ATUALIZAÇÃO III

MASTOLOGIA
DR. ANASTÁSIO BERRETTINI
Gabriella Lacourt – T68 (20212)
SUMÁRIO
ALTERAÇÃO FUNCIONAL BENIGNA DAS MAMAS ....................................................................................................................................................................... 4
FISIOLOGIA E ANATOMIA .................................................................................................................................................................................................................................................... 4
ANORMALIDADES ANATÔMICAS ........................................................................................................................................................................................................................................ 7
PATOLOGIAS BENIGNAS ...................................................................................................................................................................................................................................................... 7
ALTERAÇOES FUNCIONAIS BENIGNAS ................................................................................................................................................................................................................................ 9
MASTALGIA ...................................................................................................................................................................................................................................................................... 9
MASTITES ........................................................................................................................................................................................................................... 14
MASTITE AGUDA ................................................................................................................................................................................................................................................................ 14
MASTITE LACTACIONAL ................................................................................................................................................................................................................................................ 14
MASTITES CRÔNICAS ........................................................................................................................................................................................................................................................ 16
1. MASTITE GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA ............................................................................................................................................................................................................ 16
2. MASTITE DIABÉTICA ............................................................................................................................................................................................................................................. 18
3. MASTITE PERIDUCTAL .......................................................................................................................................................................................................................................... 18
4. MASTITE CRÔNICA POR MYCOBACTERIUM ......................................................................................................................................................................................................... 19
5. SARCOIDOSE ........................................................................................................................................................................................................................................................ 20
6. SÍFILIS .................................................................................................................................................................................................................................................................... 21
7. ACTINOMICOSE .................................................................................................................................................................................................................................................... 21
8. MASTITES FÚNGICAS ............................................................................................................................................................................................................................................ 22
9. CRIPTOCICOSE ..................................................................................................................................................................................................................................................... 22
10. MISCELÂNEA......................................................................................................................................................................................................................................................... 22
NÓDULOS MAMÁRIOS .......................................................................................................................................................................................................... 24
LESÕES NÃO PROLIFERATIVAS ...................................................................................................................................................................................................................................... 24
LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA ........................................................................................................................................................................................................................... 24
LESÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS ........................................................................................................................................................................................................................ 27
MISCELÂNEA ..................................................................................................................................................................................................................................................................... 28
TUMOR FILÓIDE (PHYLLODES)........................................................................................................................................................................................................................................ 28
FIBROADENOMA JUVENIL .............................................................................................................................................................................................................................................. 29
HAMARTOMA ................................................................................................................................................................................................................................................................. 29
ESTEATONECROSE ........................................................................................................................................................................................................................................................ 29

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 LIPOMA .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 30
GINECOMASTIA ............................................................................................................................................................................................................................................................. 30
PROCEDIMENTOS MAMÁRIOS INVASIVOS ............................................................................................................................................................................. 32
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF) ......................................................................................................................................................................................................... 32
BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY – TRUCUT)................................................................................................................................................................... 33
MAMOTOMIA ................................................................................................................................................................................................................................................................. 33
EXAMES DE IMAGEM - MAMOGRAFIA ................................................................................................................................................................................... 35
CLASSIFICAÇÃO DE BIRADS PARA MAMOGRAFIA E ULTRASSOM .................................................................................................................................................................................... 35
MAMOGRAFIA.................................................................................................................................................................................................................................................................... 37
USG MAMÁRIA ................................................................................................................................................................................................................................................................... 48
RESSONANCIA MAGNETICA .............................................................................................................................................................................................................................................. 52
TOMOSSÍNTESE.................................................................................................................................................................................................................................................................. 52
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS................................................................................................................................................................................................ 53
RESSECÇÃO DAS LESÕES NÃO PALPÁVEIS ....................................................................................................................................................................................................................... 53
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CA DE MAMA ................................................................................................................................................................................................................... 54
TRATAMENTO ADJUVANTE DO CA DE MAMA .......................................................................................................................................................................... 60
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO CA DE MAMA .................................................................................................................................................................................................................... 60
DISSEMINAÇÃO DO CA DE MAMA .................................................................................................................................................................................................................................... 60
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS CARCINOMAS MAMÁRIOS: .................................................................................................................................................................................... 60
AVALIAÇÃO IMUNO HISTOQUÍMICA ................................................................................................................................................................................................................................. 61
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS CARCINOMAS MAMÁRIOS ....................................................................................................................................................................................... 61
TRATAMENTOS ADJUVANTES ............................................................................................................................................................................................................................................ 62
CA DE MAMA NA GESTAÇÃO ................................................................................................................................................................................................. 66

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 ALTERAÇÃO FUNCIONAL BENIGNA DAS MAMAS
FISIOLOGIA E ANATOMIA DIVISÃO

• Limites: • Areolar: Parte central, 1,5 a 3cm de

o Superior: 2º arco costal; diâmetro, róseo ou castanho, apresenta
o Inferior: 6º arco costal; glândulas sebáceas (Tubérculos de
o Medial: borda do esterno; Morgani/ Montgomery)
o Lateral: Linha axilar inferior; • Papilas: 1cm de altura por 1,5cm de
• Peso: 400 a 500 gramas: largura, abrem-se 15 a 20 ductos
o Jovem: 150 a 200 gramas; lactíferos, há fibras musculares eréteis
o Adulta: 400 a 500 gramas; • Periferia: parênquima mamário e
o Grávida: 800 a 900 gramas; tecido fibro-adiposo, 15 a 20 lobos com
• Mamilo: 4º arco costal vários lóbulos 1 ducto lactífero para
• Consistência: palpação extremamente difícil, muitos falsos positivos e cada
negativos
(!) autoexame não é mais recomendado, por sua complexidade e IRRIGAÇÃO
confundem demais a mulher
o Jovem: firme e elástica - padrão micronodular • 60% A. torácica interna
o Grávida: túrgida, difícil de se encontrar alterações o Origem: A. subclávia
o Menopausada: Amolecida pela liposubstuição o 2º EIC: irriga o mamilo
• Esta aderida ao tórax por tecido fibroso, por um ligamento denominado de • 30% A. torácica lateral
Ligamento de Cooper • 10% outras (Ramos AA. Intercostais, a. tóraco-dorsal)

GLÂNDULA MAMÁRIA

• Lóbulos mamários - Ductos Mamários (Ductos interlobulares)-Ductos

intralobulares) - ducto lactífero - Papila - Aréola
DRENAGEM LINFÁTICA
• Principal via de disseminação metastática no CA de mama
• 3 porções:
o Superficial: Subcutâneo → Aréola →Axila
o Intra-mamária: Lóbulo → Ducto → centro da mama → subareolar →
Axila
o Fascial profundo: Estruturas lobulares profundas → ducto →
retroaureolar → Axila ou linfonodos de Rotter → Cadeia mamária
interna
▪ Linfonodos de Rotter: entre mm peitoral maior e menor
• Cadeia axilar: recebe 97% do fluxo
• Cadeia mamária interna: 3% do fluxo
o Obs: rotas muito variáveis (Pode ir para mama contralateral,
diafragma, fígado).
o Algumas situações de CA de mama essa drenagem com diversas
conexões pode facilitar a metástase

AXILA
Média de 20 linfonodos (pode haver muito mais, não aparece em exames de
imagem)

3 níveis (Berg)
Divide a cadeia axilar em 3 partes, com base no mm. Peitoral menor.

o Nível I: 12 a 15 linfonodos (lateral ao mm. Peitoral menor)

o Nível II: 4 a 6 linfonodos (posterior ao mm. Peitoral menor)
o Nível III: 3 a 5 linfonodos (medial ao mm. Peitoral menor)

Mito da disseminação continua: No CA de mama, normalmente o CA se origina

no nível 1, segue para o II e depois para o III. Com a técnica do linfonodo
sentinela, descobriu-se que isto não ocorre desta forma.

(!) linfonodo sentinela: corante azul + material radioativo são inseridos para
identificar qual o primeiro linfonodo acometido.

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 • Dois nervos importantes no aspecto cirúrgico:
o Intercostobraquial (vem do serrátil, inerva a face posterior do braço):
lesão gera parestesia do braço.
o Nervo torácico longo (Acessório da respiração, de Bell): lesão sempre
iatrogênica, gerando Escápula alada ou ombro caído. Ao apoiar a mão
na parede e fazer força o ombro cai.

DRENAGEM LINFÁTICA INTERNA

• Cadeia de Rotter (interpeitorais): 1 ou 2 linfonodos (entre os músculos UNIDADE MORFO FUNCIONAL DA MAMA – UNIDADE DUCTO
peitorais) LOBULAR TERMINAL (UDLT)
• Cadeia torácica interna: 4 a 6 linfonodos (Mediais ou laterais aos vv. da
Torácica Interior, anterior à Pleura. Classificadas através da microscopia eletrônica
• Linfonodos intra-mamários (Linfonodos internos ao tecido mamário): CATEGORIAS DE UDLT
Presentes em 20% das mulheres. Achado radiológico.
• UDLT tipo 1 (Unidades que todos nascem
com, tanto meninos quanto meninas. No
INERVAÇÃO DA MAMA
menino, atrofia-se, enquanto na Menarca se
• Filetes nervosos do 2º ao 6º EIC desenvolvem nas meninas):
• Sendo que o complexo auréolo-papilar é inervado por nervos do 4º EIC o Mitoticamente mais ativa, com botões
o Zona erógena alveolares ainda não diferenciados e
o Ejeção láctea ductulos
o Corpúsculos de Ruffini e Krause (Tato + sucção). o Gênese da maior parte dos CA

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 o Gravidez mais jovem causa o amadurecimento precoce desta unidade
funcional, sendo fator protetor
o Amamentação amadurece esta unidade para tipos 2 e 3, deixando-a
menos propensa ao desenvolvimento de CA.
• UDLT tipo 2 e 3 (Ocorrem na gestação e amamentação)
o Menos mitoses e mais dúctulos estruturas lóbulos alveolares maduras
o Mais frequentemente visto em multíparas
o Menor propensão a carcinogênese Polimastia Amastia
Politelia
• UDLT tipo 4: (Amadurecimento total que ocorre em mulheres que
engravidam cedo e amamentam por 1 ano)
o Tipo com menor propensão a CA de mama, pelo amadurecimento total
Síndrome de Polland
o Mama mais madura
o 1 mulher para cada 30.000 nascidas
(!) Hormônios: transforma as unidades mais ativas, regredindo de nível e vivas;
aumentando as chances de CA de mama o Desde ausência de tecido mamário até
ausência de complexo aréolo papilar e
ANORMALIDADES ANATÔMICAS músculo peitoral maior
o Correção: prótese
O indivíduo (homens e
mulheres) pode nascer com
PATOLOGIAS BENIGNAS
tecido mamário ectópico.
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO
A linha láctea é utilizada
• 90% dos pacientes procuram o mastologista por patologias benignas;
durante o desenvolvimento
• Nódulos benignos, proliferativo (1,3-1,9) sem atipia ou com atipia (3,9-13)
embrionário, na 9ª semana de
favorecem o aparecimento de neoplasia.
gestação ela desaparece
deixando o tecido mamário. Em
qualquer lugar da linha
mamária pode ocorrer tecido
mamário ectópico

• Polimastia (1% dos indivíduos): Tecido mamário persistente.

Normalmente a mama acessória é funcional
• Politelia: Mamilo ectópico
• Amastia: Ausência de tecido mamário/ mama
(!) não relacionada ao risco de câncer

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• Modificador de risco: Antecedente familiar de mãe, irmã ou filha (1º grau) • Exames radiológicos: sempre acompanhar exames anteriores.
com câncer de mama menor de 50 anos preferencialmente. o Mamografia
o USG
o RM
o Exame histológico

Exame físico
• Inspeção estática (Sentada)
o Sem blusa e sem sutiã
• Inspeção dinâmica (Sentada)
o Mão na cintura fazendo força
o Levantar o braço
o Procurar abaulamentos e retrações
• Mamografia: exame de rastreamento, não preventivo. Mesmo a retirada • Palpação (grosseira e dedilhada) - deitada
da mama não é uma prevenção, mas uma redução de risco. o Importante que toda a mama seja palpada
• Expressão
CONSULTA o Região externa da mama para a papila
• HD
Queixas mais comuns • Conduta
• Rastreamento para CA de mama;
• Nódulo de mama
• Mastalgia
• Fluxo papilar

Anamnese:
o QD: dor, nódulo, secreção mamária, seguimento pós câncer, avaliação
de alteração radiológica.
o HMA
o Antecedentes pessoais: Valorizar antecedentes ginecológicos como
paridade, 1ª gravidez (Maior impacto na Mastologia), tempo total
de amamentação, uso de ACO, uso de TH
o Antecedentes familiares: valorizar casos de câncer (mesmo não
ginecológicos e/ou masculinos)
o Se tratada por câncer:
▪ Data cirurgia (tipo, anatomopatológico)
▪ Quimioterapia
▪ Radioterapia
▪ Seguimento
▪ Como ela descobriu, o que ela sentia

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ALTERAÇOES FUNCIONAIS BENIGNAS

MASTALGIA
• Sinonímia: dor mamária, mastodinia, alteração funcional benigna das
mamas
• Diferenciar: cíclica de acíclica (Praticamente diminui diagnóstico)
• Não utilizar termo: displasia mamária
• Melhora ou piora com a menstruação? (acíclica x cíclica)
• Não há necessidade de exames de imagem

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 MASTALGIA ACÍCLICA MASTALGIA CÍCLICA

• Pode ser uni ou bilateral • Fator desencadeante: estímulo estroprogestativo cíclico (ciclos ovulatórios) – dor no início ou fim do ciclo menstrual
• Pode irradiar para membro superior homolateral, ombro, escápula • Fatores etiológicos
ou pescoço
• Normalmente não relacionada com o ciclo menstrual, mas mastites e FISIOPATOLOGIA:
abscessos podem dar, porém, o quadro clínico tem outros sinais e • Stress
sintomas • Aumento de retenção hídrica
• Relacionar uso de medicamentos (dor não é dose dependente) • Ciclos ovulatórios
o Inibidores de recaptação de serotonina; • Alteração nos níveis de prolactina
o Metildopa • Excesso de xantinas
o Digoxina • Excesso de Ácidos graxos
o Diuréticos (espironolactona)
o Inibidores de bomba de prótons (Omeprazol, pantoprazol) EXAMES RADIOLÓGICOS: NÃO DEVE SER PEDIDO - Alto poder terapêutico, porém, não devem ser solicitados se não há dúvida
• Associação com atividade física ou de repetição clínica
• Associada a ansiedade (aumento na pandemia)
CONDUTA
• Tratamento a depender da etiologia:
• Orientação verbal melhora de até 85% dos casos
o Antidepressivos
• Não existe correlação entre dor e câncer
o Miorelaxantes
o AINE em forma de gel Medidas benéficas:
• Soutien apertado
• Exercício físico
• Dieta pobre em gorduras
• Compressas de gelo ou água fria
• Analgésicos em geral
• Placebos (vitaminas, ácido gamalinoleico, diuréticos, dieta pobre em xantina etc): Não recomendados

