GUIA PRÁTICO DE

PRESCRIÇÕES EM:

Ginecologia e
Obstetrícia

MedConexão
Sumário

Capítulo 1. 03
Planejamento Familiar

Capítulo 2.
Disfunções e Doenças
13

Capítulo 3. 21
Climatério

Capítulo 4. 28
Preventivo e suas alterações

Capítulo 5. 35
Queixas e Soluções

Capítulo 6. 47
Propedêutica em Mastologia

Capítulo 7. 55
Exames Pré-natal
 01

GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES EM

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
01 Métodos Comportamentais:

1.1- Tabelinha (Ogino-Knaus) – IP 24 (falho)

Paciente deve registrar pelo menos 6 meses do ciclo abs-tinência
sexual no período fértil.

- Paciente com ciclos irregulares:

A diferença do ciclo mais longo para o mais curto não pode ser >
10 dias! Obs.: 1° dia do ciclo é o 1° dia da menstruação.

 Ciclo mais longo – 11 dias.

 Ciclo mais curto – 18 dias.

04
- Pacientes com ciclos regulares:
Normalmente, o dia mais fértil é no 14° dia. Então tem que fazer
abstinência sexual 5 dias antes e 5 dias depois.

1.2- Billings (muco cervical)

IP 32 (falho). Evitar ter relação do 1° dia do ciclo até que termine a
finância (puxa-puxa) do muco + 4 dias.

1.3- Temperatura Basal

IP 6 (falho). Medidas diárias da temperatura evitar relação do 1°
dia do ciclo até 3 dias após a elevação da temperatura (a
temperatura eleva cerca de 0,6°C).

1.4- Sintotérmico
IP 16 (falho). Associação de 2 métodos comportamentais.

1.5- Coito Interrompido

IP 25 (falho). Ejaculação extra-vaginal.

1.6- Amenorreia da Lactação

Eficaz desde que esteja em amamentação exclusiva.

 Se não está amamentando exclusivo iniciar método 3

semanas após o parto. ( Pode ser minipílula (só progesterona),
DIU ou injetável).
 Se está amamentando exclusivo iniciar método 6 semanas
após o parto.

05
02 Métodos de Barreira:

2.1- Condom
camisinha masculina IP até 18 e feminina IP até 21: único método
que previne IST’s.

2.2- Diafragma – IP 12
Vários tamanhos – é medido pelo médico. Colocado antes do ato
sexual. Pode ser retirado 6 a 8 horas após a relação. Deve ser
associado à um espermicida (nonoxinol-9).

Contra-indicações:

 Cistocele acentuada;
 Retocele acentuada;
 Alterações de posição do útero;
 Septos ou fístulas vaginais;
 Dificuldade em manipular os genitais;
 Alergia ao látex;
 Infecção genital;
 Itu de repetição.

2.3- Diu de Cobre – IP < 2:

Ação de corpo estranho + reação inflamatória. Duração de 10 anos.
Não possui efeito sistêmico, não interfere em ganho de massa ou
na lactação. Pode causar aumento do fluxo menstrual,
dismenorreia, gravidez ectópica e DIP (relacionada à inserção).
Para fazer é necessário excluir gravidez (pedir B hcg antes). Pode
ser colocado em qualquer época do ciclo menstrual, pós-parto
imediato ou tardio e pós-aborto. O DIU de prata + cobre está
sendo bem utilizado atualmente. A promessa é de que causa
menos efeitos colaterais, e tem durabilidade de 5 anos.

06
03 Métodos Hormonais:
Somente Progesterona

3.1- Implante Subdérmico – IP < 1:

Inserção e remoção cirúrgica, caro, e pode causar sangramento
em borra bem frequente. Implanon dura 3 anos e o norplant dura
5 anos. São de etonorgestrel.

3.2- Anticoncepcional Injetável Trimestral:

Acetato de medroxiprogesterona 150 mg – aplicado 1x a cada 3
meses. Pode causar amenorreia, mastalgia, cefaleia, retenção
hídrica, muito ganho de peso, depressão e osteoporose. É uma
bomba.

3.3- Anticoncepcional Injetável Mensal de Proges-

terona:
Acetato de medroxiprogesterona 50 mg – aplicado 1x/mês. Menos
efeitos colaterais que o trimestral.

07
3.4- Minipílula:
Desogestrel 0,75 mg – 1cp/dia, todos os dias (contínuo). Ideal para
lactação e puerpério.

3.5- Diu Mirena (SIU) – IP 0,3:

Extremamente eficaz. Composto somente por progesterona.
Duração de 5 anos. Reduz muito o sangramento (maioria entra em
amenorreia, pode ter irregularidade menstrual nos 3 primeiros
meses de uso, gravidez ectópica, pode aumentar acne e hirsutismo.

3.6- Combinados (Estrogênio + Progesterona):

 Malefícios: O estrogênico tem alguns efeitos colaterais:

aumenta a síntese hepática de proteína (aumenta o risco de
trombose em 3x principalmente no 1° ano de uso – porém, a
gestação aumenta esse risco em 8x), aumenta os triglicerídeos,
pode causar sangramento irregular. A progesterona pode alterar
o perfil lipídico, causar náuseas (orientar a tomar à noite),
mastalgia e sangramento irregular. O ACO pode aumentar a
chance de ter adenomas hepáticos, aumenta a chance de CA de
colo de útero (?), aumenta o risco de CA de mama antes dos 35
anos, mas risco inalterado > 35 anos.
 Benefícios: reduz a chance de ca de endométrio e de ovário.
Reduz a incidência de gravidez ectópica, reduz o fluxo,
dismenorreia, anemia, DIP, regulariza o ciclo, aumenta
densidade óssea, melhora acne e hirsutismo, elimina a dor do
meio (dor da ovulação) e é profilaxia de endometriose.

08
Contraindicações Absolutas:

 Doença tromboembólica ativa ou história pregressa;

 Coronariopatia;
 Doença vascular cerebral;
 Varizes acentuadas;
 Disfunção hepática;
 Câncer de mama;
 Sangramento genital não diagnosticado;
 Gravidez;
 Tabagistas > 35 anos;
 Dislipidemia grave;
 HAS;
 DM com vasculopatia;
 Enxaqueca com aura.

Contraindicações Relativas:

 DM sem vasculopatia;
 Colestase, colecistite ou colelitíase;
 Enxaqueca sem aura;
 Anemia falciforme;
 SUA;
 Psicopatias;
 Pós-parto < 3 semanas;
 Cirurgias de grande porte (risco de tromboembolismo).

- Método Yuzpe:
0,05 de etinilestradiol + 0,25 mg de levonorgestrel: tomar 2 cp de
12/12 horas. Ou, 0,03 mg de etinilestradiol + 0,15 mg de
levonorgestrel tomar 4 cp de 12/12 horas.

- Pílula do dia seguinte:

0,75 mg de levonorgestrel tomar 1 cp de 12/12 horas ou 2 cp
dose única

09
3.7- Anticoncepcional Injetável Mensal
Combinado:
Ciclofemina, ciclomen, perlutan, ciclovlar, mesigyna, uniciclo,
depomês, etc.

3.8- Adesivo Transdérmico:

EVRA etinilestradiol + norelgestromina: usar 1 adesivo por
semana, por 3 semanas. Após, fazer 1 semana de pausa. Não tem
metabolismo hepático (boa para quem tem dislipidemia).

3.9-Anel Vaginal:
Nuvaring (2,7 mg de etinilestradiol + 11,7 mg de etonorgestrel).
Colocar o anel, deixar por 3 semanas, e fazer 1 semana de pausa.
Se incomodar na relação sexual pode retirar e depois colocar
novamente. Não tem metabolismo hepático (BOA PARA
DISLIPIDEMIA), menos efeitos colaterais, ótimo controle de ciclo,
fertilidade garantida logo após parar de usar.

10
 3.10- Anticoncepcional Combinado Oral (ACO):

- Interações medicamentosas:

 Antibióticos: rifampicina e griseofulvina

 Anticonvulsivantes: fenobarbital, hidantoína, carbamaze-
pina e primidona.
 Anticoagulantes, benzodiazepínicos, ácido fólico, imipramina e
insulina. O anticoncepcional altera a eficácia desses medica-
mentos.

Nota: os antibióticos e os anticonvulsivantes alteram a eficácia do

anticoncepcional.

