direção
à linha alba, aproximam a porção lateral e rema-
nescente de aponeurose da linha média, reduzindo Figura 9 Pontos de aproximação passando pelos músculos oblíquos e
pela aponeurose junto a eles em direção à linha alba.
a distância entre as bordas de aponeurose seccio-
nadas verticalmente e a tensão provocada no seu extensão do defeito aponeurótico. A tela é fixada
fechamento, reforçando a parede abdominal.4(D) na aponeurose em toda a sua extensão com sutura
Figura 9. contínua de fio inabsorvível polipropileno (Prolene)
2-0, exceto na sua porção superior, onde ocorre a
Na maior parte das vezes, utiliza-se telas ci- passagem do retalho. Na colocação da tela, temos
rúrgicas de polipropileno ou poliéster (Telas e Mar- que liberar o umbigo que fica sepultado sob a tela.
lex e Mersilene) para adequada correção do defeito Figura 10.
provado na parede abdominal, reduzindo a ocorrência No momento da dissecção e liberação do mús-
de abaulamentos ou herniações.3(B),4(D),17(C),18(B) O culo, pensando na etapa de fechamento da parede
tamanho da faixa de tela cirúrgica dependerá da abdominal, pode-se deixar, ao longo de toda exten-

372
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 36

são lateral do músculo reto abdominal, 2cm de fás-

cia da bainha anterior do reto na área doadora, com
preservação de uma porção maior de aponeurose,
reduzindo a extensão de tela cirúrgica necessária
e facilitando fixação da tela.4(D),17(C) Conforme a
extensão de fáscia preservada, este procedimento
pode favorecer o fechamento direto da aponeurose,
abolindo a necessidade do uso de telas, no entan-
to, acarreta maior tempo cirúrgico para a realização
da dissecção e liberação do músculo desta faixa de
bainha anterior localizada sobre ele. Figura 11.
É comum, devido aos pontos de ancoragem
realizados para aproximar as bordas remanescen-
tes de aponeurose no lado ipsilateral, o umbigo
ficar lateralizado, em especial, quando se procura
realizar o fechamento direto dos bordos da aponeu-
rose. Figura 12. A plicatura com pontos horizontais Figura 10 Telas cirúrgicas de polipropileno ou poliéster para reparar
em “oito” de fio absorvível poliglactina (Vicryl) 0, na o defeito provado na parede abdominal com redução da ocorrência de
abaulamentos ou herniações.
aponeurose e musculatura abdominal contralateral,
ajudam a centralizar o umbigo.4(D),17(C)
Na etapa seguinte, o dorso da paciente é ele-
vado em torno de 30º, permitindo a descida do re-
talho dermoadiposo da parede anterior do abdome
e a aproximação dos bordos da incisão abdominal.
Para reduzir a possibilidade de ocorrência de se-
romas e a tensão no fechamento da incisão abdo-
minal podem ser dados pontos isolados de adesão,
utilizando fio absorvível poliglactina (Vicryl) 0 a
2-0, a partir de um nível um pouco acima da cicatriz
umbilical de cada lado da parede abdominal, equi-
distantes entre si, até um pouco antes das bordas
da incisão.17(C),19(B),20(A) Os pontos são aplicados
transfixando a fáscia muscular da parede abdomi-
nal e a camada adiposa, com ou sem inclusão da
fáscia superficial do retalho dermoadiposo, ao mes-
mo tempo em que este é reposicionado e deslocado
Figura 11 Músculo reto abdominal totalmente dissecado da bainha an-
em direção à incisão no abdome inferior. No nível terior do reto, preservando grande parte da aponeurose.
definido como o local de exteriorização do umbi-
go, o mesmo é posicionado no plano cutâneo.17(- porário unindo as incisões abdominais. Em geral,
C),19(B),20(A),21(B) É importante estar atento para a a localização do umbigo, na linha média, situa-se
ocorrência de retrações ou ondulações moderadas aproximadamente ao nível das cristas ilíacas ânte-
a severas provocadas por algum destes pontos na ro-superiores. É preciso evitar que a distância entre
pele da parede abdominal, devendo o ponto ser re- a borda inferior da incisão periumbilical e a borda
tirado e refeito.20(A) superior da incisão abdominal seja estreita, pelo ris-
Nesta etapa, o umbigo é exteriorizado através co de necrose desta faixa de pele entre as incisões.
da parede abdominal em local demarcado, após a São deixados drenos com aspiração contínua
execução de ponto de fixação na linha média tem- a vácuo tanto no abdome como na área da mastec-

373
 CAP. 36
Figura 12 Lateralização do umbigo devido aos pontos de ancoragem
realizados para aproximar as bordas remanescentes de aponeurose, em
especial, no fechamento sem uso de telas cirúrgicas.. Detalhe da rotação
do TRAM monopediculado contralateral para a área receptora.
tomia. Figura 13. As bordas da incisão abdominal
são suturadas, nos planos adiposo e dérmico, com
pontos isolados e sutura contínua de fio absorví-
vel poliglecaprona 25 (Monocryl) 2-0 e 3-0, sendo a
epiderme suturada com fio não-absorvível poliami-
da (Mononylon) ou absorvível incolor poliglecapro-
na 25 (Monocryl) 4-0, aplicado de maneira contínua
(sutura intradérmica). Os curativos são realizados
Figura 13 Pós-operatório imediato. Mastectomia redutora de pele. Paciente em posição de semi-fowler. Presença de drenos com aspiração contínua a
vácuo no abdome e na área da mastectomia.
374
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
conforme a rotina de cada Serviço, não havendo
consenso estabelecido. A utilização de gaze não
aderente impregnada de petrolato diretamente so-
bre a ferida operatória protege melhor o tecido ci-
catricial e evita a dor na troca dos curativos.22(D) Ao
término dos curativos, é colocado o sutiã cirúrgico
e a cinta elástica abdominal, abaixo do local de ele-
vação do retalho, tendo cuidado para não realizar
a compressão do pedículo muscular, na porção su-
perior do abdome. A paciente deve ser mantida em
posição de semi-fowler, ou seja, com elevação do
dorso em torno de 30º associada à flexão do qua-
dril e dos joelhos, desde sua transferência da mesa
cirúrgica para a maca, visando reduzir a tensão nas
suturas localizadas no abdome inferior.4(D),6(D)
O tempo de internação costuma variar entre 4
a 7 dias. Durante a internação, é mantida a profila-
xia para TVP com heparina de baixo peso molecular
ou enoxaparina. A sonda vesical de demora é retira-
da após passadas 24h do final da cirurgia, quando
se estimula a saída da paciente do leito.4(D) A anti-
bioticoprofilaxia com cefazolina 1g IV a cada 6 a 8
horas é mantida por 24h, podendo ser modificada
conforme o protocolo de cada instituição.
Muitos protocolos de antibioticoprofilaxia no
TRAM utilizam a cobertura com antibióticos além
das primeiras 24 horas de pós-operatório, durante
a presença dos drenos ou por período variável de 7
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 36

dias ou mais dias, mesmo após a remoção dos dre-
nos, no entanto não existe estudo conclusivo para
qualquer uma destas práticas.23(B),24(C),25(B) Embora
não exista clara evidência para a manutenção de
cobertura antibiótica prolongada, as evidências dis-
poníveis até o momento sugerem ser apropriado a
sua manutenção até a retirada dos drenos.25(B)
Muitos estudos já identificaram que as pa-
cientes submetidas a reconstrução mamária, prin-
cipalmente a reconstrução imediata, apresentam
elevado risco de infecção no sítio cirúrgico. Devido
a morbidade potencial causada pela infecção neste
tipo de cirurgia, como atraso na cicatrização das fe-
ridas operatórias e no início dos tratamentos adju-
vantes, a maioria dos cirurgiões (58%) adotam o uso
prolongado de antibióticos no pós-operatório (> 24
horas), sendo a duração recomendada em torno de
7 dias ou até a retirada dos drenos.26(D)
Em geral, os drenos são retirados em torno
de 7 dias, independente do volume de drenagem,
sem aumento das complicações pós-operatórias,
incluindo a ocorrência de seroma.4(D),25(B) Em situ-
ações de drenagem intensa ainda no 7º dia, estes
poderão ser mantidos por um período maior con-
forme avaliação pela equipe cirúrgica. Muitos auto-
res recomendam a sua retirada quando a drenagem
for < 30ml/24horas, independente do tempo.6,8(D)
A cinta abdominal e o sutiã cirúrgico são man-
tidos por 60 dias e as pacientes devem ser orienta-
das a evitar movimentos bruscos ou esforços pelo
mesmo período. 4,6,8(D) A recuperação completa, em
geral, compreende um período que varia em torno
de 6 semanas.6,8(D)
COMPLICAÇÕES
O TRAM é um procedimento de reconstrução
que envolve uma série de cuidados no pré e pós-
-operatório e atenção a muitos detalhes durante a
sua execução. Além disso, as características asso-
ciadas à vascularização do retalho miocutâneo e as
modificações causadas na área doadora aumentam
a possibilidade de complicações. Estas complica-
ções podem ser em menor ou maior grau, por vezes,
exigindo novas intervenções cirúrgicas:11(B)
• Formação de seroma
• Necrose adiposa
• Infecção na área doadora/tela
• Deiscência de sutura
• Exposição da tela
• Sangramento e hematoma pós-operatório
com necessidade de drenagem
• Abaulamento da parede abdominal com ne-
cessidade de reparo cirúrgico
• Hérnia abdominal
• Necrose do retalho
• Perda parcial ou total do retalho
• Necrose do umbigo

Figura 14 Complicações isquêmicas no TRAM associadas à necrose parcial do retalho, necrose do umbigo, deiscência dos bordos da ferida operatória.
exposição da tela.

375
 CAP. 36
O comprometimento da vascularização do
retalho tanto por deficiência de irrigação, quanto
por estase venosa em diferentes graus, constitui
uma das mais graves complicações. Figura 14. As
complicações isquêmicas são o princípio de muitas
outras, como a necrose, levando a perda parcial ou
completa do retalho e a deiscência dos bordos da
ferida operatória.3,13(B) As deiscências na área do-
adora também estão relacionadas ao fechamento
com muita tensão, podendo levar a exposição da
tela e maior risco de infecções, que podem ser de
difícil resolução.17(C)
A necrose dos retalhos cutâneos da mastecto-
mia é significativamente influenciada pelo tabagis-
mo e pela radioterapia prévia, em alguns estudos o
tabagismo é o fator principal, superando a radiotera-
pia prévia.3,13(B) O tabagismo também é importante
fator de risco para aumento de deiscências de sutu-
ra e infecções na parede abdominal.13(B) Pacientes
com história de tabagismo por mais de 10 anos são
as mais suscetíveis a complicações, sugerindo que
esta situação seja uma contraindicação relativa ao
TRAM.11,13(B)
O seroma é uma complicação comum na área
doadora no TRAM, com uma incidência variando
de 13,5% e chegando até 42,8% - 50% em séries
de casos de abdominoplastias.19(B),20(A) Apesar de
não haver consenso na literatura, estudo demons-
trou que a realização dos pontos de tensão isola-
damente ou associado ao uso de drenos de sucção
reduziu significativamente a ocorrência de seroma
na área doadora em relação ao uso exclusivo dos
drenos.20(A)
As alterações no contorno da parede abdomi-
nal também costumam ser complicações comuns
após o TRAM, incluindo abaulamentos e hérnias ab-
dominais, com incidência variando entre 0% a 35%
conforme cada série.17(C),27(B) Embora o fechamen-
to da aponeurose, em alguns casos, poça feito sem
o uso de tela cirúrgica, isto pode levar a uma tensão
excessiva, causando maior desconforto pós-ope-
ratório pelo aumento da pressão intrabdominal e
maior risco de rupturas da aponeurose e consequen-
tes abaulamentos e herniações na parede abdomi-
nal. A utilização das telas se mostra custo-efetiva e
indicada, na grande maioria das vezes, para reforço
no fechamento da parede abdominal, reduzindo e,
376
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
até mesmo, evitando a ocorrências destas compli-
cações.18,27(B) A obesidade (IMC > 30 Kg/m²) é fator
de risco relacionado à ocorrência de deiscências na
área doadora, abaulamentos e herniações na pare-
de abdominal e o uso da tela cirúrgica também foi
significativo para prevenção de hérnias neste grupo
de pacientes.3,12(B) Em outra grande coorte, a idade
foi fator de risco independente para a maior ocor-
rência de hérnias abdominais, sendo a idade acima
de 60 anos associada ao maior risco.27(B)
A radioterapia pode interferir de forma nega-
tiva sobre os resultados cosméticos do TRAM e em
todos os retalhos, em geral, levando a uma maior
taxa de complicação, como a necrose adiposa.3(B)
No entanto, este prejuízo é consideravelmente me-
nor ao que pode ocorrer nas reconstruções com
implantes, sendo a reconstrução com retalhos uma
alternativa viável, quando já se prevê a necessidade
de radioterapia pós-mastectomia, individualizando
caso a caso.
A atenção às contraindicações do TRAM, em-
bora muitas delas não sejam absolutas, é importan-
te também para a adoção de medidas e até mesmo
técnicas cirúrgicas que possam reduzir e prevenir
a ocorrência de muitas complicações associadas a
estes fatores de risco, como por exemplo o uso de
telas cirúrgicas e a automização no TRAM.
AUTONOMIZAÇÃO NO TRAM
O maior impacto negativo nos resultados da
reconstrução com TRAM está relacionado às com-
plicações isquêmicas, como a necrose adiposa e
a perda parcial do retalho em 5 a 28% em várias
séries.28(C) A automização no TRAM consiste na li-
gadura dos vasos epigástricos inferiores profundos
previamente à mobilização do músculo reto abdo-
minal e surge como uma opção valiosa, custo-efeti-
va, bem tolerada e com baixa morbidade a ser apli-
cada em pacientes de alto risco para a reconstrução
mamária com esta técnica.29-32(C)
Nos estudos, o intervalo entre a realização da
ligadura e o TRAM foi de 7 a 14 dias.28(C),29(C),33(B),34(C)
O estudo de uma série de casos identificou através
da ultrassonografia com Doppler, realizada antes e
uma semana após a ligadura dos vasos epigástricos
inferiores profundos, que o diâmetro e o fluxo na ar-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 15.1 Pré-operatório (A e B). Pós-operatório de reconstrução tardia com TRAM monopediculado ipsilateral e simetrização da mama oposta (C e D).
téria epigástrica superior sofreram um aumento sig-
nificativo (p < 0,001), levando a uma maior circulação
arterial colateral.31(C) Em outro estudo, a ultrassono-
grafia com Doppler identificou um aumento de 40%
do fluxo através das perfurantes para o tecido sub-
cutâneo adjacente ao músculo reto abdominal.34(C)
Na maioria das séries, a automização no TRAM
levou a uma redução significativa da necrose par-
cial do retalho, embora permaneça a recomendação
do descarte da zona IV.33(B) Em uma destas séries,
17,6% das pacientes com TRAM sem a automização
prévia tiveram pelo menos uma complicação isquê-
CAP. 36
mica no retalho, enquanto apenas 6,6% daquelas
com a automização apresentaram alguma compli-
cação isquêmica.32(C) As principais indicações são
obesidade, tabagismo, radioterapia prévia, necessi-
dade de grandes volumes para reconstrução e cirur-
gias abdominais prévias.30-32(C),34(C)
Estudo realizado em 2007 apresenta a pri-
meira grande série com 130 pacientes submetidas
à ligadura laparoscópica dos vasos epigástricos in-
feriores profundos, 123 destes casos com ligadura
bilateral dos vasos, realizada 7 a 14 dias antes da re-
construção com TRAM. O estudo demonstra a segu-
377
 CAP. 36
Figura 15.2 Pós-operatório de reconstrução imediata com TRAM monopediculado ipsilateral (A e B).
rança e efetividade da ligadura laparoscópica, sem
complicações ou necessidade de conversões para
cirurgia aberta, tendo uma paciente com obesidade
apresentando necrose do retalho.29(C) Em outro es-
tudo, a automização no TRAM é realizada através da
embolização seletiva das artérias epigástricas infe-
riores profundas, evitando a necessidade de proce-
dimento cirúrgico prévio à reconstrução.28(C)
CONCLUSÃO
O TRAM é uma alternativa para reconstrução
imediata ou tardia da mama pós-mastectomia. Seus
resultados estéticos costumam ser satisfatórios e
duradouros, recriando a mama com consistência,
forma e ptose de aspecto natural. Contudo, esta é
uma cirurgia longa, que exige boa técnica e com
muitos detalhes a serem considerados durante sua
execução. A avaliação e seleção da paciente é fun-
damental e determinante para reduzir as complica-
ções e para o sucesso da cirurgia reconstrutora da
mama com TRAM. Figura 15.1, 15.2, 15.3, 15.4.
Também contribui para obtenção de resulta-
dos estéticos ainda melhores a possibilidade de re-
alizar mastectomias poupadoras de pele e CAM, nas
reconstruções imediatas com TRAM, sem compro-
meter o controle local da doença ou o seguimento
da paciente. Assim como, a realização da automiza-
ção no TRAM para reduzir as complicações isquê-
378
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
micas no retalho, em especial, nas pacientes de alto
risco, ampliando as suas indicações.
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MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 36

Figura 15.3 Reconstrução com TRAM bipediculado com excelente contorno no sulco inframamário (A e B). Simetrização mamária, reconstrução do mamilo
e correção de cicatriz (C e D).

Figura 15.4 Pós-operatório de reconstrução imediata com TRAM monopediculado ipsilateral com ligadura prévia dos vasos epigástricos inferiores pro-
fundos 15 dias antes do TRAM (A e B).

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381
 37
RECONSTRUÇÃO COM
RETALHO DO MÚSCULO
LATÍSSIMO DO DORSO
Palavras Chave:
Neoplasia da mama , Procedimento cirúrgicos reconstrutivos , Retalho miocutâneo

VILMAR MARQUES DE OLIVEIRA

Professor Adjunto Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Chefe do Setor de Mastologia da Santa Casa de São Paulo
Vice Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia (2017-2019)

FÁBIO BAGNOLI
Professor Instrutor Doutor da Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo
e Assistente do Setor de Mastologia da Santa Casa de São Paulo
Membro das Comissões do TEMA e Oncoplastia da SBM (2017-2019)
Secretário da SBMSP (2017-2019)

RENATA SUZUKI BRONDI

Mastologista pela Santa Casa de São Paulo
Título de especialista em Mastologia (TEMa)
Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
 CAP. 37
INTRODUÇÃO
Por mais consagrado o nome Músculo Grande
Dorsal, pela última Nômina Anatômica, elaborada em
2001, a terminologia estabelecida peal Federative In-
ternational Committee on Anatomical Terminology (FI-
CAT) e traduzido para o idioma português, a correta
denominação desse músculo é Latíssimo do Dorso1
O músculo Latíssimo do Dorso pode ser am-
plamente utilizado na reconstrução mamária por se
tratar de um retalho seguro, devido ao bom aporte
sanguíneo proveniente do fluxo constante dos va-
sos toracodorsais e alta versatilidade o que permite
a reparação de diferentes tipos de defeitos prove-
nientes da cirurgia oncológica conservadora ou ra-
dical e tratamento radioterápico.
O objetivo desse capítulo é descrever suas in-
dicações, contra indicações e técnica cirúrgica.
A utilização do músculo latíssimo do dorso
passou por diversas fases, sendo descrito primeira-
mente por Igínio Tansino em 1906 que o utilizou
para fechamento de defeitos torácicos; na década
70 passou a ser estudada sua anatomia e sua utili-
zação em reconstrução mamária, sendo que no final
dessa década surgem trabalhos mostrando sua uti-
lização associados a próteses2-4(C). Devido a alguns
contrapontos dos implantes e com a descrição de
técnicas de reconstrução com retalho autólogo com
do músculo reto abdominal, mostrando resultados
mais naturais e sem a necessidade de utilização de
implantes, houve um declínio em sua utilização5(C).
Em meados da década de 90, Delay e cola-
boradores descrevem a reconstrução com dorsal
estendido, com o intuito de se obter volume ideal
com uma cirurgia autóloga, obtendo mamas mais
naturais, no entanto o volume almejado era obtido
apenas em pacientes com mamas de pequenos e
médios volumes e se notou grande defeito da área
doadora6-7(C). Já com o advento da lipoenxertia, foi
descrita a técnica do dorsal com gordura autóloga,
podendo se obter o volume almejado para uma si-
metria ideal8(C).
Utilização do Retalho com Latíssimo do dorso:
- Reparo de defeitos em região torácia, cervi-
cal, membro superior e calota craniana.
- Reparação de mal formações genéticas ( Sín-
384
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
drome de Polland, mamas tuberosas)
- Reconstrução pós mastectomia ( modificada,
nipple sparing ou skin sparing)
- Mini flap: reparação mamária pós quadran-
tectomia
LIMITES ANATÔMICOS DO MÚSCULO
GRANDE DORSAL
O músculo latíssimo do dorso é o maior e
mais superficial dos músculos do dorso. Seu limite
superior encontra-se no ângulo inferior da escápula
e seu limite supero-medial é no convergência com
músculo trapézio. Em sua borda medial o músculo
se adelgaça e se une a fáscia tóraco-lombar, a qual
percorre as seis ultimas vértebras torácicas até a
crista ilíaca. Ínfero lateralmente se une as fibras do
músculo oblíquo externo do abdome e do músculo
intercostal das três últimas costelas, segue livre em
sua parte lateral até a região da axila, formando a
parede posterior da axila juntamente com o redon-
do maior. Sua inserção é no sulco intertubercular
do úmero entre os tendões do peitoral maior e
redondo maior. (Fig.1)
O músculo latíssimo do dorso está sobre o
músculo serrátil anterior , sendo que entre a por-
ção da décima e décima primeira costela existe
uma aponeurose que separa os dois músculos, que
corresponde a porção inferior do músculo serrátil
anterior. Durante procedimento cirúrgico, uma fa-
lha em dividir as duas fáscias, ocorre a elevação
inadvertida desse músculo. O suprimento vascu-
lar desse músculo é quase exclusivo através da
artéria toracodorsal, sendo que a mesma percorre a
parede medial do músculo. A artéria toracodorsal e
sua veia formam o feixe toracodorsal que se divide
emitindo um ramo para o serrátil anterior antes de
penetrar no grande dorsal. (Fig.1) O nervo motor
do latíssimo do dorso surge a partir do nervo tora-
codorsal, proveniente do tronco posterior de C6-C8
do plexo braquial. Esse músculo é um adutor e rea-
liza a rotação medial do braço, além de auxiliar na
estabilização da ponta da escápula contra a pare-
de torácica posterior. Está envolvido, portanto, com
movimentos que suportam peso e com a tração
vertical dos braços erguidos acima da cabeça. A sua
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
transposição é bem tolerada pelas pacientes com
mínima perda funcional.
INDICAÇÕES
A indicação do uso do músculo latíssimo do
dorso em reconstrução mamária, depende em parte
do desejo da paciente e da experiência do cirurgião.
Como o retalho apresenta um ótimo suprimento
sanguíneo, pode ser utilizado mesmo em fumantes
inveteradas.
Inúmeras são as indicações para utilização
deste retalho dentre elas: pacientes que necessitam
de pele pós mastectomia (imediata) ou pós mastec-
tomia com ou sem radioterapia (tardia), pacientes
que apresentaram insucesso em reconstruções com
próteses ou retalho miocutâneo do reto abdominal,
para correção de defeitos pós cirurgia conservadora
e em cirurgias com ressecção total ou parcial do
músculo peitoral maior.
CONTRA INDICAÇÕES
As contraindicações para utilização desse re-
talho não são frequentes. Pode-se dividir em abso-
lutas e relativas (Tabela 1).
Vale ressaltar que mamas volumosas não re-
presentam contraindicação para a reconstrução
com esse retalho, uma vez que é possível projetá-lo
com uma quantidade suficiente de tecido adiposo
do subcutâneo ou utilizar próteses de grandes vo-
lumes. Além disso, as mamas hipertróficas e com
ptose podem ser reduzidas concomitantemente no
Contra Indicações Absolutas:
- Ausência congênita do músculo latíssimo do dorso;
- Toracotomia prévia com secção do músculo homolateral
- Lesão do pedículo vascular toracodorsal
Contra Indicações Relativas:
- Algumas comorbidades e vícios
(vasculopatia, diabetes, obesidade e tabagismo);
- Portadoras de linfedema em membro superior homolateral a reconstrução;
- Irradiação axilar;
- Atletas de modalidades esportivas (escaladores, nadadores que praticam
nado borboleta e praticantes de esqui de fundo).
Tabela 1. Contra indicações de reconstrução com retalho do Latíssimo
do Dorso
CAP. 37
Figura 1. Relação dos músculo do dorso e irrigação do músculo latíssi-
mo do dorso.Músculo latíssimo do dorso; 2.Trapézio; 3. Redondo maior;
4. Redondo menor; 5. Infra espinhal;6. Deltóide;7. Oblíquo externo do
abdome
lado contralateral através de mamoplastia ou mas-
topexia para obter resultado estético satisfatório.
PLANEJAMENTO PRÉ - OPERATÓRIO E
TÉCNICA CIRÚRGICA
É de grande importância a avaliação da inte-
gridade do feixe vásculo nervoso do músculo. Sendo
uma das formas de avaliação, através do exame físi-
co, solicitando a paciente colocar as mãos na cintura
bilateralmente e direcionar os cotovelos anterior-
mente apertando a cintura, assim se houver tônus
muscular, pode-se considerar que o pedículo váculo
nervoso do grande dorsal está intacto. Outra forma
seria através dos métodos de imagem: angiotomo-
grafia ou angioressonância do pedículo e ultrasso-
nografia com doppler axilar .
MARCAÇÕES PRÉ - OPERATÓRIAS
No planejamento da reconstrução com o
músculo latíssimo do dorso deve-se ficar atento a
quantidade de pele que será necessário utilizar .
Com a paciente em pé:
Delimita-se a área de pele que será ressecada
na mama ou leito da mastectomia. Já no dorso, marca-
-se a ponta da escápula, que indica o limite da borda
superior do músculo. Após, prossegue-se marcando
a borda lateral do grande dorsal que segue da linha
axilar posterior até a crista ilíaca e limite medial que
é a fáscia tóracolombar. A orientação da ilha de pele
385
 CAP. 37
pode ser horizontal, oblíqua ou vertical, dependendo
da localização e da extensão do reparo na mama. Da-
mos preferência pelas incisões que ficarão sob o su-
tiã da paciente. Mede-se o diâmetro da área que será
ressecada na mama ou leito de mastectomia e inicia-
se a marcação na pele sobre o músculo grande dorsal
respeitando os seus limites anatômicos. Para se sa-
ber se a sutura no dorso não sofrerá tensão ao fecha-
mento, com o dedo polegar e indicador a manobra de
“pinça”se faz uma tração leve, nos limites da marcação
da ilha de pele desejada. Não deixar o limite superior
muito próximo do ângulo da escápula (Fig.2).
TÉCNICA CIRÚRGICA (FIGURA 3)
A paciente deverá estar em decúbio lateral ou
ventral. Quando opta-se pelo decúbito lateral, o ombro
ipsilateral é fixado em uma estrutura rígida em um ân-
gulo de 900. Duas equipes de cirurgiões podem traba-
lhar em paralelo, uma equipe realiza a mastectomia e a
outra começa com a dissecção e a elevação do retalho
miocutâneo a partir de uma abordagem dorsal. Quando
opta-se pelo decúbito ventral horizontal há dois tem-
pos cirúrgicos: inicia-se com a mastectomia e aborda-
gem axilar e após se realiza a dissecção do retalho.
A preparação do retalho começa com incisão
da pele conforme a demarcação e dissecção entre a
pele e o tecido subcutâneo.
Figura 2. Marcação pré operatória
386
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Passos da dissecção do retalho:
1. Inicia-se pela parte superior do retalho pro-
gredindo até a visualização da transição grande
dorsal – trapézio e assim liberando o músculo de
suas ligações com a parede posterior do tórax (limi-
te superior). Essa dissecção inicial vai até a borda da
axila, onde o músculo se une ao músculo redondo
maior para dar início a prega axilar posterior.
3. O próximo passo é dissecar as inserções do
músculo na camada posterior da fáscia toracolombar
(limite medial). Se houver necessidade da utilização de
todo o músculo realiza-se a dissecção das inserções do
músculo próximo à crista ilíaca (limite inferior).
A quantidade de músculo dissecada depen-
derá de qual reconstrução está se lançando mão:
reconstrução autóloga sem prótese (músculo todo),
reconstrução parcial ou apenas com sua perfuran-
te(parte do músculo), reconstrução com implante
(quantidade de músculo suficiente para recobrí-lo),
reconstrução autóloga com lipoenxertia (quantida-
de de músculo suficiente para manter o retalho).
Quanto menos tecido for retirado da parte doadora
menor defeito na área doadora
4. Desprendimento lateral do músculo o qual
se encontra totalmente livre.
A elevação do retalho começa a partir da par-
te distal até os vasos do pedículo. Atenção especial
nesse momento com feixe vásculo-nervoso que apa-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 37

identificado, o dedo é passado sob o tendão (entre

o pedículo e o tendão) para protegê-lo durante a
resecção proximal parcial ou total do tendão, caso
não tenha sido seccionado anteriormente. Com a
paciente em decúbito dorsal, o retalho transposto
para o local do defeito é posicionado e remode-
lado para a formação da nova mama. O retalho é
fixado nos limites superiores da área da mastecto-

Figura 3. Confecção do Retalho latíssimo do dorso.1. A confecção do re-

talho se inicia pela borda supero medial, fronteira com músculo trapézio.
Realizado dissecção da sua borda superior em direção a axila; 2. Dissecar
as inserções do músculo na camada posterior da fáscia toracolombar
(limite medial); 3. Ressecção do músculo em sua borda inferior ou dis-
secção das inserções do músculo com a crista ilíaca(se for utilizar todo
músculo); 4. Desprendimento lateral em direção axilar e desinserção
com músculo serrátil que encontra-se em face posterior do retalho.

recerá na região posterior e medial do retalho. Nesse

momento, o retalho fica completamente liberado da
parede posterior, fixo apenas pelo feixe umeral do
grande dorsal e pelo feixe vásculo-nervoso. Cuida-
dos devem ser tomados especialmente em recons-
trução tardia, devido à possibilidade de formação de
cicatriz após o esvaziamento axilar e radioterapia. O
tendão será seccionado parcial ou totalmente a de-
pender do grau de avanço e rotação do retalho.
Identificado claramente o tronco toracodorsal,
visualiza-se um túnel, o qual se formará se dissecção
correta do retalho , o que não ocorre se houver ele-
vação do músculo serrátil anterior. O retalho passa
através desse túnel em direção a área receptora e a
região doadora é fechada com suturas absorvíveis.
Interessante realizar pontos de captonagem(apro-
ximativos) no dorso com o objetivo de diminuir a
produção de seroma. Um dreno de sucção é posi-
Figura 4 . Casos de Pré operatório e pós operatórios
cionado no leito cirúrgico da área doadora. Nesse
momento, se a paciente estiver em decúbito ven-
tral, paciente é virada para decúbito dorsal. O aces- mia. Quando deseja-se apenas volume, realiza-se a
so a inserção do dorsal se torna mais fácil, assim decorticação da pele deixando um retalho dermo-
o músculo é dissecado a partir da sua inserção no muscular que será modelado e inserido no leito do
úmero no nível imediatamente abaixo do músculo tumor ressecado. Após acomodar o retalho na área
redondo menor. O ramo do serrátil anterior deve ser receptora, a ilha de pele é trazida para fora da in-
cuidadosamente preservado para garantir o forne- cisão da mastectomia. Quando há necessidade de
cimento de sangue para o retalho se houver lesão associação com prótese de silicone para atingir re-
do pedículo toracodorsal. Quando o pedículo for sultados esteticamente aceitáveis, após transposi-

387
 CAP. 37 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Figura 5. Reconstrução com latíssimo dorso e prótese e simetrização contra lateral

Figura 6. Paciente submetida a reconstrução tardia com retalho do latíssimo do dorso lipoenxertado, após extrusão de implante mamário. Injetado 180
ml de gordura autóloga. A: Pré operatório; B: 2 meses pós operatório.

Figura 7. Paciente 44 anos, submetida a reconstrução imediata com latíssimo do dorso a esquerda e lipoenxertia, sendo injetado 100 ml de gordura
autóloga. A: Pré operatório; B: 6 meses pós operatório( pós radioterapia); C: 12 meses pós operatório

388
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 37

ção do retalho, pode-se colocar o implante atrás do
músculo grande dorsal ou se houver necessidade
atrás do músculo peitoral maior e o retalho deve ser
fixado nos limites superior lateral para que o implan-
te não corra risco de deslizamento para axila. Outras
alternativas para se obter volume adequado é através
da confecção do retalho estendido do Latíssimo do
dorso ou lipoenxertado. Locado dreno tubular de as-
piração contínua (Fig. 4, 5, 6 e 7).
COMPLICAÇÕES
As complicações desta técnica não são muito
frequentes e a mais comum é a formação de seroma
na região do dorso, podendo exigir múltiplas pun-
ções até a resolução. Complicações agudas como
hematoma, infecção e necrose são menos frequen-
tes (menos de 1% dos casos) . Necrose da área doa-
dora pode ser mais frequente nos casos de grande
dorsal estendido. Como complicação tardia, as mais
frequentes são: alargamento da cicatriz do dorso,
seroma tardio, dor crônica e limitação do movimen-
to do braço que é facilmente prevenida com a reali-
zação de fisioterapia pós-operatória6,7(C).
Assim, o retalho com músculo latíssimo do
dorso demostra ser uma técnica consagrada e ver-
sátil, podendo dar ao cirurgião diversas opções de
chegar ao seu objetivo .
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389
 38
RECONSTRUÇÃO
MAMÁRIA COM RETALHOS
MICROCIRÚRGICOS
Palavras Chave:
Microcirurgia, Mama, Retalho perfurante

MURILLO FRANCISCO PIRES FRAGA

Doutor em Medicina pela Fac. de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia plástica.
Cirurgião Plástico do Núcleo de Reconstrução Mamária do Hospital Sírio-Libanês.

ARTHUR ARANTES CARLOSA

Cirurgião Plástico formado pelo Hospital da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Membro especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

BERNARDO PINHEIRO SENNA NOGUEIRA BATISTA

Cirurgião Plástico formado pelo Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
 CAP. 38
INTRODUÇÃO
As mamas são vistas por muitos, como um in-
dicativo fundamental de feminilidade ou um atrati-
vo sexual, sendo um elemento importante no equi-
líbrio psicossocial da mulher.
Desde 1980, a reconstrução mamária pós- mas-
tectomia tornou-se parte integrante do plano de
tratamento para o câncer de mama. Evidências da
segurança oncológica do procedimento, assim como
desenvolvimentos e avanços nas diversas técnicas
cirúrgicas, tornaram possível reconstruir satisfatoria-
mente o formato e o tamanho das mamas.
A primeira decisão a ser tomada diz respeito
ao momento oportuno em que a reconstrução de-
verá ser realizada: se no mesmo ato cirúrgico da
mastectomia, ou se postergada e realizada meses
ou anos após.
Em circunstâncias ideais, a reconstrução ime-
diata é preferível à reconstrução tardia. A paciente
é poupada do trauma da amputação mamária e tem
maior possibilidade de obtenção de um bom resul-
tado estético. Os elementos anatômicos são mais
preservados e menos suscetíveis aos efeitos da ci-
catrização tardia1(B).
A escolha da técnica de reconstrução envolve
uma avaliação múltipla e complexa, que deve ter
início na avaliação pré-operatória. A anamnese e o
exame físico permitem dimensionar, não só os ris-
cos anestésicos e cirúrgicos, como também predizer
a viabilidade de algumas técnicas de reconstrução.
A reconstrução ideal deve ser individualizada. Não
se pode atribuir superioridade entre as diversas
possibilidades disponíveis.
As técnicas para reconstrução da mama va-
riam. Elas dependem da quantidade de tecido a ser
removido na mastectomia, da sua localização e das
possibilidades de áreas doadoras de tecidos autó-
logos.
Os elementos anatômicos que podem neces-
sitar de restituição são: pele, tecido glandular e
complexo aréolo papilar. A extensão e localização
dos defeitos dependem do tratamento cirúrgico on-
cológico.
Historicamente, a reconstrução mamária pas-
sou por fases evolutivas relacionadas aos resulta-
dos. Inicialmente o cirurgião tinha como objetivo
392
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
criar um volume mamário. A seguir, surgiu o desafio
de se obter uma forma adequada na mama recons-
truída. Atualmente, é possível reconstruir e simetri-
zar as mamas, buscando um melhor equilíbrio.
HISTÓRICO
As primeiras descrições de reconstrução ma-
mária datam do século XIX, quando surgiram ten-
tativas iniciais de aumento mamário. Em 1896, foi
descrito o retalho miocutâneo do músculo grande
dorsal para reconstrução pós mastectomia1-2(B). En-
tretanto, técnicas que utilizam tecido autólogo não
foram bem exploradas nas décadas subsequentes.
Foram realizadas inúmeras tentativas com a uti-
lização de materiais aloplásticos como parafina e
espumas de álcool polivilínico e que, por sua vez,
trouxeram resultados insatisfatórios. Somente na
década de sessenta, quando Cronin et al descre-
veram o uso de implantes de silicone para o au-
mento da mama, é que a cirurgia reparadora da
mama ganhou força. Na década de setenta, houve
a redescoberta do retalho miocutâneo do músculo
grande dorsal, e na década de oitenta, Hartrampf
et al descreveram o retalho transverso do músculo
reto abdominal3(B). A partir desse momento, houve
um grande interesse pela reconstrução com tecidos
autólogos. Em 1989, Koshima et al descreveram os
retalhos perfurantes e a microcirurgia tornou-se
ferramenta indispensável para reconstrução de de-
feitos complexos4(B). Inicialmente, a microcirurgia
foi utilizada como técnica de resgate após falha dos
métodos tradicionais. No entanto, a evolução técni-
ca e a menor morbidade da área doadora tornam a
microcirurgia uma ferramenta essencial da recons-
trução mamária nos dias atuais.
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA
MICROVASCULAR
A microcirurgia é uma técnica cirúrgica rea-
lizada através da utilização de lupas ou microscó-
pios e envolve as anastomoses de estruturas (vasos
e nervos) de calibre menor que 3mm.
O domínio da técnica é a base fundamental
para realização dos retalhos microcirúrgicos.
O cirurgião deve estar familiarizado com o uso
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
do microscópio e o posicionamento durante o ato ci-
rúrgico deve ser adequado( extremidades superiores
apoiadas a fim de minimizar a fadiga e o tremor).
A utilização de instrumental específico como
tesouras, porta-agulhas microvasculares, clipes de
pressão atraumáticos, pinças delicadas e fios de su-
tura (Nylon 9-0 e 10-0) são fundamentais na execu-
ção do procedimento.
Outro fator importante é a escolha correta
dos vasos receptores. Estes devem ter um calibre
adequado e bom fluxo sanguíneo. A avaliação pré-
-operatória dos vasos receptores pode ser realizada
através do exame físico associado aos exames com-
plementares (angiografia e angiotomografia).
Os pacientes que apresentam comorbidades
(IMC maior do que 30, diabetes, tabagistas, hiper-
tensos) e aqueles já submetidos a cirurgias prévias
ou radioterapia devem ser avaliados com cautela-
5-6
(B).
RETALHOS DO ABDOME INFERIOR
De todas as áreas doadoras disponíveis, o ab-
dome inferior se apresenta como padrão ouro na
reconstrução microvascular da mama. A pele e o te-
cido celular subcutâneo oferecem volume e carac-
terísticas suficientes para criar um cone mamário
adequado. Para a utilização desta região como área
doadora, é necessário haver excesso de tecido local
bem como a preservação dos vasos axiais e perfu-
rantes nutridores do retalho.
RETALHO LIVRE TRANSVERSO DO MÚSCULO
RETO DO ABDOME ( TRAM LIVRE )
O retalho livre transverso do músculo reto do
abdome (TRAM livre) é composto de pele e tecido
celular subcutâneo do abdome inferior sobre um
dos músculos retos do abdome. A pele sobrejacente
ao músculo é irrigada pelos vasos perfurantes da
artéria epigástrica inferior profunda.
A marcação cirúrgica se assemelha a de uma
abdominoplastia estética.
O retalho é dissecado e levantado do leito
doador com preservação dos vasos perfurantes da
artéria epigástrica inferior profunda. A artéria e sua
veia são, então, dissecadas juntamente com uma
faixa do músculo reto do abdome sob a área das
CAP. 38
perfurantes. Os vasos receptores são a artéria e veia
mamária ou os vasos toracodorsais.
O defeito abdominal é corrigido por síntese
primária da aponeurose ou através de materiais
aloplásticos como as telas de polipropileno segui-
da de fechamento das incisões de maneira similar a
uma abdominoplastia.
Devido a violação da integridade da fáscia e
do músculo, existe o risco de desenvolvimento de
hérnia, abaulamento ou fraqueza da parede abdo-
minal. Com o passar do tempo, foi possível evoluir
de técnicas que utilizavam todo o músculo reto ab-
dominal, para técnicas que utilizam pequenas áreas
do músculo (“muscle sparing flap”). Com isso, dimi-
nui-se a morbidade do sítio doador.
RETALHO PERFURANTE DA ARTÉRIA
EPIGÁSTRICA INFERIOR PROFUNDA ( DIEAP )
Assim como o retalho livre transverso do mús-
culo reto do abdome, o retalho perfurante da arté-
ria epigástrica inferior profunda fornece um grande
volume de tecido que se assemelha a consistência
natural da mama.
Este retalho tem como vantagem sobre o
TRAM livre a preservação do músculo reto do ab-
dome trazendo assim, menos morbidade da área
doadora.
Por esses motivos, nos últimos anos, se tornou
o padrão ouro na reconstrução autóloga microvas-
cular da mama (figuras 1,2 3 e 4).
A marcação cirúrgica da ilha de pele se asse-
melha ao TRAM livre, no entanto, a maior parte do
retalho é centralizada sobre a perfurante selecio-
nada. A dissecção do retalho requer experiência em
dissecção de vasos perfurantes, especialmente em
sua porção intramuscular.
Após disseção do retalho, o mesmo é transfe-
rido para a área doadora, sendo realizada as anas-
tomoses dos vasos epigástricos inferiores aos vasos
receptores (artéria e veia mamária interna ou vasos
toracodorsais).
RETALHO DA ARTÉRIA EPIGÁSTRICA
SUPERFICIAL ( SIEA)
É a menos invasiva dentre as opções de trans-
ferência livre de tecido abdominal para a reconstru-
ção da mama. Fornece o mesmo tecido que o DIEAP
393
 CAP. 38
porém não há violação da aponeurose e muscu-
latura do reto abdominal. Praticamente elimina o
risco de formação de abaulamento abdominal ou
hérnia, entretanto, a dissecção do pedículo vascular
exige elevada experiência cirúrgica. Os vasos que
nutrem esse retalho são os epigástricos superficiais,
no entanto, alterações anatômicas são frequentes e
o vaso pode ter um calibre inadequado ou não estar
presente.
RETALHOS GLÚTEOS E DAS COXAS
Quando a região inferior do abdome não esta
disponível como área doadora, a região glútea e
as coxas fornecem algumas opções de retalhos li-
vres para a reconstrução da mama. Considerando o
aumento da popularidade da cirurgia plástica, um
número cada vez maior de mulheres optam pela
realização de abdominoplastia e lipoaspiração abdo-
minal e, assim, as vezes, deixam de serem candidatas
a reconstrução autóloga com tecido abdominal.
RETALHO PERFURANTE DA ARTÉRIA GLÚTEA
SUPERIOR/INFERIOR ( SGAP/IGAP )
Retalhos livres da região glútea se tornaram
popular na década de 90 após os avanços em téc-
nica microvascular. São uma excelente opção de
reconstrução em paciente que possuam maior ex-
cesso de tecido na região glútea do que abdominal
ou que não são candidatas a utilização do abdome.
Da mesma maneira que no DIEAP e no SIEA, não há
dano muscular na confecção do retalho.
Apos a dissecção da ilha de pele, o pedícu-
lo vascular é dissecado através do musculo glúteo
máximo até a sua origem na artéria ilíaca interna.
O retalho é então transferido para área doadora e
anastomosado nos vasos receptores da mesma ma-
neira que nos outros retalhos já descritos.
RETALHO LIVRE TRANSVERSO SUPERIOR DO
MUSCULO GRÁCIL ( TUG )
O retalho livre transverso superior do múscu-
lo grácil é uma excelente alternativa para paciente
que não possuem área abdominal doadora ou que-
rem evitar extensas cicatrizes abdominais. É ide-
al na reconstrução de mamas pequenas e fornece
excelente contorno e projeção. A cicatriz, normal-
mente, fica em área inaparente e não há sequelas
394
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
funcionais da área doadora. Após dissecção da ilha
de pele, uma pequena secção do músculo grácil é
realizada e o pedículo baseado na artéria circunfle-
xa femoral medial é seguido até a sua origem nos
vasos femorais profundos (Figuras 5, 6 e7).
O retalho é transferido e anastomosado nos
vasos receptores.
MICROCIRURGIA NO TRATAMENTO DO
LINFEDEMA DE MEMBRO SUPERIOR
O linfedema é reconhecido como a complica-
ção crônica mais importante do tratamento do cân-
cer de mama. A incidência estimada de linfedema
em pacientes submetidas a esvaziamento axilar é de
19.9%. Desenvolvida com o objetivo de mitigar este
risco, a técnica de biopsia de linfonodo sentinela ain-
da oferece um risco de linfedema de 5.6%7-8(B).
O tratamento cirúrgico do linfedema é uma
nova fronteira da microcirurgia reconstrutiva. No-
vos procedimentos que buscam melhorar a função
linfática do membro afetado têm sido replicados
em diversos centros ao redor do mundo, com re-
sultados favoráveis. As anastomoses linfo-venosas,
idealizadas por Koshima no Japão , buscam uma
derivação do sistema linfático congesto para um
sistema venoso subcutâneo de baixa pressão9(B).
Tecnicamente, consiste na realização de anastomo-
ses supermicrocirúrgicas (≈.01 mm) entre vasos lin-
fáticos e veias subcutâneas por pequenas incisões
na pele em localizações previamente determinadas
por um estudo linfográfico com verde de indociani-
na (figura 8). Os resultados são significativamente
melhores em pacientes com doença menos avança-
da, com redução média de 61% do excesso de volu-
me do membro afetado em pacientes com linfede-
ma grau 1 ou 2 após 1 ano10(A).
A transferência de retalhos linfonodais, idea-
lizada por Becker na França, pretende melhorar a
capacidade da drenagem linfática do membro pela
transferência vascularizada de um retalho gorduro-
so contendo linfonodos para o defeito da linfade-
nectomia prévia11(B). Para a axila, o retalho é nor-
malmente dissecado na região inguinal e os vasos
circunflexos inguinais superficiais são anastomosa-
dos a um ramo do tronco toracodorsal ou aos vasos
torácicos laterais (figura 9). Um ensaio clínico ran-
domizado com 36 pacientes mostrou uma redução
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de 57% do excesso de volume dos membros afeta-
dos após 1 ano em pacientes submetidos a trans-
ferência de retalho linfonodal associado à Terapia
Descongestiva Complexa (TDC) comparado a 18%
em pacientes submetidos apenas a TDC (7) (figura
10)12(B). Uma dissecção controlada e bem plane-
jada do retalho é imperiosa para evitar linfedema
secundário da área doadora, uma complicação rara
do procedimento. Em mais de 95% dos pacientes, o
linfonodo sentinela do membro inferior tem posi-
ção medial aos vasos femorais e caudal ao sulco de
inserção da coxa. A adaptação de técnicas de pes-
quisa de linfonodo sentinela pode ajudar no plane-
jamento destes retalhos.
A lipoaspiração aparece como uma excelente
alternativa cirúrgica para pacientes com quadros
mais avançados que apresentam hipertrofia do
subcutâneo. Brorson propõe uma lipoaspiração cir-
cunferencial agressiva do membro sob torniquete
para ressecção de todo o excesso de tecido fibroa-
diposo depositado13(C). Esses pacientes ficam total-
mente dependentes de vestimentas compressivas
nos pos-operatório. Embora se questione se uma
ressecção tão agressiva produz dano adicional ao
sistema linfático residual, a lipoaspiração é a úni-
ca técnica que aborda essa sequela da cronificação
da doença e deve ser considerada para redução de
volume do membro quando a disfunção linfática do
membro estiver controlada13(C).
Mais estudos são necessários para se deter-
minar de maneira precisa as melhores indicações
e potenciais resultados em cada subgrupo de pa-
cientes. No entanto, para Sociedade Internacional
de Linfologia, o tratamento cirúrgico do linfedema
aparece hoje como a chance mais próxima de cura
para as desordens do fluxo linfático. A combinação
do tratamento cirúrgico à linfoterapia tradicional,
realizada por fisioterapeuta especializado, é essen-
cial para otimizar os resultados e evitar a progres-
são da doença com perda dos resultados14(C).
CUIDADOS PÓS - OPERATÓRIOS
Todos os cuidados habituais de um pós-ope-
ratório devem ser tomados na reconstrução mi-
crocirúrgica da mama. No entanto, essa cirurgia
apresenta algumas peculiaridades que devem ser
CAP. 38
observadas.A anticoagulação é um tema controver-
so na cirurgia microvascular. O uso de heparina tem
como objetivo, além da profilaxia da TVP, a manu-
tenção de um estado de hipocoagulabilidade após
a microanastomose. O desafio reside em fornecer
ao paciente uma profilaxia antitrombótica efetiva
sem aumentar de forma agressiva o risco de san-
gramento no pós-operatório.
Os principais agentes anticoagulantes sao o
ácido acetilsalicílico, heparina, dextran e as estati-
nas, todos com nível IV de evidência para o uso em
retalhos livres.
A pressão arterial média deve ficar ao redor
de 75-80mmHg e a hemoglobina em torno de 10g/
dl para manter um estado de hemodiluição. O po-
sicionamento do paciente deve ser adequado para
que não haja compressão ou torção do pedículo. O
curativo também não pode ser restritivo.
COMPLICAÇÕES
Como em toda cirurgia, existe o risco de com-
plicações pós-operatórias como o seroma, infecção
da ferida operatória, deiscência de suturas, hema-
toma e cicatrização patológica. Todas elas devem
ser tratadas de maneira habitual como em qualquer
outra cirurgia.
Entretanto, devido a existência de uma anas-
tomose microvascular, artérias e veias estão sujei-
tas a trombose. Essa, pode ser intraoperatória ou
tardia, devendo ser abordada em ambas as situa-
ções. A trombose arterial ou venosa pode propor-
cionar perda do retalho, sendo a mais temida das
complicações (figura 11).
A perda total do retalho ocorre em 2-5% dos
casos nos centros especializados e normalmente
exige um planejamento adequado para o resgate
da reconstrução.
CONCLUSÃO
A reconstrução autóloga microvascular da
mama vem se tornando elemento chave na recons-
trução da mama. Avanços recentes em técnicas ope-
ratória vem tornando possível minimizar os danos
na área doadora e melhorar os resultados cirúrgi-
cos. A seleção adequada dos pacientes, bem como
395
 CAP. 38 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

o desenvolvimento de centros especializados são 11. Becker C, Vasile JV, Levine JL, Batista BN,
fundamentais no sucesso da cirurgia. Studinger RM, Chen CM, et al. Microlym-
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396
 39
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA PACIENTE METASTÁTICA
Palavras Chave:
Câncer, mama, metástase, tratamento, revisão, estadiamento de neoplasias

FELIPE EDUARDO MARTINS DE ANDRADE

Aluno de Doutorado em Medicina pelo Hospital Sírio Libanês
Mastologista Titular do Núcleo de Mastologia do Hospital Sírio Libanês
Chefe dos Residentes em Mastologia e Responsável pelo Ambulatório de Filantropia do Núcleo de Mastologia do
Hospital Sírio Libanês.

FÁBIO ARRUDA DE OLIVEIRA

Mastologista Associado do Núcleo de Mastologia do Hospital Sírio Libanês

REBECA NEVES HEINZEN

Mastologista Associado do Núcleo de Mastologia do Hospital Sírio Libanês
 CAP. 39
INTRODUÇÃO
Aproximadamente 5% das pacientes apresen-
tam o câncer de mama, no momento do diagnóstico
inicial no estádio IV, ou como definido tecnicamen-
te estádio IV “de novo”. Estes dados se referem aos
Estados Unidos e Europa Ocidental1(B) e, provavel-
mente, em países em desenvolvimento ou subde-
senvolvidos essa incidência deverá ser maior. Ape-
sar de ser uma pequena proporção de pacientes,
tendo em vista a prevalência do câncer de mama, o
manejo da doença metastática se torna um cenário
clínico comum.
O carcinoma mamário metastático apresenta
prognóstico diferente, baseado no intervalo livre de
metástase. Este subgrupo, de novo, pode represen-
tar um grupo de pior ou melhor prognóstico; to-
davia, parece ocorrer neste subgrupo uma menor
resistência à terapia sistêmica, considerando nun-
ca terem sido submetidos a tratamentos prévios. O
avanço tecnológico na radiologia permite que os
exames de imagem, nos dias de hoje, detectem a
doença metastática com baixo volume, alterando o
estadiamento de pacientes inicialmente classifica-
das como câncer de mama inicial, para metastáticas
(estadio IV) , aliado ao avanço do tratamento sistê-
mico, com novas drogas quimioterápicas e terapias
alvo, possibilitam o aumento da sobrevida em pa-
cientes com metástases à distância.2-4,5(B)
Na prática da mastologia atual, existe uma
tendência em não se realizar cirurgia em pacientes
metastáticas, sendo a cirurgia e/ou radioterapia re-
servada apenas para controle local (sangramento,
dor, infecção ou ulceração), sem objetivar a melhora
da sobrevida global. Os guidelines atuais6(C) , das
principais sociedades que abordam o tema, não in-
dicam o tratamento cirúrgico neste estadio, sendo a
terapia sistêmica (quimioterapia/hormonioterapia/
terapia alvo) a escolha no momento do diagnóstico.
No cenário vigente de possibilidades de trata-
mento, esta situação clínica é muitas vezes contida,
até por anos, com as terapias descritas, considera-
da pelos especialistas como se fosse uma condição
crônica, uma vez que a sobrevida livre de doença
metastática aumenta progressivamente com as
descobertas de novas terapias e novas aborda-
gens.7,8(B).
398
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Seja por demanda do mastologista, do onco-
logista, radio- oncologista ou até mesmo do próprio
paciente, o assunto “cirurgia do tumor primário”9(B)
é tratado em nossos hospitais, clínicas ou consul-
tórios sob consideração do potencial de controle
local da doença e eventual benefício em sobrevida
livre de recidiva e sobrevida global (tabela 1).
SOBREVIDA HISTÓRICA DOS PACIENTES
COM CÂNCER DE MAMA ESTÁDIO IV
André et al10(B) em uma revisão de uma única
instituição, observaram em mulheres diagnostica-
das com Carcinoma de Mama Estádio IV (CMEIV)
entre 1974-1979 uma sobrevida média de 15 me-
ses; em comparação com aquelas tratadas entre
1995-2000, com sobrevida média de 58 meses. Da
mesma forma, registraram tendências temporais em
melhora da sobrevida para pacientes metastáticas,
com base no período de tratamento, comparando os
intervalos entre 1994-2000 e 1987-1993 (Figura 1).
Giordano et al11(B) demonstraram em 2004, que
a tendência em sobrevida veio progredindo de 1974
a 2000 (Figura 2). Nos gráficos, é perceptível que a
melhora da sobrevida se deve ao fato da evolução no
tratamento oncológico no transcorrer dos anos.
Dawood et al12(B), em 2010, em uma coorte
de única instituição, examinaram os resultados en-
tre as pacientes com CMEIV sincrônicas e aquelas
com metástases metacrônicas e encontraram uma
diferença estatisticamente significativa de 12 me-
ses nas pacientes com CMEIV de novo do que nas
pacientes com recaída do câncer de mama.
Anos n P.C.
MDACC
1997-2002 244 7/82 (9%)
Babiera et al.
MSKCC
Morroghetal.
1995-2005 84* 30/84 (36%)
Northwestern
1995-2005 111 23/64 (36%)
Hazard et al.
Edinburgh
1993-1999 20* 10/20 (50%)
Carmichaelet al.
Washington
1996-2005 409 99/187 (53%)
University Fieldsetal.
* Dados relatados apenas para o grupo de cirurgia no estadio IV
Tabela1:Frequência da paliação cirúrgica na era moderna
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
CARCINOGÊNESE DA METASTÁSE
Evidências13,14(D) indicam que as células me-
tastáticas podem circular pelo organismo e retornar
ao tumor, acelerando o crescimento e angiogênese
por meio de citocinas como a interleucina-6 (IL-6) e
a interleucina-8 (IL-8), mecanismo conhecido como
“tumor self-seeding”. Este mecanismo exige pouca
adaptação ao ambiente tumoral, pois consegue ul-
trapassar as defesas do organismo.
Outros estudos, suportam a possibilidade de
um potencial intrínseco do tumor primário (genô-
mico) em se metastatizar, ocorrendo uma dissemi-
nação precoce (modelo da evolução paralela)15(D).
Uma teoria amplamente aceita, é a teoria da cé-
lula tronco, propondo que algumas células possuem o
potencial de proliferar e ocasionar metástases, ou seja,
esta capacidade não é devido ao volume tumoral não
tratado e, sim, um potencial inerente às células troncos
iniciais16(D). A terapia local poderia permitir que áreas
avasculares do tumor sejam removidas, diminuindo o
volume tumoral e permitindo a ação da terapia alvo.
Folkman et al17(D) sugerem que diferenças
biológicas podem ocorrer com a presença do tumor
primário na paciente metastática, promovendo a re-
ativação de clones tumorais resistentes e dormentes,
em metástases metacrônicas. No entanto, os conhe-
cimentos atuais sobre interações entre o tumor pri-
mário e metastático nos seres humanos, e qualquer
influência que estes podem promover na evolução da
doença, é limitado.
Figura 1: Gráfico de sobrevida temporal. André et al
CAP. 39
QUESTIONAMENTO DO PARADIGMA
CLÁSSICO
Para os mastologistas e também para onco-
logistas e radio-oncologistas, o paradigma clássico
da não realização da cirurgia no tumor primário em
pacientes metastáticas passou a ser muito ques-
tionado. A frequência dessa discussão sobre operar
ou não operar, aumentou em todas as clínicas de
atendimento das pacientes com câncer de mama,
devido à clara melhora da sobrevida global.
Ao longo dos anos, muitas evidências têm se
acumulado, sugerindo que uma redução da carga
tumoral no sítio primário pode aumentar a eficácia
da terapia sistêmica e da sobrevida. Entre estas evi-
dências, a que mais suscitou esta teoria, foi um es-
tudo randomizado do South Western Oncology Group
(SWOG)18(A) publicado em 2001 no New England
Journal, onde pacientes com carcinoma de célu-
las renais estádio IV de novo demonstraram uma
modesta, mas significativa, vantagem de sobrevida
para o grupo de nefrectomia. As pacientes foram
randomizadas entre receber terapia com interferon
alfa-2b associado ou não à cirurgia. Observou-se
um aumento da sobrevida de 8 para 11 meses em
favor do grupo operado (Figura 3).
Uma melhor sobrevida com ressecção da do-
ença primária, com ou sem ressecção da doença à
distância, também tem sido observada em câncer
metastático de ovário, colorretal e gástrico. Particu-
larmente no ovário, a diminuição de volume do tu-
Câncer de Mama Metastático
Figura 2: Gráfico de sobrevida temporal. Giordano et al
399
 CAP. 39
mor na cavidade abdominal, tornou-se um padrão
na estratégia global de tratamento, apesar da falta
de um ensaio randomizado para provar essa aborda-
gem. Assim, com base em dados retrospectivos, es-
tas neoplasias são frequentemente geridas com “de-
bulking” tumoral antes da quimioterapia, permitindo,
com base nesta teoria, que uma menor carga tumoral
aumente a eficácia da terapia sistêmica19,20,21,22(B,D).
Há uma preocupação, com base em dados la-
boratoriais, que a ressecção do tumor primário possa
acelerar o crescimento de lesões metastáticas, mas
isto não foi demonstrado em seres humanos23(B). Em-
bora esses dados laboratoriais sugiram uma base bio-
lógica para a melhora da sobrevida com ressecção do
tumor primário na doença metastática, estes modelos
específicos não foram validados em seres humanos.
ESTUDOS RETROSPECTIVOS
Seema Khan e Monica Morrow24(B) realiza-
ram um estudo retrospectivo publicado em 2002 ,
no qual utilizaram dados do National Cancer Data
Base (NCDB) do American College of Surgeons (ACS),
avaliando 16.023 pacientes com câncer de mama
metastático (Figura 4). Neste estudo retrospectivo,
com todos os vieses possíveis de se presumir, foi
demonstrado dados instigantes para realização de
um ensaio clínico randomizado.
Petrelli e Barni25(A), em 2012, publicaram
uma metanálise de 15 séries de casos retrospec-
tivos, mostrando que a cirurgia do tumor primário
Figura 3: Estudo SWOG
400
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
foi associada de forma independente com maior
sobrevida, revelando um hazard ratio de (HR=0,69
p< 0,00001). O benefício de sobrevida foi indepen-
dente da idade, carga tumoral, tipo de cirurgia, es-
tado das margens, local das metástases, status de
receptores hormonais, e presença da proteína HER-
2. Importante salientar que nesta metanálise, o uso
da terapia sistêmica e da radioterapia foi significa-
tivamente associado com a sobrevida (Figura 5).
Elly Harris36(A) compilou 208 estudos sobre o
tema e, após avaliação criteriosa, selecionou 10 deles
para realizar uma interessante metanálise publicada
em 2013. Foram arroladas 28.693 pacientes no total
desses 10 estudos, das quais 15.162 foram subme-
tidas a tratamento cirúrgico e 13.531 apenas a tra-
tamento sistêmico. Esta análise evidenciou inegável
benefício do tratamento cirúrgico, no que diz respeito
a sobrevida em 3 anos, com um odds ratio de 2,32 (CI
2,08 – 2,6); ou como dado mais facilmente interpre-
tado, 22% das pacientes que receberam apenas tra-
tamento sistêmico encontravam-se vivas, contra 40%
das pacientes tratadas inicialmente com cirurgia.
ENSAIOS CLÍNICOS
O lançamento de diversos ensaios clínicos rando-
mizados foram motivados pelas publicações sequenciais
dos dados retrospectivos24,26,27,28,29,30,31,32,33(A, B), que su-
geriam uma vantagem de sobrevida quando reali-
Figura 4: Estudo retrospectivo NCDB - Seema Khan et al
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 39

Estudos retrospectivos avaliando a ressecção cirúrgica

zado a ressecção do tumor primário, pelo baixo po- do tumor primário em pacientes com doença metastática
tencial de dano causado por ​​ intervenções cirúrgicas Sobrevida em Diferença de
e pela radioterapia. (Tabela 2). Nº Cirurgia
3 anos no sobrevida em
Hazard
grupo da 3 anos entre
Dois destes ensaios foram apresentados no
Estudo Período
paciente (%) Ratio (IC 95%)
cirurgia os grupos

San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) de (%)‡ (%)

Khan 2002* 16024 1990-1993 57 35 18 0.6(0.58-0.65)
2013. As suas principais características são compa- Babiera 2006 224 1997-2002 37 95 15 0.50(0.21-1.19)

radas na Tabela 3(A). Rapiti 2006 300 1977-1996 42 41 19 0.6(0.58-0.654)

Além da principal questão, que é saber se a tera-

Blanchard 2008 427 1973-1991 61 40 20 0.61(0.49-0.76)

Fields 2007 409 1996-2002 46 46 18 0.53(0.42-0.67)

pia locorregional é benéfica para mulheres com cân- Gnerlich 2007* 9734 1998-2003 47 37 18 0.63(0.60-0.66)

cer de mama em estágio IV, estes trabalhos abordam Cady 2008* 622 1970-2002 38 42 17 Não reportado

questões acessórias relativas à seleção de pacientes

Bafford 2009* 147 1998-2005 41 62 26 0.47

Le Scodan 2009 581 1984-2004 55* 43§ 16 0.70(0.58-0.85)

com maior possibilidade de benefício na ressecção do Leung 2010 157 1990-2000 33 38 13 Não reportado

tumor primário, cirurgia com e sem radioterapia pos- Ruiterkamp 2009* 728 1993-2004 40 40 15 0.62(0.51-0.76)
"Estudo multi- institucional. tRadioterapia locorregional para o sítio primário. ‡Sobrevida em 3 anos para o grupo

terior, tipo de cirurgia (mastectomia vs tumorectomia), da cirurgia(%). §Benefício em pacientes recebendo terapia locorregional, 78% apenas com radioterapia
IC = intervalo de confiança

e o melhor timing da realização da cirurgia.
TRIAL INDIANO
O estudo indiano (A), do Tata Memorial Cen-
34
tre de Mumbai, incluiu 440 pacientes com câncer de
mama metastático de novo com uma expectativa de
sobrevida de 1 ano. Destes, 350 pacientes demons-
traram resposta à terapia sistêmica de indução que
se constituiu em antraciclinas e taxanos e foram ran-
domizadas para cirurgia com ou sem RT (quando in-
dicada) vs nenhuma terapia locorregional.
A randomização foi estratificada pelos sítios
de metástases (ossos, vísceras ou ambos), número
de metástases (>3 vs <3), e status de receptores hor-
monais do tumor. O uso de terapia endócrina de in-
dução ocorreu em 4% dos pacientes em cada braço.
Os resultados principais foram a sobrevida
global e sobrevida livre de doença. O estudo foi de-
Tabela 2: Estudos retrospectivos avaliando a ressecção cirúrgica do tu-
mor primário em pacientes com doença metastática
senhado para detectar uma melhora de 6 meses na
sobrevida de 2 anos (a partir de 18-24 meses).
A taxa de sobrevida global foi de 20,5% no gru-
po não operado e 19,2% no grupo operado em 5 anos
(HR = 1,04 CI, 95%: 0.80-1.34). Em análise da sobrevida
em subgrupos de pacientes na pré e pós menopausa,
aquelas somente com metástases ósseas vs aqueles
com metástases ósseas e viscerais, pacientes com 1-3
focos de metástases vs mais que 3 focos, receptor hor-
monal ou subgrupos HER2+; foram observadas dife-
renças significativas. A taxa de sobrevida livre de pro-
gressão local, foi significativamente melhor no grupo
cirúrgico (80% em 5 anos, em comparação com 20%
no grupo não-cirúrgico, p < 0,001).
Diante disto, concluiu-se que o tratamento
locorregional não conferiu qualquer vantagem na
sobrevida, mas a remoção do tumor primário confe-
riu uma vantagem em relação ao crescimento das
metástases à distância.