Tratamento para mastalgia de origem hormonal – se não há melhora com medidas gerais
Menopausa (natural ou induzida)
• Melhor tratamento: Menopausa (A redução do estrogênio que causa a dor, faz reduzir sinais e sintomas - Medicamentos
que induzam à menopausa química ou modulam os receptores estrogênicos no tecido mamário)
Terapia hormonal:
• Problema: Os receptores de estrogênio (etinilestradiol) estão presentes em todos os órgãos da mulher
• Uso de AC: melhora a cascata, mas piora a proliferação exógena gerando dor. Logo, vai de uma mastalgia cíclica para uma
acíclica.
SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrógeno) - Tamoxifeno 10mg de 3 a 6 meses – terapia de exceção
• O uso de SERMS deve ser o último a ser considerado, por conta da gravidade dos efeitos adversos
Efeitos:
• Cérebro: inativa o receptor de estrogênio - Inibe efeito da dor, mas gera fogacho, irritabilidade, insônia, falta de
concentração
• Mama: inativa o receptor - inibe a proliferação do tecido mamário com redução da mastalgia (quimioprevenção)
• Útero/ ovários/ genital: Hipersensibilização dos receptores - aumento do volume uterino (hipertrofia uterina), cistos
ovarianos, espessamento endometrial (raro relacionado a CA de útero, discutível), aumento da secreção vaginal
• Osso: hiperestimulação – protetor, aumenta osteoblasto e reduz osteoclasto.
• Vasos: Aumento efeito tromboembólicos
Inibidores de prolactina - Bromoergocriptina 2,5mg VO 2x por dia
• Pouco eficiente
• Não altera níveis séricos
CISTOS MAMÁRIOS
• Definição: formação redonda, anecoica, composta por líquido. Lesão regular, conteúdo anecoico (preto, possui
líquido dentro dele, anecoico pois não gera eco,
• Não é patologia (60 a 70% das mulheres tem cisto) uma vez que o líquido conduz bem o som) e

Cistos simples
• Alteração do desenvolvimento mamário reforço posterior/ reforço acústico (Branco)
• Microcistos (Menores de 2cm) não merecem
• Relacionado a produção estrogênica, que costuma regredir na menopausa
atenção
• Em necrópsias, cistos presentes em 60% das mulheres e em 48% destas, • Macrocistos (>2cm) são puncionados PAAF
são bilaterais • Citologia não recomendada

• Maior incidência a partir dos 40 anos (!) Birads II no USG: Achado radiológico benigno,
chance de câncer 0%
• Não é possível diagnosticar cistos pela mamografia, somente pelo USG Conteúdo anecoico (preto) com ecos internos:
• Baixa taxa de malignidade (0,1%) • Pus

Cistos complicados
• Sangue
• Objetivos do USG: • Proteína
o Diferenciar macro de microcistos Não deve causar preocupação
o Diferenciar simples de complexos A diferença de um cisto simples para complicado é
a presença de uma trave (Bandeira do Brasil)
o Classificar: Simples, Complicados, Microcistos agrupados, Complexos
A trave é um septo que é pode ser feito de
proteína, sangue, pus. Se for pus há sinais
(!) Citologia não é recomendada inflamatórios locais
(!) Birads 2, não indica câncer
EPIDEMIOLOGIA Apresentam-se à ecografia como tumoração
microlobulada, com conteúdo anecoico, separados
• Incidência: 19% das mulheres por traves

Microcistos
agrupados
• Fluxo espontâneo: 3 a 8% das mulheres Vários cistos, imagem em favo de mel

• Fluxo e câncer: 5 a 8% dos espontâneos (!) Achado radiológico: não merece conduta
adicional (Birads II)
• Tipos: Galactorréias, fisiológicos, patológicos

QUANDO REALIZAR RESSECÇAÕ CIRURGICA?

É a presença de cisto com conteúdo sólido ou
nódulo sólido com conteúdo líquido

Necessita investigação adicional

Cistos complexos
Risco de neoplasia de 17 a 68% dos casos

(!) Birads IV – alteração provavelmente maligna –

indicação de biopsia através de ressecção
completa da lesão para estudo Possui componente sólido (Parte de
cima, hipoecoica) + componente
líquido (Anecoico, bem preto na parte
de baixo)
FLUXO/DERRAME PAPILAR Fluxo papilar secundário a medicamentos

• Definição: Exteriorização de material fluido por um ou mais poros

galactóforos, uni ou bilateral, espontâneo ou não, fora do ciclo grávido
puerperal
• Somente na anamnese é possível identificar o que está ocorrendo com a
paciente.

SEMIOLOGIA
• Anamnese (mais de 50%)
o Investigar: Espontâneo ou provocado, unilateral, persistente, cristalino
ou hemorrágico
• Exame das mamas:
o Sensibilidade: 54% Fluxo papilar de causa orgânica
o Especificidade: 94%
o Importante encontrar o ponto de
gatilho: localização quando pressionada
gera o fluxo papilar (descreve-se a
mama e as horas em que se encontra)

• Exames de imagem pouco sensíveis

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 12

 GALACTORRÉIA FLUXO PAPILAR FISIOLÓGICO FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO

• Fluxo de leite bilateral na não gesta/ lactacional, • Não é espontâneo, é provocado (deve Possui as seguintes características:
idiopática (Secundária a medicação/ droga) apertar para sair)
o Drogas: AC, reposição hormonal, IRSS, • Relacionada a manipulação do mamilo o Unilateral
opioides, antieméticos, anti-hipertensivos. o Uniductal
• Bilateral
• Traumas torácicos o Espontâneo
• Multiductal
o Persistente
• Anormalidade endócrinas • Normalmente “colorido” – quem fuma é
o Intermitente
• Até 2 anos pós-parto ainda é normal escuro (ação da nicotina)
o Cristalino (água de rocha) ou hemorrágico

CAUSAS MAIS COMUNS:

• 44% Papilomatoso
• 23% ectasia ductal
• 16% Alteração funcional benigna
• 11% Câncer
• 6% Outros

TRATAMENTO CIRÚRGICO:
• Microductectomia - Ressecção seletiva dos
ductos, da área de gatilho: No caso de
identificação de ducto
• Ressecção dos ductos retroareolares: Se não for
identificado o ducto, a área de gatilho. ressecar
tudo
• Inconveniente: Retração papilar, não vai
conseguir amamentar
 MASTITES
CAUSAS
INTRODUÇÃO
• Estase Lática (produção de muito leite, levando a estase e infecção)
Definição: São processos inflamatórios associados ou não com processos • Infecção: (Adentra por alguma fissura, rachadura ou pelo próprio poro
infecciosos que se instalam nos tecidos mamários; lactifero)
o Staphylococcus Aureus (60-80%)
Normalmente são quadros arrastados, tem começo, mas muitas vezes não tem
o Streptococcus beta-hemolítico
fim.
o Haemophylus
CLASSIFICAÇÃO o E. coli
o Bacteróides
• Classificadas de acordo com a natureza do agente etiológico:
o Pseudomonas
o Específicas
o Proteus
o Inespecíficas
• Classificadas de acordo com a Clínicas (Mais utilizada): FATORES PREDISPONENTES
o Agudas
• Fissura mamilar (47%) – sempre deve ser tratada
o Crônicas
• Ingurgitamento mamário (46%)
• Baixa escolaridade (51%)
MASTITE AGUDA
• Baixa renda (63%)
MASTITE LACTACIONAL • Primiparidade (57%)
• Principal causa de mastite aguda: Incidência de 2,6% a 33% das gestações; • Atividade domiciliar sem apoio (66%)
• Início geralmente na segunda semana pós-parto, sendo frequentes • Não amamentaram anteriormente (67%)
entre a terceira e sexta semanas pós-parto • Falta de orientação sobre aleitamento e ordenha (50 e 56%)
• Terceira causa apontada pelas mães para o desmame • História anterior de mastite na gestação.

Epidêmica
Infecção hospitalar (rara)
Principal agente: s. Aureus
penicilinase negativo resistentes
Contaminação em berçários e
bancos de leite, com acometimento
da orofaringe dos neonatos
QUADRO CLÍNICO
Endêmica
Mais comum • Sinais indicativos de inflamação local:
dor, edema, calor e rubor
Entre 2ª e 5ª semana pós-parto e no
• Sintomas sistêmicos como anorexia,
período de desmame
mal-estar, febre, calafrios, mialgia,
cefaléia, algumas vezes náuseas e
vômitos. Pode gerar sepse!

(!) Focos de sepse em gravidas no PS:

trato geniturinário e mamas
DIAGNÓSTICO Medicamentoso
• Clínico, porém, nem sempre é possível distinguir mastite infecciosa de não Antibioticoterapia: Principal agente: S. aureus.
infecciosa;
• Sempre possível realizar: Contagem de células e colônias no leite • Cefalosporinas (cefalexina 1g VO a cada 6 horas por 7-10 dias, ou
(Principalmente nas epidêmicas) Cefadroxila 1g a cada 12hrs por 7-10 dias).
o >106 e >103 bact/ml – Infecção o (!) A dose de 1g de cefalexina é “dobrada” e só deve ser utilizada para
o >106 e <103 bact/ml – Inflamação não infecciosa Mastite lactacional, as outras devem receber 500mg. A dosagem é
o <106 e <103 bact/ml – Estase do Leite dobrada porque a mama fica túrgica, grande e hipervascularizadas na
o 1/3 das pacientes assintomáticas apresentam >10 3 bact/ml gestação.
• Cultura do leite: em casos de infecção severa, infecção hospitalar e não • Casos graves podem necessitar internação e tratamento endovenoso
resposta inicial aos antibióticos (Oxacilina 500mg EV 6/6hrs; Cefoxitina 1g EV 8/8hrs)
• Ecografia em caso de falta de resposta em 48 a 72 horas. • Na suspeita de S. aureus penicilinase-resistente, deve ser considerao
tratamento com Sulfametazol/ trimetropima 800/ 160mg a cada 12hrs por 7
TRATAMENTO dias ou vancomicina 1g EV a cada 12 hrs.

Medidas gerais: Dor e febre:

• Manutenção da amamentação – não deve parar de amamentar, pois piora o • Analgésicos
quadro • Anti-inflamatórios
• Esvaziar as mamas
• Elevação das mamas Na falta de resposta em 48 horas ou piora dos sintomas:
• Tratamento das fissuras:
o Lanolina: único • Pesquisa de abscesso (USG) – só nesta situação, pois o diagnóstico é clínico
cientificamente comprovado • Se encontrado abscesso: Drenagem cirúrgica (lavagem exaustiva e
o Uso do próprio leite: não há drenagem)
comprovação cientifica o (!) única situação em que se suspende a amamentação por 72h
• Repouso materno
Prevenção
• Hidratação abundante
• Compressas Geladas: Estudo de 2016: uso de probióticos (lactobacilos) pode reduzir a ocorrência de
Vasoconstrição, diminuindo a mastite.
estase láctea (não se deve utilizar
compressas quentes jamais!!!)
• Iniciar amamentação pela mama
não afetada
• Sutiã bem firme
• Suporte emocional Consequência do uso de compressas
quentes. Além de piorar o quadro, a perda
da sensibilidade pode gerar queimaduras.

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 15

MASTITES CRÔNICAS TEORIAS

Definição: Caracteriza-se pelo aparecimento no parênquima mamário de Teorias descartadas:

tecido conjuntivo rico em macrófagos e fibroblastos com neoformação vascular
• Uso de CO
• Possui períodos de melhora e de exacerbações, nas exacerbações surgem • Hiperprolactinemia
fenômenos exsudativos • Tempo prolongado de amamentação
• A evolução clínica destas lesões tende a ser redicivante com aparecimento • Infecção por Corynebacteria (gram +)
de vários surtos, o que determina grande importância devido à dificuldade
terapêutica. Teoria mais aceita nos dias de hoje: doença autoimune

Infectadas: Não infectados • Predomínios de Linfócitos T em estudos imunohistoquimicos

• Associação com Fator Reumatóide, anticorpo antinuclear
Tuberculose mamária Mastite diabética • Prova terapêutica: Melhora clínica com corticoide e imunossupressor
Hanseníase Ectasia ductal
Micobactérias atípicas Granulomatosa APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Fungos Granuloma lipofágico
Virais (principais: herpes vírus) Doença a mondor • Inicialmente nódulo
Sífilis Sarcoidose indolor, com aumento
Gonocócica Lúpus progressivo, com fístula ou
Helmintos Linfocítica
não, associado à dor.
Cistos epidérmicos infectados Actínica
Óleo orgânico • Outras características
Infarto espontâneo comuns das mastites:
espessamento cutâneo,
Principal diagnostico diferencial: CA de mama
ulcerações e
linfadenopatias axilares
1. MASTITE GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA • (!) Confunde-se com
carcinoma
• Definição: Rara, crônica, não específica, de etiologia desconhecida (Na
prática do mastologista, não é rara)
o Em questão de prevalência das mastites crônicas, são importantes
clinicamente
o Diversas pacientes são tratadas cronicamente com ATB, sem melhora
• Apresentação: Granuloma não caseoso e micro abcessos (uni ou bilaterais)
• Epidemiologia: Aumento da incidência em países mediterrâneos (Turquia
e Jordânia) e asiáticos (Arábia, China e Malásia)
• Etiologia: Mecanismos autoimunes, infecciosos, traumáticos, químicos e
emocionais

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DIAGNÓSTICO • Metotrexate (Mais utilizado)
o Antimetabólito e inibidor de folato
Métodos ineficazes e inespecíficos: o Dose 7,5mg (3cp uma vez por semana) até 15mg
o Tempo de tratamento 4 semanas 11 meses
• Mamografia: não é o melhor método, pois apenas mostraria uma
o Menores índices de efeitos colaterais e recidivas que corticoide
densidade assimétrica (Achado não específico)
o Efeitos colaterais:
• USG: pouco útil para o diagnóstico.
▪ Anemia
o Nódulos
▪ Neutropenia
o Normal
▪ Alteração de coagulação
o Desarranjo arquitetural
▪ Fibrose pulmonar
o Lesões múltiplas regulares
o Lesões hipoecoicas com sombra acústica posterior
• Ressonância Magnética: também pouco útil.
o Incapaz de identificar imagens características
o Especificidade baixa (Mastite/ tumores).
• Punção aspirativa com agulha fina:
o Não consegue diferenciar vasculites, mastite, da ectasia ductal

Padrão ouro Trat

ame
• Biópsia percutânea ou cirurgia: único método eficaz. tno
o Presença de granulomas inflamatórios não caseosos, centrados nos
com
lóbulos (Lobulite granulomatosa)
o Formação de micro abcessos envolvendo cada lóbulo
o (!) Permite excluir CA de mama

TRATAMENTO
Cirurgia: deve ser abolida, pois existe uma taxa de recidiva e deformidade • Corticoide tópico:
altíssima. o Extremamente eficiente
o Prednisolona 0,125% duas vezes ao dia
Medicamentoso (hipótese autoimune) o Baixa taxa de recidivas
o Novo tratamento com mesmo medicamento e dose com remissão
• Corticoides
completa
o Efetivos em casos recorrentes ou resistentes
o Muitos efeitos colaterais
o Prednisolona 5-60mg (1 semana – 22 meses) (Alto período, deve ser
evitado).
▪ 42-93% e chance de sucesso
▪ Desaparecimento total.