- Tipos:
1. Cartela com 21 comprimidos com hormônio: tomar 1 cp/dia, por 21
dias, pausa de 7. Inicia nova cartela no 8° dia. Exemplos:

 Levonorgestrel 0,15 mg + etinilestradiol 0,03 mg (SUS –

microvlar, ciclo 21, etc.)
 Levonorgestrel 0,25 mg + etinilestradiol 0,05 mg (evanor,
neovlar, etc.)
 Ciproterona 2 mg + etinilestradiol 0,035 mg (diane 35, selene,
etc.)
 Gestodeno 0,075 mg + etinilestradiol 0,02 mg (allestra 20,
tâmisa 20, etc.)
 Gestodeno 0,075 mg + etinilestradiol 0,03 mg (allestra 30,
tâmisa 30, etc.)
 Desogestrel 0,15 mg + etinilestradiol 0,03 mg (feminina,
primera 30, etc.)

11
2. Cartela com 24 comprimidos (21 + 3 placebos): tomar 1cp/dia, por
24 dias, pausa de 4. Inicia nova cartela no 5° dia. Exemplos:

 Gestodeno 0,06 mg + etinilestradiol 0,015 mg (minesse, lizzy,

mirelle, siblima, etc.)

3. Cartela com 28 comprimidos (24 + 4 placebos): tomar 1cp/dia, por

28 dias, sem pausas. Exemplos:

 Gestodeno 0,06 mg + etinilestradiol 0,015 mg (tâmisa 15,

adoless, mínima, etc.)

3. Cartela com 28 cp com hormônio, de forma contínua (não

menstrua). Tomar 1 cp/dia, todos os dias e emendar na próxima
cartela. Exemplos:

 Gestodeno 0,075 mg + etinilestradiol 0,03 mg (tâmisa 30 sem

parar, gestinol 28, etc.)

Em caso de esquecimento:

 De 1 dia: tomar a pílula imediatamente, e tomar a pílula

seguinte no horário regular.
 De 2 dias: tomar 1 pílula imediatamente e usar preservativo
até a próxima menstruação. Contar quantas pílulas restam: se >
7, toma-las normalmente, se < 7, emendar com a próxima
cartela.

04 Métodos Irreversíveis:

4.1- Vasectomia:
Baixo custo e eficácia, não causa impotência sexual ou alteração de
orgasmo. É efetiva após 20 ejaculações: após as 20 ejaculações é
feito um espermograma (com 2 espermogramas negativos o
paciente é liberado).

12
 02

GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES EM

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
01 Corrimentos:

Vagina = pH ácido (< 4.5) devido a transformação do

glicogênio em ácido lático.

02 Candidíase:

 Agente: Candida albicans (fungo oportunista), glabrata ou

tropicalis.
 Fatores de risco: DM, obesidade, AIDS, estresse, umidade,
gestação, corticoide, ACO, ATB de amplo espectro, desequilíbrio
da microbiota.
 Clínica: leucorreia grumosa aderida (“nata de leite”) sem odor
fétido, hiperemia de vulva e vagina, prurido intenso, ardor,
sintomas urinários, incômodo na relação sexual.

14
 Diagnóstico: clínico. Não tratar pacientes assintomáticas!
Obs.: Não trata parceiro, exceto se o mesmo apresentar
sintomas (placas brancas e prurido), sendo tratado com
Fluconazol dose única.

Tratamento:

- 1° linha (tópico):
Usar principalmente se vagina mais inflamada (hiperemiada). Evitar
relação sexual durante o tratamento.
 Miconazol tópico ----------- 1 tubo. Injetar, com a seringa, o
creme na vagina à noite por 7 dias.
 Nistatina tópica ------------- 1 tubo. Injetar, com a seringa, o
creme na vagina à noite por 10 dias.

- 2° linha (oral):
 Fluconazol 150 mg ---------- 1 caixa. Tomar 1 cp (dose única).
Se falha dos tratamentos iniciais: pensar em Candida glabrata
ou tropicalis:
- Ácido bórico endovaginal (óvulo vaginal) 600 mg
- Introduzir 1 óvulo na vagina à noite por 10 a 14 dias.

2.1- Candidíase de Repetição:

≥ 4 episódios de candidíase/ano! Principalmente se DM ou outra
imunossupressão (deve-se rastrear). Obs.: tratar o parceiro,
mesmo se assintomático.

Tratamento:

Pensar em outros tipos de Candida (glabrata e tropicalis) e tentar

tratar!! Se candida albicans: (o ideal é dosar enzimas hepáticas
antes do tratamento com Fluconazol).

 Fluconazol 150 mg. Tomar 1 cp no 1º, 4º e 7º dia (de 3 em 3

dias). Após, tomar 1 cp/semana por 6 meses.

15
03 Vaginose Bacteriana (Gardnerella):

 Agente: Gardnerella Vaginalis (bactéria anaeróbica).

 Fatores de risco: sexo oral, ducha vaginal, relações sexuais
frequentes.
 Clínica: leucorreia fluida, acinzentada e fétida (“peixe podre”,
“pescado”).
 Diagnóstico: Critérios de AMSEL (≥ 3 critérios). Na prática é
pela clínica.
- Teste de Wiff/Teste do KOH: colhe uma amostra da
leucorreia e pinga KOH -> libera aminas -> odor fétido.
- Exame a fresco: coloca uma amostra da leucorreia e
visualiza no microscópio a presença de clue cells.

Não tratar pacientes assintomáticas, exceto gestante e pré-

procedimento (diu, caf)!

DIAGNÓSTICO DE VAGINOSE BACTERIANA

Corrimento branco, acinzentado, fluido e homogênio
PH > 4,5
Teste das aminas + ( Whiff Test)
Presença de Clue Cells
Estatística do Diagnóstico: diagnóstico fechado com 3 dos 4

16
 Tratamento:

- 1° linha (oral):
Não ingerir bebida alcoólica durante o tratamento (efeito dissulfiran
– cefaleia forte).
 Metronidazol 250 mg (SUS) ------------ 1 caixa. Tomar 2 cp, de
12/12 hrs, por 7 dias.
 Metronidazol 250 mg (SUS) ------------ 1 caixa. Tomar 8 cp (2
gramas) em dose única.

- 2° linha (oral):
Se intolerância gástrica ao Metronidazol ou falha do tratamento
com Metronidazol.
 Clindamicina 300 mg --------------------- 1 caixa. Tomar 1 cp, de
12/12 hrs, por 7 dias. Obs.: não tratar o parceiro assintomático

04 Tricomoníase (IST)

 Agente: Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado móvel

anaeróbico).
 Clínica: leucorreia esverdeada, bolhosa, abundante e de odor
fétido, colo uterino em morango/framboesa (colpite tigroide –
pontos avermelhados).
 Diagnóstico: clínico. Pode-se colocar uma amostra da
secreção na lâmina, sendo visualizado, no microscópio,
protozoários móveis.
Tratamento:

- 1° linha (oral):
 Metronidazol 250 mg (SUS) ------------ 1 caixa. Tomar 8 cp (2
gramas) em dose única.
 Metronidazol 250 mg (SUS) ------------ 1 caixa. Tomar 2 cp, de
12/12 hrs, por 7 dias.

Obs.: Tratar o parceiro.

17
05 Vaginite Inflamatória:

 Agente: Estreptococcos do grupo B substituem os lactobacilos.

 Clínica: leucorreia purulenta e irritação vaginal. Não tem
prurido.
 Diagnóstico: clínico.

Tratamento:

- 1° linha (oral):
 Clindamicina tópica ----------- 1 tubo. Injetar, com a seringa, o
creme na vagina à noite por 10 dias.

06 Vaginite por Corpo Estranho (crianças)

 Clínica: leucorreia amarelada com odor fétido. Pensar em
abuso!

07 Vaginose Citolítica
Preventivo constando citólise excessiva (aumento de lactobacilos e
redução do pH).
 Clínica: leucorreia esbranquiçada, prurido e ardência.

Tratamento:
Banho de assento com bicarbonato (H2CO3) de cozinha (pega uma
bacia, coloca água na metade + 2 colheres de bicarbonato e senta
por 2 min).