TRIAL TURCO

Este trial35(A) randomizou 271 mulheres para

Figura 5: Gráfico de floresta da metanálise de Petrelli e Barni.
cirurgia antes da terapia sistêmica, associada a ra-
dioterapia quando a cirurgia foi conservadora, ou te-
rapia sistêmica isolada. O objetivo era detectar uma
melhora na sobrevida em 3 anos de 17%-35%. O
desfecho primário foi a sobrevida global e os secun-
dários foram a sobrevida livre de progressão, medi-
das de qualidade de vida e a morbidade relacionada

401
 CAP. 39 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Comparação dos estudos randomizados apresentados no SABCS 2013

Tata memorial (2005-12) Turco MF 07-01 (2008-12)
Tempo da randomizacação Após a terapia sistêmica No diagnóstico
Número randomizado 350 271
Endpoint primário Sobrevida global Sobrevida global
Estratificação Número e tipo de metástase e status hormonal Não descrito
Análise de subgrupos Idade, RE, HER-2 e número e tipo de metástases Não descrito
Tamanho tumoral Não descrito Mais tumores T2 e T4 no grupo TS
Status do receptor Não descrito Mais tumores TN no grupo TS
Sítio metastático Balanceado for > 3 lesões Metástase única mais frequente no grupo da CLR
Metástase ósseas Balanceado Menor no grupo TS
Sobrevida (Hazard ratio) 1.04(95% Cl: 0.8 -1.3) 0.76 (95% Cl: 0.49 - 1.16)
Controle local (Hazard ratio) 0.16(95% Cl: 0.10 - 0.26) Poucos eventos
RE: receptor de estrogênio, HER2 fator de crescimento epidermal humano; TS- terapia sistêmica isolada; CLR- cirurgia locorregional
Tabela 3:Comparação dos estudos randomizados apresentados no SABCS 2013

à terapia locorregional. Seu primeiro relato foi no
SABCS de 2013, com um seguimento médio de 18
meses e tendo 31% de óbito. Nenhuma vantagem na
sobrevida foi revelada nesta apresentação, com uma
sobrevida mediana de 42 vs 46 meses, favorecendo a
cirurgia (HR=0,76, 95% CI: 0,49-1,16, p=0,2).
A análise múltipla não planejada de subgru-
pos, revelou apenas a possibilidade de uma vanta-
gem com a cirurgia para as mulheres com metásta-
ses ósseas isoladas (33 mulheres no braço terapia
locorregional e 20 no grupo de controle; HR =0,23,
p=0,02), mas estes sítios de metástases não foram
biopsiados no início. Pelo fato desses dados terem
sido apresentados precocemente, a análise das re-
corrências locais foi insuficiente (Tabela 3).
ECOG 2108
-se que 80% dos pacientes cadastrados responderia
ou permaneceria com a doença, e dessa forma, pro-
ceder-se-ia à randomização. Um crossover de 15%
foi construído no desenho (antecipando que alguns
pacientes não aceitariam o braço da terapia locor-
regional). A terapia para o tumor primário foi dei-
xada para paliação, mais tarde no curso da doença,
para as mulheres que foram randomizadas para o
braço terapia sistêmica isolada.
O estudo possui como resultado primário a
sobrevida global e foi desenhado para uma diferen-
ça de 19% em 3 anos (de 30% a 49%). Os desfechos
secundários são a sobrevida livre de progressão lo-
cal e qualidade de vida. As amostras biológicas es-
tão sendo guardadas para estudos correlativos. Este
estudo ainda está em andamento, com previsão de

Nos Estados Unidos e Canadá, o Eastern Coope-

rative Oncology Group (ECOG) desenhou o trial 2108.
Todos os pacientes receberam terapia sistêmica
alvo de indução apropriadas para cada caso a cri-
tério do médico assistente. Pacientes sem progres-
são da doença após 16-32 semanas de tratamento
foram randomizadas para terapia locorregional, in-
cluindo cirurgia e radioterapia, ou a continuação da
terapia sistêmica.
A randomização foi realizada por tipo de tera-
pia sistêmica de indução (terapia endócrina, quimio-
terapia ou quimioterapia com agentes anti-HER2), Figura 6: Desenho do Estudo ECOG 2108
como para o subtipo molecular do tumor. Estimou-

402
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
recrutamento até 2025. https://clinicaltrials.gov/
ct2/show/study/NCT01242800 (Figura 6).
CONTROLE LOCAL
Dado o significativo potencial de deteriora-
ção da qualidade de vida com a doença local des-
controlada, outro ponto final importante nos estu-
dos prospectivos é o controle local. Assim, mesmo
se a terapia locorregional não tenha efeito sobre
a sobrevida, mas permitindo que uma mulher com
CMEIV de novo possa viver sem esse tumor em sua
parede torácica, parece ser motivo suficiente para
considerar essa ressecção ou radioterapia em pa-
cientes selecionadas.
A apresentação oral dos dados do Memorial
Tata Trial34(A) revelaram informações sobre o con-
trole local e demonstraram uma melhora signifi-
cativa (HR = 0,16, CI 95%: 0,1-0,26). Notavelmente,
a mastectomia paliativa foi necessária em apenas
10% do braço de terapia padrão, ou seja, aqueles
que não recebem o tratamento locorregional. No
entanto, esses dados estão de acordo com as me-
lhoras no controle local apresentados em análises
retrospectivas do Reino Unido e do Northwestern
Memorial Hospital (NMH)29(B).
Os estudos retrospectivos oferecem pouca
informação sobre os resultados da parede torácica
neste cenário. Um estudo retrospectivo por Hazard
et al29(B) avaliou 111 pacientes com câncer de mama
em estágio IV com ressecção cirúrgica precoce do
tumor primário (6 meses) e houve redução de sinto-
mas da parede torácica em 86% em comparação com
aqueles que não foram submetidos a cirurgia. É digno
de nota, que as mulheres com um primário controla-
do, isto é, ressecção sem recidiva ou tumor primá-
rio controlado por terapia sistêmica, demonstraram
significativamente melhora da sobrevida do que as
mulheres cujo sítio primário foi descontrolado, com
ou sem ressecção, com uma HR=0,42, p<0,002.
Estas descobertas sugerem que a hipóte-
se alternativa de que, enquanto o foco primário é
controlado (com cirurgia, radioterapia, ou a terapia
sistêmica), a interação entre o tumor primário e as
metástases favorece o controle global da doença.
Esta suposição destaca a necessidade de dados de-
talhados adicionais sobre o curso da doença no sítio
CAP. 39
primário e seu efeito sobre a sobrevida, bem como a
qualidade de vida. Um estudo anterior,37(B) incluindo
20 mulheres, relatou que o controle da parede torá-
cica foi melhor com o uso de terapias locais .
Com base nestes estudos e outros38(B), ve-
rifica-se que a fração de mulheres com tumores
mamários intactos que progridem até ao ponto de
exigir a cirurgia paliativa e que se encontram em
terapia sistêmica, está em torno de 30%. Se o atraso
na cirurgia paliativa resulta em controle local con-
sistente também não é claro até o momento, mas
deve tornar-se evidente com a análise completa so-
bre ensaios concluídos e em andamento.
MANEJO AXILAR
Algumas séries demonstram que o não con-
trole da doença regional pode ser uma fonte de “re-
seeding” (re- semeamento). Nas séries de Rapiti26(C),
o risco de morte por câncer de mama foi diminuído
em pacientes submetidos a cirurgia independente
da dissecção axilar.
O estudo do MD Anderson39(B), indica que
houve uma melhora na sobrevida com a linfadenec-
tomia axilar na análise univariada.
Esses resultados sugerem que a dissecção axi-
lar possui um benefício adicional quando realizada
com a remoção do sítio tumoral primário. Outros es-
tudos, como o de Quinn40(A) sugerem que seja rea-
lizado o esvaziamento apenas se o linfonodo axilar
estiver comprometido, sendo que o diagnóstico pode
ser feito pré-operatório com a punção por agulha
fina (PAAF) guiada por ultrassom do linfonodo axilar.
O QUE HÁ DE NOVO EM 2016
ESTUDO TURCO, MF07-01, APRESENTADO NA
ASCO 2016.
Estudo randomizado, multicêntrico, de fase III,
cujo objetivo primário foi avaliar o efeito do trata-
mento cirúrgico nas pacientes com câncer de mama
metastático (estadio IV) cuja hipótese foi de que
haveria uma diferença na sobrevida entre os dois
grupos de 18% em 36 meses. As pacientes foram
randomizadas 1:1 para o grupo de cirurgia locor-
regional seguido de terapia sistêmica (CLR - TS) ou
para o grupo de terapia sistêmica (TS). Figura 7
403
 CAP. 39
Figura 7: Desenho do Estudo Turco - MF07-01
Foram selecionadas 274 pacientes, 138 no gru-
po CLR-TS e 136 no grupo TS, sendo os mesmos equi-
parados com relação à idade, índice de massa corpó-
rea (IMC), HER2- neu, tipo e tamanho do tumor, grau
histológico, e metástase óssea ou visceral (p> 0,05).
Ocorreram 76 (55%) mortes no grupo CLR-TS
e 101 (74%) no grupo TS durante a mediana de 40
(20-51) meses de seguimento. Aos 36 meses, a taxa
de sobrevida foi semelhante em ambos os grupos
(60% CLR+TS e 51% TS p=0,5). A sobrevida global
(SG) foi 34% superior no grupo CLR-TS em compa-
ração com o grupo de TS (HR: 0,66, IC de 95% 0,49-
0,88: p=0,005).
Na análise de subgrupos não planejada, a SG
foi estatisticamente maior no grupo CLR-TS do que
no grupo TS para pacientes com status hormonal
positivo (HR: 0,64, 0,46-0,91, p=0,01), HER2 nega-
tivo (HR: 0,64, 95% CI 0,45-0,91; p=0,01), pacientes
com menos de 55 anos (HR: 95 % IC 0,57, 0,38-0,86;
p=0,006), metástase óssea única (HR: 0,47, IC de
95% 0,23-0,98, p=0,04).
A sobrevida média foi 14 meses mais eleva-
da no grupo CLR- TS comparado com o grupo de
TS cem pacientes com metástase óssea isolada (56
vs 42 meses, respectivamente; HR 0,67, IC de 95%
0,43-1,07, p=0,09). A taxa de progressão local (TPL)
foi de 1% (n= 2) no grupo CLR-TS e de de 11% (n =
15) no grupo de TS (p=0,001).
O estudo não apresentou melhora em 36
meses de sobrevida com a cirurgia. Entretanto, um
follow-up mais longo revelou uma melhora signifi-
cativamente estatística na sobrevida média com a
404
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
cirurgia (46 vs 37 meses) com 40 meses de acom-
panhamento e em 5 anos de 41,6% vs 24,4%. Além
disso, os pacientes com uma forma mais indolente
do câncer de mama metastático, como receptores
hormonais positivo, HER2 negativo, metástase ós-
sea isolada e menores de 55 anos de idade, tiveram
um benefício significativo da sobrevida com a cirur-
gia inicial.
Em contrapartida, as pacientes com múltiplas
metástases viscerais (hepáticas e/ou pulmonares)
tiveram um prognóstico pior com a cirurgia inicial.
Cabe enfatizar como crítica que houve um importan-
te desbalanço entre as populações randomizadas.
TBCRC - TRANSLATIONAL BREAST CANCER
RESEARCH CONSORTIUM - 013.APRESENTAÇÃO
NA ASCO 2016 - DRA TARI KING
Estudo prospectivo e multicêntrico cujo obje-
tivo é avaliar o papel da cirurgia no tumor primário
da mama no estágio IV de novo da doença. Neste
estudo, 127 pacientes, de 14 instituições receberam
terapia sistêmica como primeira linha e após, foram
alocadas em duas coortes. Na coorte A foram inclu-
ídas 127 pacientes com tumor intacto e na coorte B
foram incluídas 15 pacientes submetidas a cirurgia.
As pacientes designadas na coorte A foram classifi-
cadas de acordo com a resposta à terapia sistêmi-
ca à distância como resposta parcial, completa ou
estável e na ausência de sinais e sintomas, foram
encaminhadas para a realização da cirurgia.
As características clinicopatológicas, a respos-
ta à terapia sistêmica e a cirurgia do tumor primário
foram correlacionados com a sobrevida global em 3
anos. A média de idade na coorte A foi de 51 anos
(21-77 anos), o tamanho médio do tumor primário
de 3,2 centímetros (0.8-15cm) e o seguimento me-
diano foi de 54 meses (34-78 meses). Com relação
aos subtipos, 71 (63%) eram receptores de estro-
gênio positivo e HER -2 negativo, 24 (21%) eram
receptores de estrogênio e HER -2 positivo e 8 (7%)
triplo negativo.
A sobrevida em 3 anos foi de 70% (95% CI, 63-
79). Houve diferença estatisticamente significativa
comparando a sobrevida em 3 anos do grupo dos
respondedores (78% 95% CI, 70-87) vs. não-respon-
dedores (24% IC 95%, 10-55), p <0,001.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
No grupo dos respondedores, 39 (41%) esco-
lheram a cirurgia sem impacto na sobrevida global
(77% vs 76%, sem cirurgia). Nesta coorte, a cirurgia
não foi associada com a melhora da sobrevida para
qualquer subtipo (RE+ HER2- p=0,37; RE+HER2+,
p=0,07; RE- HER2-, p=0,51).
O desfecho do estudo demonstrou que a maioria
das pacientes responderam à terapia de primeira linha,
sendo que a sobrevida de 3 anos foi muito superior para
estas pacientes. No grupo respondedor, a cirurgia não
teve impacto na sobrevida global, independentemente
do subtipo tumoral. NCT00941759 (Figura 8).
O MOMENTO DA CIRURGIA
A evidência científica não é clara na defi-
nição do momento ideal da realização da cirur-
gia28,33,41,42(B) apesar de vários autores tentarem
abordá-lo. O momento ideal é uma fonte de viés
nos estudos, pois algumas mulheres só foram diag-
nosticadas como metastáticas após terem sido sub-
metidas a cirurgia do tumor primário. Nos estudos
disponíveis, é perceptível uma fração substancial
de tumores T1-T2, levantando a possibilidade de
que foram operadas com o pressuposto de não se-
rem metastáticas, e apenas diagnosticadas no pós-
-operatório como estadio IV ou durante o processo
de obtenção dos dados dos registros retrospectivos.
Em contraste, pacientes com metástases sinto-
máticas, descobertas antes da cirurgia, são susceptí-
veis a terem um maior volume de doença à distância.
Figura 8: Resultados do TBCRC 013 - ASCO 2016
CAP. 39
Na literatura, as pacientes que foram operadas
tendem a ser mais jovens, terem tumores menores,
menos comorbidades, menor carga de doença me-
tastática, menor propensão a metástases viscerais e
com um melhor acesso ao tratamento26,27,28,29,43(B,D).
Estes vieses levantam questões sobre se a
melhora da sobrevida nas pacientes submetidas a
cirurgia do tumor primário é relação de causa- efei-
to, ou se é decorrente da escolha dos médicos em
realizar a cirurgia em pacientes com fatores clini-
co- patológicos com melhor chance de sobrevida. A
adoção desses dados como estratégia terapêutica
deve ser cautelosa, pois ainda não está claro o be-
nefício em sobrevida.
RISCOS DA CIRURGIA
Os procedimentos cirúrgicos têm risco ineren-
te. Existe a possibilidade de hematoma, infecção, e
má cicatrização, particularmente se for combinado
com a cirurgia axilar ou reconstrução pós mastecto-
mia. Há um risco de 16% de linfedema para pacientes
submetidas ao esvaziamento axilar44(B), que pratica-
mente dobra com a adição da radioterapia axilar45(B)
no contexto metastático e, isso só pode adicionar so-
frimento a paciente nesses momentos finais.
As complicações cirúrgicas podem atrasar a
terapia sistêmica, e esse atraso afetar o controle da
doença. Se a mastectomia é proposta, a discussão so-
bre reconstrução da mama é realizada, e isso pode
aumentar ainda mais o risco de complicações cirúr-
gicas e atrasar ainda mais a terapia sistêmica46(B).
Lohrisch et al47(B) encontraram uma diminui-
ção na sobrevida quando a quimioterapia foi ini-
ciada com mais de 12 semanas após a cirurgia em
pacientes com câncer de mama em estádio precoce,
e é provável que isso seja ainda mais verdade para
o cenário metastático.
QUALIDADE DE VIDA
Há riscos no comprometimento da qualidade
de vida (QV) que se relacionam com o tumor primá-
rio, independentemente de quando a cirurgia nele
é realizada. Se o tumor primário intacto progride,
o efeito na QV, como um descontrole por altera-
ções na parede torácica, pode ser desastroso para
405
 CAP. 39
a maioria dos pacientes29,48,38(B). No entanto, cabe
salientar que a maioria das mulheres com doença à
distância responsiva ao tratamento sistêmico per-
manecem com o tumor principal controlado.
Portanto, quando pensamos em melhorar a
QV, devemos planejar muito bem, pesando possí-
veis complicações da cirurgia e possibilidades de
um descontrole do tumor primário. Além disso, con-
siderar custos potencialmente desnecessários da
terapia locorregional.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cirurgia na paciente metastática parece ofe-
recer uma melhora na sobrevida livre de doença e
sobrevida global para as pacientes onde exista um
descontrole local. As séries retrospectivas demons-
tram uma maior tendência no tratamento cirúrgico
da doença metastática para mulheres abaixo de 50
anos, com tumores menores, poucas comorbidades
e com baixo volume de doença metastática. Contu-
do, se os resultados da sobrevida são consistentes
com a terapia local ou com o viés de seleção, ainda
não sabemos com certeza.
Os estudos retrospectivos que suscitaram os
ensaios randomizados na Turquia e na Índia, e que
foram apresentados em San Antonio em 2013 não
mostraram esse real benefício sob um ponto de vis-
ta geral.
É inerente o risco dos procedimentos cirúr-
gicos nessas pacientes, como por exemplo, hema-
toma, infecção e má cicatrização. Eles aumentam
quando associados a dissecção axilar e a reconstru-
ção. Assim, deve-se levar isso em consideração, uma
vez que um prejuízo na qualidade de vida de pa-
cientes com poucos meses ou anos de expectativa
de vida é com certeza uma péssima situação. Outro
ponto importante é que essas complicações podem
atrasar a terapia sistêmica.
O tratamento cirúrgico locorregional da pa-
ciente metastática permanece um tema divergente,
principalmente devido a maioria das análises serem
retrospectivas e a grande possibilidade de vieses
de seleção. Ainda não existe consenso de quais pa-
cientes se beneficiariam deste tratamento. Os efei-
tos estão sendo estudados em todo o mundo e, ide-
almente, ensaios clínicos randomizados devem ser
406
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
conduzidos. Até que tenhamos dados disponíveis
adicionais e imparciais, cirurgia e RT para pacientes
com CMEIV de novo assintomáticas não podem ser
recomendadas fora de ensaios clínico. No momento
não há nenhuma base para recomendar a cirurgia
para as mulheres com metástase nas seguintes si-
tuações: (1) Doença à distância não controlada. (2)
Doença local e à distância bem controlada conside-
rando o tempo de vida do paciente.
Ensaios em curso, e reanálises dos estudos
INDIANO e permitir novas descobertas sobre a fun-
ção da cirurgia isolada ou associada a radioterapia
e, nos permitirão chegar a conclusões mais sólidas
sobre seu papel no câncer de mama metastático
A terapia locorregional para o tumor primário
deve ser oferecida a pacientes apenas com um con-
sentimento informado claro e preciso, revelando que
no momento não temos evidência sólida para o fazer.
Se terapia locorregional for a escolha con-
sensual, devemos seguir as considerações descritas
nesse capítulo, se possível, a cirurgia conservadora
com margens livres é a opção mais adequada.
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409
 40
LIPOENXERTIA
Palavras Chave:
Microcirurgia, Mama, Retalho perfurante

ANDRÉ VALLEJO DA SILVA

Médico do Serviço de Mastologia e Mestre e Doutor em Patologia pela Universidade Federal Fluminense, RJ
Pós-doutorado em Oncogenética no Hospital Erasto Gaertner, PR
Professor Titular de Cirurgia Oncoplástica do Instituto Carlos Chagas - RJ

MARCELO MORENO
Médico Mastologista do Serviço de Oncologia - Hospital Regional do Oeste, Chapecó, SC
Doutor em Medicina (Radiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ
Professor do Curso de Medicina da Universidade Comunitária da Região de Chapecó, SC
 CAP. 40
INTRODUÇÃO
A lipoenxertia é uma técnica de transplante
autólogo minimamente invasiva que consiste de
uma lipoaspiração seguida de processamento da
gordura obtida e a reinjeção em áreas receptoras
no mesmo individuo.
Assim como no século XX o uso de retalhos
miocutâneos foi a mais importante ferramenta
para desenvolvimento da reconstrução mamária;
a lipoenxertia, ou lipomodelagem, tem sido con-
siderada como a mais revolucionária técnica para
reconstruir ou refinar os resultados de procedimen-
tos cirúrgicos reconstrutivos em nosso século. Apre-
senta inúmeras vantagens sobre os procedimentos
clássicos baseados em implantes de silicone ou re-
talhos, uma vez que as etapas de execução são de
baixa complexidade, acessível em qualquer centro
a baixo custo, possuindo alta taxa de resolutividade
com baixíssimos índices de complicações.
A técnica de lipoenxertia é antiga, tendo
sido desenvolvida nos moldes em que atualmente
utilizamos por Sydney Coleman, inicialmente para
fins de rejuvenescimento estético das mãos 1 (C) . O
aperfeiçoamento da técnica e a melhor compreen-
são da fisiopatologia que envolve o enxerto autólo-
go de gordura permitiram o emprego dessa técnica
em outras áreas da cirurgia estética e reconstrutiva,
notadamente nos procedimentos que envolvem a
mama feminina.
A possibilidade de fazer preenchimentos e
aumentos de volume seletivos, em áreas específicas
da mama livre de procedimentos prévios ou já ope-
rada, trouxe uma nova perspectiva para os cirurgiões
preocupados em restabelecer a harmonia e a sime-
tria entre as mamas; muito especialmente no con-
texto da cirurgia oncológica, substituindo com uma
técnica simples e eficaz procedimentos que muitas
vezes demandavam retalhos a distância nem sem-
pre acessíveis a todas as mulheres, utilizando proce-
dimentos bem mais complexos que na maioria das
vezes incluíam cicatrizes adicionais, tempo de inter-
nação prolongado e maiores taxas de complicação,
com resultados nem sempre satisfatórios.
A efetividade da técnica se deve não só ao as-
pecto aditivo volumétrico do enxerto, mas também aos
efeitos modificadores nos tecidos das áreas receptoras,
412
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
induzidos pelos adipócitos e outras células e moléculas
presentes no tecido adiposo. Esse tecido biologicamente
ativo é capaz de estimular uma resposta proliferativa na
leito receptor, com diversas implicações conforme vere-
mos neste capítulo.
FISIOLOGIA DO ENXERTO GORDUROSO
Como descrito desde a fundamentação da téc-
nica de lipoenxertia, a gordura é uma fonte rica de
células capazes de se autorenovarem e se diferen-
ciarem em células de múltiplas linhagens celulares.
Existe uma certa confusão na nomenclatura dessas
células, e embora o mais comum seja denomina-las
simplesmente de células tronco, a International Fat
Applied Technology Society fez uma reunião de con-
senso e adotou o nome de “células tronco derivadas
de gordura” ou, no acrônimo em inglês, ASCs 3(C).
Conforme revisão recente sobre as caracte-
rísticas fisiológicas e imunofenotípicas da ASCs, as
células tronco derivadas de medula óssea possuem
uma capacidade maior de diferenciação do que as
derivadas de gordura, porém são de mais difícil ob-
tenção e são em menor numero, o que torna a gor-
dura o reservatório ideal para sua obtenção. A The
International Society for Cellular Therapy orientou
que para que uma célula tronco seja considerada
de origem estromal/mesenquimal deve expressar
as moléculas de superfície CD105, CD73 e CD90, e
não expressar CD45, CD34, CD14 ou CD11b CD79
ou CD19 e moléculas de HLA-DR . No entanto, sa-
be-se que a célula tronco tem como característica
a expressão da molécula CD34 e não expressa a
CD31 (CD34+/CD31-). Nos lipoaspirados do tecido
subcutâneo, células CD34+/CD31- são encontra-
das em abundância, sugerindo que a maioria delas
provém de tecido conjuntivo de vasos sanguíneos.
O fato da molécula CD34 não estar expressa em
muitos estudos experimentais seria por conta da
perda da expressão durante as múltiplas etapas da
cultura em meio laboratorial. Mesmo assim a con-
troversa continua. Em publicações subsequentes, a
descrição é que as células-tronco do lipoaspirado
são células do tecido vascular (células endoteliais
e da musculatura lisa da parede dos vasos), e não
do tecido estromal, ou uma população específica de
células como pré-adipócitos 6(C).
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
O adipócito maduro pode aumentar de tamanho,
mas não em número de células, devido à diferenciação
terminal que esta célula possui dentro da sequência de
diferenciação a partir da célula que originou. Entretanto,
a célula precursora ou pré-adipócito pode rapidamen-
te se distinguir, possuindo características de fibroblasto
que adquire inclusões lipídicas, passando por um es-
tágio multilocular, que aos poucos se somam em uma
lacuna contendo material lipídico (adipócito maduro).
São diversas as hipóteses sobre a maneira como as ASCs
atuam nos locais em que são inseridas. Quando o ma-
terial biológico contendo as ASCs é injetado em áreas
como cicatrizes e defeitos de preenchimento, estas cé-
lulas secretam citoquinas e fatores de crescimento, esti-
mulando a multiplicação celular no local. Elas também
podem modular o recrutamento de outras células en-
dógenas, promovendo a diferenciação celular de acordo
com a linhagem necessária. Além disso, pode ocorrer a
supressão do processo de inflamação local.
CONSIDERAÇÕES ONCOLÓGICAS
As ASCs existentes no tecido adiposo estimu-
lam o crescimento celular, estimulam a angiogê-
nese e reduzem a atividade inflamatória nos teci-
dos alvo. Embora sejam efeitos desejados, uma vez
que contribuem para a melhora da qualidade des-
ses tecidos, com o advento do uso da lipoenxer-
tia para reconstruções parciais ou totais da mama
houve o receio que esses efeitos pudessem tam-
bém interferir na biologia de células tumorais re-
manescentes nesses tecidos e provocar recorrên-
cias locais. As séries clínicas publicadas até hoje
não reportaram aumento do numero de recorrên-
cias locais após lipoenxertia. O único trabalho, que
gerou bastante controvérsia em nosso meio, foi a
publicação de Petit et al. 7(B) encontrou um pe-
queno aumento na recidiva local no subgrupo com
neoplasia intraepitelial submetido ao enxerto de
gordura. Entretanto, o mesmo grupo publicou em
2015 que uma atualização do seguimento da coor-
te de pacientes do primeiro estudo, e não mostrou
diferenças nas recidivas entre os dois grupos, o
que esteve de acordo com as experiências de ou-
tros grande centros europeus 8 (B). Dessa maneira,
consideramos hoje a técnica segura do ponto de
vista oncológico 11 (D), 5 (C).
CAP. 40
INDICAÇÕES
Considerando o escopo da cirurgia reconstru-
tiva da mama, o lipoenxerto pode ser indicado nas
seguintes situações:
•Reparação de defeitos de preenchimento
após cirurgia conservadora da mama;
•Reparação de defeitos de contorno após
reconstrução com implantes, sendo o mais comum
a correção do defeito na região infraclavicular ou
“degraus” muito comuns especialmente com a utili-
zação de implantes redondos;
•Adição de volume e melhora do formato após
reconstrução com retalhos miocutâneos, especial-
mente aquele baseado no musculo grande dorsal;
•Reconstrução total da mama, que pode ser
realizado exclusivamente em mamas de pequenos
volumes ou em casos complexos como na Síndro-
me de Poland;
•Preparação do leito receptor para posterior
reconstrução com expansores e próteses, especial-
mente em casos aonde a radioterapia tenha sido
indicada como adjuvância pós-cirúrgica;
•Como solução de cicatrização em lesões
persistentes por radionecrose.
TÉCNICA OPERATÓRIA
ÁREA DOADORA
A aspiração de gordura na área doadora pode
ser realizada em quaisquer partes do corpo que con-
tenham suficiente gordura em excesso. A área doado-
ra mais comum é o abdômen; mas pode-se usar tam-
bém os flancos, dorso e face interna da coxa e joelho.
Para aspiração geralmente utilizamos cânula número
4 de múltiplos orifícios conectada a uma seringa de
60 ml equipada com trava, transferidores de gordura
e cânula número 2 para injeção da fração adiposa ob-
tida (Figura 1); isso permite a realização de aspiração
manual sem esforço e com alto grau de controle. Essa
lipoaspiração deve ser realizada com cuidado no pla-
no subcutâneo para não lesar a aponeurose muscular
profunda evitando assim a complicação mais temida
do procedimento que é a penetração da cânula na
cavidade abdominal e perfuração de estruturas visce-
rais. Da mesma maneira, deve-se ter cuidado para nao
aspirar a gordura muito superficial, evitando-se assim
a formação de depressões subdérmicas.
413
 CAP. 40
Durante todo o processo deve-se ter cuidado
para restringir ao máximo o contato da gordura aspira-
da com o ar, uma vez que esse contato causa oxidação
dos adipócitos, o que leva a diminuição do numero de
adipócitos viáveis.
MÉTODO DE PREPARO DA GORDURA
O lipoaspirado possui três frações: sanguínea,
adiposa e oleosa. Diversas técnicas foram descritas
para separação da fração adiposa das outras duas,
pois somente a última que será utilizada. A injeção
concomitante da fração sanguínea provoca infla-
mação excessiva, que por sua vez aumenta a taxa
de reabsorção do enxerto; enquanto a adição da
fração oleosa, além de aumento da taxa de reabsor-
ção, causa a presença de cistos que podem persistir
por longo tempo no tecido enxertado.
Figura 1: Material utilizado para aspiração de gordura
Figura 2: Centrífuga
414
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Os dois métodos mais empregados em nosso
meio são a centrifugação e a decantação.
A centrifugação é realizada em centrifugas
apropriadas para receber de maneira estéril o li-
poaspirado (Figura 2); sendo o método que propicia
melhor separação entre as frações descritas (Figura
3). Utiliza-se o protocolo de centrifugação a 3.000
rpm por 3 minutos. No entanto, apresenta maior
custo de implantação e logística mais sofisticada,
sendo ideal a presença de profissional de enferma-
gem na equipe para o preparo da gordura enquan-
to a equipe cirúrgica realiza os procedimentos nas
áreas doadoras e receptoras.
A decantação é um procedimento mais sim-
ples, em que as próprias seringas utilizadas para as-
piração são colocadas invertidas em estante apro-
priada (Figura 4); proporcionando a separação das
frações por gravidade. Embora essa separação não
seja tão efetiva como a realizada por centrifugação,
tem-se mostrado um método perfeitamente ade-
quado as nossas necessidades.
A escolha do método de decantação leva em
conta as disponibilidades e preferências da equipe
cirúrgica. Um estudo realizado no Brasil comparou os
dois métodos de preparação e concluiu que embora
a centrifugação proporcione purificação maior da ca-
mada de interesse, provoca o rompimento das mem-
branas dos adipócito com mais intensidade, sendo a
decantação método que mantém essa camada com o
maior numero de adipócitos e ASCs viáveis 2(A). Foi de-
monstrado também que no método de centrifugação,
a maior parte das células pluripotentes são isoladas
Figura 3: Separação após centrifugação
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 40

Figura 4: Separação de gordura após decantação em vários estágios

numa quarta camada, um pequeno pelet que fica depo-

sitado no fundo do tubo de centrifugação, e que deve
ser incorporado a fração adiposa para injeção. Além
disso, descreveram que a fração decantada permanece

Caso 2: Correção de síndrome de Poland.A) Pré-operatório B) Após duas

sessões de lipoenxertia C) Após inserção de próteses de silicone assimé-
tricas para aumento definitivo de volume

mais integra do ponto de vista histológico que a fração

centrifugada. Outro estudo demonstrou que no método
de centrifugação, o terço superior da fração adiposa é
Caso 1: Correção de volume após reconstrução imediata com retalho o que proporciona os piores resultados em termos de
extendido do grande dorsal (pré e pós operatório)

415
 CAP. 40 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
viabilidade de adipócitos, células pluripotentes e esta-
bilidade do enxerto a longo prazo 9 (A).
RESULTADOS E SEGUIMENTO
Do ponto de vista clínico, os resultados com o uso
das duas técnicas são semelhantes, embora a decanta-
Caso 3: Correção de defeito produzido por radionecrose pós oncoplastia
mamária
416
ção provoque o aparecimento de cistos gordurosos com
maior frequência. No entanto, o aparecimento de cisto
não tem grandes consequências, nem do ponto de vista
clínico nem radiológico (facilmente identificadas como
sendo de origem benigna pelos métodos de imagem
atualmente disponíveis). Estudos clínicos que compa-
raram os diversos métodos de preparação na evolução
clínica do lipoenxerto não demonstraram vantagem de
um método sobre o outro.10 (A), 4 (B).
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417
 41
RECONSTRUÇÃO DO
COMPLEXO ARÉOLO-
PAPILAR

Palavras Chave:
mamilo-aréola, mama, reconstrução, cirurgia, neoplasias

RUBENS MURILO DE A. PRUDENCIO (SP)

Mastologista Coordenador da Residência Médica em Mastologia do Hospital São Cristóvão (HMSC)
Preceptor dos Cursos de Oncoplastia e Reconstrução Mamária da ABM
Mestre em Ciências da Saúde (UNIVÀS)

RODRIGO SOARESA
Mastologista preceptor da Residência em Mastologia do Hospital e Maternidade São Cristóvão

GREICE CRISTINA TARABAY

Residente em Mastologia do HMSC

TARSILA MARIÁ VENTURA PRUDENCIO

Residente em Mastologia da Faculdade de Medicina do ABC
 CAP. 41
INTRODUÇÃO
A reconstrução do complexo aréolo-papilar
(CAP) é um procedimento cirúrgico reservado prin-
cipalmente às pacientes que foram submetidas à
mastectomia após um câncer de mama. Pode ser
uma parte integrante do processo de reconstrução
mamária, e algumas pacientes associam a sua reali-
zação com o processo final do tratamento do câncer.
Embora seja uma cirurgia tecnicamente sim-
ples, envolve diversos aspectos psicológicos im-
portantes¹, com melhora do desempenho sexual e
maior aceitação com a sua nudez, provavelmente
por promover a recomposição da imagem corporal.²
Há também importante impacto psicológico
da reconstrução do CAP nos casos de skin sparing
mastectomy (SPM). Esta se torna mais facilmente
aceita pelas pacientes, pois preserva a percepção
da integridade corporal pela manutenção da for-
ma e volume da mama, reduzindo a sensação de
mutilação.³,4
Do ponto de vista da paciente, o CAP se
mostra um componete essencial do processo de
reconstrução mamária após o câncer. A ausência
deste pode levar a uma alteração da própria per-
cepção corporal do indivíduo.5 Ou, segundo Biazús
et al, “o CAP personaliza a mama”.
Em geral, a reconstrução do CAP é realizada 4
a 6 meses após a SPM. O tipo de técnica utilizada, a
expertise do cirurgião, a presença de complicações
e a necessidade de quimioterapia ou radioterapia
pós-operatória podem afetar na escolha do melhor
momento para se realizar a reconstrução. 6
Figura 1: Próteses de mamilo Pink Perfect
420
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
A história da reconstrução do CAP com tecido
autólogo se iniciou paralelamente à das recons-
truções com grande dorsal por Tanzini em 1906, e
mais modernamente com o retalho músculo-cutâ-
neo transverso do abdômen (TRAM) nas cirurgias
de reconstrução mamária.7
A evolução da criação do CAP se iniciou com
Adams, quando descreveu o enxerto de aréola e pa-
pila nos anos 40. Após ele, Millard propôs o enxerto
com mamilo doador da mama contralateral da pró-
pria paciente.8,9
Nos anos 80 e 90, foram descritos múltiplos
retalhos com técnicas de enxertos autólogos, como
o skate-flap, cv-flap, star-flap, bell-flap e s-flap. Por
último, houve um crescente uso de materiais sin-
téticos nas cirurgias, que permitiram novos e inova-
dores métodos de reconstrução do CAP.10 (figura 1)
Becker foi o primeiro cirurgião a introduzir a
técnica de tatuagem do mamilo na reconstrução do
CAP, em 1986.11
As técnicas de reconstrução do CAP têm evo-
luído significativamente nos últimos anos. Desde
uma simples tatuagem (figura 2), até as mais com-
plexas técnicas (figura 3), capazes de promover sa-
tisfação do ponto de vista estético, com a menor
morbidade possível.12
ANATOMIA DO CAP
O CAP é variável em relação à sua dimensão,
coloração, textura, respeitando as diferenças indivi-
duais e étnicas.13 (figura 4)
Ele é um ponto de referência da mama. Exis-
Figura 2: Máquina para tatuagem
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 41

tem diversas formas de mamilo: normal, plano, in-

vertido e até mesmo sua agenesia.14 (figura 5)
O mamilo pode se projetar por 1cm ou mais,
e o diâmetro da aréola é em média de 4 a 7 mm. A
projeção do mamilo resulta da localização dos duc-
tos mamários na porção central deste. Este arranjo
produz uma estrutura semirrígida com elementos
fibróticos significativamente maiores do que o res-
tante do tecido ao redor da papila.13 (figura 6)
Com relação à irrigação do mamilo e da aréo-
la, esta se faz na maioria das vezes através da ma-
mária interna.14 (figura 7)
A inervação do CAP se faz, principalemente,
por pequenos filetes sensitivos advindos do quinto
e sexto espaços intercostais.
Por conta disso, na decorticação areolar, para se
tentar conservar intacta a parte sensitiva, pode-se re-
alizar a manobra de Schwarzmann, subdérmica, dei-
xando-se intactos os vasos que a irrigam.15 (figura 8) Figura 4: Diferentes formas, colorações e texturas de mamilos

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NO CAP

PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
A reconstrução do CAP com anestesia local
têm se mostrado uma boa alternativa nos últimos
30 anos, já que dispensa a monitorização contínua
necessária nas anestesias gerais, levando a maior
benefício para a paciente. Outra grande vantagem
é a redução dos custos cirúrgicos e de internação.16
O desejo da paciente e sua tolerabilidade em
permanecer acordada durante o procedimento tam-
bém devem ser levados em consideração, sendo Figura 5: Diferentes formas de mamilo. Adaptado de Uriburu e col

Figura 3: Tatuagem no intra-operatório Figura 6: Anatomia do mamilo. Adaptado de Rodrigo Tonan

421
 CAP. 41 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Figura 7: Irrigação do mamilo e da aréola. Adaptado de Uriburu e col Figura 8: Manobra de Schwarzmann. Adaptado de Uriburu e col

possível, em casos excepcionais, acrescentar

sedação à anestesia para seu melhor conforto.
Com o aumento do número de reconstruções
e de SPM , foram criadas diversas novas técnicas,
incluindo dermoabrasão, tatuagem, enxertos e re-
talhos.17

TATUAGEM
A tatuagem vem sendo utilizada como ad-
juvante no processo de reconstrução do CAP após
uma reconstrução mamária primária. Trata-se de
método simples, eficaz e que pode ser realizado
ambulatorialmente (figura 9). Tecnicamente, a pro-
fundidade da introdução do pigmento na pele é de Figura 9: Tatuagem
extrema importância; se o pigmento é depositado
superficialmente, ele provavelmente será elimina-
do com a descamação, e se introduzido muito pro-
fundamente na derme, ele poderá será drenado pe-
los linfáticos; em ambos os casos, levando à prejuío
da tatuagem.18
Os autores Bhatty e Berry relataram taxa de
10% de re-tatuagem em suas pacientes. E Hugo e
colaboradores afirmaram que 40% de suas pacientes
tiveram que ser re-tatuadas.19,20
Observamos ao longo dos anos que a qualida-
de dos pigmentos nas colorações utilizadas, consi-
derando suas origens, têm fundamental importân-
cia na manutenção destes na derme, ao longo do Figura 10: Tatuagem de aréola após 8 anos, sem retoque, mantendo par-
tempo. te significativa de sua coloração

A experiência adquirida nos autoriza a nâo in-

dicar tatuagem de CAP em mamas irradiadas, pela casuística, por razões diversas (das quais as mais
dificuldade de penetração e fixação do pigmento. importantes estão relacionadas à espessura e tur-
Consideramos também que até 50% de nossa gor da epiderme, derme e experiência do tatuador),

422
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
necessitam de retoques anuais ou a cada dois anos,
em casos selecionados. (figura 10)
RECONSTRUÇÃO DO CAP COM TÉCNICAS
DE RETALHO LOCAL
Os métodos mais populares de reconstrução
do CAP são com retalhos de pedículo subdérmico,
nos quais o suprimento sanguíneo provém do plexo
subdérmico (figuras 11 a 15). A dissecção do retalho
visa incorporar o tecido subcutâneo e minimizar as
forças de retração centrífugas para aumentar a pro-
jeção do mamilo. Alguns pré-requisitos são essen-
ciais para se conseguir um retalho estável: um bom
pedículo, um design de retalho simples de executar,
e a separação do retalho dos tecidos retráteis ao
redor. 21
A ilha de pele para reconstrução do CAP com
retalho do grande dorsal é mais resistente à contra-
ção do que aquela realizada com o TRAM.22
As técnicas mais usadas utilizam um único pe-
dículo. São elas: skate flap, star flap (de Anton e cola-
Figura 11: Passo-a-passo técnica star-flap (usada também para resgate de mamilos hipoinvoluídos). Adaptado de Cir Plas e Reconst da Mama, Gabka et al
CAP. 41
boradores) e C-V flap (de Bostwick’s). Os retalhos com
múltiplos pedículos não ganharam muitos adeptos,
visto que criam maior tensão no retalho, gerando
retração da pele ao redor.
O skate flap, desenvolvido por Little em 1984,
demonstrou ter maior projeção do mamilo e ma-
nutenção dessa projeção a longo prazo, em com-
paração a outras técnicas.23,24 Este tipo de retalho é
indicado para mamilos grandes, e o star flap é indi-
cado para criação de mamilos de tamanho pequeno
a médio.24
Existe um nível 2 de evidência para avaliação
desses retalhos. Alfano e colaboradores compararam
o skate flap ao star flap; eles analisaram 30 pacien-
tes e encontraram que após um ano, a projeção re-
sidual foi de 75% para o skate flap e de 35.4% para
o star flap, resultado que foi considerado estatisti-
camente significativo.25
Foi observado que tanto no star flap quanto
no skate flap, houve uma diminuição da projeção
nos primeiros 6 meses pós-reconstrução.26
423
 CAP. 41 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Figura 12: Passo-a-passo técnica “buraco de fechadura”

Figura 13 Passo-a-passo técnica do Flap cilíndrico

424
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 41

Figura 14 Passo-a-passo técnica de enxerto com pele da virilha (e/ou axila)

O C-V flap foi desenvolvido em 1998 e se tornou

uma técnica bastante utilizada e bem estabelecida,
com boa satisfação por parte das pacientes, levando
à melhora da autoimagem corporal.27,28 Ela consiste
em dois flaps laterais em V ou asas, e um central em C.
Pode ainda ser utilizada a técnica de biparti-
ção do mamilo (figura 16), quando se tem um ma-
milo doador na mama contra-lateral.
Existe uma condição, quando da realização de
SPM, que é a retirada cirúrgica do CAP, subdermica-
mente, e sua enxertia em região inguinal, desepiteli-
zada, visando a re-enxertia em segundo tempo cirúr-
gico, geralmente após os tratamentos adjuvantes.29
Temos usado sistematicamente ao longo dos
anos, com bons resultados e baixíssimos índices de
complicações, a técnica que se segue:
Double Flap com reconstrução do CAP com reta-
lhos locais e autonomização do tecido areolar, 360 graus.

PASSO -A- PASSO DA TÉCNICA

Estabelecem-se as medidas do neo-CAP, ba-

seadas nas distâncias da mama contra-lateral, ou
Figura 15 Passo-a-passo técnica enxerto livre de papila (Torek) naquelas consagradas tecnicamente pela literatu

425
 CAP. 41 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

ra, e características individuais quando da au-

sência deste. Distância da borda inferior do CAP ao
sulco variando de 5 a 7 cm; da borda lateral, medial
à borda esternal, variando de 9 a 11cm; e o diâme-
tro da aréola de 4 a 5cm. Transportamos estas me-
didas para a mama contra-lateral, não sem antes,
utilizando um certo empirismo, realizando marca-
ção no alto do cone mamário com azul de metileno
e areolótomo o seu “desenho circunferencial”, na
posição estabelecida. Colocamos então a paciente
semi-fletida ou sentada, e pequenos ajustes de po-
sição e distâncias são estabelecidos visualmente.
Procede-se então às incisões epidérmicas com bis-
turi de lâmina 15, extendendo-as sobre o desenho para
os flaps laterais e abóboda do mamilo, no centro da linha
superior do flap em situação oposta e numa distância de
1cm, mantendo-se a base de perfusão do mamilo.
À partir deste ponto, aprofundamos as inci-
sões até ultrapassar o limite da derme com profun-
didade máxima de 1 a 2 mm no subcutâneo.

Figura 17 Resultado primário do implante de CAP em virilha 3 meses e 3

anos após a re-implantação do mesmo na mama reconstruída. Adaptado
de Ahmed et al 2010.

Faz-se a montagem do CAP, utilizando por

aproximação os limites superiores e inferiores dos
flaps com cobertura final da abóboda do CAP uti-
lizando fios absorvíveis três zero ou quatro zero, a
depender da espessura e resistência dos pequenos
retalhos. Completada a montagem e projeção do
mamilo, procedemos à autonomização da aréola.
Autonomização da aréola: utilizando um bistu-
ri de lâmina 11 procedemos a liberação da epiderme
da derme, até próximo à base do mamilo (1 a 2 mm
deste). Por último, este tecido “descolado” e fino é su-
turado à borda da pele, com fio absorvível cinco zero,
na circunferência areolar. O objetivo é a mudança de
coloração produzida pelo processo de cicatrização
em área de diminuição da perfusão local.
Por último, e não menos importante, fazemos
o curativo de Brown, utilizando a espuma que com-
põe as escovas de assepsia das mãos. Esta é corta-
Figura 16 Passo-a-passo técnica de bipartição do mamilo
da circunferencialmente, no tamanho do novo CAP,
com pequena depressão central para acomodar o

426
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
mamilo, e realizada ancoragem periférica com fios
inabsorvíveis três zero. Sistematicamente, retira-
mos o curativo por volta do sétimo pós-operatório.
Em estudo realizado na Pontifícia Universida-
de Católica de Campinas por Polegatto e colaborado-
res, foi analisada a projeção da papila no pós-ope-
ratprio imediato, duas semanas e doi meses após
a cirurgia, para diferentes técnicas de reconstrução
do CAP. Foram comparadas as técnicas do star flap,
skate flap e enxerto de papila contralateral. Obser-
vou-se que a técnica que oferece maior projeção é
a do skate flap. O enxerto de papila mostrou propor-
cionar maior simetria. Já o star flap foi o que teve re-
sultado de maior satisfação por parte das pacientes,
mostrando que a projeção é o fator mais importan-
te do ponto de vista estético, superando os quesitos
cor e textura do retalho.
ENXERTOS
ENXERTOS DO MAMILO CONTRA- LATERAL
O melhor material para reconstrução é o CAP
da própria paciente.30,31
Spear et al32 avaliaram, em 2011, que este
tipo de enxerto pode ser utilizado com segurança
em paciente com ou sem radioterapia prévia, sem
comprometimento adicional do enxerto, garantin-
do resultados similares ao mamilo contralateral em
termos de textura, cor e aparência, garantindo satis-
fação em 62% dos casos
ENXERTO DE PELE SOBRE A ARÉOLA
A reconstrução do CAP pode ser realizada com
enxertos de pele total ou com retalhos de áreas
pigmentadas do corpo, como o mamilo contralate-
ral, parte interna da coxa ou com pequenos lábios.33
AUTOENXERTO COM TECIDO ADIPOSO
Denominado de lipofilling, esta técnica na
qual se injeta gordura da própria paciente, tem a
finalidade de aumentar a projeção do mamilo. Foi
primeiramente descrito por Bernard em 2003.34
ENXERTOS DO COMPLEXOAREOLO-PAPILAR COMPLETO
Descrito pela primeira vez por Millard et al em
1971. No momento da mastectomia, o CAP é retirado
CAP. 41
como um enxerto de pele total, e enxertado na pele
do abdome, região inguinal ou glúteo após a desepi-
telização da região receptora. Depois de algum tempo,
é re-implantado na mama reconstruída. (figura 17) En-
tretanto, foi visto que houve disseminação de células
cancerígenas para os linfonodos inguinais.35
Em suma, deve-se individualizar o tratamen-
to mais adequado de acordo com as características
particulares de cada paciente, comorbidades asso-
ciadas e expertise do cirurgião.
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 42
FISIOPATOLOGIA E
MANEJO DA CONTRATURA
CAPSULAR
Palavras Chave:
Contratura capsular em Implantes; Implantes de mama.

DOUGLAS DE MIRANDA PIRES

Chefe da Clínica de Mastologia, Coordenador do Curso de Fellowship.
Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Oncoplástica e Reconstrutiva da Mama da Santa de Belo Horizonte.
1º Secretário e Membro da Comissão Nacional de Cirurgia Oncoplástica e Reconstrutiva da Mama da Sociedade Brasileira
de Mastologia de Minas Gerais.

GUILHERME JUNQUEIRA SOUZA

Médico Residente em Mastologia da Santa Casa de Belo Horizonte

BARBARA PACE
Médica Mastologista e Fellowship da Santa Casa de Belo Horizonte

CAROLINA NAZARETH VALADARES

Médica Mastologista do Grupo da Santa Casa de Belo Horizonte
 CAP. 42 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

INTRODUÇÃO infecciosa. Foram identificados vários mediadores e

A contratura capsular é a complicação mais
frequente após mamoplastia de aumento(4,5)(A) ou
reconstrutora, bem como a mais importante causa
de insatisfação tanto para a doente como para o ci-
rurgião da mama. É definida como uma cicatrização
esférica secundária à alterações celulares e morfoló-
gicas da cápsula que envolve a prótese mamária, re-
sultando em uma mama endurecida, distorcida e, em
alguns casos, dolorosa(3)(B). Surgiu praticamente com
a introdução de próteses de silicone por Cronin e Ge-
row, em 1963(6)(A) e, apesar de quase cinco décadas
decorridas, a sua prevalência e incidência continuam
elevadas, afetando milhares de mulheres no mundo.
O impacto econômico de contratura capsular
em cirurgia estética e reconstrutiva de mama não é
insignificante, considerando os dados dos estudos
de aprovação pré-mercado (PMAs) da Mentor e Al-
lergan. Estes estudos citam taxas de contratura cap-
sular significativas, tanto para implantes de solução
salina quanto para próteses de gel, sendo 15% para
cirurgias de aumento e 15% a 30% para reconstru-
ção mamária. Com estas estatísticas atuais, aproxi-
madamente 45.000 indivíduos são afetados com
contratura capsular nos Estados Unidos numa base
anual apenas para aumento de mama primário(7,8)(A).
A contratura capsular é avaliada de acordo com
a classificação de Baker, que define 4 classes que va-
riam de I a IV(9)(A). Seu diagnostico é eminentemente
clínico, no entanto, exames de imagens como ultras-
som, tomografia computadorizada e ressonância po-
dem colaborar com o diagnostico(3)(B).
ETIOLOGIA DA CONTRATURA CAPSULAR
Sua etiopatogenia não está bem definida, mas
indícios apontam para uma etiologia inflamatória e
várias células inflamatórias. O número de partículas
de silicone associadas com a resposta dos macrófa-
gos e o aumento da tensão provocada pelos miofi-
broblastos parecem estar associados ao maior grau
de contratura(10)(B). A composição celular da cápsula
tem sido estudada detalhadamente e os resultados
parecem sugerir um papel da resposta do sistema
imune na patogênese da contratura capsular. Macró-
fagos, linfócitos e fibroblastos foram relatados como
os tipos celulares predominantes no interior da cáp-
sula, sendo que os fibroblastos se acumulam na ‘zona
de contato’ do implante com a cápsula(11)(A),(12)(B).
Os potenciais fatores a considerar são as in-
fecções, contaminação da loja, hematoma/sangue
no implante da loja, seroma, sangramento (“blee-
ding”) do gel de silicone, material do tipo corpo es-
tranho na bolsa (talco, gaze), superfície do implante,
tamanho excessivo do implante em relação aos te-
cidos moles de cobertura, trauma, falha na massa-
gem pós-operatória, contaminação pós-operatória
tardia – local/sistêmica, localização da loja, tipo de
implante(9)(A) e radioterapia pós implantes(17)(A).
HIPÓTESE INFECCIOSA
Vários estudos prospectivos apresentam re-
sultados estatisticamente significativos entre a
existência de infecção e a presença de contratura
capsular grave(15)(A),(16)(B).
De acordo com a “Guideline for Prevention of
Surgical Site Infection(14)(A), existem três indica-
dores confiáveis de infecção do sítio cirurgico: (1)
aqueles que estimam o grau de contaminação mi-
crobiana intrínseca do local cirúrgico, (2) aqueles
que medem a duração da operação, e (3) aqueles
que servem como marcadores para a susceptibili-
dade do hospedeiro. Fatores relacionados com o

Tabela 1 - Classificação da contratura capsular segundo Baker.

Classe I Mama absolutamente normal, aspecto natural. Mamoplastia de aumento não perceptível.
Classe II Contratura leve. Perceptível pelo cirurgião, paciente assintomática.
Classe III Contratura moderada. A paciente sente alguma firmeza ou rigidez.
Classe IV Contratura grave. Distorção da mama evidente a observação.

430
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
paciente possivelmente associados com um risco
aumentado de infecção de sítio cirúrgico incluem:
infecção local ou colonização, diabetes, tabagismo,
obesidade, extremos de idade, estado nutricional e
imunodeficiência(14)(A),(18)(B).
Várias cepas de bactérias foram cultivadas em
torno de implantes mamários e implicaram na for-
mação do biofilme e, consequentemente, na contra-
tura capsular(19)(B). A microbiota envolvida na forma-
ção da contratura capsular está bem estabelecida,
sendo encontrada: Staphylococcus epidermidis, Dip-
theroids, Propionobacter acnes, Enterobacter cloacae,
Camphoctophaga, Group D Enterococcus, Propioni-
bacter granulosum, Staphylococcus aureus, Peptococ-
cus, Streptococcus gamma, Propionibacterium avidum,
Micrococcus, Clostridium clostridia, Bacillus cereus,
Clostridium cadaveris, Enterobacter agglo, Escherichia
coli, Proteus mirabilis e Pseudomonas(20)(A).
Os microrganismos mais comumente encon-
trados são várias espécies de Staphylococcus coa-
gulase-negativos e o Propionibacterium acnes, sen-
do o S. epidermidis o mais implicado na infecção
capsular(21)(B),(22)(A),(23)(B).
HIPÓTESE INFLAMATÓRIA
Tem-se sugerido que a inflamação crónica de-
sempenha um papel fundamental na etiopatogenia
da contratura capsular e, inclusive, já foram identi-
ficados vários mediadores inflamatórios envolvidos
como o TGF-β, TNF-α, entre outros(24)(A), associado
a presença de miofibroblastos(25)(A),(26)(A). Os mio-
fibroblastos são células especializadas derivadas
dos fibroblastos, pericitos, células musculares lisas
e de algumas células do estroma, que apresentam
características contráteis. Os três elementos essen-
ciais que definem o miofibroblasto são: a presen-
ça de fibras de estresse (α-actina), sítio de ligação
Tabela 2 - Classificação da contratura capsular segundo Wilflingseder.
I Cápsula fina e não contraída.
II 'Fibrose constritiva' sem células gigantes.
III 'Fibrose constritiva' com células gigantes presentes.
Células inflamatórias, granulomas de corpo estranho, neovascularização, possibilidade
IV
de ocorrência de neuromas.
CAP. 42
estroma-célula bem desenvolvidos (fibronexus)
e junções comunicantes e intercelulares bem de-
finidas(27)(A),(28)(A). Acredita-se que na contratura
capsular ocorra um aumento na atividade dos mio-
fibroblastos presentes nas paredes da cápsula, fa-
vorecendo a instalação e progressão da contratura.
HEMATOMAS
Os hematomas têm sido associados ao risco
aumentado de contratura capsular e, muitas vezes,
foram listados como um fator de risco independen-
te na formação do biofilme(29)(A),(30)(B). No entanto,
após nova inspeção, esses fatores de risco parecem
estar diretamente relacionados. Os hematomas re-
presentam uma rica fonte de ferro, que é muitas ve-
zes um nutriente essencial para o crescimento bac-
teriano. O grupo heme, em particular, verificou-se
ser uma fonte preferida de ferro para patogénos, in-
cluindo as bactérias Staphylococcus aureus. Pode-se
concluir que uma hemostasia meticulosa limitaria o
acesso bacteriano ao ferro e dificultaria seu cresci-
mento(31)(B),(32)(B).
TEXTURA DOS IMPLANTES
Estudos para determinar se a texturização da
superfície do implante reduz o risco de contratura
capsular tiveram resultados contraditórios. O im-
pacto da texturização sobre o risco de contratura
capsular parece ser afetado pela técnica cirúrgica.
A texturização da superfície do implante tem sido
associada à redução da contratura capsular após a
colocação subglandular de expansores e secunda-
riamente preenchidos com implantes de gel(33)(A),(34)
(A). Vários estudos têm demonstrado uma taxa mais
baixa de contratura capsular com implantes de su-
perfície texturizada, especialmente quando são co-
431
 CAP. 42 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

locados em uma posição retroglandular(35)(A). Em quimioterapia → Radioterapia 4 semanas

contrapartida, as texturizações de implantes não
têm um efeito benéfico quando outras técnicas de
colocação do implante foram utilizadas, incluindo
a colocação retromuscular(34)(A),(36)(A), mesmo após
10 anos(34)(A). Atualmente, ainda há falta de dados
definitivos para apoiar o benefício da textura em
relação à contratura capsular
RADIOTERAPIA PÓS - IMPLANTES
Uma coorte de 1415 pacientes operadas por
um único cirurgião partir de 1998 a 2010 foi avalia-
da anualmente . Os resultados foram registrados de
forma prospectiva . As taxas de complicação foram
comparadas entre os implantes irradiados e não ir-
radiados, incluindo insuficiência reconstrutiva (per-
da do implante), complicações (por exemplo, contra-
tura capsular), resultados estéticos e satisfação(37)
(A). As taxas de complicação são mais elevadas para
implantes irradiados; No entanto , a maioria dos
pacientes teve um bom a excelente resultado es-
tético e escolheram implantes novamente. A con-
tratura capsular grau III a IV é a complicação mais
comum e ocorre em aproximadamente metade dos
implantes irradiados. Embora a terapia de radiação
seja um fator de risco para a remoção do implante,
a reconstrução será preservada na grande maioria
dos pacientes aos 12 anos de seguimento.
Em estudo recente, Peter et al(38)(A) acompa-
nharam 5000 mulheres submetidas a tratamento
cirúrgico em duas etapas, incluindo um algoritmo
entre o uso de expansores, radioterapia e próteses
definitivas, alcançando melhores resultados:
• IMPLANTE – RADIOTERAPIA: Mastectomia
+ colocação do expansor → Expansão de
10 a 14 dias no pós-operatório → Expan-
são durante a quimioterapia → Troca pelo
implante permanente 4 semanas após a
após a troca.
• EXPANSOR – RADIOTERAPIA: Quimiote-
rapia neoadjuvante → Mastectomia + co-
locação do expansor 3-4 semanas após a
conclusão da quimioterapia → Inicio de
expansão de 10-14 semanas de pós-ope-
ratório / Expansão completa em 6 sema-
nas → Radioterapia 8 semanas após a co-
locação do expansor → Troca por implante
permanente após 6 meses de completada
a radioterapia.
CLASSIFICAÇÃO DA CONTRATURA
CAPSULAR
A contratura capsular consiste na estratifica-
ção em graus que avalia o aspecto da mama, for-
mato, suavidade, queixa por parte da paciente e
habilidade do médico observador. Esta dividida em
4 classes, identificando evolutivamente os parâme-
tros antes descritos, agrupados segundo as classi-
ficações mais utilizadas, que são a de Baker e Wil-
flingseder (Tabelas 1 e 2)
PREVENÇÃO DA CONTRATURA
CAPSULAR
A irrigação da loja cirúrgica que receberá o
implante tem sido universalmente utilizada e reco-
mendada por muitos anos. As várias bactérias envol-
vidas na teoria infecciosa subclínica na produção da
contratura capsular tem feito com que os cirurgiões
utilizem esta pratica, ainda que nem sempre tenha
sido feito de forma adequada(20)(A). Adams e seus co-
legas(39) (A) concluíram que a cobertura de amplo es-
pectro foi fornecida com uma combinação de 50 ml
da solução de Iodopovidona 10%, 1 g de cefazolina,
80 mg de gentamicina, e 500 ml de soro fisiologico.

Tabela 3 – Alternativas recomendadas para irrigação da mama em substituição

à iodopovidona-cefazolina-gentamicina
Alergeno Solução de Irrigação alternativa
Cefalosporinas penicilinas Gentamicin (80 mg), iodopolvidona (250 mL), soro fisiologico (250 mL)
Bacitracina Cefazolina (1 g), gentamicina (80 mg), iodopolvidona (50 mL), soro fisiologico (50 mL)
Gentamicina aminoglicosideo Iodopolvidona (250 mL) e soro fisiológico (250 mL)
Iodo Bacitracina (50,000 unidades), cefazolina (1 g), gentamicin (80 mg), soro fisiologico (500 mL)

432
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Além da solução de antibiótico triplo, reco-
mendações adicionais incluem: dissecção da loja
de forma atraumática sob visão direta evitando
instrumentação sem corte, imersão dos implantes
em solução de irrigação durante a dissecção da loja
cirúrgica, irrigação da loja com 120 a 150 mL da
solução preparada, limpeza da pele circunjacente
às incisões com a solução de irrigação e troca das
luvas com limpeza na solução antes da manipula-
ção do implante para a   inserção do implante na
melhor forma “asséptica”. Outras alternativas de so-
luções podem ser usadas(1(B)) (Tabela 3).
ANTIBIOTICOTERAPIA SISTÊMICA
Não há um consenso do uso de antibiotico-
profilaxia em cirurgia eletiva de mama. Alguns ci-
rurgiões limitam o uso a pacientes de alto risco(40)
(B). Embora os antibióticos sistemicos tenham sido
recomendados para a prevenção da infecção inicial
no local da ferida e depois da cirurgia, eles não são
recomendadas em um primeiro momento para pre-
venir a contratura capsular. Um estudo randomiza-
do em dois grupos de 23 mulheres submetidas a
mamoplastia de aumento mostrou que o número
de bactérias cultiváveis na loja do implante são
reduzidos inicialmente pela administração de an-
tibióticos profiláticos (benzilpenicilina e dicloxaci-
lina) 1 hora antes da cirurgia, mas não teve efeito
sobre a contratura capsular(41)(A). Após 1 ano, a taxa
de contratura capsular foi semelhante nos grupos
que receberam e não receberam antibióticos antes
da cirurgia. Além disso, do ponto de vista microbio-
lógico, a rotina de antibióticos perioperatórios acei-
tos não fornecem cobertura de amplo espectro para
uma série de polimicrobianos que são conhecidos
por causar contratura capsular.
TRATAMENTO DA CONTRATURA
CAPSULAR
Tendo-se o conhecimento das principais causas
envolvidas na patogênese da contratura capsular, a
elaboração de protocolos que possam prevenir e tra-
tar essa complicação são de grande importância(3)(B).
O tratamento padrão da contratura capsular
tipicamente estabelecido inclui a capsulectomia,
CAP. 42
removendo todo o conteúdo capsular e o implan-
te afetado. A maioria das contraturas capsulares se
apresentam no primeiro ano pós implantação, ain-
da que em contraturas precoces, em 6 a 9 meses
pode-se realizar o diagnostico(20)(A).
Qualquer tratamento para a contratura capsu-
lar tem o potencial de falhar(9)(A). As capsulotomias
envolvem a abordagem e a abertura da cápsula, ge-
ralmente circunferencialmente. Vários estudos de-
monstraram uma baixa taxa de sucesso dessa técni-
ca, sobretudo com tentativas sucessivas, alcançando
75% de falha após 3 capsulotomias(3)(B). Peter et al(38)
(A), em seu estudo orienta a capsulotomia circunfe-
rêncial, ja que maximiza a projeção da mama.
Devido a problemas conhecidos com biofil-
mes, que são extremamente difíceis de erradicar do
elastômero de silicone do implante, é aconselhável
a utilização de um novo implante na mama afetada
ao tratar a contratura capsular(20)(A).
Uma ferramenta importante no tratamento da
contratura capsular é a mudança de local da pró-
tese, retroglandular se previamente retromuscular,
ou vice-versa, com ou sem capsulectomia. Recen-
temente vem sendo utilizado o reposicionamento
no chamado dual-plane, no qual os dois terços su-
periores da prótese são colocados numa posição
retropeitoral e o terço inferior é posicionado retro-
glandular(42)(A),(43)(B).
Outros métodos cirúrgicos são discutidos como
estratégias de tratamento para a contratura capsular.
Como exemplo, pode-se citar o uso de transferência
de gordura autóloga denominada lipofilling. Estudos
que analisaram esse método e cirurgia de implante
em casos de reconstrução relataram resultados favo-
ráveis. Salgarello et al.(13)(B) realizaram sessões de li-
pofilling 6 meses após a radioterapia e, após 3 meses
da última sessão, realizaram a colocação de implantes
mamários. Verificaram que houve uma redução na in-
cidência de complicações pós-operatórias, incluindo
menores taxas de contratura capsular em 15 meses
de acompanhamento. Estes resultados foram repro-
duzidos em um pequeno estudo de 28 pacientes que
tinham sido submetidas a lipofilling 6 meses após a
radioterapia seguido de colocação do implante e, 3
meses mais tarde, não havia nenhum caso de contra-
tura capsular grau III / IV de casos com contratura cap-
sular em 17 meses de acompanhamento(44)(B).
433
 CAP. 42
O interesse no tratamento não-cirúrgico de
contratura capsular tem aumentado. Uma variedade
de modalidades diferentes de tratamento tem sido
considerada, incluindo o deslocamento mecânica
do implante, antibióticos, vitamina E, ultrassono-
grafia em modo pulsado, esteroides, microcorren-
tes(3)(B), anti-inflamatórios não-esteróides, agentes
quimioterápicos, inibidores de leucotrieno e a Ma-
triz Dérmica Acelular (MDA).
Vários estudos indicam que os antagonistas
do receptor de leucotrieno (LTRAs), especificamen-
te Accolate (zafirlukast) e Singulair (montelucaste),
podem ser um tratamento potencial para a contra-
tura capsular. Até esta data, os dados indicam que
o uso de zafirlukast ou montelucaste apresentam
resultado anedótico. Um estudo preliminar de 2006
por Scuderi et al(45)(B) sugere que o zafirlukast pode
reduzir a dor e a distorção da mama provocada
pela cápsula com contratura estabelecida. Um estu-
do posterior, em 2007, Scuderi et al sustenta esses
achados(46)(B).
Apesar disso, o uso de zafirlukast merece um
acompanhamento cuidadoso. A utilização de doses
habituais do fármaco tem sido associada ao de-
senvolvimento de hepatite e insuficiência hepática
numa pequena percentagem de doentes, e essas al-
terações podem ocorrer de dois a oito meses após a
sua ingestão(47)(A),(48)(A). Curiosamente, estudos rea-
lizados com montelukast não mostraram diferenças
significativas em termos de função hepática(49)(A),
apesar da existência de relatos de hepatites induzi-
das pelo uso deste fármaco(50)(A).
A utilização de glicocorticóides na prevenção
(ou tratamento) das contraturas capsulares possui
um grande potencial terapêutico. Entretanto, as do-
ses necessárias para obtenção de bons resultados
acarretam importantes efeitos colaterais, impedin-
do o seu uso(51)(A),(52)(A).
Um estudo desenvolvido por Planas et al(53)
(C) demonstrou ainda resultados excelentes com a
aplicação de ultrassonografia pulsada para trata-
mento da contratura capsular.
Um novo tratamento tem sido implementa-
do com resultados promissores. Foi observado que
com a utilização de substitutos de tecido, a forma-
ção da cápsula falha ao tentar se formar ao redor
desse material(9)(A). Orenstein et al(54)(B) demonstra-
434
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ram, in vitro, que o Alloderm® diminuía significa-
tivamente as concentrações dos mediadores infla-
matórios IL-1β, IL-6, IL-8 e VEGF, quando colocado
em contato com células mononucleares de sangue
periférico humano. Num estudo pré-clínico, a uti-
lização de Alloderm® demonstrou uma inibição
completa da formação capsular, diminuindo signifi-
cativamente a formação de miofibroblastos, prova-
velmente devido à sua ação de barreira e prevenção
da iniciação do processo de ‘reação de corpo estra-
nho’ (55)(B). No entanto, e apesar das inúmeras van-
tagens que parecem advir da sua utilização, estas
encontram-se associadas a um preço elevado, por
vez incompatível com vários centros hospitalares.
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437
 43
MANEJO CIRÚRGICO
DAS COMPLICAÇÕES
OPERATÓRIAS
Palavras Chave:
Mama; Câncer; Cirurgia; Complicações; Reconstrução.

MARIO CASALES SCHORR

Mastologista e Preceptor Chefe das Residências Médicas em Mastologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição e do
Hospital Ernesto Dornelles de Porto Alegre, Mestre e Doutor em Patologia Experimental da Mama. Autor do livro Atlas of
Breast Reconstruction, Springer: 2015
 CAP. 43
INTRODUÇÃO
Apesar de ser uma situação desagradável, as
complicações após a cirurgia oncológica de mama,
em especial a reconstrutiva, faz parte do cotidiano
do cirurgião da mama. A principal adversidade
que os cirurgiões precisam encarar é o manejo da
instabilidade emocional dos pacientes. No aspecto
técnico, constituem desafios a manipulação dos
tecidos feridos e desvitalizados, as poucas opções
cirúrgicas de resgate e a maior dificuldade de me-
lhorar os resultados estéticos.
Existem diversas complicações, tanto em se-
veridade quanto em variedade, com possíveis alter-
nativas para resolvê-las. Algumas condições comuns
são a contratura e ruptura capsular, a extrusão do
implante, a necrose da pele e de tecidos autólogos,
as assimetrias mamárias apos mastectomias e cirur-
gias conservadoras e a má cicatrização. Alcançar o
melhor manejo dessas variáveis e condições impre-
visíveis é o desafio dos cirurgiões da mama.
Por exemplo, a troca de prótese acompanha-
da pela capsulotomia ou capsulectomia pode ser
indicada para a contratura capsular ou ruptura do
implante e o uso de retalho autólogo como resga-
te é uma alternativa para a extrusão de implante
ou contratura capsular severa. Um segundo proce-
dimento aberto ou a lipoenxertia são ferramentas
importantes para tratar as assimetrias de forma e
volume. As assimetrias do complexo aréolo-mami-
lar e do sulco inframamário podem ser corrigidos
por várias técnicas. A excisão das cicatrizes dis-
tróficas com a sua cuidadosa ressutura é também
frequentemente necessário. Além disso, seguem al-
gumas importantes situações que podem ser vistas
pelos cirurgiões:
GRANDES DEFEITOS DA PAREDE
TORÁCICA (CÂNCER DE MAMA
LOCALMENTE AVANÇADO)
Com o aumento e a melhora dos exames de ima-
gem de rastreamento e com a conscientização da po-
pulação o câncer de mama localmente avançado tem
se tornado cada vez mais raro. O manejo dessa con-
dição grave é difícil e requer planejamento cirúrgico
cuidadoso e individualizado.
440
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Os retalhos autólogos são uma opção
importante por causa da necessidade de substituir
a pele comprometida. Além disso, a radioterapia
compõe o tratamento adjuvante e o tecido autólogo
tolera melhor os efeitos da radioterapia.
O retalho miocutâneo transverso do reto
abdominal (TRAM, acrônimo em inglês) é a op-
ção mais viável porque não necessita inclusão de
implante de silicone e, com isso, diminui o ris-
co de complicações da associação entre prótese
e radioterapia. Ainda mais importante, o retalho
TRAM disponibiliza o maior retalho cutâneo ca-
paz de cobrir grandes defeitos torácicos, princi-
palmente os retalhos bipediculados (incluindo os
dois músculos retoabdominais).
Por outro lado, o retalho TRAM livre é uma
possibilidade viável devido ao menor defeito da pa-
rede abdominal comparado ao retalho pediculado.
No retalho livre o músculo retoabdominal é preser-
vado e a colocação de tela na zona doadora não é
necessária, principalmente com a técnica utilizan-
do as perfurantes profundas da epigástrica inferior
(DIEP, acrônimo em inglês). As desvantagens dessa
técnica incluem o maior índice de necroses comple-
tas do retalho em relação ao retalho pediculado e
a necessidade de time especializado em microcirur-
gia para realizar esse procedimento.
Outra boa opção é o uso do retalho do mús-
culo grande dorsal, especialmente o extendido, que
pode prescindir de implante assim como o TRAM.
Entretanto, a associação desse retalho com prótese
é a indicação mais comum, com aumento dos índices
de complicação com a radioterapia.
A utilização do retalho local de avançamento
é uma opção viável nesses casos com bons resul-
tados e reduzida morbidade. A técnica de suspen-
são descrita por Rietjens et al, que usa uma tela
não absorvível para criar um retalho cutâneo do
abdome superior contribui para cobrir com pele
o defeito mamário. Esse procedimento pode ser
útil em mastectomias com grande excisão de pele,
apesar de ser originalmente indicado para recons-
trução mamária com o objetivo de evitar o uso de
expansores de tecido. O retalho utilizando a artéria
perfurante intercostal lateral em combinação com
retalho de avançamento tóraco-abdominal pode
também ser utilizado.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Entre outras técnicas factíveis, é importante
mencionar o retalho utilizando a mama contrala-
teral, que considera primariamente cobrir o exten-
so defeito mamário após a mastectomia higiênica,
sem levar em consideração o resultado estético.
REVISÃO DE CICATRIZES
Nas cirurgias mamárias é muito comum haver cica-
trizes hipertróficas devido tanto ao procedimento
oncológico quanto reconstrutivo, incluindo tanto as
mastectomias quanto as cirurgias conservadoras,
especialmente os procedimentos oncoplásticos en-
volvendo as técnicas de redução e remodelamento
mamários, que requerem grandes excisões de pele.
Além disso, na reconstrução com retalhos
TRAM e grande dorsal a tensão excessiva dos tecidos
e a necrose podem resultar em cicatrização distrófi-
ca. Devido a essas situações, pode haver necessidade
de revisar, remover e refazer as cicatrizes alargadas,
hipertróficas e retraídas.
A lipoenxertia da parede torácica para me-
lhorar a qualidade dos tecidos moles para inclu-
são de implante.
A indicação clássica de lipoenxertia é a
correção de pequenos defeitos mamários após a
mastectomia total ou parcial para conseguir um
melhor resultado estético. Entretanto, a melhora
da qualidade e espessura tecidual derivada dos
adipócitos, pré-adipócitos e células progenito-
ras presentes no lipoaspirado podem estimular
a angiogênese e o crescimento celular. Particu-
larmente nos casos irradiados pode haver um au-
mento da elasticidade da pele e isto representa
um aumento das indicações da lipoenxertia.
A criação de uma nova base de tecido mole
numa pele retraída, aderida, hipotrófica e fina,
após a mastectomia, como preparação para a re-
construção tardia com implante é uma alternati-
va à reconstrução com retalhos autólogos para
as pacientes que não são candidatas ou que não
desejam esta opção.
Reposicionamento do complexo aréolo-ma-
milar (CAM) e sulco inframamário.
O desvio do CAM é uma sequela comum
principalmente após a excisão de pele tanto na
mastectomia quanto na cirurgia conservadora.
CAP. 43
PÓS - CIRURGIA CONSERVADORA
O deslocamento do CAM principalmente a
partir da excisão de pele e parênquima mamária
sem a utilização de técnicas oncoplásticas. Nes-
ses casos, a realização de remodelamento mamá-
rio oncoplástico com reposicionamento da cica-
triz, incluindo a despitelização periareolar pode
solucionar a maioria dos desvios do CAM sem
maiores dificuldades.
O planejamento correto da cirurgia con-
servadora é a melhor maneira de prevenir esse
problema. É mandatório levar em consideração
se é possível conseguir o reposicionamento final
do pedículo areolado sem tensão. Isso é funda-
mental para evitar o alargamento da cicatriz, a
deiscência, ou novamente o desvio do CAM. Além
disso, o procedimento em “espelho” na mama con-
tralateral contribui para prevenir assimetrias sig-
nificativas do CAM.
PÓS - MASTECTOMIA
O deslocamento do CAM ocorre quando é
realizada a excisão de pele e também quando se
usa a incisão radial no quadrante súpero-lateral
da mama na mastectomia poupadora de pele e
CAM. A ausência de pele, a aderência do retalho
dermocutâneo aos planos profundos e a retração
cicatricial são as principais causas de desvio do
CAM.
A técnica para a abordagem cirúrgica varia
de acordo com a severidade do desvio do CAM.
Quando for leve, a despitalização periareolar com
a incisão da fáscia superficial é suficiente para
recolocar o CAM numa posição simétrica. Diante
de um deslocamento maior do CAM, a adição de
um retalho local para diminuir a tensão da cica-
triz, como a técnica da “zetaplastia”, pode permitir
o posicionamento correto do CAM sem tensão ex-
cessiva.
Por outro lado, quando um desvio extremo
acontece, pode ser necessário realizar a excisão do
CAM com a sua transposição como enxerto livre
para a posição correta. Entretanto, este procedi-
mento aumenta o risco de sofrimento ou necrose
parcial ou total do CAM.
441
 CAP. 43
REPOSICIONAMENTO DO SULCO
INFRAMAMÁRIO
O mau posicionamento do sulco inframamário
pode ocorrer após a reconstrução com implante se-
guindo uma mastectomia cuja excisão tecidual vai
além do sulco inframamário e consequentemente
o elimina. Nas cirurgias reconstrutivas são causas
dessa complicação: a contratura capsular, a ruptura
da prótese, a expansão tecidual e reconstrução com
retalho TRAM, sendo o último a principal causa des-
se problema.
Na reconstrução da mama, o sulco inframa-
mário é uma das estruturas anatômicas mais difí-
ceis de recriar. Entretanto, ele é um elemento cri-
tico para obter-se um resultado estético excelente.
O procedimento para reposicionar o sulco pode in-
cluir tanto uma nova posição superior quanto infe-
rior e a marcação pré-operatória do local planejado
para o novo sulco é fundamental.
Na reconstrução com implante, o reposiciona-
mento basicamente envolve a incisão da cápsula
inferiormente, na borda entre a face anterior e pos-
terior da cápsula. Quando for necessário realocar
superiormente o sulco, podem ser usadas suturas
com fio inabsorvível na borda da cápsula anterior
fixando-a na parede torácica numa posição mais
superior. A capsulotomia é realizada conforme a ne-
cessidade para recriar uma loja de tamanho e loca-
lização ideal para a prótese. Se o objetivo é colocar
o sulco numa posição inferior, é necessário dissecar
o plano subcutâneo até a nova localização previa-
mente planejada.
Para o reposicionamento adequado do sulco
inframamário é fundamental ter a mama contrala-
teral como modelo, equiparando e medindo ambos
os sulcos cuidadosamente para alcançar a mesma
posição e, portanto, simetria. É possível que algu-
mas suturas deixem uma retração de pele visível
que desaparecem espontaneamente em poucas
semanas.
Após a reconstrução com retalhos autólogos,
uma parte significativa do sulco inframamário fre-
quentemente precisa ser destruída durante a re-
construção com retalho TRAM para evitar a com-
pressão excessiva do pedículo. A recriação do sulco
pode ser feita com ou sem incisão adicional usando
442
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
suturas contínuas ou separadas, internas ou ex-
ternas. Para conseguir um reposicionamento mais
preciso do sulco, pode-se usar um modelo interno
como guia, como descrito por Chun et al. De outra
forma, pode-se optar por um molde externo estéril
como descrito por Akhavani et al. É importante ob-
servar que a mama contralateral é sempre usada
como modelo. Além disso, a lipossucção pode tam-
bém ser usada conjuntamente com as suturas para
afinar a região do novo sulco e facilitar a recriação
da dobra de pele.
SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESES ROTAS
O vazamento de gel livre extracapsular é uma
complicação menos comum atualmente com o ad-
vento dos implantes de silicone coesivos. Entretan-
to, a ruptura dos implantes ainda é um fenômeno
usual apesar da melhora da qualidade e da durabi-
lidade das próteses.
A ruptura pode causar contratura capsular, dor
e deformidade mamária. A simples troca da próte-
se com a remoção do silicone livre da loja, com a
capsulotomia ou capsulectomia é o manejo mais
adequado para resolver essa complicação sem se-
quelas, visto que efeitos sistêmicos sérios acompa-
nhando a ruptura de próteses não foram provados.
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443
 44
COBERTURAS ESPECIAIS
NAS COMPLICAÇÕES PÓS
CIRÚRGICAS DAS MAMAS
Palavras Chave:
necrose, deiscência, complicações/mama, curativos cirurgia das mamas,
reconstruções mamárias

EVANDRO FALLACI MATEUS

Pós-Graduando Nível Mestrado da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Responsável Pelo Ambulatório de Complicações Pós Cirúrgicas das Mamas na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Membro da Comissão de Honorários e Defesa Profissional da SBMSP (2017-2019)

MILCA CEZAR CHADE

Mastologista pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
 CAP. 44
INTRODUÇÃO
As complicações cirúrgicas são inerentes a
qualquer procedimento cirúrgico além de serem
causadas por um somatório de fatores, desde intrín-
secos das pacientes como grau de Nutrição, comor-
bidades associadas, uso de medicações e tabagismo,
até extrínsecos, como fio utilizado e tipo de sutura,
técnica cirúrgica e indicação do procedimento.1(A)
Nas técnicas de oncoplastia mamária, mastecto-
mias radicais modificadas e reconstruções com implan-
tes ou retalhos, os hematomas são as complicações
agudas mais comuns entretanto as necroses e deiscên-
cias com perdas teciduais, ou até mesmo do implante /
retalho, são as que potencialmente poderão atrapalhar
o tratamento adjuvante da paciente.3,4(B)
Com o objetivo de evitar novas abordagens cirúr-
gicas e diminuir o tempo de cicatrização o tratamento
clínico de tais complicações com as coberturas espe-
ciais ou curativos mostrou se altamente eficaz.2(A)
Um vasto arsenal terapêutico composto por
curativos passivos e ativos é capaz de auxiliar na
reparação e reestruturação tegumentar em diversas
situações.1,2,7(A,B)
A escolha do curativo a ser utilizado deve ser
baseada no conhecimento das bases fisiológicas da
cicatrização e reparação tecidual nunca esquecen-
do o quadro clínico da paciente.1,7(B)
Figura 1 : Figura ilustrativa da epiderme e derme com suas principais
estruturas anatômicas
446
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO
A pele é o maior órgão do corpo humano, cor-
respondendo a aproximadamente 15% do peso cor-
poral. É composta por duas camadas : epiderme e
derme (Figura 1). 8
A epiderme eh uma camada fina e avascular
subdividida em quatro estratos com uma regene-
ração em torno de 4 a 6 semanas, o estrato córneo
se caracteriza pelo manto lipídico, por uma camada
superficial de céluas mortas e por ter um pH em
torno de 4,5 a 6, o estrato Granuloso possui os fila-
mentos de queratina proporcionando estabilidade
e força tensil a pele, no estrato espinhoso a princi-
pal característica é a presença dos queratinócitos e
melanina, por fim o estrato basal proporcionando
a diferenciação celular dos estratos acima assim
como a síntese de Vitamina D e a proteção UV.8,11
Na Derme localizam se as terminações nervo-
sas, os vasos sanguímeos, as glândulas sebáceas e
folículos pilosos, os fibroblastos e principalmente o
colágeno (Figura 2).
As feridas e lesões de continuidade acionam
diretamente todo o processo fisiológico da cicatri-
zação que didaticamente pode ser dividido em três
fases principais:inflamatória, proliferativa e de re-
modelação (Figura 3).1,10
Durante a primeira fase, ocorrem hemostasia,
migração de leucócitos e princípio da cascata de
reparação tecidual, inicialmente ocorre uma vaso-
constricção transitória que dura em torno de 10 a
15 minutos devido a liberação de aminas vasoa-
tivas seguida do processo de adesão e agregação
celular. Ao mesmo tempo, o fibrinogênio sérico é
clivado pela trombina resultante das vias de coagu-
lação, mediado pela ação do fator XIII, e junto com
as plaquetas forma se o tampão hemostático.8,11
Em resposta a produção endotelial de eicosa-
noides e leucotrienos há um aumento progressivo
da permeabilidade vascular às células migrantes e
substâncias biologicamente ativas, caracterizando
a principal etapa da fase inflamatória. Posterior-
mente, monócitos se infiltrarão em reposta a es-
tímulos semelhantes aos de Neutrófilos e se dife-
renciarão em macrófagos (Figura 4) sob o estímulo
de substâncias como o IFN-β. Juntamente com os
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 44

neutrófilos removerão partículas estranhas, bac-

térias e tecido morto do leito da ferida sendo que
a ação antimicrobiana dos polimorfonucleares é
pela produção de radicais livres de oxigênio e, a
dos macrófagos, é pela síntese aumentada de NO
que também age na vasodilatação e no aumento da
permeabilidade vascular.8,11
A segunda fase do processo é a Proliferação
(Figura 3) que se caracteriza principalmente por fi-
broplasia, angiogênese e reepitelização. Intensa mi-
gração e proliferação de fibroblastos concomitante
a síntese de novos componentes da matriz celular,
caracterizam fundamentalmente esta fase. Impor-
Figura 3: Gráfico relacionando as fases da cicatrização com a concentra-
tante notarmos que esta migração e proliferação se ção de Fibronectina e os diferentes tipos de Colágeno
faz a partir das margens livres da ferida e de cé-
lulas mesenquimais esse conceito será de extrema
importância quando abordarmos, mais adiante, as
coberturas especiais nesta fase sendo essencial o
cuidado com as bordas da ferida. 8,11
Os fibroblastos diferenciados possuem capa-
cidade de se contrair e se expandir, movimentando
se, assim, pela ferida e nesse movimento ocorre a
deposição de fibronectina sobre o arcabouço de fi-
brina. O Colágeno, por sua vez, se ligará a fibronec-
tina num sítio diferente da fibrina. Na matriz dérmi-
ca há essencialmente dois tipos de colágeno: tipo I
e tipo III, na ferida há o contrário da derme íntegra,
uma maior proporção de colágeno tipo III em rela-
Figura 4: Figura demonstrativa relacionando estruturas polimorfonucle-
ção ao tipo I, neste contexto, os miofibroblastos ali- ares com aspecto visual da lesão nas diferentes fases da cicatrização
nham se e ligam se as fibras de colágeno de maior
espessura puxando as em direção a eles, sendo este fenômeno responsável pela contração da ferida e
estimulado por TGF-β e PDGF. A seguir, quando
abordarmos as coberturas especiais, este conceito
também será de suma importância na escolha do
material visando a menor contração da ferida.8,11
Concomitante aos fenômenos descritos, há for-
mação de novos vasos a partir dos adjacentes à feri-
da. O FGF, o VEGF e o TGF-β são os principais agentes
angiogênicos envolvidos. Esses vasos recém forma-
dos são característicos do tecido de granulação, e
tem por finalidade nutrir e oxigenar os tecidos em
crescimento para reepitelizaçao da epiderme que
foram perdidas com a ocorrência da lesão: proteção
mecânica, regulação da temperatura local, defesa
contra microrganismos e barreira hídrica.8,11
Figura 2: Figura ilustrativa da derme com suas principais estruturas ana- A terceira e última fase, a de remodelação,
tômicas tem como principal característica a mudança do