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2. MASTITE DIABÉTICA 3. MASTITE PERIDUCTAL
(!) A única que clinicamente se diferencia
• Forma rara de mastite
• Acomete pacientes diabéticas insulinodependentes de longa duração com • Sinonímia:
mau controle glicêmico o Comedomastite
• Apresenta-se como lesão inflamatória da mama, acometendo, o Mastite da Ectasia Ductal
principalmente, mulheres na pré-menopausa o Mastite Plasmocitária
• Menos de 1% das doenças benignas da mama, porém, pode acometer até o Mastite Periductal
13% das pacientes diabéticas • Acomete mulheres entre 40 e 49 anos (Pré-menopausa).
• Associação com o hábito de fumar: Incidência vem diminuindo
PATOGÊNESE
• Não é totalmente conhecida PATOGÊNESE
• Acredita-se que seja devido a uma reação autoimune induzida pela 1. Dilatação dos ductos coletores terminais com presença de detritos
hiperglicemia celulares e material lipídico que atingem o diâmetro de 3 a 5mm, com
• Expansão da matriz e formação de antígeno em glândula mamária, com paredes ductais íntegras. Estima-se 25% de acometimento em mulheres
acúmulo de linfócitos com a proliferação de miofibroblastos epitelióides assintomáticas
2. Evolui com dilatação e destruição da camada elástica e rotura de parede
QUADRO CLÍNICO ductal com fistulização
a. O cigarro ocasiona a destruição da camada protetora deste ducto
• Tumoração palpável uni ou bilateral, com características inflamatórias
3. Há extravasamento do conteúdo ductal irritante para o tecido conjuntivo,
• Recorrente e inicialmente indolor
levando a inflamação e fibrose
• Pode tornar-se dolorosa com a evolução do quadro clínico
• (!) similar ao CA de mama Biopsia:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Histologicamente encontramos dilatação da luz, atrofia do epitélio ductal e
• A mastopatia diabética pode simular clinicamente: reação inflamatória periductal com linfócitos, histiócitos e plasmócitos
o Carcinoma lobular invasivo • Flora bacteriana mista (Predominam anaeróbios – peptoestreptococo),
o Carcinoma inflamatório associados a bacteróides, Staphilococcus ssp., Streptococcus ssp., Proteus
• O exame histopatológico é fundamental para se estabelecer a ssp.
diferenciação entre mastite e câncer. QUADRO CLÍNICO
• Episódios recorrentes de processo
TRATAMENTO inflamatório perialveolar
• Dor de caráter acíclico e subareolar
• Controle dos níveis glicêmicos, do processo inflamatório e, eventualmente,
• Fluxo papilar seroso ou hemorrágico
infecções secundárias
associado a tumor retro-areolar
• ATB com espectro para anaeróbios e gram positivos por infecção
• As formas crônicas levam a retrações e
secundária
inversões da papila
• É desnecessário qualquer outro procedimento cirúrgico além da biópsia
• Abcesso retroareolar
para exclusão de malignidade
• Fistulas: saída de secreção serosanguinolenta . Aparece na aréola, na
transição para pele (patognomônico)

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DIAGNÓSTICO SUBTIPOS
• É clínico Mastite tuberculosa Mastite tuberculosa Mastite tuberculosa
• Importante diferenciar a ectasia ductal do CA de mama nodular disseminada esclerosante
• Necessário o exame mamográfico para investigar outras lesões
• Nódulo mal • Formação de • Retração do
TRATAMENTO definido, múltiplos parênquima com
• Fase aguda: Metronidazol 500mg 8/8h associado a Cefaletina 500mg endurecido com tubérculos na mama retração da pele
6/6hrs 7-10 dias. Associar antiinflamatórios. Avaliar necessidade de fixação à pele • Acomete dois ou • Mínima caseificarão
drenagem. • Mobilidade da mais quadrantes • Fistulização tardia
• Resolvida a infecção, faz-se apenas a ressecção dos ductos terminais mama é preservada • Fistulização por • Dúvida de
(cirurgia Urban II) em casos selecionados, que não sejam crônicos. • Acometimento de diversos pontos Carcinoma
• Casos em que há mastite periductal e fibrose com presença de tumoração, linfonodos axilares • Saída de secreção
biópsia e área comprometida para avaliação histológica em 54 a 75% dos serosa
casos

4. MASTITE CRÔNICA POR MYCOBACTERIUM DIAGNÓSTICO

• Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis (Ambos causando a
tuberculose humana;
• Mycobacterium leprae
• Mycobactérias atípicas: Mycobacterium avium intracellulare
4.1. TUBERCULOSE MAMÁRIA
• 0,1% de todos os casos de tuberculose extrapulmonar
• Mais comum em mulheres negras
• Incidência: 20 a 40 anos
• História pessoal de tuberculose prévia ou de contato
MODO DE INFECÇÃO
• Primária: Não existe foco da doença em outro sítio
• Secundária: Via hematogênica ou linfática (mais frequente)
• Situações complicadas: Extensão direta da lesão pulmonar para o tecido
mamário
• Suspeito de tuberculose quando: Abscesso crônico
com culturas negativas, paciente com outro foco
comprovado de tuberculose
• Diagnóstico definitivo: Histopatológico (biopsia)
o Semeadura com coloração de Ziehl-Nielsen
o Coloração especial do tipo Wade
o Inoculação em cobaia
o Cultura bacteriológica em meio de Lowerstein
TRATAMENTO
• Tratamento tuberculose: UBS
• Iniciar empiricamente após excluir malignidade
• Esquema quadruplo:
o Primeira fase: 2 meses: Rifampicina 600mg/dia + Isoniazida 400mg/dia
+ Pirazinamida 2000mg/dia + Etambutol 1,1g/dia
o Segunda fase: 4 meses: Rifampicina 600mg/ia + Isoniazida 400mg/dia
• Mastectomia simples (10% dos casos): mulheres que não responderam ao
tratamento

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4.2. MASTITE POR MYCOBACTERIUM LEPRAE 4.3. MASTITE POR MYCOBACTERIUM ATÍPICA

QUADRO CLÍNICO Principal: Mycobacterium avium-intracellulare

Presença de lesões cutâneas eritematosas, superfícies lisas e macias, indolores
e anidróticas
DIAGNÓSTICO
• Mesmos critérios para hanseníase em outros locais
• Lesão de pele com alterações de sensibilidade, acometimento de nervos,
com espessamento neural, baciloscopia positiva
Ocorria contaminação durante a testagem de moldes em cirurgias plásticas.
QUADRO CLÍNICO
Varia de acordo com o comprometimento imunológico: febre persistente,
emagrecimento, anemia, Sd. de má-absorção e leucopenia
DIAGNÓSTICO
Hemocultura e/ou culturas de material de tecidos e secreções

CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO TRATAMENTO

• Depende da espécie de micobactéria e de seu antibiograma
Paucibacilares (PB) Multibacilares (MB) o Em geral, boa resposta à associação: Claritromicina 500mg VO
Diagnostico Até 5 lesões de pele Mais de 5 lesões de pele 12/12hrs (ou azitromicina 600mg/dia) + Etambutol 1g/dia +
Rifampicina 600mg/dia por cerca de 1 ano a 1 anos e meio.
Tratamento Formas paucibacilares por Formas multibacilares: por até • Quando forte suspeita de infecção por tal agente, investigar
até 9 meses (6 doses 18 meses (12 doses imunossupressão
supervisionadas de supervisionadas de
rifampicina). rifampicina) 5. SARCOIDOSE
Rifampicina: Uma dose Rifampicina: Uma dose • Definição: Doença idiopática, sistêmica e que se caracteriza pela presença
mensal de 600mg com mensal de 600mg com de granulomas em linfonodos, pulmões, baço, fígado, olhos, medula óssea
administração administração supervisionada e parótidas
supervisionada • O comprometimento da mama é raro - Manifesta-se como nódulo sólido,
Clazimina: Uma dose mensal móvel e duro
Dapsona: Uma dose mensal de 300mg com administração • Clinicamente é muito semelhante ao CA de mama
de 100mg supervisionada e supervisionada e uma dose DIAGNÓSTICO
uma dose diária diária de 50mg auto-
autoadministrada • Exame histopatológico confirma a presença de granuloma não caseoso
administrada
• Necessário investigar outras causas de mastite granulomatosa
(!) suspender amamentação, pode haver contaminação do leite. • História prévia de sarcoidose pulmonar ou linfática, PPD (tuberculose)
negativo e teste de Kveim positivo

TRATAMENTO
O tratamento é clínico dirigido aos sintomas sistêmicos da doença. A ressecção
da lesão não é necessária, exceto para diagnóstico diferencial.

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6. SÍFILIS 7. ACTINOMICOSE
• Causada Treponema pallidum, geralmente transmitido através de • Infecção bacteriana granulomatosa crônica, com quadro clínico semelhante
relacionamento sexual
a micose profunda
• Classificada em recente, menos de um ano de duração (Sífilis primária e
• Primária ou secundária a infecção pulmonar com fístula para parede
secundária) ou tardia (Sífilis terciária). torácica
• Na mama podemos encontrar todas as formas de apresentação • Agente: Actunomyces Israelli
Primária
• A lesão inicial é o cancro duro, sendo produzido DIAGNÓSTICO
comumente pela inoculação da espiroqueta
através da boca da criança acometida pela sífilis • Achados cito/histopatológicos
congênita. A infecção também pode acontecer patognomônico: Grânulos de
por contato oral de um adulto contaminado enxofre (Sulphur) – estruturas
• A localização mais frequente é a união da papila basófilas, com alongados
com a aréola, porém pode surgir sob o complexo “clubs” eosinofílicos
aréolo-papilar estendendo-se da periferia.
• Importante o diagnóstico diferencial com doença Tais grânulos contém a bactéria
de Paget (hiperemia de papila, não aréola, com alteração eczematosa. Em gram positiva
geral, associada a CA mama.) • Cultura: Baixa especificidade
Secundária
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Pode se apresentar com erupção cutânea típica
• Inicialmente são lesões maculosas e após semanas aparecem as papulosas • Carcinoma de mama (Biópsia
ou papuloescamosas incisional)
• Localiza-se principalmente no sulco infra-mamário
TRATAMENTO
Terciária • Penicilina G benzatina ou Ampicilina (tempo indeterminado);
• Sífilis “genital” • Alternativas: Doxaciclina ou Ceftriaxone (ou ainda Clindamicina ou
• Pode apresentar alterações difusas ou localizadas (goma). Caracteriza-se Eritromicina)
por alterações inflamatórias, com infiltrado linfoplasmático e capilarite • Nos casos refratários ao tratamento clínico, pode ser necessário a
• Três estágios: Nódulo endurecido de crescimento lento, que amolece e ressecção parcial ou total da mama (mastectomia)
se úlcera.

DIAGNÓSTICO
• Clínica: histórico de contato
• Laboratorial
o Pesquisa de Treponema pallidum na presença de cancro ou lesões
secundárias em microscopia
o Sorologia (VDRL + RSS)

TRATAMENTO
• Penicilina benzatina 2,4 milhões em duas doses

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8. MASTITES FÚNGICAS 9. MISCELÂNEA

BLASTOMICOSE E ESPOROTRICOSE HERPES SIMPLES

• Primária ou secundária à extensão de fístulas torácicas • Raramente envolve a mama isoladamente
• Frequentemente está associado a herpes oral ou genital
QUADRO CLÍNICO • As gestantes são mais suscetíveis
• Abcesso periareolar recidivante • Caracteriza-se por vesículas dolorosas e recorrentes
• Em formas mais avançadas pode ser observada fibrose e formação de • Em pacientes imunocompetentes a evolução é autolimitada, porém mais
fístulas extensas
• O diagnóstico é geralmente clínico
DIAGNÓSTICO • Sorologia não tem valor, exceto na infecção primária, quando há elevação
• Exame histopatológico e cultura de secreções de pelo menos 4x o título de anticorpos
• O tratamento consiste em curativos com permanganato de potássio, a fim
TRATAMENTO de evitar infecções secundárias e aciclovir (Antiretroviral) → diminui a
intensidade dos sintomas
• Anfotericina B por tempo indeterminado – não há outro antifúngico
injetável. HERPES ZOSTER
• Relatos de cirurgias radicais em casos refratários, pois não há outros
tratamentos medicamentosos. • Causada por um herpesvírus, o vírus Varicella-Zoster
• Infecções que acometem os dermátomos da pele da mama têm uma
CRIPTOCOCOSE incubação de 10 a 20 dias e um período prodrômico de febre, mal-estar e
exantema por 24 horas
• Geralmente associada com imunodepressão • Inicialmente manifestam-se por pápulas vermelhas e posteriormente há o
• A lesão primária, geralmente, é cerebral ou pulmonar, sendo a lesão aparecimento de vesículas de 3 a 5mm com halo vermelho, que são
mamária secundária à disseminação sistêmica extremamente dolorosas
• Agente: Cryptococcus neoformans • Após a infecção primária, o herpesvírus é transportado centripetamente
para os gânglios sensitivos e estabelece a infecção latente, porém capaz de
QUADRO CLÍNICO
reativação
• Nódulo mamário mimetizando carcinoma, aderido a pele e endurecido

DIAGNÓSTICO
• Coloração direta da secreção com tinta nanquim (fungos contrastados pelo
fungo escuro, com sua cápsula característica evidenciada).

TRATAMENTO
• Ressecção da área associada à tratamento clínico: Anfotericina B e/ou
Fluconazol de 6 a 8 semanas

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GONOCOCCIA
• Agente: Neisseria gonorrhoea, bactéria predominantemente intracelular
• A contaminação se faz diretamente da cavidade oral para a papila
• Disseminação sistêmica é rara, ocorrendo em menos de 3%
• Clinicamente caracteriza-se por hiperemia, turmoração retro-areolar e
pode haver fluxo papilar purulento
• O diagnóstico é feito pela identificação do agente, seja pelo exame direto
ou cultura. Coloração de gram revela a presença de Diplococos Gram
negativos e a cultura é realizada em meio de Thayer-Martin

LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

• É uma doença inflamatória crônica que afeta pele, articulações, rins e
outros órgãos do corpo
• Trata-se de doença autoimune e muitas manifestações devem-se a
deposição de complexos antígeno-anticorpo nos tecidos.
• Quando as mamas são envolvidas, aparecerem lesões escleróticas e
atróficas, caracterizando a mastite lúpica
• Histológica e imunologicamente as lesões na mama são idênticas ao LES e
estão associadas a outras lesões no organismo

MASTITE POR ÓLEO ORGÂNICO

• Mais comum nos países asiáticos (China, Tailândia e Indonésia)
• Injeção de parafina líquida, silicone ou cera de abelha
• Inicialmente hipertrofia da mama, a longo prazo efeitos adversos.
• A longo prazo, reação inflamatória, necrose gordurosa e dor
• Vários nódulos palpáveis e dolorosos, podendo evoluir com formação de
fístulas e drenagem, abcesso e até necrose mamária
• Excisão ampla = Mastectomia total, sem “economia de pele”.