18
08 Vaginite Atrófica (atrofia vaginal)
 Clínica: paciente pós menopausa com vagina seca, queimação,
prurido e dispareunia. Quando passa o espéculo, visualiza colo
menos rosado. Pode ou não ter corrimento. Pode orientar a usar
lubrificantes na relação sexual.
- Pacientes com atrofia leve a moderada: pode-se tentar os
hidratantes e lubrificantes primeiro. Caso não apresente
melhora, usar o estriol.
- Pacientes com atrofia intensa: iniciar já com o estriol.

Avaliar se a paciente não tem contraindicação ao estrogênio.

Tratamento:

 Óleo de coco (alimentar). Passar na área externa e interna

3 noites por semana. Mais barato.
 Hidratantes vaginais . Passar na área externa e interna 3
noites por semana. Costumam ser mais caros do que o óleo de
coco.
 Estriol creme vaginal --------- 1 tubo. Aplicar
intravaginal 3 noites por semana.

19
09 Condiloma Acuminado – IST
Causa: HPV, principalmente do tipo 6 e 11 (não-oncogênicos).
Clínica: verrugas na região da vulva ou em outros locais (ex.:
boca).

Única IST que não é totalmente prevenida com camisinha.

Tratamento:

 ATA (Ácido Tricloroacético): melhor quando se tem

poucas lesões (queima uma por uma).
 Cauterização: faz anestesia e queima todas as lesões de uma
vez.
 Imiquimod (imunomodulador): pode ser usada em casa.
É caro e nem sempre funciona.
 Excisão cirúrgica: lesões grandes e múltiplas.
 Crioterapia.

20
 03

GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES EM

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Geralmente se inicia por volta dos 40 anos e dura de 15 a 20 anos.
Já a menopausa se refere a data da última menstruação (para
diagnóstico, é necessário 1 ano sem menstruar). Os fatores que
determinam a idade da menopausa são: genética e tabagismo
(antecipa).

Síndrome Climatérica:
(Conjunto de sintomas decorrentes da insuficiência ovariana
progressiva.

Clínica:
Sintomas iniciais: ciclos menstruais irregulares (encurtamento do
ciclo e, posteriormente, amenorreia), fogachos (pode ter até 32
episódios/dias, não é um calor contínuo e geralmente se associa a

22
sudorese e calafrios), mudanças de humor (irritabilidade, labilidade
afetiva, depressão, ansiedade), alterações no sono (insônia) e
alterações cognitivas agudas (dificuldade de concen-tração, perda
de memória recente).

Intermediários:
Geralmente se manifestam 10 anos após a menopausa: sintomas
urogenitais (ressecamento vaginal, redução da lubrificação e
dispareunia inicial).

Tardios:
Doenças cardiovasculares (↓ estrógeno e ↑ ganho de peso,
especialmente na região abdominal), osteoporose (↓ massa óssea,
ocorrendo deterioração óssea, tendo maior risco de fratura),
distúrbios cognitivos (Alzheimer) e alterações na pele (aspecto
envelhecido, perda da hidratação, da elasticidade e do brilho).

Diagnóstico:
Clínico. Não dosa hormônios, exceto se menopausa precoce (< 40
anos), sendo necessário dosar FSH.

Exames solicitados no climatério:

 Exames laboratoriais: hemograma, glicemia de jejum, TSH,

CT e frações, TG, sangue oculto nas fezes para mulheres > 50
anos (repetir anualmente e, se alterado, solicitar colonoscopia).
 Colpocitologia oncótica (preventivo): até 64 anos, salvo
exceções.
 Mamografia: 50 a 69 anos (de 2 em 2 anos).

23
 USG pélvica do tipo endovaginal: não melhora rastreio
de CA de endométrio e ovário, assim, solicitar apenas se queixa
de dor, dispareunia, cólica ou sangramento pós menopausa.
 Densitometria óssea: pacientes ≥ 65 anos OU logo quando
a mulher entra na menopausa, se fator de risco (fratura prévia,
artrite reumatoide, anormalidade radiológica. IMC < 21%).
Realizar de 2 em 2 anos.

Tratamento:

Tratamento não farmacológico:

 Alimentação saudável, rica em cálcio + vitamina D.
 Atividade física regular.
 Perder peso, se necessário.
 Cessar tabagismo.
 Promoção da saúde bucal (ir ao dentista ao menos 1x/ano).
 Prevenção de IST e contracepção (condom, DIU, ACO de
progesterona).
 Avaliar alterações no ciclo menstrual (ciclos curtos, de 15/15
dias, com fluxo intenso, podem causar anemia, sendo neces-
sário avaliar uso de ACO).
 Explicar fatores de risco para queda.
 Prevenção de doenças crônico degenerativas (cardiovasculares,
metabólicas, neoplásicas).

24
Orientações Específicas:

 Fogachos e suores noturnos: dormir em ambiente

ventilado; usar roupas frescas; beber água/suco gelado; evitar
cigarro, álcool e cafeína; realizar diário de sintomas para avaliar
impacto na qualidade de vida; atividade física e perda de peso
(se acima do peso); mindfulness (yoga, meditação).
 Sono: se fogachos, orientações acima; se noctúria, diminuir
ingesta líquida a noite; ter uma rotina de sono (deitar e levantar
sempre na mesma hora); realizar atividade prazerosa antes de
dormir (ler, meditar); diminuir o tempo de tela a noite; evitar
refeições pesadas antes de dormir; atividade física; mindfulness.
 Ressecamento vaginal: lubrificantes a base de água na
hora da relação + hidratantes vaginais não hormonais (1 a
2x/semana), não só na hora da relação E/OU TRH tópica
(estriol).
 Sintomas psicossociais: conversar com o parceiro;
estimular atividades sociais (não deixar a mulher só em casa);
avaliar depressão e considerar tratamento medicamentoso.
 Sexualidade: estimular o autocuidado; estimular aquisição de
informações sobre o climatério e experiências de outras
mulheres; avaliar fatores clínicos ou psíquicos que podem
atrapalhar a vida sexual; estimular sexo seguro (condom);
lubrificantes; considerar TRH.

Tratamento farmacológico:
 Usar apenas em pacientes sintomáticas! Ideal é iniciar quando a
paciente estiver entrando no climatério ou, no máximo, 5 anos
após a menopausa.

Contraindicações Absolutas:

 CA de mama (história pessoal);

 CA de endométrio (história pessoal);  História pessoal de
 Doença hepática grave; tromboembolismo;
 Sangramento genital de origem  Porfiria.
indeterminada;

25
Contraindicações Relativas:

 HAS não controlada;  Doença coronariana;

 DM não controlado;  LES;
 Endometriose;  Melanoma;
 Miomatose uterina importante;  Doença da vesícula biliar.

Hormônios TRH:
Hormônio Efeitos Benefícios Malefícios
↑ TG
↑ HDL ↑ PCR (possui efeito
↓ LDL protrombótico)
Melhora quase todas
Reduz risco de ↑ risco de DAC e
as queixas da
Estrógeno aterosclerose AVC
paciente, exceto
Previne Aumenta risco de CA
libido
osteoporose e de mama e
CA de cólon hiperplasia
endometrial
Progesterona
(associar em
Proteção endometrial
mulheres com
útero)
Engorda
↓ HDL
↑ LDL
Aumenta risco de
AVC, CA de mama,
Tibolona ↓ TG
hiperplasia
Antes de prescrever TRH, realizar mamografia eendometrial,
(deriva da Melhora libido Previne solicitar perfil
doença
lipídico. Se fator de risco para DCV:osteoporose
testosterona) tratar HAS, se necessário
biliar, +
orientar atividade física + avaliar estatina. tromboembolismo,
hepatopatia,
mastalgia e
alteração de humor

26
Antes de prescrever TRH, realizar mamografia e solicitar perfil
lipídico. Se fator de risco para DCV: tratar HAS, se necessário +
orientar atividade física + avaliar estatina.

Se sintomas vasomotores intensos (fogachos):

Usar menor dose efetiva!

- Pacientes SEM útero (estrógeno isolado):

 Via oral: 17-beta estradiol 0,5 a 1 mg/dia.
 Via transdérmica (adesivo): 17-beta estradiol 0,025 a
0,05 mg/dia. Colocar o adesivo abaixo do umbigo e trocar de 3
em 3 dias.

- Pacientes COM útero (estrógeno + progesterona – ela que

faz proteção endometrial):
Acrescentar progesterona micronizada natural oral 200 mg/dia, à
noite, por 12 dias/mês (regime cíclico). Ou, 100 mg/dia todos os
dias (regime contínuo). Ou, DIU de levonorgestrel. Ou, estrogênio
conjugado/bazedoxifeno (substitui a progesterona).