447
 CAP. 44
tipo de colágeno que a compõe e sua disposição,
além da substituição ocorre também uma alteração
em sua organização, o qual muda de fibras para-
lelas dispostas aleatoriamente para entrelaçadas e
organizadas ao longo da linha de stress.8,11
A última fase do processo é responsável pelo
aumento da resistência do leito danificado. Ao final
da primeira semana após o surgimento da ferida,
ocorre restauração de 3% da resistência da pele
íntegra; da terceira semana, 30% e de três meses,
80%. Em cerca de um ano, a relação entre o colá-
geno I e III atinge proporção semelhante a inicial,
antes da ferida, entretanto nunca atingirá 100% de
sua resistência fisiológica.8,11
Todas as etapas e fenômenos descritos refe-
rem se ao processo fisiológico da cicatrização, que
pode alterar se completamente, diminuindo nos ca-
sos de diabetes melito e/ou na exposição a radia-
ções ou aumentando a resposta como nas cicatrizes
queloidianas ou hipertróficas.
TIPOS DE COBERTURAS ESPECIAIS
O interesse da medicina pelos cuidados com
as perdas de continuidade do tegumento cutâneo
vem desde a antiguidade, entretanto é relativa-
mente recente o aparecimento de inúmeros tipos
de curativos e coberturas especiais que auxiliam
e estimulam as fases da cicatrização, novas tecno-
logias na confecção do material e novos conceitos
substituíram rotinas e práticas com poucas evidên-
cias científicas.
A escolha do material adequado para o cura-
tivo decorre do conhecimento tanto fisiopatológico
como bioquímico dos mecanismos de cicatrização e
reparação tissular.9(A)
Curativos ou coberturas especiais são defini-
dos como um meio terapêutico que consiste na lim-
peza e aplicação de material sobre uma ferida para
sua proteção, absorção e drenagem, com o intuito
de melhorar as condições do leito da ferida e auxi-
liar na sua resolução. Em nossa prática podem ser
o tratamento definitivo, na maioria das vezes, como
uma etapa intermediária para uma nova aborda-
gem cirúrgica.7(B)
Nas feridas abertas, a antiga controvérsia en-
tre curativo seco e curativo úmido deu lugar a uma
448
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
proposta atual de oclusão e manutenção do meio
úmido.5(A)
A cicatrização através do meio úmido tem as
seguintes vantagens quando comparada ao meio
seco : prevenir a desidratação do tecido que leva
a morte celular, acelerar a angiogênese, estimular
a epitelização e a formação do tecido de granula-
ção, facilitar a remoção do tecido necrótico e fibrina
e promover diminuição da dor pela hidratação das
terminações nervosas.7,9(A)
Há no mercado diversos materiais disponíveis
que podem ser utilizados nas diferentes etapas do
tratamento das feridas, como por exemplo : higieni-
zação, desbridamento, diminuição da contaminação
local, controle do exsudato, estímulo a granulação
e proteção da reepitelização.
Fan et al. sugerem que os curativos sejam
classificados como passivos, curativos ativos, cura-
tivos inteligentes, curativos biológicos e compos-
tos biológicos, nosso objetivo é trabalhar com os
curativos passivos e ativos, como veremos adiante.
(Tabela 1).
Vejamos na Tabela 2 os materiais disponíveis
no mercado, assim como suas características técni-
cas para aplicabilidade.
De acordo com nossa experiência clínica ad-
quirida no ambulatório de Complicações pós cirúrgi-
cas da Clínica de Mastologia da Santa Casa de Mise-
ricórida de São Paulo, sob a supervisão do Dr. Vilmar
Marques de Oliveira, conseguimos associar a aplica-
bilidade dos materiais apresentados, à nossa realida-
de. As evidências científicas são escassas no que diz
Curativo não-aderente
Filme transparente
Curativos passivos Espuma polimérica
Hidrocoloide
Hidrogel
Alginato
Curativo com
Carvão ativado
princípios ativos
Placas de prata
Matriz de colágeno
Curativos inteligentes
Matriz de celulose
Curativos biológicos Curativos biológicos
Tabela 1: Classificação dos tipos de curativos disponíveis no mercado
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 44

Composição Mecanismo de ação

Tela de acetato de celulose e/ou tela de raiom
Curativo não-aderente Promover meio úmido
com emulsão de petrolato
Livre fluxo de exsudato e remoção atraumática;
Curativo não-aderente
Tela de poliamida com silicone proporciona meio úmido; possibilita menor
com silicone
número de trocas de curativo
Cobertura impermeável à água e micro-organismos;
Polímero de poliuretano, com uma das faces
Filme transparente manutenção do leito úmido; possibilita menor
de adesivo de acrílico
número de trocas de curativo
Absorção com isolamenteo térmico; ação
Espuma polimérica com
Matriz de poliuretano e silicone com ou sem prata bacteriostática da prata; possibilita trocas
ou sem prata
menos frequentes
polímero de poliuretano semipermeável
Absorve pequeno volume de exsudato; mantém
Hidrocoloide (face externa) e carboximetilcelulose,
o meio úmido
gelatina e pectina (face interna)
Mantém ambiente úmido, possibilitando,
Polímero de álcool de polivinil, poliacrilamidas
Hidrogel liquifação de materiais necróticos
e polivinil
(desbridamento autolítico)

O cálcio induz hemostasia; capacidade de absorver

Alginato de cálcio Fibras de algas marinhas impregnadas com cálcio
exsudatos; desbridamento autolítico

Fibras de carvão ativado O carvão ativado adsorve o exsudato e diminui

Carvão ativado com prata
impregnado com prata 0,15% o odor; a prata exerce função bacteriostática

Prata iônica causa precipitação de proteínas,

Malha com prata Malha com sais de prata agindo na membrana citoplasmática
da bactéria (bacteriostática)

Tabela 2: Tipos de Curativo, composição e principal característica técnica

respeito as complicações pós cirurgias das mamas
sendo os dados extrapolados do tratamento de le-
sões vasculares, queimados e tratamento da ulceras
diabéticas. Mais trabalhos devem ser realizados no
que diz respeito a utilização das coberturas especiais
em complicações pós cirúrgicas das mamas.
PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO DAS
COBERTURAS ESPECIAIS
O tratamento das feridas cutâneas é dinâmico e
depende, a cada momento, da evolução das fases de
cicatrização. Via de regra, as complicações que nos de-
paramos são decorrentes de vários fatores, como ja dis-
cutimos anteriormente, entretanto sempre serão vistas
como complicações sérias pelas pacientes, aumentando
a ansiedade e insegurança, o que nos faz acompanhar e
estreitar cada vez mais a relação médico paciente.
Não existe, na literatura médica, um protoco-
lo para tratamento das necroses e deiscências pós
cirurgias mamárias, nos deparamos com relatos de
experiências em determinados serviços e dados
extraídos do tratamento de outras lesões cutâneas
assim como trabalhos de superioridade entre os di-
versos tipos de coberturas. Entretanto devemos sa-
ber claramente as indicações que devemos seguir
antes de indica los, as coberturas especiais devem :
- promover barreira térmica
- proteger a ferida de traumas e infecções
- absorver o exsudato
- manter o ambiente úmido
- desbridar quando necessário
- ser de fácil aplicação e sem traumas na remoção
- confortável para a paciente
Os recursos financeiros da paciente e/ou da
unidade de saúde, a necessidade de continuidade
de utilização do curativo e a avaliação de custos e
benefícios são alguns dos aspectos que devem ser

449
 CAP. 44
considerados no momento da escolha que também
devem ser adequados à natureza, à localização e ao
tamanho da ferida.
A seguir, associando dados da literatura com
nossa experiência, sugerimos um protocolo de ava-
liação e indicação das coberturas especiais:
FASE 0 : NECROSE (QUANDO PRESENTE )
OBJETIVOS
• Desbridamento auto lítico ou mecânico
• Manter umidade do leito
• Hidratação das terminações nervosas (< dor)
• Infecção presente - atividade anti microbiana
O QUE USAR
• Papaína a 10% - $, manipulação, UBS
• Sulfadiazina de Prata – queimaduras térmi-
cas, radiodermites
• Alginato de Cálcio em Gel - $$, pequenas
áreas superficiais
• OBS : se infecção presente, ATB VO ou EV
COMO USAR:
• Papaína a 10% 3x ao dia – evitar meio de
cultura
• Sulfadiazina de prata + nitrato cérico - 2 a 3x
ao dia
• Alginato de Cálcio em gel1 a 2x ao dia
FASE 1 : INFLAMATÓRIA
OBJETIVOS :
• Vasodilatação e exsudato importante
• Evitar meio de cultura (curativos absorventes)
• Manter temperatura corporal (neo angiogênese)
• Infecção presente – atividade anti microbiana
O QUE USAR :
• Alginato de Cálcio em placa
• Hidrocolóides em placas
• Hidrofibra em placa
• Alginato de Cálcio Gel
• Carvão ativado ou Prata (se infecção)
450
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
COMO USAR :
• Troca com SF 0,9% aquecido ou temperatura
ambiente
• manipulação cuidadosa (estéril)
• Nunca deixar a cobertura aderir ao leito
• Placa até 7 dias, troca de 3/3 dias melhor
resultado
• Géis 3x dia
FASE 2 E 3 : PROLIFERAÇÃO E
REMODELAÇÃO
OBJETIVOS :
• Novo epitélio
• Pouco exsudato
• Meio úmido
• Manter bordas hidratadas
• Atenção à pele íntegra próxima a ferida
O QUE USAR
• Papaína 2% (epitelização)
• Ácidos Graxos Essenciais (AGE)
• Óleos vegetais poli saturados
• Hidratantes na pele íntegra ao redor da lesão
COMO USAR:
• Papaína 2% 3x ao dia
• AGE 3x ao dia
• Hidratantes na pele íntegra 3x ao dia
Em feridas com áreas necróticas extensas,
com aspecto de placa sem umidade deve ser con-
siderado o desbridamento cirúrgico complementar
ao desbridamento químico. A placa necrótica evita
as trocas com o leito da ferida, impede a visualiza-
ção da profundidade exata do dano, promove meio
de cultura e ainda libera citokinas e diversos fato-
res de necrose tecidual que atrasam o processo de
cicatrização.
Por definição, todo tecido exposto deve ser
visto como contaminado entretanto devemos sem-
pre ficar atentos aos sinais de infecção local como
sinais flogísticos e odor na troca dos curativos. Cre-
mes ou pomadas com agentes antibióticos não de-
vem ser utilizados nessas situações, devido o bio-
filme criado no leito da ferida a ação dos agentes
tópicos é quase nula. Sempre que houver suspeita
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 44

de infecção devemos introduzir antibióticos via oral
ou endovenosa a depender da extensão da lesão.
Na fase inflamatória o exsudato geralmente
é intenso e a avaliação deverá ser em relação as
características e quantidade produzidas, a presença
de infecção e a capacidade absortiva do curativo es-
colhido. O profissional de saúde precisa estar ciente
de que os curativos úmidos também produzem se-
creções de aspecto diversos, deve saber reconhece
las e tranquilizar paciente e familiares quanto a
evolução do processo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acompanhamento e tratamento da lesões
cutâneas causadas por complicações pós cirúrgicas
requer muita paciência, principalmente no que diz
respeito ao acolhimento da paciente e ao tempo
correto para iniciar o tratamento adjuvante (Qui-
mioterapia, Radioterapia).
As coberturas especiais auxiliam e adiantam
o processo fisiológico da cicatrização sendo assim
identificar possíveis falhas e todos aspectos clíni-
cos que podem atrapalhar este processo é funda-
mental, algumas vezes precisaremos indicar novas
abordagens cirúrgicas mas mesmo nestas situações
o preparo da lesão com as coberturtas facilitará o
procedimento.
Apesar dos diversos materiais disponíveis no mer-
cado não existe uma cobertura que englobe todos os
fatores da cicatrização, estes materiais devem ser co-
nhecidos por todos e sua aplicabilidade pode variar de
acordo com a fase, o tipo de lesão, com o poder sócio
econômico e com a experiência do profissional que efe-
tuará o acompanhamento.
4. Chagas, Menke, Vieira, Boff. Tratado de Masto-
logia da SBM.2011.
5. p. 865-848
6. Luciane SP, Eline LB, Miguir TVD. Uso de hidro-
colóide e alginato de cálcio no tratamento de
lesões cutâneas. Rev Bras Enf. 2013 set.-out.;
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7. Lyacir Ribeiro. Cirurgia Plástica da Mama, 2ª
Edição.2012.p.221-223
8. Smaniotto PHS, Galli R, Carvalho VF, Ferreira
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Ferreira MC. Physiological wound healing. Rev
Med (São Paulo). 2010 jul.-dez.;89(3/4); 125-31.
10. Franco D, Gonçalves LF. Feridas cutâneas: a
escolha do curativo adequado. Rev Col Bras
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11. Li J, Chen J, Kirsner R, Pathophysiology of acute
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2014 Mar
3. Harris, Lippman, Morrow, Osborne. Deseases of
the Breast, Fifith edition.2014.p.537-551.

451
 45
QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE
Palavras Chave:
DeCs - Neoplasias da mama, Terapia neoadjuvante, Mastectomia segmentar,
Procedimentos cirúrgicos

CESAR AUGUSTO COSTA MACHADO

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Mastologia
Membro do Comitê Nacional de OncoMastologia da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica
Mastologista do Núcleo da Mama, Chefe do Serviço de Mastologia do Hospital Português e Professor
de Saúde da Mulher II (Mastologia) da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

GABRIELA DE ARRUDA OLIVEIRA

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Mastologia
Mastologista do Núcleo da Mama e Santa Casa de Misericórdia da Bahia

RENATA COSTA CANGUSSÚ

Membro da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica
Secretária da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – Regional Bahia
Oncologista Clínica do Núcleo de Oncologia da Bahia – NOB, Hospital Português
 CAP. 45
INTRODUÇÃO
A quimioterapia neoadjuvante é a realização
do tratamento sistêmico antes do tratamento lo-
coregional: cirurgia e radioterapia. O emprego da
quimioterapia neoadjuvante (QT neo) no câncer de
mama iniciou em 1973 com o primeiro estudo pros-
pectivo conduzido pelo Instituto Europeu de Oncolo-
gia e o objetivo nesse momento consistia em reduzir
o tamanho do tumor para viabilizar a ressecção do
mesmo1(A). Desde então, vários outros estudos foram
conduzidos avaliando o papel da quimioterapia de
indução que ficou consolidado no âmbito dos tumo-
res inflamatórios, assim como naqueles considera-
dos localmente avançados2(B)3(B).
As vantagens da QT neo são: a possibilidade
de tornar tumores inoperáveis em operáveis; a re-
dução do tumor e consequente redução da radicali-
dade da cirurgia inicial, convertendo mastectomias
em cirurgias conservadoras; possível controle de
micrometástases; informação preditiva e prognós-
tica, quando o tumor apresenta resposta patológica
completa4(B); possível inibição do crescimento pós
cirúrgico, como identificado em alguns modelos
animais5(C); além de ser a única possibilidade de
avaliar resposta in vivo ao tratamento sistêmico nos
pacientes.
No entanto, existem algumas desvantagens
associadas a essa modalidade: o diagnóstico inicial
realizado apenas por core biópsia podendo não es-
tar representando o todo de um tumor heterogêneo,
o estadiamento feito basicamente com evidências
clínicas, a perda do estadiamento axilar patológi-
co antes do tratamento sistêmico e há, também, o
questionamento sobre o real impacto de possíveis
focos de doença residual não ressecados nos tumo-
res que apresentem uma regressão não concêntrica.
Alguns estudos prospectivos foram conduzidos,
como o NSABP B-18 (National Surgical Adjuvant Breast
and Bowel Project) que randomizou 1523 mulheres
com câncer de mama operável a receberem 4 ciclos
de adriamicina e ciclofosfamida (AC) antes ou após
a cirurgia. Depois de nove anos de seguimento não
foi observada nenhuma diferença entre os grupos em
sobrevida global. No entanto, as mulheres que atin-
giam resposta patológica completa (pCR) apresenta-
vam 50% de redução do risco de morte.6(A).
454
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Outro estudo prospectivo que teve como ob-
jetivo comparar a quimioterapia neoadjuvante com
a adjuvante foi o NSABP B27. Este estudo avaliava
também o benefício da adição do taxano e rando-
mizou 2411 pacientes em três braços: no braço A,
as pacientes recebiam 4 ciclos de AC seguido de ci-
rurgia; no braço B, as pacientes recebiam 4 ciclos
de AC com taxano seguido de cirurgia e no braço
C, as pacientes recebiam 4 ciclos de AC, seguido de
cirurgia e o taxano era dado adjuvante. A adição do
taxano não demonstrou nenhuma diferença antes
ou após a cirurgia. Assim como no NSABP B18, não
houve nenhum benefício na sobrevida global (SG)
entre os braços, mas houve incremento tanto na SG
quanto na sobrevida livre de doença (SLD) para as
pacientes que atingiam pCR confirmando que esse
pode ser um marcador prognóstico a longo prazo.
Estes estudos foram atualizados após um tempo
mais longo de seguimento: o B18 16 anos e o B27
8,5 anos e ambos demonstraram que não havia di-
ferença estatisticamente significante em sobrevida
global ou em sobrevida livre de doença entre os
braços da QT neo ou adjuvante. Apesar disso, foi ob-
servada uma tendência a melhor SLD no braço que
recebeu quimioterapia pré operatória no B18. Ou-
tro resultado do B27 foi que a adição do docetaxel
no braço neoadjuvante aumentou a resposta pato-
lógica completa quando comparada ao AC isolado.
Ambos os estudos tiveram a confirmação de que as
pacientes que atingiam pCR evoluiam com incre-
mento tanto da SG quanto da SVLD.7(A).
Vários outros estudos compararam quimio-
terapia neoadjuvante versus adjuvante8(B)9(A)10(A)
11
(B)12(A) e em 2005 foi publicada a primeira me-
ta-análise com nove estudos randomizados e um
total de 3946 pacientes analisadas. Essa meta-aná-
lise consolida o dado de não haver diferença em
sobrevida global ou sobrevida livre de doença entre
os braços de neodjuvância versus adjuvância ape-
sar de haver uma maior taxa de recidiva local no
braço da quimioterapia neoadjuvante. No entanto,
esse aumento da recidiva local não impactava em
desfechos a longo prazo desde que a abordagem
cirúrgica fizesse parte do tratamento13(A). Mas, tam-
bém, reforça o dado de que a pCR tem uma correla-
ção com melhor sobrevida livre de doença e melhor
sobrevida global.14(A)
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
É possível que a falta de benefício em sobre-
vida global com o emprego da neoadjuvância seja
decorrente da ausência de separação dos diversos
subtipos moleculares, além de serem estudos muito
antigos onde a maioria não incluía nem mesmo o
uso de taxanos. Estes subtipos moleculares apre-
sentam, na atualidade, uma grande importância nos
tratamentos neoadjuvantes.
Em 2000, Perou e colaboradores descreveram
quatro subtipos moleculares do câncer de mama:
luminal like, HER2 amplificado, basal like e normal
like.15(A). Posteriormente, o mesmo grupo demons-
trou que o grupo luminal receptor de estrogênio
(RE) positivo pode ser separado em dois subgrupos,
luminal A e luminal B16(A).
Cada um desses subtipos constitue um gru-
po de neoplasias com semelhanças no que se re-
fere aos genes que estão alterados e que, portanto,
determinam características imunohistoquímicas,
prognósticas e terapêuticas distintas. Essa clas-
sificação molecular é feita por microarray de DNA
baseada em uma análise complexa de expressão
gênica, o que torna difícil a utilização na prática
clínica. Por esse motivo, existe uma classificação
análoga onde se utiliza estudos de imunohistoquí-
mica sendo mais viável, apesar de menos preciso.
Assim, a correlação é feita da seguinte maneira:
1) luminal A: positividade para receptor de estro-
gênio, receptor de progesterona (RP) e o marca-
dor de proliferação Ki-67 <14%; HER2 negativo
2) luminal B: RE e/ou RP positivo(s); Ki-67 > 14%;
HER2negativo ou Ki-67 < 14% com HER2 positi-
vo
3) HER2: RE e RP negativo; HER2 positivo
4) Basal-símile: RE, RP e HER2 negativos;
5) EGFR e/ou citoceratina 5/6 positivo(s)
O subtipos moleculares mais frequentes são os
luminais (A e B), que representam aproximadamente
60% dos carcinomas mamários.
1. luminal A, o mais frequente, é composto por
tumores, em geral, de baixo grau histológico, que
revelam alta expressão de receptores de estrogênio
(RE) e progesterona (RP) e baixos índices de prolife-
ração celular.
2. luminal B, apresentam maior grau histoló-
gico que o subtipo luminal A, além de apresenta-
rem maiores taxas de proliferação celular.
CAP. 45
3. HER2 e basal-símile, respondendo por 15%
dos carcinoma cada um. Ambos têm como caracte-
rística marcante a ausência de expressão de RE e
RP. O primeiro caracteriza-se por amplificação do
oncogene HER2, que está associada ao perfil de
maior agressividade clínica. Esses tumores apre-
sentam em geral, alto grau histológico e nuclear,
além de elevada taxa de proliferação celular.
Basal-símile é considerado o mais agressivo
clinicamente. É representado por tumores com alto
grau (histológico e nuclear) e altos índices de pro-
liferação celular. Parte desses tumores são denomi-
nados de “triplo negativos”, ou seja, RE, RP e HER2
negativo.
Além desses subtipos clássicos, posterior-
mente foram descritos outros dois: o claudin low e
o molécular apócrino. Os tumores dito claudin low
são também triplo negativos, com baixa expressão
de genes das claudinas 3, 4 e 7 e perda de E-cade-
rina17(B). Ocorre em torno de 5% de todos os car-
cinomas da mama e têm alto grau histológico. O
molecular apócrino, descrito em 2005 por Farmer
e colaboradores, é classicamente triplo negativo
pela imunohistoquímica, mas com quase 100% de
expressão de receptores de andrógenos (RA) que
estão ausentes no basal like e claudin low18(B).
De maneira geral, os subtipos HER2 amplifi-
cado e os não luminais (basal like) são aqueles que
apresentam maiores taxas de resposta patológica
completa quando comparados aos tumores lumi-
nais (A e B) nos tratamentos neoadjuvantes19(A).
Um importante estudo publicado em 2014
na BMC Women’s Health, descreveu a frequência de
cada subtipo molecular na população brasileira e
em suas diferentes regiões, demonstrando diferen-
ças de freqüências dos subtipos nas populações
brasileiras e estrangeiras.20(A)
O acompanhamento das pacientes durante a
quimioterapia neoadjuvante sempre foi um impor-
tante desafio clínico. Em 1981, a Organização Mun-
dial de Saúde validou os primeiros critérios para
acompanhamento do tratamento pré-operatório. Na
década de 1990, uma comissão foi criada, que cul-
minou em 2000 com a criação do RECIST (Respon-
se Evaluation Criteria in Solid Tumors), considerando
medidas de ultrassom, tomografia computadoriza-
da ou ressonância nuclear magnética, definindo a
455
 CAP. 45
seguinte classificação: resposta completa, quando
há desaparecimento da imagem; resposta parcial,
quando há diminuição de 30% no maior diâmetro;
progressão de doença, quando há um aumento de
20% da lesão; e estabilidade da doença, definida
por variações inferiores a resposta parcial e a pro-
gressão de doença. Mudanças do RECIST foram pro-
postas para determinados tumores sólidos e novas
tecnologias surgiram, como o PET-CT e a RNM di-
nâmica contrastada, sendo, então, atualizado o RE-
CIST em 2009. Surgiu o RECIST 1.1, incorporando
medidas não anatômicas de mensuração. Apesar
destas mudanças, vários questionamentos continu-
aram sendo feitos, principalmente para o PET-CT,
sendo criado o PERCIST (PET Response Criteria in So-
lid Tumors)21(A). Novas técnicas de RNM das mamas,
como a difusão, RNM dinâmica contrastada, espec-
troscopia de prótons, elastografia por ressonância
magnética, transferência de saturação química por
RNM e a ressonância magnética hiperpolarizada,
têm criado critérios não incluídos nestes clássicos,
com constantes atualizações no acompanhamento
das pacientes em QT neo22(B).
Na Europa foi criado o EUSOMA (The Eu-
ropean Society Of Breast Cancer Specialists) que
estabeleceu como critérios: 1. resposta patológica
completa, 2. resposta parcial - (i) doença residual
mínima, (ii) permanência de 10 a 50% do tumor e
(iii) >50% da celularidade tumoral remanescente e
3. sem evidência de resposta terapêutica23(B).
A cirurgia mamária evoluiu muito desde os
primeiros estudos de neoadjuvância. Consolidou-
-se indicações para operar grandes tumores e os
carcinomas inflamatórios, a diminuição das mas-
tectomias e grandes cirurgias mutiladoras em qua-
drantectomias com princípios estéticos, sem perder
a segurança oncológica e a adoção da técnica do
linfonodo sentinela durante a QT neo24(B).
ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO
O acompanhamento das pacientes realizando
quimioterapia neoadjuvante sempre foi motivo de
debates e controvérsias, devido a preocupação de
evolução da doença e perda de possibilidade de
realizar uma cirurgia curativa, além da importan-
te definição de diminuir a radicalidade cirúrgica e
456
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
agregar técnicas oncoplásticas, sem perder a segu-
rança oncológica25(B). O RECIST e o EUSOMA foram
criados e diversas classificações e marcadores têm
sido utilizados na prática clínica, sendo os mais
utilizados o exame clínico, a ultrassonografia e a
ressonância nuclear magnética (RNM)23(B). A RNM e
variações de sua técnica têm demonstrado ser mais
acuradas, porém muito mais caras e não presentes
em todas as localidades26(B).
A resposta patológica completa demonstrou
ser um importante marcador prognóstico, e a ade-
quada avaliação da redução tumoral para a correta
técnica operatória para cada paciente é a meta das
técnicas radiológicas mamárias26(B).
A relação de resposta patológica completa nas
pacientes que apresentaram resposta radiológica
completa, analisada por ressonância nuclear mag-
nética (RNM), é mais confiável no subtipo molecular
triplo negativo que nos outros subtipos, devendo-
-se ter mais critério nas programações cirúrgicas
nos outros subtipos moleculares. Diversos estudos
tem tido algumas divergências, um estudo japonês
descreveu que o subtipo luminal possui pior capa-
cidade preditora27(B), e um estudo americano, reali-
zado em Chicago, afirma ser o subtipo HER228(B). Se
analisados os parâmetros clássicos, tamanhos tu-
morais menores e de alto grau apresentam melhor
acurácia na RNM26(B). Dados de 26 estudos clínicos
sugerem uma sensibilidade de 0,63 (IC95% 0,56 –
0,70) e especificidade de 0,91 (IC95% 0,89 – 0,92)
na ressonância nuclear magnética das mamas29(B).
Diversos estudos têm sido publicados tentan-
do avaliar outras formas de acompanhamento da
resposta tumoral durante a quimioterapia neoad-
juvante. Uma meta-análise comparando os estudos
de RNM e PET-CT evidenciou que a RNM apresenta
melhor especifidade que o PET-CT, mas o PET-CT
tem maior sensibilidade que a RNM neste acom-
panhamento (sensibilidade do PET-CT 0,86 (IC95%
0,76 – 0,93) e RNM 0,65 (IC95% 0,45 – 0,80) e es-
pecificidade PET-CT 0,72 (IC95% 0,49 – 0,87) e RNM
0,88 (IC95% 0,75 – 0,95)) 30(A).
O estudo INTENS, multicêntrico holandês,
comparou ultrassonografia (US) e RNM, tendo como
resultado em tumores residuais menores que 1,0
cm uma discordância radiológica-patológica de
54% na RNM e 60% no USG, com superestimação
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
do tamanho de 28% na RNM e 20% no USG e su-
bestimação de 18% na RNM e 17% no USG. O valor
preditivo negativo nos tumores receptores hormo-
nais positivos foi de 26% na RNM e 33% no US-
G31(A). Estes dados demonstram uma superioridade
para a RNM, mas com possibilidade de acompanhar
estes pacientes com ultrassonografia, sem prejuízos
para o seguimento clínico. Diferentes técnicas de
RNM têm sido testadas também, além da análise
quantitativa, como a dinâmica contrastada e a difu-
são4(B), espectroscopia de prótons, elastografia por
ressonância magnética, transferência de saturação
química por RNM e a ressonância magnética hiper-
polarizada22(B).
Estudo da Universidade de Hiroshima, no Japão,
avaliou ultrassonografia contrastada no seguimento
do tratamento neoadjuvante, com sensibilidade de
95.7% (82.5–99.2%), especifidade de 77.5% (69.9–
79.5%) e acurácia de 84.1% (74.5–86.7%), sendo se-
melhante ao PET-CT e inferior a RNM no presente
estudo, com grande vantagem no custo32(B).
Uma publicação de 2016 do ACRIN (American
College of Radiology Imaging Network), trial 6657, es-
tudo multicêntrico, com RNM avaliando a redução
volumétrica funcional do tumor e a sobrevida livre
de doença, braço radiológico do I-SPY TRIAL (Inves-
tigation of Serial Studies to Predict Your Therapeutic
Response with Imaging and Molecular Analysis), teve
como resultado em análise univariada da estatísti-
ca C de 0,57 e IC95% de 0,39 a 0,74, demonstrando
ser uma técnica muito promissora33(A).
Estudo publicado em 2016 na Breast Cancer
Research Treatment avaliou a invasão angiolinfática
no universo neoadjuvante, com endpoint para sobre-
vida global, com 166 pacientes, seguimento médio
de 31 meses, num total de 56 eventos com 24 mor-
tes por qualquer causa e demonstrou, em análise
univariada, que a presença de invasão angiolinfáti-
ca piora a sobrevida livre de doença HR 3,37 (IC95%
1,87 – 6,06, p<0,01) e a sobrevida global com HR
4,35 (IC95% 1,61 – 11,79, p<0,01). Na análise mul-
tivariada, apresentou HR 3,76 (IC95% 2,07 – 6,83,
p<0,01) e a sobrevida global com HR 5,70 (IC95%
2,07 – 15,64, p<0,01)34(B). O grau histológico tam-
bém é um fator prognóstico já bem estabelecido
nos pacientes que realizam neoadjuvância35(B).
A avaliação do marcador de proliferação ce-
CAP. 45
lular Ki67 é controversa, tanto para definição do
subtipo luminal B, como para acompanhamento no
tratamento neoadjuvante. Estudo com 552 pacien-
tes na Alemanha, que avaliou o ki67 demonstrou
sua funcionabilidade como preditor independente
de resposta patológica completa OR 3,5 (IC95% 1,4
– 10,1), sobrevida global HR 8,1 (IC95% 3,3 – 20,4)
e sobrevida livre de doença HR 3,2 (IC95% 1,8 –
5,9). O valor médio do Ki67 foi de 50,6 ± 23.4% nas
pacientes com resposta patológica completa e 26,7
± 22.9% nas pacientes sem resposta completa. O
problema deste marcador é a reprodutibilidade en-
tre os diversos laboratórios e patologistas36(B).
Outro fator que vem sendo investigado como
possível preditor de resposta à quimioterapia neo-
adjuvante é o TIL’s (Tumor Infiltrating Lymphocytes).
Em 2014 foi publicada uma revisão sistemática e
meta-análise que avaliou 13 estudos e um total de
3251 mulheres e demostrou que as pacientes que
tinham maior número de TILs pré operatoriamen-
te correlacionavam-se com melhor resposta à qui-
mioterapia neoadjuvante e maior taxa de pCR (RR=
3.93). Essa correlação foi mais intensa nos subtipos
triplo negativo e HER2 amplificado, menos intensa
nas pacientes RE positivo37(A).
A mutação de PI3CA também vem sendo anali-
sada nesse contexto e foi observado que as pacien-
tes HER2 amplificadas que apresentam a mutação
(21,4%) apresentam menor taxa de pCR (19,4 nas
mutadas x 32,8% nas selvagens, p= 0.008), mesmo
naquelas que receberam transtuzumab e pertuzu-
mab38(B).
Os pacientes durante o tratamento neoadju-
vante devem estar sendo avaliadas periodicamente
com o intuito de verificar resposta terapêutica e as-
segurar a não progressão da doença. Não existe um
protocolo padrão para esse acompanhamento, mas
existem algumas recomendações para esse cenário:
- Realizar exame clínico a cada 2 a 4 semanas,
avaliando mamas e axilas antes de cada ciclo.
- Para pacientes em hormonioterapia essa
avaliação pode ser feita a cada 4 a 8 semanas con-
siderando que a resposta é mais lenta.
- Exames de imagem podem ser realizados
diante da suspeita de progressão. Nesse caso, a
RNM pode acrescentar algum benefício à USG, mas
ainda não é considerada padrão, pois, conforme
457
 CAP. 45
mencionado anteriormente no INTENS, não houve
prejuízo às pacientes seguidas apenas com USG. A
realização de exames de imagem no meio do trata-
mento sistêmico não é, portanto, uma rotina, sendo
esta a recomendação do UpToDate e do serviço do
MD Anderson.
• PET scan pode ter algum papel nessa avaliação
de resposta ao término do tratamento; no en-
tanto, os dados são limitados e devem ser consi-
derados apenas em protocolo de pesquisa.
• Após o término do tratamento sistêmico, deve-
-se repetir os exames de imagens para avaliar
resposta e definir sobre qual a melhor opção de
cirurgia.
• Avaliação de resposta: o melhor método de ima-
gem capaz de predizer a resposta patológica
completa ainda é motivo de grande controvér-
sia.
Em 2001, Fiorentino e colaboradores publi-
caram um estudo que comparava a acurácia da
mamografia e ultrassonografia versus exame físico
na capacidade de avaliar resposta à quimioterapia
neoadjuvante. Nesse estudo, a avaliação clínica foi
mais eficaz em predizer resposta do que os dois
métodos de imagem (p=0.04)39(B).
Em 2006 um novo estudo conduzido pelo MD
Anderson com o mesmo objetivo de avaliar a acurá-
cia da mamografia, USG e exame clínico em predi-
zer resposta após QT neo demonstrou que todos os
três métodos foram considerados falhos com uma
pobre correlação com a resposta patológica40(B).
Mais recentemente foi publicada uma meta-
nálise sobre a acurácia da RNM em predizer pCR
com 25 estudos e a análise evidência que a RNM
tem alta especificidade (0.91), mas uma sensibili-
dade relativamente baixa (0.63). Os estudos foram
bastante heterogêneos principalmente pela gran-
de variação entre as taxas de pCR. E uma análise
de subgrupo mostrou que nas pacientes com pCR >
20% a RNM foi menos específica do que naquelas
com pCR < 20% (p=0.0003)29(B).
Em resumo, esse ainda é um ponto de gran-
de controvérsia. O NCCN (National Comprehensive
Cancer Network) recomenda que exame físico seja
sempre feito, combinado com algum método de
imagem que estivesse anormal antes do tratamen-
to, podendo ser mamografia ou RNM, deixando essa
458
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
decisão para ser tomada sempre com uma aborda-
gem multidisciplinar que é essencial em todo o âm-
bito da neoadjuvância41(B).
TERAPIA SISTÊMICA
A taxa de resposta patológica completa em
vários estudos mostrou ser capaz de predizer des-
fechos a longo prazo sendo um possível marcador
de sobrevida global42(A)43(B). No entanto, outros es-
tudos falham em confirmar essa associação entre
pCR e uma melhor SG7(A).
Uma das razões para justificar essa discrepân-
cia vem da falta de padronização de pCR, sendo a
definição preferencial ausência completa de lesão
invasiva na mama e axila, porém vários estudos
consideram definições diferentes44(B). Possivelmen-
te a que melhor descreva a informação prognósti-
ca seja ausência de doença invasiva ou in situ na
mama e linfonodos45(B). Outra possível razão é au-
sência de separação nos estudos dos diversos sub-
tipos moleculares que, como já demonstrado, apre-
sentam diferentes taxas de resposta ao tratamento
neoadjuvante19(B). Portanto, incluir todos os subti-
pos moleculares atenua a informação prognóstica
pertinente a pCR.
A metanálise de Berruti e colaboradores pu-
blicada em 2014 tentou responder esse questiona-
mento sobre a pCR e sua correlação direta com SG,
que se validada facilitaria muito o acesso mais rápi-
do às novas drogas. O FDA já considerou pCR como
capaz de predizer desfechos clínicos e baseado
nessa consideração liberou aprovação acelerada do
pertuzumabe na neoadjuvância46(B), porém, sobre-
vida livre de eventos ainda continua a ser o obje-
tivo ideal para aprovação completa de drogas47(B).
No entanto, após analisar 29 estudos randomi-
zados ficou demonstrado uma relação fraca entre a
eficácia dos tratamentos e o impacto nos desfechos
clínicos, sendo o efeito da quimioterapia responsá-
vel por apenas 9% do efeito nos desfechos.48(A).
Esses dados confirmam os achados da ou-
tra meta-análise do CTNeoBC (Collaboartive Traisl
Neoadjuvant Breast Cancer) que analisou 12 estu-
dos randomizados e mais de 12000 mulheres que
também demonstrou a pCR como um excelente
marcador prognóstico, mas incapaz de predizer des-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
fechos como sobrevida global49(A).
Ambas as metanálises descritas acima têm o
mesmo viés de incluir uma população extremamente
heterogênea e com definições não padronizadas de
pCR que podem dificultar a análise adequada do dado.
Tendo em vista o conhecimento de que dispo-
mos atualmente sobre o comportamento diferen-
te de cada subtipo molecular, deve-se considerar a
quimioterapia neoadjuvante para casos operáveis
(Estadios I e II), principalmente nos perfis que apre-
sentem maior chance de resposta patológica com-
pleta como os tumores HER2 amplificados ou triplo
negativos45(B).
Quanto aos tumores triplo negativos (TN), são
considerados tumores extremamente agressivos,
com alta mortalidade e chance de metástases pre-
coces50(B). Devido a ausência de tratamentos alvo
disponíveis para esse subtipo, o único tratamento
sistêmico ainda consiste na quimioterapia. Por ser
biologicamente mais agressivo, apresenta maior
risco de doença micrometastática no momento do
diagnóstico, mesmo em estádios menos avançados,
com provável maior beneficio da quimioterapia
neoadjuvante51(C). E apesar de ser um subtipo ex-
tremamente agressivo e de evolução desfavorável,
quando atinge resposta patológica completa, passa
a assumir a curva de sobrevida semelhante aquelas
pacientes não TN52(B).
Quando estudada em separado como na meta-
nálise chinesa publicada em 2015, essa população
de pacientes triplo negativa apresenta um benefí-
cio de sobrevida global e sobrevida livre de doen-
ça com o uso da quimioterapia neoadjuvante, mas
apenas para aquelas que atingiram pCR53(A). Nes-
sa mesma metanálise a expressão elevada de KI67
demonstrou uma boa correlação com pCR quando
comparada àquelas pacientes com baixa expressão
sendo possível utilizá-lo como marcador de respos-
ta. No entanto, para validar esse dado ainda serão
necessários outros estudos, especialmente conside-
rando a limitação da análise desse parâmetro.
A outra populacão que também apresenta
comportamento mais agressivo, com maior possi-
bilidade de doença micrometastática na apresenta-
ção é a de HER2 amplificada54(B).
Nos últimos anos, a combinação de trastuzu-
mabe com a quimioterapia neoadjuvante se tornou
CAP. 45
padrão considerando um estudo de fase 3 que de-
monstrou maiores taxas de pCR55(A).
Nessa população, houve uma metanálise
ampla, com 6377 pacientes em 7 estudos rando-
mizados56(A) que identificou pCR como um mar-
cador fidedigno para sobrevida livre de doença e
sobrevida global nas pacientes que fizeram uso de
trastuzumabe neoadjuvante (HR 2,85 e 14,11). No
entanto, esse impacto prognóstico foi restrito aos
tumores RH negativos. Esse impacto não foi tão
robusto na metanálise de Cortazar provavelmente
porque grande parte das pacientes não receberam
trastuzumabe adjuvante (RH positivo RR 0,58 e RH
negativo RR 0,25).
Para os tumores HER2 negativos, os esque-
mas mais utilizados são baseados em antracíclicos
e taxanos.
Um dos grandes estudos que demostrou bene-
fício do taxano foi o NSABP B27 que observou maior
taxa de resposta clínica (91 x 86%), maior taxa de
resposta patológica completa (26 x 13%), mas sem
benefício na sobrevida global (74 x 75%). Foi a par-
tir desse estudo que a técnica antigamente utilizada,
de proceder a cirurgia no meio da quimioterapia, foi
abondonada, pois o braço que recebeu AC seguido
de cirurgia e docetaxel adjuvante apresentou maior
risco de recorrência quando comparado ao braço que
recebeu toda quimioterapia antes da cirurgia.
Após se estabelecer o claro benefício da adi-
ção do taxano ao esquema quimioterápico neoad-
juvante foi interrogado quanto à melhor dose in-
tensidade do mesmo. O regime considerado padrão
anteriormente era paclitaxel a cada 3 semanas, mas
um estudo em pacientes metastáticas já mostrava
que o regime semanal demonstrava além de ser se-
guro, uma maior taxa de resposta em relação ao
padrão. Possivelmente os efeitos antiangiogênicos
e pró apoptóticos do paclitaxel sejam potencializa-
dos nessa intensidade57(C)58(C). No estudo conduzi-
do pelo MD Anderson que randomizou 258 mulhe-
res a receberem paclitaxel semanal (x 12 semanas)
ou a cada 3 semanas (x 4 ciclos), foi observado que
o paclitaxel quando administrado semanalmente
proporcionou um incremento nas taxas de resposta
patológica completa (28,2 versus 15,7%, p= 0.02)
e também na taxa de cirurgias conservadoras (p=
0.05). Baseado nesses dados ficou padronizado de
459
 CAP. 45
se empregar o paclitaxel semanalmente na neoad-
juvância também.
O regime AC (doxorrubicina 60mg/m2 com ci-
clofosfamida 600mg/m2) na neoadjuvância em geral
é feito a cada 2 semanas, regime dito dose densa.
Dentre os estudos que avaliaram o regime de
dose densa, está o alemão que randomizou 668 pa-
cientes em um braço com EC x 4 e paclitaxel x 4
a cada 3 semanas versus EC x 3 e paclitaxel x 3
ambos a cada 2 semanas. Nesse estudo, o braço que
recebeu o esquema dose densa apresentou maior
taxa de resposta patológica completa (18 versus
10%) assim como um incremento estatisticamen-
te significante tanto na sobrevida global quanto na
sobrevida livre de doença (HR de 0,83 e 0,71).
Já um outro estudo avaliando EC a cada 2 se-
manas x 6 versus FEC a cada 28 dias x 6 não obser-
vou nenhuma diferença entre os grupos em pCR, SG
ou SVLD59(A).
No intuito de responder a essa dúvida, foi pu-
blicada recentemente uma metanálise que anali-
sou 6 estudos randomizados comparando o esque-
ma a cada 3 semanas versus a cada duas semanas
no cenário da neoadjuvância. Essa metanálise não
identificou diferença na sobrevida global (HR: 0,89,
p=0,08) nem na sobrevida livre de doença (HR 0,88,
p0,06). No entanto, houve um aumento de 46,7% na
chance de alcançar pCR, sendo portanto uma estra-
tégia válida para esse cenário60(A).
Com relação a melhor sequencia de drogas a
ser utilizada, um estudo inglês Neo-tAnGo, compa-
rou a sequência EC (90/600) × 4 ciclos seguidos de
paclitaxel, 175 mg/m² EV, a cada 2 semanas, com ou
sem gencitabina, 2.000 mg/m² EV, a cada 2 semanas,
× 4 ciclos versus paclitaxel (com ou sem gencitabina)
seguido de EC. O estudo randomizou 831 pacientes
com um seguimento de 47 meses. A adição de gen-
citabina não ofereceu benefício na taxa de pCR que
foi em média 17%. No entanto, as pacientes que
receberam o taxano antes da antraciclina aumen-
taram a pCR (20% versus 15%; p=0,03)61(A). Esse es-
tudo demonstra que a administração de paclitaxel
antes de EC parece ser a mais eficaz assim como já
havia sido observado em estudos pré clínicos onde
se observa uma resistência cruzada muito pequena
à doxorrubicina (4x), já quando há exposição inicial
à doxorrubicina com resistência, a chance de haver
460
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
resistência cruzada ao paclitaxel é imensa (4700x)
e ainda maior ao docetaxel (14600x)62(C).
Para as pacientes portadoras de mutação de
BRCA existem estudos que mostram uma atividade
dos agentes platinantes, havendo pequenos estu-
dos com taxas de pCR de até 70% nessa popula-
ção63(C)64(C). Considerando que as pacientes triplo
negativas esporádicas possuem algumas carac-
terísticas em comum com as mutadas, um estudo
retrospectivo analisou o benefício da platina em
combinação com a quimioterapia padrão com re-
sultados encorajadores65(C).
Com base nesses estudos iniciais, alguns ou-
tros foram conduzidos para se estabelecer o real
impacto da adição de um agente platinante à qui-
mioterapia neoadjuvante padrão, especialmente na
população TN. O primeiro estudo a avaliar a adição
da carboplatina na neoadjuvância foi o GeparSixto,
estudo de fase 2 que avaliou o papel da adição des-
sa droga tanto em tumores triplo-negativos quanto
naqueles HER2 positivos. Nas pacientes TN (n=315),
a adição de carboplatina ao paclitaxel, doxorrubici-
na lipossomal não peguilado e bevacizumabe du-
rante 18 semanas resultou em aumento significa-
tivo de pCR (53,2 versus 36,9%; p<0,05), embora à
custa de maior toxicidade. A toxicidade, no entanto,
foi reduzida quando a dose da carboplatina foi dimi-
nuida de AUC 2 para AUC 1,5. Para as pacientes TN,
a SLD em 3 anos foi de 86% com uso de carbopla-
tina versus 76% sem carboplatina (p=0,035)66(B). Já
nos tumores HER2 positivos, a adição de carbopla-
tina não resultou em aumento da taxa de pCR. Um
outro estudo, também de fase 2, avaliou o papel da
carboplatina nas pacientes TN foi o CALGB 40603,
onde 443 pacientes com tumor triplo-negativo EC II
e III foram randomizadas para QT neoadjuvante ex-
clusiva (paclitaxel semanal × 12 seguido de AC dose
densa × 4) ou associada a bevacizumabe, carbopla-
tina ou ambos em desenho 2 × 2 factorial. A adição
da carboplatina aumentou a pCR de 44% para 60%
(p=0.0018) assim como do bevacizumabe aumentou
de 48% para 59% (p=0.0089). Sendo que a adição
da carboplatina também impactou em maior pCR
nas mamas e axilas (54% versus 41%, p=0.0029).
Esse benefício ocorreu à custa de maior toxicidade
tais como aumento de neutropenia e trombocitope-
nia. O acréscimo de bevacizumabe não demonstrou
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
benefício estatisticamente significativo67(B).
Atualização desse estudo apresentada em San
Antonio 2015 mostrou que, com seguimento de 3
anos, a SLD com a adição de carboplatina foi de 76
versus 71% (HR 0,84, p=0,36). O estudo foi conside-
rado sem poder estatístico suficiente para respon-
der ao questionamento sobre o impacto da adição
da platina na SVLD e SG, como se esperava de um
estudo de fase 2.
Uma metanálise avaliou a adição de platinas
em caráter neoadjuvante para tumores triplo-nega-
tivos. Foram avaliados 28 estudos (seis randomiza-
dos e 22 retrospectivos ou prospectivos) com 1.598
pacientes. A incorporação de platinas aumentou de
forma significativa a PCR na comparação com es-
quemas sem platinas (RR=1,45; p<0,0001). Compa-
rado com pacientes não TN, as TN aumentaram 3
vezes a pCR quando um agente platinante foi adi-
cionado ao esquema padrão neoadjuvante.68(A).
Estudos de fase III em andamento ainda são
necessários para fechar essa questão sobre o uso
da platina na neoadjuvância dos tumores triplo ne-
gativos, especialmente porque a combinação adi-
cionou toxicidade ao esquema já padrão sem ter
demostrado benefício em SVLD.
Outra estratégia que também foi avaliada
nessa população triplo negativa, foi a adição do be-
vacizumabe. Alguns estudos que avaliaram a adição
dessa droga mostram aumento da taxa de resposta
patológica completa principalmente nas pacientes
TN. No estudo alemão GeparQuinto, este benefício
foi restrito às pacientes RH negativo, enquanto no
estudo americano (NSABP B40) as pacientes RH
positivas também se beneficiaram com uma maior
taxa de pCR. Diante dos achados ainda conflitantes
dos estudos prévios, em Dezembro de 2015 foi pu-
blicada uma metanálise onde 9 estudos randomiza-
dos e quase 5000 pacientes foram analisados. O re-
sultado evidenciou que a adição do bevacizumabe
à quimioterapia neoadjuvante padrão aumentou as
taxas de pCR (OR = 1,34; p < 0.0001). O benefício
foi maior na população HER2 negativa assim como
RH negativo. Nessa metanálise a toxicidade do be-
vacizumabe foi considerada aceitável, porém, de
maneira global, esta apresenta algumas limitações:
foram levantados poucos estudos e retrospectivos,
com objetivo principal de avaliar pCR que apresen-
CAP. 45
ta critérios divergentes entre os mesmos. Portanto,
essa ainda não é uma estratégia considerada pa-
drão. No momento, ainda, é investigacional e deve-
rá ser melhor analisada nos estudos de fase 3 em
andamento69(A).
Como dito anteriormente, as pacientes TN que
atingem pCR com a neoadjuvância, assumem a mes-
ma curva de SG que as pacientes não TN. No entanto,
aquelas que não atingem pCR, evoluem de maneira
desfavorável com péssimo prognóstico. Até recente-
mente não havia nenhum estudo que demonstrasse
eficácia de uma estratégia nesse cenário de doença
residual após neoadjuvância nas pacientes triplo
negativas. No entanto, em San Antonio de 2015 foi
apresentado o estudo japonês CREATE X. Foi um es-
tudo de fase 3 que randomizou 900 pacientes para
avaliar o papel da capecitabina adjuvante nas pa-
cientes que não atingiam pCR após neoadjuvância.
As pacientes eram randomizadas entre um braço de
terapia padrão versus quimioterapia adjuvante com
capecitabina 2500mg/m2 VO D1 a D14 a cada 21
dias por 8 ciclos. Esse estudo demonstrou um incre-
mento tanto na sobrevida livre de doença (HR 0,70;
IC de 95%; p= 0,00524) quanto na sobrevida global
(HR 0,60; IC 95%; p < 0,01) a favor da capecitabi-
na. O maior benefício foi observado nas pacientes
triplo negativas, no entanto essa foi uma análise
de subgrupo. Possíveis razões para justificar a efi-
cácia dessa estratégia: a dose da capecitabina foi
superior àquela utilizada na população ocidental
e possíveis diferenças étnicas, já que a população
foi exclusivamente de japonesas. Esse estudo ainda
não foi publicado na íntegra, no entanto pode-se
considerar essa estratégia como uma opção para as
pacientes principalmente triplo negativas que per-
sistem com doença residual após neoadjuvância.
Existem poucos dados na literatura compa-
rando esquemas à base de antraciclinas x não an-
traciclinas, para as pacientes que tenham contra
indicação ao uso de antraciclinas. Apesar de não
haverem dados de sobrevida disponíveis para essa
situação, existem alguns estudos que podem emba-
sar alternativas no caso de contra-indicação, como
um estudo de fase 2 com 53 pacientes que foram
tratadas com carboplatina e paclitaxel semanal: as
taxas de pCR variam de acordo com o perfil hormo-
nal: RE positivo/ HER2 positivo> 31%, RE negativo/
461
 CAP. 45
HER2 positivo: 67%, RE positivo/ HER2 negativo:
12%70(B). Um outro estudo que também avaliou a
mesma combinação de carboplatina e paclitaxel,
com 107 pacientes e demonstrou pCR de 19% sen-
do maior no subgrupo HER2 positivo71(B). Portanto,
a combinação de carboplatina e paclitaxel pode ser
considerada uma alternativa eficaz diante de uma
contra-indicação ao uso de antraciclina.
Estudo randomizado de fase II avaliou a com-
binação de cisplatina, 25 mg/m², com paclitaxel, 80
mg/m² EV × 12 semanas, com ou sem everolimo, 5
mg/dia, em 120 pacientes com tumores triplo-ne-
gativos. Embora everolimo não tenha aumentado a
taxa de pCR, ela foi da ordem de 40% em ambos os
braços. Esse esquema representa mais uma opção
de QT sem antracíclico para pacientes com tumores
triplo-negativos.
Apesar da extrema importância da informa-
ção prognóstica que temos diante de uma paciente
que fez quimioterapia neoadjuvante e evoluiu com
pCR versus aquela que evoluiu com doença residual,
ainda não dispomos de uma estratégia sequencial
ideal ajustada para uma resposta subótima ao es-
quema inicial. Para tentar avaliar algumas possi-
bilidades diante dessa situação foram conduzidos
alguns estudos que serão comentados a seguir.
O GeparTrio 2090 pacientes receberam 2 ci-
clos de TAC (Docetaxel, Adraimicina e Ciclofosfa-
mida) neoadjuvante seguido de re-avaliação: pa-
cientes que não respondiam eram randomizadas a
receber mais 4 ciclos de TAC ou 4 ciclos de NX (Na-
vellbine e Capecitabina) a cada 21 dias. As pacien-
tes respondedoras, por sua vez, eram randomizadas
a receber mais 4 ou mais 6 ciclos de TAC. E após
2 ciclos de TAC, 30% das pacientes não responde-
ram e ao serem randomizadas entre TAC e NX, não
houve diferença na taxa de conservação da mama
(57 versus 60%) ou na pCR (5 e 6%); apesar disso, o
grupo que mudou para NX evolui com incremento
na sobrevida livre de doença (HR 0,59). O grupo de
respondedoras que recebeu 6 ciclos adicionais de
TAC versus 4 também apresentou um benefício na
SVLD (HR 0,78)72(A).
Um outro estudo, também alemão, incluiu
1948 pacientes com diagnóstico recente de câncer
de mama para receber 4 ciclos de EC com ou sem
bevacizumabe a cada 3 semanas. Posteriormente,
462
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
as pacientes que apresentavam resposta radioló-
gica ou clínica receberiam 4 ciclos de docetaxel e
as que não respondiam eram randomizadas a pa-
clitaxel por 12 semanas com ou sem everolimus. O
resultado não demonstrou nenhuma diferença nas
taxas de pCR ou de benefício clínico73(B).
Como mencionado anteriormente, os dois
maiores grupos que se beneficiam da estratégia neo-
adjuvante são os subtipos triplo negativas e HER2
amplificado. Nas pacientes HER2 amplificadas as
chances de se atingir pCR são altas, especialmente
naquele subgrupo de RH negativo e que fizeram uso
do bloqueio HER2. O benefício de maior pCR impac-
ta também nos desfechos a longo prazo conforme
evidenciado na metanálise de Cortazar74(A).
No subtipo HER2 positivo a adição de tras-
tuzumabe aumenta a taxa de pCR de 20 para 43%,
reduz o risco de recidiva de 39 para 26% e demons-
tra uma tendência a uma menor mortalidade (13
vesus 20% HR 0,67)75(A).
Além do trastuzumabe, mais recentemente o
FDA (Food and Drug Administration) aprovou, tem-
porariamente, uma outra droga que promete rever-
ter a resistência causada pela formação de hete-
rodímeros HER2:HER3, com base em dois estudos
de fase 2 que demonstraram um claro benefício na
taxa de pCR com a adição do pertuzumabe. No en-
tanto, a aprovação final ainda está condicionada a
confirmação de dados de sobrevida global ou so-
brevida livre de doença em estudos de fase 3.
O primeiro dos estudos foi o NeoSphere que
randomizou 417 pacientes a um dos 4 braços: 1)
docetaxel (100mg/m2 a cada 3 semanas x 4) com
trastuzumabe (braço A); 2) docetaxel com trastuzu-
mabe e pertuzumabe (braço B); 3) pertuzumabe com
trastuzumabe isolados (braço C) e 4) docetaxel com
pertuzumabe (braço D). Após a cirurgia, as pacientes
que receberam previamente docetaxel, receberam 3
ciclos de FEC e depois completaram 1 anode tras-
tuzumabe adjuvante. Já o braço que recebeu ape-
nas pertuzumabe e trastuzumabe recebeu tanto o
docetaxel quanto o FEC seguidos de trastuzumabe
na adjuvância. Os resultados mostraram que as ta-
xas de pCR variaram de 29, 46, 17 e 24% no grupos
A, B, C e D respectivamente. Sendo as maiores ta-
xas alcançadas nos subgrupos RH negativos: 37, 63,
29 e 30%. A adição do pertuzumabe não adicionou
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
toxicidade nem mesmo cardíaca. Desse estudo po-
demos concluir que a adição do pertuzumabe in-
crementou as taxas de pCR, especiamente naquelas
RH negativo e pode-se observar que um braço onde
não foi oferecido nenhum tipo de quimioterapia,
apenas com o duplo bloqueio, atingiu taxas de pCR
não desprezíveis75(A)76(B).
O segundo estudo foi o THYPHAENA, no qual
223 mulheres receberam trastuzumabe e pertuzu-
mabe e posteriormente foram randomizadas a rece-
ber: FEC concomitante seguido por docetaxel, FEC
seguido de docetaxel concomitante ou docetaxel e
carboplatina concomitantes. As taxas de pCR che-
garam a atingir um marco histórico de 84% no bra-
ço RH negativo e sem adição de toxicidade77(B).
A terceira droga anti HER2 que foi estudada
também na neoadjuvância foi o lapatinibe. O lapati-
nibe quando adicionado ao trastuzumabe e quimio-
terapia no NeoALTTO e CHERLOB aumentou as ta-
xas de pCR apesar de não alterar a taxa de cirurgia
conservadora como se previa. Ainda estão penden-
tes, também, os dados de desfechos a longo prazo
que serão difíceis de serem interpretados conside-
rando o uso de tratuzumabe adjuvante.78(A)79(B).
O grupo do TBCR006 (Trasnslational Breast
Cancer Consortum) avaliou a eficácia de um blo-
queio duplo sem quimioterapia em um braço único
de 65 mulheres onde as pacientes RH negativo re-
cebiam lapatinibe com trastuzumabe e as RH posi-
tivo recebiam adicionalmente letrozol (com gose-
relina nas pré menopausadas). Foi identificada uma
taxa de resposta de 27%, variando entre 36 e 21%
nas RH negativo e positivo respectivamente. Os da-
dos são interessantes, mas o estudo foi de fase 2,
merece ser analisada essa situação em um estudo
de fase 380(B).
Outro estudo também de fase 2, avaliou a efi-
cácia de 12 semanas de TDM1 neoadjuvante com
ou sem hormonioterapia nas pacientes HER 2 posi-
tivo, RH positivo. O Estudo foi apresentado na ASCO
2015 se baseava em 3 braços: braço A, TDM1 iso-
lado; braço B: TDM1 com hormonioterapia e bra-
ço C: trastuzumabe com hormonioterapia sendo o
objetivo primário avaliar a diferença entre as taxas
de pCR. E os resultados demostraram taxas de pCR
substancialmente maiores com o uso do TDM1 que
isoladamente apresentou pCR de 40,5% e em com-
CAP. 45
binação com HT 45,8% em comparação com 6,7%
no braço de trastuzumabe com HT (p< 0.001). Esse
benefício foi à custa de minima toxicidade.
Ainda sobre o papel do TDM1 na neoadjuvân-
cia, na ASCO 2016 foram apresentados os dados
do KRISTINE81(A), estudo de fase 3 que comparou
TDM1 associado ao pertuzumabe versus trastuzu-
mabe + pertuzumabe + docetaxel + carboplatina.
Após 6 ciclos as pacientes eram encaminhadas para
cirurgia e posteriormente completavam adjuvância
com mais 12 ciclos de TDM1 + pertuzumabe no bra-
ço A ou trastuzumabe + pertuzumabe no braço B. O
braço TCHP comparado com TDM1 + P promoveu
maior pCR independetemente do perfil hormonal,
no entanto, o braço com TDM1 ofereceu perfil de
toxicidade mais favorável, além de melhor qualida-
de de vida versus o braço com quimioterapia. Os in-
vestigadores do estudo sugerem que quimioterapia
com trastuzumabe + pertuzumabe persiste como
tratamento padrão.
Na era da biologia molecular, o tratamento in-
dividualizado deve ser priorizado. À medida em que
se consolidarem as informações sobre os fatores
preditivos de resposta essa individualização será
reproduzida de maneira mais eficaz. Diante das evi-
dências atuais, a análise dos subtipos moleculares
diversos, é essencial para indicar a quimioterapia
neoadjuvante. Aqueles que devem ser fortemente
considerados candidatos à estratégia neoadjuvante
são as pacientes TN e HER2 amplificadas, mesmo
os casos considerados operáveis, desde que sejam
candidatas à quimioterapia.
O regime de dose densa foi superior, devendo
ser oferecido sempre que possível. A dose intensi-
dade também agregou maior benefïcio no paclita-
xel; portanto, o paclitaxel deve ser dado semanal-
mente e antes do braço da antraciclina, pois essa
abordagem proporcionou mais taxa de pCR.
Nas pacientes TN pode-se considerar adicio-
nar a platina em casos selecionados.
Nas pacientes HER2 amplificadas deve-se
idealmente oferecer o bloqueio duplo.
Nas pacientes luminais B ainda não há um
consenso, devem ser discutidas individualmente. As
pacientes luminais A são as que menos se benefi-
ciam, portanto devem seguir a abordagem cirúrgica
como sendo preferencial.
463
 CAP. 45
Para as pacientes que são luminais A e B que
não tem condições clínicas de receberem quimiote-
rapia, a hormonioterapia passa a ser uma opção, o
que será discutido a seguir.
ENDOCRINOTERAPIA
Para as pacientes que são RH positivos pós
menopausadas que não possam receber quimiote-
rapia, pode-se avaliar a possibilidade de endocrino-
terapia.
Poucos são os dados disponíveis que avaliam
a comparação de hormonioterapia versus quimiote-
rapia. Um estudo de fase 2 com 239 mulheres pós
menopausadas, RH positivos, EC II e III, foram ran-
domizadas a receber hormonioterapia com inibidor
da aromatase (exemestano ou anastrozol por 3 me-
ses ou quimioterapia (4 ciclos de doxorrubicina e
paclitaxel a cada 21 dias). Não houve diferença na
resposta global entre os grupos. Um outro estudo
menor, conduzido pelo GEICAM (Grupo Español de
Investigacion del Cáncer de Mama) avaliou 95 pa-
cientes RH positivo e foram randomizadas a 4 ciclos
de EC a cada 21 dias seguidos de 4 ciclos de doce-
taxel a cada 21 dias versus 24 semanas de exemes-
tano (com LHRH nas pacientes pré menopausadas).
As pacientes do braço da quimioterapia obtiveram
maior taxa de resposta, no entanto, o braço do exe-
mestano foi submetido a um maior número de ci-
rurgias conservadoras, porém essa diferença não foi
estatisticamente significante.82(B).
Com relação à qual a melhor opção para ser
usada nesse contexto, deve-se optar por um inibibor
da aromatase baseado nas evidências atuais83(A).
Um estudo publicado em 2007 randomizou
337 mulheres a receberem 4 meses de letrozol
(2,5mg/ dia) versus tamoxifeno (20mg/dia). Em re-
lação ao tamoxifeno, o letrozol demonstrou maior
taxa de resposta global (55 versus 36%), maior taxa
de cirurgia conservadora (45 versus 35%), assim
como maior taxa de resposta entre as pacientes
HER2 positivo (88 versus 21%). Dados que confir-
mam os achados do IMPACT84(A).
Já o PROACT randomizou 451 pacientes a re-
ceberem 3 meses de anastrozol versus tamoxifeno
neoadjuvante em pacientes RH positivos. Nesse es-
tudo, quimioterapia concomitante foi dada em 29
464
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
e 32% respectivamente. Não houve diferença nas
taxas de resposta entre os grupos85(A).
No entanto, essa estratégia de hormoniotera-
pia neoadjuvante deve ser restrita às pacientes que
não têm condições clínicas para receberem quimio-
terapia neoadjuvante e idealmente sejam do perfil
luminal A86(B).
Quanto ao tempo da hormonioterapia, em ge-
ral, tem a duração de 3 a 4 meses, chegando a 12
meses, mas o tempo ideal ainda é desconhecido.
Para responder a essa questão, um estudo europeu
de braço único foi conduzido prescrevendo letrozol
por 4 meses ou 8 meses e foi observado que quan-
to maior o tempo de exposição ao letrozol, maior
a resposta, com um perfil de toxicidade extrema-
mente tolerável. Portanto, se a paciente em hormo-
nioterapia estiver respondendo na avaliação inicial
aos 4 meses, é possível que haja uma redução tu-
moral maior após mais 4 meses de tratamento.87(B).
Quanto ao tipo de inibidor que deve ser uti-
lizado, o estudo ACOSOG Z1031, incluiu 374 pa-
cientes allred 6 a 8 a receberem anastrozol versus
letrozol versus exemestano e não houve nenhuma
diferença na taxa de resposta entre os grupos. Por-
tanto, qualquer uma das opções de inibidor de aro-
matase estaria adequada para ser utilizada tanto na
adjuvância quanto na neoadjuvância88(A).
Para as pacientes com indicação de endocri-
noterapia, os inibidores de aromatase foram supe-
riores ao tamoxifeno e não houve diferença entre
os três tipos.
CIRURGIA MAMÁRIA
Os principais estudos randomizados em neo-
adjuvância sempre tiveram como desfecho principal
análises associadas à quimioterapia e não as técnicas e
táticas cirúrgicas mamárias, como o EORTC 10902 trial
(The European Organization for Research and Treatment
of Cancer) e o NSABP B-18 e B-27 (The National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project). Porém, estes estudos
trouxeram grandes informações para a mastologia.O
Primeiro benefício da neoadjuvância foi a possibilida-
de de tratamento cirúrgico em tumores inicialmente
inoperáveis, assim como os tumores inflamatórios. O
segundo benefício foi a condição de converter mastec-
tomias em cirurgias conservadoras.24(B)
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
O NSABP B18 transformou 8% das mastecto-
mias em conservação da mama e o EORTC 13%24(B).
Com o avanço da oncologia clínica, obteve-se cada
vez melhores respostas, porém inicialmente não
se observou uma queda de mastectomias, propor-
cionalmente. O NSABP B27 adicionou docetaxel
no esquema quimioterápico, diferindo do B18, au-
mentando a taxa de resposta patológica completa
(13,7% para 26,1%, p<0,001), porém não teve au-
mento estatisticamente significante de conserva-
ção da mama comparado com o B18 (61,6% versus
63,7%, p=0,33), mantendo o benefício em relação a
cirurgia primária assim como alguns estudos com
terapia alvo como o NeoALTO (Neoadjuvant Lapati-
nib and/or Trastuzumab Treatment Optimization), que
a resposta patológica completa foi de 51,3%, man-
tendo também níveis parecidos de conservação das
mamas25(B)78(A).
Uma metanálise publicada em 2007, com 10
estudos randomizados demonstrou uma taxa de
conservação da mama de 17%, variando entre 3 e
22% nos estudos24(B). Estudos mais recentes, já têm
demonstrado uma maior conservação mamária pós
QT neo. No IMPACT, as pacientes receberem 4 meses
de letrozol com taxa de conversão em cirurgia con-
servadora de 45%84(A) e no estudo KRYSTINE, apre-
sentado na ASCO, ainda sem publicação em artigo,
demonstrou uma taxa de conversão de mastecto-
mia em cirurgia conservadora de 70%81(A).
A opnião da paciente sempre deve ser consi-
derada na decisão entre uma mastectomia e uma
cirurgia conservadora. Estudo publicado na Journal
of Clinical Oncology pesquisou, através de questio-
nários, a intensão das pacientes em três momentos
diferentes: um momento basal, antes das discussões
com o médico; outro após a decisão de qual cirur-
gia realizar e um terceiro após a cirurgia. Noventa e
oito por cento das pacientes compreenderam que a
sobrevida da mastectomia era igual a cirurgia con-
servadora, porém 35% das pacientes optaram por
fazer uma mastectomia, mesmo podendo realizar
a quadrantectomia. O mastologista deve ter muito
cuidado neste momento decisivo, observando se a
paciente está bem esclarecida, sem falsas expec-
tativas, desconhecimentos ou mal orientada por
buscas na internet, impressa leiga ou conhecidos;
estando a paciente bem orientada, sob os conheci-
CAP. 45
mentos científicos e prós e contras de cada método,
a decisão da paciente deve ser respeitada89(B).
A conservação da mama trouxe, como contro-
vérsia, um aumento de 3% na taxa de recorrência
loco regional24(B). Uma metanálise publicada em
2005, com nove estudos randomizados sobre neod-
juvância, evidenciou um risco relativo de recorrên-
cia loco regional de 1,22 para as pacientes que fi-
zeram terapia sistêmica pré operatória, devendo-se
salientar que os autores desta metanálise incluíram
estudos com radioterapia pós neoadjuvância, sem
cirurgia e consideraram como tratamento local na
análise14(A). Outra metanálise publicada em 2007,
com 10 estudos randomizados demonstrou uma so-
brevida similar entre as diferentes cirurgias24(B).Os
tumores submetidos a QT neo com boa resposta clí-
nico-radiológica podem ter três comportamentos. O
desaparecimento completo de células tumorais viá-
veis, uma resposta uniforme com um tumor residual
único, muitas vezes facilmente mensurável, ou uma
resposta salpicada, com um tumor residual maior e
outros focos pequenos de doença viável no antigo
leito tumoral. Este comportamento gerou grandes
controvérsias que ainda criam debates: se seria ne-
cessário ressecar toda a área inicial do tumor ou se
deve apenas retirar a doença residual90(B).
O grupo do MD Anderson publicou alguns es-
tudos avaliando as variantes da cirurgia conserva-
dora pós neoadjuvância. Oh e colaboradores des-
creveram a marcação com clips no leito tumoral
pré QT neo para direcionar a cirurgia conservadora
após o tratamento, com 410 pacientes, demonstrou
um controle local em 5 anos de 98,6% nas pacien-
tes marcadas com clip e 91,7% em quem não foi
marcada (p=0,02)91(B).
Outro estudo avaliou os fatores determinan-
tes para a recorrência ipsilateral em 5 anos, definin-
do que a presença de cN2 ou cN3 (antes da QT neo),
tumor residual maior que 2,0cm, doença residual
multifocal e invasão linfovascular são determi-
nantes de alto risco de recorrência loco regional. A
presença de qualquer um destes fatores aumentou
a recorrência mamária ipsilateral de 91 para 87%
e a recorrência loco regional de 84 para 77%92(B).
Foi criado um Índice Prognóstico do MD Anderson,
publicado em 2012, descrevendo que paciente com
até um destes fatores de risco podem ser submeti-
465
 CAP. 45
das a mastectomia e cirurgia conservadora com ex-
celentes resultados; pacientes com dois fatores de
risco presentes submetidas a quadrantectomia tive-
ram pequeno aumento de recorrência loco regional,
sem significância estatística; pacientes com três ou
quatro fatores, a mastectomia com radioterapia se
demonstrou superior a cirurgia conservadora com
significância estatística, sendo esta a recomenda-
ção destes autores, mesmo existindo exequibili-
dade para a quadrantectomia93(B). O MD Anderson
publicou um estudo validando este índice prognós-
tico com uma nova população, demonstrando uma
recorrência loco regional em 5 anos de 92% com
até 1 fator de risco, 84% com 2 fatores e 69% com 3
ou 4 fatores presentes, p=0,0124(B).
O NSABP publicou em 2012 uma atualização
envolvendo o B18 e B27, com 1.100 pacientes, des-
crevendo os seguintes fatores de risco para recor-
rência loco regional: idade inferior a 50 anos, axila
clinicamente positiva pré QT neo, linfonodos com-
prometidos pós tratamento sistêmico e ausência de
resposta completa. Apresentou taxa de recorrência
loco regional em 10 anos de 10,3%94(B).
Outra publicação independente do MD Ander-
son, de 2013, avaliou 2.984 pacientes com segui-
mento de 20 anos, descreveu como fatores de risco
para recorrência loco regional: idade inferior a 50
anos, estadiamento III, grau histológico III, recep-
tor de estrogênio negativo, receptor de estrogênio
positivo que não recebeu hormonioterapia, doen-
ça multifocal pós QT neo, invasão angiolinfática e
margens cirúrgicas positivas95(B).
A obtenção de margens livres sempre foi um
objetivo nas cirurgias conservadoras para trata-
mento do câncer de mama. Nos tumores iniciais, os
consensos orientavam 1,0cm, inicialmente, depois
2mm e atualmente a ausência de tumor no nan-
quim é considerado suficiente. Porém, para tumores
localmente avançados com cirurgia pós QT neo, não
existem recomendações consensuais.
Publicação de 2016 do PALGA (The Nationwi-
de Network and Registry of Histo- and Cytopathology
in The Netherlands), avaliou as margens cirúrgicas
de 9.902 pacientes submetidas a cirurgia conser-
vadora, com 626 (6,3%) pós QT neo. Os resultados
demonstraram 10,2% de margens comprometidas
nas pacientes com cirurgia primária e 24,3% nas
466
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
pacientes com cirurgia pós QT neo. Odds Ratio não
ajustado de 2,81 (IC95% 2,31 – 3,42) e ajustado
para idade, tipo histológico, receptor hormonal, HER
2, método excisional e volume da cirurgia de 2,87
(IC95% 2,23 – 3,68)23(B).
Quando analisado os detalhes deste estu-
do, têm-se 42,1% de margens comprometidas nas
pacientes sem resposta ao tratamento sistêmi-
co, 25,6% nas pacientes com resposta parcial e
12,0% nas pacientes próximas a resposta completa
(p<0,001); 20,5% de margens comprometidas nos
carcinomas ductais invasores e 54,9% nos carcino-
mas lobulares invasores (p<0,001); 26,1% nos tu-
mores com receptores hormonais positivos e 5,9%
nos negativos (p=0,001); 13,6% nos tumores HER2
positivos e 25,5% nos HER2 negativos (p=0,036); e
3,6% nos cânceres triplo negativos e 25,8% nos não
triplos negativos (p<0,001). Foi descrito a marcação
para a cirurgia, com agulha ou Iodo 125, e não hou-
ve diferença entre os métodos. Não foi citada a for-
ma de marcação tumoral durante a terapia sistêmi-
ca e nem se houve impacto do comprometimento
das margens em sobrevida23(B). Foi realizado cirur-
gia adicional pelo comprometimento de margens
em 9,1% das pacientes submetidas a QT neo e 5,3%
nas cirurgias primárias (p<0,001), encontrado doen-
ça residual em 53,6% das pacientes que fizeram QT
neo e 32,7% em quem não fez (p<0,001)23(B)
Estudo espanhol avaliou os fatores de ris-
co para comprometimento de margem em cirur-
gias conservadoras pós tratamento neoadjuvante
e evidenciou tamanho tumoral superior a 5,0cm
(p=0,021), tumores com receptores hormonais po-
sitivos (p=0,0006) e de baixo grau histológico
(p=0,031)96(B).
A cirurgia mamária após terapia neoadjuvante
deve sempre ter em foco a ressecção de toda doen-
ça residual. O mastologista tem que ficar atento aos
fatores já definidos de falha local: idade inferior a
50 anos, cN2 ou cN3 (antes da QT neo), tumor resi-
dual maior que 2,0cm, doença residual multifocal,
invasão linfovascular, grau histológico III. As mar-
gens cirúrgicas devem sempre serem negativas.
A decisão entre mastectomia ou cirurgia con-
servadora deve contemplar a resposta ao tratamen-
to sistêmico inicial, os fatores de risco mencionados
acima e o desejo da paciente bem esclarecida. De-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
vendo sempre marcar o leito tumoral previamente,
seja com clip ou tatuagem, para a adequada realiza-
ção de uma cirurgia conservadora, quando optado
pelo conjunto equipe médica/ paciente.
CIRURGIA AXILAR NA NEOADJUVÂNCIA
Historicamente apenas as pacientes com tu-
mores avançados associados a elevado comprome-
timento axilar eram encaminhadas para a terapia
sistêmica primária e a decisão da abordagem axi-
lar era definida no momento do diagnóstico. Deste
modo, quimioterapia neoadjuvante era sinônimo de
um tratamento axilar agressivo25(B). Atualmente, o
comprometimento axilar é erradicado em mais de
40% das pacientes submetidas a terapia sistêmica
primária43(B)55(A)97(B)98(A). Neste contexto, a linfa-
denectomia indiscriminada, provavelmente, acar-
retará maior dano do que benefício para estas pa-
cientes25(B)99(B).
O avanço das drogas quimioterápicas e a am-
pliação das indicações de terapia sistêmica primária
para tumores menores e sem um alto comprometi-
mento axilar permitiu uma abordagem menos inva-
siva25(B)99(B). A biópsia do linfonodo sentinela após
quimioterapia neoadjuvante, inicialmente questiona-
da pela grande diferença entre as taxas de detecção
(70-100%) e de falsos negativos (0-39%), apresenta-
das por estudos menores, desenvolvidos em um único
centro, tornou-se factível a partir dos ensaios prospec-
tivos e multicêntricos realizados98(A)99(B)100(B).
Uma análise subsequente do NSABP B27 de-
monstrou uma taxa de identificação e uma por-
centagem de falso negativo com a associação de
radioisótopo no mapeamento linfonodal de 88.9%
e 10.7%, respectivamente94(B). O estudo Francês,
prospectivo, multicêntrico, The Ganglion Sentinel-
le et Chimiotherapie Neoadjuvante (GANEA), obteve
uma taxa de detecção de 90% e uma porcentagem
de falso negativo de 11,5%. Destaque para o dado
de ausência de diferença significativa na taxa de
falso negativo entre as pacientes com axilas ne-
gativas ou positivas antes da quimioterapia neo-
adjuvante (9,4%x15%, p=0,66). Porém, uma maior
incidência de detecção do linfonodo sentinela foi
encontrada entre as pacientes com axilas negativas
ao diagnóstico (94,6%x81,5%, p=0,008)101(B).
CAP. 45
Em 2009, Kelly e colaboradores publicaram
uma revisão sistemática e metanálise de 24 estudos,
avaliando um total de 1799 pacientes e reportaram
uma taxa de identificação do linfonodo sentinela de
89,6% e uma taxa de falso negativo de 8,4%102(A).
Seguindo a mesma tendência, Tan e colaboradores,
em revisão sistemática de 2011, concluíram que bi-
ópsia de linfonodo sentinela em axilas negativas
após a quimioterapia neoadjuvante é tecnicamente
possível e possui acurácia semelhante à realizada
em tumores iniciais da mama. A taxa de detecção e o
número de falsos negativos encontrados variou en-
tre 88 a 97% e 5 a 15%, respectivamente98(A).
Portanto, axilas clinicamente negativas ao
diagnóstico e que não progridem a doença axilar
durante a quimioterapia neoadjuvante são candida-
tas a biopsia do linfonodo sentinela após a terapia
sistêmica. Esta, se positiva, indica a dissecção axilar
e quando negativa nenhum tratamento cirúrgico
adicional é realizado.25(B)99(B). Alguns estudiosos,
transpondo os dados da terapia cirúrgica inicial,
defendem o uso da radioterapia em detrimento da
dissecção axilar nos casos de linfonodos sentinelas
positivos. Porém, não existem ensaios clínicos ou es-
tudos prospectivos que fortaleçam essa conduta no
cenário da quimioterapia neoadjuvante. O ensaio clí-
nico randomizado de fase 3, Alliance A11202, encon-
tra-se em fase de recrutamento e provavelmente nos
trará respostas, pois possui o objetivo principal de
comparar a sobrevida livre de doença em 5 anos de
pacientes com linfonodos sentinelas positivos após
quimioterapia neoadjuvante submetidas a radiotera-
pia axilar versus dissecção axilar103(A).
A linfadenectomia axilar é o tratamento pa-
drão para as axilas positivas após o tratamento sis-
têmico, e alta carga de comprometimento axilar ao
diagnóstico (cN2 e cN3) permanecem com indica-
ção de linfadenectomia axilar independente da res-
posta a terapia sistêmica. Porém, axilas clinicamen-
te positivas ao diagnóstico (cN1) e que se tornam
negativas após tratamento sistêmico primário são
o foco das discussões entre os estudiosos pela pos-
sibilidade de redução da cirurgia axilar. Dois traba-
lhos expressivos foram publicados para validação
do linfonodo sentinela neste cenário99(B).
O ensaio clínico de fase 2, American College
of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z1071, teve
467
 CAP. 45
como objetivo principal identificar o número de fal-
sos negativos na biópsia de linfonodo sentinela após
a quimioterapia neoadjuvante em pacientes cN1. O
limite de falso negativo para a biópsia de 2 ou mais
linfonodos sentinelas pré-estabelecido pelos auto-
res foi de 10 %, ajustando-se ao considerado aceitá-
vel para as pacientes com axilas clinicamente nega-
tivas. Foram alocadas setecentos e cinquenta e seis
mulheres, de 136 instituições, com comprometimen-
to axilar (cN1 e cN2), comprovados por punção de
agulha fina ou grossa, submetidas a quimioterapia
neoadjuvante entre julho de 2009 e junho de 2011.
Após a quimioterapia, as pacientes eram encami-
nhadas para biópsia de linfonodo sentinela seguida
de linfadenectomia axilar. A taxa de falso negativo
entre as pacientes com axila N1 que tiveram 2 ou
mais linfonodos sentinelas removidos (N= 525) foi
de 12,3%. Considerando-se apenas 2 linfonodos sen-
tinelas a taxa de falso negativo foi de 21,1% (IC 95%
13,2 – 31 e p = 0,007), com 3 ou mais sentinelas a
taxa reduziu para 9,1% (IC 95% 5,6-13,7 e p = 0,007).
Também foi verificado uma redução da taxa de falso
negativo com o uso de dois agentes no mapeamento
do linfonodo sentinela. Identificou-se um falso ne-
gativo para agente único de 20,3 %( IC 95%11-32,8
e p=0,05) e de 10,8% (IC95% 7,2-15,3 e p=0,05) para
dupla marcação104(B).
O segundo trabalho de destaque denomina-se
Sentinel NeoAdjuvant, SENTINA, e trata-se de uma
coorte multicêntrica envolvendo 103 instituições
pertencentes a Alemanha e a Áustria, desenvolvida
entre setembro de 2009 e maio de 2012. O trabalho
foi desenhado para fornecer dados de aplicabilida-
de e segurança para biópsia do linfonodo sentinela
antes ou após a quimioterapia neoadjuvante. Quatro
braços foram montados, sendo que no braço A e no
braço B os linfonodos eram clinicamente negativos
inicialmente e nos braços C e D os linfonodos eram
clinicamente positivos (cN1 e cN2). No braço de in-
teresse, braço C, as axilas que se tornavam clinica-
mente negativas após a quimioterapia neoadjuvante
eram submetidas a biópsia de linfonodo sentinela
seguidas de dissecção axilar. Neste, a taxa de detec-
ção do linfonodo sentinela utilizando a dupla marca-
ção (azul patente e radioisótopo) foi de 87,8%. A taxa
de falso negativo global encontrada foi de 14,2%,
mas este valor caiu para 7,3% quando a biópsia de
468
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
linfonodo sentinela removeu 3 ou mais linfonodos.
Quando considerado marcador isolado para o mape-
amento linfonodal versus dupla marcação a taxa de
falso negativo caiu de 16% para 8,6%105(B).
Portanto, em conformidade com os dados
apresentados, no cenário da quimioterapia neoad-
juvante, uma taxa de falso negativo menor ou igual
a 10% na biópsia do linfonodo sentinela é encon-
trada com o uso da dupla marcação para o mape-
amento linfonodal e com a remoção de 3 ou mais
linfonodos104(B)105(B). Apesar disso, um questiona-
mento que persiste é como retirar três linfonodos
sentinelas se na maioria das vezes um número me-
nor de gânglios é marcado pelo mapeamento linfo-
nodal? A exérese dos linfonodos palpáveis suspei-
tos deve ser realizada, mas nem sempre resolverá
este desafio.
Não existe um consenso entre o momento
mais adequado para realização da biópsia do linfo-
nodo sentinela nas pacientes submetidas a quimio-
terapia neoadjuvante o que torna factível a sua rea-
lização antes ou após a terapia sistêmica. Porém, a
realização de novo sentinela após a quimioterapia
neoadjuvante em pacientes com biópsia de linfono-
do sentinela positiva antes da terapia sistêmica não
é validada, devido a alta taxa de falso negativo, 51%,
e a baixa taxa de detecção do linfonodo sentinela,
60%, demonstradas no braço B do SENTINA trial105(B).
O ensaio prospectivo e multicêntrico Sentinel
Node Biopsy Following Neoadjuvant Chemotherapy,
SN FNAC, também analisou a acurácia da biópsia do
linfonodo sentinela após a quimioterapia neoadju-
vante em pacientes com biópsia prévia ganglionar
positiva. Neste estudo, o comprometimento de to-
dos os linfonodos sentinelas foram avaliados atra-
vés da imunohistoquimica. A taxa de detecção do
linfonodo sentinela foi de 87,6 % (127 de 145, com
IC 95% 82,2 - 93%) e na ausência de identificação a
linfadenectomia axilar foi realizada. O uso da imu-
nohistoquimica foi determinante para uma maior
identificação de micrometástases e de células tu-
morais isoladas. A taxa global de falso negativo foi
de 8,4% (7 de 83, com IC95% 2,4-14,4%) com uso
da imunohistoquimica e, portanto, inferior aos 10%
almejados. Considerando-se a avaliação de célu-
las tumorais isoladas e micrometástases a porcen-
tagem de falso negativo aumentou para 13,3%. O
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
trabalho não identificou correlação entre tamanho
da metástase no linfonodo sentinela e número de
gânglios não sentinelas comprometidos, o que su-
gere uma reflexão quanto a necessidade ou não de
dissecção axilar nos casos de micrometastases ou
células tumorais isoladas em linfonodos sentinelas
pós quimioterapia neoadjuvante106(B).
Novos instrumentos têm sido utilizados na
busca de um estadiamento axilar mais preciso após
a quimioterapia neoadjuvante. A marcação com cli-
pe metálico ou semente radioativa do linfonodo
previamente positivo e sua posterior exérese em
conjunto com os linfonodos sentinelas possuem
resultados animadores. Uma análise dos 171 pa-
cientes pertencentes ao ACOZOG 1071 que tiveram
seus linfonodos positivos previamente marcados
revelou uma taxa de falso negativo de 6,4 % quan-
do eram removidos na biopsia de linfonodo sen-
tinela versus 19% quando eram removidos apenas
com a dissecção axilar107(B).
Caudle e colaboradores publicaram em abril
de 2016, um estudo prospectivo para implementa-
ção da dissecção axilar guiada ou dissecção axilar
alvo após a quimioterapia neoadjuvante. Os auto-
res compararam o número de falsos negativos en-
tre a remoção exclusiva dos linfonodos sentinelas
e a remoção associada dos linfonodos sentinelas
e dos linfonodos previamente positivos marcados.
Observou-se uma taxa de falso negativo de 10,1%
na avaliação exclusiva do linfonodo sentinela e
uma redução da taxa para 1,4% quando utilizada a
dissecção axilar guiada (LS associado ao linfonodo
previamente marcado). Os linfonodos clipados não
estavam entre os linfonodos sentinelas em 23%
dos casos, sendo que em seis casos eles eram posi-
tivos apesar de LS negativos108(B).
Semente radioativa iodo, I125, surgiu como
uma alternativa aos clipes metálicos na marcação
de linfonodos previamente positivos, mas ainda
está vinculada principalmente a protocolos de pes-
quisa, sendo alguns deles desenvolvidos no Brasil.
Dentre os pontos positivos, destaca-se a marcação
definitiva antes da quimioterapia, a facilidade de
remoção no ato cirúrgico com o auxílio do gama
probe, e sem influência na localização do linfonodo
sentinela marcado pelo tecnécio, T99 109(B)110(B). Os
trabalhos iniciais demonstram uma taxa de identi-
CAP. 45
ficação do linfonodo previamente positivo em 97%
dos casos110(B).
Diante das evidências atuais, o cenário com
menor número de falsos negativos para realização
da biópsia de linfonodo sentinela em paciente com
axila positiva que tiveram resposta a quimiotera-
pia neoadjuvante é o uso de dois agentes para o
mapeamento do linfonodo sentinela associado a
remoção de 3 ou mais gânglios, em conjunto com
o linfonodo previamente positivo marcado. No en-
tanto, é importante ressaltar que estudos adicionais
são necessários para avaliação do real impacto clí-
nico de linfonodos sentinelas falso negativos em
pacientes com axilas positivas que se tornam clini-
camente negativas após a terapia sistêmica, e não
são submetidas a dissecção axilar.
RADIOTERAPIA NA NEOADJUVÂNCIA
Atualmente, a indicação de radioterapia para
pacientes submetidas a quimioterapia neoadjuvante
é feita ao diagnóstico da neoplasia e baseia-se na
avaliação do risco de recidiva loco regional de cada
caso clínico, na sua apresentação111(B). A anatomia
patológica cirúrgica final, não influencia na tomada
de decisão e as pacientes com indicação de radiote-
rapia ao diagnóstico permanecerão sendo irradiadas,
mesmo que obtenham resposta patológica completa
após a quimioterapia neoadjuvante.
Dados retrospectivos demonstram baixas ta-
xas de recidiva loco regional em pacientes que se
apresentam com tumores menores ou iguais a cin-
co centímetros e evoluem com resposta patológica
completa após a quimioterapia neoadjuvante111(B).
A presença de linfonodo axilar comprometido, in-
vasão angiolinfática, grau histológico 3, extrava-
samento extra capsular, subtipo triplo negativo e
pacientes jovens favorecem as indicações de radio-
terapia apesar da ausência de dados prospectivos
após quimioterapia neoadjuvante111(B)112(B).
Portanto, diferente do cenário confortável,
baseado em ensaios clínicos randomizados para
indicação da radioterapia da mama, cadeias de dre-
nagens e plastrão no tratamento adjuvante, a in-
dicação de radioterapia nas pacientes submetidas
quimioterapia neoadjuvante permanece incerto.
Dois ensaios clínicos, prospectivos e randomizados
469
 CAP. 45
de fase 3 estão em andamento e serão fundamen-
tais para o embasamento científico neste cenário, o
NSABP B51 e o Alliance A11202.
O NSABP B51 avaliará se a adição de radio-
terapia no plastrão e na cadeia de drenagem em
pacientes pós mastectomia, e na mama e cadeia de
drenagem pós cirurgia conservadora acarretará em
ganho na sobrevida livre de recidiva em pacientes
com biópsia histológica do linfonodo positiva no
diagnóstico que são convertidas em biópsias histo-
lógicas negativas após a quimioterapia neoadjuvan-
te 113(A). O Alliance A11202 visa comparar a dissec-
ção axilar versus radioterapia axilar em pacientes
cT1-3, N1 ao diagnóstico, com linfonodo sentinela
positivo após quimioterapia neoadjuvante103(A).
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if chest wall and regional nodal radiotherapy
(CWRNRT) post mastectomy (Mx) or the addi-
tion of RNRT to breast RT post breast-conser-
ving surgery (BCS) will reduce invasive cancer
events in patients (pts) with positive axillary
(Ax) nodes who are ypN0 after neoadjuvant
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ppl; abstr TPS11112)