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 NÓDULOS MAMÁRIOS
CLASSIFICAÇÃO
EPIDEMIOLOGIA

• 60% do ambulatório de Mastologia • Lesões não proliferativas

• 75% estão associada à patologia Benigna • Lesões proliferativas sem atipia
• Lesões proliferativas com atipia
• Pode ser um sinal ou sintoma
• Fobia diante da presença de um nódulo, mesmo a grande maioria estando
relacionados como patologias benignas LESÕES NÃO PROLIFERATIVAS

• Cistos (Já estudados)

TRÍADE
ALTERAÇÕES APÓCRINAS PAPILARES
• Pode-se identificar um nódulo por:
o Alterações radiológicas • Proliferação de células ductais epiteliais, caracterizada por citoplasma
o Lesões Palpáveis eosinofílico
o Alterações no exame clínico • Raramente se torna palpável, é encontrada como alteração radiológica
• Objetivo: Identificar lesões que aumentam as chances de CA de mama e • Não é necessário fazer nada
quais lesões são benignas
HIPERPLASIA USUAL LEVE
INTERROGATÓRIO • Proliferação das células epiteliais que ficam “presas” dentro de um dos
ductos
• Realização de autoexame das mamas, último exame clínico das mamas e
exames radiológicos já realizados; • Raramente se torna palpável, é encontrada como alteração radiológica
o Não se orienta mais auto exame, isto é chamado de auto conhecimento • Não é necessário fazer nada
o Mudança no padrão é mais sensível e específico: Aparecimento de • Tem de 2 a 4 camadas
nódulo anteriormente não presente
• Alterações que se associaram ao diagnóstico do nódulo maligno: alteração LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA
cutânea, dor localizada, alteração do mamilo, fluxo papilar.
• Velocidade de crescimento (alguns benignos podem ser maiores que até HIPERPLASIA DUCTAL USUAL
de malignos), relação com o ciclo menstrual • Achado incidental de exames radiológicos e biopsiados
• Utilização de medicamentos: Extremamente preocupante por conta da • Proliferação de células intraductais, que variam em tamanho e
utilização de hormônios profundidade (Pode ter mais de 4 camadas).
• Determinação de risco: Se é uma paciente de altíssimo risco, mesmo num • Nenhum tratamento adicional após a biópsia, nem acompanhamento, nem
nódulo com características benignas é importante realizar a biópsia – investigação
individualizar o caso • O risco de um câncer futuro é extremamente baixo
PAPILOMA INTRADUCTAIS Papilomas múltiplos
• Proliferação de células papilares dentro do ductor na região retroarolar
• Se apresentam como nódulos palpáveis ou não
• Podem apresentar células atípicas ou carcinoma in situ em conjunto
• Podem ser múltiplos ou únicos • Fluxo papilar, geralmente suspeito
• Não excedem 2 a 3 mm e localizam-se nos ductos terminais • O risco de CA é maior quando comparado a papilomas únicos
• Comuns em mulheres de 35 a 50 anos • Podem ser com ou sem atipias
• Apresentação clínica: Fluxo papilar sanguinolento e espontâneo • Indicação de ressecção

Papiloma solitarios ADENOSE ESCLEROSANTE

• Podem ser identificados como nódulos em MMG, USG, RM
• Lesão lobular com aumento de tecido fibroso, formando irregularidade no
• Fluxo papilar, geralmente suspeito
exame de imagem
o Mesmo sem achados de imagem, presença de fluxo suspeito indica
ressecção do ducto no ponto de gatilho. • Se caracterizam como nódulos ou anormalidades radiológicas suspeitas
• Após biópsia por agulha fina (PAAF) sem evidência de atípias, indicação de que se assemelham ao câncer (Birads 4). Porém, uma vez realizada biopsia
ressecção não é clara (Alguns autores recomendam, outros não). e comprovado adenose, não há necessidade de tratamento
o A tendência é a retirada, mesmo com a discordância, pois podem ter • Risco de CA futuro é baixo, encontrado na biópsia não requer medida
carcinoma in situ associados. redutora de risco.
o Papiloma intraductal com 15,7%
de CA papilífero. CICATRIZ RADIADA
• No USG: Imagem tubular com
conteúdo anecoico (líquido), • Chamado também de lesão esclerosante complexa
dilatação ductal retroalveolar com • Achados incidentais em mamografia que se
nódulo hiperecóico no interior. assemelham ao câncer (Birads 5)
Birads 4 (Indica biópsia).
• Diagnóstico após ressecção completa da lesão
o Normalmente localizados no ducto
terminal o Não é possível fazer o diagnóstico antes da
• Tratamento cirúrgico com ressecção retirada da lesão, portanto, retira-se por
do ducto numa cirurgia com precaução, não por risco real.
dissecção subareolar. • Nenhum tratamento adicional
o O ducto é enviado para
exame
anatomopatológico.
o Se não encontrado o
ponto de gatilho, retirar
todos os ductos terminais.

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FIBROADENOMA Diagnóstico
• Representa 50% dos diagnósticos de biópsias mamárias
Não há achado patognomônico, clínico. Apenas se fecha diagnostico pela
• Consideradas alterações do desenvolvimento
• Representa hiperplasia focal do estroma e do componente epitelial da biopsia, ou se calcificado em imagem.
unidade ducto lobular terminal, criando uma tumoração redonda e bem
circunscrita no exame físico e radiológico • Pela palpação não é possível fechar o diagnóstico de fibroadenoma
o Nunca fechar diagnóstico pela palpação
• Bilateralidade em 10% dos casos e múltiplos em 20% dos casos.
o A idade pode sugestionar um achado ou não
• 60% das mulheres apresentarão um fibroadenoma durante a vida
• Atualmente considerada uma lesão proliferativa sem atipias Diagnóstico radiológico:
• Estrogênio dependente
• Cresce lentamente e costumam desaparecer Mamografia
• Faixa etária: 15-35 anos
o Não podem ocorrer na menopausa, é estrogênio dependente • Tumores redondos ou ovais circunscritos,
o Após menopausa, calcificam e adquirem aspecto de pipoca (popcorn). com maior eixo o longitudinal, podendo
ter lobulações
Fibroadenoma Complexo o Não é possível diagnosticar enquanto
Grande problema dos adenomas:
estiver nessa forma (Birads 0)
• Presente em somente 0,02% dos casos • A presença de calcificações grosseiras, em
• Presença de microcistos, adenose esclerosante e calcificações “pipoca”, torna a imagem patognomônica
• Aumenta o risco para desenvolvimento de CA no futuro o Quando calcificado o diagnóstico pode
o Deve-se acompanhar de forma próxima nos próximos 5 anos. ser feito (Patognomônico)
Histopatogênese Ultrassonografia:
• Apresenta dependência hormonal, aumentando de tamanho na lactação e
regredindo na fase de pós menopausa Nódulo sólido, hipoecoico, arredondado ou
• (!) Apesar de ser dependente do estrogênio, pacientes com estes tumores oval, bem delimitado, que pode ter algums
não respondem a terapia hormonal macrolobulações e com ecotextura homogênea
o Pílula anticoncepcional não tem chance de aumentar o fibroadenoma
Sugere, mas não faz diagnóstico (Birads 3 ou 4a)
Aspectos clínicos
• Bem delimitado • 3 → Acompanhamento em 6 meses
• Indolor • 4a → Biópsia
• Consistência fibroelástica (Ponta do
nariz)
• Superfície lisa
• Arredondado ou bocelado

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Birads 3 LESÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS
Critérios: Diagnóstico histopatológico, encontrado em achados incidentais de biópsias
▪ Formato por nódulos, assimetrias e microcalcificações
▪ Contorno
▪ Ecogenicidade Há chance maior de desenvolvimento de câncer futuro.
▪ Transmissão sonora
▪ Tecido adjacente FORMAS

Tratamento: Hiperplasia ductal atípica

o Expectante no diagnóstico • Proliferação de células epiteliais uniformes com núcleos redondos
o Evitar cirurgia devido a: monomórficos preenchendo parte, mas não a totalidade, do ducto
▪ Cicatriz envolvido
▪ Retração no local da retirada • O ADH compartilha algumas das características citológicas e arquitetônicas
▪ Lesão do sistema ductal mamário do Carcinoma ductal in situ (DCIS) de baixo grau, fator que tem-se grande
▪ Alterações radiológicas posteriores dificuldade de diferenciar os dois, fazendo o diagnóstico diferencial por
▪ Raramente atingem grandes proporções imuno-histoquímica, alguns o classificam como câncer in-situ de baixo
o Procedimento cirúrgico: grau, porem de forma discutível.
▪ Infrareolar ou inframamária
▪ Utilizar linhas de força radiais ou horizontais, nunca verticais Hiperplasia lobular atípica
o Mesmo em mulheres com múltiplos nódulos evitar ressecções. • Proliferação de células irregulares envoltos pelo ducto

CONDUTA
• Rastreamento intensivo: mamografia anual e exame clínico semestral –
não evita o câncer, mas faz diagnóstico precoce.
o Mamografia anual + exame clínico semestral
• Suspender ACO
• Contraindicações absolutas para terapia hormonal menopausal
• Mudanças no estilo de vida: perda de peso, alimentação e atividade física
• Quimioprevenção: realizado quando existem fatores de risco genético -
Modulador seletivo no receptor de estrogênio, impedindo que o estrogênio
promova proliferação.
o Tamoxifeno 5mg/dia (Menor dose que para outros usos, reduzindo os
efeitos colaterais também).
o Iniciar em qualquer idade, assim que feito o diagnostico.
o Por 5 anos

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MISCELÂNEA
TUMOR FILÓIDE (PHYLLODES)
• Possui as mesmas características histológicas do fibroadenoma com
hipercelularidade do estroma e atipias
• São benignos, com tendências à recidiva local e atingem grandes volumes
(crescimento ilimitado)
• Mais comum 30-40 anos e afrodescendentes
• 10% dos casos podem ser malignos (SARCOMA): com as recidivas, pode
sofrer mutações e recidivar como um sarcoma

DEFINIÇÃO
CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS
É uma neoplasia de comportamento histopatológico variável constituída por
elementos epiteliais e mesenquimais. • Elementos epiteliais e conjuntivos
• Policlonal no componente epitelial
EPIDEMIOLOGIA • Monoclonal na porção conjuntiva conjuntivo
• Menos de 1% de todos os tumores mamários
• 2 a 3% de tumores fibroepiteliais
• Frequente associação com a raça negra
• Mais comum na quarta e quintas décadas de vida

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
• Associação com fibroadenoma em 30% dos casos
• Massa única, volumosa, indolor de superfície encapsulada
• Crescimento rápido e progressivo
• Unilateral
• Superfície bocelada (!) a malignidade em questão trata-se de maiores chances de recidiva local
• Pele com temperatura aumentada (Cresce rápido, com infarto ganglionar). num curto espaço de tempo. Nenhum tumor filoide recebe quimioterapia.
• Adenopatia axilar
• A classificação nos ajuda para chances de recidiva a transformações em
Sarcoma.
• Implicações:

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 28

DIAGNÓSTICO: FIBROADENOMA JUVENIL
• Mamografia: tumores volumosos dificultam o método
• USG: Nódulo volumoso com áreas císticas pelo crescimento rápido • Mesma histologia do fibroadenoma, acometendo adolescentes
• PAAF e Core Biopsy: discutível, pois pelo tamanho do tumor, dificilmente o • Atingem grandes tamanhos
fragmento irá representar o nódulo em sua totalidade. • Não tem tendência à recidiva local
• Biópsia cirúrgica: padrão ouro • Muito raro

TRATAMENTO
Tipos de tratamento HAMARTOMA
• Cirúrgico • Breast in a Breast (área de tecido mamário normal encapsulado)
• Radioterápico • Denominado fibroadenolipoma ou adenolipoma.
• Quimioterápico
• Encontrado em exames de imagem
• Hormonioterápico
• Imunoterápico • Contém tecido glandular, gordura e fibrose
• Quando palpáveis, tumores bem delimitados e fibroelástico
Cirurgia • USG para diagnostico, mamografia vem normal
Tratamento de eleição para o tumor filoide maligno: Cirúrgico • Conduta: cirurgia se houver desconforto.
• Margem de segurança de 1cm pelo menos
o Risco de recidiva torna-se menor que 20%
• Relação: Tumor x Mama: Se o resultado estético for desfavorável, retirar a
mama como um todo
o A relação indica a chance de recidivância: Tumores maiores que 10cm
já começam a ter recidiva 2 meses após.
• Opção cirúrgica: Resseção com margens x mastectomia
• Axila: Não é necessário esvaziamento glandular axilar

Radioterapia: Controle local

• Tumor >2cm submetida a cirurgia conservadora
• Tumor > 10cm submetida a mastectomia com margens comprometidas
Quimioterapia:
• Somente se recidivar como um sarcoma e possuir metástases a distância
• Principais sítios de metástases em pulmão 85%, ossos 31%, fígado e baço
• Ineficaz
Hormonioterapia:
• O nível de expressão hormonal é inversamente proporcional ao grau de
malignidade, desta forma, a hormonioterapia não é eficaz e não deve ser
realizada.
• Tamoxifeno não é utilizado
ESTEATONECROSE
• Secundários à trauma local e cirurgia (Normalmente Plástica)
• Clinicamente e radiologicamente se assemelham à lesões malignas
• Inicialmente forma-se o cisto oleoso, que é redondo, anecoico e com sobra
acústica distal, mas a tendência é calcificar-se ao longo do tempo caso não
seja reabsorvido
• As calcificações suspeitas podem requerer biópsia tipo core estereotáxica
no sentido de diferenciar esteatonecrose de recorrência

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 29

LIPOMA Fatores associados à ginecomastia

• Benigno, composto por células gordurosas maduras

• À palpação: amolecidas e bem delimitadas
• Indicação cirúrgica baseada na dimensão e dor

Biópsia
• Benigno, composto por células gordurosas maduras
• À palpação: amolecidos e bem delimitados
• Indicação cirúrgica baseada na dimensão e dor

Uso de diversos tipos de drogas

Exame clínico
• Detectada à partir de 0,5cm
GINECOMASTIA • Retro areolar
• Único que afeta homens • Unilateral: Assimetria
• Ocorre por proliferação benigna de tecido glandular em homens por • Aparência radiológica e diagnóstico diferencial: Mamografia exame padrão
aumento de ação o estrogênica e androgênica ouro, pois diferencia glândula de gordura
• Pode ser uni ou bilateral
Diagnóstico diferencial
• Maioria descoberta incidentalmente
• Adolescentes queixam-se de dor • Pseudoginecomastia – Lipomastia
• Em adultos, a maioria é assintomática • Ginecomastia verdadeira x falsa:
• Problema estético o Verdadeira: mamilar, retroaereolar
o Falsa: Acúmulo de gordura

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 30

RESUMO

• Tripé: Consulta + Imagem + Biópsia:

o Quando evitar a biópsia?
• Nódulos palpáveis (Independentemente da idade)
o Biópsia percutânea, punção aspirativa
o Controle em 6 meses
• Nódulos não palpáveis

o
• Múltiplos nódulos independentemente da idade
o Desencorajar resseção
• Programação para cirurgia plástica aditiva:
o Retirar os maiores

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 31

 PROCEDIMENTOS MAMÁRIOS INVASIVOS
CONSIDERAR PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)