- Drogas psicoativas (se contraindicação a TRH ou quando

não querem usar):
 Fluoxetina;
 Venlafaxina;
 Amitriptilina.

Se sintomas urogenitais (ressecamento vaginal):

 Pacientes SEM útero: Estrógeno VO ou vaginal/tópico, como
Estriol (creme vaginal 1 mg/g). Realizar uma aplicação de 0,5 g
(1 aplicador cheio) por dia durante 30 dias. Após, aplicar
2x/semana.
 Pacientes COM útero: Estrógeno (VO, transdérmica ou
vaginal) + Progesterona (VO ou DIU).
 Laser vaginal (se contraindicação a TRH ou quando não
querem usar).

27
 04

GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES EM

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Rastreamento:
 Início aos 25: faz 2 exames consecutivos anuais e, se
normais, faz de 3 em 3 anos.
 Térmico aos 64 anos, se tiver ao menos 2 exames normais
consecutivos nos últimos 5 anos.
 Mulheres com mais de 64 anos que nunca fizeram preventivo:
realiza 2 exames com intervalo de 1 a 3 anos. Se ambos
normais, não precisa mais fazer.
 Mulheres virgens: não precisa fazer.
 Homossexuais: colher se história de penetração (objetos ou
relação sexual prévia com homens).
 Histerectomia total por patologia benigna: não colhe mais
preventivo.
 Histerectomia total por lesão intraepitelial (NIC ou CA): conti-
nua colhendo com espátula de Ayre no fundo do saco de
Douglas.
 Imunossuprimidas: colher semestralmente no primeiro ano e, se
normais, colhe anualmente, enquanto se mantiver a
imunossupressão. Muitas vezes, passa de 64 anos.
 HIV com CD4 < 200: rastreamento semestral até que CD4
aumente.

29
Adequabilidade – Citologia:
 Se amostra insatisfatória/ inadequada: repetir imediatamente.
 Se não houver representatividade da JEC: repetir em 1 ano e
com 2 exames anuais consecutivos normais, o intervalo passa a
ser trianual.

- Classificação de Richardt:

 NIC 1: até 1/3 do epitélio com atipia.

 NIC 2: até 2/3 do epitélio com atipia.
 NIC 3: mais de 2/3 do epitélio com atipia.
 Carcinoma in situ (ainda é uma lesão pré-cancerígena): todo o
epitélio é acometido, mas não ultrapassa a membrana basal.
Pode fazer conização ou CAF, não precisa ser histerectomia.
 CA de colo de útero: ultrapassa a membrana basal.

Obs.: esses resultados devem constar em biópsia e não em

preventivo. no preventivo, o certo é vir apenas lesão de baixo ou
alto grau!

- Classificação de Bethesda:

 ASC-US: Células atípicas de significado indet. escamosas –

possivelmente não neoplásicas.
 ASC – H: Células atípicas de significado indet. escamosas –
não se pode afastar lesão de alto grau.
 AGC: Células atípicas de significado indeterminado glandu-
lares.
 LSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau = corres-
ponde ao NIC I
 HSIL: lesão intraepitelial escamosa de alto grau = corres-
ponde ao NIC II, NIC III e Carcinoma in situ (é uma lesão pré
cancerígena, ainda não é câncer).

30
Alterações fisiológicas (não demandam tratamento):
 Inflamação inespecífica;
 Metaplasia escamosa imatura;
 Atrofia.

Condutas:
ASC-US:
 Pacientes ≥ 30 anos: Repetir citologia em 6 meses.
 Pacientes de 25 a 29 anos: Repetir citologia em 12 meses.
 Pacientes < 25 anos: Repetir citologia em 3 anos.

 Se novo resultado com ASCUS: Encaminhar para

colposcopia (unidade secundária)! Se na colposcopia achar
lesão suspeita = biópsia.
 Se novo resultado NORMAL: Repete citologia em 6 meses
(≥ 30 anos) ou 12 meses (< 30 anos). Se normal novamente:
citológico trianual (mas, se voltar a dar ASC-US, encaminhar
para colposcopia).

OBS.: pacientes imunossuprimidas, encaminha direto para a

colposcopia (não fica repetindo preventivo).

AGC:
 Encaminhar a colposcopia + coleta endocervical.
 Se lesão, colher BIÓPSIA.
 Se ausência de lesão, INVESTIGAR ENDOMÉTRIO (USTV).

Se ≥ 35 anos, SUA ou presença de células endometriais no

Papanicolau: solicitar de uma vez COLPOSCOPIA + COLETA
ENDOCERVICAL + USTV. Espessura do endométrio ao USTV (nor-
mal é de 4 a 5 mm, e se uso de TRH até 8 mm): Acima disso ->
fazer biópsia endometrial.

31
ASC-H:
Encaminhar a colposcopia.
 Se na colposcopia tiver lesão = biópsia.
 Se não tiver lesão e a JEC for visível = repete citologia em 6
meses.
 Se não tiver lesão, mas a JEC não for visível = coleta endo-
cervical (com escovinha ou cureta de canal) e análise por
patologista.

LSIL (NIC 1):

 Pacientes ≥ 25 anos: Repetir citologia em 6 meses.
 Pacientes < 25 anos: Repetir citologia em 3 anos.

 Se novo resultado com LSIL: Encaminhar para

colposcopia (unidade secundária). Se na colposcopia, achados
compatíveis com LSIL, mantém acompanhamento (não precisa
colher biópsia). Se achados suspeitos de lesão de alto grau:
COLHE BIÓPSIA.
 Se novo resultado NORMAL: Repete citologia em 6 meses
(≥ 25 anos). Se normal novamente: citológico trianual (mas, se
voltar a dar ASC-US, encaminhar para colposcopia). Se abaixo
de 25 anos com 1 resultado normal, passar a colher trianual.

LSIL é uma lesão simples, não requer tratamento, apenas

acompanhamento. Obs.: pacientes imunossuprimidas, encaminha
direto para a colposcopia (não fica repetindo preventivo).

32
HSIL (NIC 2 E 3):
Encaminhar a colposcopia e biópsia. Se achados à colposcopia
compatíveis com lesão de alto grau e confirmar lesão de alto grau
com biópsia – TRATAMENTO (excisão da lesão com conização ou
CAAF – Cirurgia de Alta Frequência). Na conização a paciente é
anestesiada e com o bisturi tira-se um pedaço do colo do útero em
formato de cone. E no CAF a lesão é retirada por meio de “alças”
de bisturi elétrico (faz na maioria, exceto se lesão grande ou de
canal, sendo melhor o cone).

Obs.: Se CAF ou conização bem feita e retirada de uma parte

menor do colo, a paciente pode conseguir ter filhos. No caso de
gestantes: acompanhar (apenas com exame especular) a cada 3
meses e repetir preventivo e colposcopia 3 meses após o parto. Só
colhe biópsia durante a gestação, se a lesão estiver sugestiva de
câncer (ferida sangrante), assim, se compatível com LSIL, espera o
bebê nascer e 3 meses após o parto faz a colposcopia.

Acompanhamento:
 Margens livres ou NIC 1: repete preventivo
semestralmente por 1 ano e, após, anualmente por 4 anos. Se
todos normais, colher trianual.
 Margens comprometidas por lesão de alto grau:
repete preventivo semestralmente por 2 anos. Se nesses 2 anos,
todos vierem normais, passa a colher anualmente por mais 3
anos. Se todos normais, colher trianual.

COLPOSCOPIA:
Visualização do colo uterino através do colposcópio após aplicação
de ácido acético e lugol. Os achados determinam se faz ou não
biópsia. Significado das alterações colposcópicas, para colher
biópsia:
 Epitélio acetobranco = imaturidade celular.
 Pontilhado vascular = extremidades de vasos capilares.
 Mosaico = acetobranco + pontilhado.
 Vasos atípicos = vasos irregulares.
 Orifícios glandulares com halo espesso = grave alteração.