477
 46
TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO ADJUVANTE
DO CÂNCER DE MAMA
Palavras Chave:
Câncer; Mama; Tratamento; Quimioterapia adjuvante;

FABIO POSTIGLIONE MANSANI

Mestrado em Cirurgia pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Professor Assistente do Departamento de Medicina da Universidade Estadual de Ponta Grossa (PR) - UEPG
Responsável pelo ambulatório de Mastologia do Hospital Universitário Regional dos Campos Gerais (PR)
Responsável pelo serviço de Ginecologia Oncológica e Mastologia do Complexo Oncológico ISPON em Ponta Grossa (PR)
 CAP. 46
O tratamento das neoplasia malignas, de modo
em geral, está passando por uma profunda evolução.
Deixamos o tratamento baseado apenas na morfo-
logia tumoral e caminhamos para a era da biologia
molecular e às terapias-alvo, balizadas pelo estudo
genético e o sequenciamento do genoma, levando-
-nos ao futuro com o tratamento personalizado.
A busca incessante da cura deve ser contrapos-
ta a redução da morbidade no que diz respeito ao
tratamento realmente efetivo e necessário, evitando
que tratemos pacientes que não necessitam ou não
se beneficiarão da terapia. Submetendo a terapia
citotóxica sistêmica apenas os indivíduos que real-
mente alçarão a cura através deste procedimento.
A proposta da terapia adjuvante para o cân-
cer mamário baseia-se no estadiamento clínico e
no perfil molecular do tumor, associado em alguns
casos a umas das assinaturas genéticas disponíveis,
estabelecendo então o melhor tratamento.
A indicação da terapia citotóxica e das drogas
alvo moleculares no carcinoma de mama inicial pode
também ser auxiliado por modelos matemáticos vali-
dados, como Adjuvantonline®1(B) e Predict plus®2(B).
A avaliação dos tratamentos implementados na
terapia adjuvante e sua relação com o ganho absoluto
de sobrevida em 10 anos, segundo The Cambridge Breast
Unit (UK)3(A), demonstra não benefício da quimioterapia
quando este ganho seja menor que 3% e indicado para
ganho maior que 5%. Resultados entre 3 e 5% merecem
análise individualizada, multidisciplinar rigorosa, e dis-
cussão sobre riscos e benefícios com a paciente.
Tabela 1 – Perfil molecular por imuno-histoquímica do carcinoma de mama.
480
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
A programação da adjuvância sistêmica é dire-
cionada de acordo com o perfil molecular dos tumo-
res mamários segundo a classificação abaixo repre-
sentada na tabela 14(A).
O primeiro alvo molecular identificado nas
células do carcinoma de mama foi o receptor hor-
monal, seja receptor do estrogênio e / ou da proges-
terona, identificado em cerca de 75% dos tumores
mamários malignos; em cerca de 20% das células
é encontrada a superexpressão ou amplificação do
HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2),
das quais 50% apresentam também a positividade
do receptor hormonal5(A).
A análise da positividade dos receptores hormo-
nais ainda é ponto controverso, quanto ao estabele-
cimento do ponto de corte para a indicação do blo-
queio hormonal. A American Society of Clinical Oncology
(ASCO) junto com a College of American Pathologists
(CAP) recomendam que a o positividade dos recepto-
res hormonais seja considerada a partir de 1%6(B), mas
outras publicações demonstram que provavelmente o
nível de 10% possa ser mais adequado6(B).
A superexpressão / amplicação do HER2 en-
contrada em aproximadamente 20% das neoplasias
malignas mamárias pode ser determinada por imu-
no-histoquímica (IHQ) e é considera positiva quan-
do quantificada como 3+ (coloração da membrana
homogênea e intensa em 80% das células tumo-
rais)7(A); e nos casos 2+ (coloração da membrana
completa de fraca a moderada intensidade em mais
de 10% das células tumorais e parcial nas demais
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
células)7(A), figura 1, há necessidade da avaliação
por testes de hibridização molecular (FISH, SISH)
para determinação da positividade deste recep-
tor8(A). Este perfil configura um pior prognóstico
com redução da sobrevida livre de recidiva e da so-
brevida global neste grupo de pacientes5(A).
Perfil molecular do câncer mamário que não
expressa receptores hormonais, e não superexpressa
o receptor HER2, corresponde a cerca de 15% destas
neoplasias e denominado de Triplo Negativo. Apre-
senta sobrevida global mais curta, pico das recidivas
a distância em três anos e a maioria das mortes ocor-
rem até os cinco anos do diagnóstico. O perfil mole-
cular triplo negativo por IHQ corresponde na maioria
das vezes ao perfil genético Basal Like, e embora não
haja um consenso sobre este pontos, o painel com
receptores hormonais, HER2, CK 5/6 e HER1 pode ca-
racterizar de maneira mais fidedigna este painel9(A).
Ao definir a indicação da quimioterapia adju-
vante, a escolha do melhores esquema é balizado
Figura 1 – Exemplos de coloração para tecido, escores 0, 1+, 2+ e 3+ (fonte: HercepTestTM – DAKO)15
CAP. 46
pelo perfil molecular e potencial risco de cada pacien-
te. Outro ponto de grande relevância está relacionado
ao prazo de início da quimioterapia adjuvante, vários
estudos sugerem que o atraso no início leva a dimi-
nuição do intervalo livre de recidiva e da sobrevida
global. Metanálise publicada em 201310(B) e estudo
retrospectivo de 201411(B) demostram piora na efeti-
vidade do tratamento quimioterápico adjuvante sem-
pre que ultrapassa em quatro semanas o intervalo en-
tre a cirurgia e início do tratamento sistêmico.
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO
TUMORES LUMINAIS
Os tumores “Luminais A” tem baixa resposta ao
tratamento quimioterápico, devido a baixa prolifera-
ção, não sendo portanto candidatos a tratamento qui-
mioterápico adjuvante na doença inicial, nestes casos
a manipulação hormonal é o tratamento adjuvante
de escolha. Os tumores “Luminais B” apresentam uma
481
 CAP. 46
proliferação intermediária, sendo responsíveis tanto a
terapia citotóxica como hormonal12(A).
A diferenciação dos tumores luminais emba-
sada na determinação imuno-histoquímica (IHQ)
do índice proliferativo Ki-67 não apresenta-se de
forma segura, devidos aos pleomorfismos tumorais,
falta de uma padronização mais efetiva na leitura e
na determinação dos resultados, apresentando bai-
xa acurácia e dificuldade na reprodutibilidade do
método13(A). A utilização das assinaturas genéticas,
como Oncotype Dx®14(A) e Mammaprint®15(A)16(A)
entre outras, tornaram-se padrão para a escolha da
terapia adjuvante – baixo risco apenas hormonio-
terapia; alto risco quimioterapia seguida da mani-
pulação hormonal17(B). Estes dados foram respalda-
dos pelos resultados dos estudos TAYLORx14(A). O
estudo TAYLORx (que teve seus dados confirmados
pelo estudo PlanB18(A)) que avaliou tumores T1c-
-T2 (T1b de alto grau) demonstrando baixo risco de
recidiva em cinco anos em tumores tratados siste-
micamente com endocrinoterapia apenas, quando
apresentavam baixo risco ao OncotypeDx®. Já o es-
tudo MINDACT16(A)que demonstram a aplicação do
Mammaprint® nos tumores receptores hormonais
positivos com até três linfonodos comprometidos,
não necessitariam de tratamento quimioterápico
quando análise das plataforma genômica resultasse
baixo risco. Outras assinaturas como Prosigna®19(A),
EndoPredict®20(B), Breast Cancer Index®21(B) podem
ser usadas para quantificar risco de recorrência, mas
não estão ainda validadas para auxiliar na escolha
da terapia sistêmica a ser empregada22(C).
Figura 2 – Comparação entre os modos de infusão do taxano adjuvante no carcinoma de mama. (adaptado de Sparano JA. N England J Med. 2008;
358(16): 1663-71)14.
482
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
A utilização da quimioterapia adjuvante deve
anteceder a hormonioterapia e a radioterapia neste
grupo23(B). Os esquemas contendo antraciclícos são
os preferíveis e a associação dos taxano aumenta
o intervalo livre de recidiva e sobrevida global se-
gundo metanálise do Early Breast Cancer Trialists’ Co-
llaborative Group (EBCTCG) publicada em 201224(A).
Este mesmo estudo faz a avaliação das metanálises
que envolvem esquemas baseados em taxano ou
regimes a base de antraciclina. As reduções propor-
cionais em recidiva precoce, qualquer recorrência e
mortalidade por câncer de mama apareceram em
grande parte independente da idade, estado linfo-
nodal, tamanho do tumor, grau de diferenciação do
tumor, ou no nível de positividade do receptor de
estrogênio (forte ou fracamente positivo).
Tumores luminais B com risco intermediário e
alto (maiores que 1 cm e/ou com linfonodo positivo)
devem receber tratamento quimioterápico adjuvan-
te, utilizando preferencialmente os esquemas com
taxanos - TC (docetaxel + ciclofosfamida) ou AC-T
(doxorubina + ciclofosfamida seguido de paclitaxel),
com nível 1 de evidência25(A), figura 2. A utilização
do paclitaxel no protocolo AC-T deve ser em 12 ses-
sões semanais, aumentado a sobrevida livre de reci-
diva, embora sem aumentar a sobrevida global nas
pacientes com este perfil molecular26(A). Nos casos
com tumores entre 1-2 cm com linfonodo negativo
a utilização do esquema TC determina menor toxi-
cidade aguda e tardia, sem interferência na sobrevi-
da livres de recidiva ou na sobrevida global quando
comparado com esquemas que associam a doxorubi-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
cina, sugerindo que possa ser a melhor opção nestas
pacientes27(B), dados respaldados pelo estudo Plan-
B18(A) inclusive para pN0-1 com baixo risco genômi-
co (Oncotype DX ≤11 ou Ki-67 >10% <40%).
HER2
Pacientes portadoras de tumores HER2 su-
perexpressos (positivos por IHQ 3+ ou FISH/SISH
positivos)28(A) apresentam pior prognóstico quanto
sobrevida livre de recidiva e sobrevida global29(B), e
devem receber tratamento adjuvante com quimio-
terapia associada a terapia com anticorpo monoclo-
nal anti-HER2 trastuzumab (terapia alvo molecular
contra o domínio extracelular da proteína HER2), e
manter o anticorpo após o término da quimiotera-
pia até completar um ano30(A). Esta estratégia de
tratamento reduziu em 12% o risco de recidiva e em
33% a mortalidade em três anos de seguimento na
publicação que validou o uso deste esquema30(A).
Estudos de não inferioridade estão em curso para
determinar o tempo ideal de uso do bloqueio HER2,
mas dados ainda não são suficientes pra mudar a
conduta padrão (ClinicalTrial.gov).
Portadoras de tumores maiores que 1 cm (T1c) e
/ ou com linfonodo acometido pela neoplasia (mesmo
que com microinvasão) são elencadas para quimiote-
rapia adjuvante associada a um ano de trastuzumab.
Os esquemas preferenciais utilizados seriam AC-TH
(doxorubicina + ciclofosfamida cada 21 dias x 4, se-
guido de 12 semanas de paclitaxel + trastuzumab,
mantendo trastuzumab cada 21 dias até completar
Figura 3 – Taxa de resposta completa em QT neoadjuvante, com e sem uso de carboplatina (adaptado de von Minckwitz. Lancet Oncol. 2014; 15(7): 747-56).
CAP. 46
um ano de uso), TCH (docetaxel + carboplatina + tras-
tuzumab cada 21 dias x 6, seguido de trastuzumab
cada 21 dias até completar um ano)25(A)30(A).
Nas pacientes com tumores entre 0,6 - 1 cm
(T1b) com linfonodos negativos a utilização da qui-
mioterapia adjuvante pode ser considerada, em-
bora dados sejam ainda conflitantes, mas estudos
recentes demonstram vantagem tanto na recidiva
local como a distância. Neste caso a utilização de
esquema quimioterápico com paclitaxel semanal
associado a trastuzumab por 12 semanas, seguido
de trastuzumab cada 21 dias até completar um ano
seria a melhor opção com a mesma resposta espe-
rada associada a menor toxicidade31(A)32(B).
O efeito colateral mais significativo do trastuzu-
mab é a cardiotoxicidade levando a comprometimen-
to da contratilidade miocárdica, efeito potencializado
quando do uso sequencial e principalmente concomi-
tante com antracíclico. Tem caráter reversível quando
da suspensão da medicação. As usuárias desta medica-
ção devem ser monitoradas com ecocardiografia antes
do início da terapia e a cada quatro ciclos, e interrom-
perem o tratamento sempre que a fração de ejeção do
ventrículo esquerdo caia abaixo de 57%30(A).
Pertuzumab , um anticorpo monoclonal humani-
zado e o primeiro da classe dos agentes chamados ini-
bidores de dimerização HER2, prejudica a capacidade
de HER2 para se ligar a outros membros desta família.
Ele tem um mecanismo único e complementar da ação
em comparação com trastuzumab, e a combinação re-
sultou no bloqueio aumentado da via de sinalização
HER33(A). A adição de pertuzumab na terapia adjuvan-
483
 CAP. 46
te, determinando o duplo bloqueio do HER2, mostrou
significância estatística, embora marginal no estudo
fase III, APHINITY, com melhor sobrevida livre de recidi-
va em pacientes com receptores hormonais negativos
e axila positiva34(A). A análise farmaco-econômica da
utilização deste esquema com duplo bloqueio Tras-
tuzumab + Pertuzumab, determinou críticas pelo bai-
xo ganho associado a expressivo aumento do custo do
tratamento35(D). Estudos utilizando outros bloqueado-
res do HER2 ainda não conseguiram demonstrar dados
que possibilitem a sua utilização na adjuvância.
Os casos HER2 positivos com expressão de
receptores hormonais (LUMINAL-HER) devem ini-
ciar a hormonioterapia adjuvante logo após o tér-
mino do quimioterápico e mantê-la concomitante
ao uso do anticorpo anti-HER25(C)25(A).
TRIPLO NEGATIVO ( TN )
Na programação do tratamento quimioterápico
adjuvante neste grupo de pacientes faremos a análise
individual dos tumores até 1 cm, tumores > 1 cm e
pacientes com mutação BRCA1/2 (cerca de 19,5% das
portadoras de tumores triplo negativo apresentam a
mutação, portanto mulheres deste grupo com menos
de 60 anos devem ser pesquisadas36(B)).
Tumores entre 0,6 – 1 cm, com linfonodos nega-
tivos, apresentam risco intermediário de recorrência
e morte, portanto a utilização de quimioterapia adju-
vante pode ser considerada e individualizada, embora
não haja comprovação da efetividade em todos as pa-
cientes com tumores subcentimétricos, sendo neces-
sário estudos para identificar sub-grupos que possam
obter o benefício da quimioterapia37(B). O esquema
com TC (docetaxel e ciclofosfamida) tem uma boa re-
lação risco / efeitos colaterais e benefício25(A)27(A).
Todos as pacientes portadoras de tumores
maiores que um centímetro e / ou com linfonodos
comprometidos devem ser submetidas a tratamento
quimioterápico adjuvante. Entre os vários esquema
preconizados a escolha entre TAC (docetaxel + do-
xorubicina + ciclofosfamida, cada 21 dias), AC-Tsem
(doxorubicina + ciclofosfamida, cada 21 dias x 4, se-
guido de 12 semanas de paclitaxel, com ou sem dose
densa) ou AC-Docetaxel (doxorubicina + ciclofosfa-
mida, cada 21 dias x 4, seguido Docetaxel cada 21
dias x 4) seriam semelhantes em sobrevida livre de
484
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
recidiva e na sobrevida global, favorecendo o esque-
ma sequencial pela menor toxicidade. O uso de dose
densa favoreceu maior sobrevida livre de recidiva no
estudo SWOG S022138(A)39(A).
Nas pacientes submetidas a quimioterapia neoad-
juvante que não alcançaram a resposta patologia com-
pleta, a adição de quimioterapia adjuvante com capeci-
tabine foi responsável por aumento da sobrevida livre de
recidiva e da sobrevida global no estudo CREATE-X40(A).
Embora não desprovida de efeitos adversos esta estraté-
gia deve ser discutida neste grupo de pacientes.
A presença da mutação BRCA1/2 em aproxima-
damente um quinto dos casos dos tumores triplo nega-
tivos, caracteriza-se pela perda da estabilidade genô-
mica e de alguns pontos críticos da regulação do reparo
do DNA. Estas características genômica demonstraram
em estudos pré-clínicos uma sensibilidade aumenta-
da aos agentes platinantes41(C). Fazendo a transposição
dos resultados em estudos para quimioterapia neoad-
juvante, avaliamos os resultados preliminares do estu-
do Geparsixto que suportam a hipótese de benefício
destas pacientes portadoras da mutação com o uso da
carboplatina. Utiliza-se o esquema com Carboplatina +
Paclitaxel (semanal x 12) seguido de AC (doxorubicina
+ ciclofosfamida, cada 21 dias x 4)42(A). (Figura 3)
As perspectivas futuras caminham para o de-
senvolvimento de drogas alvo moleculares nos tu-
mores triplo negativos, ainda um desafio na oncolo-
gia mamaria. Nos tumores portadores de mutação do
gene BRCA os inibidores da enzima poly ADP ribose
polymerase (PARP) e da antiprogrammed death
receptor-1 (PD-L1) surgem como esperança nesse
subtipo molecular de acordo com estudos realizados
na doença metastática43(C).
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487
 47
TERAPIA ALVO EM
HER2 POSITIVO - NEO
E ADJUVANTE
Palavras Chave:
Neoplasias da mama, Quimioterapia adjuvante

VINICIUS MILANI BUDEL

Professor Associado da Universidade Federal Do Paraná
Mestrado e Doutorado - Universidade Federal Do Paraná – Clinica Cirúrgica-
Oncologista pela Universidade Livre de Bruxellas – Hospital Jules Bordet
 CAP. 47
INTRODUÇÃO
O receptor do fator de crescimento epidérmi-
co humano 2 (o oncogene HER2 ) é um receptor
que pertence à família dos receptores do fator de
crescimento epidérmico (EGFR) e que codifica uma
glicoproteína transmembrana de 185 KD, com ati-
vidade de tirosina quinase intracelular1. É crítico
na ativação de vias de transdução de sinal de ele-
mentos subcelulares que controlam o crescimento,
diferenciação de células epiteliais e sobrevivência
celular, sobretudo pelas vias MAPK, via PI3K/Akt12,3
e, possivelmente, a angiogênese4,5. HER-2, o recep-
tor do fator de crescimento epidérmico 2, foi previa-
mente chamado de HER2/neu ou erbB-2.6,33
Nos últimos anos o tratamento adjuvante
com trastuzumabe tem mostrado uma diminuição
de 50% nas taxas de recorrência da doença e de
30% na taxa de mortalidade nas pacientes HER-2
Positivos, tornando obrigatório a inclusão deste fár-
maco como terapia adjuvante do câncer de mama.
O diagnóstico destes tumores podem ser feitos por:
imunohistoquímica (IHQ) o teste mais conhecido,
por hibridização in situ por fluorescência (FISH), hi-
bridização in situ por prata (SISH) e hibridização in
situ cromogênica (CISH), ou por avaliação diferen-
cial reação em cadeia da polimerase (PCR).8,13
Não apenas o trastuzumabe como também o
lapatinibe, o pertuzumabe e o T-DM1 representam
formas de terapias alvo contra o câncer de mama
na paciente receptor HER-2.19 Durante mais de uma
década, estudos como HERA com 5090 pacientes, o
estudo escandinavo FinHer com 1010 pacientes, o
Tabela 1:Principais ensaios clínicos de quimioterapia adjuvante associa-
dos com trastuzumabe sequencial
490
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
estudo francês PACS04 com 3010 pacientes, o estu-
do BCIRG 006 que incluiu 3222 pacientes, o NTCCG
com 2184 pacientes e o NSABP B31com 4045 pa-
cientes, totalizando mais de 16.000 pacientes que
tiveram avaliações em tumores HER-2. Todos apre-
sentaram benefícios na adição de drogas dirigidas
a este alvo.
Aproximadamente 20% das neoplasias malig-
nas da mama tem a amplificação e/ou a superex-
pressão deste oncogene e conferem à doença um
pior prognóstico com taxas de recorrência mais ele-
vadas e menor sobrevida.6-8. Hoje, a avaliação para
HER-2 é parte do diagnóstico padronizado em to-
dos os casos de câncer da mama. O melhor método
para avaliação de mulheres para o tratamento não
está claramente estabelecido. Diretrizes para o tes-
te HER2 já foram discutidas a partir de um painel
de consenso conjunta da Sociedade Americana de
Oncologia Clínica (ASCO) e do Colégio Americano
de Patologia.34,35
Dada a utilidade substancial de trastuzumabe
(anticorpo monoclonal humanizado que bloqueia
a dimerização do HER-2 com outros receptores da
família HER) este fármaco passa a compor o trata-
mento adjuvante e neoadjuvante em pacientes com
tumores que superexpressam HER-2 e também pas-
sa a ser difícil separar o que é prognóstico da utili-
dade preditiva de avaliação do HER-2.
Tabela 1: Principais ensaios clínicos de quimioterapia adjuvante com
trastuzumabe simultaneos
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
  Quimioterapia primária, quimioterapia de
indução ou ‘neoadjuvante’, termos primeiramente
usado na França por C. Jacquillat desde 1974, desde
então tem sido o tratamento padrão do câncer de
mama para pacientes com doença localmente avan-
çada, e atualmente, cada vez mais usamos como op-
ção terapêutica para pacientes em estágios iniciais,
uma vez que tem vantagens sobre terapia adjuvan-
te, porque frequentemente resulta em rebaixamen-
to do estadiamento tanto do tumor primário, quan-
to da doença axilar. Com esta estratégia terapêutica
podemos obter uma redução do tamanho do tumor
primário e assim tornamos o tratamento cirúrgico
mais poupador de tecidos, o que oferece melhores
resultados cosméticos. Pode-se também predizer o
resultado clínico em longo prazo, quando o trata-
mento resultar em resposta patológica completa
(RPC).6,9
A neoadjuvância permite tambem a avaliação
in vivo do tumor e de sua biologia e representa o
cenário ideal para estudar biomarcadores prediti-
vos, que podem antever desfechos clínicos que a
terapia adjuvante somente observa a longo prazo,
funcionando como uma janela de oportunidade
terapêutica.8,20 Quando o tecido do tumor for dis-
ponível para monitoramento antes, durante e após
a abordagem neoadjuvante na avaliação do perfil
molecular da doença residual pode-se indicar no-
vos regimes terapêuticos para promover uma me-
lhor resposta clínica ajustados aos mecanismos de
adaptação das células tumorais à ação seletiva do
tratamento neoadjuvante.11,12
A quimioterapia neoadjuvante, em relação a
terapia adjuvante, não parece melhorar a sobrevi-
da global de pacientes com câncer de mama.9,16. De
fato, ensaios clínicos aleatorizados entre quimiote-
rapia neoadjuvante e adjuvante demonstraram re-
sultados semelhantes em termos de sobrevivência
livre de doença (SLD) e sobrevida global (SG). En-
tretanto, o número de ensaios investigando a tera-
pia neoadjuvante para o câncer da mama aumentou
substancialmente ao longo da última década, em
particular quando o tumor HER2-positivos passou
a ter como base para o tratamento o trastuzumabe
e obteve com isto melhora progressiva na SLP e na
CAP. 47
SG se comparado a quimioterapia sem a adição de
drogas anti-HER2. Quando foram adicionados o du-
plo bloqueio HER-2 com trastuzumabe e a pequena
molécula inibidor HER1/2 lapatinibe, os resultados
mostram-se mais eficaz do que apenas trastuzu-
mabe por causa dos mecanismos de ação que não
sobrepõem interação sinérgica entre estes agen-
tes21,22. Além de lapatinibe e trastuzumabe, o duplo
bloqueio com pertuzumabe e trastuzumabe está
sendo investigado no estudo APHINITY em carater
adjuvante.31
Os ensaios clínicos de neoadjuvância Neo-ALT-
TO, TBCRC006, CHER-LOB e NSABP-B41 avaliaram o
trastuzumabe e lapatinibe, enquanto o NeoSphere e
o TRYPHAENA avaliaram trastuzumabe com pertuzu-
mabe. Estes trabalhos concluíram que os bloqueios
duplos resultam em maior remissão patológica com-
pleta (RPC) e comprovou que estes fármacos podem
ser associados a quimioterapia com segurança.18,19
Também se observou maior número de RPC no sub-
grupo de pacientes HER-2+ RH- que foram tratados
com o duplo bloqueio. No estudo Neo ALLTO um sub-
grupo de pacientes que alcançou RPC apenas com
o uso do bloqueio duplo, isto é, sem quimioterapia,
nos permite cogitar tal estratégia em pacientes sele-
cionados nos quais seja indispensável administrar a
combinação com quimioterápica convencional supe-
rior ao esquema sem a mesma.22,25 O trastuzumabe,
o pertuzumabe e o lapatinibe foram igualmente efe-
tivos, quando combinados à QT e aos agentes únicos
anti-HER-210-11-15
De fato, evidências sobre a associação entre
RPC e SG poderão ser melhor evidenciadas em tra-
balhos com maior tempo de avaliação e que incor-
porem novas tecnologias de identificação de dife-
rentes perfis genéticos.26,27. Por exemplo, o ensaio
clinico I-SPY 228 apresenta um desenho mais estra-
tificado para neoadjuvância e que recruta pacientes
com alto risco para câncer de mama. Neste ensaio,
assinaturas de biomarcadores tumorais poderão
definir regimes medicamentosos aos pacientes que
mais seletivamente se beneficiariam deles. Os re-
sultados deste estudo provavelmente irão lançar
alguma luz sobre os valores preditivos e prognósti-
cos da RPC, possibilitando melhor avaliação da bio-
logia tumoral e sua correlação com novos agentes
terapêuticos. Um ensaio clínico de fase III (I-SPY 3)
491
 CAP. 47
de neratinibe, um inibidor de proteína quinase pan
HER foi desenhado, com base na identificação de
HER2-positivo hormônio-receptor negativo. A evo-
lução do sequenciamento genético mais completo
poderá melhor caracterizar a doença micrometas-
tática e ajudar no entendimento dos mecanismos
heterogêneos e da dinâmica tumoral para fornecer
melhores opções de seleções de pacientes que pos-
sam se beneficiar de novas opções terapêuticas.32,33
A SELEÇÃO DOS PACIENTES
Elegibilidade para a cirurgia primária – A pos-
sibilidade de operar um tumor da mama apresenta
importante critério na seleção de pacientes para
tratamento neoadjuvante. Historicamente, a QT
neoadjuvante ficou restrita aos pacientes com cân-
cer de mama localmente avançado, mas hoje é tam-
bém indicada para aquelas com câncer da mama
operável em um esforço para melhorar os resulta-
dos estéticos após a cirurgia.
Doença Inoperável - Pacientes com câncer de
mama localmente avançado (IIIA-IIIC estágio clíni-
co) são candidatas ideais para terapia neoadjuvan-
te porque devido a extensão da lesão muitas ve-
zes não ser possível ressecção inicial, muito menos
de conservação da mama. Pacientes com tumores
maiores que 5 cm, a terapia neoadjuvante tem sido
a primeira abordagem.
Doença operável - Pacientes com câncer de
mama em estágio inicial (I ou II) são candidatos
Tabela 2
492
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
apropriados para a terapia neoadjuvante se a ci-
rurgia conservadora da mama não é possível por
apresentar resultado cosmético abaixo do ideal,
devido à localização do tumor ou de sua relação
com o volume mamário ou nos pacientes com tu-
mores pequenos em que o seu subtipo biológico
está associado com uma elevada probabilidade de
resposta (isto é, o receptor HER2-positivo RE nega-
tivos ou HER2-negativos e RE /RP negativos isto é
triplo negativo.24
Câncer de mama e gravidez pode também ter
sua indicação para terapia neoadjuvante após o pri-
meiro trimestre de gestação, pois além da possibi-
lidade de preservar a mama estamos antecipando o
tratamento sistêmico.
AVALIAÇÃO PRÉ -TRATAMENTO
Antes da QT neoadjuvante ser administrada,
a marcação prévia do tumor deverá ser realizada
através da colocação de clipes metálicos, tatuagens
cutâneas ou marcação com carvão com objetivo de
identificar o tumor após o tratamento sistêmico no
momento da cirurgia considerando que muitos tu-
mores podem desaparecer ou restar muito pouco, e
a identificação prévia torna-se necessária para faci-
litar o procedimento cirúrgico e anatomopatológico.
A possibilidade de avaliação axilar com punção por
agulha fina guiada por ultrassonografia tem sido de
grande utilidade para estagiar axila previamente à
terapia neoadjuvante.30
Tabela 3 Comparação dos percentuais de respostas patológicas comple-
tas nos regimes de tratamento com duplo bloqueio de HER2 em subgru-
pos dos tumores de mama receptores hormonais positivos versus nega-
tivos para câncer de mama HER 2+
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Nas situações de axilas clinicamente negati-
vas, a biópsia do linfonodo sentinela (LS) pode ser
realizada antes da QT neoadjuvante para poupar
a remoção axilar nos casos de LS negativos. Se a
biópsia do LS for positiva, a continuação do trata-
mento dependerá do resultado após quimioterapia
neoadjuvante.
A terapia neoadjuvante é mais apropriada
para pacientes que possam ter uma boa resposta
locorregional, independentemente do tamanho do
tumor na apresentação. Isto compreende aqueles
com HER2-positivos ou triplo negativos.13 Em con-
traste, os pacientes com receptor de estrogénio (ER)
-positivas, HER2-negativo tem menor probabilida-
de de ter uma resposta patológica completa à qui-
mioterapia primária e respondem razoavelmente
bem a hormonioterapia. 14 Portanto, até que possa-
mos identificar subgrupos de pacientes ER-positi-
vo HER2-negativo, os tumores triplos negativos e
HER2 positivos são as lesões mais susceptíveis à
estratégia de neoadjuvância quimioterápica, mas
não invalida que tal opção seja oferecida aos pri-
meiros.15
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MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
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495
 48
HORMONIOTERAPIA NEO
E ADJUVANTE

Palavras Chave:
Neoplasias da mama. Antineoplásicos hormonais. Terapia neoadjuvante.
Terapia de alvo molecular.

RUFFO DE FREITAS JÚNIOR

Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Médico titular do Hospital Araújo Jorge da
Associação de Combate ao Câncer em Goiás – ACCG, Goiânia, Goiás.

LEONARDO RIBEIRO SOARES

Médico assistente do Instituto de Mastologia e Oncologia – IMO, Goiânia, Goiás. Discente do Programa de Pós-Graduação
da Universidade Federal de Goiás.
 CAP. 48
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é uma patologia hetero-
gênea e com diversos padrões de biologia tumo-
ral 1-3(B), que traduzem um comportamento clínico
e uma resposta terapêutica individualizada.4(B),5(A)
Dessa forma, considerando-se os perfis de expressão
gênica, observam-se entidades biológicas distin-
tas e alvos terapêuticos específicos.1(B),3(B),6(B),7(A)
Nesse contexto, destaca-se a expressão tumoral
dos receptores de estrogênio (RE) e/ou de proges-
terona (RP), cuja abordagem sistêmica permite di-
versos protocolos de endocrinoterapia.
Atualmente, considera-se o microarray de DNA
a técnica padrão-ouro na identificação do subtipo
molecular do câncer de mama.1(B),8(D) No entanto,
o alto custo das assinaturas genéticas permanece
como uma limitação do acesso ao procedimento.
Nesse contexto, a imunoistoquímica representa
uma alternativa de custo acessível e de elevada
concordância em relação às assinaturas genéticas
na subclassificação tumoral.8(D),9(B) Apesar das
controvérsias na literatura, admite-se o valor de 1%
para a positividade dos receptores de estrogênio e/
ou de progesterona em decorrência dos benefícios
da endocrinoterapia entre as portadoras de câncer
de mama com expressão hormonal.8(D) Na prática,
esse valor traduz um benefício teórico para todos
os casos de receptores hormonais positivos, embo-
ra os tumores com maior percentual de expressão
tenham um maior potencial de resposta terapêu-
tica.8(D),10(A) Esse capítulo tem como objetivo dis-
cutir os aspectos mais relevantes relacionados à
hormonioterapia neo e adjuvante para tratamento
sistêmico do câncer de mama.
HORMONIOTERAPIA
A resposta do câncer de mama à endocrinote-
rapia apresenta influência direta da expressividade
para receptores hormonais esteroidais, incluindo o
receptor de estrogênio (RE) e o receptor de progeste-
rona (RP); sendo a resposta endócrina incerta quan-
do a expressão dos receptores hormonais é quantita-
tivamente ou qualitativamente baixa (<10%).
Entre as opções terapêuticas, destaca-se o Ta-
moxifeno, um modulador seletivo do receptor es-
498
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
trogênico (SERM), para mulheres na pré e na pós-
-menopausa; e os inibidores da aromatase (IA), para
mulheres na pós-menopausa. A escolha de cada
medicação é baseada em critérios clínicos diversos,
como índice de massa corpórea, tabagismo, efeitos
colaterais, perfil de segurança e estado menstrual;
além do padrão de evolução e de progressão da
doença.11(D),12(D),13(D),14(B)
Os IAs reduzem a síntese de estrógeno através
do bloqueio do processo enzimático adrenal. Portan-
to, não devem ser utilizados em mulheres com fun-
ção ovariana preservada, e caso sejam indicados para
mulheres no menacme, recomenda-se a supressão
da função ovariana.11(D),13(D),15(A) Para as pacientes
que entraram em amenorréia após a quimioterapia,
deve-se avaliar o perfil hormonal de forma periódica
e confirmar o status de pós-menopausa.11(D)
HORMONIOTERAPIA NEOADJUVANTE
O tratamento neoadjuvante reduz as taxas de
mastectomia e aumenta o índice de cirurgias con-
servadoras, em especial para tumores unifocais e
distantes do complexo aréolo-papilar.16(B),17(B),18(A)
Em pacientes portadores de tumores Luminais A
(RE e/ou RP positivos, HER2 negativo e Ki67 < 14%),
é provável que a endocrinoterapia represente a me-
lhor opção de terapia neoadjuvante, considerando
o perfil de eventos adversos e as taxas de resposta
clínica.8(D),18(A),19(B),20(A)
Tradicionalmente, a endocrinoterapia neoad-
juvante constitui uma opção eficiente em mulhe-
res na pós-menopausa, com tumores localmente
avançados e com receptores hormonais fortemente
positivos.17(B),21(C),22(B) Também se mostrou uma al-
ternativa em condições clínicas desfavoráveis à qui-
mioterapia ou cirurgias radicais, especialmente em
pacientes idosas.12(D),21(C) No entanto, estudos re-
centes em mulheres mais jovens e sem comorbida-
des evidenciaram que a resposta ao tratamento, as-
sim como os bons resultados cirúrgicos observados,
era independente da idade17(B),21(C),22(B),23(A), justifi-
cando a aceitação desta modalidade de tratamento
em pacientes com boas condições clínicas.21(C)
Entre as opções terapêuticas na neoadjuvân-
cia, permanecem as controvérsias acerca da compa-
ração entre o Tamoxifeno e os IAs19(B), cujas taxas
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de resposta clínica podem ser observadas na Tabela
1. Já entre os IAs, não houve diferença significati-
va entre os grupos avaliados no estudo prospecti-
vo ACOSOG Z-1031, que comparou a utilização de
Letrozol, Anastrozol e Exemestano por quatro me-
ses antes da cirurgia e observou taxas de resposta
clínica de 74,8%, 69,1% e 62,9%, respectivamen-
te.24(A),25(B) Entretanto, uma meta análise recente
avaliando diversos esquemas de endocrinoterapia
neoadjuvante observou maior taxa de resposta clí-
nica objetiva em pacientes usuárias de Letrozol e
Everolimus, um inibidor da via de sinalização PI3K/
mTOR.18(A),26(A)
A avaliação de fatores preditivos de resposta
e de desfechos primários após a endocrinoterapia
neoadjuvante também permanece incerta. Por exem-
plo, a taxa de resposta patológica completa não cons-
titui um critério prático para a avaliação de resposta,
em decorrência da menor ocorrência desse desfecho
Tabela 1: Ensaios clínicos randomizados comparando diferentes regimes de endocrinoterapia neoadjuvante. (RO: resposta objetiva.)Adaptado de Barro-
so-Sousa R, et al. (2016)18.
CAP. 48
em relação aos esquemas de quimioterapia neoad-
juvante, especialmente entre os tumores triplo-ne-
gativos ou com superexpressão de HER2. De forma
semelhante, observam-se resultados conflitantes na
avaliação do índice proliferativo Ki67 após a endo-
crinoterapia neoadjuvante.19(B) Assim, as assinaturas
genéticas podem representar uma alternativa efeti-
va na predição de resposta, conforme observado em
um estudo recente que utilizou o OncotypeDx® em
mulheres tratadas com Exemestano por 24 semanas.
Nesse estudo, observou-se maior taxa de resposta
clínica completa em pacientes com Recurrence Score
(RS) baixo em relação às portadoras de RS elevado
(59,4% vs 20,0%, respectivamente; p = 0,015). Ainda,
houve correlação significativa entre o RS e a redução
tumoral e a taxa de cirurgias conservadoras após o
tratamento neoadjuvante.27(A)
Entre os fatores prognósticos relacionados à
neoadjuvância, deve-se destacar o Preoperative
499
 CAP. 48
Endocrine Prognostic Indexscore (PEPI), desen-
volvido a partir de uma amostragem do estudo P024
e validado posteriormente na população do estudo
CONFIRM.28(B) Esse score utiliza as variáveis tama-
nho tumoral, status linfonodal, expressão de RE e
de Ki67; e portadores de score 0 possuem melhores
taxas de resposta à endocrinoterapia neoadjuvante
e desfechos clínicos favoráveis na avaliação à lon-
go prazo. Dessa forma, em pacientes com tumores
Luminais A submetidas a endocrinoterapia neoad-
juvante, o score PEPI pode auxiliar na tomada de
decisão acerca da quimioterapia adjuvante.19(B)28(B)
Para pacientes na pré-menopausa, apenas o
estudo STAGE avaliou a eficácia da endocrinote-
rapia neoadjuvante, comparando a utilização de
Anastrozol ou Tamoxifeno, ambos em associação
com Goserelina. Nesse estudo, o Anastrozol foi su-
perior ao Tamoxifeno em todas as taxas de resposta
objetiva. Ainda, houve benefício nas taxas de cirur-
gias conservadoras após 24 semanas de tratamen-
to (86% vs 68%).29(A) Dessa forma, novos estudos
prospectivos devem ser realizados para a avaliação
de estratégias de endocrinoterapia neoadjuvante
em mulheres na pré-menopausa.
HORMONIOTERAPIA ADJUVANTE NA
PRÉ - MENOPAUSA
Em estudos clássicos conduzidos nas últimas
décadas, observou-se que mulheres na pré-meno-
pausa portadoras de tumores Luminais apresentam
pior prognóstico em relação às mulheres na pós-me-
nopausa30(B),31(B), possivelmente em decorrência de
maior resistência à terapia endócrina.31(B) Nesse con-
texto, a utilização de Tamoxifeno reduz a recorrência e
a mortalidade independentemente da idade e do aco-
metimento axilar, em pacientes com receptores hor-
monais positivos.13(D),32(A) Os benefícios também são
independentes da utilização de quimioterapia32(A),
com resultados favoráveis em associação com diver-
sos esquemas terapêuticos.11(D),13(D),32(A)
Durante a 14ª St. Gallen Breast Cancer Conferen-
ce (2015), as recomendações para endocrinoterapia
adjuvante na pré-menopausa foram contextualiza-
das em dois cenários distintos. Em um perfil de pa-
ciente com 42 anos de idade, portadora de doença
pT1pN0, com grau histológico II e sem quimioterapia
500
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
prévia, a maioria dos experts recomendou Tamoxife-
no isolado. Por outro lado, considerando uma mulher
de 34 anos de idade, portadora de tumor grau III e
de comprometimento axilar, a qual permaneceu na
pré-menopausa após a quimioterapia prévia, a maio-
ria dos experts recomendaria Exemestano associado
à supressão da função ovariana (SFO).8(D) Por fim, o
Painel recomendou a inclusão da SFO em pacientes
com idade inferior a 35 anos; cujos níveis de estro-
gênio permaneceram significativos após a quimio-
terapia; ou naquelas portadoras de quatro ou mais
linfonodos axilares comprometidos.8(D)
As recomendações do Consenso de St Gallen
(2015) em relação à endocrinoterapia na pré-me-
nopausa foram baseadas nos estudos SOFT e TEXT,
cujos resultados finais foram publicados recentemen-
te.8(D),33-35(A) Na análise combinada dos dois estudos,
observou-se aumento na sobrevida livre de doença
entre as usuárias de Exemestano e SFO em relação
às usuárias de Tamoxifeno e SFO (91,1% vs 87,3%,
p<0,001). Não obstante, observou-se uma redução
relativa de 34% no risco de recorrência da doença
entre as usuárias da combinação IA + SFO.33(A)
Em mulheres na pré-menopausa portadoras
de tumores Luminais, a utilização de Tamoxifeno
permanece uma recomendação padrão apesar dos
resultados favoráveis com a utilização de IAs e
SFO.8(D) Entretanto, a associação entre Tamoxifeno
e SFO permanece incerta. Em um estudo randomi-
zado que incluiu mulheres portadoras de tumores
pequenos e com axilas livres, não houve benefício
na sobrevida global e na sobrevida livre de doen-
ça com o acréscimo da SFO ao Tamoxifeno. Ainda,
observou-se maior incidência de eventos adversos
e redução na qualidade de vida no grupo de mulhe-
res submetidas à SFO.36(A) Já na avaliação de sobre-
vida livre de doença do estudo SOFT, a associação
de Tamoxifeno e SFO foi superior ao Tamoxifeno
isolado apenas entre as mulheres com alto risco
de recorrência, as quais receberam quimioterapia e
permaneceram na pré-menopausa.34(A) Dessa for-
ma, uma revisão recente conduzida pela American
Society of Clinical Oncology (2016) recomendou a
adição de SFO ao Tamoxifeno apenas em pacientes
portadoras de alto risco para recorrência ou naque-
las com estadiamento II ou III e que permaneceram
na pré-menopausa após a quimioterapia.37(B)
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
A duração da endocrinoterapia adjuvante em
mulheres na pré-menopausa deve ser baseada na
idade e no estado menstrual da paciente após os
cinco primeiros anos de tratamento, além das carac-
terísticas clínicas e patológicas da doença. Segun-
do as últimas recomendações da American Society of
Clinical Oncology e do National Comprehensive Can-
cer Network (NCCN), as pacientes que permaneceram
na pré-menopausa após os cinco primeiros anos de
terapia devem receber Tamoxifeno por mais cinco
anos ou interromper a terapia endócrina.37(B),38(D)
Por outro lado, aquelas que definitivamente entra-
ram na pós-menopausa poderiam receber a terapia
adjuvante conforme as mesmas indicações dos es-
tudos ATLAS e MA.17R, que avaliaram a terapia ad-
juvante estendida em mulheres na pós-menopausa
e serão discutidos adiante37(B),38(D),39-40(A)
HORMONIOTERAPIA ADJUVANTE NA
PÓS - MENOPAUSA
A endocrinoterapia adjuvante tem demons-
trado grande impacto na sobrevida global de pa-
cientes com receptores hormonais positivos.13(-
D),41(A) O uso do Tamoxifeno na adjuvância reduz
o risco de recorrência em 47% e possui benefício
independente da expressão de RP, da idade, do
envolvimento linfonodal e do uso de quimiotera-
pia.11(D),41(A) Ainda, a utilização do Tamoxifeno em
pacientes com receptores hormonais positivos re-
duziu a mortalidade em 30% e 34%, em cinco e dez
Figura 1 – Paciente na pós-menopausa, portadora de carcinoma ductal invasor localmente avançado, com comprometimento de todo o quadrante superior
lateral e comprometimento do complexo aréolo-mamilar da mama esquerda. 1.A) Nota-se lesão cutânea ulcerada, de bordas mal definidas, associada à re-
tração dos tecidos adjacentes. 1.B) Após seis meses do uso de Letrozol neoadjuvante, observou-se a cicatrização da úlcera cutânea e resposta clínica parcial.
CAP. 48
anos, respectivamente.41(A) Esse benefício é obser-
vado mesmo em pacientes com baixa expressão de
RE, cuja expressão de 1% na imunoistoquímica já
traduz benefício da terapia em diversos desfechos
clínicos a longo prazo.8(D),13(D),41(A)
Nos últimos anos, entretanto, diversos estudos
observaram superioridade dos IAs sobre o Tamoxi-
feno na endocrinoterapia adjuvante na pós-meno-
pausa. Em 2010, uma metanálise que incluiu sete
estudos randomizados comparando diversos IAs ao
Tamoxifeno observou redução relativa de 23% no
risco de recidivas com os IAs, com discreto aumen-
to de sobrevida e redução de recorrências para os
estudos que utilizaram o esquema switch.5(A) En-
tretanto, a comparação direta entre monoterapia
com IA e esquemas sequenciais não resultou em di-
ferenças na sobrevida global ou na sobrevida livre
de doença, conforme observado nos estudos BIG
1-9842(A) e TEAM43(A), com Letrozol e Exemestano,
respectivamente. Deve-se ressaltar que o benefício
dos IAs sobre o Tamoxifeno, em mulheres na pós-
-menopausa, foi observado tanto em carcinomas
ductais quanto em carcinomas lobulares, embora a
magnitude desse benefício seja superior entre as
portadoras de neoplasia lobular.44(B)
De maneira geral, os inibidores da aromatase
são drogas bem toleradas, com menor incidência de
sangramento vaginal, câncer de endométrio e even-
tos tromboembólicos em relação ao tamoxifen. En-
tretanto, os IAs podem aumentar o risco de eventos
cardiovasculares, de perda da massa óssea
501
 CAP. 48
e de fraturas patológicas, além de artralgia e
sintomas musculoesqueléticos.11(D),13(D) Portanto,
o conhecimento do perfil de segurança e dos even-
tos adversos relacionados à essas medicações po-
dem contribuir para a tomada de decisão acerca do
protocolo de endocrinoterapia mais adequado para
cada paciente.8(D),38(D),43(A)
Nas recomendações atuais do NCCN, obser-
vam-se sete orientações de endocrinoterapia ad-
juvante na pós-menopausa, envolvendo o uso de
Tamoxifeno ou IAs por cinco ou 10 anos, além de
várias estratégias de switch entre essas classes após
dois, três ou cinco anos de uso.38(D) Outra opção na
terapia estendida, conforme a publicação recente
do estudo MA.17R (2016), seria a utilização de Ta-
moxifeno por até cinco anos seguido por 10 anos
de Inibidor da Aromatase. Nesse estudo, observou-
-se uma redução de 34% na recorrência da doença
ou na ocorrência de câncer de mama contralateral
nas pacientes submetidas à terapia estendida com
Letrozol, em relação ao grupo placebo. Entretanto,
não se observou aumento na sobrevida global após
a utilização de IA por 10 anos, mesmo em pacientes
que haviam utilizado Tamoxifeno previamente.40(A)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em pacientes portadores de tumores com ex-
pressão de receptores hormonais, a endocrinotera-
pia tem demonstrado aumento na sobrevida global
e benefício direto em diversos desfechos clínicos. A
decisão acerca do tipo e da duração de cada terapia
utilizada deve ser baseada no conhecimento das
características clínicas e patológicas de cada caso.
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Clin Oncol. 2005; 23:11s. Abstract 530.

505
 49
NOVAS
TERAPIAS ALVO
Palavras Chave:
Câncer, Mama, Terapia de Alvo Molecular, Quimioterapia

ANDRÉ MATTAR
Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Diretor do Núcleo de Oncologia Clínica do Hospital Perola Byington (Centro de Referência da
Saúde da Mulher)

ROBERTO HEGG
Livre Docente pela Universidade de São Paulo (USP)
Diretor do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Perola Byington (Centro de Referência da
Saúde da Mulher)
 CAP. 49
INTRODUÇÃO
Terapias Alvo para câncer são drogas ou ou-
tras substâncias que bloqueiam o crescimento e a
disseminação do câncer interferindo com moléculas
específicas que estão envolvidas no crescimento,
progressão e disseminação do câncer. Estas drogas
são muitas vezes chamadas de Terapia Alvo Mole-
cular, Drogas Alvo Molecular, Medicina Personaliza-
da ou outros nomes semelhantes. As terapias Alvo
diferem da quimioterapia padrão em vários pontos:
- Agem em locais moleculares específicos as-
sociados ao câncer enquanto a quimioterapia age
de maneira geral em todas as células (normais e
cancerosas) que estão em proliferação acelerada.
- As Terapias Alvo são escolhidas e programa-
das para interferirem diretamente com o seu alvo
enquanto a quimioterapia padrão forma identifica-
das apenas porque tem o potencial de matar células.
- A maior parte das Terapia Alvo são citostá-
ticas (isto é, bloqueiam a proliferação tumoral) en-
quanto a quimioterapia padrão é citotóxica (isto é,
matam as células).
- As Terapias alvo são atualmente o foco do
desenvolvimento de drogas no combate do câncer.
Elas são a pedra angular da medicina precisão, uma
forma de medicina que usa informações sobre ge-
nes e proteínas de uma pessoa para prevenir, diag-
nosticar e tratar a doença.
Uma maneira de identificar drogas em poten-
ciais é comparar a quantidade de proteínas produzi-
das por células tumorais e células normais. Proteínas
presentes apenas em células tumorais ou ainda pre-
sentes em quantidades mais abundantes nestas cé-
lulas podem eventualmente serem alvos potenciais
para drogas, especialmente se sabidamente estive-
rem envolvidas em crescimento ou sobrevida celular.
Nas células do nosso organismo existem mo-
léculas e proteínas responsáveis pela proliferação
celular. Estes compostos formam vias interligadas
que culminam na efetivação da função celular de-
sejada (multiplicação celular, resposta a um estímu-
lo externo ou até mesmo a ordem de morte celular
programada – apoptose). Nas células cancerígenas
também existem algumas moléculas que atuam de
maneira semelhante, mas muitas vezes, estas fun-
ções são desempenhadas de forma descontrolada
508
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
e caótica. Atacar estas moléculas é o objetivo da
chamada terapia-alvo molecular. A terapia-alvo tem
o foco de combater as moléculas específicas, dire-
cionando a ação de medicamentos, exclusivamente
ou quase exclusivamente, às células tumorais, redu-
zindo assim, suas atividades sobre as células saudá-
veis e, desta maneira, reduzindo consideravelmente
os efeitos colaterais.
O tratamento do câncer, dentre eles o cân-
cer de mama, teve um grande avanço com o uso
de medicamentos considerados como terapia alvo.
Utilizar a medicação que foi especificamente “de-
senhada” para aquele tipo de câncer, ao menos em
tese, eleva a precisão do tratamento com melhores
resultados e menos efeitos colaterais.
A utilização da terapia-alvo pode ser de feita
em forma de monoterapia ou em forma de associa-
ção com a quimioterapia convencional.
Muitas Terapia Alvo já foram aprovadas no comba-
te ao câncer e outras ainda estão em estudos.
TIPOS DE TERAPIA ALVO
HORMONIOTERAPIA
A hormonioterapia ou terapia anti-hormonal di-
minui ou cessa o crescimento de tumores hormonais
positivos. Estes medicamentos são divididos depen-
dendo do mecanismo de ação.
SERMS
O estrógeno é um fator importante para a pro-
liferação celular em tumores de mama que apresen-
tam receptores hormonais positivos. O Receptor de
Estrógeno modula a expressão de centenas de ge-
nes, alguns por super-regulação da expressão e ou-
tros por regulação negativa1(B). Após a ligação do es-
trógeno com seu receptor há dimerização com outro
monômero e modificação estrutural com atração de
cofatores específicos no DNA promovendo prolifera-
ção celular2(B) - Figura 1.
A primeira terapia direcionada a um alvo celular
específico foi a terapia “anti-hormonal” com o SERM Ta-
moxifeno (NolvadexR). Este medicamentos apresenta ati-
vidade sobre o receptor de estrógeno da célula tumoral,
ativando de maneira incompleta o RE, e desta maneira
os cofatores não são completamente recrutados e a pro-
liferação celular é inibida e há maior apoptose2(B).
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
INIBIDORES DE AROMATASE
Os inibidores de Aromatase funcionam de
maneira diferente. Em pacientes na pós menopausa
a produção estrogênica se dá pela conversão dos
androgênios em estrogênio pelas enzimas aroma-
tases. Assim os inibidores de Aromatase inibem ou
inativam esta enzima produzindo um efeito direto
na concentração plasmática do estrógeno e redu-
zindo desta maneira a proliferação celular. Os ini-
bidores da aromatase podem ser classificados de
várias formas (Tabela 1)3(B).
Quanto à sua estrutura química e tipo de ini-
bição enzimática, as drogas são classificadas em
inibidores propriamente ditos, com estrutura não-
-esteróide, e inativadores, com estrutura esteróide.
Figura 1: Mecanismo de ação do receptor de estrogênio no câncer de
mama2.
Figura 2: Mecanismo de ação do fulvestranto6.
CAP. 49
Geração Tipo1 (esteroidal) Tipo2 (não esteroidal)
1ª Aminoglutemida
2ª Formestrano Fandrozol Rogletimide
3ª Examestane (Aromasin R )
Anastrozol (ArimidexR )
Letrozol (FemaraR )
Vorozol
Tabela 1: tipos de inibidores de aromatase3.
Para efeito desta revisão, utilizamos o termo inibi-
dores de forma genérica, não apenas para as dro-
gas não esteróides. Outra classificação possível é
quanto à geração. Assim, a aminoglutetimida é con-
siderada o inibidor da aromatase de primeira gera-
ção, e o fadrozol e o formestano, os inibidores de
segunda geração. As outras drogas, objeto principal
desta revisão, são de terceira geração, e incluem
o Anastrozol (ArimidexR), o Letrozol (FemaraR) e o
Vorozol, entre os inibidores, e o Exemestano (Aro-
masinR), entre os inativadores. A diferença principal,
do ponto de vista químico e farmacológico entre os
inibidores e os inativadores é que estes últimos se
ligam de forma definitiva à enzima, enquanto que
aqueles funcionam principalmente como antago-
nistas competitivos, ligando-se à enzima apenas
temporariamente4(B).
ANTAGONISTA DO RECEPTOR DE
ESTROGÊNIO
O Fulvestranto (FaslodexR) é a primeira droga
descrita capaz de degradar o receptor de estrogê-
509
 CAP. 49
nio e desta maneira diminuir a proliferação celular
levando a célula tumoral à apoptose5(B). Seu meca-
nismo de ação consiste em uma ligação de alta afi-
nidade com o RE, não há dimerização do receptor e
nem ativação de cofatores e desta maneira a célula
é induzida a entrar em apoptose6(B)- Figura 2
VIA PI3K/AKT/M -TOR
A via m-TOR é uma via de sinalização celular
importante para a proliferação celular. Esta via tem
uma grande importância na resistência hormonal e
habitualmente está ativada nestes casos.
Figura 3: Via PI3K/AKT/mTor2.
Figura 5: Sobrevida Global no estudo TAMRAD7.
510
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
EVEROLIMO (AFINITOR R)
O Everolimo é um derivado da rapamycina. É
um potente inibidor da via m-TOR (figura 3) poden-
do reverter a resistência hormonal2(B).
A combinação de Everolimo com inibidor de
aromatase (Examestano) foi avaliada inicialmente
no estudo fase 2 TAMRAD que avaliou a associação
de Tamoxifeno com Everolimo versus Tamoxifeno
isolado em pacientes que haviam progredido com
uso de inibidor de aromatase (Figura 4)7(A).
Este estudo evidenciou aumento de sobrevida
para o grupo tratado com a combinação (Figura 5).
Num estudo fase 3 (Bolero 2), o papel do Eve-
rolimo foi novamente testado, agora em associação
com o Examestano para pacientes com progressão
pós uso de inibidor de aromatase não esteroidal (A)
(Anastrozol ou Letrozol) – Figura 68(A).
Houve aumento significativo do intervalo li-
vre de doença com a combinação8(A) – Figura 7.
Não houve porém aumento da sobrevida glo-
bal (Figura 8)(A).
Novos estudos com Everolimo estão em an-
damento como Bolero 4 que pretende avaliar o pa-
pel do Everolimo em associação com Letrozol (na
primeira linha) e caso haja progressão há possibili-
dade de apenas substituir o inibidor de aromatase
para Examestano se mantendo o Everolimo. Outro
estudo interessante é o Bolero 6 que vai avaliar o
uso de Everolimo em combinação com Examesta-
no, Everolimo isolado ou ainda a comparação com
a Capecitabina para pacientes que progrediram à
tratamento hormonal prévio (Figura 9)9(A).
VIA DA CICLINA
Quinases dependentes de ciclina ( CDKs) são
uma família de proteínas que tem papel na regu-
lação do ciclo celular. Elas também estão envol-
vidas na regulação da transcrição, processamento
de DNA, e na diferenciação das células nervosas.
Muitos mecanismos, como ativar ou inibir as CDKs
podem promover ou deter a progressão através do
ciclo celular mitótico. Algumas moléculas desco-
bertas são inibidores de CDKs podendo, desta ma-
neira inibir a mitose e diminuir a proliferação celu-
lar(10). O Palbociclibe (IbranceR) foi avaliado em um
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 49

Figura 6: Desenho do estudo Bolero 2 8

Figura 7: Análise local e central no intervalo livre de doença no estudo Bolero 2,8.