• Material significativo para estudo • Baixo custo

• Segurança na obtenção do mesmo • Reprodutível
• Conforto da paciente • Alto índice de material insatisfatório (0-37%)
• Correlação precisa entre a imagem e a cito ou Histopatologia
• Identifica a presença de células neoplásicas (Não identifica se é in situ ou
• Questão financeira/ custo
invasiva).
o Cada biópsia tem um preço diferente, algumas chegando a 8000 reais
o Sempre escolher aquele com menor custo e maior segurança, mas que
INDICAÇÕES:
atenda ao que a paciente precise
o Adenopatia regional
PROCEDIMENTOS o Lesões no leito da mastectomia
• Punção Aspirativa com Agulha Fina o Lesões sólidas circunscritas (Confirmação de benignidade)
o Mão livre o Lesões circunscritas com alta suspeita de malignidade (Geralmente são
o USG muito celulares), fornecendo material suficiente para diagnóstico. Neste
• CoreBiopsy (Biópsia percutânea com agulha grossa ou biópsia de caso, a Core Biopsy e a mamotomia também podem ser indicadas.
fragmentos)
o Mão livre LIMITAÇÕES
o USG
o MMG • Altas taxas de material insuficiente e de resultados falso negativos
• CoreBiopsy assistida a vácuo (ou “mamotomia”) • Falta de subsídios sobre o caráter invasivo e a classificação histológica
o Mão livre (pois só fornece o diagnóstico “benigno” e “maligno”)
o USG • Lesões espiculadas, principalmente as não palpáveis, pois geralmente é
o MMG citologicamente negativa, mesmo na presença de câncer e a porção sólida
o RM
é tão celular que pode gerar um resultado falso-positivo
• Biópsias cirúrgicas: Devem ser abandonadas
o Biópsia incisional: Retirada de um pedaço de um fragmento do nódulo. • Microcalcificações. A core biopsy ou a mamotomia podem fornecer
▪ A manipulação do tumor dessa forma pode acabar com a material com maior segurança e precisão de resultados.
homeostase tumoral, gerando metástase mais fácil. • Necessidade de operador treinado e Citopatologista experiente e
o Biópsia excisional: dedicado para a realização deste tipo de estudo.
▪ Pior ainda o Porém, esse tipo de exame é pouco remunerado, sendo difícil encontrar
▪ Retira-se o nódulo como um todo, porém não a borda. Com a profissionais
cicatriz periareolar perdia-se o parâmetro de onde o tumor
estava anteriormente
BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY – • Microcalcificações pouco numerosas, onde a Core Biopsy pode retirar
TRUCUT) todas as microcalcificações e prejudicar um futuro agulhamento no caso de
serem malignas
• Procedimento minimamente invasivo • Em lesões vegetantes intracísticas não pode ser feita
usado para diagnosticar lesões não • Mamas com fina espessura, que não permitem a excursão da agulha
palpáveis, suspeitas ou não, nos quando do disparo, por transfixarem a mama e atingirem o Bucky do
exames de imagem aparelho
• Retirada de fragmentos de tecido • Impossibilidade de a paciente manter-se imóvel durante o procedimento
mamário com tamanho e consistência via estereotáxica
suficientes para permitir acurada
análise histológica. Este material é
retirado da agulha, conservado em MAMOTOMIA
formol e enviado a estudo
• Desenvolvimento em 1994, com intuito de retirar maior quantidade de
histopatológico, não necessitando de
material, diminuindo chance de subvalorização diagnóstica
citopatologista.
• Excisão de lesões de até 1,5cm de diâmetro
• É realizada com pistola automática com
• Colocação de clip de titânio no local
disparos curto e longo (15 e 22mm).
• É realizada através de um acanula acoplada a um aparelho de aspiração à
VANTAGENS vácuo contínuo (Mammotome)

• Pode-se obter o diagnóstico da lesão VANTAGENS

• Raramente se obtém material insuficiente
• É possível se fazer o diagnóstico diferencial entre carcinoma in situ e
invasivo
• Pode-se fazer mais de uma biópsia em diferentes quadranes da mesma
mama ou lesões sincrônicas bilaterais, promovendo infomação de
importância crítica no tratamento
• Oferece maior segurança ao médico nos diagnósticos de lesões benignas
do que a PAAF
LIMITAÇÕES
• Lesões localizadas muito próximas à parede torácica, não permitindo a
incursão da agulha, quando do disparo da pistola, na abordagem
ultrassonográfica
• Em mamas extremamente densas, com lesões de localização profunda
• Em lesões muito superficiais, localizadas no tecido adiposo subcutâneo,
quando existe a possibilidade de não se atingir o alvo devido à mobilidade
da lesão e causar hematoma na mama
• Faz-se apenas uma insersão na mama, podendo ser feito o disparo dentro
ou fora da mama, mas apenas uma por vez
• A quantidade de material retirado é muito maior em comparação à Core
Biopsy, podendo reduzir o número de diagnóstico subestimados.
• Os fragmentos são obtidos por contiguidade, facilitando o trabalhp do
patologista na análise da lesão.
• Em microcalcificações, a mamotomia pode ser mais eficaz do que a Core
Biopsy, pois, com a presença do vácuo, podem-se retirar as mesmas com
maior precisão e em maior quantidade
• O sistema a vácuo limpa a cavidade da biópsia, colhe fragmentos mais
significativos, com menos sangue e coágulos do que na Core Biopsy.
• O sistema permite a colocação de um clip metálico no local da biópsia,
caso toda a lesão seja removida e seja necessário um posterior
agulhamento pré-cirurgico
• Um exame mais tranquilo para a paciente

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 33

 RESUMO DAS INDICAÇÕES DOS PROCEDIMENTOS MAMÁRIOS INVASIVOS
PAAF Tem sido abandonada
Punção altas taxas de falso negativo e material insatisfatório
Utilizada quando você vai confirmar que é benigno

Mamotomia Calcificações agrupadas e lineares

Método mais caro

Core-biopsy Tendência é realizar a core-biopsy na maioria dos casos

 EXAMES DE IMAGEM - MAMOGRAFIA
• Desconhecimento do risco pessoal do CA de mama
INTRODUÇÃO
• Motivos pessoais:
Rastreamento: Submeter o indivíduo assintomático à um determinado exame o Ausência de adesão a MMG, mesmo sabendo encontrar-se na faixa
na procura de determinada doença; etária e assintomática
o Medo do diagnóstico positivo
MAMÓGRAFOS NO BRASIL o Medo do desconforto do exame
• I – Aparelhos existentes o Baixa adesão às recomendações de exame regular
• II- Aparelhos em uso, equipamentos disponíveis para uso na rede pública e • Motivos outros:
privada o MMG regularmente e não é tumor de intervalo
• 32% se encontram nas capitais: o Tumor de intervalo verdadeiro
o Preconizado: 1 mamógrafo para 240.000 habitantes o MMG regular na faixa etária 40-69 anos
▪ Realidade: 6,5x maior o Atraso em função da faixa etária <40 anos ou >70 anos
o Região sudeste 39%
o Norte + Nordeste + Centro Oeste: 42% RASTREAMENTOS
o 241 mamógrafos não estão em uso • Não há prejuízo nenhum em fazer a mamografia se feito de maneira correta.
o OMS recomenda 70% da população sendo rastreada Machucar a paciente por conta da pressão não é admissível. Antes,
• Desde 2005 crescimento muito grande de mamógrafos, que não pensava-se que a pressão poderia gerar a ruptura de um ducto
acompanhou os de rastreio desencadeando a metástase. Hematomas podem ocorrer em mamografias
• 1 mamógrafo para 240.000 habitantes é o indicado pela OMS (no Brasil mal-feitas
temos 6.5 a quantidade suficiente) • Iniciar a mamografia aos 35 anos tem baixíssima chance de morte por
• No brasil, não faltam aparelhos, mas logística e organização; radiação

ATRASO NO DIAGNÓSTICO NO SUS

• Ausência de solicitação de exames por parte do médico
• Achado mamográfico não valorizado pelo clínico/ ginecologista ou
radiologista CLASSIFICAÇÃO DE BIRADS PARA MAMOGRAFIA E ULTRASSOM
• Mamografia de qualidade ruim limitando interpretação
• Discordância clínico-radiológica não valorizada Importância:
• Desconhecimento adequado frente ao autoconhecimento
o Padronização de laudos
• Desconhecimento feito a idade da MMG
o Interpretação de outras especialidades
• Baixa valorização da importância da MMG o Recomendação de conduta
• Doenças associadas que levem a não realização da MMG o Diminuição de falsos positivos e falsos negativos
• Retardo mental o Não dá diagnostico, mas probabilidade. Diagnostico = biopsia
• Ausência de maridos ou filhos
• Desinformação decorrente da não educação por médicos do SUS
• Desconhecimento do intervalo entre exames
BIRADS CLASSIFICAÇÃO ORIENTAÇÃO RISCO DE
CANCER
0 Inconclusivo Avaliação complementar ?
São necessárias incidências mamográficas adicionais (magnificação
ou compressão localizada), complementação com outros métodos
de imagem (USG ou RNM) ou comparação
com exames anteriores.
1 Mamografia negativa, achados normais Repetir o exame de acordo com a faixa etária ou prosseguimento da 0
investigação, se o ECM for alterado. Acompanhamento a cada dois
anos ou anual a partir de 40 anos e anual a partir de 50 anos.

2 Achados benignos Não merecem investigação. Repetir o exame de acordo com a faixa 0
etária.
Cistos simples, linfonodos intramamários, lipomas, fibroadenolipomas,
fibroadenomas estáveis, Calcificações vasculares, calcificações cutâneas,
calcificações com centro lucente, fibroadenoma calcificado, cisto oleoso
(esteatonecrose), calcificações de doença secretória (“plasma
cell mastitis”), calcificações redondas (acima de 1 mm), calcificações tipo
“milk of calcium”, fios de sutura calcificados.

3 Achados provavelmente benignos Preconiza-se menor intervalo de seguimento Até 2%

Cistos contendo ecos (esparsos ou com “nível”), microcistos aglomerados, Controle em 6 meses por 2 anos, a companhar tamanho. O aspecto
nódulos sólidos com margens circunscritas, forma oval e orientação paralela à se mantém o mesmo.
pele, semelhante à fibroadenoma • Aumento de 25% → Birads 4
• Se não aumentar de tamanho em 2 anos → Birads 2

4 Achados provavelmente malignos Preconiza-se o controle mamográfico semestral por três anos para 2 a 90%
confirmar a estabilidade da lesão e, por conseguinte, o caráter
4a: baixa suspeita (2-20%)
benigno
4b: moderada suspeita (20-50%)
4a: conduta Birads 3
4c: alta suspeita (50-90%)
4b e 4c: Biopsia

Nódulo de contorno bocelado ou irregular e limites pouco definidos,

microcalcificações com pleomorfismo incipiente, densidade assimétrica,
algumas lesões espiculadas
5 Achados altamente sugestivos de malignidade Biopsia Acima de 90%
Nódulo denso e espiculado, microcalcificações pleomórficas agrupadas,
microcalcificações pleomórficas seguindo trajeto ductal, ramificadas, tipo
letra chinesa.

6 Achados com malignidade confirmada Biopsia já realizada 100%

MAMOGRAFIA Nódulos palpáveis:

Definição: Método padrão para diagnóstico e tratamento • Palpáveis pelo médico: à partir de 1 a 2 cm.
• Palpáveis pelo paciente: paciente a partir de 3.5cm
(!) Deve ser laudado por 2 radiologistas.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS COMO FUNCIONA A MAMOGRFIA?

• O rastreamento mamográfico reduziu em cerca de 30% a mortalidade das
mulheres acima de 50 anos e em 19% entre 40 e 49 anos.
• A redução da mortalidade é comprovada à partir de 40 anos
• Antecipa o diagnóstico de tumor palpável em 2-3 anos
• Tumores iniciais apresentam maiores índices de cura
• INCA (Ministério da saúde) em 2008: 50-69 anos Mamografia de
rastreamento a cada dois anos para rastreio, antes disso, somente
diagnóstica
o Problemas inúmeros com esse posicionamento

*História familiar de pelo menos um parente de primeiro grau com CA de mama abaixo dos 50
anos de idade; história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau com CA de mama
bilateral ou CA de ovário em qualquer faixa etária; história de CA de mama masculino; diagnóstico
histopatológico da lesão proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.

Na prática: faz-se mamografia anualmente, de forma bilateral, em

mulheres à partir de 35 anos, faz-se mamografia em idades mais avançadas
que 69 se a expectativa de vida for alta.

DIVISÃO:
• Léxico
• Relatórios
• Seguimento e monitoramento de resultados
• Orientação
• Coleta de dados
• Apêndice
Importância: Detecção de lesões não palpáveis, ou seja, na fase pré-clínica.
INCIDÊNCIAS
Duas incidências: Importante que seja feita desta forma para captar todo o
tecido da mama

Médio-lateral oblíqua: mama a 45º

Captação desde a região axilar, até a gordura

infra-mamária. Deve pegar a mama, músculo
peitoral e tecido adiposo.

Características técnicas a se avaliar:

1. Simetria mamária
2. Final do musculo peitoral deve estar
paralelo ao mamilo (traçar uma linha)
3. Visualização da gordura infra-mamária
Visualização: Esta incidência mamografica está adequada pois atende aos 3
critérios técnicos estabelecidos
• Preto: tecido adiposo
Craniocaudal: mama em 180º
• Esbranquiçado: trama fibroglandular e linfonodos (Aspecto riniforme - rim)
Vê-se a mama como um todo, desde a região axilar até o
esterno
Características técnicas a se avaliar:
1. Sombra do músculo peitoral maior
2. Simetria da mama

Gordura inframamária

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 38

 OUTRAS INCIDÊNCIAS E TECNICAS COMPLEMENTARES
Quando algo foi encontrado no exame físico mas apenas as incidências padrão
não serão suficientes para diagnostico.

Incidências:
• Crânio caudal exagerada: para mamas maiores. Nódulo está disposto de
forma mais lateralizada, por isso a mamografia é feita também de forma
mais lateralizada

Esta incidência mamográfica está inadequada pois vê-se a sombra

do musculo peitoral apenas de um lado e não há simetria mamária

Posicionamento deve ser adequado • Clivagem: Quando o nódulo se localiza na transição entre as mamas, no
seio intramamário
Uma mama muito glandular (Jovem) é mais difícil do que numa mama menos
glandular (Mais velha), pois tem uma menor quantidade de anteparos para os
raios x detectarem

Técnicas:
• Compressão mamográfico:
o A compressão mamografica normal é de 12kg, aqui é de 18kg.
o Uma das principais causas para a não aderência ao tratamento

Qual o diferencial desta técnica?

o Separa as estruturas sobrepostas, facilitando a avaliação
o Reduz o borramento pela imobilização da mama

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(!) indicação: Utilizada obrigatoriamente em Nódulos, distorções LAUDO DE BIHADS
arquitetônicas, Assimetrias
(!) Deve ser laudada por 2 médicos e deve ser avaliada por 7 minutos.
A área de interesse é comprimida.
LÉXICO
Feita de acordo com a concentração de tecido fibroglandular

Tipo I/ II/ III/ IV

Ex: mamografia anterior Birads 0, solicito compressão. Nesta nova imagem,
Birads 3
• Magnificação: Aumento a 2 a 2,5x mais do que uma mamografia normal
(!) indicação: microcalcificação
o Melhor avaliação da morfologia de microcalcificações
o Aproxima a lesão contra o book
Liposubstituição: atrofia do tecido glandular e predomínio do tecido adiposo,
da região posterior em direção a retroareolar.
Pacientes com UDLT tipo 4: amadeureciemnto do tecido mamario, com mama
predominantemente adiposa. Comum em quem amamentou muito e
engravidou cedo.
Paciente UDLT tipo 1 e 2: mamas densas, padrão fibroglandular

O QUE PROCURAR?