33
VACINAÇÃO:

SUS:
 2 doses (0 e 6 meses) da vacina HPV tetravalente/ quadri-
valente (6, 11, 16 e 18).
 Meninas: 9 a 14 anos.
 Meninos: 11 a 14 anos.
 Pacientes ONCOLÓGICOS, HIV +, TRANSPLANTADOS: 3 doses
(0, 2 e 6 meses) da HPV tetravalente de 9 a 26 anos de idade.
 Faixa etária para aplicação da vacina segundo a BULA: 9 a 26
anos (pagar particular).

34
 05

GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES EM

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Dismenorreia: Cólica Menstrual
Pode ser:
 Primária: sem causa orgânica. É um diagnóstico de exclusão.
 Secundária: alguma doença, como endometriose.
 A paciente com dismenorreia muito intensa com suspeita de
dismenorreia secundária merece investigação (com USTV, por
exemplo).

O tratamento da dismenorreia secundária depende da causa.

Tratamento:
 AINES (geralmente usados quando são muito novas e não irão
usar ACO ou DIU):
- Ibuprofeno 400mg. Tomar 1 cp de 6/6 horas, se cólica.
- Meloxicam 15 mg. Tomar 1 cp por dia, se cólica.
- Buscopan 10 mg. Tomar 1 cp de 6/6 horas, se cólica.
 Anti-concepcionais.
 SIU (MIRENA).

Obs.: o DIU de cobre piora a dismenorreia.

36
Endometriose
Tecido endometrial fora da cavidade uterina (exceto dentro da
musculatura uterina – nesse caso, chama adenomiose). Nos ovários
é chamado de endometrioma.

 Fatores de risco: branca, alto nível socioeconômico, história

familiar, magras, ansiosas, menarca precoce e menopausa
tardia e nuliparidade.
 Estrogênio dependente: a mulher tem que estar no
menacme (ter ciclos menstruais) para manifestar a doença.
 Clínica: pode ser assintomática (minoria), ou apresentar
dismenorreia intensa (secundária), dispareunia profunda e
infertilidade.
 Exame físico: ideal fazer no período menstrual para tentar
palpar focos de endometriose (estão aumentados e inflamados).
 Diagnóstico:
- Ultrassom transvaginal com preparo intestinal: não é
padrão-ouro, mas é o primeiro a ser pedido. Na
endometriose, os anexos terão aspecto de vidro moído.
- RNM de pelve: é uma boa opção, mas muito cara.
- Videolaparoscopia: é o exame que fornece o diagnóstico
definitivo. Padrão-ouro. É feita a cauterização de alguns
focos e exérese de outros que são enviados pro
anatomopatológico.

Atenção: paciente que tem endometriose, tem 2 a 3x mais chance

de desenvolver CA de ovário.

Tratamento:
 Ressecção + cauterização de focos + amenorreia (o objetivo é
deixar a paciente sem menstruar).
 Paciente que não quer engravidar agora – opções:
- Anticoncepcional oral combinado.
- Pílula só de progesterona: dienogeste (pode ser usado por
1 ano e depois entrar com o combinado – mas não é
método contraceptivo, ou seja, tem que usar outro
método).
- SIU – mirena.

37
 Paciente que quer engravidar agora:
- Laparotomia com ressecção e cauterização dos focos:
gestação e entrar em amenorreia (depois da gestação tem
que deixar em amenorreia).

Obs.: endometrioma < 4 cm não precisa fazer nada. Endometrioma

> 4 cm cistectomia (retirada da cápsula do endometrioma).

 Caso a paciente tenha clínica, mas não foi visto nada no

ultrassom: tratamento empírico (pois não é viável fazer
laparoscopia em todas as pacientes). O tratamento empírico é
deixar a paciente em amenorreia (se ela quiser engravidar, deve
tentar agora, pois se demorar muito tem maior chance de
infertilidade). Pede para retornar em 6 meses. Caso melhore,
era endometriose. Caso não melhore, investigar outras causas.

Controle pós-tratamento:
 CA-125: não auxilia no diagnóstico, mas se está tratando a
endometriose, a tendência é ele diminuir.

38
Sangramento uterino anormal – SUA:
Em primeiro lugar, o que é ciclo normal?
 Ciclo normal: 21 a 35 dias.
 Fluxo normal: 3 a 8 dias.
 Perda sanguínea normal: 30 a 80 mL.

Conceitos:
 Hipomenorreia: fluxo < 3 dias e/ou perda sanguínea < 30
mL.
 Menorragia: intervalo entre os sangramentos é regular, mas
duração > 8 dias e/ou perda > 80 mL.
 Metrorragia: intervalo entre os sangramentos é irregular,
com duração > 8 dias e/ou perda > 80 mL.
 Polimenorreia: ciclos com intervalo < 21 dias.
 Oligomenorreia: ciclos com intervalo > 35 dias.
 SUA: perda menstrual excessiva com repercussões na
qualidade de vida da mulher. Investigar sintomas associados
para pensar na causa.

Exames Complementares:
 Hemograma – para TODAS.
 Beta HCG – para TODAS.
 Coagulograma – principalmente se queixa de SUA desde a
primeira menstruação (doença de von Willebrand?).
 TSH e T4L – se alguma indicação (história familiar ou
sintomas).
 USTV – para TODAS (se já tiver tido relação sexual – se não
tiver tido relação pode pedir o US de pelve).
 Histeroscopia: método diagnóstico ideal. Mas na prática só é
feito para fins de tratamento.
 Biópsia de endométrio: por histeroscopia ou por AMIU.
Feito em pacientes com espessamento endometrial ou paci-
entes mais idosas com SUA suspeito.

39
 Causas Estruturais do
SUA (PALM)
Pólipos
Adenomiose
Leiomomas (submucosos e outros)
Malignidade e hiperplasia
Causas não Estruturais do
SUA (COEIN)
Coagulopatia
Ovulação disfuncional
Ednometrial (transtorno primário
dos mecanismos reguladores da
hemostasia endometrial)
Latrogênica
Não especificada

- Pólipos endometriais:
Lesões em relevo na cavidade uterina. Maioria assintomático.
SEMPRE RETIRAR (risco de malignidade).

- Pólipos cervicais:
Lesões em relevo no colo uterino. Maioria assintomático. SEMPRE
RETIRAR (risco de malignidade).

- Ademoniose:
Tecido endometrial na camada muscular do útero (miométrio). SUA
+ dismenorreia secundária.

- Leiomioma (=mioma):
Tumor benigno com malignização rara. Pode ser intramural (na
parede do útero), subseroso (na camada serosa – cresce para fora
e pode comprimir estrutura adjacente) e submucoso (na camada
mucosa – cresce para dentro da cavidade uterina). Mais comum em
mulheres negras com história familiar. Pode ser assintomático ou
causar SUA, anemia, dismenorreia, dor pélvica crônica, perda
gestacional de repetição, infertilidade e compressão de outros
órgãos. A cirurgia pode ser miomectomia (retirada somente do
mioma) ou histerectomia (retirada do útero). Pode fazer também
embolização de artéria uterina (miomas muito grandes).

40
- Malignidade (CA de endométrio e hiperplasia):
Mais comum em mulheres pós-menopausa. Sintoma mais comum é
o SUA. MULHER PÓS-MENOPAUSA + SUA = USTV. Diagnóstico
definitivo por biópsia.

- Coagulopatia:
Geralmente em pacientes mais jovens, que tem SUA desde a
primeira menstruação. A mais comum é a Doença de Von Wille-
brand.

- Ovulação Disfuncional:
Causa mais comum de SUA em mulheres em idade reprodutiva.
Assim que a mulher menstruou, tem um prazo de 5 anos para o
ciclo regularizar (mas tem que tomar cuidado, pois pode ter outra
causa).É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO (foi feito exames e não
encontrou nada). Possíveis causas:
Ciclos anovulatórios:
 Imaturidade eixo hipotálamo-hipófise-ovário: menarca recente –
tempo para regularizar.
 Falência ovariana: começa no climatério.

Tratamento Hospitalar
Se sangramento muito volumoso a paciente pode entrar em
choque. Fazer tratamento hospitalar se SINAIS DE ALERTA:
letargia, taquicardia, pele fria e pegajosa, pulso fraco, redução do
débito urinário, e outros sinais de choque. Nesses casos, a conduta
deve ser:

 Reposição hidroeletrolítica
 Avaliar necessidade de transfusão: após o hemograma
 Estrogenioterapia: principalmente se for hemorragia uterina
disfuncional (não encontrou causa).
 Etinilestradiol 30 a 35 mcg: tomar 1 cp de 8/8 horas por 1
semana, e após, 1 cp/dia por 3 semanas.