Figura 8: Sobrevida Global no estudo Bolero 2,8 Figura 9: Desenho do estudo Bolero 6,9

estudo fase 2 (Paloma 1) associado ao com o uso de relação a intervalo livre de doença 11(A) – Figura 10.
Letrozol versus Letrozol sozinho em pacientes em Na segunda linha o Palbociclibe foi avaliado
primeira linha de tratamento chegando a conclusão em associação com Fulvestranto versus Fulvestran-
que a combinação das drogas foi mais efetiva em to isolado (Figura 11)12(A).

511
 CAP. 49
Figura 10: Intervalo Livre de doença no estudo Paloma 1,11
Chegou-se também à conclusão que a com-
binação das drogas aumenta significantemente o
intervalo livre de doença12(A) – Figura 12.
Novos inibidores de ciclina como o Riboci-
clibe (LEE0011) estão sendo avaliados em estudos
prospectivos13, alguns inclusive na pré-menopausa
ainda sem resultados finais14(A).
HER 2 POSITIVO
HER2 é a abreviatura de “Human Epidermal
growth factor Receptor-type 2”, ou seja, receptor
tipo 2 do factor de crescimento epidérmico huma-
no. Em quantidades normais, esta proteína tem um
papel importante no crescimento e desenvolvimen-
to de uma vasta categoria de células, designadas
por células epiteliais. Estas células constituem o
revestimento interno e externo do organismo, bem
como o tecido glandular. O gene HER2, responsável
Figura 12: Intervalo Livre de Doença no estudo Paloma 3,12
512
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 11: Desenho do estudo Paloma 3,12
pela produção da proteína HER2, é um proto-onco-
gene. Tal como foi referido, a proteína HER2 tem um
papel regulador nas células com funcionamento
normal. Na amostra de tecido mamário, deverá ser
analisado e pesquisado o aumento (ou sobre-ex-
pressão) do receptor HER2 (existente na membrana
das células tumorais), ou do gene HER2/neu. Esta
alteração corresponde a um subtipo específico de
câncer de mama, atualmente denominado câncer
de mama HER2 positivo (HER2+); este aumento é
detectado, nos tecidos, por uma técnica laboratorial.
O proto-oncogene HER2 codifica um receptor trans-
membrana do fator de crescimento da tirosina, cuja
expressão se encontra, frequentemente, aumenta-
da no câncer de mama e noutros tipos de tumores
sólidos. Em ambiente laboratorial, o aumento da
expressão do HER2 origina uma transformação on-
cogênica e um comportamento tumoral mais agres-
sivo. Na clínica, muitos estudos demonstraram que
Figura 13: Sobrevida Global com o uso de quimioterapia associada a
trastuzumabe na doença metastática 16.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
o aumento da expressão do HER2 está associado a
um pior prognóstico.
O HER2 COMO ALVO TERAPÊUTICO
Sabe-se agora que para além do seu valor
prognóstico e preditivo, o HER2 é um alvo antineo-
plásico específico e muito promissor. O fundamento
para atingir o HER2 numa estratégia antineoplásica
é interessante, uma vez que o aumento da expres-
são do HER2 resulta numa transformação oncogê-
nica e num comportamento clínico mais agressivo.
Foram investigadas uma grande diversidade de
abordagens terapêuticas, incluindo o anticorpo mo-
noclonal dirigido ao domínio extracelular do recep-
tor do HER2, os inibidores da tirosina quinase, abor-
dagens pouco convencionais e vacinas. Os estudos
realizados com anticorpos monoclonais, quer isola-
dos quer em associação com agentes quimioterá-
picos convencionais, demonstraram a existência de
marcada atividade pré-clínica e clínica nos tumores
acompanhados do aumento da expressão do HER2.
TRASTUZUMABE ( HERCEPTIN R)
O trastuzumabe foi o primeiro anticorpo mono-
clonal a ser utilizado no bloqueio da via Her2. Atua
no subdomínio IV extracelular inibindo a proliferação
celular através da redução da sinalização intracelular
mediada por HER, ativa a citotoxicidade celular depen-
dente de anticorpos (ADCC), bloqueia a clivagem de
HER2 e previne ativação de seu domínio extracelular
diminuindo a proliferação exacerbada nestas célu-
Figura 14: Intervalo Livre de Doença (A) e Sobrevida Global (B) com o uso
de quimioterapia associada a trastuzumabe na adjuvância 17.
CAP. 49
las15(B). Estudos clínicos em pacientes HER2 positivas
concluíram que o uso de trastuzumabe em associação
com quimioterapia é superior ao uso de quimioterapia
isolada com aumento significativo da sobrevida tanto
na doença metastática16(A) – figura 13, quanto na adju-
vância17(A) – figura 14.
LAPATINIBE ( TYKERB R)
O Lapatinibe é um inibidor dos receptores
HER 1 (EGFR) e HER 2 que atua de maneira intra-
celular. É uma molécula pequena que ultrapassa a
membrana celular e se liga na parte intracelular do
receptor (inibidor de tirosinoquinase), prevenindo a
proliferação celular (Figura 15)18.
O Lapatinibe é indicado atualmente em com-
binação com a capecitabina em pacientes com
câncer de mama avançado ou metastático que pro-
grediram anteriormente com antracíclicos taxanes
e trastuzumabe. Esta indicação foi baseada no es-
tudo que randomizou este tipo de pacientes para
receberem Capecitabina com Lapatinibe ou apenas
Capecitabina mostrando um beneficio com a com-
binação das drogas19(A) - Figura 16.
O lapatinibe foi estudado também em pa-
cientes com doença metastática que progrediram
em tratamentos prévios contendo trastuzumabe
para receberem a associação de trastuzumabe com
lapatinibe ou lapatinibe como monoterapia. Os re-
sultados foram favoráveis a combinação das dro-
gas com aumento significativo de intervalo livre de
doença (Figura 17) 20(A).
Figura 15: Mecanismo de ação do Lapatinibe18.
513
 CAP. 49 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

PERTUZUMABE ( PERJETA R)

Habitualmente os receptores HER2 estão di-

merizados com o próprio Her2 ou com os outros
receptores da família HER (HER1, HER3, HER4). O
pertuzumabe atua bloqueando a dimerização des-
tes receptores, no subdomínio II e desta maneira há
uma interrupção do crescimento celular e indução
à apoptose21. O pertuzumabe e o trastuzumabe se
ligam a epítopos diferentes do HER2 e o uso dos
dois medicamentos em associação com quimiotera-
pia (Docetaxel) foi avaliado pelo estudo Cleopatra
(Figura 18).
Figura 17: Intervalo livre de doença no estudo de Trastuzumabe associa-
A conclusão deste estudo foi um aumento sig- do ao Lapatinibe versus Lapatinibe isolado.20
nificativo de sobrevida com o uso de Trastuzumabe/
Pertuzumabe e Docetaxel (conhecido como duplo
bloqueio)22 e atualmente consiste no tratamento de
eleição para a doença HER2 positiva metastática
em primeira linha (Figura 19) (A).

T- DM1 ( KADCYLA R)

O T-DM1 (Trastuzumabe Entansina) é um novo

medicamentos de anticorpo conjugado e represen-
ta uma nova abordagem que confere seletividade à
administração de um agente citotóxico altamente
potente23. O mecanismo de ação é duplo: além das
propriedades biológicas do trastuzumabe já descritas
há uma ação citotóxica intracelular com a liberação
da entansina pela ação dos lisossomos. Desta ma- Figura 18: Desenho do estudo Cleopatra.
neira a exposição sistêmica ao DM1 é minimizada o

Figura 16: Sobrevida global em pacientes com uso de Lapatinibe e Ca-

pecitabina versus Capecitabina isolada 19 Figura 19 : Análise final de Sobrevida no estudo Cleopatra 22.

514
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 49

que resulta em efeitos colaterais muito menores que

os quimioterápicos convencionais. Esta medicação é
reconhecidamente efetiva em pacientes com câncer
de mama Her2 positivas na doença metastática e foi
avaliada no estudo Th3RESA comparada à escolha do
tratamento pelo investigador (Figura 20)24(A).
A conclusão foi que o T-DM1 apresentou maior
intervalo livre de doença24(A) – Figura 21, apesar de
não ter apresentado aumento significativo na sobre-
vida global.
Na segunda linha de tratamento o TDM1 foi
comparado a associação de Capecitabina e Lapati-
nibe no estudo Emilia, apresentando maior intervalo
livre de doença e sobrevida global para o grupo de Figura 20: Desenho do Estudo Th3RESA 24
T-DM125(A) – Figura 22.
Outro importante estudo fase III é o Marianne
(Figura 23) que comparou o uso de Trastuzumabe com
Taxano, T-DM1 e a associação entre T-DM1 e pertuzu-
mabe e na doença metastática em primeira linha (A).
Como conclusão os 3 braços são semelhantes em
relação à resposta (intervalo livre de doença – Figura
24 e sobrevida global – Figura 25) porém com maior
toxicidade no grupo que recebeu quimioterapia26(A).

BEVACIZUMABE (AVASTIM R)

O Bevacizumabe é um anticorpo monoclonal, que

bloqueia a ação do VEGF (vascular endothelial growth
factor), ou seja, impede o crescimento de células vascula-
res cancerígenas. Estudo publicado em 2007 evidenciou Figura 21: intervalo livre de doença no estudo Th3RESA 24
que o uso de Paclitaxel associado a Bevacizumabe pro-
longou o intervalo livre de doença (mas não a sobrevida
global) de pacientes com câncer de mama metastático
quando comparado com paclitaxel isolado27. Em novem-
bro de, o FDA retirou a autorização do uso da droga Be-
vacizumabe para tratar o em estágio avançado, mencio-
nando que não há comprovação de que o medicamento
seja capaz de prolongar a vida dos pacientes com a
doença. Um estudo importante na adjuvância (Beatrice)
também falhou em mostrar aumento de sobrevida com
a medicação quando associado a quimioterapia padrão,
apresentando apenas aumento de toxicidade28(A).

IMUNOTERAPIA

Dados clínicos encorajadores que surgem do

campo de imunoterapia tumoral demonstraram que Figura 22: Sobrevida global no estudo Emilia 25

515
 CAP. 49
Figura 23– Desenho do estudo MARIANNE 26
Figura 24: Intervalo livre de doença no estudo MARIANNE 26
Figura 25: Sobrevida Global no estudo MARIANNE 26
516
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
as terapias focadas no aumento das respostas de
células T contra o câncer podem resultar em um be-
nefício de sobrevida significativo em pacientes com
malignidades avançadas29, 30. PD-L1 é uma proteína
extracelular que regula de forma descendente as
respostas imunes principalmente em tecidos peri-
féricos, através da ligação aos seus dois receptores:
PD-1 e B7.1. Muitos tumores humanos mostraram
superexpressar PD-L1, que atua para suprimir a imu-
nidade antitumoral. PD-1 é um receptor inibitório
expresso nas células T através da ativação de células
T, que é mantida em estados de estimulação crôni-
ca, como na infecção crônica ou câncer31, 32. A ligação
de PD-L1 com PD-1 inibe a proliferação de células T,
produção de citocinas e atividade citolítica, levando
à inativação funcional ou exaustão de células T. B7.1
é uma molécula expressa nas células que apresen-
tam antígenos e células T ativadas. A ligação de PD-
L1 ao B7.1 nas células T e células que apresentam
antígenos podem mediar a regulação descendente
das respostas imunes, incluindo inibição da ativação
de células T e produção de citocinas33, 34.
A superexpressão de PD-L1 nas células tu-
morais tem sido relatada para impedir a imunidade
antitumoral, resultando na evasão imune35. Portan-
to, a interrupção das vias PD-L1/PD-1 e PD-L1/B7.1
representa uma estratégia atrativa para revigorar a
imunidade de células T específicas do tumor. Algu-
mas drogas tem sido estudadas no tratamento de
câncer de mama triplo negativos, em que a resposta
imune parece ser uma importante via de sinaliza-
ção. Duas drogas (Pembrolizumabe36, 37 e Atezolizu-
mabe38) estão sendo estudados e parecem ser pro-
missoras nestes tipos de tumores (C).
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517
 CAP. 49 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

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518
 50
MANEJO DA
PACIENTE
METASTÁTICA

Palavras Chave:
Metastatic breast cancer, primary tumor resection

JOAQUIM TEODORO DE ARAUJO NETO

Médico Mastologista da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP) e do Ins-
tituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC).
Coordenador do Ambulatório de Patologia Benigna e Alto Risco da Disciplina de Mastologia da EPM-UNIFESP.
Supervisor das Residências Médicas de Mastologia da EPM/UNIFESP e do IBCC.

VANESSA MONTEIRO SANVIDO

Médica Mastologista da EPM-UNIFESP e do Hospital do Coração (HCor)
Pós-graduanda da Disciplina de Mastologia da EPM-UNIFESP
 CAP. 50
INTRODUÇÃO
O câncer de mama (CM) é um importante pro-
blema de saúde pública no mundo, sendo respon-
sável por 25,2% dos cânceres nas mulheres. A sua
incidência tem aumentado tanto nos países desen-
volvidos, bem como nos países em desenvolvimen-
to. A estimativa no ano de 2014 foi de 1,7 milhão de
casos novos no mundo.1(C) Nos Estados Unidos são
estimados 249.260 casos novos com 40.890 óbitos
em 2016.2(C) No Brasil, as estimativas para o ano
de 2016 são de 57.960 casos novos, com uma taxa
bruta de 56,20 casos por 100.000 mulheres.3(C).
São estimados que aproximadamente 6% das
mulheres se apresentam com doença metastática
no momento do diagnóstico do CM.4(C).
Assim, mais de 100.000 mulheres são diag-
nosticadas com câncer de mama metastático (CMM)
anualmente em todo mundo, não existindo ainda
diretrizes bem definidas em relação ao tratamento
cirúrgico do tumor primário (TP).
TEXTO
Os tratamentos mais efetivos para as pacien-
tes no estádio IV em relação aos ganhos de sobrevi-
da global, intervalo livre de progressão e qualidade
Figura 1. Curva de SG em 5 anos nas pacientes CMM submetidas às mastectomias e cirurgias conservadoras comparadas com as sem cirurgias (Khan SA
et al. 2002).
520
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de vida são os tratamentos sistêmicos, em todas as
suas modalidades, ou seja, quimioterápicos, endo-
crinoterápicos e terapias alvos. As abordagens lo-
corregionais, que incluem as cirúrgicas do TP e a
radioterapia nas pacientes com CMM ainda é um
tema controverso.
As principais controvérsias se referem ao fato
de que alguns autores acreditam que as metásta-
ses e o TP mantêm um tipo de estado de equilíbrio,
onde a remoção do TP resultaria em um aumento
da angiogênese e da liberação de fatores de cresci-
mento, resultando no recrudescimento das metás-
tases, ressaltando também a imunossupressão tem-
porária causada pelo estresse cirúrgico.5,6(C).
A sobrevida global média para as pacientes
com CMM é de 18 a 24 meses, variando principal-
mente pelos sítios das metástases e pelos subtipos
moleculares, sendo de 6 meses para as metástases
viscerais (sistema nervoso central, fígado, pulmão)
com subtipos HER-2 superexpresso e triplos nega-
tivos, 18 meses para partes moles (tecido celular
subcutâneo e linfonodos) com luminais A e B e de
até 36 meses em média para metástases ósseas
com luminais A e B. No entanto, com os desenvol-
vimentos e aprimoramentos dos métodos de ima-
gens, como a tomografia computadorizada, a res-
sonância magnética e a tomografia por emissão de
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 2. Curvas de SG em 5 anos das pacientes com CMM em relação às margens cirúrgicas. (Khan SA et al. 2002).
pósitrons acoplada à tomografia computadorizada
(PET-CT) têm elevado cada vez mais o diagnóstico
de pacientes com oligometástases e assintomáti-
cas, resultando em tratamentos mais precoces com
menores cargas tumorais nas metástases em as-
sociação aos tratamentos sistêmicos mais efetivos
têm-se transformado os CMM de doenças letais às
doenças crônicas controláveis.7,8(C).
Assim, muitos questionamentos referentes
aos reais benefícios dos tratamentos locorregionais
do TP nas pacientes com CMM têm sido feito. Um
dos primeiros questionamento nesse sentido foi
feito por Khan SA et al. 2002, que após avaliarem
retrospectivamente os dados de 16.023 pacientes
com CMM, onde 9.162 (57,2%) pacientes foram sub-
metidas às cirurgias do TP obtiveram uma redução
de risco de morte de 39%, como observado na Fi-
gura 1.
Na Figura 2 os autores também ressaltaram a
importância da obtenção das margens livres, com
impacto estatisticamente significativo na sobrevida
global (SG), sendo que as SG foi de 35%, 26% e 17%
em 36 meses para as pacientes que tiveram mar-
gens livres, margens comprometidas e que não fi-
zeram cirurgia, respectivamente com p<0,0001.9(C).
Vários estudos retrospectivos foram publica-
dos, onde é destacado o de Gnerlich et al. 2007 que
em uma análise retrospectiva de 15 anos do banco
de dados de SEER, foram avaliados num total de
9.734 pacientes, sendo 4.578 (47%) submetidas a
tratamento cirúrgico e 5.156 (53%) sem tratamento
cirúrgico foram observados uma SG de 36 meses
para as pacientes com cirurgias, quando comparado
CAP. 50
à SG de 26 meses para as sem cirurgias (HR = 0,63
IC 95%:0,60-0,66) com uma ganho de SG de 37%
com significância estatística.10(C). A grande maioria
dos estudos retrospectivos publicados apresenta
um importante viés de seleção, onde as pacientes
elegíveis para o tratamento cirúrgico eram jovens,
com poucos sítios de metástases e na maioria com
doenças ósseas com expressão de receptores hor-
monais (RH) positivos, ou seja, pacientes com doen-
ças indolentes que apresentariam melhores prog-
nósticos, independente do tratamento cirúrgico.
Quando comparamos esses estudos retros-
pectivos com um estudo com a mesma metodo-
logia, mas que fizeram uma análise de regressão
comparando as idades, o número de sítios das me-
tástases, as expressões de RH e HER-2, os autores
observaram uma SG de 3,4 anos para as pacientes
sem cirurgias contra 3,5 anos para as pacientes
com cirurgia (HR = 0,94 IC 95%: 0,83-1,08 p=0,38)
sem significância estatística.11(C). Ruiterkamp et al.
2010 como observado na Figura 3, em uma revisão
Figura 3. Meta-análise de dez estudos retrospectivos referentes às ci-
rurgias do TP e a obtenção de margens livres nas pacientes com CMM.
(Ruiterkamp et al. 2010).
521
 CAP. 50
Figura 4. Curvas de SG em 36 meses referentes às pacientes submetidas
a tratamento locorregional versus a não submetidas a tratamento locor-
regional (adaptado de Badwe et al. 2015).
sistemática, foram selecinados 10 estudos retros-
pectivos que avaliaram os benefícios da cirurgia
do TP nas pacientes com CMM, bem como a impor-
tância da obtenção das margens livres, observaram
uma redução da mortalidade de 35% nas pacientes
submetidas ao tratamento cirúrgico (HR = 0,65 IC
95%:0,59-0,72) com significância estatística.12(C).
No entanto, Petrelli F et al. 2012 fizeram uma
meta-análise de 15 estudos retrospectivos com
meta-regressão para balancear a idade, número
Figura 5. Atualização do estudo MF07-01 apresentado na ASCO 2016.
522
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de sítios de metástases, RH, HER-2, uso de radio-
terapia e o tratamento sistêmico. Esses autores
concluíram que o tratamento cirúrgico foi um fator
independente de aumento da SG estatisticamente
significante em uma análise multivariada com HR
= 0,69 (IC 95%:0,63-0,77 p<0,0001); outro achado
interessante observado por esses autores foi que
as pacientes com tumores com menor expressão de
RH foram as que obtiveram melhor benefício com
a cirurgia.13(C).
Harris et al. 2013, nessa mesma linha, rea-
lizaram uma meta-análise de 10 estudos retros-
pectivos, totalizando 28.693 pacientes onde 52,8%
foram submetidas às cirurgias do TP, a SG em 3
anos foi de 40% nas pacientes com cirurgias contra
22% nas pacientes sem cirurgias com OR = 2,32 (IC
95%: 2,08-2,6 p<0,01) com significância estatística,
mas nas análises de subgrupos as pacientes com
menores TP, menores comorbidades e menores tu-
mores metastáticos foram favoráveis às pacientes
com cirurgia (p<0,01), no entanto, sem diferença em
relação ao sítio de metástase, grau do tumor e ex-
pressão dos RH.14(C). Como observado, as dúvidas
referente à importância do tratamento cirúrgico do
TP nas pacientes com CMM são relevantes. No intui-
to de responder essas questões, cinco estudos pros-
pectivos e aleatorizados foram realizados: Tata Trial
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
(Índia 2005), Turkish Federation (MF07-01 Turquia
2007), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG
E2108 Estados Unidos 2011), Japan Clinical Onco-
logy Group (JCOG 1017 Japão 2011) e Danish Breast
Cancer Trialist Group (SUBMIT Holanda 2012). Des-
ses, apenas um estudo, o Tata Trial já foi publicado
e MF07-0 foi apresentado na ASCO 2016.
No estudo Tata Trial foram aleatorizados 350
pacientes, sendo 173 receberam tratamentos locor-
regionais (TLR) e 177 não receberam tratamento lo-
corregionais (NTLR), após um seguimento médio de
23 meses a SG foi de 19,2 meses para as pacientes
com TLR, contra 20,5 meses para as pacientes que
NTLR (HR = 1,04 IC 95%: 0,81-1,34 p=0,79). Como
observado na Figura 4, os autores concluíram que
não há evidências para sugerir o tratamento locor-
regional do TP no CMM em relação à SG15(A).
O Trial Turkish Federation (MF07-01) apresen-
tado em 2009 inicialmente para aleatorização de
271 pacientes.16(A). No entanto, os ensaio clínico foi
fechado em 281 pacientes e os dados foram atua-
lizados na American Society of Clinical Oncology -
ASCO 2016, como destacado na Figura 5, existem
tendências de benefícios nas pacientes RH positi-
vos, HER-2 negativos, jovens (<55 anos) e com me-
tástase óssea isolada.16(A)
CONCLUSÃO
O tratamento cirúrgico do TP nas pacientes
com CMM ainda é controverso, existindo vários es-
tudos retrospectivos, inclusive com meta-análises
que a maioria apontou benefícios do tratamento
cirúrgico em relação à SG7-13(C), dos cinco estudos
prospectivos e aleatorizados, apenas um foi publi-
cado, não demonstrando benefício da cirurgia15(A) e
outro atualizado na ASCO 2016 com tendências de
benefícios favoráveis à cirurgia para determinados
subgrupos.16(A).
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survival in patients with distant metastases at
initial presentation: a systematic review of the
523
 CAP. 50 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

literature. Breast Cancer Res Treat 2010;120:9-

16.
12. Petrelli F, Barni S. Surgery of primary tumors
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15. Soran A, Ozbas S, Kelsey SF, Gulluouglu BM.
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(Protocol MF07-01): a study of Turkish Fede-
ration of the National Societies for Breast
Diseases. Breast J. 2009;15(4); 399-403.

524
 51
CUIDADOS
PALIATIVOS

Palavras Chave:
Cuidado Paliativo; Tratamento Paliativo; Câncer de Mama; Sistema de Saúde;
Terminalidade; Fase Final da vida

JUVENAL MOTTOLA JUNIOR

Doutor em Mastologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
Responsável pela Unidade de Cuidados Paliativos Hosp. Pérola Byngton 1993-2003
Mastologista da Secretaria de Estado da Saúde – São Paulo

JULIANA CARVALHO PENHA PEREIRA

Especialista pela Sociedade Brasileira de Mastologia
Residente Mastologia do Hospital Pérola Byington SES/SP 2014-2016
 CAP. 51
INTRODUÇÃO
Ao iniciarmos a preparação deste capítulo
sobre Cuidados Paliativos (CP), neste manual de
condutas, tínhamos a certeza da enorme responsa-
bilidade de abordar um tema complexo, por vezes
de desinteresse por parte de muitos especialistas –
cirurgiões, que carrega equivocados conceitos, pro-
blemas de identidade em sua própria terminologia
e que, na maioria das vezes é interpretado, exclu-
sivamente, para ser oferecido na fase final da vida.
Também, torna conflitante para oncologistas expe-
rientes admitir que na fase de cura deve-se, preco-
cemente, introduzir o conceito de doença crônica
que necessita atendimento global com assistência
paliativa. Por isso, uma abordagem colaborativa
entre a oncologia e equipe de cuidados paliativos
(CP) difere da visão tradicional. Por outro lado, o
câncer de mama quando diagnosticado em sua fase
avançada é incurável, tornando o quadro da assis-
tência global ainda mais necessária, já de início,
com profissionais habilitados e envolvidos em uma
assistência em equipe interdisciplinar envolvida e
treinada em CP.
De acordo com a última publicação de 2012
da Agência Internacional para Pesquisa sobre Cân-
cer (IARC), câncer é a maior causa de morbidade
e mortalidade no mundo, com aproximadamente
14,1 milhões de casos novos e 8,2 milhões de mor-
tes. Nas mulheres, dentre os cinco cânceres mais in-
cidentes o de mama corresponde a 25,2% com uma
estimativa anual de 1,7 milhões de casos novos e
522.000 mortes; sendo que 45% desta incidência e
55% das mortes, pela doença, ocorrerão em países
em desenvolvimento, com uma relação de incidên-
cia e mortalidade de 0,27 nos países desenvolvidos
e de 0,47 nos países em desenvolvimento1(B).
No estudo CONCORD-2 que avaliou a taxa de
mortalidade de registros de câncer em diferentes
países que os apresentavam atualizados em 2009
e com relatórios quanto à sobrevivência em 10 anos,
inclusive para o câncer de mama, foi demonstrado
que na população mundial a sobrevivência média,
após cinco anos, foi de 61%. Na cidade de Goiânia,
com registro de base populacional, a sobrevivência
global das mulheres tratadas entre 1995 a 2003 foi
de 72%2,3(B). Apesar deste avanço, o Brasil apresenta
526
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
enormes diferenças regionais em assistência à saúde
pública e a taxa de mortalidade por câncer de mama
ajustada para população mundial apresenta curva
ascendente e representa a primeira causa de mor-
te por câncer na população feminina brasileira com
12,66 óbitos/100.000mulheres no ano de 2013. Nes-
te respectivo ano, os maiores percentuais na morta-
lidade proporcional por câncer de mama foram nas
regiões Sudeste (16,3%) e Centro-Oeste (16,6%) na
sequência Sul (15,3%) e Nordeste (14,9%)4,5(B).
O câncer de mama não é uma doença única,
é heterogênea com múltiplas formas histopatológi-
cas, diferentes respostas ao tratamento e evoluções
variáveis. Sob o rótulo de câncer de mama estão
agrupados distintos tipos de neoplasia maligna
com origem nas mesmas células da mama. Pode-
-se especular que cada tumor seja único e que seus
conteúdos de DNA sejam, individualmente, distin-
tos, mas métodos moleculares permitem agrupá-
-los em função de suas semelhanças genéticas, de
modo a se estabelecerem parâmetros acurados de
prognósticos dos diferentes subtipos intrínsecos, de
sua heterogeneidade intratumoral e de orientação
de tratamento6(D).
É de suma importância saber que de 5% a 25%
de todos os cânceres de mama diagnosticados terão
evidência clínica de doença metastática na fase ini-
cial do diagnóstico e que neste momento já deve ser
considerada doença incurável, tendo como objetivo
de seu tratamento prolongar a vida com qualidade e
com pleno controle dos sintomas. Apesar disto, com
os novos tratamentos cada vez mais selecionados e
direcionados para um alvo específico e, atuando em
múltiplas vias da progressão da doença, estamos tor-
nando o câncer de mama uma doença crônica com
amplo intervalo de progressão e sem atividade ou
com considerável estabilidade7(D).
Pelo exposto, a integração precoce para tra-
tamento e seguimento da doença oncológica com
cuidados paliativos deve ser considerada como pre-
conizada por grupos interdisciplinares com base nas
mais qualificadas fontes de evidência da literatura
médica indexada por meio de estudos aleatorizados,
revisões sistemáticas com protocolos práticos da
Organização Mundial da Saúde (OMS) e que foram
chancelados pelas instituições e sociedades de on-
cologia dos diferentes continentes 8(B)15(D).
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Deste modo, pela relevância e importância do
tema, ainda pouco ensinado nas escolas médicas,
com exceções, e com menor importância nos con-
gressos e jornadas de mastologia, o objetivo deste
capítulo se torna muito importante para apresentar
ao mastologista e solidificar conceitos, abordar a
integração entre as equipes interdisciplinares para
um adequado atendimento às pacientes com câncer
de mama, principalmente, quando em progressão e
na fase de incurabilidade da doença. Complementa
o objetivo primário deste capítulo o de apresentar
bases científicas em uma área que, por vezes, acre-
ditava-se ser subjetiva e exclusiva de uma relação
humanística, quando não piedosa. E, também, pro-
põe apresentar alguns dados de nossa experiência
adquirida, de estudo nesta área, com abordagem
não apenas ética e humana, mas também, cienti-
ficamente, comprovada e reprodutível da forma de
atendimento em assistência contínua, paliativa e
domiciliar em instituição de serviço público da ci-
dade de São Paulo, com atendimento exclusivo de
pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS).
CONCEITUAÇÃO
Câncer é um importante problema de saúde
pública, e com o aumento da expectativa de vida e
do envelhecimento da população mundial, nos di-
ferentes continentes, é projetado dramático acrés-
cimo dos números de casos novos e mortes pela
doença, particularmente, nos países de média e bai-
xa renda. É imperativo que o planejamento come-
ce agora, e não apenas para os casos já existentes,
mas também para o grande número esperado para
o futuro, incluindo-se a prevenção, detecção preco-
ce, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados
paliativos. Os serviços de CP permanecem inade-
quados e representam, em determinados países,
área distante da prioridade, como apresentado no
relatório de World Cancer Report, 201416(C).
A epígrafe geral de definição da OMS8(D) e re-edi-
tada em 2015 sobre CP estabelece: “Cuidado Paliativo é
uma abordagem que promove a qualidade de vida dos
pacientes e de seus familiares perante as doenças que
ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção
e alívio do sofrimento, por meio de identificação preco-
ce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas,
CAP. 51
físicos, psicológicos e espirituais”. Este conceito pode
trazer certa dificuldade de entendimento por grande
parte dos profissionais da saúde, que confundem doen-
ça em progressão ou em fase final da vida, porém os CP
devem ser entendidos como apropriados para qualquer
idade ou fase da doença, inclusive em doenças crônicas
de difícil controle e, podem ser oferecidos, também, na
fase do tratamento curativo10(B)11(D).
O objetivo do cuidado paliativo é antecipar,
prevenir e reduzir o sofrimento do paciente e seus
familiares e manter a melhor qualidade de vida in-
dependente do estágio da doença ou da necessi-
dade de outros tratamentos. Por isso, pode-se ou
deve-se iniciar no momento do diagnóstico e se
torna o foco principal do cuidado quando os tra-
tamentos dirigidos à doença que prolongam a vida
não são mais efetivos, apropriados ou desejados(11).
E, estudos recentes demonstram benefício na qua-
lidade de vida de pacientes com abordagens mais
precoces(10,12). O Instituto Nacional do Câncer do
Brasil (INCA) em seu protocolo sobre CP estabelece
que esta abordagem para o câncer de mama deve
abranger os princípios gerais dos CP11(D):
- Fornecer alívio da dor e de outros sintomas
estressantes como astenia, anorexia, dispnéia e ou-
tras emergências oncológicas.
- Reafirmar vida e morte como processos naturais.
- Integrar os aspectos psicológicos, sociais e es-
pirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente.
- Não  apressar ou adiar a morte.
- Oferecer um sistema de apoio para ajudar a
família a lidar com a doença do paciente, em seu
próprio ambiente.
- Oferecer um sistema de suporte para ajudar
os pacientes a viverem o mais ativamente possível
até sua morte.
- Usar uma abordagem interdisciplinar para
acessar necessidades clínicas e psicossociais dos
pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamen-
to e suporte ao luto.
O objetivo, como exposto, deste capítulo é o de
conceituar, definir terminologia e apresentar dados
atualizados da literatura especializada e, apesar de
não ser o escopo deste manual faremos observações
que ajudarão o entendimento da amplitude da prá-
tica da medicina paliativa ou mais especificamente
dos CP, já bem qualificada por equipes atuantes, in-
527
 CAP. 51
ternacionalmente. Esta área de atuação não é uma
prerrogativa do doente oncológico, tornando assim
um equívoco, apesar dos pacientes com câncer fa-
zerem parte de pelo menos 50% dos atendimentos.
Podemos exemplificar que na Austrália quatro de
cinco mortes são causadas por doenças crônicas13.
E, que ainda existem áreas com determinadas parti-
cularidades de atendimento como CP em pediatria,
HIV/AIDS, em unidades de terapia intensiva, doen-
ças neurológicas incapacitantes etc.
TERMINOLOGIA
Em 2008, em um excelente trabalho de um
grupo colaborativo o Conselho Regional de Medi-
cina do Estado de São Paulo (CREMESP) elaborou
um livro texto em CP que abaixo descrevo defini-
ções que devem ser utilizadas por todos os nossos
mastologistas quando discutirem, abordarem o
tema com as equipes, seus pacientes e familiares,
pois acreditamos que inadequadas terminologias
podem até acarretar falta de entendimento nas to-
madas de decisões17(D).
Paciente Terminal: O grupo sugere que se
evite este termo por ser estigmatizante e capaz de
gerar confusões. Refere que a literatura mundial
define de formas diferentes, como a existência de
doença incurável, período compreendido do fim do
tratamento curativo e morte ou, ainda, a fase de-
signada como processo de morte que inclui duas
fases distintas com a de últimas semanas de vida e
últimas horas de vida, assim sugerem:
- Paciente elegível para CP: Pessoa portado-
ra de doença crônica evolutiva e progressiva, com
prognóstico de vida supostamente encurtado a me-
ses ou anos.
- Paciente em processo de morte: Aquele que
apresenta sinais de rápida progressão da doença, com
prognóstico estimado em semanas de vida a um mês.
- Fase final da vida: Aquele período em que
supostamente o prognóstico de vida pode ser esti-
mado em horas ou dias.
- Paliação: Toda medida que resulte em alívio
do sofrimento do doente.
- Ação paliativa: Qualquer medida terapêutica,
sem intenção curativa que visa a diminuir em ambien-
te hospitalar ou domiciliar as repercussões negativas
528
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
da doença sobre o bem-estar do paciente. É parte in-
tegrante da prática do profissional de saúde, indepen-
dente da doença ou de seu estágio de evolução.
Hospice: Sem considerarmos o movimento his-
tórico de sua criação, foi por muito tempo o termo usa-
do para designar a prática de CP. Foi consagrado, pela
enfermeira, assistente social e médica Cicely Saunders,
na metade do século passado, que trabalhou e atuou
para alívio do sofrimento humano e dedicou-se ao alí-
vio da dor nos pacientes – com designação da época e
até em recente período – de doentes terminais.
A LITERATURA ATUALIZADA
Ainda que, os conceitos preconizados pela Or-
ganização Mundial da Saúde, acima descritos, se-
jam aceitos e incorporados pelos diferentes grupos
oncológicos internacionais que assistem de forma
holística o paciente oncológico8, 9,11-15(A, B), segundo
Parikh et al, 2013 CP sofre um problema de iden-
tidade tendo em vista que muitos profissionais de
saúde acreditam ser sinônimos de cuidados no fim
da vida e esta percepção não é apenas na pratica
médica, pois CP oferecido por equipes treinadas
e especializadas nesta área é, predominantemen-
te, por meio de cuidados em hospice ou quando o
tratamento não mais responde e não se consegue
prolongar a vida18(D).
Por isso, um dos desafios é o de, precocemente,
admitir o paciente oncológico e os não oncológicos
com doenças crônicas em CP no momento de sua fase
de cura ou de controle. Segundo dados do National
Hospice and Paliattive Care Organization (NHPCO),
2014 a maioria dos pacientes sob CP nos Estados Uni-
dos eram acometidos por doença crônica que não o
câncer (63,5%), dentre elas as mais prevalentes como
demência (15,2%), doença cardíaca (13,4%) e doença
pulmonar (9,9%). Do total de pacientes em CP, 36,5%
tinham o diagnóstico de câncer19(C).
Em agosto de 2010, foi motivo de editorial,
por Kelley & Meier, de revista de alto impacto e re-
levância, a apresentação de estudo feito por meio
de ensaio clínico aleatorizado apresentado por Te-
mel e cols., 2010 que demonstraram o benefício
de modelo que, simultaneamente, fornece os CP
e tratamento específico da doença oncológica no
momento do diagnóstico e concluíram que entre
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
pacientes com câncer de pulmão de não pequenas
células, os CP precoce nos pacientes metastáticos,
significativamente, melhoraram a qualidade de vida
e o ânimo quando comparados aos pacientes que
receberam cuidados-padrão (CPa) e, ainda tiveram
cuidados menos agressivos na fase final da vida
com sobrevivência mais longa. Enfatizaram os au-
tores deste editorial, que este estudo é um exemplo
de pesquisa que muda um paradigma de longa data
e que este modelo de cuidado deveria ser oferecido
a pacientes em fase final da vida. E, reconheceram
que a doença oncológica que ameaça a sobrevi-
vência traz associações de sofrimento, para os pa-
cientes e seus familiares, e pode ser, eficazmente,
controlada por equipes de CP em novo conceito
contemporâneo20,21(A).
Com base nos avanços e discussões de novos
conceitos e abordagens do tratamento oncológico a
respeito do oferecimento precoce de CP associado
à fase de cura demonstrou-se em diversos ensaios
clínicos os benefícios desta forma de abordagem
clínica para pacientes com câncer avançado, e dife-
rentes autores dão ênfase ao ensaio clínico publi-
cado por Temel e cols., e em artigo de revisão em
que foi abordado o posicionamento e análise crí-
tica de outros ensaios clínicos aleatorizados sobre
as tendências das publicações sobre o tema22,17(A)
e (Tabela 1).
Greer e cols., 2013 apresentaram revisão sis-
temática de Zimmermann e cols, com relato de 22
ensaios clínicos aleatorizados que tinham como
critério de inclusão as evidências para integração
precoce de assistência de CP e a efetividade destes
cuidados sendo especializados e os comparando
com cuidados-padrão para paciente com câncer
avançado. Identificaram nos 22 estudos controla-
dos aleatorizados confiável evidência da efetivida-
de na satisfação dos familiares. Estes resultados fo-
ram menos conclusivos quanto à qualidade de vida,
apenas 4 de 13 estudos demostraram benefícios
significantes ao controle dos sintomas, apenas 1 em
14 estudos em pacientes com diferentes doenças
inclusive câncer e concluíram que as amostras dos
estudos são pequenas e inadequadas para análises
estatísticas22,23(A).
Em uma análise global Greer e cols, referin-
do-se, também, a outros autores e perfazendo um
CAP. 51
número total, até a data da publicação, de outros
20 ensaios clínicos referem que os maiores desafios
foram faltas de padronizações das intervenções,
medidas dos resultados e as interpretações dos re-
sultados com um número limitado de estudos alea-
torizados, incluindo tendências no recrutamento,
protocolos com deficientes especificações, proble-
mas com adesão, contaminação dos grupos e fraco
poder estatístico das amostras22(A).
Porém, há evidências que apoiem a admissão
precoce e CP concomitantes aos cuidados oncológi-
cos na fase inicial com base no estudo ENABLE III.
Este ensaio clínico mostrou que a admissão antes
da morte em CP não foi, estatisticamente, signifi-
cante entre os grupos no referente à qualidade de
vida diferenciando-se apenas no controle dos sin-
tomas com aumento da sobrevivência, após um ano
da admissão. Entender os mecanismos complexos
pelos quais CP podem melhorar a sobrevivência
continua a ser uma importante prioridade de inves-
tigação24(A).
Um aspecto importante dos CP é a assistência
prestada aos familiares dos pacientes com diagnós-
tico de câncer. Estudo conduzido por Dionne-Odom
e cols, a partir de resultados do estudo ENABLE III e
direcionado aos cuidadores de pacientes com câncer,
demonstrou que a intervenção precoce dos CP reduziu
a depressão e amenizou a sobrecarga da responsabili-
dade do cuidador, havendo uma tendência de melhora
da qualidade de vida, embora não significativa estatis-
ticamente25(A).
Se a admissão precoce e integração dos CP em
oncologia é um processo educativo de treinamento
contínuo nos diferentes centros em assistência ao
paciente com câncer, seria muito mais difícil incor-
porar este modelo de atendimento na assistência
primária. Como este capítulo é baseado nas mais
evidências recentes, apresentamos estudo que ava-
liou implementação dos CP em assistência primária
em 05 grupos na Bélgica. Com base na definição da
OMS de CP os autores referiram que antes, deste
pioneiro trabalho, diversos desafios são conhecidos
para pesquisa de cuidados paliativos em assistên-
cia primária e sumarizaram que o pioneirismo des-
ta pesquisa é o de que CP em assistência primá-
ria é campo emergente, que o recrutamento para
pesquisa é processo com muitas dificuldades e que
529
 CAP. 51
este ensaio clínico aleatorizado e controlado adi-
cionou novos conhecimentos que foi o de realizá-lo
por meio da web personalizando-o, e demonstrando
segurança quanto sua confidencialidade26(A).
É relevante também destacar a importância
dos CP no final da vida. Em revisão sistemática de
22 estudos comparando CP a intervenções habituais
em pacientes com doenças avançadas em unidades
de terapia intensiva (UTI) constatou-se que houve
redução de 37% nas admissões de pacientes sob CP.
Dentre os 16 estudos que avaliaram o tempo de per-
manência, 11 demonstraram redução no tempo de
internação e cinco não observaram diferença. Por-
tanto, entender e quantificar a redução potencial em
cuidados intensivos não desejados no final da vida
pode ter importante implicação clínica e econômica
na abordagem dos cuidados nesta fase no cenário
dos hospitais e UTI. No entanto, é preciso ater-se ao
fato de que a maioria dos estudos realizados esta-
rem focados nos custos médicos, ignorando o foco
para o paciente e os familiares 27,28(A).
Atualmente, existe uma preocupação das gran-
des sociedades em oncologia como a Sociedade Ame-
ricana de Oncologia Clínica (ASCO), em incorporar o
mais rápido possível os CP nas escolas médicas e nos
serviços de oncologia já que a confluência da incor-
poração na educação médica em oncologia, a ênfase do
cuidado baseado em valores, o crescimento contínuo de
tecnologias e a necessidade de redução de custos frente
a um cenário econômico instável, faz do desenvolvimento
e introdução dos CP uma meta concebível29(C).
CUIDADOS PALIATIVOS E CÂNCER DE MAMA
Após a difusão do rastreamento do câncer de
mama, clínico e mamográfico, nas últimas décadas,
o percentual da doença oncológica em estádio cli-
nico inicial e, até das neoplasias não infiltrativas
aumentou consideravelmente. Marino e cols., 2013
em artigo de revisão analisaram a medicina per-
sonalizada e seus respectivos marcos que podem
interferir com heterogeneidade entre o tumor pri-
mário e as metástases do câncer de mama e entre
estas e as múltiplas vias redundantes e a variabili-
dade das células metastáticas em repouso 30(D).
Apesar dos avanços no tratamento do câncer
de mama em estágios iniciais, algumas pacientes
530
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
desenvolverão recorrência à distância enquanto ou-
tras desenvolverão metástases com um novo tumor
com características totalmente diferentes do tumor
primário. Metástase recorrente ou câncer avançado
da mama são definidos como doença que ocupa
além dos situs original a associação com linfonodos
comprometidos. O tratamento da doença metastá-
tica não tem intenção de cura, e por pensamento
focado podemos imaginar uma ação paliativa nos
conceitos atuais desta terminologia, tendo em vista
que as taxas de sobrevivência geral em 5 anos é em
torno de 25%30(D).
Mas, não podemos tornar as respostas tão, nu-
mericamente, estatísticas à luz do conhecimento atual
devendo-se levar em consideração os fatores relativos
à doença e ao paciente, dentre estes estão a presença
dos receptores hormonais e os de membrana (RE/RP e
HER2), a atividade proliferativa do tumor (grau nuclear
e histológico e do Ki67), respostas aos tratamentos
anteriores, a quantidade de doença (tamanho, locali-
zação, e sintomas) e a necessidade do rápido controle
da doença; quanto aos outros fatores a idade da pa-
ciente (fisiológica e cronológica), o performance status,
o estado menopausal, as doenças associadas (com o
envolvimento anatômico e funcional dos órgãos e sis-
temas acometidos), os efeitos adversos e intolerantes
dos tratamentos anteriores, aspectos psicossociais da
paciente e de seus familiares e, principalmente, a au-
tonomia após todas as explicações claras e com bases
das evidências atualizadas31(D).
EXPERIÊNCIA ADQUIRIDA NO TEMA
ABORDADO
Tivemos a oportunidade de elaborar ensaio clí-
nico aplicado à pacientes assistidas em instituição pú-
blica da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de
São Paulo exclusivamente do sistema Único de Saúde
(SUS) com o Desenvolvimento e Avaliação de um Mo-
delo de Assistência Contínuo, Paliativo e Domiciliar a
Pacientes com Câncer Mamário e Ginecológico fora de
possibilidade de cura - esta terminologia era a aplicada
na época de conclusão do estudo - sendo a adequada,
atualmente, doença avançada sem condições de cura.
Este estudo foi descritivo, prospectivo com aplicação de
teste de significância dos parâmetros analisados para
avaliação da qualidade de vida(B). A amostra constou
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de 600 pacientes em análise comparativa de dois gru-
pos pré-implantação e pós-implantação do modelo no
período de 1993 a 1998. Resumidamente, serão expos-
tos alguns dados sócio-demográficos e clínicos que po-
derão auxiliar no entendimento e na compreensão dos
acometimentos das pacientes com câncer de mama.
Das 430 pacientes com câncer de mama (71,6%) os
situs metastáticos mais prevalentes com seus respec-
tivos sintomas foram ósseo (43,7%), pulmão (23,6%),
locorregional (25,6%), fígado, sistema nervoso central,
medula óssea e ovário 1,9%, 1,6%, 0,7%, e 0,5% res-
pectivamente, e mais de um situ metastático ocorreu
em 271 pacientes (63,3%). A dor e a insuficiência res-
piratória foram os sintomas mais prevalentes. O tempo
médio em meses completos de permanência das pa-
cientes na unidade foi 72,5% de 4 a 18 meses. A ne-
gativa que mais estimulou a relutância em não aceitar
a inclusão no modelo de assistência foi o processo de
negação, pela família, da evolução da doença e, tam-
bém, a não aceitação da filosofia de atendimento e
o termo paliativo. Com a apresentação resumida dos
dados conseguimos, cientificamente, comprovar que:
integrou-se CP em hospital geral de atendimento da
saúde da mulher, divulgando assistência paliativa com
educação contínua e apoio das diversas equipes médi-
cas, administrativas e da instituição em geral (unidades
de emergência); reduziu-se o tempo de internação hos-
pitalar para os quadros de agudizações das doenças de
base ou clíníca; foi eficiente o uso de medicamentos
por grupos farmacológicos, principalmente, opióides
com utilização adequada e contínua com a devida cor-
reção dos efeitos colaterais que sob vigilância diminuiu
intolerância; manteve-se controle da dor, dos sintomas
clínicos e cirúrgicos com diagnóstico da síndrome do-
lorosa e dos sintomas gerais; melhorou-se a aceitação
do óbito domiciliar. E por fim, apesar de não ter sido
objetivo do estudo foi observado envolvimento no trei-
namento, aprendizado e na pesquisa em CP32(B).
ASPECTOS ESPECIAIS DO CÂNCER DE
MAMA E CUIDADOS PALIATIVOS
PACIENTES IDOSAS COM ESTADIAMENTO IV
A população mundial está envelhecendo e
cada vez mais pessoas convivem com doenças crô-
nicas graves no final de suas vidas. Tratar paciente
CAP. 51
idoso é um desafio devido à heterogeneidade desta
população. Na prática, a idade, não cronológica, e
sim a funcional direcionam o tratamento, embora,
por vezes, o julgamento possa não ser apropriado le-
vando a supertratamento ou mais, frequentemente,
tratamento aquém do indicado e necessário33,34(D).
Segundo o NHPCO, 2014, aproximadamente,
84% dos pacientes sob cuidados paliativos tinham
65 anos ou mais, sendo 41,1% com idade superior ou
igual a 85 anos e estimativas indicam que, em 2050,
mais de um quarto da população européia terá idade
superior a 65 anos. Os CP do paciente idoso requer
uma equipe interdisciplinar ampla já que além do
câncer, frequentemente, apresentam outras doenças
associadas, sendo importante a presença de diversos
especialistas como geriatra, cardiologista, enfermeira,
oncologista, médico dos cuidados paliativos, psicólo-
go, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e assistente social,
nos diferentes estágios da doença.19,34(D).
O local de morte é tema bastante discutido
atualmente em CP, a maioria dos idosos preferem
que seja no próprio lar. Entretanto apenas em torno
de 18% das mortes ocorrem desta forma. Análises
de evidências envolvendo 1,5 milhão de pessoas
com câncer em 13 países revelou que os principais
aspectos que possibilitam a morte em casa são a
preferência do paciente, o fato de morar com paren-
tes, a introdução do cuidado paliativo em casa e o
extenso apoio familiar34(D).
Entretanto, além de aprimorar o treinamento
profissional, para melhorar a assistência paliativa
tanto a idosos quanto a todas as faixas etárias é
preciso promover maior conscientização populacio-
nal sobre CP e cuidados no final de vida, de forma
que esse tema possa ser discutido abertamente e
que as pessoas possam entender qual a real impor-
tância e o que o CP pode trazer de benefícios.
EFEITOS DA SEGUNDA LINHA E LINHAS -
SUBSEQUENTES DE QUIMIOTERAPIA NO
CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO
Como já abordado o câncer de mama tem sua
incidência e prevalência aumentando no mundo,
apesar do maior número de casos diagnosticados
em suas fases iniciais, pela conscientização popu-
lacional quanto aos exames de rastreamento. Po-
531
 CAP. 51 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

rém, de 3 a 5% ainda serão diagnosticados com

doença metastática na fase do diagnóstico e, 20 a
85% das pacientes submetidas ao tratamento mul-
timodal desenvolverão recorrência desta neoplasia.
A doença metastática é incurável e o objetivo do
tratamento é o de prolongar o intervalo livre de
progressão, ações paliativas para os sintomas, me-
lhoria da qualidade de vida e, mais recentemente,
com tratamentos alvos, aumentar a sobrevivência
geral em alguns dos subtipos moleculares 30,31(D).
Excluindo-se o tratamento hormonal, a qui-
mioterapia para os tumores com receptores do fator
de crescimento negativo (Her2 neg) devem ser con-
siderados regimes de tratamento com antracíclicos
e taxanos como de primeira linha, considerando-se
tempo e tipo de tratamento adjuvante anterior-
mente utilizado. Outros agentes quimioterápicos
são usados incluindo capecitabina, gemcitabina,
vinorelbina e cisplatina, drogas testadas em dife-
rentes ensaios clínicos como segunda ou terceira
linha de tratamento, porém muito se debate sobre
a qualidade de vida e o ganho de sobrevivência na
progressão e na utilização das diferentes linhas de
tratamento31(D)(A).
Park et al., 2015 em estudo retrospectivo de pa-
cientes em ensaios clínicos de fase II e III para câncer
metastático de mama Her2 neg em uma amostra de
pacientes que receberam primeira (n=240), segunda Figura 1- Conduta na dor oncológica. Esacala Analgésica modificada
(n=209) e terceira-linha (n=166) de quimioterapia,
respectivamente, que corresponderam aos antrací- linhas de tratamento, principalmente, para pacientes
clicos, taxanos capecitabina, gemcitabina e vinorel- que não responderam aos tratamentos anteriores.
bina os autores avaliaram as taxas de respostas após Apesar, deste estudo, ter sido retrospectivo apresen-
primeira-linha e os resultados clínicos obtidos. Em tando suas limitações pelos grupos de pacientes te-
média de idade de 49 anos (28-77 anos) e 73,8% dos rem sido selecionados de diferentes ensaios clínicos,
tumores com receptores hormonais positivos a me- esquemas quimioterápicos diversos, apesar de terem
diana de intervalo livre progressão (ILP) de 7,6 meses sido agrupados em utilização de antracíclicos/taxa-
para a primeira linha, 5,1 meses para segunda linha nos e combinações com base em capecitabina, foi
e 3,6 meses para terceira linha demonstrou que o ILP uma importante contribuição quanto a resposta ao
é afetado quando as pacientes são submetidas aos tratamento e a sobrevivência35(B).
esquemas quimioterápicos prévios, com significância
estatística e com uma sobrevivência geral de 31,2 MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE EM
meses. Discutem estes autores que a quimioterapia CUIDADOS PALIATIVOS
sucessiva é necessária para pacientes com câncer de
mama metastático e tem sido demonstrado prolon- (Tabelas 2 a 4 e Figuras 1 a 4)
gamento da sobrevivência global e melhora na qua-
lidade de vida, porém as taxas de respostas á qui- A avaliação e o tratamento da dor em pacien-
mioterapia decrescem quanto se avança nas novas tes oncológicos são de fundamental importância

532
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 51

Tabela 2 - Conduta na Fadiga (sintoma subjetivo e de difícil controle clínico,

em todas as fases da doença. Entretanto, a sinto- frequentemente associado a outros distúrbios, deve-se avaliar possíveis causas

matologia dolorosa é ainda inadequadamente tra-

para o tratamento)
Sintoma Causa Indicação
tada. Protocolos com guias práticos da Organização Distúrbios do sono Ansiolíticos, hipnóticos
Mundial da Saúde, das Sociedades de Oncologia Anemia Transfusão, sulfato ferroso
dos diferentes continentes e do Instituto Nacional Dor Manejo da dor conforme figura 1

do Câncer do Brasil publicam periodicamente estes Fadiga

Sofrimento emocional Antidepressivos, ansiolíticos
Efeito colateral de drogas Reavaliar doses e necessidades
protocolos revisados para um manejo adequado da Deficiência nutricional Considere estimulantes de apetite:
dor oncológica8,9,11-15, 36, 37(B). Megestrol 400 a 800mg/dia

A dor oncológica, de forma geral, pode ser

Olanzapina 5mg/dia
Dexametasona 2 a 8mg/dia
classificada em diferentes tipos, como aguda e crô- # Modificado (9, 12)

nica; nociceptiva (somática ou visceral) e neuropá- Tabela 2 - Conduta na Fadiga (sintoma subjetivo e de dificio controle
clínico frequentemente associado a outros distúrbios, deve-se avaliar
tica. Para manejo e controle adequado da dor a OMS possíveis causas para o tratamento)
criou a escala numérica de intensidade e a escada
da dor que regula a administração de substâncias ções das melhores evidências médicas e circunstân-
antiálgicas de forma progressiva de analgésicos co- cias individualizadas podem variar de acordo com
muns e anti-inflamatórios a opióides fracos até os as preferências dos pacientes para intervenção in-
fortes. Enfatiza-se que em todas as etapas existe a tensiva que vão além do controle de sintomas. Tra-
possibilidade de associação de drogas adjuvantes tamento fútil em cuidados oncológicos não é bem
como corticosteróides, anticonvulsivantes, antide- definido. Pode ser não apenas uma opção individual
pressivos e outras substâncias fazendo com que se do oncologista assistente como uma solicitação ou
aumente o limiar da dor e o controle da mesma ain- pressão dos pacientes ou de seus familiares para
da que possa ocorrer efeitos adversos e interações que se continue o tratamento quimioterápico mes-
medicamentosas36,37(Fig 1) (A). mo com pequena chance de benefícios. Quanto aos
Além da dor, outros sintomas comumente en- pacientes, alguns priorizam um possível ganho de
contrados em pacientes em ações paliativas com cân- sobrevivência, outros aceitam para uma melhoria na
cer de mama são a fadiga, dispnéia, náusea e vômitos, qualidade de vida e não benefício na sobrevivência
constipação intestinal, hipercalcemia e neutropenia e, um grande número de pacientes tem inadequada
febril. Ao final desse capítulo encontram-se tabelas compreensão dos benefícios do tratamento paliati-
e algorítimos resumidos para o manejo clínico8,9,11-15, vo. Existe uma pequena concordância entre o que os
38,39
(A,B). (Tabelas 2 a 4 e Figuras de 2 a 4). pacientes desejam o que médicos pensam e o que os
familiares querem diante das decisões a respeito do
QUIMIOTERAPIA COM INTENÇÃO câncer avançado40,41(B).
PALIATIVA NOS ÚLTIMOS 30 DIAS DE VIDA

Tomadas de decisões a respeito do tratamento

para pacientes com câncer avançado em considera-
Tabela 1 - Ensaios clínicos randomizados das intervenções precoces com equipe especializadas em Cuidados Paliativos.

Ensaio Clínico N/Pacientes Interveções Resultados

298/138 com câncer CP<Emergência*
Brumley et al, 2007 CR + CP/AD
Prognóstico < 12m < custo*
517/159 com câncer CR x CP Int/equipe > Csintomas < custo*
Gade et al, 2008
QoL >Sobrevivência* > 12m vida do diagnóstico consultas x CR
322/8s após diagnóstico CR x CP externo CP precoce QoL* Depressão*
Temel et al, 2010
ca de pulmão metastático CP hospital ou CR sobrevivência* final vida*
442/metástase CR xCP amb precoce CP precoce > satisfação* QoL*
Zimmermann et al, 2012
Prognóstico 6m-2a CP 1x/m x CP rotina Sintomas menos severos*
Bakitas et al, 009 322/ com câncer CR + CP fone QoL * ânimo* emergência**
(ENABLE II) Prognóstico 12m CP sessõesx4 enf. Número de sintomas**
Bakitas et al, 2015 207/ câncer avançado CP padrão x CP CP admissão precoce**
(ENABLE III) ou recorrente seguimento telefone Sobrevivência*
Abreviaturas: a= anos, m= meses, Enf= enfermeira, AD= atendimento domiciliar, CP= cuidados paliativos,
Cpint= cuidados paliativos paciente internado, Cpamb= cuidados paliativos em paciente ambulatorial,
CR= cuidados rotineiros; Csintomas= controle dos sintomas, QoL= qualidade de vida.

*(p) estaisticamente significante, (p) ** estatisticamente não significante.

Figura 2 - Algoritimo de condutras nos sinais e sintomas de náuseas e

# Modificado (18)
Tabela 1 - Ensaios Clínicos randomizados das intervenções precoces com
equipes especializadas em cuidados paliativos vômitos

533
 CAP. 51
DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE
Até pouco tempo abordava-se um ponto que
pela própria terminologia incorporada da língua
inglesa do-not-ressuscitate causava impacto na as-
sistência para as pessoas com doenças crônicas in-
capacitantes, idosas no término do ciclo natural da
vida e para os pacientes oncológicos em fase final
da vida41(B). Mais, recentemente, já há ensaios clíni-
cos em andamento para estudo das diretivas ante-
cipadas de vontade41(A). Considerando-se que “não
se justifica prolongar um sofrimento desnecessário,
em detrimento à qualidade de vida do ser humano”,
o Conselho Federal de Medicina (CFM) em reunião
plenária de 9 de agosto de 2012 com base nas con-
siderações apresentadas aprovou RESOLUÇÃO CFM
nº 1.995/2012 publicada do Diário Oficial da União
na data de 31 de agosto de 2012 com os artigos e
parágrafos abaixo descritos:
Art. 1º. Definir diretivas antecipadas de von-
tade como o conjunto de desejos, prévia e expres-
samente manifestados pelo paciente, sobre cui-
dados e tratamentos que quer, ou não, receber no
momento em que estiver incapacitado de expressar,
livre e autonomamente, sua vontade. Art. 2º Nas de-
cisões sobre cuidados e tratamentos de pacientes
que se encontram incapazes de comunicar-se, ou
de expressar de maneira livre e independente suas
vontades, o médico levará em consideração suas
Figura 3 - Algoritimo de conduta na constipação intestinal
534
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
diretivas antecipadas de vontade. § 1º Caso o pa-
ciente tenha designado um representante para tal
fim, suas informações serão levadas em considera-
ção pelo médico. § 2º O médico deixará de levar em
consideração as diretivas antecipadas de vontade
do paciente ou representante que, em sua análise,
estiverem em desacordo com os preceitos ditados
pelo Código de Ética Médica. § 3º As diretivas an-
tecipadas do paciente prevalecerão sobre qualquer
outro parecer não médico, inclusive sobre os de-
sejos dos familiares. § 4º O médico registrará, no
prontuário, as diretivas antecipadas de vontade que
lhes foram diretamente comunicadas pelo paciente.
§ 5º Não sendo conhecidas as diretivas antecipadas
de vontade do paciente, nem havendo represen-
tante designado, familiares disponíveis ou falta de
consenso entre estes, o médico recorrerá ao Comitê
de Bioética da instituição, caso exista, ou, na falta
deste, à Comissão de Ética Médica do hospital ou ao
Conselho Regional e Federal de Medicina para fun-
damentar sua decisão sobre conflitos éticos, quan-
do entender esta medida necessária e conveniente.
Em uma análise racional sob o título, “Os li-
mites da vida e as limitações da justiça no Brasil”
o Prof. Dr. Antonio Carlos Lopes refere que a par-
tir desta publicação o paciente, registrando seu
desejo em cartório, poderia participar ativamente
da tomada de decisão sobre como gostaria de vi-
ver o restante da sua existência. Este denominado
Tabela 3 - Conduta na Dispnéia
Sinal/Sintoma Conduta
Diuréticos
Congestão Pulmonar
Ventilação não invasiva
Drenagem de líquido pleural, pericárdico
Derrame pleural,
ou abdominal
pericárdico ou ascite
Pleurodese
Tromboembolismo pulmonar Anticoagilação
Abordagem inicial empírica
Infecção Investigação sistêmica e Hemocultura
Tratamento de acordo com situs
Discussão com CCIH
Casos de grande Morfina (2,5 a 5mg vo ou 1 a 2,5mg SC)
desconforto respiratório Sedação
*Avaliar sintomas agudo, subagudo ou crônico se recorrente ou noturno.
Excluir causa pulmonares (asma, obstrutiva crônica, cardíaca e
neuromusculares, principalmente hiperventilação psicológica). no que se
refere ao câncer de mama observar os quadros mais prevalentes com seus
respectivos sinais e sintomas para a conduta correspondente.
# Modificado (9, 12)
Tabela 3 - Conduta na Dispnéia
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 51

Testamento Vital possibilitaria que não fosse rea- tos podem auxiliar na integração em todas as fases
lizado um tratamento inútil, agressivo, oneroso à da doença de cura e avançada para intervenções que
sociedade, e evitaria um doloroso processo a pa- prolonguem a vida com qualidade44(A,B,C).
cientes e familiares. Porém, ainda refere o autor, o
Código Penal Brasileiro não acompanha a evolução
da medicina. Mesmo que apoiada no veredito do
paciente e da resolução do CFM, a opção pela orto-
tanásia pode gerar inúmeros problemas ao médico,
inclusive a cassação do seu registro profissional. As
esferas civil e penal têm muito mais força do que
qualquer órgão de classe. É proibido deixar de dar
continuidade ao tratamento, mesmo com a Reso-
lução do Conselho, a despeito de causar mais so-
frimento a quem tem um parente em fase final da
vida. E, conclui que a formação humanística do mé-
dico e a relação médico-paciente (neste caso tam-
bém médico-família) serão de enorme importância
para orientar a sua conduta diante da ortotanásia,
sem conflito de consciência para os partícipes42(D).

BARREIRAS PARA ADEQUADA

IMPLANTAÇÃO CP

Em artigo de revisão Von Roenn e cols., 2013

apresentaram diferentes estudos clínicos com níveis
de evidência A/B/C e demonstraram que, provavel-
mente, uma das importantes barreiras observadas
na literatura para a integração dos CP, em todas as
fases do tratamento dos pacientes com câncer, é a de
que se aplica apenas para pacientes em fase final da
vida. As avaliações das percepções e experiências in-
dicam que os profissionais de saúde focam este tipo
de assistência como sendo exclusiva para controle
de sintomas na fase final da vida e com intenção
de oferecer a assistência apenas quando se cessa o
tratamento que objetivou a cura. Em levantamento
nos Estados Unidos da América entre oncologistas e
profissionais da saúde demonstrou-se que para 60%
(a maioria) o termo cuidados paliativos foi conside-
rado sinônimo de atendimento Hospice e para 23%
destes a terminologia CP é uma barreira e o termo
cuidados de suporte deveria ser mais amplamente
utilizado para os pacientes recém-diagnosticados e
em fase de cura, ambas avaliações com significância
estatística. Isto pode demonstrar que a percepção da
assistência paliativa pode ser alterada ou modificada
Figura 4 - Algoritimo de conduta na Neutropenia Febril
e determinado alterações de sinonímias e de concei-

535
 CAP. 51
MENSAGENS
Cuidados paliativos em câncer de mama não
se diferenciam da oncologia geral - exceto por ser o
de maior prevalência dos cânceres femininos, e de
acordo com a literatura não sofrem mais um “pro-
blema de identidade” e permanecem em desenvol-
vimento com grande número de publicações na lite-
ratura médica. A qualidade de vida é o primeiro foco
dos CP, principalmente, quando precoce no atendi-
mento-padrão oncológico. Mas, deve ser mantido o
conceito que o bem estar físico e funcional não é o
exclusivo e, sempre avaliado conjuntamente com o
psicossocial, espiritual e, mais recentemente, com
os direitos de vontade, da autonomia, principal-
mente, na doença oncológica avançada incluindo a
família em todos os aspectos citados. Deste modo
estas conclusões não poderiam, simplesmente, ser
pontuais mediante a complexidade do tema, por
isso acreditamos que para uma adequada prática
médica com base nas evidências científicas neces-
sitamos, ainda, soluções para uma transição como a
seguir expomos:
1. Modificações de pensamento e propostas
de incentivos para integração precoce dos serviços
de cuidados paliativos com o atendimento oncoló-
Figura 4 - Algoritimo de conduta na Neutropenia Febril
536
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
gico padrão, principalmente para as pacientes com
câncer avançado.
2. Reforma educacional como já proposto e
introduzido no Brasil, na Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP) pelo saudoso professor Marco
Túlio de Assis Figueiredo, merecedor de ser nomi-
nado em uma conclusão, abrindo exceção de reda-
ção em um capítulo de manual de condutas.
3. Expansão de grupos dedicados à prática
de cuidados paliativos.
4. Reestruturação de atuação, para sucesso
da integração de CP, nos âmbitos hospitalar, ambu-
latorial, domiciliar e hospice (ainda que esta filo-
sofia não esteja até a presente data incorporada à
nossa cultura, com exceções).
5. Incentivo ao programa nacional já exis-
tente de CP e com acreditações que controlem a
qualidade institucional dos indicadores estabeleci-
dos como – educação, provisão de serviços e medi-
cações. Tentativas de homogeneização dos serviços
para corrigir as enormes diferenças regionais e lo-
cais. E, compreensão de que países com programas
nacionais de governo não implicam terem mais ser-
viços dedicados que os países que não os possuam.
6. E, baseando-se nas mais recentes evidências
uma ampla discussão a respeito do não encaminha-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
mento tardio aos CP, com abordagens, explicações e
orientações, desde que solicitadas, sobre a expectati-
va de vida e as modificações e evolução da doença.
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539
 52
RADIOTERAPIA

Palavras Chave:
Radioterapia, neoplasias da mama, Radioncologia

EDUARDO MARTELLA
Radioncologista do Hopistal do Coração (HCor Onco) e da EPM/UNIFESP (Disciplina de Mastologia); Doutor em
Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

FLAVIA GABRIELLI
Médica Assistente do Serviço de Radioterapia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP)
Radioncologista do serviço Oncorad- Oncologia D’Or e do Centro de Radioncologia de São Paulo

BERNARDO SALVAJOLI
Radioncologista do Hopistal do coração (HCor Onco) e do Centro de Radioncologia de São Paulo
Médico Assistente do Serviço de Radioterapia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP)
 CAP. 52
INTRODUÇÃO
A radioterapia (RT) é parte integrante do tra-
tamento multidisciplinar do câncer de mama em
diversos estágios da doença, desde a abordagem
conservadora do carcinoma in situ e do invasor, até
a adjuvância pós mastectomia na doença de risco
intermediário ou alto. Além disso, a RT pode ser
realizada com diversos tipos de fracionamento, do
convencional ao hipofracionado, e com diferentes
técnicas de entrega de dose, que inclui a tradicional
irradiação total da mama e a mais recente irradia-
ção parcial da mama. Ao longo deste capítulo será
definido e conceituado o papel da RT nestes diver-
sos cenários.
RADIOTERAPIA NO CARCINOMA DUCTAL
IN SITU DA MAMA
A abordagem conservadora do carcinoma
ductal in situ da mama (CDIS), composta pela as-
sociação de cirurgia conservadora (CC) e RT de toda
a mama, é capaz de oferecer taxas de recorrência
local (RL) tão baixas quanto as da mastectomia ra-
dical (MR), que ficam em torno de 2,6% em 10 anos,
com melhor desfecho estético e, consequentemen-
te, psicológico e social1 (A).
Quatro estudos prospectivos e randomiza-
dos demonstraram o benefício da adição de RT a
CC da mama portadora de CDIS com margens livres
(tabela 1). Estes estudos foram compilados em uma
revisão sistemática de literatura, conduzida pela
Colaboração Cochrane, que demonstrou benefício
com a RT adjuvante tanto em taxa de recorrência de
carcinoma invasivo (CI) ipsilateral (HR 0.50; IC 95%
0,32 a 0,75, p=0.001) quanto em recorrência de CDIS
ipsilateral (HR 0.61; IC 95% 0,39 a 0,95 , p=0.03), in-
dependentemente da extensão da excisão cirúrgica
(completa ou incompleta), idade (maior ou menor
do que 50 anos), presença ou ausência de come-
donecrose e tamanho da lesão (maior ou menor do
que 1cm) 2(A).
Os inconvenientes associados ao compareci-
mento a RT por 5 vezes por semana por 5 semanas,
além das toxicidades agudas e tardias ainda que
baixas, podem fazer com que a RT seja questioná-
vel em uma doença pré invasiva com baixas taxas
542
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Tabela 1 – Estudos prospectivos e randomizados que avaliaram o papel
da RT no tratamento conservador do CDIS
de RL, que é passível de resgate cirúrgico. Porém
faltam evidências de alto nível para a supressão da
RT, mesmo nos casos identificados como de baixo
risco, já que o estudo RTOG 9804 foi fechado pre-
cocemente por baixo recrutamento1, e o estudo do
grupo ECOG, apesar de ter identificado um grupo
de pacientes que poderia prescindir da RT adjuvan-
te, permitiu o emprego de tamoxifeno fora da ran-
domização2, o que torna difícil a interpretação de
seus resultados.
Por estas razões, CC e RT deve ser o tratamen-
to de eleição do CDIS, exceto nos casos de doença
multicêntrica ou pacientes portadoras de comor-
bidades associadas a alta toxicidade a RT, como
esclerodermia 3-10(A). A omissão da RT, mesmo em
pacientes com baixo risco de RL, deve ser vista com
cautela e discutida caso a caso11-12(B).
RADIOTERAPIA NA ABORDAGEM
CONSERVADORA DO CARCINOMA
INVASIVO DA MAMA
A abordagem conservadora da mama no car-
cinoma invasivo da mama (CI), classicamente com-
posta por CC e RT, permite melhores desfechos
estéticos e funcionais sem prejuízo ao desfecho
oncológico13-14(A). Não deve ser, contudo a propos-
ta de tratamento nas mulheres que necessitariam
de irradiação durante a gravidez ou doença multi-
cêntrica não passível de ressecção local(C). Outras
situações clínicas que devem ser vistas com caute-
la neste cenário de preservação da mama, mas que
não constituem contraindicação absoluta para tal,
são a presença de comorbidades associadas a alta
toxicidade da RT (como esclerodermia ou lúpus em
atividade) e irradiação prévia da mama (C).
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Os benefícios da RT adjuvante tanto em RL
quanto em SG foram demonstrados em diversos es-
tudos prospectivos e randomizados, alguns selecio-
nados na tabela 2. As diferenças em controle local
foram consideradas resgatáveis, de acordo com a
equivalência entre a taxa de morte câncer específi-
ca, e desta forma os tratamentos foram considera-
dos equivalentes do ponto de vista oncológico. Por-
tanto a RT deve sempre ser realizada de maneira
adjuvante a CC13-14 (A).
Com o surgimento da hormonioterapia (HT),
diversos estudos tentaram identificar mulheres que
não necessitariam de RT, através de estudos pros-
pectivos que avaliaram a adjuvância pós CC com HT
exclusiva ou RT e HT. A diferença em recorrência lo-
cal foi estatisticamente significante em favor da ad-
juvância combinada de RT e HT, independentemen-
te da idade das pacientes incluídas nestes estudos,
seja naquelas portadoras de doença inicial acima
dos 50 anos ou mesmo acima dos 70 anos, portanto
a adjuvância deve ser indicada1-2(A). Porém a baixa
taxa de RL nas pacientes portadoras de tumores T1
e idade maior do que 70 anos (4% vs 1%) permite
que a discussão da supressão da RT seja feita na-
quelas que consigam ser aderentes a HT16(B).
As modalidades de hipofracionamento, ou
seja, tratamentos mais curtos com frações diárias
mais altas, surgiram como opção ao fracionamento
convencional em 25 a 28 frações, com o objetivo de
melhorar a aderência das pacientes ao tratamento.
Assim, 2 grupos publicaram seus dados prospecti-
vos que avaliaram a não inferioridade dos esque-
mas hipofracionados em 15 ou 16 frações em com-
paração ao esquema convencional. Tanto o grupo
Canadense, quanto o grupo do Reino Unido publi-
caram seus resultados de 10 anos de seguimento
demonstrando esta não inferioridade3-4.
Tabela 2 – Estudos prospectivos e randomizados que avaliaram o papel da RT no tratamento conservador do CI
CAP. 52
A Sociedade Americana para Radioterapia
(ASTRO – American Society for Radiation Oncology)
publicou seu guia de condutas5 orientando, com
base nas características mais predominantes nas
populações avaliadas nos estudos prospectivos,
quais seriam as pacientes mais adequadas para re-
ceber a modalidade hipofracionada de RT de toda a
mama. São elas:
- Mulheres acima dos 50 anos, submetidas a
cirurgia conservadora
- Ausência de prótese mamária
- pT1-2pN0
- Margens negativas
- Ausência de QT
Assim, o hipofracionamento pode ser uma al-
ternativa para pacientes portadoras de doença ini-
cial da mama pós CC17-18 (A).
RADIOTERAPIA PARCIAL DA MAMA
As preocupações com a toxicidade tardia do
tratamento oncológico, especialmente no grupo de
pacientes com doença inicial e melhor prognóstico,
motivaram o desenho de estudos prospectivos que
avaliaram o papel da irradiação parcial da mama
(IPM). A IPM baseia-se no racional de que a maioria
das recorrências locais, nas pacientes portadoras de
doença inicial da mama, ocorrem no quadrante ini-
cialmente acometido.
Assim, diversas técnicas foram desenvolvidas
para promover esta IPM. Algumas destas técnicas
estão descritas na tabela a seguir.
Em uma metanálise de 9 estudos randomiza-
dos de IPM, Vaidya e colaboradores1 conseguiram
demonstrar uma redução de mortalidade em 5 anos
com o emprego da técnica de IPM em comparação
com a irradiação total da mama (ITM), em pacientes
543
 CAP. 52
com doença inicial passível de CC (diferença
1,1%, IC 2,1-0,2% P=0.023), sem diferença em mor-
talidade câncer específica. Contudo, estes estudos
fizeram uma rigorosa seleção de pacientes adequa-
das para IPM, o que motivou uma publicação espe-
cífica a este respeito pela ASTRO2. São elas:
- Idade superior a 60 anos
- pT1pN0
- Receptores Estrogênio positivos
- Margens negativas (>2mm)
- Ausência de invasão linfovascular
- Doença unicêntrica e unifocal
- Ausência de doença ductal in situ exclusiva
(associação entre ductal e lobular permitida).
- Ausência de mutação BRCA1/2
- Ausência de tratamento sistêmico neoadjuvante
Assim, as modalidades de IPM são muito pro-
missoras mas, devido ao baixo tempo de seguimen-
to mediano dos principais estudos, não deve ser
ainda uma opção de tratamento, exceto no contexto
de estudos clínicos20-21(B).
RADIOTERAPIA PÓS MASTECTOMIA NO
CARCINOMA INVASIVO DA MAMA
Existem dois potenciais benefícios para ra-
dioterapia pós mastectomia, redução na taxa de re-
corrência local e um aumento na sobrevida câncer
especifica e sobrevida global. Esses benefícios têm
sido reportados em diversos estudos.1,2,3
As indicações para tratamento de radioterapia pós
mastectomia se resumem, basicamente, em pacientes
estádio III ou mais, ou seja, paciente T3 e/ou linfonodos
positivos (N>0) 22,25 (A). Alguns subgrupos específicos po-
dem fugir a esta regra e serão discutidos abaixo.
Tabela 3 – Técnicas de tratamento de irradiação parcial da mama
Tipo de técnica
Nome do dispositivo
de radioterapia
Dispositivos do tipo balão
Braquiterapia
(Mammosite™, Contura™, Axxent™)
Acelerador Linear
Teleterapia
com feixe de fótons
Implante intersticial com cateteres Braquiterapia
Radioterapia intraoperatória
com feixe de elétrons
Teleterapia
Radioterapia intraoperatória
com raios X– intrabeam™
Braquiterapia
Tabela 3 – Técnicas de tratamento de irradiação parcial da mama
544
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
LINFONODOS POSITIVOS
Sabemos que pacientes com doença linfono-
dal loco-regional tem maiores índices de recorrên-
cia e que de maneira geral estas pacientes devem
receber radioterapia adjuvante22-25(A). A evidência
para este tipo de tratamento veem da metanálise
de 2005, Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative
Group (EBCTCG) meta-analysis, que incluiu 800 pa-
cientes pós mastectomia, com dissecção axilar com
linfonodos positivos, e foram randomizadas para
radioterapia de drenagem mais parede torácica ver-
sus sem radioterapia22 . O tratamento com radiote-
rapia mostrou um beneficio significativo em sobre-
vida câncer especifica (54,7 versus 60,1%) e redução
na recorrência local em 15 anos (7.8 versus 29%).
Apesar destes favoráveis resultados, esta metanáli-
se não conseguiu mostrar com detalhes, resultados
no subgrupo de 1 a 3 linfonodos acometidos. Os
dados que favorecem tratamento neste grupo de 1
a 3 linfonodos acometidos veem e outra metanáli-
se do mesmo grupo (EBCTCG) publicada em 2014.1
Esta metanálise avaliou cerca 1300 pacientes, com
1 a 3 linfonodos positivos, que receberam mastec-
tomia e dissecção axilar, e demonstrou que a radio-
terapia reduziu a recorrência locoreginal (3,8 ver-
sus 20,3%), recorrência em qualquer sitio (34 versos
45,7%) e mortalidade câncer especifica (42 versus
50%). Entretanto, vale ressaltar, que esta metaná-
lise foi feita com estudos antigos, das décadas de
60 a 80, onde ainda não era administrado terapias
sistêmicas e endócrinas, assim os resultados eram
piores nos grupos controle. Outros dados ajudam na
decisão terapêutica, entre eles a série da Columbia
britânica, que irradiou pacientes pós mastectomia,
com linfonodos positivos e pré-menopausas com 1
a 4 linfonodos acometidos, e mostrou benefício em
sobrevida livre de câncer específico, independente
do número de linfonodos 24.
EXCEÇÃO PARA DOENÇA
MICROMETÁSTATICA
Existe pouca evidência na literatura a respeito
de pacientes submetidas a mastectomia com doença
linfonodal micrometastática. A recomendação é não
irradiar estas pacientes como linfonodos negativos
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de rotina, baseada em risco de recorrência local bai-
xo, e deixar a decisão da radioterapia baseada em
fatores de risco e o tamanho do tumor26-27 (> T2) (C).
FATORES DE RISCO
A radioterapia adjuvante pós mastectomia nor-
malmente não é empregada para a grande maioria das
pacientes com doença linfonodal negativa, somente
para o plastrão com tumores maiores de 5 cm. Entre-
tanto, pacientes com margens positivas na mastecto-
mia devem receber radioterapia da parede torácica.23,
1,2
O grupo dinamarquês, The Danish Breast Cancer Coo-
perative Group (DBCG), publicou dois trabalhos, 82b e 82c,
que discutem sobre este tema. Eles incluíram pacientes
pré-menopausadas, linfonodos positivos e também ne-
gativos com fatores de risco, definidos como tumores
maiores do que 5cm ou invasão de pele ou de fáscia, e
demonstraram ganho em sobrevida câncer específica e
sobrevida global nas pacientes submetidas a radiotera-
pia pós mastectomia.. Portanto a RT adjuvante deve ser
indicada neste cenário26,27(A).
Também existe evidência, de menor poder, que
sugere que pacientes T2, que normalmente não recebe-
riam radioterapia adjuvante, porém com fatores de risco
(alto grau, triplo negativo, idade jovem ou invasão lin-
fovascular) também recebam radioterapia adjuvante (C).
Existe um estudo randomizado, que mostra be-
neficio em radioterapia adjuvante pós mastectomia
em pacientes com biologia triplo negativo. Este estu-
do incluiu 681 pacientes, 82% linfonodos negativos,
que foram submetidas a radioterapia adjuvante ou
não pós mastectomia. Com seguimento mediano de
86 meses, quem recebia radioterapia tiveram ganho
em sobrevida livre de recorrência (88 versus 75%)
e sobrevida global (90 versus 79%).3 Apesar destes
dados favoráveis, radioterapia pós mastectomia em
pacientes triplo negativas, com linfonodos negativos,
ainda não é recomendada de rotina e este estudo
precisa de validação externa28 (B).
RADIOTERAPIA PARA PACIENTES
QUE RECEBERAM QUIMIOTERAPIA
NEOADJUVANTE
Na falta de evidência randomizada, é reco-
mendado tratar todas as pacientes com doença
CAP. 52
linfonodal clínica (N>0), independente da resposta
a quimioterapia neoadjuvante, devido ao alto ris-
co de recorrência em estudos retrospectivos1(B). De
maneira geral, indicamos radioterapia adjuvante de
forma semelhante a pacientes que não receberam
quimioterapia neoadjuvante, para todas as pacien-
tes estádio III algumas pacientes T2 com fatores
de risco, independente da resposta2,3,4(B). Os dados
da literatura são controversos com diversos esque-
mas de drogas e aguardamos resultados de estudos
randomizados para responder melhor esta questão.
É possível que exista um subgrupo com resposta
completa a quimioterapia neoadjuvante que tal-
vez não precise receber radioterapia adjuvante de
drenagens, porém na falta de evidência científica,
ainda recomendamos a indicação de radioterapia
baseado nos fatores clínicos pré-quimioterapia e
na patologia da peça cirúrgica30,31,32(B).
RADIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA
DOENÇA REGIONAL
O estudo ACOSOG Z00111, ao identificar que
a dissecção axilar é equivalente a avaliação de lin-
fonodo sentinela (LS) (sendo até 3 positivos) em
termos de CL, controle regional (CR) e SG nas pa-
cientes portadoras de tumores T1/T2 submetidas a
tratamento conservador (exceto nas pacientes me-
nores de 50 anos, sem adjuvância sistêmica e com
receptor de estrogênio negativo), retomou a discus-
são sobre o papel da RT no tratamento da doença
regional. Inicialmente não foram publicados deta-
lhes sobre a área de abrangência da RT nas pacien-
tes incluídas no estudo. Posteriormente viu-se que
grande parte das pacientes recebeu alguma irradia-
ção nodal2, tornando cautelosa a interpretação dos
dados iniciais do estudo e desconhecido o impacto
da RT (e da área necessária de RT) nestas pacientes.
Assim, recomenda-se que a RT regional seja empre-
gada nas pacientes com LS positivo e menos do que
10 linfonodos axilares dissecados33-34 (B).
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 53
RADIOTERAPIA
HIPOFRACIONADA NO
CÂNCER DE MAMA