MODIFICAÇÕES NODULARES
• Neodensidade ou calcificações novas
• Tumor
• Calcificações agrupadas
• Assimetrias
• Distorção de arquitetura
• Alterações cutâneas
• Alterações mamilares
• Anormalidades dos linfonodos

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 a) Forma • Lobulado: Pende um pouco mais para lado de maligna, mas menos que o
irregular

• Redondo: Mais comum em alterações benignas

• Irregular (Mais comum em alterações malignas)

(!) O tipo de conteúdo (Sólido ou cístico) quem fala é o USG, a mamografia não
é capaz de identificar. Nódulos redondos sempre necessitam de USG.

• Oval: Mais comum em alterações benignas

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 b) Margens • Microlobulada:
• Circunscrita: é possível ver mais de 75% da margem

• Mal definida

• Obscurecida: visualiza-se menos de 75%

• Espiculada: antigo “rabo de cometa” ou “véu de noiva”

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 c) densidade a) Tipo
Lobulares: Produzidas por ácinos dilatados que calcificam – Benignas. Podem
se calcificar como um todo ou só parcialmente

• Calcificações dentro do acino = redondas.

• Se houver líquido (cisto): a calcificação fica no fundo pela densidade.
Em taça, de depósito. Formato de meia lua.

Ductais: Obstrução da luz ductal (câncer), falta de oxigenação e necrose da

região central do tumor. São calcificações lineares e ramificadas. Tem
características heterogêneas, são lineares e amorfas. Similares a letras chinesas

Periductais ou num ducto dilatado: grosseiras e heterogêneas

• Isodenso: densidade igual ao tecido que o circula

Birads 5: hiperdenso, irregular e margens hiperdensas

CALCIFICAÇÃO
• Geram mais duvidas diagnosticas que os nódulos.
• Grandes > 0,5mm > Puntiformes
• Analisar:
o Tipo
o Forma
o Distribuição
• Podem ocorrer por:
o Oxalato de cálcio associado à outros metais
o Secreção ativa dos ductos e lóbulos
o Detritos celulares necróticos (diversas causas)
o Resposta à inflamação, trauma, radiação e corpo estranho

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b) Forma

c) Distribuição

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MICROCALCIFICAÇÕES BENIGNAS (BIRADS 2)
• Puntiformes
• Calcificações geométricas (Normalmente são lesões cutâneas)
• Vasculares: Normalmente bilaterais encontradas em todas as mamas
• Fibroadenoma calcificado
• Mastite plasmocitária
• Cistos com parede calcificada (em casca de ovo)
• Calcificações de depósito
• Calcificações distróficas pós trauma De depósito: melhor vista na médio-lateral
• Injeção de silicone (impede visualização): vários cistos calcificados, sem
indicação para contiuidade de mamografia ou USG.

Conduta: controle anual

• Redondas
• Difusas
• Lâmina: ácino preenchido por calcificação Cistos de parede calcificada

Distróficas pós trauma

Se calcificação em pele: colocar marcador

Vasculares: calcificação sistemica risco para evento tormboembolico

Injeção de silicone

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MICROCALCIFICAÇÕES COM SUSPEITA INTERMEDIÁRIA (BIRADS 4)
• Para microcalcificações, não existe Birads 3
• Microcalcificações amorfas (pequenas, uma diferente da outra)

• Calcificações heterogêneas

CASOS ESPECIAIS
Linfonodos intramamário: formato riniforme normalmente no quadrante
• Amorfas/ Indistintas superolateral da mama (ve-se córtex e hilo gorduroso)

MICROCALCIFICAÇÕES COM ALTA SUSPEITA (BIRADS 5) >90%

• Distribuição linear
• Calcificações muito finas
• Ramificadas
• Quanto mais finas, lineares e ramificadas, maior a chance de câncer
• Observa-se todo o ducto
• Chance de câncer em mais de 90%

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Assimetrias focais ou difusas: Vejo em uma mama, mas não na outra LAUDOS
• Indicação do exame
o Pedir compressão localizada nessa situação o (Rastreamento x Diagnostico)
• Composição da mama
• Descrição das lesões
• Comparação com exames anteriores: Normalmente guardar por 3 anos
• Avaliação de prótese mamária: pode e deve fazer mamografia com técnica
adequada
• Localização da lesão
• Categorização e recomendações

QUANDO SILICONE:

Pele:

• Procurar:
o Retrações
o Espessamento
de pele
(trabecular):
inflamação ou
câncer
• Adenopatia axilar

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USG MAMÁRIA O QUE AVALIAR?
FORMA
INDICAÇÕES
o Formato
• Pacientes mais novas com alterações palpáveis o Orientação
o Nódulo palpável clinicamente suspeito: USG + Mamografia o Margem
o Nódulo palpável não suspeito clinicamente: USG o Acústica posterior
• Pacientes que após mamografia, obtiverem indicação
• USG não serve como rastreamento (F) ORMATO
• USG difere o que é um nódulo do que é um cisto • Ovóide: maior eixo está paralelo ao tórax
• Quem dá a recomendação para biópsia é o exame de imagem • Redonda
• Irregular: maior eixo antero-posterior (possivelmente câncer)
INTRODUÇÃO
• Comprovação na redução da mortalidade
• Comprovação na detecção precoce
• Papel da ultrassonografia:
o Alterações palpáveis
o Complemento da mamografia
o Pacientes jovens

AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA

INTERPRETAÇÃO

• Glândula = branca
• Gordura = cinza
• Tecido fibroso = linha

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 48

(OR) IENTAÇÃO ACÚSTICA
Se da do maior diâmetro do nódulo em relação ao plano torácico
Interna (Ecogenicidade)
o Paralelo Hiperecóico: Mais denso que o tecido que o circunda – sempre é gordura no
▪ O maior diâmetro do nódulo em relação a uma parede paralela USG
▪ Ovoide e Redondo vão ter orientações paralelos
o Não paralelo: Irregulares são não paralelos

(M) ARGEM
Hipoecóico: Densidade menor do que a do tecido que o circunda
Podem ser:

• Circunscritas: Vê 100% da margem

• Não circunscrita: Não vê 100% da margem

Isoecóico: densidade igual ao tecido que o circunda

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 49

Anecóico: Não tem eco no seu interior: Imagem cística – Bihads 2

Complexo: áreas císticas e sólidas, diferentes densidades (Birads 4)

Limites da lesão: transição da densidade do nódulo em relação ao tecido que

o circunda

o Abrupto: mudança abrupta na ecogenicidade da massa para o meio

o Halo ecogênico: maior suspeita de neoplasia: Uma área mais borrada,
indicando infiltração neoplásica do tecido que o circunda.
▪ Chance de câncer >90%

Acústica externa
Posterior

o Reforço: Na água o som se propaga de maneira mais rápida, gerando

um reforço posterior (as ondas chegam mais rápido)
▪ REFORÇO ACUSTICA POSTERIOR = CISTO SIMPLES DE MAMA

o Sombra: Os ecos não são conduzidos pela massa, gerando uma

sombra preta, indicando que não conseguiu transpor o nódulo
▪ Pode ser câncer ou fibroadenoma calcificado.
o Ausente
o Combinado

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 50

OUTROS ACHADOS CATEGORIA
(!) USG não dá caracterização histológica, isto é apenas com biopsia.
CALCIFICAÇÕES NO USG
BIRADS 0
Não há importância da calcificação no USG, isso é avaliado na mamografica Complementação MMG ou RM

• Não há parâmetro para falar que é suspeita ou não BIRADS 2

o Galactocele: Leite empedrado • Cisto simples (Anecoico + Circunscrito + ovoide + reforço acústico
posterior)
• Cisto complicado
• Microcistos agrupados
• Corpo estranho (Silicone)
• Linfonodo inflamatório
• Fibroadenoma (Se biopsiado, fibroadenomas sempre é BIRADS2)
• Cicatriz pós cirúrgica estável há mais de 2 anos
BIRADS 3
• Fibroadenomas: Nódulos sólidos + circunscritos + paralelos à pele +
iso/hipoecoico + associações
• Recomendação: controle em 6 meses por 2 anos. Se não houver alteração
pode ser passado para a categoria 2 com biopsia.
• Se aumento de 20% em 6 meses, mudar para categoria 4.
BIRADS 4 (A, B, C)
Nódulos sólidos que não preenchem critérios para fibroadenoma

Vai perdendo gradativamente essas características.

• 4a: todas as caracteristicas de BIRDAS 3 + uma que foge a regra

LAUDOS
• Indicação exame: Colocar se é de Rastreamento ou Dirigido
• Comparação com exames anteriores complementares (Se disponível)
• Técnica do exame: Aparelho utilizado
• Descrição dos achados
• Comparação com exames anteriores
• Categorização/ recomendação
• 4c: todas as características de malignidade, menos uma.
BIRADS 5
• Deve ter as 5 características de um nódulo maligno: Nódulos
irregulares, espiculados, sombra acústica posterior, halo ecogênico
• Indicam malignidade
Fibroadenomas: como classificar?
São estatisticamente os nódulos mais comuns. Uma vez biopsiado, automaticamente serão
BIRADS 2. Sem biopsia, deve-se obedecer às características de cada classificação

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 51

RESSONANCIA MAGNETICA

VANTAGENS
• Sensibilidade >90% para
detecção de carcinoma invasivo
• Melhora avaliação do tamanho
tumoral
• Capacidade de avaliação de todo
o volume mamário e parede
torácica
• Diagnóstico de carcinoma oculto,
multifocalidade e tumor residual
DESVATAGENS
• Alto custo
• Não existe protocolo de
assistência entre diversos
aparelhos
• Necessidade de injeção de
contraste
• Grande número de imagens
• Falso positivo em várias imagens
benignas
• Dificuldade para realizar
biópsias

INDICAÇÕES ATUAIS
• Detecção de tumor oculto, em pacientes com diagnóstico de
linfoadenomegalia axilar metastática
• Avaliação de multifocalidade ou bilateralidade
• Avaliação de carcinoma lobular
• Caracterização de lesões indeterminadas pelos exames convencionais
• Detecção de recidiva
• Monitorização de resposta à quimioterapia neo-adjuvante

TOMOSSÍNTESE

Futuro dos exames de mama

• Mamografia associada a tomografia. Vira 180º em 10 segundos.

• Radiação 4x superior a mamografia
• Melhora avaliação de nódulos, mas não de calcificações.

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 TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
ROLL
RESSECÇÃO DAS LESÕES NÃO PALPÁVEIS • Macroagragados de albumina sérica radiologicamente marcados por
Achado mamográfico ou ultrassonográfico anormal: lesão não palpável ao tecnécio são injetados na lesão (microcalcificações, nódulos, alterações
exame clínico minucioso, identificada por mamografia ou ultrassonografia. radiológicas usando método de imagem complementar)
Com o rastreio mamográfico de rotina, a mamografia anormal tem o Pode ser feito na lesão ou ao redor dela
correspondido à terceira causa de consulta, em frequência, nas clínicas de • Como o traçador radioativo não se evidencia no Raio X, utiliza-se pequena
mastologia. quantidade de material de contraste
São quatro os tipo de lesões não palpáveis que merecem destaque: • A radioatividade emitida pelo traçador injetado na lesão é captada por uma
sonda para cirurgia radioguiada.
1. Nódulo
2. Microcalcificações • Há uma averiguação final da radioatividade da região antes da ressecção
3. Distorção da arquitetura do parênquima mamário se realizada
4. Densidades assimétricas

REQUISITOS PARA ENCONTRAR A LESÃO

• Localização precisa da lesão
• Extirpação cirúrgica completa
• Margens adequadas (Avaliação Rx): trata-se de um CA
• Inclui:
o Cirurgião
o Radiologista (Guiado por MMG, USG ou RM)
o Patologista • Vantagens:
o Médico Nuclear (Em caso de utilizador de Radiotraçador) o Fácil de realizar
o Incisão cutânea livre
TÉCNICAS DE LOCALIZAÇÃO o Verificação intra e pós-operatória do tecnécio
o Menor quantidade de tecido é
Para realizar o procedimento é necessário ter uma correta localização da lesão retirado pela maior precisão
que pode ser feita de diversas formas:
• Exérese de microcalcificações: A
• Marcação cutânea: Faz-se uma marca de caneta sob a pele utilizando incisão deve ser retirada com uma
USG. Método mais arcaico que existe. Não se sabe profundidade da lesão. margem de segurança adequada
• Fios metálicos (Kopans, Homer): Introduzido guiado por mamografia ou (1cm).
ultrassom. Introduz-se um arpão e retira-se o Bizel. • Normalmente é feita de forma
• Marcação com carvão: solução com carvão moído é injetado. Também intraoperatória pelo patologista que
arcaica com risco de sangramento e perda do procedimento. colore a peça
• Traçador radioativo: Mais utilizado nos dias de hoje.
• ROLL: Localização de lesões ocultas por método radioguiado
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CA DE MAMA EPIDEMIOLOGIA
• Na Europa:
o 94 casos para cada 100.000 habitantes
INTRODUÇÃO ▪ Maiores: Inglaterra, Itália, França e Alemanha (Maior
• Classes socioeconomicamente desfavorecidas tem maior chance de morrer prevenção e diagnostica mais).
pelo CA de mama; ▪ Menores: Bósnia Hezergovina e Polônia
• Sempre prezar pelo bem-estar da paciente • Nos EUA:
o Não lesar a paciente o 268.600 novos casos em 2019
o Mulheres afro-americanas com maior incidência abaixo de 45 anos e
LINHA DO TEMPO maior chance de morte
o 2670 homens com CA de mama em 2019
• O CA de mama se não tratado em 5 anos, normalmente leva ao óbito. Deve-
o Sobrevida em 5 anos: A cura em diagnóstico precoce é de 99%,
se agir na fase pré-clínica
metástase regional 85%, metástase distante, 27%
• INCA 2019
o Morte por câncer: 17.572
o Estimativa de casos novos: 66.280

FATORES DE RISCO
• Sexo feminino
• Idade (Quanto mais velha, maior a chance)
• Desfavorecimento socioeconômico: Acesso a saúde

LINHA DE CUIDADO DO CA DE MAMA

• Lei dos 60 dias: toda mulher que está com nódulo tem 60 dias para
início do tratamento
• Tempo para dobrar de tamanho: dobra de tamanho a cada 4 meses
• Tempo para atingir 1 cm: 8 anos
• Tempo para atingir 1mm: 6 a 7 anos - tamanho que já é possível
identificação por exame de imagem

(!) Porém, não há diagnostico para lesões menores de 1 mm – existem

estudos para biopsias através de analise sanguínea.
• Consulta especializada no estado de São Paulo: AME

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EVOLUÇÃO DA CIRURGIA DE MAMA MASTECTOMIA MADDEN-AUCCHINCLOS
• O tratamento cirúrgico tem a mesma eficiência dos primórdios, o que (!) A MAIS REALIZADA DAS RADICAIS
mudou é a capacidade de tornar a cirurgia mais esteticamente agradável
para a paciente. • Retira-se:
o Mama
CIRURGIAS RADICAIS o Linfadenectomia níveis I, II e III
• Preserva-se:
Indicações cirurgias radicais o Músculo peitoral maior e menor – possibilita reconstrução imediata
• Tumores multicêntricos e multifocais
• Relação tumor-mama MASTECTOMIA TOTAL
• Impossibilidade de obtenção de margens adequadas • Retira-se:
• Radioterapia complementar não exequível o Mama
• Vontade da paciente • Preserva-se:
o Músculo peitoral maior e menor
MASTECTOMIA HALSTED (CLASSICA o Cadeias linfonodais
OU RADICAL)
TECNICA CIRURGICA
Willian Halsted: pai da mastologia

• Retira-se:
o Mama
o Músculo peitoral maior e menor
o Linfadenectomia níveis I, II e III
• Ainda hoje, existem situações que deve
ser feito com cirurgia ampla.