41
Progesterona (se contraindicação ao estrogênio):
 Acetato de medroxiprogesterona 20 mg ou didrogesterona 10
mg – tomar 3x/dia por 1 semana, e após, 1cp/dia por 3
semanas.
 Ácido tranexâmico IV: 500 a 1000 mg EV lenta, 3x/dia.
 Curetagem: pacientes que não respondem à estrogenioterapia.
 Balão com sonda de foley para comprimir as paredes uterinas.

Tratamento Ambulatorial
Se não houver repercussão hemodinâmica):
 Tratar a causa do sangramento (palm-coein).
 Terapêuticas para reduzir o sangramento:
 AINES + ácido tranexâmico. Os AINEs mais utilizados são: ácido
mefenâmico, naproxeno e ibuprofeno.
- Ácido tranexâmico 250 mg 3 comprimidos, 4x/dia, por 3 a 4
dias, iniciando no 1° dia do ciclo.
- Ácido mefenâmico 500mg 1 cp, 3x/dia, todos os dias.
 Anticoncepcionais orais combinados: mais eficaz se uso
contínuo.
 Progesterona injetável trimestral
 DIU de mirena (SIU)
 Tratamentos cirúrgicos: ablação endometrial, histerectomia,
miomectomia, embolização de artéria uterina, etc. (especialista
escolhe de acordo com as particularidades da paciente).

42
Síndrome Pré-menstrual (antiga TPM):
Sintomas físicos e emocionais que acontecem antes da
menstruação. Principais sintomas são labilidade emocional, choro
fácil, diminuição da memória, ansiedade, irritabilidade, diminuição
da concentração, falta de disposição, cefaleia, melancolia, edema
nas mamas e mastalgia. Não precisa dosar hormônios , diag-
nóstico é clínico.

Síndrome Disfórica Pré-menstrual:

É uma síndrome pré-menstrual exacerbada. Pelo menos 5 critérios
(sendo pelo menos 1 critério A e 1 critério B), em pelo menos 2
ciclos menstruais – afastada outra condição clínica (como
depressão) ou uso de medicamentos.

Critérios A:
 Labilidade afetiva;
 Irritabilidade ou raiva;
 Pensamento autodepreciativo;
 Sensação de estar no limite;
 Interesse diminuído nas atividades.

Critérios B:
 Dificuldade de concentração;
 Letargia, falta de energia;
 Apetite aumentado (em doces, principalmente);
 Insônia ou hipersonia;
 Sente-se sobrecarregada;
 Sintomas físicos.

Orientar: Mudanças no estilo de vida, reeducação alimentar,

atividade física.

Tratamento:
 Anticoncepcional oral: Ótima opção, principalmente se usado de
forma contínua. Melhor se for composto por DROSPIRENONA.
Exemplo: 3mg de drospirenona + 0,03 de etinilestradiol; ou 3 mg
de drospirenona + 0,02 de etinilestradiol.
 ISRS: boa opção para quem não quer utilizar ACO.

43
 Sertralina 25 mg ------------------- contínuo. Tomar 1 cp pela
manhã, todos os dias. Pode fazer aumentos semanais até
200mg/dia. É a que tem melhor resposta.
 Fluoxetina 20 mg -------------------contínuo. Tomar 1 cp pela
manhã, todos os dias. Pode aumentar até 80mg/dia.
 Paroxetina 20 mg ------------------ contínuo. Tomar 1 cp à noite,
todos os dias. Pode aumentar até 40 mg/dia.
 Citalopram 20 mg ------------------contínuo . Tomar 1 cp à noite,
todos os dias. Pode aumentar até 40mg/dia.
 Duais: Venlafaxina 37,5 mg ---------------contínuo. Tomar
1cp/dia, todos os dias.

Cervicites
Infecção do colo uterino.

Por Gonococco (Neisseria Gonorrheae):

É um diplococo gram negativo – IST. Período de incubação de 4 a
7 dias, porém a maioria das pacientes são assintomáticas.
Secreção cervical purulenta (saída de pus pelo orifício do colo do
útero) ou secreção ureteral purulenta (se for em homem). Pode
apresentar bartolinite e skenite.

Por Clamídia (Chlamydia trachomatis):

É uma IST. A maioria das pacientes são assintomáticas, mas, caso
apresentem sintoma, o principal é leucorreia.

Alguns exames podem ser feitos (mas o diagnóstico é clínico):

 IgM e IgG para Clamídia;
 Imunofluorescência direta;
 Cultura da leucorreia;
 PCR da leucorreia.

Sempre verificar se tem dor à mobilização do colo e de anexos,

pois, se tiver é DIP.

44
Tratamento da infecção por Gonococco:
Ceftriaxona 500mg IM dose única + Azitromicina 1 g VO dose
única.

Tratamento da infecção por Clamídia:

Azitromicina 1 g VO dose única, ou Doxiciclina 100 mg VO de 12/12
horas por 7 dias.

Como é difícil diferenciar clinicamente as duas, dar sempre

ceftriaxona + azitromicina, já trata as duas. Obs.: se não tiver
ceftriaxona, pode fazer cefotaxima VO.

Doença Inflamatória Pélvica (DIP):

Uma cervicite pode ascender e causar a DIP. Paciente pode ter dor
pélvica (dor em baixo ventre), leucorreia purulenta e dispareunia
profunda. É uma infecção polimicrobiana. DOR À MOBILIZAÇÃO DO
COLO E ANEXOS no toque. Obs.: não precisa retirar o DIU, se ela
usar. Oferecer sorologias para outras ISTs: VDRL, anti-HIV, HbsAg
e anti-HCV. Retorno com 72 horas (3 dias). Se não tiver melhora
com tratamento ambulatorial, solicitar USTV para ver se tem
abscesso e internar.

45
Internar se:
 Suspeita de abscesso tubo-ovariano: paciente com estado geral
grave (náuseas + vômitos, febre, etc);
 Falha do tratamento ambulatorial: se após 72 horas com
tratamento ambulatorial ela não apresentar melhora;
 Gestante;
 Intolerante à atb oral;
 Possibilidade de outro diagnóstico.

Obs.: imunodepressão não é indicação de internação.

Complicações:
 Infertilidade (+ frequente);
 Aderências pélvicas;
 Hidrossalpinge;
 Dor pélvica crônica;
 Gestação ectópica;
 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: peri-hepatite => bactérias caem
na cavidade abdominal e formam aderências no fígado.

Tratamento Ambulatorial:

DIP é Coisa Do Mal!!

Ceftriaxone 500mg IM dose única + Doxiciclina 100 mg VO de

12/12 horas por 14 dias + Metronidazol 250mg VO 2 CPS de 12/12
horas por 14 dias. Retorno com 72 horas (3 dias). Se não tiver
melhora, solicitar USTV para ver se tem abscesso e internar.

Tratamento Hospitalar:
 Ceftriaxone EV 1g/dia por 14 dias + Doxiciclina VO 100mg de
12/12 horas por 14 dias + Metronidazol EV 400mg de 12/12
horas por 14 dias.
 2° opção: gentamicina + clindamicina.
 Intervenção cirúrgica (laparoscopia) se: abdome agudo (rotura),
falha da antibioticoterapia venosa ou massa que persiste ou
aumenta após antibioticoterapia adequada.

46
 06

GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES EM

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Mamografia
 Autoexame das mamas NÃO É INDICADO.
 Exame clínico das mamas não tem impacto na mortalidade por
CA de mama, assim a recomendação é: se o médico sabe
examinar e tem segurança, pode fazer; se não, não fazer.
 Mamografia é uma estratégia de prevenção secundária
(diagnóstico precoce) e não de rastreamento.

Rastreamento:
 Início aos 50 anos (pelo MS) -> BIENAL (2 em 2 anos).
 Térmico aos 69 anos.
 Se HF de CA em 1° grau < 50 anos, 1° grau com CA bilateral
em qualquer idade, CA em homem ou CA de ovário: iniciar
mamografia aos 35 anos e fazer ANUAL.
 Não solicitar mamografia em pacientes < 25 anos, nem se tiver
mutação BRCA.

48
Incidências:
 Médio-lateral: visualiza quadrante superior e inferior da mama.
 Crânio-caudal: visualiza quadrante medial e lateral da mama.