Palavras Chave:
Radioterapia hipofracionada, Terapia por radiação, Terapia por RX

CARLOS ROBERTO BRUNET TI MONTENEGRO

Especialista em radio-oncologia pela Sociedade Brasileira de Radioterapia
Radioterapeuta dos serviços da Beneficência Portuguesa de São Paulo e do
Centro Paulista de Radioterapia e Oncologia de São Paulo

ABRAM RECHT, MD, FASTRO

Professor of Radiation Oncology, Harvard Medical School, Boston,USA
Vice chair. Dept.Radiation Oncology - Beth Israel Deaconess Medical Center

RODRIGO CARVALHO MAROTTA

Médico residente do serviço de Radioterapia da Beneficência Portuguesa de São Paulo

CAMILA DE OLIVEIRA RODRIGUES

Médica residente do serviço de Radioterapia da Beneficência Portuguesa de São Paulo
 CAP. 53 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

INTRODUÇÃO

O uso de radioterapia adjuvante no câncer de

mama é necessário para erradicar possíveis células
neoplásicas remanescentes na glândula mamária, na
pele e em alguns casos na drenagem linfática de pa-
cientes submetidas à cirurgia conservadora, em busca
de um controle loco-regional similar ao da mastec-
tomia. De acordo com o EBCTCG-Early Breast Cancer
Trialists’ Collaborative Group em 20111(A), tal associa-
ção tem demonstrado, a longo prazo, controle local
e sobrevida semelhantes à cirurgia radical da mama.
Alguns trabalhos têm demonstrado a dificulda-
de dos pacientes em realizar o tratamento adjuvante
Figura 2 - Avaliação da área de irradiação evitando área cardiaca

HIPOFRACIONAMENTO NO
TRATAMENTO ADJUVANTE DE
NEOPLASIA DE MAMA

No Canadá em 19933-4(A) e no Reino Unido

em 19985/19996 começaram os estudos de hipo-
fracionamento (HF) para amenizar esses problemas
supracitados e quebrar alguns paradigmas como o
controle loco-regional, reações cutâneas agudas e
crônicas e seus efeitos no coração e pulmão. Os es-
Figura 1 - Tomografia de planejamento-proteção cardíaca tudos foram positivos e após apresentação em con-
gressos e publicação de longo seguimento47-8(A) o
esquema foi introduzido na prática clínica em di-
por completo devido diversos fatores, tais como dis- versos países, inclusive no Brasil.
tância ao centro de radioterapia2(D), filhos em ida- Sempre houve grande discussão no meio aca-
de escolar, número de dias de terapia e, no caso de dêmico acerca da indicação do tratamento hipofracio-
idosos, necessidade de acompanhante. Em países em
desenvolvimento, como o Brasil, tais itens são acresci-
dos ao pequeno número de equipamentos disponíveis
para uma população cada vez maior, enormes filas de
espera principalmente no sistema público de saúde e
aos elevados custos de aquisição e manutenção dos
aceleradores lineares pelo fato de serem importados.
Por muitos anos a radioterapia adjuvante foi
padronizada em clássicos 5000 cGy em 25 frações de
200 cGy com reforço de dose, em alguns pacientes
selecionados, de 1000 a 1600 cGy em mais 5 a 8 dias,
levando a um total de 30 a 33 dias de tratamento.
Outra opção bem estabelecida é a de 5040 cGy em
28 frações de 180 cGy. Figura - 3 Campos tangentes e distribuição de dose

550
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 53

e pior cosmese. Portanto a dose mais recomendada

atualmente é a utilizada por T. Whelan et al no Ca-
nada: 4240 cGy em 16 frações de 265 cGy.
O efeito biológico dos diversos esquemas de Ra-
dioterapia no tecido e nas células tumorais pode ser
estimado usando uma fórmula linear quadrática base-
ada na dose emitida diariamente, número de frações,
intervalo de realização do tratamento completo e uma
constante tissular chamada de relação alfa/beta.
Através desde modelo comparou-se a BED
(Dose Biológica Efetiva) entre os esquemas de HF
com a convencional dose de 5000 cGy em 25 fra-
ções, sendo demonstrada equivalência entre ambas.

Figura - 4 Colimação cardíaca e área de reforço de dose no local primário

SELEÇÃO DE PACIENTES PARA
adjuvante13 HIPOFRACIONAMENTO

1. IDADE
nado para pacientes com alto risco de recidiva local, Nos estudos de HF apenas 25% das pacientes
jovens, histologia lobular, componente intra-ductal possuíam menos de 50 anos, porém no seguimento
extensivo, alto grau e margens acometidas, bem como não foi evidenciado índices de recidiva em 10 anos
dúvidas em relação ao uso desta técnica após quimio- maior que as mais idosas, bem como não apresenta-
terapia adjuvante, associado ao tratamento de dre- ram diferenças nos efeitos cutâneos e estéticos. Por-
nagem linfática, boost (reforço de dose) e quanto aos tanto, a idade não deve influir na escolha entre HF
resultados cosméticos e efeitos tardios.9(C) ou radioterapia convencional.
Em 2011, após avaliar a evolução dos traba-
lhos fase III e a literatura, o ASTRO (American Socie-
ty of Radiation Oncology) publicou um consenso10(A)
favorecendo a realização deste tratamento para: pa-
cientes acima de 50 anos, tumores T1-T2, ausência
de linfonodos comprometidos, cirurgia conservado-
ra, sem quimioterapia prévia, e homogeneidade da
distribuição de dose (variação menor de 7 % da dose
prescrita). Não houve consenso acerca das pacientes
com alto grau histológico, carcinoma in situ, uso após
quimioterapia adjuvante, associação de boost ou in-
clusão de drenagem linfática. A dose mais recomen-
dada foi a utilizada por T. Whelan et al no Canada
– 4240 cGy em 16 frações de 265 cGy. Recomenda-se
também a exclusão do coração nos campos tangen-
tes ao tratar a mama esquerda. (Figs 1,2 e 4).11(A)
Com a tentativa de um fracionamento ainda
menor, o Fast Trial12(A) randomizou pacientes de
baixo em 50 Gy em 25 frações versus 28,5 ou 30
Gy em 5 frações, uma por semana. Em seguimento
de 3 anos houve maior taxa de toxicidade cutânea
Figura - 5 Filme de controle com marcação pulmonar e costal
severa (descamação úmida, atrofia e telangectasia)

551
 CAP. 53
Figura - 6 Vista do feixe campo tangente (Cortesia Dr. Abram Recht)
2. TAMANHO DA MAMA E
HOMOGENEIDADE DE DOSE
O estudo canadense excluiu pacientes com lar-
gura da mama maior que 25 cm para evitar hetero-
geneidade física na distribuição de dose dos campos
tangentes. Filtros e compensações foram utilizados
Figura - 7 Modulação do feixe para homogeinizar dose pelo multifolhas- possivel sob imobilização adequada para reprodução diaria
552
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
nos cálculos para deixar a dose mais homogênea pos-
sível no eixo central. Deve ser lembrado que grande
parte das pacientes foi tratada através planejamento
convencional, poucas receberam técnica tridimensio-
nal conformada e nenhum planejamento foi feito com
intensidade modulada do feixe (IMRT). Essas técnicas
mais modernas permitem a análise qualitativa da dis-
tribuição de dose e a localização dos pontos quentes,
além da possibilidade de evitá-los com o uso de um
maior número de campos e com a modulação do feixe.
Portanto o tamanho da mama num planejamento ade-
quado pode sobrepor o que foi realizado nos estudos
de 1990-2000 com melhores técnicas em nossa década
de atuação, respeitando os limites de heterogeneidade
de cálculo na faixa de 5-10 %. (Figs 3-5-6-7)
3. GRAU
Os estudos ingleses Start A e B não mostra-
ram influencia do grau. Após atualização dos dados
do estudo inglês em 2014 com revisão patológica
central foi encerrada a controvérsia, afastando o
alto grau como fator negativo para indicar HF.
4. MAMA ESQUERDA
Os estudos Start A e B não demonstraram eventos
cardíacos de maior monta no HF em mama esquerda,
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
entretanto a doença cardíaca coronariana radioinduzi-
da pode surgir após 10-15 anos da irradiação13-14(C). Da-
dos antigos da SEER – Surveillance Epidemiology and
End Results – demonstram que até o ano de 1992 tais
eventos ocorreram na ordem de 1,5% após 8-18 anos
da irradiação. Portanto, o seguimento cardiológico deve
ser mantido principalmente nas pacientes jovens com
neoplasia em mama esquerda, e deve ser ainda mais
encorajado nas que receberam antracíclicos e drogas
alvo para expressão de Her-2. Atualmente, após ciência
dos médicos radio-oncologistas desta ocorrência, há
maior enfoque aos limites de dose e à proteção da área
cardíaca durante o planejamento. (Figuras 1-2-3-8)
5. REFORÇO DE DOSE
Tal item ainda não possui consenso no meio
dos radioterapeutas, uma vez que o ganho de maior
controle local pode trazer alterações na cosmese,
como fibrose localizada ou teleangiectasias9(C). Es-
tudam-se doses de 10 Gy em 5 frações, 5 Gy em 2
frações, 9 Gy em 3 frações, 10 Gy em 4 frações ou
mesmo 12,5 Gy em 5 frações nas mais jovens. Exis-
tem estudos com a utilização de reforço de dose in-
tegrado concomitante, porém para sua reprodução
deve haver um sistema de imobilização e localiza-
ção diária bastante eficaz, além de sistemas de pla-
Figura - 8 Dia da alta após 16 frações 42,4 Gy
CAP. 53
nejamento mais avançados, para trazer um ganho
de 3 a 5 dias no tratamento total. (Fig 8)
6. QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA
Grande parte das pacientes dos estudos de HF
que realizaram tratamento sistêmico utilizaram o pro-
tocolo CMF, o qual possui perfil e toxicidade bastante
manejáveis e conhecidos. Somente 25% e 13% das
pacientes receberam antracíclico no Start A e Start B,
respectivamente, e todas apresentaram perfil de toxi-
cidade aceitável10(A). Porém ainda há certo receio em
relação ao uso de HF após quimioterapia adjuvante,
principalmente com antracíclicos e taxanos, uma vez
que poucas pacientes receberam estes medicamentos
mais atuais nos estudos de HF. Portanto não há dados
suficientes que comprovem o baixo perfil de toxicida-
de a longo prazo. Sempre que indicada, a quimiote-
rapia deve ser realizada preferencialmente antes da
radioterapia, e não concomitante.
7. IRRADIAÇÃO REGIONAL LINFONODAL
Seleção criteriosa na irradiação linfonodal
(mamária interna, níveis I-III e fossa supraclavicu-
lar) deve ser feita para evitar linfedema do mem-
bro superior, pneumonite15(A) ou lesão no plexo
braquial, independente do fracionamento utilizado.
Publicação recente do JAMA por Jay Harris et al16(C)
contraindica irradiação nas pacientes com 1-3 lin-
fonodos axilares acometidos, pois apesar do peque-
no benefício em controle local neste subgrupo de
pacientes, conforme demonstrado no MA.2017(A) e
na metanálise do EBCTCG1(A) – ambos utilizaram
fracionamento convencional –, tem também o ris-
co de toxicidade severa a longo prazo. Com o HF a
irradiação nodal deve ser vista com cautela, quan-
do indicada. Menos de 20% das pacientes trataram
drenagens nos estudos e, apesar da baixa toxicida-
de relatada, o seguimento ainda é curto principal-
mente para avaliação de plexopatia braquial.
8. CARCINOMA DUCTAL IN SITU
Radioterapia adjuvante pós cirurgia conserva-
dora em carcinoma ductal in situ foi estudada por
Williamson18(C). O HF apresentou taxas de recidiva
local similar à irradiação convencional no segui-
mento até 10 anos. Esses dados somado ao fato do
carcinoma ductal in situ ser de natureza mais fa
553
 CAP. 53 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

vorável demonstram maior segurança em uti- CONTRAINDICAÇÕES DE HF MAMARIO

lizar o HF nesses casos. Estudo australiano avaliou
1608 pacientes e demonstra igual eficácia.
9 - ÁREAS DE ESTUDO FASE III
1 – RTOG 1005: estuda HF de 42,7 Gy em 16
frações com reforço de dose concomitante versus
fracionamento convencional de 50 Gy em 25 fra-
ções com reforço de dose de 10 Gy em 5 frações
para estudar casos de alto risco: axila positiva, me-
nores de 50 anos, invasão linfo-vascular, margens
exíguas e receptor hormonal negativo.
2 – IMPORT: estudo do Reino Unido avalia 3
braços: 40 Gy em 15 frações com reforço de dose
de 16 Gy em 8 frações, 36 Gy em 15 frações e 48 Gy
com reforço concomitante em 15 frações
O NCCN: National Comprehensive Cancer Ne-
twork dos Estados Unidos considera as opções: HF
de 42,5 Gy em 16 frações como recomendação 2 A
e aceita reforço de dose de 10-16 Gy com frações
de 2Gy .
Devemos contraindicar HF nas seguintes situ-
ações: pacientes portadoras de implantes, pacien-
tes com importantes infecções e grandes seromas
pós-operatórios.
Quando do tratamento com HF haveria impor-
tante fibrose pelo conteúdo fluido intersticial cheio
de proteínas que traria colágeno que produzirá sero-
ma organizado na evolução da cicatrização.As doses
devem ser diminuídas para 45 Gy/25 frações nas pa-
cientes portadoras de implantes ou 50,4 Gy/28 fra-
ções para pacientes de alto risco de recidiva (muitos
linfonodos axilares acometidos,pele ou complexo
areolo-papilar comprometido) e pós quimioterapia
neoadjuvante. Entretanto não é de costume hipo-
fracionar estes pacientes pelos simples fatos de não
haver dados concretos tanto em termos de controle
local quanto de toxicidade aguda.

Tabela 1 - COMPARAÇÃO DOS DIVERSOS ESTUDOS DE HIPOFRACIONAMENTO DE MAMA

Canadense RMH/GOC Start A Start B
Fracionamento (Gy) 25 x 2 | 16 x 2,65 25 x 2 | 13 x 3,3 | 13 x 3 25 x 2 | 13 x 3,2 | 13 x 3 25 x 2 | 15 x 2,67
Ano de recrutamento 1993 - 1996 1986 - 1998 1998 - 2002 1999 - 2001
Número de pacientes 1234 1410 2236 2215
Seguimento médio (anos) 12 9,7 9,3 9,9
Idade > 50 (%) 75 70 77 79
T1-2 (%) 100% 94% maioria maioria
N negativo (%) 100 40 69 74
Grau 3 (%) 19 desconhecido 28 23
Cirurgia conservadora (%) 100 100 85 92
RT em drenagem (%) 0 21 14 7
Quimioterapia (%) 11 14 35 22
Boost (dose) 0 75% (7 x 2 Gy) 61% (5 x 2 Gy) 43% (5 x 2 Gy)
Recidiva em 5 anos (%) 3,2 | 2,8 7,9 | 7,1 | 9,1 3,2 | 3,2 | 4,6 3,3 | 2
Sobrevida global
84,4 | 84,6 - 89 | 89 | 90 89 | 92
no seguimento (%)
Sobrevida livre de doença
- - 86 | 88 | 85 86 | 89
no seguimento (%)
Controle em 10 anos (%) 93,3 | 93,8 87,9 | 90,4 | 85,2 92,6 | 93,7 | 91,2 94,5 | 95,7
Cosmese
71,3 | 69,8 28,8 | 25,6 | 42 72,9 | 71,8 | 78,4 68,8 | 73,8
(% excelente ou bom)
NTD 2Gy do câncer (dose
50 | 46,7 50 | 51,4 | 44,9 50 | 49,2 | 44,9 50 | 44
total normalizada em 2 Gy)

Tabela 1 - Comparação dos Diversos estudos de Hipofracionamento de mama

554
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
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555
 54
RADIOTERAPIA DAS
LESÕES METASTÁTICAS

Palavras Chave:
Radioterapia, radiocirurgia, metástase, oligometástase, câncer de mama.

ROBSON FERRIGNO
Coordenador dos Serviços de Radioterapia do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes – Hospital Beneficên-
cia Portuguesa de São Paulo

LÍVIA ALVARENGA FAGUNDES

Médica rádio oncologista do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes – Hospital Beneficência Portuguesa de
São Paulo
 CAP. 54
INTRODUÇÃO
No câncer de mama, embora os pacientes
com metástases a distância sejam incuráveis, hou-
ve uma melhora significativa na sobrevida desses
pacientes nas últimas décadas com a introdução de
novas terapias sistêmicas1–3(B). O desenvolvimento
de novos agentes citotóxicos como taxanos, vino-
relbine e capecitabina, novos agentes hormonais
como inibidores de aromatase e drogas alvos, como
trastuzumabe e lapatinibe, mostraram-se muito efi-
cazes para melhorar a sobrevida global dos pacien-
tes com doença mestastática4(A). Entretanto, esses
pacientes possuem um comportamento heterogê-
neo com sobrevida mediana de dois anos, podendo
variar de poucos meses a muitos anos5(B). Alguns
fatores norteiam a estratégia terapêutica para es-
sas situações, inclusive a indicação, a dose e o volu-
me de radioterapia a ser empregada. Baseada nes-
ses fatores, a radioterapia pode ser utilizada com a
finalidade apenas paliativa ou para controle local
da lesão metastática, podendo, dentro de um con-
texto de tratamento sistêmico efetivo, aumentar a
sobrevida das pacientes tratadas.
Os fatores mais relevantes para essa decisão
incluem o estado geral do paciente, intensidade da
perda de peso, controle do tumor primário, extensão
e número das metástases e níveis de LDH6,7C. Os pa-
cientes com metástases ósseas, em parede torácica
e em linfonodos possuem melhor sobrevida livre de
progressão do que as com metástases para fígado, pul-
mão e encéfalo e do que as com linfangite carcinoma-
tose e com carcinomatose meníngea7,8(C). Os pacien-
tes que apresentam tempo livre de recaída sistêmica
maior que dois anos possuem prognóstico melhor do
que aquele que apresentam em intervalo menor9(C). A
presença de receptores hormonais positivos também
confere melhor prognóstico do que apenas um recep-
tor positivo ou ambos negativos10(A). Pacientes com
superexpressão de HER-2 têm sobrevida mediana pior,
principalmente antes do desenvolvimento da terapia
alvo anti-HER 2, assim como as pacientes com perfil
molecular triplo negativo11,12(C). A presença de células
tumorais circulantes (CTC) pode estar associada ao
pior prognóstico, porém, esse fator ainda não é utiliza-
do para definir terapia13(B).
Os pacientes de pior prognóstico são pre-
558
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ferencialmente tratados com regimes de radio-
terapia hipofracionados, enquanto os de melhor
prognóstico são tratados com doses finais altas e
tecnologia que permite uma adequada e segura
distribuição de dose. Essas doses mais efetivas
possuem o objetivo de melhorar as taxas de con-
trole da lesão irradiada, diminuir as chances de
retratamento e, em algumas situações particula-
res, até aumentar a sobrevida14,16(C).
Existe um grupo de pacientes com câncer
de mama metastático que são definidos como oli-
gometastáticos. Esses pacientes se caracterizam
por apresentarem metástases solitárias ou em
pequenos focos geralmente limitados em um ou
poucos órgãos. Em geral, pacientes oligometastá-
ticos são considerados quando o tumor primário
está controlado e há até cinco lesões metastáticas.
Esses pacientes representam 1-10% dos metas-
táticos e são considerados como potencialmente
curáveis14,16(C). Para esses casos, recomenda-se o
emprego de terapias ablativas, como cirurgia, rá-
dio ablação e radioterapia com doses altas para
controle local da lesão tratada. Nesse contexto, a
radioterapia com técnica estereotática corpórea,
conhecida pela sigla inglesa SBRT (“stereotactic
body radiation therapy”) é recomendada devido
aos altos índices de controle local e baixa toxi-
cidade. Essa técnica permite a liberação de dose
única alta ou dividida em poucas frações, realiza-
das através de recursos de imagem que permitam
uma concentração de dose na lesão tratada. Vá-
rios estudos demonstram taxas de controle local
variando de 67 a 95%17-19(C) sendo uma boa opção
para aqueles pacientes que não podem ser sub-
metidos à cirurgia. Milano et al reportou controle
local e sobrevida global em quatro anos de 89% e
59%, respectivamente, para pacientes portadores
de câncer de mama oligometastáticos tratados
com SBRT20(C). Em outro estudo, o controle local
das lesões tratadas com SBRT em pacientes oli-
gometastáticos foi de 100%21(B). Outros estudos
mostram taxas de controle local em dois anos de
90% para pacientes com metástases pulmonares
e controle local em um ano de 71% para metás-
tases hepáticas, incluindo pacientes com câncer
de mama22,23(A).
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
METÁSTASES ÓSSEAS
As metástases ósseas representam uma fon-
te de morbidade importante, podendo causar dor,
fratura patológica, hipercalcemia e compressão
medular. Os objetivos do tratamento consistem em
maximizar o controle da dor, preservar e restaurar
a função, estabilizar o esqueleto e melhorar o con-
trole local8(C). Vários fatores influenciam na escolha
do tratamento, como já mencionado, incluindo sta-
tus do paciente, expectativa de vida, status do tu-
mor primário, se é oligometastático, intervalo livre
de doença e o impacto do tratamento na qualidade
de vida.
A radioterapia externa é o tratamento padrão
para metástases ósseas dolorosas com uma redução
da dor em 50 a 80% dos pacientes sendo que 1/3
tem uma melhora compaleta da dor8(C)25(C). Existem
três estudos randomizados mostrando que fraciona-
mentos curtos são tão efetivos quando comparados
a fracionamentos mais longos24 – 27(A). Uma fração
única de 8Gy na área envolvida permite melhora dos
sintomas equivalente aos fracionamentos mais lon-
gos como, 30Gy em 10 frações, 24Gy em 6 frações e
20Gy em 5 frações, mostrando-se mais custo efetiva
e conveniente. O guia prático da Sociedade Ameri-
cana de Radioterapia também recomenda regime
mais hipofracionado25(B). Entretanto, com dose única
a taxa de retratamento é maior (20% versus 9%) do
que fracionamentos mais longos, como 10 aplica-
ções de 3Gy25(B). Para pacientes com expectativa de
vida pequena, o fracionamento com dose única deve
ser a melhor escolha. Para pacientes com expectati-
va de vida mais longa e fatores de bom prognóstico
pode-se optar por fracionamentos mais longos e do-
ses altas. Existem dados de estudos retrospectivos
mostrando que doses mais altas de radioterapia em
pacientes selecionados estão associadas ao melhor
controle local e sobrevida livre de progressão16(C).
A reirradiação também pode ser útil para pa-
cientes com metástase dolorosa se o primeiro tra-
tamento falhou. Uma metanálise envolvendo 2694
pacientes tratados com radioterapia mostrou que a
reirradiação foi usada em 20% com taxa de alívio
das dores de 58%28(A).
A SBRT também pode ser usada no tratamento
de lesões metastáticas em vértebras para pacientes
CAP. 54
oligometastáticos, com envolvimento de até três
corpos vertebrais. A SBRT deve ser considerada nos
casos de reirradiação devido à sua capacidade de
concentrar a dose de radiação na área óssea afe-
tada, poupando ao mesmo tempo, tecidos normais
adjacentes e medula espinhal.
METÁSTASES CEREBRAIS
Estima-se que 15% a 30% dos pacientes com
tumores sólidos desenvolvam metástase cerebrais
durante a evolução clínica. O sítio primário mais
frequente é o câncer de pulmão com quase meta-
de dos casos, seguido de mama, outros sítios, pri-
mário desconhecido, melanoma, cólon, rins e sar-
comas29(C). Devidos aos esquemas mais efetivos
de tratamentos sistêmicos para o câncer de mama,
aumentando o tempo de vida dos pacientes, a in-
cidência de metástases cerebrais vem aumentando
gradativamente nos últimos anos.
A abordagem terapêutica deve ser multidisci-
plinar envolvendo a cirurgia, a oncologia clínica e
a radioterapia. Os fatores para decisão terapêutica
incluem o número, a localização e o tamanho das
lesões; estado geral do paciente; controle do tumor
primário; presença de metástases em outros locais;
idade do paciente; tipo histológico e perfil molecu-
lar do tumor primário e perspectiva de resposta ao
tratamento sistêmico.
A radioterapia de todo o cérebro represen-
ta um tratamento paliativo que atrasa ou evita a
morte por progressão da doença cerebral. Possui a
vantagem de tratar todas as lesões cerebrais visí-
veis ao mesmo tempo e evitar a progressão de ou-
tras lesões que podem estar presentes e ainda não
diagnosticadas. A dose e o fracionamento padrão é
de 30 Gy em 10 frações de 3 Gy, cinco vezes por
semana. Esquemas com doses por dia maiores ou
menores não trouxeram vantagens para o resultado
de controle de doença ou toxicidade30(B).
Os candidatos ideias para a radioterapia de
todo o cérebro são aqueles com múltiplas lesões,
expectativa de vida limitada, presença de metásta-
ses em outros sítios e tumor primário não controla-
do. No entanto, a decisão deve ser individualizada
para cada paciente, principalmente se houver até
quatro lesões presentes. Nessas situações, a ten-
559
 CAP. 54
dência atual é iniciar o tratamento com radiocirur-
gia deixando a radioterapia de todo o crânio para
um possível resgate no futuro.
Três estudos prospectivos e randomizados
mostraram que utilizar a radiocirurgia em pacien-
tes com até quatro lesões como primeiro tratamen-
to, em metástases cerebrais dos principais sítios
anatômicos, incluindo mama, deixando o emprego
da radioterapia de todo o cérebro para um possí-
vel resgate, não afeta a sobrevida dos pacientes e
evita ou adia o emprego da radioterapia de todo o
cérebro e seus efeitos, conforme metanálise desses
três estudos31(A). No entanto, a radiocirurgia é efi-
caz, com controle em torno de 90%, em lesões até 3
cm no maior diâmetro. As lesões maiores devem ser
consideradas para ressecção cirúrgica se o paciente
tiver condições clínicas para tal.
A radioterapia de todo o cérebro é um trata-
mento com duração de 10 dias úteis, provoca alope-
cia, reação de pele moderada e perda de memória de
fatos recentes em aproximadamente 30 a 50% dos
pacientes30(B). Estratégias como o emprego do Clo-
ridrato de Memantina32(A) e proteção do hipocampo
com técnicas avançadas de radioterapia, como a ra-
dioterapia de intensidade modulada (IMRT), têm sido
utilizadas em pacientes com expectativa de vida re-
lativamente mais longa para diminuição do déficit
neurocognitivo da radioterapia de todo o cérebro e
com resultados promissores33(A).
METÁSTASES PULMONARES
A radioterapia no tratamento das metástases
pulmonares está inserida no contexto de pacientes
oligometastáticos, como alternativa à ressecção ci-
rúrgica e rádio-ablação. Por não ser invasiva e de
ótima tolerância por parte dos pacientes, a radiote-
rapia com técnica SBRT é a terapia ablativa que tem
sido mias estudada nos últimos anos como opção
de tratamento, preferencialmente para pacientes
com até três lesões metastáticas e sem progressão
de doença em sítios fora do tórax. A SBRT libera al-
tas doses de radiação na lesão pulmonar em uma
ou poucas frações, em geral até quatro.
As principais séries da literatura reportam
controle local das lesões metastáticas pulmonares
tratadas com SBRT de 67 a 96%22, 34 – 39(C). Uma sé-
560
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
rie retrospectiva de 121 pacientes com até cinco
lesões metastáticas pulmonares reportou controle
local de 73% em quatro anos34(C) e, posteriormente,
publicou resultados de retratamento de nove reci-
divas irradiadas e 29 novas lesões pulmonares com
o mesmo índice de controle local35(C). Um estudo
multicêntrico fase I/II de 38 pacientes com até três
lesões metastáticas utilizou doses escalonadas de
SBRT em três frações. A incidência de toxicidade
graus III e IV foi de 8% e 0%, respectivamente, e o
controle local em dois anos foi de 96%22(B).
Esses resultados sugerem que a SBRT promo-
ve um controle local semelhante à ressecção ci-
rúrgica, sem ser um procedimento invasivo e com
baixa toxicidade, portanto, mais atraente, principal-
mente para pacientes sem condições clínicas de se-
rem submetidos à cirurgia.
METÁSTASES HEPÁTICAS
As metástases hepáticas de câncer de mama
ocorrem em até metade dos pacientes, porém, mais
usualmente como evento tardio e associado à doen-
ça disseminada e com pior prognóstico do que me-
tástase em ossos ou partes moles. Apenas 5 a 12%
dos pacientes possuem metástase isolada, o que se-
ria fator para considerar tratamento local ablativo,
como cirurgia, rádio-ablação e SBRT40 – 42(C).
Devido à raridade da apresentação de oligo-
metástase hepática em câncer de mama, não há
dados da literatura com resultados específicos de
SBRT para esses pacientes. Os dados de controle
local e toxicidade são reportados para metástases
hepáticas de vários sítios anatômicos, sendo o mais
frequente de origem em cólon e reto. Assim como
para metástases pulmonares, o controle local das
metástases hepáticas tratadas com SBRT é bastante
favorável e com baixa toxicidade. Os principais re-
latos de estudos retrospectivos reportam controle
local em dois anos que varia de 70 a 95%23, 39, 43–45(C).
De acordo com a situação clínica, a associação de
cirurgia, sempre que possível, com SBRT, pode ser
considerada. Estudo retrospectivo que utilizou tan-
to cirurgia como SBRT para controle de metástases
hepáticas reportou ausência de toxicidade grau 2
ou maior entre os pacientes tratados com SBRT45(C).
Os pacientes que apresentam até quatro le-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
sões metastáticas em fígado, com somatório dos
diâmetros no máximo até 10 cm, com primário con-
trolado, em bom estado geral e ausência de metás-
tases em outros locais ou com metástases ósseas
controladas, são os candidatos ideias para serem
tratados com SBRT.
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563
 55
DOENÇA DE PAGET

Palavras Chave:
Paget, câncer de mama.

JOSÉ LUIZ PEDRINI

Mestre e Doutor em Ciências da saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Chefe do serviço de Mastologia dos Hospitais Nossa Senhora da Conceição e Ernesto Dorneles.
Presidente do Conselho do Grupo da mama Conceição.

ANDREI GUSTAVO REGINAT TO

Chefe do Serviço de Mastologia do Hospital Fêmina de Porto Alegre.
Preceptor da Residência Médica em Mastologia nos Hopitais Fêmina e Ernesto Dorneles.
Pesquisador do Instituto de Medicina, Pesquisas e Desenvolvimento.
 CAP. 55 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

INTRODUÇÃO

A doença de Paget, forma rara de apresenta-

ção do câncer de mama, é responsável por 1% a
3% de todos os canceres de mama1,2(A). A maioria
dos casos está associada com uma doença maligna
subjacente e o prognóstico depende do estágio do
câncer primário3(B). Foi em 1874 que Sir James Pa-
get registrou a associação dos achados clínicos com
um câncer de mama subjacente em 15 pacientes,
apesar de ele ter sugerido que a lesão crônica da
pele fosse benigna. Thin em 1881 concluiu que a
lesão no mamilo não era uma patologia benigna,
mas maligna. Ele postulou que a lesão no mamilo Figura - 1B Mama direita com demarcação da aréola na linha contínua
e a lesão demarcada pela linha pontilhada. Aréola e mamilo esquerdos
continha células relacionadas ao câncer subjacen- sem evidência de lesão
te e que havia se estendido ao mamilo através dos
seios lactíferos maiores, o que nós hoje em dia de-
nominamos disseminação Pagetóide. ( Fig 1 A,B e C)

Figura - 1C Detalhe da aréola demarcada com linha contínua. A lesão

esta circundada por linha pontilhada.

Figura - 1A Doença de Paget do mamilo. Observa-se uma mudança na co-

loração da aréola em sua parte central, corres0ondendo a área de lesão.
O mamilo está claramente envolvido.
PATOGÊNESE
Histologicamente, a doença de Paget caracte-
riza-se pela infiltração da epiderme do mamilo pelas
células de Paget, descritas como células grandes, com
coloração pálida, com núcleos redondos ou ovais e nu-
cléolos proeminentes. As células estão entre os quera-
tinócitos normais da epiderme do mamilo, ocorrendo
isoladamente nas camadas superficiais e em agrupa-
mentos na direção da membrana basal. Um líquido
seroso pode extravasar através da camada do querati-
nócito rota, resultando no encrustamento e criação de
escamas na pele do mamilo. As células de Paget podem
atravessar o epitélio e, desta forma, algumas vezes são
encontradas nas camadas superficiais. A membrana
basal dos seios lactíferos está em continuidade com a
membrana basal da pele. As células de Paget não inva-
dem através da membrana basal dérmica e, portanto, é
uma forma de carcinoma in situ.2(A)
APRESENTAÇÃO CLINICA E PATOLÓGICA.
A maioria dos pacientes com doença de Paget
apresenta-se como algo parecido com eczema ou uma

566
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
ulceração do mamilo e com um período prolongado
de sintomas antes do diagnóstico, sendo assim, é im-
portante que se tenha certo grau de suspeita para Pa-
get quando uma paciente se apresenta com queixas
no mamilo e/ou aréola. A apresentação inicial mais
comum é o eritema e uma discreta crosta eczematosa
que progride para encrustamento, erosão cutânea e
ulceração, com exsudação ou exsudato.
O diagnóstico diferencial clínico inclui o eczema,
a dermatite de contato, e a dermatite pós-radiotera-
pia. Apesar ter relatos de Doença de Paget bilateral, os
sintomas bilaterais são mais consistentes com eczema
ou dermatite de contato. As alterações cutâneas que
são limitadas a aréola e poupam o mamilo tipicamen-
te são atribuídas ao eczema, apesar de que raramente
elas podem ocorrer na doença de Paget. O diagnósti-
co diferencial clínico estimulou um tratamento inicial
com esteróides tópicos, frequentemente com melhora
transitória dos sintomas3(B).
Diagnósticos menos comuns no diagnóstico
diferencial da doença de Paget mamária incluem o
adenoma do mamilo, a papilomatose, o melanoma,
a doença de Bowen, os carcinomas: de células ba-
sais, o escamoso, o sebáceo, o de células de Merkel,
e os carcinomas infiltrantes lobular e ductal. Tam-
bem o linfoma de células T cutâneo, o nevus de
Spitz, as metástases epidermotrópicas assim como
as alterações dos queratinócitos presentes em 10%
dos mamilos normais11-26(A).
Apesar de a maior parte das pacientes com
Paget apresentarem alterações no mamilo, até 50%
das pacientes apresentarão uma massa palpável,
Figura - 2 A Mamilo com Diagnóstico de Doença de Paget invasivo
CAP. 55
aumentando a chance de um câncer invasivo subja-
cente e, portanto, um pior prognóstico.
O diagnóstico pode ser obtido com uma ci-
tologia de raspagem, uma biópsia de raspagem da
epiderme superficial, uma biópsia com agulha gros-
sa, uma biópsia com uma incisão em cunha ou pela
excisão do mamilo11(A). O espécime ideal contém
epiderme adequada para fornecer as células de Pa-
get e um ducto lactífero. O tipo celular pode ser
determinado pelos estudos imuno-histoquímicos
incluindo-se as queratinas de baixo peso molecular
(CK7, moléculas de adesão celular 5.2 [CAM-5.2]),
as queratinas de amplo espectro, os anticorpos do
melanoma e coloração da mucina11(A).
Obs: No nosso Serviço utilizamos a biópsia
em cunha da lesão realizada com anestesia local.
APRESENTAÇÃO RADIOLÓGICA
Os achados mamográficos incluem o espessa-
mento da pele, do mamilo e da aréola, retração do
mamilo, microcalcificações malignas subareolares
Figura - 2B Mamografia demosntrando assimetria em região areolar su-
perficial `a direita
567
 CAP. 55
ou mais difusas, e uma massa definida ou distorção
arquitetural13(A). A mamografia determina de forma
inadequada a existência de doença subjacente em
pacientes com Paget. Lembrar que ela não consegue
mapear a verdadeira distribuição da patologia subja-
cente e, portanto, tem um valor limitado em determi-
nar o procedimento cirúrgico apropriado16(A).
A ultrassonografia pode ser um instrumento útil
na avaliação da paciente com Paget, especialmente se
a mamografia não demonstrar anormalidade. várias
séries publicadas que relataram altas taxas de recor-
rência local com apenas a lumpectomia central com
uma taxa de recorrência de 33% em seis anos17(A).
O tratamento radioterápico isolado para as
pacientes com doença de Paget sem uma massa
palpável ou mamografia anormal foi relatado; no
entanto, uma experiência ampla com um tratamen-
to tão conservador permanece limitada. Apesar dos
números serem pequenos, as taxas de recorrência
local varia de 0% a 17%.18(B).
Com melhores opções de reconstrução dispo-
níveis para as pacientes, a perda da CAM pode ser
corrigida e as pacientes podem ter um excelente re-
sultado cosmético. Em um estudo de Chung et al24(C),
uma técnica de reconstrução imediata foi usada em
29 mulheres com Paget ou um câncer subareolar
onde está indicada a remoção do CAM juntamente
com uma setorectomia central. Usando a mamoplas-
tia de redução, foi realizada uma lumpectomia cen-
tral com remoção do CAM. O pedículo inferior dese-
pitelizado e rodado ou avançando para preencher o
defeito central. Os flaps de mama ou de pele então
mobilizados até a linha média e a dobra inframamá-
ria e suturados neste loca ( Fig 2 A,BeC). A reconstru-
ção do mamilo realizada após ter-se completado a
radioterapia. Em todos os 29 casos constatou-se que
o CAM estava bem centrado sem deformidades de
depressão central e não houve intecorrências locais
em um acompanhamento médio de 3,5 anos.
A doença de Paget está associada com uma do-
ença maligna subjacente na maioria dos casos. Algu-
mas pacientes tem um carcinoma ductal in situ sub-
jacente e uma parte substancial pode ter um câncer
invasivo. As metástases para os linfonodos são con-
sideradas como o mais importante indicador prog-
nóstico para aquelas com câncer de mama invasivo
e todas as pacientes com câncer invasivo devem ser
568
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura - 2C Tratamento cirúrgico: Setorectomia central ` direita com reti-
rada do CAM + linfonodo sentinela e reconstrução com técnica de mamo-
plastia e preservação de ilha de pele proveniente do pedículo superior
+ simetrização.
submetidas a um estagiamento dos linfonodos axi-
lares. A biópsia do linfonodo sentinela substituiu a
Linfadenectomia axilar como um procedimento me-
nos invasivo para estagiamento das pacientes com
doença de mama invasiva. Demonstrou-se que ela é
eficaz e precisa na detecção da presença de metás-
tases em muitos estudos isolados e multicêntricos.
Para aquelas que estão se submetendo a uma mas-
tectomia, o acréscimo da biópsia do Linfonodo Sen-
tinela é uma opção razoável pois em um subgrupo
destas pacientes será encontrado um componente
invasivo na patologia final, desta forma evitando-se
a necessidade de uma linfadenectomia axilar poten-
cialmente desnecessária.25(A)
PROGNÓSTICO
O prognóstico sempre se baseou nas caracterís-
ticas do tumor subjacente, como o tamanho do tumor,
e o status dos linfonodos, e não foi influenciado pela
presença ou ausência de doença de Paget. A presen-
ça de Paget não tem nenhuma influência no esta-
giamento do câncer de mama, conforme definido no
American Joint Committee on Cancer Staging (AJCC).
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CAP. 55 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

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570
 56
CARCINOMA OCULTO
DE MAMA
Palavras Chave:
Neoplasias da mama, Neoplasias primárias desconhecidas,
Metástase Linfática.

FELIPE ZERWES
Mestre e Doutor em Medicina pela UFRJ
Professor Adjunto na Faculdade de Medicina da PUCRS e Preceptor do Centro de Mama da PUCRS
Gestor do Serviço de Mastologia do Sistema de Saúde Mãe de Deus

ALESSANDRA BORBA ANTON DE SOUZA

Mestranda em Genética aplicada a Medicina pela UFRGS
Mastologista do Hospital do Câncer Mãe de Deus
Preceptora do Centro de Mama da PUCRS

NATHALIA DA CUNHA ROSSATO

Cursista de Mastologia do Centro de Mama da PUCRS, Ginecologista e obstetra pela PUCRS

AMANDA CLÁUDIA PITUCO

Residente em Ginecologia e Obstetrícia pela PUCRS
 CAP. 56
INTRODUÇÃO
O câncer de mama oculto é uma rara forma de
apresentação do carcinoma mamário, representan-
do menos de 1% dos casos. É definido como aque-
le que se apresenta com metástase nos linfonodos
axilares sem evidência clínica ou radiológica do
tumor primário na glândula mamária ou no prolon-
gamento axilar bilateralmente, em mama supranu-
merária ou acessória (1).
Este conceito deve ser distinto do câncer de
mama subclínico, no qual as lesões ou tumores não
são palpáveis, porém são identificados por meio de
exames radiológicos. É uma doença incomum e sua
incidência é baixa, representando em diversas sé-
ries de casos publicadas na literatura de 0,3 a 1%
de todas as pacientes com câncer de mama operá-
veis, e, dependendo da avaliação criteriosa dos exa-
mes de imagem de alta resolução, sua ocorrência
pode ser ainda menos incidente (2).
Adenocarcinoma é o diagnóstico histopatoló-
gico mais frequentemente encontrado em biópsias
de linfonodos axilares suspeitos. Mesmo não con-
firmando o sítio primário, comumente se origina de
uma lesão da mama e pode ser sugerida através da
pesquisa de receptores hormonais no tecido axilar
biopsiado (3).
O diagnóstico diferencial de metástase em
linfonodos axilares inclui metástase de adenocar-
cinoma do ovário, estômago, tiróide, pulmão, úte-
ro, trato gastrintestinal e rim. No entanto, quando a
avaliação clínica e diagnóstica não revela a origem
primária, e a avaliação patológica confirma adeno-
carcinoma metastático, provavelmente a origem
seja da mama ipsilateral (4)(D).
A ressonância magnética (RM) tem alta sen-
sibilidade na detecção do câncer de mama invasi-
vo, principalmente quando há massa palpável ou
achados mamográficos suspeitos, podendo atingir
valores próximos a 100%. Tem sido usada também
na diferenciação entre lesões mamárias benignas e
malignas, baseando-se nas características arquitetu-
rais e no tempo de impregnação pelo contraste, em-
bora os valores de especificidade sejam mais variá-
veis. Nos casos suspeitos de câncer de mama oculto
é vantajoso o uso de um método diagnóstico muito
sensível na detecção de uma lesão não identificada
572
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
pelos métodos convencionais, determinando à RM
mais uma importante utilidade clínica (5,6)(A).
O comportamento oncológico de tais tumores
ainda é desconhecido. Evidências sugerem que o prog-
nóstico do carcinoma oculto é semelhante ou minima-
mente melhor em comparação ao câncer de mama com
o mesmo comprometimento linfonodal, embora alguns
estudos identifiquem resultados piores (7)(B).
Este capítulo tem como objetivo fazer uma revi-
são bibliográfica sobre carcinoma oculto, assim como
sintetizar seu manejo diagnóstico e terapêutico.
DIAGNÓSTICO
A maioria dos casos de linfadenopatia axilar
são benignos e decorrentes de processos inflama-
tórios ou infecciosos cursando normalmente com
breve resolução espontânea. As causas inflamató-
rias inespecíficas correspondem a 70% dos casos e
destacam-se ainda a doença da arranhadura do gato,
infecções mamárias ou feridas de membros superio-
res. Algumas características podem nos levar a maior
suspeição de origem neoplásica, entre elas: linfono-
dos endurecidos, com mais de 1cm, que existem há
mais de 30 dias e numa única cadeia linfonodal (8)(B).
Devido à grande diversidade de diagnóstico
diferencial, a anamnese e o exame físico detalha-
dos são fundamentais para o diagnóstico. Outras
cadeias de drenagem linfonodal devem ser exami-
nadas, assim como quaisquer alterações cutâneas
devem ser observadas.
A investigação inicial das causas infecciosas
deve incluir exames laboratoriais como: leucogra-
ma, toxoplasmose IgG e IgM, VDRL, rubéola IgG e
IgM, Citomegalovírus IgM e IgM, Herpes IgG e IgM,
Epstein-baar IgG e IgM e anti-HIV. Se possibilidade
de tuberculose, deve-se solicitar raio-x de tórax e
exame de escarro.
Dentre as linfadenopatias persistentes, as
causas malignas correspondem a 2 a 20% dos ca-
sos, sendo o linfoma a neoplasia mais comum. Con-
tudo, ao se avaliar somente as mulheres o carcino-
ma metastático de mama torna-se a primeira causa
(8B, 9C). Como causa de linfadenomegalia neoplá-
sica também devemos lembrar como origem o me-
lanoma, carcinoma de pulmão, ovário, tireóide, trato
gastrointestinal, fígado, pâncreas e rim.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
O carcinoma oculto da mama apresenta-se
como uma tumoração axilar persistente. Devemos
dispor de mamografia, ultrassonografia mamária e
raio x de tórax. Se estes forem normais devemos
proceder com a análise linfonodal.
A biópsia linfonodal pode ser feita por agulha
fina (PAAF), core biopsy (tru cut) ou excisional. A es-
colha vai depender da experiência do examinador,
da profundidade do nódulo e da experiência do ci-
tologista. A biópsia por agulha fina tem a vantagem
de ser mais facilmente executável desde que os lin-
fonodos estejam mais superficialmente e de que te-
nhamos uma boa análise citológica, pois o material
disponível é mais escasso. Já com a agulha grossa
teremos a vantagem da análise histológica. Já em al-
guns casos em que os linfonodos estão em cadeias
muito profundas ou junto a vasos torna-se mais se-
guro proceder com biópsia excisional, tendo também
como vantagem maior quantidade de tecido para
proceder com imunoistoquímica do tumor (8,9, 10)(A).
O diagnóstico definitivo de doença metastática
axilar de origem mamária pode ser de difícil realiza-
ção, já que alguns estudos mostram que a histologia
do carcinoma metastático é distinta da original vista
na mama. Alguns marcadores de imunoistoquímica
são de fundamental importância, como os receptores
hormonais, status Her2 e marcadores de maior espe-
cificidade para carcinoma mamário como a mamma-
globulina e CD7 (Tabela 1)(8, 9, 10)(A).
Após biópsia linfonodal positiva para carci-
noma mamário devemos seguir a investigação. A
eficácia da mamografia em detectar lesões no car-
cinoma oculto varia de 5 a 59%. A grande variação
atribui-se a interpretação do exame e ao avanço
da técnica. Com o advento da RM, temos o méto-
do de imagem mais sensível para diagnóstico de
lesões ocultas, com uma acurácia média de 50 a
75% de detecção de lesões (9, 10)A, que vem causan-
do então um declínio na incidência do carcinoma
oculto. Apesar de ser muito sensível, a RM é um
método de pouca especificidade, necessitando de
correlação de suas imagens hipercaptantes com
análise histológica de seus achados, estendendo
seu uso para a biópsia guiada (10, 11)C. Este exame
também é eficaz na programação terapêutica, au-
mentando o número de cirurgias conservadoras
por melhor localização da lesão (12, 13)B. O achado
CAP. 56
mais comum são nódulos irregulares ou espicula-
dos, detectados desde 5mm.
Diagnóstico com avaliação em uma Gama-câ-
mara específica mostrou alta sensibilidade em detec-
tar tumores pequenos, menores de 1 mm, tornando o
método promissor, porém, necessita de mais estudos
com maior número de pacientes (14, 15)(C). Estudos ini-
ciais com o exame com emissão de pósitrons (PET)
demonstraram resultados promissores. Foi possível
avaliar metástases axilares com 95% de sensibilidade
e 65% de especificidade e também poderia ser utiliza-
do para identificar carcinoma oculto da mama (16, 17)(B)
TRATAMENTO
O carcinoma oculto de mama é uma doença de
apresentação rara, cujo manejo é complexo e ainda
controverso. A maioria das condutas atualmente uti-
lizadas baseia-se em pequenas séries de casos pu-
blicados na literatura. Deve-se considerar que o com-
portamento desta doença assemelha-se em muito
com os tumores de mama em estágio II, sugerindo
que o tratamento de ambos siga a mesma linha.
A mastectomia radical modificada (MRM), que
consiste em mastectomia total com esvaziamento
axilar, foi o tratamento padrão empregado por mui-
to tempo nos casos de carcinoma oculto de mama.
A análise patológica destas peças evidenciava
doença em aproximadamente 40 a 80% dos casos,
mas estes dados não foram confirmados em estu-
dos mais recentes (2, 18, 19)C, uma vez que os métodos
diagnósticos evoluíram muito, especialmente com o
advento da ressonância magnética (20)B.
Nos últimos anos, novas possibilidades tera-
pêuticas para o carcinoma oculto passaram a ser
questionadas. A terapia conservadora da mama, que
inclui esvaziamento axilar seguido de irradiação ma-
mária, tem sido empregada com muito sucesso desde
que foi sugerida por Kemeny e cols. em 1986 (21)(B).
Esta técnica baseia-se no princípio de que a irradia-
ção mamária é capaz de erradicar doença subclínica.
Estudo conduzido por He e cols. em 2012
mostrou que não há diferença com relação à taxa
de sobrevida global entre pacientes submetidos à
MRM e à radioterapia mamária ipsilateral com es-
vaziamento axilar, assim como não há diferença em
termos de sobrevida livre de doença locorregional,
573
 CAP. 56
sobrevida livre de metástase ou recorrência e so-
brevida específica do câncer de mama (22)(B).
Outro estudo publicado em 2011 por Ma-
singhe e cols. com 53 pacientes reportou taxa de
recorrência locorregional em 5 anos de 28% para
pacientes submetidas à radioterapia e 53.7% para
pacientes não submetidas. Todas as pacientes fo-
ram submetidas a esvaziamento axilar, sem cirurgia
mamária. (23)(B).
Barton e cols. publicaram em 2011 série en-
volvendo 55 pacientes, dos quais 73% receberam
radioterapia mamária e 27% foram somente ob-
servados. Os pacientes submetidos à radioterapia
apresentaram sobrevida livre de recorrência local
em 5 anos de 84% contra 34% dos que não reali-
zaram e sobrevida livre de doença de 64% contra
34%. No entanto, não se demonstrou diferença nas
taxas de sobrevida global. Da mesma forma, séries
publicadas pelo MD Anderson, Westmead Hospital,
Instituto Curie e Royal Marsden encontraram 12,5
a 36% de recorrência local nos pacientes que rece-
beram radioterapia mamária, comparado com 54 a
83% naqueles que não realizaram (24, 25).B
Metanálise publicada por Macedo em 2016
englobando 7 estudos com diferentes estratégias
de tratamento cirúrgico para o carcinoma oculto
de mama, encontrou 39% de pacientes submetidos
a esvaziamento axilar com radioterapia mamária,
46,5% à MRM e 14,5% à esvaziamento axilar isola-
do. As taxas de recorrência locorregional, metásta-
se à distância e mortalidade foram similares entre
aqueles que realizaram MRM e entre aqueles que
realizaram esvaziamento axilar seguido de radio-
terapia mamária. O grupo que realizou esvazia-
mento axilar com radioterapia mamária apresentou
Tabela 1 - Marcadores imunoistoquímicos para
diagnóstico diferencial de linfadenopatia axilar
neoplásica (Adaptada Frasson e cols, 2011)
Mama Melanoma Linfoma
RE/RP CD7 HMB 45 CDs20,3
BRST-2
S-100 45RO
GCDFP-15
Tabela - 1 Marcadores imunoistoquímicos para diagnóstico diferencial
de linfadenopatia axilar neoplásica (Adaptada Frasson e cols, 2011)
574
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
melhores resultados nas taxas de recorrência lo-
corregional e tendência à redução de mortalidade
quando comparado àqueles que realizaram esva-
ziamento axilar isoladamente (26)(A).
A identificação de fatores prognósticos no
carcinoma oculto é limitada devido ao pequeno
número de pacientes estudados. Entretanto, sabe-
-se que há correlação com o número de linfonodos
acometidos. Pacientes com menos de 4 linfonodos
acometidos evoluem melhor do que aqueles com
mais de 4 linfonodos comprometidos (27, 28)C. Os tu-
mores triplo negativos associam-se com pior sobre-
vida global e sobrevida livre de doença, assim como
risco aumentado de recorrência local (29).C
A recomendação de terapia sistêmica adju-
vante é questionada nestes casos, uma vez que não
existem protocolos padrão. Estudos recentes suge-
rem emprego de quimioterapia sistêmica, hormo-
nioterapia ou ambos para estes pacientes, com in-
dicação baseada no padrão imunoistoquímico que
representam. A terapia neoadjuvante deve ser con-
siderada nos casos de doença com status linfonodal
N2, a fim de permitir regressão tumoral antes do
esvaziamento axilar. Radioterapia axilar deve ser
oferecida a pacientes com doença linfonodal exten-
sa. Da mesma forma, pacientes com envolvimento
linfonodal maior que 4, submetidos à mastectomia,
têm indicação de irradiar a parede torácica (30)(B).
Os resultados dos estudos publicados nos últi-
mos anos suportam fortemente a indicação de tera-
pia conservadora da mama, que consiste em esvazia-
mento axilar seguido de irradiação mamária, sendo
uma alternativa à mastectomia nestes pacientes.
Atualmente, as diretrizes do National Com-
prehensive Cancer Network (NCCN) recomendam MRM
ou dissecção axilar com radioterapia complementar
de mama com ou sem ampliação de campo radio-
terápico para região axilar. As recomendações atuais
priorizam a utilização de quimioterapia adjuvante ba-
seada em Doxorrubicina, após abordagem cirúrgica
em pacientes com carcinoma oculto, especialmente
aqueles com mais de três linfonodos positivos (30)(B).
CONCLUSÃO
Carcinoma de mama oculto apresentando me-
tástases axilares é incomum representando 0,3% a
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 56

Neoplasia não mamária Bióspia de linfonodo axilar Benigno

Tratamento apropriado Compatível com neoplasia Seguimento / Nova biópsia /

mamária Exérese

Ressonância mamária

Sem lesão suspeita visível Com lesão suspeita visível

Considerar Carcinoma oculto Biópsia mamária

mamário

Esvaziamento axilar + Ou Mastectomia radical

Radioterapia mamária mofificada

Quimioterapia / Hormonioterapia e
Radioterapia quando indicadas

Figura - 1 Fluxograma de linfonodos axilares suspeitos

1% dos casos de câncer de mama. Os dados dispo-
níveis sobre câncer oculto de mama são de peque-
nas séries retrospectivas que frequentemente englo-
bam um longo período de tempo, com investigação
e tratamento variáveis. Sendo assim, o manejo ideal
é difícil de determinar e permanece controverso. Os
métodos de imagem que, ao longo do tempo, melho-
raram suas técnicas com aparelhos de alta resolução
diagnóstica demonstraram que o carcinoma oculto
da mama será cada vez menos incidente. A utilização
mais frequente da ressonância magnética mamária
permitiu uma análise mais específica da mama, iden-
tificando lesões não visualizadas por outros exames
de rastreamento, e reduziu ainda mais a incidência
de novos casos de carcinoma oculto.
Semelhante aos casos da maioria das pacien-
tes com câncer de mama, o tratamento de pacientes
com câncer oculto primário com adenopatia axilar
e sem evidência de metástase a distância (T0N1M0)
tem 3 pilares: tratamento da mama, tratamento da
axila e finalmente terapia adjuvante local e sis-
têmica. O tratamento adjuvante é semelhante ao
tratamento preconizado para os estadiamentos
clínicos II com os linfonodos axilares positivos e, a

575
 CAP. 56
hormonioterapia deve ser utilizada sempre que os
receptores hormonais forem positivos.
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577
 57
CARCINOMA
INFLAMATÓRIO DA MAMA

Palavras Chave:
Neoplasias inflamatórias da mama, Terapia Neoadjuvante,
Neoplasia da mama.

ADRIANA AKEMI YOSHIMURA

Mastologista do Hospital Sírio Libanês- São Paulo
 CAP. 57
INTRODUÇÃO
O carcinoma inflamatório (CI) da mama é
uma das formas de apresentação do câncer de mama
mais rara e agressiva. Este termo foi descrito pela
primeira vez por Lee e Tannenbaum em 19241(C).
Apesar de representar aproximadamente 1 a 2% dos
carcinomas invasores da mama, é responsável por
cerca de 8% das mortes por câncer de mama2(A). No
sistema de estadiamento do câncer de mama segun-
do tumor-linfonodo -metástase (TNM), é classificado
como tumor localmente avançado, T4d.
Sua história natural é de evolução mais
agressiva, com cerca de 25% de metástases à dis-
tância identificadas ao diagnóstico, maior risco de
recorrências precoces mesmo após amplo trata-
mento multidisciplinar, e taxas de sobrevida me-
nor em relação ao carcinoma invasor de mama não
Figura 1: Exame Físico Mama esquerda com hiperemia, edema da pele e calor local atingindo pelo menos 1/3 da extensão da mama
580
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
inflamatório (CINI): sobrevida geral em 5 anos de
40% do CI versus 87% do CINI2(A)3(B).
É definido pela American Joint Committee on
Cancer (AJCC) pela mama difusamente acometida
por eritema e edema (peau d´orange), frequente-
mente sem massa palpável associada. A mama tem
tipicamente um rubor e pele fina, com coloração
avermelhada ou violácea (representando a equi-
mose associada). Outros achados ao exame físico
incluem a presença de nódulos, endurecimento, au-
mento do tamanho da mama ou ulceração da pele
da mama, mas o achado clínico primordial é a pre-
sença do eritema que acomete mais de um terço
da extensão da mama. (Figura 1)4(B) Na sua apre-
sentação inicial frequentemente tem associado
acometimento de linfonodos regionais, e por conta
da sua rápida evolução, em semanas ou meses, seu
diagnóstico resultante do achado mamográfico de
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 57

rastreamento anormal ocorre em menos de 10%

dos casos de CI2(A).
Ao exame anatomopatológico o CI é ca-
racterizado pela embolização de células tumorais
nos vasos linfáticos da derme da pele da mama. Os
êmbolos são compostos de células ductais de alto
grau. A ausência deste achado patológico não ex-
clui o diagnóstico de CI nos casos de apresentação
clínica sugestiva4(B).
Por ter apresentação clínica como eritema,
edema e endurecimento a mama, e pelo fato de
ser patologia pouco frequente, o CI é muitas ve- Figura 2: Incidência anual de CI nos EUA de 1992 a 2009. Ann Surg
Oncol. 2014 Apr; 21 (4): 1267-70 4
zes confundido com outras patologias da mama,
como processos infecciosos (mastite e abscessos da
mama), dermatites, linfomas e insuficiência cardía-
ca congestiva4(B). Também deve ser diferenciado do
carcinoma invasor localmente avançado que, por
contiguidade, atinge a pele da mama, não sendo
considerado CI.

EPIDEMIOLOGIA

A incidência anual do CI nos Estados Unidos,

segundo estudo realizado através da análise do
banco de dados de vigilância epidemiológica (Sur- Figura 3: Incidência específica por idade de CI nos EUA de 1992 a 2009.
veillance Epidemiology and End Results database Ann Surg Oncol. 2014 Apr; 21 (4): 1267-70 4

(SEER), se mantém estável no período de 1992 a

2009, correspondendo à 1.6 casos por 100.000 mu-
lheres. (Figura 2)
Uma elevação pontual na incidência do CI
entre 2003-2004 foi apontada, 3.1 casos por 100.000
mulheres naquele período, mas foi interpretada
como sendo secundária a uma mudança na classi-
ficação da doença no banco de dados, do que a um
aumento real da incidência da patologia4(B).
O CI tem incidência que aumenta progressi-
vamente com a idade, até alcançar uma estabili-
dade (plateau) aos 65 anos. (Figura 3) Em relação
a raça, o CI acomete mais a raça negra (3.0 casos
por 100.000 mulheres) do que a raça branca (2.1
casos por 100.000 mulheres) ou asiática (1.4 casos
por 100.000 mulheres). Na raça negra o CI também
aparece mais precocemente, em mulheres mais jo-
vens4(B).
O CI acomete mulheres mais jovens se com-
parado ao CINI. A idade média ao diagnóstico do CI
é de 59 anos e do CINI de 66 anos5(B)6(B).
Dados a respeito de fatores de risco para CI
são limitados. A obesidade foi apontada em um
pequeno estudo caso-controle como risco para CI:
pacientes com índice de massa corpórea elevados
tiveram risco aumentado para desenvolver CI (ra-
zão de chance (OR) de 2.45, intervalo de confiança
(IC) 95% de 1.05 a 5.73) em relação ao CINI.7 Outros
fatores mostram tendência a aumentar o risco de
CI, no entanto são necessários mais estudos para
comprovação7(B)8(B)9(B). (Tabela 1)
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
A suspeita de CI aventada através do exame
físico deve ser confirmada com exames radiológicos
e biópsia da mama.
A mamografia pode demonstrar uma massa
tumoral, área ampla de calcificação suspeita e/ou
distorção do parênquima e espessamento da pele
da mama. Alguns casos de mastite podem ter acha-

581
 CAP. 57 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

Tabela 1 - Fatores de Risco para CI (axilar, supra e infraclaviculares e da cadeia da ma-

1. Idade precoce na menarca e do primeiro parto mária interna), assim como auxilia a guiar biópsias
de nódulos ou linfonodos suspeitos para a defini-
2. Estado premenopausal
ção diagnóstica11(C).
3. Raça negra
A ressonância de mamas pode complemen-
4. Baixo estatus socioeconômico
tar o diagnóstico com achados de espessamento
5. Alto índice de massa corpórea cutâneo, aumento do volume da mama em relação
a contralateral, aumento do realce de forma hetero-
Tabela 1 - Fatores de Risco para CI gênea e extensa do parênquima da mama, nódulos
suspeitos (frequentemente múltiplos, pequenos e
dos de mamografia inespecíficos, como apenas o confluentes). Também pode auxiliar na biópsia de
espessamento da pele da mama, semelhante ao CI. nódulos suspeitos na mama e de linfonodos suspei-
(Figura 2) Nestes casos, a utilização de antibioti- tos de acometimento tumoral, tornando o estadia-
coterapia oral por no máximo uma semana pode mento mais preciso12(B). (Figura 3)
ajudar no diagnóstico diferencial. Havendo persis- A comprovação anatomopatológica através
tência do quadro clínico, a biópsia pode ajudar a da biópsia é fundamental para o diagnóstico e me-
definir o diagnóstico10(B). lhor definição de características próprias do tumor,
No CI a ultrassonografia da mama pode auxi-
liar na interpretação da mamografia e exame físico,
tendo com achados principais o espessamento da
pele da mama, múltiplos espaços anecóicos entre a
derme e o parênquima da mama (que podem se corre-
lacionar com os achados anatomopatológicos patog-
nomônicos do CI de dilatação e invasão dos linfáticos
da derme por êmbolos tumorais), edema e alteração
da ecogenicidade do parênquima da mama, além de
um ou mais nódulos suspeitos no interior da mama.
A ultrassonografia auxilia na avaliação do
acometimento por tumor dos linfonodos regionais

Figura 4: Mamografia Espessamento cutâneo difuso da mama direita. Figura 5: Ressonância de mamas espessamento cutâneo difuso asso-
Nódulo espiculado e linfonodos globosos, densos e aumentados em pro- ciado a edema e aumento da vascularização da pele; massa volumosa
longamento axilar direito. expansiva em mama direita.