MASTECTOMIA PATEY OU RADICAL

MODIFICADA
• Retira-se:
o Mama
o Músculo peitoral menor
o Linfadenectomia níveis I, II e III

Preserva-se o peitoral maior

É realizada através da incisão de Stewart. Arqueia-se de acordo com a
localização do tumor.

Limites: devem obedecer aos limites da mama

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CIRURGIAS CONSERVADORAS – VERONESI
• Sinônimos:
o Quadrantectomias
o Ressecção segmentar
o Segmentectomia
o Tumorectomia com margens
o Nodulectomia com margens

Retira-se o quadrante até a fáscia do musculo peitoral maior

EFETIVIDADE DAS TÉCNICAS - MILANO
I- HAUSTED x QUART: Estudos comprovaram que a realização
da QUART (quadrantectomia + ressecção axilar +
radioterapia) era igualmente eficazes quanto a sobrevida
quando comparado a cirurgia radical, ainda que as recidivas
fossem maiores.
II- TART (tumorectomia) X QUART: sobrevida igual
III- QUART (com radioterapia) X QUARD (sem radioterapia):
Recidiva local maior na sem radioterapia. Ademais, provou-se
que a radioterapia não melhora a sobrevida, e sim as
recidivas.
• Apesar de conservadora, podem ter resultados insatisfatórios e medianos
o A radioterapia pode gerar a longo prazo atrofia da mama
o Após a cirurgia, muitas pacientes tendem a ganhar peso, que gera
aumento do tamanho da mama que não sofreu radioterapia em maior
intensidade
AVALIAÇÃO INTRAOPERATÓRIA DAS MARGENS
• Deve ser feita avaliação intraoperatória das margens, por isso, um
patologista é necessário
o Conceito atual: Tumor não deve encostar no nanquim da peça
cirúrgica

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 56

Qual a margem ideal? CONTRAINDICAÇ Õ ES À CIRÚRGIA CONSERVADORA
Algumas vezes, mesmo com a retirada Absolutas:
do tumor com bordas, podem ser • Carcinoma multicêntrico. – Carcinoma invasor ou insitu associado a
encontradas células neoplásicas microcalcificações mamárias difusas suspeitas.
isoladas a até 4cm do tumor - A • Margens comprometidas após tentativa de ampliação.
radioterapia permite a retirada destes • Radioterapia prévia da região.
focos microscópicos não identificados. • Gestação de 1o e 2o trimestres (por ser contraindicação à
radioterapia).
• Doença do tecido conjuntivo com envolvimento vascular (p. ex., es-
clerose sistêmica progressiva, lúpus eritematoso sistêmico, entre
outras).
• Recusa da paciente em se submeter à radioterapia adjuvante.
• Relação tumor/mama que não permite resultado estético aceitável.

Relativas:
• Mamas extremamente volumosas e pendulares por não possibilitarem
que o parênquima mamário seja irradiado de forma homogênea.
Localização central do tumor.
Margem satisfatória/ margem
insatisfatória (Tem tumor encostando na • Componente intraductal extenso peritumoral.
margem). • Tumores com invasão linfática ou vascular extensa

INDICAÇÕES CIRURGIA CONSERVADORA NOVAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS

• Seleção criteriosa da paciente: Paciente deve se comprometer a retornar
ao médico. MASTECTOMIA COM PRESERVAÇÃO
• Cirurgia deve seguir princípios da cirurgia oncológica DE PELE OU SKIN SPARING
MASTECTOMY
• Respeitar o mínimo de radicalidade para controle local
• Preservação do invólucro cutâneo
• Margens cirúrgicas livres de comprometimento antes da radioterapia
• Retirada do tecido fibroglandular +
(Avaliação intra-operatória das margens) mamilo e areola
• Preocupação com o resultado estético • Retirada do complexo aréolo papilar
• Radioterapia complementar obrigatória. • Reconstrução imediata com expansor ou
prótese.

MASTECTOMIA COM PRESERVAÇÃO

DO COMPLEXO AREOLO-PAPILAR
OU NIPPLE SPARING
Apenas retira-se o conteúdo fibroglandular
e realizar reconstrução imediata

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HIPÓTESE DO LINFONODO SENTINELA • Na axila, invasão contínua nos níveis I, II e III
• Drenagem de toda a mama
Última evolução cirúrgica até agora
• Se a barreira axilar for quebrada, retiram-se todos os linfonodos. Senão,
Dissecção axilar apenas os acometidos

Uma das maiores complicações da dissecção axilar é o linfedema produzido

por perda da drenagem linfática e redução da defesa desses locais.

• A retirada de linfonodos normais não melhora o prognóstico

• Pode causar complicações imediatas e tardias
• Serve como método de estadiamento
• O risco de metástase linfonodal é baixo

Linfonodo sentinela
O linfonodo sentinela
(LNS) corresponde ao
primeiro linfonodo a
receber a drenagem RESSECÇÃO AXILAR - INDICAÇÕES
linfática da mama. Sua • Toda paciente sem comprovação da metástase axilar (Comprovadamente)
avaliação corresponde ao • Independe do tratamento mamário
estado de toda a axila,
podendo evitar a (!) exceção: Em situações em que a paciente será submetida a quimioterapia
ou radioterapia agressiva, mesmo com linfonodo sentinela positivo, não há
linfadenectomia axilar,
quando este é negativo. necessidade de retiradas das cadeias, uma vez que a radioterapia é similar a
retirada cirúrgica
Após identificação e
ressecção do LNS, este é • Efeitos da dissecção axilar:
o Linfedema: pessoa se torna invalida.
encaminhado para análise
histológica
transoperatória de congelação. Uma vez constatada a ausência de metástases
para o LNS, não é necessária a realização da linfadenectomia axilar total,
reduzindo a morbidade associada ao procedimento.

• Dois métodos para análise: Radiotraçador ou corante

• Técnica: Patologista realiza análise intraoperatória, se ele tem metástase, a
barreira foi quebrada e portanto, é necessário retirar outros.

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 58

CIRURGIA REPARADORA + TRATAMENTO ONCOPLÁSTICO
RETALHO LOCAL RETALHO AUTÓLOGO – MUSCULO RETO ABDOMINAL (TRAM)
• Paciente com mama grande, com ressecção ampliada • Quando não existe quantidade muscular suficiente para inserção de uma
• Utilizar pele e tecidos locais (grande dorsal), dando um bom resultado prótese
estético • Mais comum: Elipse
cutânea vertical do
TÉCNICA DE MAMOPLASTIA COMBINADA abdome inferior incluindo
• Retirada de uma parte da mama contralateral para resultado estético bom. o músculo reto abdominal
• Pode ser utilizado enxerto de gordura, que traz consigo células tronco e o Irrigação: Artéria
desenvolvem novamente a mama epigástrica superior e
veias perfurantes
EXPANSORES o Artéria epigástrica
• Prótese que vai expandindo a pele aos poucos para aumentar a quantidade superior e inferior
de pele disponível em situações em que não há pele suficiente no o Mantem-se o pedículo
fechamento primário da ferida vasculo-nervoso.
• Pode ser definitivo ou temporário o Perde-se aponeurose
• Sempre abaixo do mm peitoral maior – utilização de tela
▪ Risco de problemas na coluna vertebral por perda da
sustentação, herniações.

CONCLUSÕES
• Cirurgia conservadora sempre que possível
• Reconstrução imediata sempre, salvo contraindicações
• A vontade do médico não deve sobrepujar a da paciente
• Não subestimar a capacidade de interpretação da paciente
• Futuro da mastologia:
o Maior índice de cura
▪ Sem mutilação
▪ Com maior informação
PRÓTESES ▪ Reintegração à sociedade
• Reconstrução imediata (Preferência)
• Reconstrução tardia (Pele flácida)
• Contraindicação relativa: Radioterapia prévia ou futura
• Inserção atrás do músculo peitoral (retropeitoral)
• Dois tipos:
o Próteses redondas
o Próteses anatômicas (Formato em gota – aspecto mais natural).

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 TRATAMENTO ADJUVANTE DO CA DE MAMA
Carcinoma invasivo sem outras especificações:
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO CA DE MAMA
• 40 a 75% dos tumores de mama
• Endurecimento • Não exibem achados morfologicamente característicos
• Retração do sulco • Antigo Ductal Invasivo
• Erosão de pele • Podem apresentar nódulos, microcalcificações, lesões cutâneas, fluxo
• Vermelhidão ou ardor papilar
• Fluido desconhecido (espontâneo, uniductal, sanguinolento ou agua de
rocha) Carcinomas invasivos de tipos especiais:
• Buracos • Carcinoma lobular invasivo
• Nódulo interno • Carcinoma tubular
• Pele de casca de laranja • Carcinoma cribriforme
• Assimetria mamilar • Carcinoma mucinoso
• Afundamento do mamilo • Carcinoma com achados medulares
• Veia crescente • Carcinoma com diferenciação apócrina
• Protuberâncias e abaulamentos • Carcinoma com diferenciação em anel de sinete
• Carcinoma micropapilífero invasivo
DISSEMINAÇÃO DO CA DE MAMA • Carcinoma metaplásico
• Carcinoma inflamatório
Disseminação é linfática e hematogênica

O que se trata na cirurgia é somente o que está sendo vivo, os tratamentos CARCINOMA CARCINOMA CARCINOMA CARCINOMAS
LOBULAR INVASIVO INFLAMATÓRIO TUBULAR COM ACHADOS
adjuvantes são importantes pois estudos mostram que tem células circulantes MEDULARES
concomitantes.
5 a 15% dos carcinomas 1% dos tumores 2% dos carcinomas 1% dos carcinomas
mamários mamários
Em ordem de importância na metástase: Células tumorais não O pior – sobrevida de 10%
coesivas entre si, Bom prognóstico Idade média 45-55
Confunde-se com mastite
1. Osso dispostas anos
individualmente “fila Pele com eritema, Geralmente lesões
2. Pulmão indiana” edema, calor, peau espiculadas Imagem
3. Pleura (patognomônico) d’orange (Aspecto de Mulheres idosas:
radiológica: Bem
4. Fígado Maior chance de
casca de laranja) Nem todo o
circunscrito,
5. Cérebro confundido com
multicentricidade e Casca de laranja: Chance carcinoma em
tumores benignos
bilateralidade de estar viva em 3 anos: idosas tem melhor
A metástase, por ser hematogênica, pode ocorrer em qualquer local do corpo. 3% prognóstico como Tumor de bom
Sempre se utiliza um RM
das mamas este. prognóstico
Disseminação neoplásica
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS CARCINOMAS MAMÁRIOS: Menor índice de pelos linfáticos dérmicos Raro
metástase alinfonodal comprometimento
• Carcinoma in situ: Proliferação de células epiteliais malignas confinadas Prognóstico ruim: o mais
axilar
ao sistema ducto-acinar, sem invasão estromal. Logo, não causam Resistência a letal
metástase a distância. quimioterapia
Inicia-se tratamento
neoadjuvante (antes da
• Carcinoma invasivo: Células tumorais invadem a membrana basal, os cirurgia) sistêmico, nunca direto
tecidos adjacentes e podem metastizar na cirurgia.
Quimioterapia
AVALIAÇÃO IMUNO HISTOQUÍMICA HER-2-NEU
• A avaliação imunohistoquímica permitiu estudar as características de • Proto-oncogenes que quando ativados tornam-se iniciadores ou
agressividade dos tumores promotores de carcinogênese
• Relação entre antígenos e anticorpos tumorais: • Induzem à refratariedade à hormonioterapia e quimioterapia
o Receptor de estrogênio • O Her-2-neu estimula a proliferação tumoral, a angiogênese e a capacidade
o Receptor de progesterona de metastização
o Ki 67 • A super-expressão do Her-2-neu representa prognóstico ruim, mesmo em
o Her 2neu tumores pequenos com axila negativa
• A partir da década de 90 foram desenvolvidos anticorpos monoclonais que
RECEPTOR DE ESTROGÊNIO alteram o fenótipo celular, modificam a expressão dos receptores e
associadas à quimioterapia, aumentam a sensibilidade tumoral aos agentes
• Os estrogênios são estimuladores da proliferação celular mamária citotóxicos
• As mulheres têm receptores de estrogênio (RE) em todo o organismo.
• Fração mais potente → estradiol MÉTODOS DE DETECÇÃO HER-2
• O estradiol liga-se ao RE, estimulando a divisão celular • Imunohistoquímica: Mais econômico, quantitativo (0 a 3+), menor
• Tumores com maior quantidade de RE são menos agressivos. Quanto maior especificidade. Utiliza-se antígeno e anticorpo
a presença de RE, melhor o prognóstico e maior a chance de responder a o 3+: + de 70%
hormonioterapia o 2+: Indeterminado
• Mulheres com alta porcentagem de RE+, apresentam 10% menos chance o 0 e 1+: Negativo
de recorrência, mesmo sem tratamento • FISH: Hibridização in situ, mais caro. Padrão ouro. Encontra-se o DNA.
Teste de exclusão pelo seu elevado valor.
RECEPTOR DE PROGESTERONA o Normalmente faz-se quando resultado do IH da 2+

• Pouco se sabe sobre a ação isolada da progesterona sobre a mama CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS CARCINOMAS MAMÁRIOS
• Acredita-se que a ação proliferativa do estrogênio sobre a mama é maior
quando associada ao estímulo progesterônico Mama normal possui duas camadas celulares:
• 80% dos tumores que apresentam RE+ e RP+ obtém benefício com
hormonioterapia • Camadas luminais (Internas)
• A taxa de resposta cai quando um se torna negativo • Camadas mioepiteliais (Externas)

Avaliando-se o microarranjo de DNA, identifica-se 4 subtipos tumorais

KI-67 (MIB-1) derivados destas camadas celulares. Tem evoluções e tratamentos diferentes.
• Marcador de proliferação celular
• Basal-simile (triplo negativo)
• Quanto maior o índice de proliferação, mais agressivo, pior o prognóstico
• Her2
• Normalmente inversamente proporcional a receptores de estrogênio e
• Tipo mama normal
progesterona
• Luminal A
• Luminal B

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 61

Luminal HER 2 Basal TRATAMENTOS ADJUVANTES
70% dos tumores 15% dos tumores 15% dos tumores Paciente tem câncer de mama diagnosticado. O que avaliar?
invasivos invasivos invasivos
Carcinoma de intervalo Tríade:
RE e RP (+) RE e RP (-) Triplo negativo
Alguns HER (+)
• Tipo morfológico
HER, RE e RP (-) • Tamanho, Número de linfonodos acometidos e Metástase (TNM)
Luminal A apresenta Pior prognostico que Pior tumor de mama • Perfil imunohistoquímico
menor índice de Luminal
Comum em afro- Com isso, define-se qual o tratamento adjuvante.
proliferação (<14%)
americanas e mulheres
jovens
QUIMIOTERAPIA
• A cirurgia realiza o tratamento local, a
Pelo valor elevado deste estudo molecular, utilizam-se estes critérios para radioterapia e quimioterapia fazem o
classificação. tratamento sistêmico.
• Um tumor pode ser heterogêneo. O que
determina o tratamento a ser seguido é o
tamanho da invasão.