- Se Nódulos no Exame Físico:

 Paciente até 30 anos: USG das mamas e axilas. Se normais e
> 2 cm sugerir PAAF. Se normais e < 2 cm ver se a paciente
quer exérese.
 Paciente > 30 anos: USG ou mamografia. Se normal ao US,
fazer PAAF. Se nódulo suspeito ao US, fazer biopsia por agulha
grossa. Resultado da mamografia é o birads, que orienta a
conduta.

Mama densa: fica toda branca, confunde com o músculo.

BIRADS:
 BIRADS 0: insatisfatória, mama densa, necessário exame com-
plementar (U$).
 BIRADS 1: normal, sem achados, repetir em 2 anos.
 BIRADS 2: alterações benignas, repetir em 2 anos.
 BIRADS 3: alterações provavelmente benignas, repetir em 6
meses.
 BIRADS 4: alterações suspeitas.
- 4 A: baixa suspeita (2-10% de risco).
- 4 B: suspeita intermediária (10-50% de risco).
- 4 C: alta suspeita (50-95% de risco). biópsia
 BIRADS 5: alterações altamente suspeitas (+ de 95% de
chance), biópsia.
 BIRADS 6: lesão que já tem diagnóstico histológico de câncer de
mama.

49
Ultrassonografia
 Usar se mamas densas (BI-RADS 0).
 Diferencia bem nódulo sólido de cístico (fica todo pretinho).

Ressonância Nuclear Magnética

 Contraste: Gadolínio.
 Excelente método de rastreio.
 HF + e suspeita do gene BRCA 1 -> de acordo com a paciente,
pode rastrear anualmente com RNM.
 Bom para avaliar ruptura de prótese mamária e suspeita de CA
oculto e multicentricidades.

Alterações em exames de imagem que devem ser biopsiadas:

 Nódulo com forma irregular
 Tamanho variado
 Distribuição linear
 Agrupadas

50
Doenças Benignas da Mama
Fibroadenoma (+ comum):
Nódulo firme elástico, com bordas regulares e lisas e bem
delimitado (sem cápsula). Não apresenta alteração cutânea e nem
linfoadenomegalia. Pode alterar o tamanho de acordo com o ciclo
menstrual (aumenta próximo a menstruação), gestação (aumenta)
e menopausa (diminui).

Tumor Phyllodes (benigno em 90% dos casos):

Características do fibroadenoma, dimensões superiores e
crescimento rápido, podendo ter alteração cutânea.

Harmatoma:
Área de tecido normal encapsulada (nódulo com áreas escuras e
claras na mamografia, não é todo da mesma cor). Dentro do mês-
mo pode ter cistos (preto ao US), não requerendo acompanha-
mento, pois é um conteúdo líquido.

Alterações funcionais benignas da mama

(tecido mamário acumulado)
 Ectasia ductal: ductos lactíferos dilatados. Pacientes > 60
anos + nódulo perto da aréola derrame papilar de cores
esdrúxulas (verde, azul, marrom) + US mostra ducto dilatado
(simula o nódulo).
 Esteatonecrose: alterações pós cirúrgicas (retirada de
nódulos, mamoplastia).

Características benignas de um nódulo:

Características Padrão de Benignidade

Forma Redonda, elíptica, até 3 lobulações
Margens Bem definidas
Distorção arquitetural Ausente
Relação Altura/Largura Menor que 1cm
Tamanho Menor que 2cm

51
Derrame/Descarga Papilar/Mamilar
 Infecções (mastite): derrame com pus.
 Neoplasias: sanguinolento ou cristalino (água de rocha),
geralmente unilateral.
 Hiperprolactinemia: galactorreia (leite).
 Papilomas (nódulos benignos retroareolar): marrom
com um pouco de sangue (geralmente retira-o).
 Ectasia ductal: cores esdrúxulas – multicolorida (verde, azul,
marrom).

Características suspeitas de neoplasia:

 Espontâneos;
 Unilaterais;
 Uniductais;
 Hemorrágicos ou cristalinos (água de rocha);
 Pacientes idosas;
 Sexo masculino.

Citologia:
Realizar se:
 Na teoria, apenas se derrame suspeito: sanguinolento ou
cristalino (água de rocha).
 Na prática, desejo da paciente (para tranquiliza-la).
 Realizar exames de imagem conforme rastreamento: descarga
+ nódulo = USG (se jovem) ou mamografia + USG (se ≥ 50
anos).

Tratamento:
 Não suspeitos: tranquilizar a paciente.
 Suspeito ou excesso de secreção: cirurgia.
 Galactorréia: encaminhar para neurocirurgião (investigar tumor
de hipófise).
 Infecções: ATB.

52
Mastite Aguda/Puerperal
 (Duração < 30 dias).
 Ocorre no período da amamentação.
 Agente: Staphylococcus aureus e epidermidis.
 Clínica: fissuras nas papilas + estase láctea (empedra) +
sinais flogísticos (edema, eritema, aumento da temperatura
local) + febre. Pode ter náuseas e vômitos e abcesso.

Fazer as medidas não farmacológicas + farmacológica (ATB).

Tratamento:
Medidas Não Farmacológicas:
 Drenar abcesso (se houver);
 Manter amamentação + ordenha manual ou com bombinha (se
mama cheia após amamentar);
 Compressas frias.

Medidas Farmacológicas: ATB

Cefalexina VO 500 mg, de 6/6 hrs.
 Se não resolver com Cefalexina, pode usar: Clindamicina 450
mg VO 450 mg, de 8/8 hrs.
 Se infecção grave: Vancomicina 250 mg a cada 8 a 12 horas.

A duração ideal da terapia não é certa; 10 a 14 dias podem reduzir

o risco de recidiva, mas ciclos mais curtos (5 a 7 dias) podem ser
usados se a resposta à terapia for rápida e completa. Em pacientes
com mastite ou abscesso grave, uma vez que há sinais de melhora
clínica sem evidência de toxicidade sistêmica, os antibióticos podem
ser transferidos da terapia parenteral para a oral.

53
Mastite Crônica
(Duração > 30 dias). Ocorre fora do período da amamentação.
Causas:
 Carcinoma inflamatório (simula uma mastite): investigar (bió-
psia), principalmente se ausência de resposta ao ATB.
 Abcesso subareolar crônico recidivante (abcesso unilateral com
saída de pus perto do mamilo): se associa a tabagismo, DM e
obesidade. Tratamento com Metronidazol + cessar tabagismo.
Alguns casos necessitam de ressecção local.
 Mastite tuberculosa: diagnóstico por biópsia (mastite que vem
sendo tratada, mas sem melhora). Tratamento de TB.
 Mastite por herpes (simples ou zoster): Aciclovir.
 Mastite granulomatosa idiopática (simula um CA): causa auto-
imune. Trata com corticoide 1 a 6 meses.

54
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GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES EM

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Exames 1° trimestre
Obs.: Não entram nos exames do MS rubéola, hepatite C, TSH e
citomegalovírus – exceto se a paciente tiver indicação.
 Hemograma, grupo sanguíneo, fator rh e coombs indireto;
 Se a paciente é RH negativo pedir coombs indireto;
 Glicemia de jejum;
 Toxoplasmose IGM E IGG;
 HBSAG;
 Anti-hiv 1 e 2;
 VDRL;
 Eletroforese de hemoglobina (SUS não fornece): fazer se
paciente com história de anemia importante ou anemia
refratária ao tratamento.
 EAS (urina rotina) + urocultura;
 Preventivo (se indicação);
 USG obstétrico de 1º trimestre (com transnucência nucal e osso
nasal) – de 11 a 14 semanas. Conferir a IG (datação) e a
transnucência nucal; OBS: se ≤ 10 semanas, pode ser pedido o
USG transvaginal!

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Exames 2° trimestre
 Hemograma - momento em que a paciente irá fazer anemia
dilucional;
 VRDL
 TOXOPLASMOSE (IGM e IGG) – se ao exame a paciente for
susceptível;
 Teste oral de tolerância a glicose (3 medidas: jejum/1hr/2hrs
após 75g de Dextrosol) – fazer entre a 24ª e a 28ª semana de
gestação;
 EAS (rotina) + urocultura;
 USG morfológico – fazer entre 20 e 24 semanas;
 O Ministério da Saúde não recomenda para gestações de risco
habitual, porém, todas as pacientes pedem para fazer e
pagam!! Só será recomendado (pago pelo SUS) em casos de
risco, como: transluscência nucal alterada, medida da ATM,
idade materna, defeito do feto de fechamento anterior,
gastroquise;
 USG obstétrico; palpite sobre o sexo por volta da 12ª/13ª
semana; certeza por volta da 16ª semana.