582
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
como presença ou não de receptores hormonais,
superexpressão de HER-2 e seu índice de prolifera-
ção celular. Na identificação de nódulo palpável ao
exame físico ou ao exame radiológico, a ultrasso-
nografia auxilia na realização da biópsia por agulha
grossa, ao identificar a área de melhor representa-
tividade do tumor (área sólida, com menor área de
necrose). A biópsia da pele com parte representati-
va de parênquima da mama associado, pode ser ins-
trumento diagnóstico para comprovação da presen-
ça de carcinoma invasor de mama, principalmente
na ausência de massa tumoral ao exame físico e
radiológico da mama. A comprovação de êmbolos
linfáticos na derme da pele da mama é informação
patognomônica para o diagnóstico de CI13(B).
Decorrente a alta taxa de doença metastáti-
ca encontrada nas pacientes com CI ao diagnóstico,
o correto estadiamento da doença é fundamental
para que os tratamentos sistêmico e locorregional
sejam planejados de forma adequada. O estadia-
mento convencional recomendado é realizado com
tomografias computadorizadas (TC) de tórax, ab-
dômen e pelve e cintilografia óssea. Cerca de 25%
das pacientes apresentam metástase a distância ao
diagnóstico. A metástase cerebral é mais prevalente
em pacientes com CI, no entanto a realização de
TC de cérebro não deve ser solicitada como rotina,
apenas em pacientes sintomáticas13(B).
A realização de tomografia com emissão de
posítron (PET) associada ou não a TC (PET/CT) como
substituição dos exames de imagem convencionais
supracitados para estadiamento do CI não tem be-
nefício comprovado em relação a identificação de
mais metástases e, principalmente, não tem benefí-
cio em relação ao ganho na sobrevida global. Desta
forma, deve ser utilizado apenas nos casos em que
os exames de estadiamento convencionais tenham
resultados duvidosos, até que novos estudos de-
monstrem superioridade do PET/CT13(B)14(B)15(B).
TRATAMENTO
O tratamento do CI da mama não metastático
segue os mesmos preceitos do tratamento do CINI
localmente avançado da mama, com exceção da
realização da cirurgia conservadora da mama e da
biópsia do linfonodo sentinela, que são considerados
CAP. 57
inapropriados no tratamento do CI, mesmo que te-
nha alcançado excelente resposta ao tratamento sis-
têmico primário (ou tratamento neoadjuvante)13(B).
O tratamento padrão ouro do CI da mama é
realizado com quimioterapia (QT) neoadjuvante,
cirurgia, radioterapia (RT) e tratamento adjuvante
com hormonioterapia e terapia alvo (anticorpo mo-
noclonal com por exemplo trastuzumab) nos casos
com indicação.
O tratamento quimioterápico preconizado a
partir de 2013 é aquele que inclui esquema com
antracíclico e taxano. O esquema comumente utili-
zado é o de dose densa com doxarubicina e ciclo-
fosfamida seguido de paclitaxel. A adição de trata-
mentos adicionais como trastuzumab com ou sem
pertuzumab associado dependerá da superexpres-
são do HER-2 no tumor.
Se ao final da quimioterapia o tumor for con-
siderado ainda não operável, pode-se iniciar segun-
da ou terceira linhas com carboplatina, vinorelbine
ou capecitabina. Se após esta abordagem ainda for
considerado não ressecável, pode-se planejar a ra-
dioterapia pré-operatória para diminuir o tumor e
facilitar a cirurgia13(B).
A cirurgia padrão a ser realizada após o tra-
tamento sistêmico primário (TSP) é a mastectomia
com linfadenectomia axilar. É controverso se a re-
construção mamária imediata teria alguma contra-
-indicação. Desde que não impossibilite, atrase ou
dificulte tecnicamente o tratamento radioterápico,
por exemplo, dificulte abranger todos os campos ne-
cessários da RT complementar, não há consenso que
a reconstrução imediata da mama aumente as reci-
divas locais, tendo o benefício de proporcionar à mu-
lher maior auto-estima e qualidade de vida16(B)17(B).
Séries de casos demonstraram que a mastecto-
mia associada a QT e RT possibilitou maior controle
local, maior sobrevida livre de doença (SLD) e maior
sobrevida global (SG) câncer específica e comparação
a RT associada à QT ou RT exclusiva18(C).
A cirurgia conservadora da mama comparada
com a mastectomia após TSP e RT no CI da mama
apresenta, em estudos preliminares, maior taxa
de falha de controle local, desta forma não sendo
apontada como técnica cirúrgica adequada no tra-
tamento do CI, pelo menos até que novos estudos
demonstrem o contrário19(B). Em alguns estudos a
583
 CAP. 57
Figura 6 : Impacto do tratamento instituído na SG. Cancer Epidemiol.
2016 Feb;40 : 7-14
falha do controle local da doença também foi ob-
servada quando se realizou a mastectomia preser-
vadora de pele ao invés da mastectomia no trata-
mento de CI20(B).
A radioterapia adjuvante é realizada no plas-
trão da mastectomia e nas vias de drenagem linfá-
tica da mama (linfonodos da axila, supra e infracla-
viculares e da cadeia mamária interna), com doses
fracionadas de 50 a 50.4Gy seguido de boost de
10Gy no plastrão. Tem importância fundamental no
controle locorregional no tratamento do CI.
No entanto, doses escalonadas e aceleradas
de até 66Gy podem ser indicadas se houver pelo
menos 1 dos fatores de risco associados: <45 anos,
margens positivas ou coincidentes, 4 ou mais lin-
fonodos acometidos após TSP, resposta pobre ao
TSP. Estas pacientes demonstraram benefício com
este esquema de tratamento, apresentando melhor
controle locorregional em comparação às pacientes
tratadas com 60Gy (84% versus 58%)21(A)22(B).
Complicações imediatas e tardias da radiote-
rapia são as mesmas habituais que podem acontecer
no tratamento do câncer de mama como: alterações
da pele (descamação, hiperemia, calor local), plexo-
patia braquial, linfedema, pneumonite, fraturas de
costelas espontâneas e fibrose da parede torácica.
O tratamento do CI que não siga estas reco-
mendações de tratamento multidisciplinar e com-
pleto resulta em prejuízo na SG por câncer de mama.
(FIGURA 6) Estudo americano retrospectivo levantou
que 25,8% dos CI diagnosticados em 2004 tiveram
tratamento diferente do recomendado. Em 41,6%
destes casos a o tratamento quimioterápico não foi
adequado: não usou antracíclicos, não foi realizado
584
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de forma neoadjuvante ou simplesmente não foi in-
dicado. Em 7,9% o tratamento cirúrgico não inade-
quado: não se realizou cirurgia ou foi realizada ci-
rurgia conservadora da mama. Em 48,1% dos casos o
tratamento radioterápico da mama foi inadequado:
não recebeu RT, irradiou só o plastrão, irradiou só lin-
fonodos supraclaviculares ou irradiou somente outro
sítio. Em 12,4% o tratamento com hormonioterapia
foi inadequado: não recebeu ou a paciente não con-
cordou em utilizar. Pacientes de raça negra, de menor
índice de massa corpórea, pacientes com mais de 70
anos de idade e que apresentavam muitas comor-
bidades clínicas associadas, médicos com bastante
tempo de graduação e hospitais de pequeno porte
que tratam poucos casos de câncer de mama por ano
foram os fatores apontados como correlacionados a
maior chance do paciente receber o tratamento para
o CI incompleto e/ou inadequado23(C).
O prognóstico do CI, mesmo com o trata-
mento multidisciplinar completo, é reservado. O CI
se caracteriza por alto risco de recorrência precoce,
alto risco de metástase à distância e baixa taxa de
SG em 5 anos em relação ao CINI (40% versus 87%).
Neste contexto pesquisadores tem se esforçado
para determinar características histológicas, mole-
culares e genéticas próprias de cada tumor, que pu-
dessem auxiliar na individualização do tratamento
para o CI, tendo como objetivo de melhorar o prog-
nóstico da doença3(B).
Os subtipos histológicos foram estudados
no CI e comparado ao CINI. Em especial, o carcino-
ma lobular invasivo (CLI) apresentou incidência de
4,5% nos CI e, diferentemente do bom prognóstico
que carrega nos CINI quando comparado ao carci-
noma ductal invasivo (CDI), seu prognóstico foi se-
melhante aos demais subtipos histológicos no CI.
A superexpressão de HER-2 e a expressão de
receptores hormonais também tem poderes predi-
tivos e prognósticos limitados no CI quando com-
parado aos CINI. Isto colabora com a afirmação que
o CI por si é uma entidade distinta a nível clínico e
molecular, determinando uma agressividade tumo-
ral maior independente do subtipo histológico, de-
terminando a necessidade de tratamento intensivo
e multidisciplinar3(B).
Em relação a expressão de receptores hormo-
nais (RH), principalmente receptores de estrogênio
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 7: Prognóstico do CI Taxas de Sobrevida Livre de Doença e Sobre-
vida Global no CI e no CINI
(RE) e progesterona (RP), os CI expressam menos RH
se comparados a CINI. Cerca de 83% dos CI perdem
a expressão de RE. Apesar da baixa expressão de RE,
parece manter íntegra alguma forma de sinalização
intracelular de resposta a estrogênio mesmo nos CI
RE negativos, trazendo oportunidade para a pesqui-
sa de novas terapias potenciais que utilizem de vias
não clássicas de sinalização do estrogênio24(B).
A superexpressão do receptor do fator de
crescimento epidermal (EGFR) está presente em cer-
ca de 30% dos CI, e parece estar relacionado a menor
SG em 5 anos quando comparado a CI sem sua supe-
rexpressão. Também se correlaciona com maior risco
de recorrência. Em modelos experimentais em ani-
mais a utilização de erlotinib (inibidor EGFR tirosina
quinase ) inibiu o crescimento de tumores CI. Poderia
ser uma terapia-alvo para o tratamento do CI, mas
precisa ser melhor estudado em seres humanos25(B).
A superexpressão de HER-2 ocorre em cerca
de 30 a 60% dos CI. No entanto, a superexpressão
do HER-2 não é uma fator independente de mal
prognóstico para SG nos CI. O estudo NOAH con-
seguiu demonstrar que o tratamento com trastuzu-
mab associado à quimioterapia neoadjuvante e
mantido no tratamento adjuvante até completar 1
ano é correlacionado a maior SLD e maior respos-
ta patológica completa (RPC). Se trastuzumab for
mantido somente na neoadjuvância, os pacientes
com CI mantiveram a tendência de recorrência pre-
coce do tumor, mesmo alcançando RPC26(A).
Protocolos de pesquisa com lapatinib, um
inibidor do receptor tirosina quinase EGFR e HER-2,
como monoterapia ou associado à paclitaxel de for-
ma neoadjuvante não vem demonstrando eficácia
no tratamento dos CI, sem estudos que comprovem
até o momento ganho em SLD ou SG27(A).
CAP. 57
Pesquisa com bevacizumabe, um anticor-
po monoclonal que atua nos receptores do fator
de crescimento endotelial vascular (VEGF), no tra-
tamento neoadjuvante do CI HER-2 negativo, não
metastático, foram desapontadores. Apesar da ra-
cionalidade de que teria possível ação em fatores
de crescimento endoteliais vasculares que pode-
riam justificar a invasão rápida dos vasos linfáticos
e sanguíneos no CI, não se observou maior RPC ou
queda de recidivas ou mortalidade com seu uso28(A).
Instabilidades genômicas parecem com
maior frequência em CI. Em 96% dos CI identificou-
-se alguma alteração genômica relevante, sendo as
mais frequentes as mutações em TP53, MYC, PIK-
3CA, ERBB2, FGFR1, BRCA2 e PTEN. São alterações
em genes que regulam o ciclo celular e a apoptose
da célula da mama. Estes achados podem auxiliar
na condução de estudos que no futuro possibilitem
a terapia-alvo para estas alterações29(A)30(B).
A identificação de grande quantidade de
células tumorais circulantes (CTC) no sangue pe-
riférico no CI, que parecem exercer influência na
cascata de metástase do tumor, é preditor do prog-
nóstico ruim da doença. O sangue periférico é um
microambiente desfavorável para as CTC pela
forças físicas, atuação das células imunes e da
morte celular programada (anoikis) gerada pela fal-
ta de adesão da célula com a matriz extracelular. No
CI as CTC se beneficiariam de um déficit do sistema
imunológico adaptativo, com menor função e nú-
mero de células T helper e T citotóxicas. A presença
de CTC e, em especial, de mais de 5 CTC é associado
a menor SG nos CI. Estudos futuros da ação do mi-
croambiente, principalmente da transição epitélio
mesênquima e dos fatores imunológicos, podem
também auxiliar na individualização do tratamento
do CI, trazendo novas possibilidades de modalida-
des terapêuticas31(A).
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587
 58
CÂNCER DE MAMA
MASCULINO
Palavras Chave:
Câncer, Mama, Homem.

RICARDO ANTÔNIO BOFF

Médico mastologista em Caxias do Sul, RS.
Editor de 11 livros publicados na área da Mastologia.
Integrante da Comissão do TEMa 2017/18/19.

FELIPE ZANOL SAUER

Médico mastologista em Caxias do Sul, RS.
Fellowship na Divisão de Mastologia do Istituto Europeo di Oncologia (IEO), Milão – Itália.
Titulo de Especialista em Mastologia (TEMa) pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM)
 CAP. 58
INTRODUÇÃO
O Câncer de mama masculino é uma patolo-
gia rara em todas as regiões1-3 (B). Sendo assim, os
dados da literatura e da casuística são escassos, di-
ficultando o melhor entendimento da doença. Com
isso, a maioria dos guidelines para acompanha-
mento dessa patologia é elaborada a partir da am-
pla literatura disponível sobre o câncer de mama
feminino. Porém, sabe-se que a doença apresenta
vários aspectos semelhantes à neoplasia no sexo
feminino, especialmente em relação ao prognós-
tico, à evolução e a disseminação metastática da
doença2(B).
O diagnóstico é retardado em fração signifi-
cativa de pacientes. Um esclarecimento maior para
médicos e a população em geral sobre a patologia
poderia modificar favoravelmente a história natural
dessa doença com o diagnóstico precoce.
EPIDEMIOLOGIA
O Câncer de mama masculino represen-
ta aproximadamente 1% dos casos de câncer de
mama diagnosticados1-3 (B). Segundo dados atuais
brasileiros, mais de 500 novos casos serão registra-
dos no país em 2017, com aproximadamente 181
mortes. É responsável por menos de 1% das neo-
plasias no sexo masculino1 (B).
A média da idade ao diagnóstico é um pouco
mais elevada quando comparada à doença no sexo
feminino, 721-3 (B) contra 61 anos1-3 (B). Além disso,
costuma encontrar-se em maior grau histológico e
com maior índice de positividade estrogênica tu-
moral4 (B).
Não há evidências de distribuição geográfica
própria, mas há uma maior incidência nas Ilhas Bri-
tânicas, na América do Norte, no Oeste Africano e
na Zâmbia e uma menor incidência no Japão e na
Finlândia. Parte da África, situada abaixo do Sahara,
é responsável por entre 3% a 10% de todas as neo-
plasias de mama2-5(B).
Segundo alguns autores, a incidência é maior
entre os judeus, se comparados a católicos e pro-
testantes, sendo a mortalidade mais baixa em bran-
cos do que em outras raças2(C). Dados americanos
590
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
apontam para maior incidência da doença na raça
negra, seguida da branca e diminuída em hispâni-
cos e asiáticos, em ambos sexos. Além disso, na raça
negra a doença costuma ser diagnosticada em esta-
dios mais avançados e com pior prognóstico, tanto
para mulheres como para homens2(C).
FATORES DE RISCO
As causas de câncer de mama no homem são
desconhecidas, embora existam vários fatores de
risco, alguns discutíveis, associados ao aumento de
risco para a doença em homens. Esses incluem:
FATORES ENDÓCRINOS
Homens com doenças hepáticas crônicas,
como cirrose, possuem um risco aumentado. Esses
indivíduos, devido à disfunção hepática, têm anor-
malidades metabólicas que dificultam o proces-
samento do estrogênio endógeno, resultando em
estado hiperestrogênico. Também o alcoolismo, por
comprometer o metabolismo hepático e fazer com
que secundariamente haja maior circulação de es-
trógeno circulante, pode ser uma explicação para a
incidência aumentada de câncer de mama em ho-
mens em várias partes do mundo, onde o alcoolis-
mo é mais prevalente. O uso de estrógeno exógeno,
como, por exemplo, em transexuais ou em homens
em tratamento por câncer de próstata, assim como
a obesidade, devido à maior quantidade de estró-
geno biodisponível, são situações que podem estar
implicadas na etiologia da doença6; 10; 21(B).
Foi também observada maior incidência da
neoplasia no Egito e em Zâmbia, atribuída ao hipe-
restrogenismo causado por doenças biliares e des-
nutrição3(B).
HISTÓRIA FAMILIAR
Muitas evidências mostram a importância do
fator hereditário no desenvolvimento do câncer de
mama no homem e, em cerca de 30% dos casos de
câncer de mama em homens, há a presença de his-
tória familiar positiva para a doença, sendo mais
comum existirem mulheres com câncer de mama
nessas famílias onde há casos da neoplasia em ho-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
mens. Carcinoma de mama em mães e irmãs de ho-
mens com câncer de mama tem sido observado em,
aproximadamente, 11% dos casos, assim como ten-
dência para homens de uma mesma família desen-
volverem a patologia. Além disso, mulheres, parentes
de primeiro grau de homens com neoplasia mamá-
ria, parecem ter risco elevado para a doença2, 11,13(B).
Estudos sugerem que a mutação no gene BRCA
1 está menos associada (1 – 5%) ao câncer de mama
masculino na comparação com o feminino10-11(B).
A mutação no gene supressor BRCA-2, mapeado
no cromossomo 13, está implicado no início precoce
de câncer de mama na mulher, de câncer de próstata
(quatro vezes) no homem, e em torno de quinze vezes
no câncer de mama masculino. Essa mutação aparece
de variadas formas, especialmente em judeus Ashke-
nazi e em islandeses. Estima-se que 40% de todos
os cânceres de mama na Islândia sejam atribuíveis a
essa mutação2-3-11-13(B).
Pode também associar-se a mutação nos genes
PTEN, p53, CHEK2. A American Society of Oncology
(ASCO) recomenda que se considere aconselhamen-
to e teste genético para homens com diagnóstico de
câncer de mama.2, 10, 11,12 (B).
SÍNDROME DE KLINEFELTER
É o mais importante fator de risco para o de-
senvolvimento de neoplasia maligna de mama em
homens. O risco é 50 vezes maior do que na popula-
ção em geral. É uma condição que resulta da herança
de um cromossomo X adicional (cariótipo 47 XXY). A
síndrome se compõe de fenótipo masculino, caracte-
rísticas sexuais secundárias não totalmente desenvol-
vidas na puberdade, distribuição de pelos femininos,
ginecomastia (40%), atrofia testicular, hipofunção das
células de Leydig, aumento do FSH e LH e genótipo
XXY2-12(B).
Devido a essa maior predisposição para a doen-
ça, pacientes com Síndrome de Klinefelter deveriam
ser orientados e submetidos a um cuidadoso e roti-
neiro exame das mamas2-12(B).
GINECOMASTIA
A presença de ginecomastia é considerada um
fator de risco para o desenvolvimento de câncer
CAP. 58
de mama em homens, apesar de serem necessárias
provas mais definitivas2, 12, 27,28 (B).
Algumas constatações devem ser menciona-
das a favor dessa correlação:
• marcada atipia no epitélio ductal do tecido
mamário em homens com a associação ginecomas-
tia e câncer de mama2; 12 (B);
• idade média mais baixa em homens com
câncer de mama e ginecomastia associada ; 12 (B);
• maior frequência da neoplasia em pacientes
com Síndrome de Klinefelter, sendo a ginecomastia
bastante comum2; 12(B);
• a ginecomastia é comum entre homens –
57% da população masculina acima de 47 anos, e o
aumento da sua frequência coincide com o aumento
da ocorrência de câncer de mama em homens2; 12 (B).
TRAUMA
Vê-se frequentemente a história de trauma
pregresso em pacientes com câncer de mama, mas
os estudos concluem que, provavelmente, o trauma
não represente outra situação senão o evento reve-
lador da neoplasia2; 12 (B).
EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
A radiação ionizante e a sua relação com o
carcinoma de mama é descrita em casos isolados
de homens submetidos à radiação no tórax e que,
posteriormente, desenvolveram a patologia, sendo
que o período de latência máximo para o apareci-
mento do tumor foi de trinta anos, e o mínimo, de
doze anos após a exposição14(B). Assim, pacientes
que se submeteram à radioterapia na infância de-
veriam ser observados regularmente, visto que há
maior risco em desenvolver a doença.
Também se sabe que a exposição crônica ao
calor (fábricas de aço, fundições e metalúrgicas) au-
menta a frequência de câncer de mama em homens,
sugerindo que o aumento de temperatura no am-
biente pode ter efeito supressivo-testicular e, as-
sim, potencializar o aparecimento da neoplasia14(B).
Pessoas expostas a campos eletromagnéticos
podem ter risco aumentado de desenvolver neopla-
sia mamária, sendo que os estudos que sugerem o
fato foram feitos apenas com ratos, necessitando-se
591
 CAP. 58
de mais detalhes sobre o assunto em humanos14(C).
PATOLOGIA
Essa patologia apresenta diversos aspectos se-
melhantes à neoplasia no sexo feminino, como o prog-
nóstico, evolução e disseminação da doença2, 6, 12,15(B).
O tipo histopatológico mais comum em cân-
cer de mama masculino é o carcinoma ductal inva-
sor2, 12,37(B). Em torno de 90% de todas as neopla-
sias malignas de mama em homens são invasivas
(80% carcinoma ductal invasor, 5% carcinoma papi-
lar25(C), 4% Doença de Paget16(C), 2% carcinoma lo-
bular17(C), 2% medular, 2% células escamosas), e os
10% restantes são não invasores (mais comumente,
carcinoma ductal in situ)18(C). Carcinoma inflamató-
rio é raro. Sarcomas são raríssimos.
Por não haver estruturas ducto-lobulares na
mama masculina, a incidência de carcinoma lobular
é extremamente baixa, ao redor de 1,5%17(B).
A literatura indica que 80% a 90% das neo-
plasias em homens possuem receptor de estrógeno
positivo e em 7% existe receptor de progesterona
positivo. Superexpressão HER-2/neu em homens
ocorrem, aproximadamente, em 29% dos casos (pior
prognóstico)2,4 (B).
Outro estudo verificando os perfis molecula-
res de 130 casos de câncer de mama masculino en-
controu a seguinte proporção: 45,4 % de luminais A,
44,6% de luminais B, 5% de tumores HER-2 positi-
vos e 5% de triplo negativos38(C).
DIAGNÓSTICO
A apresentação mais frequente é uma massa en-
durecida subareolar, indolor, ou massa no quadrante
súpero-externo que é a segunda apresentação mais co-
mum. A idade média de aparecimento da neoplasia fica
em torno dos 72 anos. Outros sintomas incluem: des-
carga papilar sanguinolenta ou não, dor mamária, pruri-
do mamilar, retração mamilar, ulceração do mamilo ou
pele, fixação à pele e ao músculo e adenopatia axilar2,
10, 12, 19,26
(B). Dentre os fatores anteriormente menciona-
dos, vale destacar alguns pontos importantes:
• alterações na papila ocorrem em 60% a 80%
dos casos, percentual esse muito superior ao da mu-
lher2,12(B);
592
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
• a secreção papilar é encontrada em 10% a
20% e, em 75% dos homens com secreção sangui-
nolenta, há a ocorrência da neoplasia2,12(B);
• pela escassez de tecido mamário no homem,
15% a 30% dos casos mostram alteração na aréola,
sinal esse muito mais frequente no sexo masculino
que no feminino2,12(B).
No homem, o câncer de mama é raramente en-
contrado assintomático, e em virtude de não se ter
como rotina o exame das mamas masculinas, o diag-
nóstico é retardado em cerca de doze meses desde os
primeiros sintomas até o diagnóstico2, 10, 12,19(B).
Após a suspeição clínica, o procedimento inicial
para diagnóstico deve ser a citopunção, sendo que o
resultado negativo não descarta a presença da neo-
plasia, e a investigação deve prosseguir com biópsia
percutânea para avaliação histopatológica ou biópsia
excisional com exame transoperatório por congela-
ção. Por isso, atualmente, o procedimento de escolha
é a core biopsy, que oferece melhor acuracidade diag-
nóstica, evita amostras inadequadas e, normalmente,
permite a diferenciação entre carcinoma invasor e
carcinoma in situ2,12(B).
A mamografia é o exame de imagem mais impor-
tante no diagnóstico de câncer de mama em homens,
apesar das dificuldades técnicas devido ao pequeno
tamanho da mama masculina2,12(B). Especialmente em
homens obesos e em pacientes com ginecomastia, a
mamografia tem papel decisivo para o diagnóstico da
neoplasia. As características radiológicas primárias in-
cluem massa bem definida, excêntrica em relação ao
mamilo, margens espiculadas e, ocasionalmente, mi-
crocalcificações. Sinais secundários incluem distorção
arquitetural, retração do mamilo e da pele e presença
de linfonodos axilares.
A ECOGRAFIA É ÚTIL COMO
COMPLEMENTO À MAMOGRAFIA.
A forma de disseminação metastática não difere
nos dois sexos, sendo mais frequente para ossos, pul-
mões, pleura e fígado2,12(B).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial é feito com:
- Ginecomastia: Presença de tecido glandular
em região retroareolar;
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
- Pseudoginecomastia (Lipomastia): Presença
de gordura em região mamária;
- Infecções: Inclui abscessos e infecções ma-
márias;
- Lipoma: Massa de configuração ovóide, de
natureza benigna e que raramente causa sintomas;
- Hipertrofia estromal pseudoangiomatosa
(PASH): Proliferação estromal benigna, apresentan-
do-se tanto como uma massa quanto um espessa-
mento no tecido;
- Fibromatose ou Tumor Desmóide: Tumores
localmente agressivos e sem potencial metastático
ou de diferenciação conhecido. O diagnóstico é fei-
to através de biópsia.
TRATAMENTO
O tratamento do câncer de mama, assim como
nas mulheres, é multidisciplinar.
A cirurgia conservadora não é usualmente re-
comendada devido ao pequeno tamanho da mama
masculina, e também pelo fato de que muito prova-
velmente a cirurgia radical no homem não tenha a
mesma repercussão emocional que na mulher, vis-
to que a mama feminina é um órgão que faz parte
da sexualidade da mulher, ao contrário da mama
masculina20,30(A). Naqueles homens que optam por
cirurgia conservadora, a radioterapia adjuvante é
obrigatória e essencial9, 12(A). Assim, tem-se sempre
como primeira escolha, no tratamento do câncer de
mama masculino, a mastectomia radical modifica-
da, que corresponde à mastectomia simples com-
plementada com a dissecção dos linfonodos axila-
res2, 9, 12,30 (A).
No passado, a proximidade dos músculos
peitorais levou ao emprego da mastectomia radi-
cal de Halsted como técnica cirúrgica de escolha,
sendo, atualmente, apenas indicada em pacientes
que apresentam invasão da musculatura peitoral.
Nos últimos anos, a mastectomia modificada por
Madden, com radioterapia pós-operatória sobre o
plastrão costal é o procedimento de escolha, ofe-
recendo a mesma sobrevida se comparada com a
cirurgia radical2, 12, 22,30(A).
A biópsia do Linfonodo Sentinela ainda pos-
sui dados limitados na literatura. Embora não exis-
tam grandes estudos estabelecendo a sensibilidade
CAP. 58
e especificidade da biopsia do linfonodo sentinela
em homens com axila clinicamente negativa, rela-
tos com número menor de pacientes sugerem ex-
celente acuracidade desse procedimento2,12 (B). Em
revisão da literatura pregressa, o índice de detecção
foi 100% em todos os estudos, sem falso-negativos
identificados quando a linfadenectomia axilar foi
realizada. Homens com BLS negativa não requerem
cirurgia axilar adicional2,12(B). O papel da linfade-
nectomia axilar em homens com BLS positiva está
relacionada ao fato de que a conduta deve espe-
lhar-se nos resultados sólidos e consistentes obti-
dos nas mulheres e aplicados nos homens2,12(A).
Em relação às complicações relacionados aos
procedimentos cirúrgicos, ambos os sexos possuem
frequência de necrose e infecção de feridas opera-
tórias semelhantes. Porém, no sexo masculino, um
estudo brasileiro verificou maior incidência de se-
roma33 (B).
A radioterapia segue as mesmas indicações
usadas em mulheres2,12(A). Considerando o pequeno
volume da mama masculina, em alguns trabalhos,
há a indicação de irradiação pós-mastectomia nos
casos de tumores maiores que 1 cm e/ou a presen-
ça de mais de um linfonodo axilar positivo39(B). Nos
casos de cirurgia conservadora, sempre há indica-
ção de radioterapia complementar. Também devem
ser submetidos à radioterapia homens submetidos
à mastectomia por doença T3 ou T4 (especialmen-
te se associada a margens cirúrgicas positivas ou
comprometimento ganglionar), margens cirúrgicas
positivas no exame histopatológico definitivo, ho-
mens tratados com quimioterapia neoadjuvante e
gânglios axilares patologicamente positivos, prin-
cipalmente se 4 ou mais linfonodos estiverem aco-
metidos.
Em relação ao uso de radioterapia intra-ope-
ratória, temos poucos dados disponíveis até o mo-
mento, obtidos a partir de relatos de casos34(C).
Nesses, houve bons resultados cosméticos e de
controle da doença.
Quanto à terapia adjuvante com quimiotera-
pia, as indicações seguem os mesmos princípios da
terapia destinada às mulheres2, 12,32(A). Está indica-
do o emprego de quimioterapia adjuvante em pa-
cientes masculinos com axila positiva, sendo que
pacientes com axila negativa permanecem sem
593
 CAP. 58
tratamento adjuvante quimioterápico como rotina,
devendo cada caso ser estudado separadamente,
baseando-se sempre no estádio da doença e na
avaliação do painel de marcadores biológicos tu-
morais.
Uma etapa importante e imprescindível na
avaliação desses pacientes é a solicitação de recep-
tores hormonais no material tumoral, sendo que a
positividade para receptores estrogênicos é demons-
trada em mais de 80% dos casos23,29(B). Esses dados
justificam o bom resultado da terapia hormonal,
tanto no sentido adjuvante, quanto na doença me-
tastática. Recomenda-se, para pacientes com axila
positiva e receptor estrogênico positivo, quimiotera-
pia e tamoxifeno adjuvantes e apenas quimioterapia
se o receptor estrogênico for negativo2,12(A). O uso
dos inibidores da aromatase em combinação com
análogos LHRH já é considerada uma opção. Porém,
não associados, não encontra, no momento, respal-
do científico e os dados conhecidos são insuficientes
para a aplicação dessa classe de fármacos em ca-
ráter adjuvante ou metastático2, 12,31(A). Os principais
efeitos colaterais do tamoxifeno em homens são: di-
minuição da libido, ganho de peso, fogachos, altera-
ções de humor e depressão2, 12 (B).
A recorrência local após a mastectomia é ma-
nejada por excisão cirúrgica, radioterapia (depen-
dendo se houve indicação anterior) ou ambas2,12(A).
A combinação com terapia sistêmica adjuvante ofe-
rece benefício não totalmente esclarecido em ho-
mens com recorrência local isolada2,12(A).
Terapias hormonais são uma importante arma
no tratamento dos sintomas da doença metastáti-
ca. Agentes hormonais, tamoxifeno, progestágenos
e antiandrógenos têm sido avaliados em pacientes
com receptores hormonais positivos2, 8, 19,23(A). Não
devem ser oferecidos aos pacientes com receptores
hormonais negativos ou naqueles com resistência
às terapias endócrinas2, 12,19(A).
Os homens com HER-2 positivo devem rece-
ber os mesmos protocolos de tratamento aplicados
às mulheres HER-2 positivo, mesmo considerando-
-se a escassez de dados na literatura acerca do uso
do trastuzumabe em homens2,12(A).
594
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
FATORES PROGNÓSTICOS
O prognóstico do câncer de mama em homens
é similar ao câncer em mulheres com o mesmo es-
tadiamento, inclusive em relação aos tumores de
estádio IV35(B). O sistema revisado de estadiamen-
to oficialmente adotado para uso em tumores de
mama não diferencia homens e mulheres24(B).
O comprometimento axilar é o fator mais im-
portante para determinar a sobrevida em cinco e
dez anos, servindo, principalmente, para identificar
os casos potencialmente curáveis e para estimar
o prognóstico da doença, que é o mesmo para ho-
mens e mulheres2, 15,16(C).
Como principais fatores prognósticos têm-se:
idade, tamanho do tumor, comprometimento linfo-
nodal axilar, grau histológico, tipo histológico, res-
ponsividade hormonal e estádio clínico15, 16,36(B).
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596
 59
CÂNCER DE MAMA
E GESTAÇÃO

Palavras Chave:
Neoplasia da mama, Gravidez, Diagnóstico, Terapia combinada.

JOSÉ ROBERTO FILASSI

Professor Livre Docente pela USP
Chefe do Setor de Mastologia da Clínica Ginecológica da FMUSP - Hospital das Clínicas e ICESP
Membro do Núcleo de Mastologia do Hospital Sírio Libanês e Corpo Clínico Hospital Albert Einstein

LAURA TESTA
Oncologista Clínica do Instituto do Câncer do Estado de SP e do Centro de Oncologia do Hospital Sírio Libanês

ANGELA F TRINCONI
Doutora pela FMUSP, Mastologista do Instituto do Câncer do Estado de SP e do CRSM Hospital Péola Byington
 CAP. 59
INTRODUÇÃO
O câncer de mama durante a gestação (CMG)
é definido, de maneira geral, como aquele diagnos-
ticado durante o período gestacional ou até um ano
após o parto, constituindo-se numa situação com-
plexa tanto do ponto de vista médico quanto psi-
cossocial, para paciente e família.
Embora pouco comum, correspondendo a cer-
ca de 3% dos cânceres de mama diagnosticados¹(C)2,
ainda consiste na neoplasia maligna mais diagnos-
ticada na gravidez e puerpério, ocorrendo um caso
em cada 3000 gestações. Acomete mais frequen-
temente mulheres entre 32 e 38 anos de idade e,
porque muitas mulheres escolheram postergar a
gravidez, parece que a incidência do CMG vem au-
mentando 2.
Há poucos estudos prospectivos sobre o diag-
nóstico e o tratamento do CMG, porém, as carac-
terísticas da doença parecem similares às encon-
tradas na população controle, quando pareadas por
idade 3(C).
Apesar de não termos dados seguros quanto a
casuística brasileira de CMG, o fato de termos 10%
dos casos de câncer de mama em idade inferior aos
40 anos, quando comparado aos 5% da literatura
internacional, acrescido ao conhecimento de que
a prole das brasileiras costuma ser mais numerosa
que a das norte-americanas e européias, nos per-
mite cogitar que o CMG é mais frequentes aqui que
naquelas regiões.
Infelizmente, muitos casos são diagnostica-
dos já em situação mais avançada, por dificuldades
inerentes à avaliação clínica e radiológica da mama
gestante. Durante a gestação e puerpério existe
baixo nível de suspeita por parte do médico pois
além de jovem, as alterações do parênquima ma-
mário, secundárias ao estado gestacional e à lacta-
ção, dificultam o exame clinico e, muitas vezes, no-
dulações ou alterações texturais são interpretadas
como normais 4(C).
No CMG o tratamento ideal é aquele que mais
se assemelha àquele recomendado às pacientes jo-
vens não gestantes, ainda que durante a gestação
uma série de particularidades deva ser considerada,
o que já não ocorre no puerpério, quando a conduta
é seguir o tratamento padrão para câncer de mama.
598
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
OBS :Devemos considerar a impossibilidade de
desenvolvimento de estudos randomizados com mu-
lheres grávidas portadoras de câncer de mama tanto
pelo pequeno numero de casos quanto pelas particu-
laridades desta situação, o nível de evidência A rara-
mente pode ser encontrado.
DIAGNÓSTICO
A tendência natural de engurgitamento ma-
mário e aumento da sensibilidade local durante a
gestação e lactação podem retardar a detecção de
pequenas massas e, portanto, o diagnóstico precoce
do CMG. São reportados atrasos no diagnóstico do
CMG de 5 a 15 meses a partir do início dos sinto-
mas, o que leva ao diagnóstico em estádios mais
avançados que em mulheres com a mesma faixa
etária, porém não gestantes 5(C).
A maioria das anormalidades encontradas nas
mamas de mulheres grávidas são nódulos palpáveis
de natureza benigna, por vezes de crescimento rápido,
em mama que também aumentou muito de volume, o
que dificulta a distinção clínica das lesões malignas e
portanto, necessita investigação diagnóstica.
Para estimular a detecção do CMG torna-se
importante o auto-conhecimento das mamas por
parte das gestantes e lactantes, para que possam
detectar alterações e relatar ao médico pré-natalis-
ta que, por sua vez, deve realizar na rotina pré-natal
o exame das mamas.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
- inspeção estática
- inspeção dinâmica
- palpação das mamas, axilas, regiões clavicu-
lares e para-esternais
- expressão
Uma vez detectada alteração mamária, proce-
de-se a pesquisa diagnóstica através de:
EXAMES DE IMAGEM
ULTRASSONOGRAFIA DAS MAMAS
É o método preferencial para avaliar altera-
ções mamárias durante a gravidez e lactação, além
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de orientar eventuais biópsias e verificar a resposta
à quimioterapia neoadjuvante, graças à alta sensi-
bilidade do método durante a gestação, chegando
próximo a 100%.6(C),7(C)
Informações fundamentais do exame ultras-
sonográfico:
• descrição do aspecto lesional, distin-
guindo entre massa verdadeira ou alte-
ração fisiológica do parênquima mamá-
rio e, de acordo com suas características,
classificação de acordo com os critérios
Bi-Rads
• dimensões tumorais através de 3 medi-
das perpendiculares
• localização da lesão à semelhança da
face do relógio, com definição das distân-
cias da borda tumoral à pele e à papila
• avaliação das regiões axilares, clavicula-
res e para-esternais
MAMOGRAFIA ( MMG )
Cerca de 25% das MMG apresentam resultado
negativo durante a gravidez, mesmo que em pre-
sença de câncer.7(C)
Uma vez que as queixas partem de mulhe-
res jovens com mamas densas, que se tornam ain-
da mais densas na gestação, espera-se uma per-
da da sensibilidade mamográfica (63 a 78%)8(C),
9
(B), cabendo à MMG relevante papel na detecção
de microcalcificações, distorções, e carcinomas
ocultos, quando há suspeita clínica.
Quanto à radiação durante a gravidez, dose
maior que 0,05Gy durante a organogênese pode
resultar em malformações.1(C) O risco de retardo
mental severo é dose e idade gestacional depen-
dente:
• 0,006 – 0,31Gy entre 8 e 15 semanas
• Cerca de 0,28Gy entre 16 e 25 semanas. 1(C)
Em mulheres grávidas, desde que com prote-
ção abdominal, a radiação torácica materna expõe
o feto a menos que 0,0001Gy, que é considerada
uma dose segura. A dose fetal de radiação devida à
MMG é de 0,004 a 0,01 Gy, de acordo com a idade
gestacional.8(C)
CAP. 59
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS MAMAS
Embora haja algumas preocupações sobre o
método, a RM pode ser utilizada durante a gravidez
para a detecção do câncer de mama e metástases
para fígado, ossos e cérebro.
O gadolíneo só pode ser usado em situações
especiais onde o resultado compense os riscos e seja
fundamental para mudança de conduta terapêutica,
uma vez que ultrapassa a barreira placentária e, tra-
balhos experimentais demonstraram malformações
em ratos1(C), 8(C), 10(C). Assim, a contraindicação ao
uso de gadolíneo desfavorece a indicação da RM
das mamas durante a gestação.
Já no puerpério, a RM das mamas com contras-
te pode ser realizada, inclusive sem necessidade de
interromper a amamentação, como se preconizava
até há pouco tempo 11(B).
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DO TUMOR
Visto que a maioria dos achados são nódulos,
com média de dimensão de 3,5cm 12(C), a biópsia
por trocater (core biopsy) orientada por ultrassono-
grafia acaba sendo a mais indicada1(C), seguindo-se
a técnica habitual empregada para mulheres não
gestantes, porém, com maior risco de formação de
fístula láctea, hematoma e infecção. 1(C)
Para tumores menores que 0,5 cm de diâme-
tro e/ou com microcalcificações suspeitas indica-se
biópsia percutânea à vácuo orientada por USG ou
mamografia com proteção abdominopélvica , sob
anestesia local e colocação de clipe, se necessário.
Biópsia incisional cirúrgica tem sua indicação
na impossibilidade de realização da biópsia percutâ-
nea ou se houver discordância anátomo-radiológica,
seguindo-se as indicações de rotina nas não grávidas.
Todos os nódulos Bi-Rads 3, 4 ou 5 devem ser
biopsiados, sendo ipsi ou contralaterais à lesão índex.
Quanto à abordagem axilar, orienta-se a bióp-
sia percutânea por agulha fina (BAAF ou PAAF) de
linfonodo suspeito de malignidade ao exame clíni-
co e/ou por imagem, em qualquer localização, po-
dendo proceder à biópsia de até 2 linfonodos axila-
res suspeitos e não aderidos entre si.
Assim como nas mulheres fora do ciclo grávi-
do puerperal, as pacientes portadoras de CMG com
indicação de quimioterapia neo-adjuvante (QTNA)
599
 CAP. 59
deverão receber um marcador metálico no centro
da lesão, sob orientação ultrassonográfica, sempre
que o tumor medir 2 cm ou menos.
Com o intuito de evitar resultados histopato-
lógicos falsos positivos, como um viés secundário
às modificações gravídico-puerperais na mama,
deve-se alertar o patologista quanto à origem das
amostras 2, 10 (C).
Os tipos tumorais morfológicos e imunoisto-
quimicos não diferem daqueles encontrados em pa-
cientes com câncer de mama em idade reprodutiva,
porém são diagnosticados em estádios mais avan-
çados ( Estadios II e III: 65 a 90% em grávidas e 45
a 60% em não gestantes). 9(B), 10(C)
ESTADIAMENTO E DEMAIS EXAMES
COMPLEMENTARES
O estadiamento, fundamental para as decisões
do melhor plano terapêutico, deve levar em conta que
a radiação ionizante interfere na proliferação celular.
Exames radiológicos podem ser feitos, desde que seus
resultados impliquem em mudança de conduta.
Habitualmente, radiografia de tórax com prote-
ção abdomino-pélvica e ultrassonografia do abdome
associado a exames laboratoriais é suficiente para
pacientes com baixa suspeição e/ou ausência de sin-
tomas sugestivos de doença metastática. Tomografias
podem ser ocasionalmente utilizadas, considerando
risco-benefício para pacientes com sintomas. A tomo-
grafia de abdome confere 0,0036Gy de radiação e é
considerada segura para o feto, enquanto a tomogra-
fia de abdome inferior transmite indesejáveis 0,089Gy
de radiação. 8(C) A cintilografia óssea é contra-indica-
da durante a gestação. 11(B)
Desta forma, a pesquisa de metástases para os
estádios II e III ou para pacientes sintomáticas duran-
te a gravidez resume-se em:
• Exames laboratoriais: fosfatase alcalina, tran-
saminase glutâmica oxalacética e pirúvica,
gama GT, bilirrubinas totais e frações, sódio,
potássio, ureia, creatinina, cálcio, Ca15-3
• Radiografia de tórax (postero-anterior e
perfil) com proteção abdomino pélvica
• Ultrassonografia de abdome total
• Ressonância magnética (RM) sem contraste
600
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
em caso de área sintomática do esqueleto
ou cerebral , lesão suspeita no Rx de tórax
ou na ultrassonografia do abdômen
• Radiografia da área do esqueleto sintomá-
tica com proteção abdominopélvica
• Tomografia computadorizada: somente em
casos específicos
PROGNÓSTICO
Quanto à sobrevida de mulheres portadoras
de CMG, parece ser pior que em mulheres jovens
não grávidas, porém, esse fato deve-se primaria-
mente ao atraso no diagnóstico. O término da gra-
videz não tem qualquer efeito benéfico no prognós-
tico e não é considerada uma opção terapêutica. 2,
13
(C), 14(B)
Pacientes jovens com CMG não apresentam di-
ferenças estatisticamente significantes na recorrên-
cia locorregional, metástase à distância ou sobrevida
quando comparadas com aquelas não grávidas, com a
mesma histopatologia, na mesma faixa etária e esta-
diamento, sendo apenas vítimas da demora do diag-
nóstico e da instituição do tratamento. 13(C) , 14(B), 15(B)
TRATAMENTO
Via de regra o tratamento, quer cirúrgico ou sis-
têmico, deve ser iniciado após o primeiro trimestre,
ou seja, a partir de 13 semanas e 6 dias de gestação.
Intervalo de tempo máximo recomendado en-
tre o diagnóstico e inicio da terapêutica:
• biópsias de fragmentos e cirurgia: 12 semanas
• biópsias de fragmentos e quimioterapia
neo-adjuvante: 4/6 semanas
Intervalo de tempo máximo entre as modali-
dades de tratamento:
• cirurgia e radioterapia : 16 semanas
• cirurgia e quimioterapia adjuvante : 12 semanas
CIRURGIA CONSERVADORA (CC ) OU
MASTECTOMIA ( M )
As indicações são as mesmas seguidas para
não gestantes 10(C), 16(B), 17(B).
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Estudos mostram que agentes anestésicos ou
drogas usadas rotineiramente em anestesia não
têm papel teratogênico em humanos. Assim, a ci-
rurgia mamária pode seguramente ser realizada em
todos os trimestres da gravidez, com mínimo risco
ao desenvolvimento fetal. 16(B)
Além dos fatores relacionados na indicação
de CC, tais como desejo da paciente, radicalidade
oncológica e resultado estético satisfatório, deve-
mos considerar a possível dificuldade na avaliação
intraoperatória das margens de ressecção e maior
risco de complicações cirúrgicas devido às transfor-
mações continuas neste período. No caso de cirur-
gia programada durante a gestação, deve-se ter em
mente a necessidade de radioterapia complemen-
tar, no máximo, após 16 semanas de pós-operatório
e já no pós-parto.
Estas mesmas considerações devem ser leva-
das em conta nos casos de QTNA com boa resposta
tumoral, possibilitando a indicação de tratamento
conservador.
ABORDAGEM AXILAR
Indicações de biópsia do linfonodo sentinela
(BLS) ou linfonodectomia axilar (LA) são pratica-
mente as mesmas das não gestantes, a diferença
fica por conta dos marcadores do LS: azul paten-
te ou tecnécio.
O azul patente esta contraindicado, pois se
mostrou teratogênico em animais de laboratório e
também existe o risco de reação anafilática que,
apesar de pouco frequente (1%), no caso de ges-
tantes seria catastrófico.10(C)
O uso do tecnécio vem se revelado segu-
ro, pois a dose de irradiação fetal se dá muito
abaixo do limite de segurança (dose fetal menor
que 0,014mGy)18(B) e atualmente é o método que
vem sendo indicado pelos principais guidelines.
10
(C), 17(B) Aconselha-se a administração do colói-
de o mais próximo possível do horário cirúrgico,
para minimizar a exposição ao radiofármaco 17(B).
RECONSTRUÇÃO IMEDIATA
Não há dados sobre reconstrução mamária du-
rante a gravidez. De preferência deve ser indicada no
pós-parto 16(B), porém, quando realizada durante a ges-
tação, a inserção de expansor tecidual parece não estar
CAP. 59
associado a morbidade para a paciente ou o feto 10(C).
Rotações de grandes retalhos (Grande dorsal,
TRAM, etc) devem ser evitados durante a gravidez
devido a maior agressão cirúrgica e maior risco de
complicações como infecção e necrose de tecidos.
No puerpério tardio as condutas de oncoplás-
tica são as mesmas preconizadas para mulheres não
gestantes.
CONDUTAS PRECONIZADAS
De acordo com o National Comprehensive Can-
cer Network (NCCN) 9(B) , quanto à época de diagnós-
tico do câncer de mama, temos:
• Até 13 semanas de gestação: aguardar
sempre que possível. Se risco muito ele-
vado, considerar a interrupção da gestação
• Após 13 semanas de gestação:
- cirurgia (CC ou M) seguida por QT adjuvante
- QTNA seguida de cirurgia
• Após o parto: seguir as mesmas recomen-
dações feitas para pacientes não gestantes.
Atenção especial10, 16, 17:
• Sempre interromper a quimioterapia 2 a 3
semanas antes do parto, ou seja, entre 34
e 35 semanas de gestação
• O parto deve ser programado entre 37 e 38
semanas de gestação, sendo a via de parto
uma indicação puramente obstétrica.17(B)
• Evitar ao máximo parto prematuro devi-
do às conhecidas alterações neurofisio-
lógicas e cardiotoxicidade secundária ao
uso de antracíclicos.
• Quando necessário, reintroduzir a quimio-
terapia 7 a 10 dias após o parto.
• A amamentação é possível na mama contrala-
teral à tratada, desde que não haja indicação
de radioterapia ou de continuidade de quimio-
terapia, uma vez que agentes lipofílicos, como
os taxanos, podem acumular no leite .
PACIENTES METASTÁTICAS AO
DIAGNÓSTICO
1. Se a indicação de tratamento sistêmico palia-
601
 CAP. 59
tivo não requerer início imediato, programar
o parto com 37/38 semanas de gestação.
Amamentação, se possível, e inibir lactação a
partir do início do tratamento sistêmico.
2. Se a indicação de QT paliativa for imediata,
deve-se interromper os ciclos entre 34/35 se-
manas e programar o parto para 37/38 sem.
Inibir a lactação e continuar a QT paliativa
uma semana após o parto.
3. Quando houver indicação de abordagem
cirúrgica do sítio metastático, deverá ocorrer
consenso entre as especialidades multidis-
ciplinares envolvidas no tratamento da pa-
ciente metastática, considerando-se os pos-
síveis benefícios desta conduta.
4. Quando a doença for extensa e rapidamente
progressiva, com possibilidade de morte an-
tes do término da gravidez, considerar a indi-
cação de parto prematuro em discussão mul-
tidisciplinar.
5. Manter um suporte intenso à gestante e fa-
miliares, que devem ser previamente orien-
tados de que:
• O término da gravidez não altera o prog-
nóstico da paciente com câncer de mama
• A doença metastática não é curável.
• A doença metastática apresenta resposta
imprevisível a QT.
• A doença metastática pode apresentar so-
brevida limitada.
• A possibilidade de progressão da doença pode
prejudicar o desenvolvimento fetal .
• Existe uma maior possibilidade de compli-
cações e até morte do RN quando o parto
é prematuro.
TRATAMENTO SISTÊMICO
Contrariamente ao que muitos assumiriam,
sabe-se hoje que a administração de QT a gestan-
tes é viável a partir do segundo trimestre, quando a
organogênese está completa.
Isto foi determinado com base em várias sé-
ries institucionais retrospectivas, algumas já com
longo seguimento das pacientes e sua prole, das
quais se destacam a do MDACC com 5-fluorouracil,
doxorrubicina, ciclofosfamida (FAC) 19(C) e a italiana
602
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
com epirrubicina semanal 20(C). Ambos relatam ta-
xas de complicações maternas e fetais semelhantes
às descritas em pacientes não grávidas com câncer
de mama e fetos não expostos à quimioterapia, de-
vendo-se, entretanto levar em conta o pequeno nú-
mero de pacientes estudadas. Na série do MDACC,
na qual a prole foi seguida até o início da vida adul-
ta, não foram vistos sequelas ou problemas signifi-
cativos 19(C), assim como em outras séries maiores
e com seguimento mais longo em pacientes com
tumores hematológicos 21(B).
No entanto, uma análise cuidadosa destes dados
mostrará que, tanto para a doxorubicina quanto para o
paclitaxel, há evidência de algum grau de comprome-
timento na exposição fetal, já que casos de mielotoxi-
cidade pós-natal são descritos para ambas as drogas,
especialmente quando a QT foi administrada antes de
3 semanas precedentes ao parto 17(B).
Deve-se, no entanto esclarecer que o clás-
sico esquema FAC do MDACC difere um pouco do
usualmente utilizado no Brasil, pois a doxorubicina
é administrada em infusão contínua de 72h (dose
clássica de 50 mg/m2). Este esquema resulta em
menores picos séricos e parece inclusive reduzir o
risco de cardiomiopatia em mulheres com câncer
de mama podendo, ao menos teoricamente, resultar
numa menor penetração placentária e exposição
fetal. Não se pode, portanto excluir que o modo de
administração da doxorubicina tenha contribuído
para os bons resultados de segurança fetal nesta
série. Este mesmo arrazoamento foi utilizado no
estudo Europeu (a administração semanal pode, da
mesma forma, resultar em menores picos séricos do
quimioterápico) 20(C). Contudo, em outras pequenas
séries retrospectivas, AC ou FAC usados da forma
clássica, isto é, a cada 3 semanas também se mos-
traram esquemas seguros 22(B).
A experiência com taxanos é bem menor, mas
não parece ser diferente daquela descrita com as
antraciclinas23(B). O grupo colaborativo internacio-
nal tem publicações mais recentes corroborando a
segurança das antraciclinas e ampliando a litera-
tura sobre taxanos e gestação 17(B), 23(B), 24(B). Nesta
coorte prospectiva, a idade gestacional ao nasci-
mento foi determinante para os desfechos pediá-
tricos, sendo importante estarmos atentos a não
causar prematuridade iatrogênica.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
As indicações de quimioterapia seguem a
mesma lógica das não gestantes. Os esquemas uti-
lizados espelham os das demais pacientes, com cer-
tas particularidades. Algumas considerações gerais
25(C)
estão listadas no quadro abaixo.
• A QT não deve ser administrada durante
o primeiro trimestre de gravidez (risco de
aborto e malformação). Pode ser iniciada a
partir da 13º semana .
• Na medida do possível, deve-se evitar a ad-
ministração de QT nas 4 semanas que pre-
cedem o parto, devido ao risco de mielotoxi-
cidade fetal que estará então exposto a um
ambiente não estéril.
• Seguimento especializado e intensivo, acom-
panhamento conjunto das equipes de Onco-
logia Clínica, Mastologia e Obstetrícia.
• A via de parto deve seguir a indicação obs-
tétrica e desejos da paciente. A programa-
ção do parto deve levar em consideração
que a prematuridade é determinante no
desfecho pediátrico.
As indicações de administração pré-operatória
(neoadjuvante) da QT são, na medida do possível, as
mesmas de pacientes não gestantes. No entanto, no
contexto da gestação, é frequentemente necessário
individualizar as decisões. Por exemplo, em pacien-
tes com tumores localmente avançados (exceto para
tumores inflamatórios e/ou inoperáveis) gestantes
de 30 semanas ou mais, pode fazer mais sentido
operar primeiro e administrar QT adjuvante somente
após o parto, sem maiores prejuízos à paciente e evi-
tando-se assim qualquer exposição fetal.
Quanto às terapias-alvo, deve-se salientar que
o Trastuzumabe não pode ser administrado durante
a gestação, devido ao risco de oligo e anidrâmnio
(efeito adverso descrito também com outros anti-
corpos monoclonais) 26(B), 27(B). A hormonioterapia
com o tamoxifeno também deve ser reservada para
o pós-parto, devido ao risco de malformações, e do
mesmo modo evitar a radioterapia e uso dos bis-
fosfonados 26(B).
Sempre devemos pontuar as diferenças entre
tratamentos padrão para não gestantes e gestantes.
Manter ou interromper a gestação é uma decisão
da paciente e a mesma (e seu companheiro) devem
receber todas as informações necessárias e suporte
CAP. 59
para tal. A gravidez não piora o prognóstico do cân-
cer de mama.
O manejo do câncer de mama metastático
é ainda mais complexo. A gestação pode ser pre-
servada, mas o contexto deve ser cuidadosamente
avaliado, levando-se em conta o risco vital materno
imediato assim como suas preferências. A QT com
doxo/epirrubicina e/ou taxanos pode ser adminis-
trada; no entanto, em pacientes oligo ou assinto-
máticas, sem ameaça vital imediata, não há urgên-
cia em se iniciar o tratamento
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MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 59

605
 REABILITAÇÃO E MANEJO DOS
SINTOMAS PÓS CÂNCER DE MAMA
 60
REABILITAÇÃO FÍSICA NO
CÂNCER DE MAMA

Palavras Chave:
Fisioterapia, Linfedema, Reabilitação, Complicações e Atividade física

FERNANDA ZAMBELLI
Fisioterapeuta na Clínica Fernanda Zambelli (SP)
Fellow no Instituto Europeu di Oncologia (IT)

ALESSANDRA TESSARO
Fisioterapeuta Especialista em Oncologia
Fisioterapeuta do Núcleo Mama Moinhos/ Hospital Moinhos de Vento (RS)

ANKE BERGMANN
Fisioterapeuta Pesquisadora Associada no Programa de Carcinogênese Molecular – Instituto Nacional de Câncer
Docente da Pós Graduação Stricto Sensu – INCA (RJ)
 CAP. 60
INTRODUÇÃO
As evoluções no tratamento e no rastreamento
do câncer de mama aumentaram consideravelmente a
sobrevida das pacientes1(B), 2(B). Neste sentido, a fisio-
terapia desempenha um importante papel na melhora
e preservação da funcionalidade física das pacientes,
sendo indispensável em todas as fases do tratamen-
to3(B), 4. A fisioterapia atua na preservação da qualidade
de vida, diminuindo efetivamente as morbidades5(B),
6
(B), 7(B), com impacto positivo na sobrevida global des-
sas mulheres8(B). No entanto, muitas pacientes ainda
apresentam complicações agudas e crônicas9(B), 10(A),
11
(B), 12-13-14 (A). Portanto, a fisioterapia deve ser estimula-
da a partir do diagnóstico de câncer de mama, visando
estabelecer condutas para a prevenção e o tratamento
das mesmas como pode ser observado na figura 1.
A fisioterapia, quando desempenhada precoce-
mente, pode prevenir e minimizar diferentes compli-
cações do tratamento oncológico (cirurgia, quimiote-
rapia, radioterapia e hormonioterapia)3(B), 4. Algumas
complicações do tratamento neo e adjuvante, em-
bora a fisioterapia não tenha atuação direta, podem
interferir nas condutas, tanto aumentando o risco de
outras sequelas, quanto contraindicando determina-
das condutas fisioterapêuticas (figura 2).
Entre os principais problemas decorrentes dos
tratamentos sistêmicos e loco regionais do câncer de
mama, no qual a fisioterapia tem atuação importan-
te, destacamos:
• Edemas e linfedemas;
• Restrição da amplitude de movimento
(ADM) do membro superior;
• Síndrome da rede axilar (SRA);
• Alterações da ferida operatória (seroma,
linfocele, deiscência, necrose, infecção);
• Alterações cicatriciais (fibroses, aderências,
Figura 1 – Modelo de atenção fisioterapêutica para prevenção e tratamento de complicações do câncer de mama
610
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
retrações);
• Dor (aguda e crônica);
• Parestesias e neuropatias;
• Escápula alada;
• Fadiga;
• Disfunções sexuais;
Para uma adequada intervenção fisioterapêutica, em
cada uma dessas complicações é importante identificar os
fatores de risco, os métodos disponíveis para rastreamento
e detecção precoce e os tratamentos mais adequados.
FISIOTERAPIA AO DIAGNÓSTICO DE
CÂNCER DE MAMA
No diagnóstico de câncer de mama, o princi-
pal objetivo da fisioterapia é identificar fatores de
risco para as complicações do tratamento a que a
mulher será submetida e/ou patologias prévias.
De maneira geral, a atuação da fisioterapia no
diagnóstico de câncer de mama pode ser:
1. avaliação e identificação dos fatores de risco
para as complicações do tratamento oncológico;
2. planejamento do tratamento, de acordo com
a avaliação fisioterapêutica e o tratamento
oncológico a ser instituído;
3. tratamento das alterações físico funcio-
nais presentes, sempre que possível;
4. orientações domiciliares quanto ao autocui-
dado, exercícios e atividades diárias;
5. informar a equipe multidisciplinar quando for
observada alterações preexistentes que pos-
sam impactar no tratamento oncológico.
FISIOTERAPIA PRÉ E PÓS - OPERATÓRIO
A avaliação pré-operatória permite progra-
mar melhor o tratamento de reabilitação e evita
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Figura 2 - Fisioterapia e efeitos adversos do tratamento adjuvante (Qui-
mioterapia, Radioterapia e Hormonioterapia).
que eventuais problemas preexistentes sejam diag-
nosticados como sequelas do tratamento. Envolve
a avaliação funcional, a mensuração do volume de
membros superiores, a presença de alterações e/ou
comorbidades prévias.15(B), 3(B), 4, 16, 17.
Além da avaliação, o fisioterapeuta realiza
as orientações quanto aos cuidados com o mem-
bro superior e exercícios pós-operatórios. Entre as
orientações, as pacientes são incentivadas no que
se refere ao retorno às atividades diárias de forma
progressiva, mudanças de decúbito (deitar, sentar e
levantar). Essas orientações devem ser fornecidas
Figura 3 – Modelo de atenção fisioterapêutica para prevenção e tratamento do linfedema secundário ao câncer de mama
CAP. 60
com cautela, para não gerar sensação de incapaci-
dade e impotência frente as suas atividades de vida
diária3(B), 18(A), 19-20(A).
Assim que a paciente se recupera do procedi-
mento anestésico, pode ser iniciada a atenção fisio-
terapêutica. Os exercícios de membro superior são
indicados para a prevenção de dor, edema, restrição
articular e síndrome da rede axilar7(B), 6(B), 15(B), 21(B).
Entretanto, alguns estudos demonstram aumento
do risco de complicações da ferida operatória (se-
roma, deiscência e necrose) quando o exercício é
iniciado precocemente e com amplitude de movi-
mento (ADM) completa22(A).
Em revisão sistemática realizada22(A), foi obser-
vada redução de 59% na ocorrência de seroma nas
pacientes que iniciaram tardiamente os exercícios
em comparação às mulheres que iniciaram precoce-
mente, não havendo diferença no aumento do volu-
me e dos dias de internação entre esses dois grupos.
Em outra meta-análise sobre a eficácia da
fisioterapia pós-operatória nas alterações do bra-
ço15(B), foi relatado que a mobilização passiva, exer-
cícios e a combinação de alongamento e exercícios
gerais foram efetivos na melhora da ADM e dor
após a cirurgia para câncer de mama.
611
 CAP. 60
Em um ensaio clínico comparando a reali-
zação de drenagem linfática manual (DLM) versus
exercícios no pós-operatório precoce de mulheres
com câncer de mama, não foi observado diferença
na incidência de complicações da ferida operatória,
amplitude de movimento e perimetria do membro
entre os grupos (exercícios ou DLM) após 60 dias da
cirurgia. Os resultados sugerem que as duas técnicas
podem ser realizadas, de acordo com a experiência e
preferência do terapeuta e da paciente21(B).
Portanto, não há um consenso na literatura
sobre qual o melhor momento para início dos exer-
cícios e qual a amplitude de movimento a ser reali-
zada. O serviço de fisioterapia do Hospital do Cân-
cer III / INCA, preconiza a realização de exercícios a
90 graus com o membro superior do pós-operatório
imediato até a retirada dos pontos e do dreno. Após
esse período, as pacientes são incentivadas a rea-
lizar exercícios e técnicas de desbloqueio articular
para ganho da amplitude de movimento do membro,
orientações quanto ao retorno às atividades laborais
e de lazer, instituição de tratamento sintomatológico
e ênfase na prática de atividades físicas3(B).
FISIOTERAPIA DURANTE O
TRATAMENTO SISTÊMICO NEO E
ADJUVANTE
Diferentes complicações podem ser minimi-
zadas com o início precoce da fisioterapia durante o
tratamento sistêmico para o câncer de mama, entre
elas, destacamos a fadiga, neuropatia, dor muscu-
loesquelética, constipação intestinal, trombose ve-
nosa profunda, entre outras23(A).
A Fisioterapia atua através de terapias ma-
nuais (drenagem linfática manual, liberação teci-
dual funcional), prática de exercícios físicos (exercí-
cio aeróbio e resistido, relaxamento e alongamento),
Maitland, Mulligan, eletrotermoterapia, acupuntura
e terapia compressiva24(B), 25-26(A), 27(A).
Durante a quimioterapia, é importante ob-
servar alguns cuidados na prescrição das condutas
fisioterapêuticas. Devem ser evitadas atividades fí-
sicas de alto impacto articular, bem como as que ge-
rem sobrecarga no membro com obstrução linfática.
Sempre que possível, deve-se evitar a admi-
nistração de quimioterápicos no membro superior
612
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
homolateral ao câncer de mama. Em estudo de
coorte realizado28(B), foi observado um aumento de
19% no risco de desenvolver linfedema para cada
ciclo realizado no membro afetado, tanto na neoad-
juvância, como na adjuvância. Isso pode ser justi-
ficado porque, mesmo na ausência de extravasa-
mento, alguns quimioterápicos, particularmente os
irritantes, podem causar reações locais imediatas
ou reações tardias que podem atuar como fatores
desencadeantes do linfedema. Entretanto, quando
for necessária a administração de quimioterápicos
no membro afetado, o paciente deve ser encami-
nhado à fisioterapia para que seja implementada
condutas preventivas e vigilância.
FISIOTERAPIA E RADIOTERAPIA
A fisioterapia no pré radioterapia, contri-
bui para o aumento da amplitude de movimento
do membro superior, além de orientar a paciente
quanto a importância da manutenção do mesmo.
As técnicas que evitam radiação na região axilar
contribuem para a diminuição destas complicações,
porém, o tratamento ainda assim não é inócuo. Um
estudo demonstrou que a radioterapia diminui a
permeabilidade linfática, inclusive na mama con-
tralateral29(B). Outra pesquisa observou que as pa-
cientes submetidas à radioterapia apresentam mais
chance de sofrer prejuízo nas atividades cotidianas
(40% contra 31%)30(A).
Em vigência da radioterapia, é comum as
pacientes referirem fadiga e limitação na movi-
mentação do membro superior por retração, dor e
aderência tecidual na área irradiada. Nesta fase é
importante manter os exercícios e alongamentos
de membro superior durante todo o tratamento31(A),
32(B)
e evitar qualquer tipo de terapia manual na área
que está sendo irradiada, uma vez que pode provo-
car aumento do processo inflamatório local.
Antes do início e após o término da radiote-
rapia, a área a ser irradiada deve ser manipulada
com o objetivo de melhorar as aderências teciduais
e prevenir formação de fibroses. Entre as principais
técnicas de terapia manual, destaca-se a drenagem
linfática manual e a liberação tecidual funcional33.
Após a radioterapia, as pacientes podem evo-
luir com edema e linfedema. Em 2014, o estudo
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
AMAROS comparou o risco de linfedema entre pa-
cientes que fizeram linfadenectomia axilar (40%) e
pacientes que irradiaram a cadeia linfática axilar
(21,7%), mostrando que a cirurgia por si só aumenta
esse risco. Em pesquisa34 utilizando a perimetria, fo-
ram avaliadas 1.476 pacientes que fizeram radiote-
rapia após câncer de mama, concluindo que irradiar
cadeias linfáticas aumentou o risco de desenvolver
linfedema no membro superior35(A).
FISIOTERAPIA NAS RECONSTRUÇÕES
MAMÁRIAS
A realização de reconstrução mamária ime-
diata ou tardia requer a implementação de con-
dutas que visam diminuir as complicações agudas
e prevenir a instalação de sequelas que possam
comprometer o resultado estético e funcional16,
36-37(B), 38(B). O pré-operatório deve incluir a ava-
liação das áreas doadoras e as orientações domici-
liares específicas dependendo da técnica cirúrgica
a ser realizada.
No pós-operatório imediato, as mulheres que
são submetidas a reconstrução devem manter a mo-
vimentação do braço limitada a 90 graus por 2 a 4
semanas. Na reconstrução mamária com o uso de ex-
pansores e próteses mamárias, é indicado o uso de
soutien compressivo. Na reconstrução com retalho
miocutâneo do reto abdominal (TRAM), é necessário
adaptar malha compressiva em neomama e região ab-
dominal a fim de evitar edemas e facilitar a aderência
dos tecidos descolados. Essas mulheres também são
orientadas a manter o tronco levemente fletido por
aproximadamente 15 dias, tanto em decúbito dorsal
como durante a marcha. Importante também instituir
fisioterapia respiratória a fim de evitar complicações e
facilitar a cicatrização dos tecidos.
Em todas as técnicas de reconstrução, na ocor-
rência de dor, podem ser utilizados recursos fisiote-
rapêuticos analgésicos, como o uso de TENS, dre-
nagem linfática manual, acupuntura, entre outros.
É importante também orientar as pacientes quanto
às mudanças de decúbito, que devem ser realizadas
em decúbito contralateral para evitar descarga de
peso no braço afetado.
Após aproximadamente 15 dias, para as pa-
cientes em uso de expansores e próteses mamárias,
CAP. 60
deve ser avaliada a possibilidade de mobilização
superficial e delicada das próteses, por meio da dre-
nagem linfática manual ou pela liberação tecidual
funcional. Essa mobilização manual irá minimizar a
dor e prevenir a ocorrência de aderências e fibroses,
sem aumentar o risco de deslocamento da prótese.
No pós-operatório tardio, atenção deve ser
dada àquelas com doação de retalhos musculares
(grande dorsal e reto abdominal). Diferentes téc-
nicas de reeducação postural podem ser ofertadas
visando prevenir alterações posturais e processos
degenerativos que podem evoluir com dor e restri-
ção funcional.
Quanto ao linfedema em mulheres submeti-
das à reconstrução, um estudo39(B) incluindo 622
pacientes mastectomizadas e com esvaziamento
axilar, que foram acompanhadas por 10 anos, mos-
trou que tanto a reconstrução imediata como a tar-
dia, diminuíram a ocorrência de linfedema em 36%.
FISIOTERAPIA, ATIVIDADE FÍSICA E
PROGNÓSTICO
A atividade física está entre os principais re-
cursos da fisioterapia antes, durante, e após o trata-
mento do câncer de mama, com o objetivo de pre-
venir, minimizar e tratar suas complicações. Além
disso, a atividade física tem importante impacto na
sobrevida livre de doença, específica e global40-41(A).
Entre alguns dos possíveis mecanismos que
justificam a ação da atividade física no prognóstico
de mulheres com câncer de mama, estão:
• Aumento da atividade antioxidante;
• Mecanismos de reparo do DNA;
• Alteração no processo de proliferação,
apoptose e diferenciação celular;
• Diminuição do processo inflamatório;
• Aumento da função imune;
• Regulação da angiogênese;
• Controle do peso corporal;
• Modulação da expressão de estrogênio e
progesterona.
Um dos principais efeitos da atividade física
é a redução da fadiga. Em meta-análise publica-
da26(A) foi observado que os exercícios aeróbicos
supervisionados (p<0,001) e treinamento de resis-
tência (p=0,02) melhoram a fadiga. Outros estudos
613
 CAP. 60
de revisão relatam melhora das alterações cogni-
tivas e de cardiopatias em pacientes submetidas à
atividade física após o câncer de mama.
Quanto ao prognóstico, em meta-análise de es-
tudos de coorte realizada40(A), a atividade física (mo-
derada ou intensa) iniciada após o diagnóstico de
câncer de mama, reduziu em 29% a mortalidade es-
pecífica por câncer de mama (RR=0,71 IC 95% 0,58 –
0,87) e em 43% o óbito por qualquer causa (RR=0,57
IC 95% 0,45 – 0,72). Resultados similares na redução
da mortalidade específica e global foi observado em
outro estudo42(A), quando também relatou-se que o
efeito protetor da atividade física se manteve, mes-
mo após estratificar por índice de massa corporal e
status da menopausa. Importante observar que o
efeito protetor foi observado de acordo com diferen-
tes tipos e intensidade de atividade física.
Assim, é fundamental a avaliação e prescrição
da atividade física mais adequada de acordo com
as características sócio demográficas e clínicas de
cada mulher. A prática de atividade física deve ser
acompanhada e adequada pela fisioterapeuta ao
longo do período de seguimento. Toda a equipe de
saúde deve estar atenta a esse importante recurso,
e estratégias devem ser empregadas para priorizar
a prática de atividade física em diferentes ambien-
tes, favorecendo, assim, o seu acesso.
FISIOTERAPIA NAS PRINCIPAIS
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO
ONCOLÓGICO
Com o advento da biópsia de linfonodo sen-
tinela, esperava-se diminuição da frequência de
complicações decorrentes da cirurgia axilar. Em
revisão da literatura, pesquisa constatou43(A) que a
taxa média relatada para complicações após bióp-
sia de linfonodo sentinela é de 6,8% (variando de
0% a 22%) contra 31,4% após o esvaziamento axi-
lar tradicional (variação de 12% a 69%).
O quadro 1 descreve as principais sequelas do tra-
tamento do câncer de mama, de acordo com a fisiopato-
logia, quadro clínico e evolução. Para todas essas com-
plicações, é possível a prevenção com a atuação precoce
da fisioterapia e, quando não for possível, a minimização
com tratamento fisioterapêutico adequado como pode
ser observado posteriormente na figura 4.
614
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
LINFEDEMA
O linfedema é definido como uma condição
crônica, lenta e progressiva que se caracteriza por
acúmulo de líquido intersticial, rico em proteínas e
alterações teciduais decorrentes de insuficiência da
drenagem linfática44(B).
Na anamnese devem ser avaliados os princi-
pais fatores de risco para o aparecimento de linfe-
dema. Em um estudo45(A), no qual aproximadamente
1000 mulheres submetidas à linfadenectomia axilar,
identificaram as seguintes variáveis de risco para o
linfedema: idade, índice de massa corporal, realizar
quimioterapia neo ou adjuvante no braço homolate-
ral, nível da linfadenectomia axilar, radioterapia em
cadeias de drenagem, seroma e edema precoce (nos
quatro primeiros meses). Os autores desenvolveram
um modelo preditor de risco de linfedema após cin-
co anos do tratamento cirúrgico, onde é possível cal-
cular o risco individual de cada paciente.
Visando minimizar o risco de linfedema, sem-
pre que possível, o tratamento oncológico deve
contemplar procedimentos menos agressivos, como
a biópsia do linfonodo sentinela ou, quando for
indicada a linfadenectomia axilar, esta deve ser a
mais conservadora possível. A radioterapia axilar
deve ser restrita a casos em que há um extenso
comprometimento dos linfonodos46(A).
Quanto à prevenção do linfedema, não há
evidências científicas que comprovem que levan-
tar peso ou exercícios de musculação sejam fato-
res de risco para o aparecimento do linfedema. Em
um estudo com 141 pacientes com linfedema e
observaram que exercícios resistidos progressivos
não aumentam ou pioram o volume do braço, ao
contrário, reduzem os sintomas e aumentam a força
muscular47(A).
Em um estudo de coorte18(A) onde foram
acompanhadas 3.041 pacientes, demonstraram au-
sência de associação entre a variação do volume
relativo ou aumento de peso quando submetidas a
uma ou mais situações de risco: exame de sangue,
injeção e viagens de avião. Em compensação, foi re-
latado aumento do risco de linfedema de acordo
com o aumento do índice de massa corpórea (IMC),
linfadenectomia axilar, radioterapia em cadeia lin-
fática e celulite.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 60

O diagnóstico do linfedema pode ser obtido
pelos sintomas subjetivos iniciais referidos pelos
pacientes, como a sensação de peso no braço, sen-
sação de aperto em punho e dedos, diminuição da
flexibilidade em mão e cotovelo, relato de incha-
ço no braço e hemitórax homolateral. Além disso,
é importante a realização da inspeção e palpação
onde, dependendo da fase do linfedema, pode ha-
ver presença de alterações cutâneas e da coloração
do membro, fibrose, linfocistos e eventualmente si-
nais inflamatórios ou flogísticos.
Para a quantificação da alteração de volume
entre os membros, pode ser realizada a perimetria
em pontos fixos nos dois membros ou a volumetria
direta (deslocamento de água). Pelo fato da volu-
metria direta não ser um método de fácil uso na
prática clínica, pode-se obter o volume dos mem-
bros a partir das medidas da perimetria (fórmula de
tronco de cone).
Deve-se considerar como diagnóstico de lin-
fedema a diferença maior do que 2cm ou volume
maior do que 200ml. Os exames complementares,
como ultrassonografia e linfocintilografia, são uti-
lizados quando se objetiva verificar a eficácia de
tratamentos ou para analisar condições associa-
das48(B), 49(C), 44(B).
A Terapia Física Complexa (TFC) é a forma de
tratamento conservador que apresenta resultados
mais consistentes para a maior parte dos pacientes.
Os resultados da TFC dependem fundamentalmen-
te da fase em que se encontra a doença quando
se inicia o tratamento, independente da idade da
paciente e do tempo de evolução do quadro clínico.
A TFC é composta por drenagem linfática manual,

Quadro 1 - Nível de evidência da Atividade Física durante o tratamento adjuvante oncológico

Tratamento com quimioterapia e radioterapia*

Efeitos
Durante Após
Segurança A A
Capacidade aeróbica A A
Força muscular A A
Composição e peso corporal B B
Qualidade de vida B B
Fadiga B B
Ansiedade B B
Flexibilidade --- A
Funçao Física --- A
Linfedema --- A
Imagem Corporal --- B
Controle dos sintomas --- C
* Nível de evidência de acordo com a National Institutes of Health and National Heart Lung
and Blood Institute.
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Quadto 1- Nível de evidências da atividade Física durante o tratamento adjuvante oncológico

615
 CAP. 60
terapia compressiva, exercícios e cuidados com a
pele44(B), 50-51(A), 52(B).
A drenagem linfática manual tem como prin-
cípios fundamentais a realização de manobras com
baixa pressão, atividade manual rítmica e lenta e o
tratamento inicial de áreas normais e proximais à
região de linfostase. As manobras devem ser exe-
cutadas com baixa pressão porque o objetivo da
absorção e transporte linfático se dirige a linfáti-
cos iniciais, mas também pela demonstração de que
pressões acima de 40 mmHg podem levar a lesão
dos capilares. A abordagem inicial das áreas distan-
tes do edema visa preparar os linfonodos e vasos
proximais para receber a sobrecarga de volume
proveniente do membro afetado.
A terapia compressiva é fundamental para ob-
tenção de resultados adequados e varia conforme a
fase do tratamento. Na fase descongestiva é empre-
gada compressão com baixa elasticidade através
de enfaixamento com múltiplas camadas. Na fase
de manutenção utiliza-se compressão por meio de
braçadeiras elásticas. Estas só são prescritas quan-
do todo o fluido mobilizável não estiver mais pre-
sente no membro afetado, fato que pode ser ava-
liado pelo desaparecimento do sinal de Godet. O
grau de compressão a ser escolhido é a máximo su-
portado pelo paciente, usualmente proporcional ao
grau de fibrose tecidual. Para o membro superior, a
compressão utilizada é de cerca de 30 a 40 mmHg
e não raramente é necessária confecção de malha
sob medida.
Figura 4 – Fluxograma de atendimento fisioterapêutico a mulher tratada
com câncer de mama
616
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Os exercícios físicos são indicados sempre
com o membro sob compressão externa. A movi-
mentação do membro aumenta o fluxo linfático re-
gional e provoca contração da musculatura lisa da
parede dos vasos coletores. Além da ação direta so-
bre a drenagem linfática, a prescrição dos exercícios
visa a recuperação funcional do membro, uma vez
que o linfedema diminui a funcionalidade articular
pela infiltração edematosa da cápsula e ligamentos
e ainda pela restrição externa à articulação em de-
corrência da fibrose tecidual e do edema. Devem ser
prescritos exercícios ativos realizados pelo próprio
paciente, que mobilizam as articulações e grupos
musculares de forma centrífuga acompanhando a
sequência da drenagem linfática manual.
Os cuidados com a pele são necessários uma
vez que os pacientes com deficiência de drenagem
linfática apresentam diminuição da circulação lin-
focitária e da resposta imune tardia, resultando em
deficiência imunológica regional. Lesões de pele
provocam perda da barreira protetora da epiderme,
facilitando a invasão bacteriana e quadros infec-
ciosos agudos, com lesão adicional dos vasos lin-
fáticos e piora progressiva do edema. A prevalência
de lesões fúngicas interdigitais é alta em pacientes
com linfedema, principalmente por dermatófitos e
leveduras. Devem ser tomadas medidas locais de
higiene e aplicação de antifúngicos.
Usualmente divide-se a TFC em duas fases:
fase descongestiva e fase de manutenção. Na fase
descongestiva, em que a maior parte do edema é
reabsorvida e se inicia a regressão das alterações
teciduais fibroescleróticas, as sessões de drenagem
linfática manual são diárias e a compressão teci-
dual é realizada através de enfaixamento. Essa fase
dura, em geral, de 6 a 8 semanas. Na fase de manu-
tenção, as drenagens linfáticas são ocasionais e o
resultado da primeira fase é mantido ou melhora-
do com uso de compressão através de braçadeiras
elásticas. A fase de manutenção pode estender-se
por toda a vida.
Outras condutas fisioterapêuticas estão sen-
do utilizadas como adjuvantes à TFC. A compressão
pneumática intermitente é utilizada em alguns cen-
tros como terapia para o linfedema. Existem vários
aparelhos disponíveis para aplicação clínica, porém
não há consenso sobre a eficácia deste método. En-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Tabela 1 - Principais sequelas do tratamento do câncer de mama, com fisiopatologia, quadro clínico e tempo de evolução.
Sequela Fisiopatologia
Acúmulo de Infa no tecido intestical
Linfedema Bloqueio de drenagem linfática
Restrição do braço Trombose linfática superficial com
(Web Syndrom) perda de elasticidade
Lesões de pequenos nervos,
Dor e parestesia principalmente nervo
intercostobraquial
Lesão de n. torácico longo,
levantamento da base da escápula e
Esoápula alada ocasionando paralisia do m. serrálhe
deslocamento da base da escápula
Acúmulo de Info no local de cirugia
Linfooele
por remoção dos vasos linfáticos
Quadro 2 - Principais seguelas do tratamento do câncer de mama com físiopatologia, quadro clínico e tempo de evolução.
tre outros recursos, cita-se ainda o taping, laser de
baixa frequência, eletroestimulação transcutânea,
acupuntura, etc53(B), 54(A), 51(A), 55(A).
Considerando os tratamentos medicamen-
tosos, os diuréticos não estão indicados para pa-
cientes com linfedema, exceto para tratar outras
afecções concomitantes, como hipertensão arterial
sistêmica ou insuficiência cardíaca.
A cirurgia é considerada a conduta de exce-
ção para o tratamento do linfedema. As cirurgias
utilizadas atualmente são divididas em cirurgias de
ressecção (dermolipectomia, lipoaspiração e ampu-
tação) e cirurgias de derivação (anastomose linfo-
venosa por técnica microcirúrgica)44(B).
• Dermolipectomia: não visa a cura do lin-
fedema mas sim a retirada de excessos de
pele e tecido celular subcutâneo, sendo
uma alternativa para o linfedema gigante
após o tratamento clínico, num membro
que manteve as medidas por pelo menos
um ano e que não apresentou linfangite.
Dessa forma, o membro afetado adquire
uma forma mais fisiológica e pode ser me-
lhor manipulado pela TFC, apresentando
melhor funcionalidade. Consiste na retira-
da de um fuso de pele e tecido celular sub-
cutâneo com fechamento primário, deven-
do-se evitar grandes descolamentos para
que não haja lesão linfática excessiva;
• Lipoaspiração: esta técnica tem sido utili-
CAP. 60
Quadro Clínico Evolução
6 a 12 meses após a cirurgia, lento e
com edema e posterior limitação
piora progressiva
funcional
1 semana até 1 ano após a cirurgia,
Restrição de abdução do braço
com melhora lenta
Sensação de dormência ou portada
Imediata após a cirurgia, com melhora
na cicatriz cirúrgica e face medial
lenta após alguns meses
do braço
Imediato após a cirurgia e depois
limitação da abdução do braço persistente
1 semana após a cirurgia, com
Abaulamento da área operada ou na
regressão espontânea em 1 a 3
axila por acúmulo de líquido
meses
zada para o tratamento do linfedema com
bons resultados. Consiste na retirada da
gordura edemaciada e hipertrofiada, líquido
intersticial e de proteínas acumuladas. Deve
ser realizada de maneira delicada, para as
mesmas indicações da dermolipectomia, re-
sultando em baixa taxa de infecção e dimi-
nuição do volume do membro. Assim como
para a TFC, os pacientes devem manter
acompanhamento estrito e de longo prazo;
• Amputação: os casos de malignização do
linfedema, com transformação em linfan-
giossarcoma, são raros. Esta é uma neo-
plasia imatura de caráter muito agressivo,
com alta taxa de mortalidade. Deve-se es-
tar atento à formação de uma úlcera no
membro com linfedema e indicar biópsia
precocemente. O tratamento é a amputa-
ção precoce do membro comprometido,
com extenso esvaziamento ganglionar. É
importante fazer o diagnóstico diferen-
cial preciso entre o linfangiossarcoma do
linfedema pós-mastectomia (Síndrome de
Stewart-Treves) e os nódulos subcutâneos
de adenocarcinoma da mama no membro
superior, pois estes últimos são de menor
agressividade e respondem razoavelmen-
te às excisões locais e quimioterapia;
• Anastomose linfovenosa: tem indicação
em casos muito selecionados, em linfede-
617
 CAP. 60
mas numa fase inicial, em que ainda não
houve lesão do capilar linfático. São rea-
lizadas de três a seis anastomoses com
técnica microcirúrgica entre coletores su-
perficiais linfáticos com alguma veia, que
pode ser superficial ou profunda, principal
ou mesmo uma tributária. A linfocintilo-
grafia feita após seis meses é o exame in-
dicado para documentar a funcionalidade
da anastomose.
FISIOTERAPIA EM CUIDADOS
PALIATIVOS
A atuação da fisioterapia nos cuidados paliati-
vos tem como principal objetivo aliviar os sintomas
e manter a funcionalidade do paciente, buscando,
sempre que possível, a independentização do mes-
mo. Em decorrência do avanço da doença local e a
distância, é comum a instalação, entre outras com-
plicações, de dor, linfedema, fraturas, síndrome de
compressão medular e limitação funcional56(B).
A fisioterapia tem um papel fundamental nes-
ta fase do tratamento, proporcionando conforto e
qualidade de vida frente à terminalidade. Orientar o
paciente quanto ao posicionamento adequado, téc-
nicas de terapia manual, relaxamento e uso de téc-
nicas de eletroestimulação. É de suma importância
orientar, também, a família e os cuidadores.
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 61
MANEJO DOS SINTOMAS
CLIMATÉRICOS APÓS O
TRATAMENTO DO CÂNCER
DE MAMA
Palavras Chave:
Câncer , mama, menopausa, fogachos, terapia de reposição hormonal, fitoterapia.