COMO FUNCIONA?
A quimioterapia age na fase de mitose do
câncer celular.

• Ki67 menor: Tumores que

ficam na fase G0 não
respondem bem a
quimioterapia. (Luminal A)
• Ki67 maior: Quanto maior a
multiplicação celular , melhor
a resposta a quimio.

(Em ordem crescente de agressividade e consequentemente pior prognostico)

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 62

TIPOS DE QUIMIOTERAPIA
INDICAÇÕES DE QT PÓS CIRURGIA
• Primária ou neo adjuvante: tratamento prévio à cirurgia, com intuito de
diminuir o volume tumoral e tornar casos inoperáveis passivos de cirurgia CONSENSO DE SANT GALLEN
• Adjuvantes: Destruir micrometástases após terapêutica loco regional Baixo risco: sem Risco intermediário: Risco alto: Risco de
• Paliativa: Melhora momentânea do paciente. Indicada em casos avançados necessidade de QT, Risco de morte entre morte >20% -
à graves, com o intuito de melhorar a qualidade de vida risco de morte <10% 10 e 20% receberão
quimioterapia
Quimioterapia neo adjuvante Maior grupo (60 a
• Feita antes da cirurgia – mesmo se houver 70%), análise risco-
remissão completa, deve ser realizada a benefício
cirurgia. • Linfonodo positivo
Tumores de até 0,5cm Tumores entre 0,6 e
• Em resumo, permite fazer com que uma • Linfonodo negativo
paciente antes inoperável seja operável. 1,0 cm e qualquer um
Tumores entre 0,6 e se T>2cm
• Monitorização in vivo da resposta tumoral 1,0 cm na ausência destes fatores:
• Grau 3 • Linfonodo negativo
(Benefícios secundários) de:
• Invasão vascular ou se T>1 e Her-2
• Determinação das modificações induzidas • Grau 3
linfática Positivo
pela droga no que diz respeito à cinética • Invasão vascular ou
celular, à bioquímica e à histologia tumoral linfática • Menos de 35 anos
por meio da avaliação do espécime pré e pós • Her-2 positivo
• Menos de 35 anos
operatória
• Her-2 positivo Tumores entre 1,0 e
• Maior número de cirurgias conservadoras
• Tratamento das micrometástases em mais de 2,0cm, GH e GN 1, e
Tumores entre 1,0 e
70% das pacientes com doença avançada qualquer um destes
2,0cm, GH e GN 1, na
ausência de fatores
• Invasão vascular ou
Avaliação da resposta: • Invasão vascular ou
linfática
linfática
• Remissão completada: Não há mais • Menos de 35 anos • Menos de 35 anos
evidência do tumor – neste caso, há melhora da sobrevida. Se resta 1mm, • Her-2 positivo
• Her-2 positivo
não há interferência na sobrevida.
• Remissão parcial: redução de 50% ou mais de todas as lesões
mensuráveis e ausência de novas lesões (!) HER-2 = QUIMIOTERAPIA
• Doença estacionária: não ocorre regressão nem progressão da lesão
• Doença em progressão: Apesar do tratamento, doença progride. Requer
mudança de terapia
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
Quimioterapia adjuvante • Aplicação de drogas anti neoplásicas em portadoras de doenças
• Esquema inicial com CMF (Ciclofosfamida, Metotrexate e Fluoracil), metastáticas a fim de eliminar ou reduzir a sintomatologia
evolução com Antraciclinos e taxanos • Não há aumento da sobrevida de forma geral, mas melhora qualidade
• Feita após a cirurgia de vida

GABRIELLA LACOURT – T68 – ATUALIZAÇÃO III – DR ANASTÁSIO BERRETTINI (2022) 63

HORMONIOTERAPIA TEMPO DE TERAPIA
• Recomenda-se 10 anos de hormonioterapia com tamoxifeno, pois há uma
• Evoluiu desde a ooforectomia até o tamoxifeno e Inibidores de aromatase
redução da mortalidade tardia após 17 anos do início do tratamento
• TAMOXIFENO ISOLADO: reduziu 39% das recidivas locais e 31% na
• Recomenda-se 7 anos de tratamento com inibidor da aromatase pelos
mortalidade
efeitos colaterais sem alteração da eficácia.
Quem recebe o tratamento com TMX ou inibidores da aromatase? • Exercício fisio, 40 min diários trazem melhora adjuvante
Mulheres que tenham tumores com expressão de estrogênio e ou progesterona
RADIOTERAPIA
TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
Impacto da radioterapia = reduz recidiva local, não na sobrevida.
Ablativa:
• Ooforectomia cirúrgica INDICAÇÕES OBRIGATÓRIAS
• Análogos de GnRh • Sempre após cirurgia conservadora: Se preservada a mama, deve ser feito.
Elimina focos microscópicos
Aditiva: • Após mastectomia em:
• Anti-estrogênicos (SERMS) – 10 anos o Tumores maiores que 5cm
• Inibidores da aromatase – 7 anos o Mais que 3 linfonodos axilares
o Aromatase: enzima hepática que converte gordura periférica e o Invasão de pele
testosterona em estrogênio. o Invasão de músculo peitoral maior

COMO ESCOLHER A HORMONIOTERAPIA? EFEITOS COLATERAIS:

• Radiodermite: Dor lancinante. Pode
Qual a droga de escolha para tumores com receptores hormonais positivos? aparecer ano depois novamente após a
1º Tamoxifeno; tanto na pré quanto pós menopausa finalização da radioterapia (Radioterapia
similhe): Normalmente após exposição a
E se a mulher tiver contraindicação ao tamoxifeno? algum outro tipo de radiação, como a
CI: Pacientes com histórico de doença vascular, coagulopatia, alteração solar
endometrial • Mumificação: mama dura e
extremamente dolorosa. Só se resolve
2º Inibidor de aromatase: porém, esta droga só funciona em mulheres na com mastectomia.
menopausa pelo aumento do FSH, quando o fígado começa a produzir
aromatase.

E em mulheres que tem CI para tamoxifeno porém ainda não está na

menopausa?
Terapia dupla: análogo de GnRH (menopausa induzida) + inibidor de
aromatase

Ooforectomiaa apenas na exceção da exceção.

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TEMPO DE TRATAMENTO
• Tempo: em média, 35 sessoes
• Início: até 4 meses após a cirurgia.
(!) Não se faz quimio e radio concomitantemente, pois pode haver piora da
radiodermite e dano cardíaco. Aguardar 2 meses após QT para iniciar RT.

RADIOTERAPIA INTRAOPERATÓRIA
Opção que permite realizar radioterapia de forma intracirurgica. Apesar as
chances de reincidência serem um pouco mais elevadas, pela menor
frequência que deve ser realizado e o menor custo tem um risco-benefício
aceitável.

• Só pode ser feita em cirurgias conservadoras.

• Recidiva 4x maior, mas sem aumento na mortalidade.
• Redução dos efeitos colaterais
Todos devem sair da sala e a paciente recebe 5min de readioterapia.

TERAPIA ALVO

Inibe o proto-oncogene e a sinalização intracelular, reduzindo angiogênese e

tornando a célula, antes insensível, sensível a quimio e hormônio terapia

TRASTUZUMAB
• Indicada para pacientes com altos índices de her-2
• Liga-se ao her-2 (Estimula a proliferação) e ativa a destruição da célula
tumoral pelo sistema imune
• O medicamento ainda bloqueia o estímulo do HeR-2 e a neoangiogênese.
• Deve ser associado a quimioterapia
• Tratamento padrão ouro por 1 ano para pacientes com superexpressão de
her-2
o 6 meses antes da quimio e 6 meses após a quimio
• Efeito colateral: cardiotoxicidade

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 CA DE MAMA NA GESTAÇÃO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
INTRODUÇÃO
• Não existe recomendação de rastreamento durante a gestação abaixo de 40
Por definição: Câncer diagnosticado durante a gravidez, ou até um ano após o anos
parto ou em qualquer período da amamentação • Para as pacientes que desejam engravidar, mesmo após os 35 anos, realizar
MMG e USG de mamas
• Decisões baseadas em séries de casos • Exame clínico adequado na primeira consulta de pré-natal e repetição no
• Neoplasia que aumenta com o avançar da idade 2º e 3os trimestres
• Aumenta a porcentagem de mulheres que engravidam após 35 anos • Apresentação clínica mais comum: Nódulo palpável e não doloroso
• Estimativa de casos para 2021: 68.000 casos • Diagnóstico diferencial: fibroadenoma, cisto, hiperplasia lobular,
o Sendo 20% em idade fértil galactocele, abcesso, lipoma, hamartoma, linfoma, sarcoma, neurinoma,
• Incidência tuberculose.
o 1 caso de câncer para cada 3000 a 10.0000 gestações
o 0,2 a 3,8% dos casos de CA de mama diagnosticados antes dos 50 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
anos estarão associados à gravidez,
▪ Aspectos éticos MAMOGRAFIA
▪ Aspectos legais: Aborto legal (Não é permitido) • Com proteção abdominal, a mamografia não apresenta risco fetal
▪ Aspectos religiosos o Quantidade de radiação 50x menor do que o necessário para gerar
(!) CA de mama contraindica a gestação risco
• Queda na sensibilidade durante a gestação
PROGNÓSTICO
• Nos dias de hoje grávidas e não grávidas com o mesmo estádio clínico tem USG
sobrevidas semelhantes, mas a grávida é mais negligenciada
• Primeiro método de imagem a ser solicitado em caso de alteração
• Diagnóstico negligenciado e retardado nas mulheres grávidas e em palpatória
amamentação
• Estabelece diferença entre tumores sólidos e císticos
• Alterações fisiológicas na gravidez geram uma dificuldade no diagnóstico
• Guia para procedimentos invasivos
o Engorgitamento
• Mesmos critérios de classificação para não gravidez
o Hipertrofia
• Tumores maiores geram maior comprometimento linfonodal
• 40% dos diagnósticos foram feitos no período lactacional, 80% destas RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
realizaram o pré-natal • Não pode ser feito na gestação:
o Falta dados sobre eficácia
o Impossibilidade de utilização de contraste
EFEITOS FISIOLÓGICOS DA GRAVIDEZ o Posicionamento durante o exame
• Aumento da proliferação ductal e lobular
• Aumento da circulação sanguínea (180%) DIAGNÓSTICO INVASIVO - PUNÇÕES
• Aumento da densidade e do volume mamário
• Sem contra indicações:
o Punção aspirativa
o Biópsia percutânea
o Mamotomia
• Alta porcentagem em punção aspirativa (Aumenta taxa de falso positivo) TRATAMENTO
o Alta celularidade
o Acentuada mitose CIRURGIA
• As indicações seguem as mesmas indicações da mulher não grávida
Biópsia percutânea e mamotomia o Complicação está no 1º trimestre
o Maior sensibilidade • Classicamente:
o Risco de fístula superestimado o Indicação de mastectomia no primeiro trimestre
o Impossibilidade de radioterapia na gestação
Paciente não consegue realizar as biópsias: • Atualmente pode-se postergar a RCT para pós-parto
o Indicar ressecção do nódulo, quando clínica suspeita e biópsias o Indicação de QT mais prolongada
negativas • Monitorização fetal em cirurgias após 26 semanas
▪ Anestesia local sem vasoconstritor
▪ Durante a amamentação, indicar inibidor de prolactina
BIÓPSIA DE LINFONOD O SENTINELA
Procedimento sob anestesia geral: • Proibida utilização de azul patente
o Risco de trabalho de parto prematuro o Anafilaxia
o Risco de Abortamento espontâneo o Não aprovado pelo FDA pelo aumento da formação de hipóxia
o Risco de teratogenicidade no 1º trimestre materna e fetal
• Biópsia de linfonodo sentinela radioguiada deve ser utilizada no lugar
Diagnostico invasivo o O Radiotraçador se concentra na sede de inoculação e no linfonodo
o Existe uma demora de 2 meses no diagnostico em mulheres em sentinela
amamentação o 16 horas após a injeção, não existem sinais de inoculação pélvica e
o Todo nódulo com mais de 2 semanas de historia durante a abdominal
amamentação devera ser biopsiado o Riscos fetais:
▪ Os valores máximos encontrados são 1000 vezes
ESTADIAMENTO inferiores os necessários para gerar teratogenese
• Rx tórax com proteção abdominal
• USG RADIOTERAPIA
• RM sem contraste • Proscrita durante a gravidez, pela teratogenicidade
• Não realizar: • Deve ser indicada no pós parto
o Tomografia computadorizada
o Cintilografia óssea
QUIMIOTERAPIA
Metástase cerebral = her2 puro • Não tem risco de malformações fetais
o Deve ter 21 dias entre o fim da quimioterapia e o parto
• Mesmas indicações da mulher não gravidas
o Função renal
o Função hepática
o Volume plasmático
o Efeito do 3º espaço

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HORMONIOTERAPIA PONTOS IMPORTANTES
• Taxanos: Não existem relatos de mal formações na literatura em pacientes 1º trimestre
que utilizaram durante os 2º e 3º trimestres
• Quimioterapia não deve ser feita no 1º trimestre
• Trastuzumabe:
o Controversa • Cirurgia: classicamente mastectomia.
• Tamoxifeno: Controverso. Na prática não se utiliza • Cirurgia conservadora: realizar radioterapia após a gestação
• Há indicação médica de aborto, mas não é legalizado.

TERAPIA ALVO NA GESTAÇÃO: 2º trimestre:

• Transtuzumabe • Cirurgias deve seguir critério de uma mulher não gravida
o Oligodramnio • Reconstrução poder ser realizada? Faltam estudos
o Hipoplasia pulmonar • Pode ser feita quimioterapia.
o Anormalidades esqueléticas
o Morte neonatal Biopsia do linfonodo sentinela: proibido a utilização de azul patente pelo risco
de anafilaxia. Usar somente a técnica radioguiada.
PROTOCOLO 1º TRIMESTRE

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