PAULO ROBERTO PIROZZI ( SP )

Prof do Departamento de Mastologia da FMABC
Mestre em Mastologia pela Faculdade de Medicina do ABC
Doutor em Mastologia pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo.

ANA CLAUDIA CAFFARO RODRIGUES

Profa Assistente do Departamento de Mastologia da FMABC
Titulo de Especialista em Mastologia- TEMA

ALESSANDRA NABARRO SOUZA

Profa Assistente do Departamento de Mastologia da FMABC
Titulo de Especialista em Mastologia - TEMA

ANDREA CUBERO
Profa Assistente do Departamento de Mastologia da FMABC
Titulo de Especialista em Mastologia
 CAP. 61
INTRODUÇÃO
O climatério corresponde ao período de vida
em que a mulher sofre grandes modificações decor-
rente da falência funcional ovariana. Representa a
transição do período reprodutivo (menacme) ao não
reprodutivo (secnitude), e em geral, varia dos 40 aos
65 anos, segundo a OMS. Essa etapa é marcada pela
ocorrência de sintomas característicos decorrentes
do hipoestrogenismo, e pelo fim das menstruações.
A menopausa ocorre entre 40 e 55 anos, mais
frequentemente, em torno dos 50 anos. Devido ao
aumento da incidência do câncer de mama e aos
avanços na abordagem terapêutica, o número de
mulheres que sobrevivem ao câncer de mama e ex-
perimentam sintomas climatéricos tem aumentado.
O tratamento destes sintomas, nestas pacien-
tes, é de grande importância uma vez que muitas
delas apresentam prejuízos à qualidade de vida em
função dos mesmos.
MANEJO DOS SINTOMAS CLIMATÉRICOS
O climatério acarreta uma diversidade de sin-
tomas. Inicialmente surgem distúrbios menstruais
e vasomotores, como: fogachos, insônia, sudorese,
labilidade de humor ,depressão , ansiedade e irri-
tabilidade.
O fogacho, ou onda de calor, é o sintoma mais
prevalente. Pode vir acompanhado de transpiração,
taquicardia e rubor facial intenso, interferindo na
qualidade de vida da paciente. Assim como, as al-
terações no sono podem interferir na capacidade
laboral destas pacientes. Os sintomas vasomoto-
res afetam 75% das mulheres na perimenopausa e
representam a principal queixa que leva à procura
por tratamento, devido ao importante impacto na
qualidade de vida, pois limita as atividades diárias,
profissionais, sociais e ate cognitivas.1 (B)
A maioria das mulheres em alguma fase do
tratamento para o câncer de mama, seja durante a
quimioterapia ou durante o uso de antiestrogêni-
cos, apresentará disfunção ovariana temporária ou
permanente, podendo provocar tais sintomas vaso-
motores.
A incidência media das ondas de calor em
mulheres tratadas com um agente antiestrogênico,
624
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
como o tamoxifeno, é de 60% a 70%.
A decisão de tratar esses sintomas vai depen-
der da gravidade e do impacto nas suas atividades
diárias dessas pacientes.
Em razão da contra indicação de terapia hor-
monal surgem alternativas, tais como: medicamen-
tos não hormonais (clonidina, inibidores da recepta-
ção da serotonina e noradrenalina e gabapentina);
fitoterápicos, acupuntura, ioga e alterações no es-
tilo de vida, como a prática de exercícios regulares
para o tratamento dos fogachos.2(A)
Outra queixa comum decorrente do hipoes-
trogenismo se refere à atrofia urogenital e à disfun-
ção sexual. Em médio prazo, as pacientes relatam
ressecamento vaginal com falta de lubrificação e
dor às relações sexuais, assim como, propensão a
infecções vaginais, urinárias baixas e a incontinên-
cia urinária. Estes estão entre os mais comuns do
climatério e são importantes preditores do bem es-
tar sexual da mulher.3(B), 4 (B), 5(A)
Mais tardiamente, observa se: a doença cardio-
vascular, e seu crescente índice de mortalidade, a
desmineralização óssea, levando a osteoporose e
as fraturas por fragilidade, e quadros demenciais
(ainda controversos na literatura).2(A),6(B)
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
As pacientes que foram tratadas para o câncer
de mama, que apresentam sintomas climatéricos,
devem ser encorajadas à mudança do estilo de vida,
na tentativa de aliviá-los.
Essas mudanças envolvem adequação da die-
ta, controle do peso, prática de atividade física e
cessação de hábitos prejudiciais, tais como o taba-
gismo e a ingestão de álcool.
Quando essas medidas não forem suficientes,
tratamento medicamentosos não hormonais devem
ser considerados.
De forma geral , são bastante limitados os es-
tudos relativos aos tratamentos não farmacológi-
cos para os sintomas vasomotores.
A dieta balanceada, rica em frutas e vegetais,
auxiliam no controle do peso corpóreo e auxilia no
fornecimento dos flavonóides, que são substâncias
fitoquimicas que exercem efeito estrogênico. Além
disso, orienta- se consumo diário de 1 g de cálcio e
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
400 a 800mg de vitamina D.
Os exercícios fisicos aeróbicos melhoram o
condicionamento cardiorrespiratorio e são benéfi-
cos para a função cognitiva do idoso. E devem ser
realizados, de preferência, sob a luz do sol, para fa-
cilitar a absorção de vitamina D, auxiliando na fixa-
ção de cálcio nos ossos. Agora, os exercícios físicos
de impacto, repetidos com o solo, auxiliam na re-
modelação óssea.2(A)
Os exercícios para a musculatura pélvica são
reconhecidamente eficazes para o tratamento da
incontinência urinaria e da urge-incontinência.
O efeito da acupuntura foi analisado, em uma
revisão sistemática puplicada em 2009, tendo in-
cluido 11 estudos e 764 individuos. Não houve evi-
dência da superioridade da acupuntura em relaçao
ao alívio dos sintomas vasomotores.7(A)
Também não se conseguiu comprovar que a
yoga seja eficaz no tratamento dos sintomas clima-
téricos.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NÃO
HORMONAL
Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotoni-
na ( ISRS) e Inibidores da Recaptação da Noradrena-
lina ( ISRN)
Há evidências suficientes de que os antide-
pressivos da família dos inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (ISRS), tais como a paro-
xetina, fluoxetina , sertralina, e dos inibidores da
recaptação da noradrenalina, como a venlafaxina
e desvenlafaxina, são eficazes no tratamento dos
sintomas vasomotores do climatério.
As taxas de alívio são bastantes variáveis, a
venlafaxina leva a redução de 60%, a paroxetina em
torno de 65%, a fluoxetina em torno de 50%, quan-
do comparadas ao placebo.
Porém, nos casos de tratamento após câncer
de mama em uso de tamoxifeno, deve-se evitar a
maioria dos ISRS, pois podem reduzir o efeito do
tamoxifeno pela inibição da sua conversão ao en-
doxifeno, realizada pela enzima CYP2D6. Assim, a
venlafaxina e a desvenlafaxina podem ser utilizada,
sendo a escolha mais apropriada.8(A)
Um estudo placebo controlado evolvendo 80
CAP. 61
mulheres com câncer de mama (69% das quais es-
tavam em uso de tamoxifeno) demonstrou que a
venlafaxina foi mais eficaz que o placebo no trata-
mento dos fogachos após 4 semanas de uso. Houve
uma redução media dos sintomas em 37% das pa-
cientes que tomaram 37,5 mg/dia, e 61% das que
tomaram 75 mg/dia e 150mg/dia, em comparação
com o placebo.2(A)
Os principais efeitos colaterais foram: boca
seca, náuseas, hiporexia, e constipação intestinal,
sendo correlacionadas à dose de 150 mg/dia. O uso
de 75mg/dia de venlafaxina durante 12 semanas
mostrou efeito benéfico significativo na redução
dos sintomas vasomotores. Portanto, concluiu-se
que 75 mg/d foi a dose ideal.
Outro estudo randomizado controlado sobre
a ação do succinato de desvenlafaxina, o principal
metabolito da venlafaxina, demonstrou redução de
64% dos fogachos em 12 semanas de uso com a
dose de 100 mg/dia (contra 51% do placebo). A des-
venlafaxina mostrou ação rápida e boa tolerabili-
dade. 2(A)
GABAPENTINA
A Gabapentina é um anticonvulsivante de
ação rápida e eficiente, em curto espaço de tempo,
após sua introdução.
É eficaz no tratamento dos sintomas vasomo-
tores, na dose de 900mg/d, reduzindo as ondas de
calores em pacientes após o tratamento de câncer
de mama.
Existem poucos estudos comparando a eficá-
cia da gabapentina, nos sintomas vasomotores, com
os ISRS/ ISRN. Porém, ela apresentou maior tolera-
bilidade e menos efeitos colaterais, principalmente
em relação à disfunção sexual, em comparação aos
ISRS/IRSN.9(A)
CLONIDINA
A Clonidina é um agonista alfa adrenérgico
de ação central utilizado para controle da pressão
arterial, que reduz a reatividade vascular, porém
mostra baixa eficácia no manejo dos sintomas va-
somotores.
Em um estudo prospectivo, 194 pacientes em
625
 CAP. 61
uso de tamoxifeno, com sintomas vasomotores, fo-
ram randomizadas para receber 0,1 mg/dia de clo-
nidina por via oral ou placebo por 8 semanas.
As pacientes que receberam clonidina apre-
sentaram redução na frequência e intensidade dos
fogachos comparados ao grupo placebo. Porém,
seus efeitos adversos, como boca seca e insônia le-
vam a descontinuação do tratamento por boa parte
das pacientes.10(A)
FITOTERÁPICOS
Apesar de muito utilizados nas mulheres na
pós menopausa, os fitoterápicos não tem sua eficá-
cia bem estabelecida.
Entre as substâncias mais utilizadas destacam
se as isoflavonas e Cimicifuga racemosa.
As isoflavonas são substâncias naturais en-
contradas em plantas comestíveis. E as principais
são: a genisteína e a daidzeína, consideradas fito-
estrógenos por apresentarem uma estrutura po-
lifenólica com aspectos estruturais comuns ao 17
beta-estradiol, o que os habilitam a se ligarem fra-
camente ao receptor de estrogênio. Porém não há
dados consistentes na literatura que mostrem que
elas sejam mais eficazes quando comparadas ao
placebo para tratamento dos fogachos.
Uma outra isoflavona, a Red clover (Trifolium
pratense), também não se mostrou eficaz clinica-
mente para tratamento de fogachos .
Uma revisão sistemática de 43 trials publi-
cada em 2013 não mostrou melhora dos fogachos
com o uso de nenhum tipo de fitoestrogenos, com
exceção da genisteína.
Resultado de 4 trials, que não puderam ser
agrupados em meta-analises, com uso de genisteí-
na, sugere que doses maiores que 30 mg/dia pode
reduzir a frequência das ondas de calor quando
comparadas ao placebo.11(A)
A Cimicifuga racemosa, também é conhecida
como black cohosh, tem seu uso muito difundido
na tentativa do manejo dos fogachos. Entretanto,
os estudos ,trial e uma meta-analise que incluiu
2023 pacientes, não mostraram diferença significa-
tiva entre a black cohosh e o placebo na melhora
da frequência e da intensidade das ondas de calor.
626
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
De forma que os autores concluiram que não houve
evidência para o uso destes no tratamento dos sin-
tomas menopausicos.12(B),13(A),14(A),15(A)
Existe uma preocupação quanto a possíveis
efeitos estrogênicos da black cohosh na mama, não
há evidencias quanto ao aumento do risco de re-
corrência da doença em mulheres com câncer de
mama RE+. Desta forma, alguns grupos não reco-
mendam o uso destas substâncias até existirem da-
dos mais concretos sobre sua segurança.16(A)
TRATAMENTO HORMONAL ( TH )
O primeiro “clinical trial” publicado sobre o
assunto foi o Women’s Health Iniciative ( WHI). Um
estudo randomizado, americano e multicêntrico,
que incluiu 16.608 mulheres com idade entre 50
e 79 anos, que receberam a terapia hormonal em
esquema continuo (0,625 mg de estrógenos equi-
nos conjugados associado à 2,5mg de acetato de
medroxiprogesterona, em doses diárias). Após 5,2
anos de seguimento, o estudo foi interrompido de-
vido ao aumento inaceitável de casos de câncer de
mama do grupo da TRH, com razão de chance de
1,26 (IC 95% 1,00- 1,59), com 8 casos novos de car-
cinoma mamário invasivo por 10.000 mulheres ao
ano.017(A)
A Terapia Hormonal, em pacientes diagnosti-
cadas com câncer de mama, é cercada de muitas
controvérsias.
Dois grandes estudos clínicos randomizados
conduzidos, entre pacientes que sobreviveram ao
tratamento do câncer de mama, apresentaram re-
sultados conflitantes.
O estudo Hormonal Replacement Therapy After
Breast Cancer - Is It Safe (HABITS) avaliou 442 mulhe-
res randomizadas para uso de estradiol com ou sem
acetato de noretisterona (dependendo da presença
ou não do útero) versus pacientes que não usaram
TH. Este estudo foi interrompido precocemente por
apresentar aumento do evento câncer de mama no
grupo usuário de TH. Após um follow up médio de
4 anos, o grupo que usou TH apresentou duas ve-
zes mais novos casos de câncer de mama quando
comparado com o grupo sem TH ( 39 de 221 versus
17 de 221, razão de chance 2,4) . A incidência cumu-
lativa de câncer de mama nos grupos, hormonal e
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
não hormonal, foi estimada, em 5 anos, de 22 e 8
por cento, respectivamente. 18(B),19(A)
O similar estudo randomizado Stockholm,
após 10,8 anos de seguimento, diferentemente do
HABITS, não apresentou diferença significativa em
novos casos de câncer de mama (60 no grupo hor-
monal e 48 no grupo controle, razão de chance 1.3,
95% CI 0.9 – 1.9). Porém, houve um aumento da in-
cidência de câncer na mama contra lateral no grupo
hormonal (RR 3,6).18(B), 20(A)
No manejo dos sintomas climatéricos, nas
pacientes tratadas do câncer de mama, não foi re-
ferida nenhuma segurança em qualquer esquema
utilizando medicamentos hormonais, incluindo a
tibolona.
A tibolona é um progestágeno sintético com
ação estrogênica, progestagênica e androgênica.
Seus metabólitos parecem atuar como reguladores
da atividade estrogênica nos receptores do tecido
mamário e na inibição enzimática.
Embora o uso da tibolona mostre mais segu-
rança do que o uso do estrogéno quando comparado
com o placebo, o estudo Livial Intervention Follwing
Breast Câncer (Liberate), publicado em 2009, revelou
maior taxa de recidiva da doença no grupo de usu-
árias deste esteróide.21(A)
Desta forma seu uso não deve ser recomenda-
do para mulheres que já tiveram câncer de mama.
Em relação ao manejo dos sintomas urogeni-
tais, a maior parte dos tratamentos envolve o uso
de terapias hormonais, os quais são contra indica-
dos nas pacientes com câncer de mama.
O estudo Vagifem demonstrou que o uso de
estradiol vaginal levou a um aumento dos níveis
séricos de estradiol dosado após 2,4 e 12 semanas
, contraindicando seu uso em pacientes em trata-
mento de câncer de mama.22(B)
Em uma revisão sistemática, na qual foram in-
cluídos 16 estudos, foi demonstrado que o promes-
trieno, um análogo sintético de estrogênio de uso
tópico, foi eficaz no tratamento da atrofia genital de-
correntes do hipoestrogenismo, podendo ser usado
com segurança nas pacientes com câncer de mama
em razão da absorção sistêmica desprezível.23(A)
CAP. 61
CONSIDERAÇÕES FINAIS
- Mudanças nos hábitos de vida devem ser es-
timuladas como prática de atividades física, contro-
le de peso, diminuição da ingesta de álcool e evitar
o tabagismo.
- TH não deve ser indicada para pacientes
com história pregressa de câncer de mama, inde-
pendentemente do estadiamento ou momento do
tratamento, pois pode aumentar o risco de recidivas
da doença.
- Não é possível afirmar o risco efetivo da TH
com base nos estudos atuais
- Após o câncer de mama, sugere-se evitar o
uso da TH o máximo possível, reservando-a para
situações extremas, com anuência da paciente, em
doses baixas e breve duração.
- O uso da tibolona não está indicado em mu-
lheres com história pregressa de câncer de mama
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 62
SEGUIMENTO DAS
PACIENTES TRATADAS DE
CÂNCER DE MAMA
Palavras Chave:
Câncer, câncer de mama, mastologia, pós-operatório, aspectos psicoló-
gicos, follow-up, oncologia, psicologia

FRANCISCO PIMENTEL CAVALCANTE

Mastologista do Instituto do Câncer do Ceará (ICC),
Mastologista do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) Título de Especialista em Mastologia (TEMa)

MARCOS VENÍCIO ALVES LIMA

Mastologista do Instituto do Câncer do Ceará (ICC)
Especialista em Mastologia (TEMa)
Mestre e Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará (UFC)

CARILLA CARRASCOSA REIS

Mastologista
Especialista em Mastologia (TEMa)

ANA CAROLINE GONDIM DE CASTRO E SILVA

Mastologista e Fellow do Instituo Europeu de Oncologia (IEO)
 CAP. 62
INTRODUÇÃO
O sucesso da terapiado câncer mamário pro-
porcionou uma sobrevida longa representadas por
taxas em 5 anosque podem chegar a 90%, espe-
cialmente em estádio inicial. Nos Estados Unidos,
a idade média no momento diagnóstico é de 61
anos. Quarenta e três por cento das mulheres aco-
metidas por essa neoplasia têm mais de 65 anos,
fato que exige um seguimento sistemático, levando
em conta o custo-efetividade e o custo-eficiência,
notadamente por se tratar de uma população com
taxas expressivas de co-morbidades próprias da
idade1-2(B).
O tratamento dependerá do estadiamento e
das características biológicas do tumor. Considerá-
vel proporção de pacientes, especialmente aquelas
no estádio II e III, receberãoabordagem terapêutica
mais ampla, que resultará em maior impacto físico
e psicológico decorrentes de efeitos adversos. A te-
rapia, normalmente, consiste de 2 fases: a local, re-
presentada pela cirurgia da mama e das cadeias de
drenagem linfática com ou sem radioterapia, ea sis-
têmica. A cirurgia divide-se em conservadora ou par-
cial, nas suas diversas formas, associadas ou não à
radioterapia e a mastectomia com ou sem reconstru-
ção, associadas ou não à radioterapia. A abordagem
sistêmica pode preceder a terapia local (“Neoadju-
vante”) ou segui-la (“adjuvante”) e consiste de qui-
mioterapia, hormonioterapia, terapias-alvo ou asso-
ciações.
A maioria das sobreviventes do câncer per-
manecerão indefinidamente com risco de compli-
cações relativo ao tratamento prévio como também
risco de recorrência local e/ou sistêmica. Pacientes
com doença axilar têm maiores taxas de recorrên-
cia anual comparadas aquelas com tumores sem
doença nodal. Nos primeiros anos, o risco de re-
corrência é maior em mulheres com tumores sem
expressão de receptores hormonais, mas nos 5 a 8
anos após o diagnóstico, sua taxa de recaída anual
cai abaixo das taxas dos tumores com receptores
presentes3(B).
Não há um modelo único para follow-up.
Qualquer proposta de seguimentodeve abordar: vi-
gilância de recorrência, identificação e manejo de
sintomas físicos e psicológicos decorrentes do tra-
630
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
tamento e do câncer de mama, além promoção de
um estilo de vida saudável. Os guidelines que temos
na atualidade são baseados na literatura disponível,
onde aminoria dos artigos têm nível de evidência
I, com vasta predominância de nível III e consenso
de experts. O National Comprehensive Cancer Net-
work (NCCN), porexemplo, traz recomendações ba-
seadas em evidências sobre estratégias devigilância
da recorrência, assim como o da American Society of
Clinical Oncology (ASCO )4-5(B). O manejo de outros
sintomas, como cardiotoxicidade, neuropatia, ansie-
dade, depressão, função cognitiva, fadiga, dor, desor-
dem do sono, função sexual, infecções, assim como
recomendações de estilo de vida saudável também
são abordados. Essas recomendações também de-
fendem queo seguimento pode serrealizado por um
profissional participante da equipe cuidadora ou por
médicos da rede de atenção primária. Muitas mulhe-
res, entretanto, acabam tendo seguimento comparti-
lhado por muitos profissionais.
O objetivo deste capítulo é abordar, de forma
prática e baseado em evidências, as recomendações
a serem seguidas por uma equipe multiprofissional
responsável pelo seguimento das mulheres após a
terapia primária do câncer de mama.
VIGILÂNCIA DA RECORRÊNCIA
O seguimento clínico deve ser individualiza-
do. Não há frequência de visitas universalmente
estabelecida a partir de estudos clínicos. O guide-
line da ASCO5, por exemplo, recomenda que histó-
ria clínica e exame físico devem ser realizados a
cada 3-6 meses nos primeiros 03 anos após a tera-
pia primária, de 6-12 meses nos 2 anos seguintes e
anualmente após 5 anos5(B). A frequência pode ser
determinada pelo perfil de risco de cada paciente.
Durante as visitas, as mulheres devem ser avisadas
sobre sinais e sintomas de recorrência5(B). A educa-
ção e aconselhamento de sinais e sintomas locais
e regionais como novos nódulos,incluindo cervicais
e axilares, alterações na pele da mama ou parede
torácica, dor torácica, mudança no formato, contor-
no ou tamanho das mamas, edema no braço ou na
mama podem antecipar um diagnóstico de recidiva
e ter possível impacto na sobrevida. Uma história
familiar detalhada deve ser obtida com o intuito de
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
identificar aquelas mulheres que têm alto risco de
um segundo primário, como suscetibilidade genéti-
ca que podem afetar outros membros da família, e
encaminhá-las para aconselhamento adequado6(B).
Vacinações seriam realizadas seguindo recomen-
dações apropriadas: gripe e pneumonia podem ser
feitas em qualquer momento, inclusive durante a
quimioterapia7(B).
O screening mamário para recorrência local ou
novo primário deve ser realizado. Uma metanálise
com 13 estudos demonstrou impacto na sobrevida
em relação a detecção precoce da recorrência local
comparado ao diagnóstico tardio e a sobrevida foi
melhor quando a recidiva foi identificada pela ma-
mografia ao invés do exame físico8(A). A mamografia
deve ser realizada anualmente, seja na mama após
Figura 1
CAP. 62
cirurgia conservadora, pelo menos 6 meses após tér-
mino da radioterapia, ou na mama contralateral. A
ocorrência de câncer de mama contralateral pode re-
presentar um novo tumor primário ou metástase do
tumor prévio. Embora muitas vezes a diferenciação
deste cenário possa ser um desafio, um novo primá-
rio pode ter outra histologia ou subtipo molecular,
ou a presença de componente in situ. Classicamente,
o risco anual de tumor contralateral foi estimado en-
tre 0,5 – 1,0%,possivelmente menor na atualidade
pelo advento da terapia moderna9(B). Radiografias
mais frequentes não são recomendadas e só devem
ser realizadas após achados que justifiquem. Mamas
reconstruídas não devem realizar exames de imagem
de rotina. O uso de Ressonância Magnética não deve
ser referendado, exceto como exame adicional de in-
631
 CAP. 62
vestigação ou quando há critérios de alto risco para
novos tumores5(D).
O rastreio de metástases a distância através
de exames laboratoriais ou imagem,em mulheres
assintomáticas não é recomendada.Estudos rando-
mizados não demonstraram vantagem de sobrevida
no uso periódico de exames de imagem comparado
apenas ao seguimento clínico e mamografia10-12(A).
O estudo do Gruppo Interdisciplinare per la Valutazio-
ne degli Interventi in Oncologia (GIVIO) randomizou
1.320 mulheres (estádio I, II e III) para um programa
de vigilância intensivo, incluindo visitas clínicas,
Cintilografia óssea anual, ultrassonografia abdomi-
nal anual, mamografia anual, radiografia tórax se-
mestral e marcadores tumorais trimestrais, compa-
rado a visitas clínicas e mamografias anuais apenas.
Após seguimento médio de 71 meses, não houve
diferença significativa de sobrevida e a diferença
do tempo para o diagnóstico foi menor que 1 mês
entre os grupos11(A).Outro estudo Italiano realizou
randomização em 1.243 pacientes sem vantagem
significativa para a vigilância mais intensiva10(A). O
terceiro estudo randomizado avaliou 472 mulheres
com câncer de mama inicial após tratamento primá-
rio para acompanhamento usual ou com associação
de exames diagnósticos e após seguimento médio
de 4,2anos não houve diferença em sobrevida glo-
bal ou sobrevida livre de doença12(A). Uma revisão
sistemática recente comparou o acompanhamen-
to de rotina e mamografias com esquemas mais
intensivos, incluindo exames radiológicos e testes
laboratoriais: nãoforamencontradasdiferenças de
sobrevida livre de doença ou sobrevida global13(A).
Estes estudos em conjunto demonstram, portanto,
que até o momento, não há evidências que justi-
fiquem o uso rotineiro de marcadores tumorais,
cintilografia óssea, tomografias, ressonâncias ou
tomografia com emissão de pósitrons (PET-CT) em
mulheres assintomáticas fora de um estudo rando-
mizado e devem ser solicitados apenas se houver
suspeita de recidiva a distância. Entretanto, pes-
quisas são necessárias para otimizar o manejo das
estratégias demonitoramento na era moderna do
tratamento.
Fundamentalmente, há duas razões para con-
duzir vigilância em mulheres assintomáticas após
a terapia primária: melhora da sobrevida e da qua-
632
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
lidade de vida. Se não há ganho de sobrevida, o
tratamento precoce da doença assintomática seria
uma “paliação antecipada”, podendo levar a maior
toxicidade devido a sintomas relacionados ao trata-
mento. Há de se salientar que poucos estudos pros-
pectivos foram realizados sobre follow up e em uma
época distinta da atual. Um estudo usando moda-
lidades de imagem mais sofisticadas, por exemplo,
poderia impactar tais recomendações, visto que os
estudos prospectivos utilizaram imagens com bai-
xa sensibilidade. Os subtipos de câncer de mama
também não foram avaliados especificamente nes-
tes ensaios e as terapias sistêmicas atuais são mais
efetivas e menos tóxicas que as medicações mais
antigas.
MOTIVAÇÃO, TERAPIA ENDÓCRINA E
ENDOMÉTRIO
A motivação é essencial para manutenção da
vigilância, assim como na aderência do tratamen-
to (D). Diversos fatores, especialmente efeitos co-
laterais, podem afetar a aderência, variando entre
50 a 92% em 5 anos14(D). As pacientes devem ser
estimuladas, por exemplo, a manter o tratamento
endócrino anti-estrogênico. A hormonioterapia ad-
juvante no câncer de mama inicial, seja com tamo-
xifeno, inibidores de aromatase ou bloqueio ova-
riano, reduz o risco de recorrência, diminui o risco
de segundo primário e melhora a sobrevida. Mulhe-
res na-pós menopausa que fazem uso de SERMS
(selective estrogen receptor modulator therapies),
como o tamoxifeno, devem ser avisadas a relatar
sangramento vaginal pelo risco de câncer de en-
dométrio. O uso de ultrassonografia pélvica para
avaliação uterina não é recomendada de rotina em
mulheres assintomáticas e sua utilização a biopsias
desnecessárias15(B).
LINFEDEMA E OBESIDADE
A incidência de linfedema varia na literatura,
podendo surgir logo após o término do tratamen-
to ou depois de muitos anos. É estimado que pelo
menos 40% das mulheres tratadas por câncer de
mama experimentem algum grau desta morbidade
durante a vida16-17(B). Na maioria dos casos, é limita-
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
do, mas o edema pode ser, extenso, com limitações
físicas severas, ocasionando diminuição da função-
motora, além de desconforto e dor. A persistência
do quadropode levar a infecção da mama, do braço
ou da parede torácica.
As mulheres submetidas a biópsia do linfo-
nodo sentinela têm menor risco de desenvolvê-lo
comparado a dissecção axilar18-20(A). A radioterapia
pode causar ou exacerbar o quadro, especialmen-
te após irradiação da fossa supraclavicular ou axi-
la21(A).Outro fator de risco é a obesidade. As pacien-
tes acima do peso ideal devem ser recomendadas a
atingir e manter o índice de massa corpórea (IMC)
adequado22-23(D). Aproximadamente 62% das mu-
lheres sobreviventes do tratamento têm IMC aci-
ma de 25/m2, sendo 30% classificadas como obesa.
Além do linfedema, a obesidade é relacionada a ou-
tros problemas: complicações pos-operatórias, risco
de recorrência e desenvolvimento de diabetes são
alguns exemplos. Historicamente, a dissecção axilar
significava evitar atividade física no membro ipsi-
lateral. Um estudo recente, entretanto, demonstrou
que uma atividade física progressiva e supervisio-
nada é segura em relação ao desenvolvimento de
linfedema24(B). Esse tipo de atividade pode reduzir
o edema e melhorar os sintomas das mulheres que
já o apresentam. Obviamente, mais estudos são ne-
cessários neste cenário. O foco do profissional deve
ser o aconselhamento de como prevenir e reduzir
o risco de linfedema, bem como encaminhar ao es-
pecialista precocemente, se surgirem sinais e sinto-
mas sugestivos do quadro (D).
AVALIAÇÃO DA SAÚDE ÓSSEA
A magnitude da perda óssea devido à terapia
do câncer de mama é maior que aquela relacionada
a idade de maneira que até 80% das pacientes trata-
das por neoplasia mamária têm queda da massa
óssea25,26(B). Os fatores de risco para osteoporose in-
cluem: menopausa induzida pela quimioterapia, su-
pressão da função gonadal, terapia anti-estrogênica
e corticoides. Esses fatores atuam sinergicamente-
com outros fatores de risco, tais como idade, fratura
prévia, história familiar, tabagismo, alcoolismo, sed-
entarismo, deficiência de vitamina D e cálcio27,28(B).
As estratégias para reduzir a morbidade associada
CAP. 62
à osteoporose devem incluir educação acerca dos
fatores de risco. A suplementação com cálcio e vi-
tamina D deve ser considerada para todos adultos
com mais de 50 anos27(D). Opções farmacológicas
devem ser usadas em pacientes de alto risco. O
uso de bisfosfonatos podem prevenir perda óssea
e tratar osteoporose estabelecida29 (D),30(A). A aval-
iação com densitometria deve ser recomendada em
mulheres pós-menopausadas logo após tratamento
(exame de base) e deve ser repetida pelo menos a
cada 2 anos para mulheres em uso de inibidor da
aromatase, mulheres na pré-menopausa em uso de
tamoxifeno e/ou em bloqueio da função gonadal
e menopausada prematuramente após terapia ci-
totóxica27,31,32(D).
INFERTILIDADE
O câncer de mama incidindo em mulheres
abaixo de 45 anos torna a infertilidade um pro-
blema, com importante impacto físico e psicológi-
co33(B). A quimioterapia é “gonadotóxica”, levando
a redução da fertilidade ou menopausa precoce. A
incidência da amenorréia induzida por drogas au-
menta com a idade. Não há um tempo ideal definido
para iniciar gravidez após o término do tratamento.
Esta discussão deve ser realizada em conjunto com
todos os profissionais envolvidos no tratamento. A
maioria das mulheres, após terapia primária, reali-
zarão tratamento endócrino adjuvante variável por
5 ou 10 anos. Não há ensaios prospectivos que evi-
denciem segurança da interrupção da terapia an-
ti-estrogênica e concepção da gravidez. O estudo
positive está avaliando este risco: mulheres com 42
anos ou menos, após completar 18 a 30 meses de
terapia endócrina, farão interrupção da hormonio-
terapia para engravidar e deverão retornar ao trata-
mento em até 2 anos34.
As pacientes que desejem gravidez e estão
em dificuldade de engravidar por mais de 6 me-
ses, ou tiveram perdas gravídicas, devem ser enca-
minhadas a um especialista em fertilidade, pois o
tempo é crucial nestas mulheres devido a rápida
deterioração da reserva ovariana.
633
 CAP. 62
SINTOMAS DA MENOPAUSA
As mulheres podem experimentar sintomas de
menopausa se a quimioterapia resultar em danos na
função ovariana ou como efeito colateral de terapia
endócrina: 50 a 70% das mulheres jovens em uso de
tamoxifeno terão ondas de calor35(B) . Sintomas va-
somotores tendem a ser mais severos em mulheres
jovens devido a alteração abruta dos hormônios36(B).
O uso de terapia hormonal sistêmica para minimizar
os sintomas deve ser evitado, mas medicações não
hormonais como os inibidores seletivos da recapta-
ção serotonina (IRSS) ou inibidores da receptação de
serotonina e noradrenalina (IRSN) podem diminuir a
intensidade dos sintomas vasomotores e devem ser
oferecidos. A venlafaxina (IRSN) parece ser segura e
efetiva nas ondas de calor37(B). Há uma preocupação
que os IRSS, como a paroxetina ou a fluoxetina, pos-
sam reduzir a conversão de tamoxifeno, embora não
haja evidência de impacto negativo no câncer, não
havendo recomendação para avaliação da enzima
CYP2D6 ( citocromo P450 2D6)38-39(A). A gabapentina,
um anticonvulsivante, também é efetivo e pode ser
indicado no alívio dos sintomas40(A). A acunputura
pode ser indicada para minimizar os efeitos da me-
nopausa41(A), assim como a orientação sobre o estilo
de vida podem ser úteis, dentre elas pode-se enume-
rar a realização de exercícios físicos, suplementação
de vitaminas, evitar álcool, cafeína, modificações no
ambiente e nas roupas.
DEPRESSÃO E ANSIEDADE
O follow-up não deve ser restrito exclusiva-
mente a perspectiva física. As mulheres frequen-
temente apresentam níveis de ansiedade elevados
após o termino do tratamento, quando o contato
mais próximo com o “time” de profissionais começa
a diminuir. Muitos pacientes reportam dificuldade
em retornar a vida “normal”. Depressão frequente-
mente ocorre nos meses seguintes ao término da
terapia e é agravado por situações como trabalho,
família, sexualidade, que não são normalmente dis-
cutidos durante o seguimento. O medo da recorrên-
cia contribui com significantes alterações mentais,
como depressão e ansiedade. Em uma revisão siste-
mática de estudos observacionais, a prevalência de
634
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
depressão e ansiedade em mulheres sobreviventes
do câncer de mama foi de 22%42 (B).
O risco de depressão após diagnóstico de
neoplasia mamária é maior em pacientes jovens,
com história de doença psiquiátrica prévia, com
nível sócio-econômico mais baixo e aquelas que
estão desempregadas43(B). Quando houver suspei-
ta, as pacientes devem ser encaminhadas a espe-
cialistas em psicologia oncológica, devendo manter
o seguimento para checar a aderência as terapias
recomendadas.
CONCLUSÕES
Visitas clínicas periódicas e mamografias
anuais devem ser feitas após a finalização da tera-
pia primária do câncer de mama. Não há evidências
que o uso rotineiro de exames de imagens adicio-
nais e exames laboratoriais em mulheres assinto-
máticas tragam benefício. Estudos são necessários
para compreendermos o papel das diversas moda-
lidades de exames complementares disponíveis na
atualidade. As sobreviventes do câncer devem ser
motivadas a manter a vigilância e sua terapia adju-
vante (hormonioterapia) e tentar um estilo de vida
saudável, com a prática de exercícios físicos e evi-
tando alterações frequentes de peso, com a manu-
tenção do IMC adequado. As sequelas decorrentes
do tratamento, como linfedema, sintomas de meno-
pausa, depressão, risco de infertilidade e perda de
massa óssea devem ser prontamente identificadas
e terapia e/ou profilaxia apropriada recomendada.
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 63
PÓS-TRATAMENTO DO
CÂNCER DE MAMA

Palavras Chave:
Pós-Tratamento do Câncer de Mama

LÚCIO FLAVO DALRI

Mastologista, Chefe da Mastologia no Hospital Regional Alto Vale do Itajaí.

GUSTAVO CAMPBELL
Discente da Graduação em Medicina na Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do
Rio de Janeiro (UNIRIO), Brasil.

JULIANA FERREIRA DALRI

Discente da Graduação em Medicina na Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do
Rio de Janeiro (UNIRIO), Brasil.

FABILA LORENZETTI
Enfermeira da Clínica Cirúrgica do Hospital Regional Alto Vale do Itajaí.
 CAP. 63
INTRODUÇÃO
A sobrevivência ao câncer é definida como o
período entre o diagnóstico da doença e o retor-
no ao equilíbrio na vida do indivíduo. Entretanto,
a maioria das pesquisas e cuidados focam na fase
pós- tratamento imediato, e abrangem os aspec-
tos físicos, psicossociais e sequelas econômicas do
diagnóstico e do tratamento do câncer tanto para o
indivíduo como para sua família e para a sociedade.
A realização do follow -up após o tratamento
do câncer de mama tem como objetivos:
1) Detectar recidivas ou nova doença primária,
reduzindo o risco de futuros eventos relacionados
ao câncer de mama, estimular a adesão a vigilân-
cia clínica/ radiológica e ao tratamento com terapia
adjuvante crônica;
2) Monitorar, prevenir e tratar efeitos a longo
prazo ou tardios do diagnóstico ou tratamento, in-
cluindo aspectos médicos e psicossociais;
3) Providenciar apoio nas tomadas de decisão
relacionadas ao câncer como duração da hormonio-
terapia, fertilização futura e contracepção;
4) Ensinar e apoiar os pacientes para conti-
nuar ou adotar estilos de vida saudáveis que pos-
sam melhorar o prognóstico;
5) Assegurar que a paciente procure cuidados
não relacionados ao câncer no local e no momento
ideal, com a prevenção e tratamento de co-morbi-
dades.
As sobreviventes do câncer de mama estão
sob risco de recidivas locoregionais ou a distân-
cia, assim como nova neoplasia primária no tecido
mamário remanescente ou mama contra lateral. O
risco médio de desenvolver um segundo tumor pri-
mário na mama contralateral é baixo, aproximada-
mente 0,5 a 1% ao ano nos primeiros 5 anos após
o tratamento.
As evidências demostram que para detecção
de recidivas ou novos tumores primários se faz
necessário uma abordagem clínica regular com
anamnese e exame físico associado a mamografia
no follow up dessas pacientes. É papel do médico
promover e facilitar a continuação do tratamento
crônico (como a terapia endócrina adjuvante por
exemplo) bem como outras modalidades de vigi-
lância, como mamografia. Há alguma controvérsia
638
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
no papel da Ressonância Nuclear Magnética (RNM)
como exame de screening no tecido mamário re-
manescente , sendo mais acurado para mulheres
mais jovens e com tecido mamário mais denso.
Devido ao fato de as evidências científicas te-
rem mostrado que imagens adicionais ou exames
laboratoriais carecem de benefícios comprovados,
essas abordagens não se tornam recomendadas e
devem ser individualizadas e prescritas de acordo
com a paciente e seus sintomas.
São componentes do cuidado das sobreviven-
tes do câncer de mama:
1) CUIDADOS MÉDICOS NÃO RELACIONADOS
AO CÂNCER:
- promoção de saúde/ prevenção de co-mor-
bidades;
- controle de co-morbidades crônicas;
- screening para doenças não relacionadas ao
câncer.
2) CUIDADOS MÉDICOS RELACIONADOS AO
CÂNCER:
- vigilância e prevenção de recidiva ou novo
câncer primário;
- triagem e tratamento de complicações rela-
cionadas ao tratamento;
- screening relacionado ao câncer
- aconselhamento e apoio para estilo de vida,
recomendações e tomada de decisões.
3) CUIDADO PSICOSSOCIAL:
- atenção a qualidade de vida, medo de recidi-
va, depressão e ansiedade;
- fardo financeiro;
- aconselhamento familiar e genético.
As sobreviventes do câncer de mama podem
lidar com inúmeros efeitos a longo prazo e tardios
relacionados ao tratamento. Efeitos a longo prazo
são definidos como aqueles que surgem durante
o tratamento e persistem, enquanto os efeitos tar-
dios são aqueles que surgem após a finalização do
tratamento. É importante frisar que a maioria das
pacientes recebe modalidades multimodais de tra-
tamento.
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Efeitos a longo prazo e tardios nas sobrevi-
ventes de câncer de mama:
1) TERAPIA LOCAL ( CIRURGIA + RADIAÇÃO):
- dor, torpor, linfedema, motilidade restrita,
fraqueza;
- alterações estéticas, alterações devido a re-
construção;
- celulite, dano neural, fratura de costela,
pneumonite;
- doença cardíaca, sarcoma, câncer de pele, fi-
brose pulmonar.
2) QUIMIOTERAPIA + BIOLÓGICOS:
- neuropatia;
- leucemia secundária;
- disfunção cardíaca.
3) TERAPIA HORMONAL:
- sintomas de menopausa, disfunção sexual;
- mialgia, artralgia;
- catarata;
- hiperlipidemia;
- malignidades uterinas;
- eventos tromboembólicos.
4) DEVIDO A QUALQUER MODALIDADE:
- sintomas de menopausa, infertilidade, dis-
função sexual;
- osteoporose;
- ganho de peso;
- alterações cognitivas;
- fadiga.
No ano após o diagnóstico, muitas mulheres
vão ter dificuldades, especialmente na transição
para a sobrevivência. Devido as evidências dos be-
nefícios de intervenções psicossociais, mastologis-
tas e clínicos devem estar atentos para essas neces-
sidades nas sobreviventes da doença, promovendo
apoio e encaminhá-las para abordagens adicionais
se necessário. Mesmo os estudos sendo limitados
nessa área, alguns demostraram que a melhora de
estilo de vida, com hábitos mais saudáveis após um
diagnóstico de câncer de mama, pode promover me-
lhora da qualidade de vida, incluindo menos fadiga
e possivelmente reduzindo a chance de recidivas.
CAP. 63
Mulheres com osteoporose ou sob risco de
desenvolver osteoporose devido a quimioterapia
ou adjuvantes dos inibidores da aromatase neces-
sitam ser monitorados em relação a saúde óssea e
tratadas se necessário.
RESUMO
- Follow up padrão das mulheres com história
de câncer de mama inclui: anamnese e exame físi-
co de rotina, busca de sintomas, e mamografia para
análise do tecido mamário remanescente;
- Atenção aos efeitos a longo prazo, tardios e
psicossociais do câncer de mama;
- Educação e aconselhamento no estilo de
vida, estimulando hábitos de vida saudáveis;
- Boa comunicação e coordenação entre cui-
dado primário e especializado da paciente, para o
cuidado relacionado e não relacionado ao câncer.
- É importante a interação multidisciplinar
com atuação da enfermagem, psicologia, fisiotera-
pia e nutrição.
Embora a maioria das mulheres diagnostica-
das com câncer de mama consigam lidar de manei-
ra positiva com a doença nos aspectos psicológico
e social, um quarto dessas tem sintomas psicológi-
cos que necessitam de intervenção psiquiátrica. O
diagnóstico e tratamento do câncer de mama causa
stress psicológico para todas as mulheres e a re-
cuperação dos sintomas físicos e emocionais nor-
malmente ocorre de maneira gradual nos 12 meses
depois de completo o tratamento. Sintomas psico-
lógicos como ansiedade são comuns na conclusão
do tratamento do câncer.
Mulheres se sentem vulneráveis e menos pro-
tegidas quando não são vistas regularmente pelo
seu mastologista. As pacientes devem ser providas
adequadamente com informações sobre o que es-
perar quando o tratamento termina.
As pacientes devem ser aconselhadas que
procurar por ajuda psicológica é um sinal de força
e não de fraqueza. Sintomas de ansiedade e insônia
durante o diagnóstico, pré-tratamento, e tratamen-
to podem ser tratados rapidamente e eficientemen-
te com baixas doses de ansiolíticos e hipnóticos.
Mulheres que estejam recebendo dexameta-
639
 CAP. 63 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

sona devem ser informadas que esse medicamento

pode causar sintomas psicológicos como ansieda-
de, depressão, e alterações de humor.
O mastologista pode desempenhar um papel
importante em encorajar a paciente na retomada
de sua vida sexual após a cirurgia mamária e qui-
mioterapia. O parceiro da paciente deve ser encora-
jado a comparecer ao planejamento diagnóstico e
visitas de follow-up.
As mulheres valorizam sua comunicação com
seus médicos. As pacientes mais satisfeitas são
aquelas que se sentem devidamente alertadas so-
bre os potenciais efeitos colaterais do tratamento.

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640
 64
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
DAS PACIENTES TRATADAS
POR CÂNCER DE MAMA

Palavras Chave:
Neoplasia da Mama, Medicina Comportamental, Psicologia,
Saúde Mental, Luto

VICENTE TARRICONE JUNIOR

Professor de Ginecologia de Faculdade de Medicina da UNILUS
Mastologista

SANDRA OLIVEIRA PEREZ TARRICONE

Mestre em psicologia clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Professora da Disciplina de Psicologia da Universidade Matreopolitana de Santos
Psicóloga
 CAP. 64
INTRODUÇÃO
O aumento da incidência do câncer de mama
em nosso país levou a comunidade médica a reali-
zar ação intencional e benéfica de divulgar o com-
portamento biológico da doença na mídia leiga,
tendo como meta o diagnóstico em fases iniciais
da enfermidade resultando em melhor prognósti-
co e a grande oportunidade de cura, isto propiciou
um conhecimento maior entre a população sobre a
doença, gerando novas ansiedades sobre a doença
e seu tratamento.
O câncer de mama tem uma importância psi-
co social muito grande em nosso meio, não só pela
sua alta frequência como também, por modificações
que ocorrem na vida das mulheres acometidas pela
doença seus familiares e cuidadores.
Em todos os momentos vivenciados pela mu-
lher nos diversos processos como no rastreio da
doença, seu diagnostico, tratamento e seguimento
estão sujeitos a apresentar modificação importan-
te na vida de mulher repercutindo na qualidade de
vida.
Para evitar a atitude negativa dos pacientes
diante do diagnóstico, é fundamental informar os
pacientes sobre as implicações da sua doença no
que diz respeito aos sintomas e ao tratamento. Por-
tanto, a habilidade médica de comunicação é mui-
to importante, pois pode melhorar a qualidade de
vida do paciente, influenciando positivamente na
saúde emocional, neste momento a equipe multi-
disciplinar pode fornecer elementos facilitadores a
paciente.
Os aspectos negativos do diagnóstico do cân-
cer de mama podem produzir conflitos por que pas-
sam a mulher e seus familiares não se restringem a
cirurgia vão alem dos tratamentos com quimiotera-
pia, radioterapia
As implicações sociais decorrentes do proces-
so do adoecer como desempenho social, preocupa-
ção com emprego, desafios financeiros, expectativas
de dependência física, limitações sociais decorren-
tes do tratamento ou da própria doença, são moti-
vo de preocupação com as mulheres portadoras da
enfermidade.
É de se notar que com novas tecnologias de-
correntes do diagnóstico precoce e tratamentos
642
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
mais efetivos surgiu um grande contingente de
pessoas já tratadas de câncer de mama sobrevi-
vente à enfermidade que não existia alguns anos
atrás, estima-se nos Estados Unidos da América 3,1
milhões de sobreviventes de câncer de mama uma
nova população fazendo parte da nossa sociedade
com implicações diretas no dia a dia influenciando
no futuro o planejamento de novas políticas publi-
cas de saúde e de aspectos individuais. 1
Nosso objetivo é promover o conhecimento
dos aspectos psicológicos relacionado com o cân-
cer de mama e fornecer elementos facilitadores
para orientação no tratamento médico quando ne-
cessário.
DISCUSSÃO
A literatura na área da saúde evidencia que
o diagnóstico e o tratamento do câncer de mama
afetam com frequência a condição emocional da
mulher uma vez que a doença atinge a percepção
da sexualidade e da própria imagem corporal com
repercussões físicas, psicossociais e psicológicas. Às
várias etapas do tratamento oncológico, confronta
a mulher com a questão do incomensurável, da fini-
tude e da morte. Como toda doença potencialmente
letal, traz a sensação de invulnerabilidade, da perda
do corpo saudável e da perda de domínio sobre a
própria vida.2(D)
Durante o processo da doença, estas mulheres
vivenciam algumas perdas significativas como a da
saúde, da integridade corporal, vida social, sexual
e em alguns casos, vida laborativa desencadeando
um longo e doloroso período de elaboração do luto.
A possibilidade no decorrer do processo de
adoecer permite surgir modificações físicas e emo-
cionais que podem ocorrer em diferentes fases do
processo, como transtorno cognitivo, questões como
imagem corporal, preocupações sexuais, alterações
funcionais, limitações físicas.
Não existe um perfil psicológico da mulher
com câncer de mama porque o adoecer é uma ex-
periência única, uma experiência de desordem, que
adquire um sentido específico no momento exis-
tencial dessa mulher, com significados, experiências
com o tratamento e com as relações interpessoais
passam a ter no contexto de sua vida. Porém, alguns
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
sentimentos e vivências são comuns a elas durante
o diagnóstico e tratamento da doença como a an-
gústia, o sofrimento e a ansiedade.2
A possibilidade no decorrer do processo de
adoecer permite surgir modificações emocionais e
físicas em diferentes momentos, como transtorno
cognitivo, questões como imagem corporal, preo-
cupações sexuais, alterações funcionais, limitações
físicas.
Houve mudanças no modelo de assistência
à mulher com câncer de mama modificando o seu
objeto da assistência que passa a ser o ser doente e
não a doença em si.
A evolução tecnológica utilizada hoje em dia
voltada para o diagnostico inicial e tratamento mais
eficaz com grande sobrevida esta permitindo trans-
formar uma doença com melhor prognóstico, tor-
nando-se doença crônica, como diabete, hiperten-
são, dislipidemia, que se cuidado adequadamente
pode apresentar oportunidade de melhora ou cura.
Esta situação gerou um novo desafio que é a
comunicação do diagnóstico de câncer de mama
para a paciente, em fases iniciais da enfermidade
quando ainda os sintomas são inexistentes.
Alguns anos atrás os médicos usavam como
estratégia evitar a discussão sobre o câncer com a
paciente.
Vários fatores estão envolvidos na dificulda-
de de comunicar a uma paciente o diagnostico do
câncer de mama um deles considerado muito im-
portante é o estigma do câncer. Para o público leigo
existe uma associação entre o câncer e mal prog-
nóstico, sofrimento, incurabilidade, dependência de
outras pessoas, tratamentos agressivos e por fim a
morte com sofrimento, esta associação é tão forte
que o conceito social parece ser uma unidade, de tal
forma que existem palavras como câncer que são
evitadas pelo paciente como se o pronunciamento
da palavra câncer causaria maus pressentimentos.
Soma-se a isto o termo pejorativo que o câncer
adquiriu na nossa sociedade aonde constantemen-
te é pronunciado no sentido de maleficência, assim
uma pessoa que transgrediu a ética, moral na socie-
dade é considerado um câncer em nossa sociedade é
frequente na imprensa denominar que determinado
político é um câncer em nossa sociedade.
Frente a todos estes aspectos , quando dita-
CAP. 64
mos que o paciente apresenta um diagnóstico de
câncer, estamos formalizando todos estes conceitos
sociais negativos imputando a ele uma carga mui-
to grande de sofrimento. Para a paciente quando o
diagnóstico de câncer é confirmado todo o estigma
da doença estará presente, representando a morte.
Quando estamos frente ao paciente temos
que esclarecer em poucas palavras que o compor-
tamento do câncer de mama é crônico, sua doença
não tem o significado social negativo temos que
explicar o estigma social presente na palavra cân-
cer, acrescido a isto temos pacientes com ansiedade
muito alta na hora da comunicação e muitas vezes
a compreensão não é satisfatória para a expecta-
tiva do paciente, sendo frequente aparecimento
de distorções, entre o diagnóstico e tratamento, o
medo aflora na paciente, nos cuidadores, familiares,
amigos, que também participam da doença, e deve
ser considerados importantes nesta fase, devendo o
médico ser capacitado para lidar com esta situação,
orientando e esclarecendo sobre todas as possibili-
dades, terapêuticas.
Outra situação comum é a falta de capaci-
tação dos profissionais de saúde em comunicar o
diagnóstico, não existe na formação médica tradi-
cional a capacitação sobre o tema, muitas vezes fica
atribuída a julgamentos pessoais, e experiência in-
dividual do profissional.
A informação técnica sobre o câncer está à
disposição em muitos meios, principalmente nos
dias de hoje com a facilidade da comunicação, vá-
rios sites de instituições, hospitais, grupo de ajuda,
ONGs, universidades, serviço publico etc., e gran-
de parte dos pacientes e familiares com câncer de
mama tem acesso a estas informações antes de
chegar à consulta médica, isto gera situação nova
que não existia alguns anos atrás na relação mé-
dico paciente. Em princípio o conhecimento prévio
da enfermidade é saudável ao diagnóstico e trata-
mento, e facilita o entendimento com a equipe mul-
tidisciplinar, mas é necessário que os profissionais
que atuam na área forneçam sites e endereços se-
lecionados aonde os pacientes e familiares possam
ter acesso a informações confiáveis, já que existem
diversidade, e complexidade na informação médica.
Somente com o resultado já confirmado do
estudo histológico cabe ao médico comunicar a pa-
643
 CAP. 64
ciente o diagnóstico sendo considerado ato médico,
deve envolver emoção e alguns aspectos conside-
rados positivos, podem ser incentivado, como po-
sitividade, esperança, contato visual, discussão de
tratamento ao passo que a informação é a forma
técnica específica de comunicação podendo ser re-
forçada por equipe multidisciplinar.
Comunicação é atualmente reconhecida como
uma importante habilidade médica no desempenho
da medicina. No atendimento a pacientes com cân-
cer, essa comunicação é particularmente um desa-
fio, devido ao medo, ao estigma associado à doença,
à complexidade das informações médicas e incerte-
za sobre o curso da doença3(C).
Talvez o prévio conhecimento da equipe mé-
dica sobre a maneira de pensar da paciente facilite
o entendimento e ofereça a oportunidade de esco-
lher qual a linguagem deverá ser usada, isto ocorre
quando existe equipe multidisciplinar disponível
no serviço sendo um facilitador de importância. A
equipe deverá estar preparada para atender mulhe-
res com diversas características, cultas, intelectuali-
zadas, outras sem conhecimento, agressivas, passi-
vas, educadas, etc., a equipe tem que apresentar-se
conforme a necessidade individual, mas em geral
o mastologista não dispõe destas informações pre-
viamente, então é possível identificar algumas ca-
racterísticas como abordaremos abaixo.
Segundo a psiquiatra Elizabeth Klüber Ross4
existem cinco fases da morte que são negação, rai-
va, barganha, depressão e aceitação, dependendo
das características individuais, cada paciente pode
apresentar sinais mais evidentes de cada uma des-
tas fases, não sendo necessária a presença completa
de todas as fases, portanto as fases não se sucedem
de forma ordenada e podem ser excludente. Como a
paciente no momento do diagnóstico sente-se pró-
ximo da morte por analogia estas fases podem ser
aplicadas, no momento do diagnóstico, facilitando
o entendimento.
Para exemplificarmos podemos identificar a
fase de negação quando a paciente comportar-se
minimizando ou negando sintomas e sinais retar-
dando o diagnóstico principalmente por ausência
de dor, muitas vezes o diagnóstico será feito com a
doença em estádio avançado “Isso não pode estar
ocorrendo comigo”.
644
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
Raiva pode surgir quando a paciente, compor-
ta-se com agressividade com a equipe médica ou
cuidadores não médicos, ou consigo mesmo geral-
mente atribuindo culpa a alguém ou a si mesmo
pela ocorrência da doença, “Por que eu? Não é justo”.
Barganha ocorre quando surgem promessas
de recompensar equipe médica ou aspectos rela-
cionados à religiosidade e crença, etc., nesta fase é
comum à ideia da possibilidade de reverter à con-
dição com a negociação, ”Me deixe viver apenas até
meus filhos crescerem”.
Depressão pode ser detectada quando as pa-
cientes perdem a autonomia de decisão “Estou tão
triste, porque me preocupar com qualquer coisa,
nada mais importa”.
Aceitação é a fase aonde existe concordância
com a situação, muitas vezes de forma exagerada e
otimista, ”Tudo vai dar certo” sendo o melhor mo-
mento de propor a forma inicial de tratamento, com
as devidas observações de risco.
Como o tratamento deve ser realizado de
modo eletivo é importante o posicionamento médi-
co orientando o momento adequado da intervenção
terapêutica deixando a paciente elaborar sobre sua
nova situação, este tempo dado a paciente é muito
importante.
Deverá existir uma forma de negociação en-
tre paciente e equipe médica para identificar o mo-
mento adequado e ideal de iniciar um tratamento,
enfatizando sempre que o tratamento do câncer de
mama é longo chegando a durar anos, desmitifican-
do o conceito de emergência ou urgência interpre-
tado pela paciente, e muitas vezes induzido pelo
médico.
O posicionamento médico na comunicação
do câncer de mama deve ser realizado em várias
etapas se necessário, em várias consultas, as infor-
mações devem ser bem compreendidas e refletidas,
e as duvidas devem ser esclarecidas pelo médico,
para isto as múltiplas visitas na fase de diagnóstico
e pré-operatório, determinam geralmente o tem-
po e momento adequado, de iniciar o tratamento,
a qualidade da comunicação é vital para a aceita-
ção do diagnóstico e adesão ao tratamento, talvez o
momento mais vulnerável que a paciente apresenta
na dinâmica da enfermidade é nesta fase.
Não existe padrão único fixo de comunicação
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
de doença grave, mas é recomendável à partici-
pação das pacientes em todo o processo expondo
suas dúvidas, negociando seu tratamento para che-
garmos a uma decisão conjunta, o médico deve es-
clarecer a paciente que vai haver mudanças em sua
vida, e à medida que a mulher tenha esta percepção
a adesão ao tratamento será melhor.
Concluímos que não há um padrão único e
fixo para a comunicação do diagnóstico do câncer
de mama, visto a imensa complexidade e variabi-
lidade dos perfis das pacientes. Contudo, há fortes
indícios de que a comunicação deve ser feita de
forma centrada na paciente, com positividade e es-
perança, mantendo contato visual e físico, na pre-
sença de um familiar, se for o desejo da paciente. O
médico deve estar capacitado para lidar com ansie-
dade da paciente e dos acompanhantes que geral-
mente apresentam ansiedades diferentes. A forma
da comunicação deverá ser realizada em ambiente
tranquilo com o tempo necessário que a paciente
precisa para esclarecer suas dúvidas
O planejamento terapêutico no câncer de
mama demanda de informações da doença no mo-
mento do diagnóstico como sua extensão, localiza-
ção, comportamento biológico, para utilizar moda-
lidades de tratamento como cirurgia, quimioterapia,
hormonioterapia e radioterapia, que harmonica-
mente atuam na doença, são recursos terapêuticos
agressivos que podem causar modificações na qua-
lidade de vida destas mulheres.5(A)
A reação individual das mulheres ao diagnós-
tico de câncer de mama esta relacionado a fatores
individuais como características de personalidade,
interação com seu meio social reação frente a doen-
ça, e a variáveis de opções de tratamento usados.
Não existe um perfil psicológico comum entre
as mulheres que apresentam a enfermidade, o sur-
gimento de sintoma psicológico é proveniente da
modificação emocional e física que ocorre durante
e após o tratamento, são múltiplos os fatores en-
volvidos no surgimento de sintomas psicológicos e
estão relacionados ao tipo especifico de tratamen-
to utilizado como cirurgia conservadora ou radical
mutilante, na administração de quimioterapia hor-
monioterapia, duração e dose utilizada, efeitos ime-
diatos e cumulativos da medicação usada, idade da
paciente, sexualidade, maternidade, fecundidade,
CAP. 64
radioterapia dose e campos, etc., efeitos longo pra-
zo podem causar sintomas tardios, como limitações
funcionais, dores crônicas, perda da sensibilidade,
linfedema, neuropatias, insuficiência cardíacas, etc.
O tratamento cirúrgico ainda é uma arma de
importância muito grande no tratamento e respon-
sável por influir no aspecto psicológico físico e social
como cirurgias mutilantes, ou conservadoras, perda
da sensibilidade da região, cicatrizes, limitações sen-
sitivas e motoras, deformidades, dor, resultados cos-
mético não aceitável pela paciente, numero de cirur-
gias posteriores estes efeitos físicos contribuem no
surgimento de sintomas psicológicos.
Tais vivências são expressas, quando este
aponta que após a retirada da mama, surgem sen-
timentos de perda da feminilidade e desesperança
na sexualidade, uma vez que seu potencial sexual é
modificado, prejudicando sua crença na capacidade
de atrair e seduzir seu companheiro, o que impli-
ca em dificuldades de relacionamento com este. A
mulher vive numa sociedade que valoriza o corpo
perfeito como atributo essencial na atração sexual,
e assim sendo, o câncer de mama traz também mo-
dificações estéticas e funcionais desencadeadas
pela cirurgia, gerando novas sensações de atitudes,
traçando a transformação de sua imagem corporal.
A atenção médica deve estar voltada para
situações que podem surgir de imediato ao trata-
mento ou tardiamente no decorrer dos anos de se-
guimento o aparecimento da angustia, depressão e
ansiedade são situações mais frequentes que ocor-
re e o médico deve estar familiarizado com trans-
tornos de saúde mental para identificar estas situa-
ções e encaminhar a tratamento especializado6(A).
A prevalência de surgimento de angustia, de-
pressão e ansiedade ocorrem em especial ao grupo
de risco em mulheres jovens, e também em mu-
lheres com antecedentes de doenças psiquiátricas
previas mulheres que apresentam baixo nível sócio
econômico também são consideradas de risco6(C).
Existem vários estudos sobre surgimento de
alterações psicológicas no câncer de mama e qua-
lidade de vida, porem estas pesquisas tem pouco
rigor científico é usada metodologia diferente com
diversidade nos instrumentos de pesquisa não per-
mitindo padronização na comparação entre os estu-
dos, até o momento os resultados são conflitantes.
645
 CAP. 64
Apesar das limitações científicas de avaliação
metodológica sobre qualidade de vida, estudos su-
gerem a necessidade de maior suporte emocional
durante os primeiros anos após o diagnóstico, não
somente no período de tratamento.7(D)
A prevalência estimada de ansiedade e de-
pressão é 17,9% e 11,6%, respectivamente, entre
pessoas portadoras de câncer em geral, porem a
ansiedade é mais frequente que a depressão, no se-
guimento de longo prazo destas pessoas7(A).
Estudos de revisão sistemática estimam que
22% das portadoras de câncer de mama apresentam
depressão sendo mais frequente que a ansiedade,
são estudos que utilizam ferramentas metodoló-
gicas e parametrização diferentes com limitações
técnicas de comparação.8
Outro aspecto comum é o medo da recorrência
da doença após o tratamento durante o seguimento
e acompanhamento futuro pode existir a sensação
de estar na expectativa de morrer brevemente, au-
mentando sua insegurança e risco de apresentar
angustia depressão e ansiedade.
Modificações na aparência e imagem corporal
modificada pelo tratamento são motivos de preocu-
pação em 31% a 67% das pacientes como perda da
mama, cicatrizes, linfedema, perda de cabelo, dis-
função sexual, menopausa precoce, ganho de peso,
preocupação que o parceiro tenha dificuldade em
aceitar a nova situação9, 10
De importância relevante é o médico assistente
tenha a sensibilidade de identificar qual das pacientes
tem preocupação com a aparência sendo recomen-
dado o oferecimento de dispositivos como prótese
externa para ser usada em sutiãs, lingerie especiais,
roupas adaptadas à nova modificação do corpo, além
de perucas, chapéus, lenços, cachecóis e outros aces-
sórios, que devem estar disponíveis, a mulheres sub-
metidas ao tratamento de câncer. 11(D)
Mulheres que apresentam baixa autoestima
relacionada à mastectomia prévia, ou cirurgias con-
servadoras com resultado cosmético ruim, decorren-
tes de cicatrizes cirúrgicas que causam desconforto
apresentam atualmente alternativas de cirúrgicas
reconstrutivas com segurança oncológica adequa-
da, sendo utilizada como opção se for o desejo das
pacientes, a maioria dos planos e seguro de saúde
apresentam cobertura para a realização de procedi-
646
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
mentos cirúrgicos incluindo próteses de mama.
Recomenda-se estimular a participação de
familiares e cuidadores em todos os processos da
enfermidade sempre respeitando a individualidade
apesar de estudos não apresentarem força de evi-
dencia científica para esta recomendação.
Estudos demonstram que após dois anos do
diagnostico familiares e cuidadores ainda estão
participando ativamente do processo da enfermi-
dade junto com a paciente.17(C )
A quimioterapia é um elemento fundamental
no tratamento do câncer de mama que proporciona
aumento de sobrevida livre de doença e sobrevida
global um dos aspectos que gera mais medo e an-
siedade nas mulheres não só em decorrência dos
efeitos colaterais físicos provenientes do seu uso
como, alopecia, cardiopatia, osteoporose, sintomas
de climatério por indução a falência ovariana, dis-
função sexual, perda da libido, perda de fertilidade,
ganho de peso aumento do risco de leucemias, sín-
dromes mieloblasticas, , problemas de saúde oral,
síndrome mão pé, estes efeitos geram mudança
de vida com limitações sociais, e comportamentais
com perda da qualidade de vida.
Durante a realização do tratamento quimiote-
rápico geralmente é sugerido a paciente restrições
a ambientes que possam gerar risco a sua saúde
devido sua imunidade baixa induzido pela quimio-
terapia, isto leva a paciente a um comportamento
anti social mais recluso acarretando sintomas emo-
cionais que podem contribuir para o surgimento de
alterações na saúde mental.
Uma característica da quimioterapia no cân-
cer de mama muitas vezes esta relacionado à
disfunção cognitiva como memória, atenção, con-
centração, ou ação psicológica como ansiedade de-
pressão e stress com impacto na qualidade de vida
em mulheres durante o uso das medicações como
também a permanência destes sintomas após o fim
do tratamento12
O aumento da suscetibilidade de disfunção
cognitiva relacionada com a quimioterapia é um
problema clínico importante que afeta negativa-
mente a qualidade de vida para muitas pessoas du-
rante o tratamento e pós-tratamento 35% das pa-
cientes após o tratamento de câncer apresentaram
transtorno cognitivo de concentração e memória de
MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO
causa ainda não compreendida plenamente.12
Entender os fatores que levam a deficiências
cognitivas da quimioterapia e outros tratamentos
de câncer nos permitirá entender melhor como
educar os pacientes sobre essas dificuldades e, fi-
nalmente, como tratá-los.
No interrogatório médico deve ser abordado
junto ao paciente e familiares, o momento do surgi-
mento destes sintomas, sua duração e característi-
cas se iniciou durante o tratamento quimioterápico
ou após, quando identificado estas disfunções cog-
nitivas de memória, atenção, e concentração deve-
mos encaminhar a neuropsicólogo para avaliação
de estratégias de reabilitação cognitiva, sempre re-
saltando que outras vezes são de causas multifato-
riais que envolvem fadiga, insônia e dor.14
O tratamento medicamentoso da disfunção
cognitiva no câncer da mama não está bem estabe-
lecido, alguns estudos têm mostrado sucesso com
produtos farmacêuticos, tais como modafinil, ajuda-
do a reabilitar a cognição, mas os dados ainda são
inconsistentes15-16
Devemos avaliar as causas de fadiga referida
pela paciente, muitas vezes originárias, do transtor-
no de humor, distúrbio do sono, dor, etc. e diferenciar
da fadiga relacionada com anemia, hipotireoidismo,
nas pacientes que estão realizando radioterapia e
quimioterapia ou de causa cardíaca.18(C )
Através do conhecimento e da compreensão
dos processos psíquicos que as mulheres com cân-
cer de mama passam por períodos relevantes de luto
desde a suspeita clínica, até o tratamento final, tor-
na-se imprescindível a formação de uma equipe mul-
tidisciplinar proporcionando um atendimento huma-
nitário completo, minimizando o sofrimento19(D)
O diagnóstico de câncer e todo o processo da
doença são vividos pelo paciente e pela sua famí-
lia como um momento de intensa angústia, sofri-
mento e ansiedade. Além do rótulo de uma doença
dolorosa e mortal, o paciente comumente vivencia
no tratamento, geralmente longo, perdas e sinto-
mas adversos, acarretando prejuízos nas habilida-
des funcionais, vocacionais e incerteza quanto ao
futuro. Muitas fantasias e preocupações em relação
à morte, mutilações e dor encontram-se presentes.
No câncer de mama, além das preocupações citadas
acima, encontram-se presentes outras angústias li-
CAP. 64
gadas à feminilidade, maternidade e sexualidade,
já que a mama é um órgão repleto de simbolismo
para a mulher. Sendo assim, o anúncio desse diag-
nóstico, seguido pelos tratamentos, pode ocasionar
abalos significativos na vida da paciente.
Sabe-se que o adoecimento vivenciado como
uma crise representa importante oportunidade de
reflexão para mudanças existenciais positivas, culmi-
nando em reavaliação de valores e condutas, levando
a mulher a resignificar a sua identidade corporal.
A necessidade de intervenção em vários ní-
veis, tendo em vista o bem-estar psicológico des-
sa paciente específica: (a) elaborar programas de
intervenção psicossocial com ênfase na aquisição
de habilidades de enfrentamento específicas para
cada contexto do tratamento do câncer de mama;
(b) preparar profissionais de saúde envolvidos com
o cuidado específico de mulheres sob tratamento
de câncer de mama, no sentido de trabalhar as an-
gústias das mesmas, bem como de conscientizá-las
das estratégias de enfrentamento utilizadas pe-
las pacientes; (c) preparar os profissionais de saú-
de para lidar com as distintas reações emocionais
apresentadas pelas pacientes nas diferentes fases
do tratamento; (d) proporcionar apoio psicológico
aos familiares.
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