Exames 3° trimestre
 Hemograma
 COOMBS indireto – em casos de mães rh negativo;
 Glicemia de jejum
 Vdrl
 TOXOPLASMOSE (igm e igg) – se ao exame a paciente for
susceptível;
 Anti HIV 1 e 2
 EAS (rotina) + UROCULTURA
 USG obstétrico – para poder ver liquido, vitalidade fetal, se o
bebê está bem, peso estimado para o parto;
 SWAB vaginal ou perianal entre 35 e 37 semanas (mas SUS não
cobre): caso seja positivo, quando a paciente entrar em
trabalho de parto e romper a bolsa, ela deve tomar penicilina
para prevenção de sepse neonatal.

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Vacinas Gestantes
 Influenza – 1 dose/ano;
 DTPA (difteria + tétano + coqueluche/pertussis – vacina
acelular) – tomar 1 dose, a cada gestação, a partir da 20ª
semana.
- Se a paciente tem seu esquema de tétano completo (2
doses de dT e reforço a cada 10 anos), tomar 1 dose da
dTpa, a cada gestação, a partir da 20ª semana;
- Se a paciente tem seu esquema de tétano incompleto,
completar o esquema de 2 dT e, após, tomar 1 dose de
dTpa, a cada gestação, a partir da 20ª semana.
 Hepatite B – necessário conferir o esquema vacinal da gestante;
- Se a paciente tem seu esquema completo (3 doses) -> OK
- Se a paciente tem seu esquema incompleto -> completar!!
- Se a paciente nunca tomou nenhuma ->Dar 3 Doses.

Suplementações
 Sulfato ferroso 40 mg de ferro elementar, tomar 1 cp antes do
almoço (de 16 semanas até amamentar); Dose terapêutica (se a
gestante estiver anêmica) a dose é 3x maior que a profilática =
120 mg Fe/dia.
 Ácido fólico: 5mg, tomar 1 cp por dia (3 meses antes de
engravidar até 12 semanas). Ácido fólico 0,4 a 0,8 mg (no
particular). Se fator de risco (uso de anticonvulsivante ou
história de malformação prévia em algum filho) que a dose
recomendada é de 4 a 5 mg.
 Opcional:
- Ômega 3 1 g - tomar 1 cápsula a noite a partir da 14°
semana. Obs.: tem que saber se ela pode pagar.
- Cálcio 1 g/dia (se baixa ingesta) – dieta pobre em leite e
derivados ou fator de risco para pré-eclâmpsia.

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Orientações para as Gestantes
 Repelente para evitar zika vírus: repelente exposis permitido
para grávidas
 Usar protetor solar todos os dias
 Alimentação regular: com menos intervalo entre as
alimentações; adoçante só pode usar o sucralose, stevia ou
aspartame.
 Ingerir bastante líquido
 Atividade física: se já fazia antes, manter; se não fazia, pode
fazer exercícios leves, como caminhadas, hidroginástica, etc.
 Importância das vacinações
 Se susceptível à toxoplasmose (IgM E IgM negativos): não
comer carnes cruas ou malpassadas; lavar bem frutas e
legumes antes de comer; não ter contato com fezes de gato,
terra ou areia; se for manusear alimentos, fazê-lo com luvas;
etc.
 NÃO fumar
 NÃO ingerir bebida alcóolica: não existe dose de álcool segura
para gestantes.
 NÃO usar drogas ilícitas ou lícitas
 Se gravidez saudável pode ter relação sexual sem problemas

Obs. sobre viagens: pode viajar até 28 semanas, se a gestação

estiver indo bem. Porém deve parar de hora em hora para andar
um pouco (para evitar trombose) e usar meias compressivas até os
joelhos.

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Sinais de alerta, procurar pronto atendimento ou
unidade de saúde se:
 Trabalho de parto: se a barriga endurecer a cada 5 minutos
durante 30 segundos e isso permanecer por 1 horas, provável
trabalho de parto ir para a maternidade;
 Perda de líquido;
 Sangramento vivo;
 Se o bebê não mexer por 12 horas: o bebê começa a mexer por
volta de 16 a 22ª semanas;
 Febre alta e dor para urinar.

Náuseas e Vômitos
Tratamento:
 Metoclorpramida 10 mg. Tomar 1 cp de 8/8 horas se náusea ou
vômitos.
 Vitamina B6 10 a 25 mg. Tomar 1 cp 3x/dia.
 Gengibre em cápsula 250 mg. Tomar 1 cp 4x/dia.
 Orientar chupar gelo e tentar comer alimentos ácidos, que
podem aliviar.

Dor (tipo Cefaleia)

Tratamento:
 Paracetamol 500mg. Tomar 1 cp de 6/6 horas se dor.
 Tylenol 500 mg. Tomar 1 cp de 6/6 horas se dor.
 Buscopam. Tomar 1 cp de 6/6 horas se cólica.

Caimbras (que incomodam demais)

Tratamento:
 15 mmol/dia de lactato ou citrato de magnésio.

Outros
 Protetor solar 50 fps. Passar no rosto todos os dias.
 Repelente off ou exposis. Passar nas áreas expostas se contato
com insetos.
 Hidratante. Passar nas mamas, barriga e nádegas todos os dias
após o banho.

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Candidíase
Paciente com prurido, corrimento da cor branca, sem odor,
grumoso e com placas aderidas à parede vaginal. Não pode fazer
tratamento oral.

Tratamento:
 Nistatina creme vaginal. Aplicar na vagina ao deitar, com auxílio
do aplicador, por 14 noites.
 Clotrimazol creme vaginal 1%. Aplicar na vagina ao deitar, com
auxílio do aplicador, por 7 noites.

Vaginose:
A paciente pode apresentar corrimento acinzentado, bolhoso e de
odor fétido. A paciente gestante pode tomar o metronidazol oral,
mas é mais comumente usado o gel. Não precisa tratar O
parceiro.

Tricominíase:
Corrimento esverdeado, bolhoso, abundante, com colo uterino em
morango. Nesse caso tem que tratar o parceiro. O tratamento é =
da vaginose.

Tratamento para Vaginose e Tricominíase:

 Metronidazol 250 mg. Tomar 2 cps de 12/12 horas por 7 dias.
 Metronidazol gel ginecológico. Aplicar na vagina ao deitas, com
auxílio do aplicador, por 10 dias.
 Clindamicina 300mg. Tomar 1 cp de 12/12 horas por 7 dias.

ITU não complicada (Cistite):

Nas gestantes TEM que tratar bacteriúria assintomática.
Após o tratamento, fazer EAS + urocultura para controle de cura 7
dias após o término da terapia!

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Tratamento Cistite:
 Amoxicilina + Clavulanato 500/125mg. Tomar 1 cp de 8/8horas
por 7 dias.
 Cefalexina 500mg. Tomar 1cp de 6/6horas por 7 dias.
 Nitrofurantoína 100mg. Tomar 1 cp de 6/6 horas por 7 dias.

ITU Complicada (Pielonefrite)

Dor em flancos, febre, náuseas, vômitos, alteração dos dados vitais
e nível de consciência, sensibilidade no ângulo costovertebral (Sinal
de Giordano) + piúria em alguns casos.

Paciente deve ser internada e monitorizada para receber ATB IV.

Assim que internada, deve ser solicitada urocultura + hemograma

com função renal. Iniciar protocolo de sepse se necessário.
Começar a antibioticoterapia IV, que deve ser administrado por
pelo menos 24 a 48 horas (até que a mulher esteja afebril por 24 a
48 horas). Se evolução favorável, a alta é programada para
completar a antibioticoterapia por via oral, por 10 a 14 dias.

Tratamento Hospitalar para Pielonefrite - opções:

 Ceftriaxona 1g a cada 24 horas.
 Cefepime 1 g a cada 12 horas.
 Ampicilina 1 a 2 g a cada 6 horas + Gentamicina 1,5 mg/kg a
cada 8 horas.

ITU Recorrente
 Dois ou mais episódios de ITU na gestação, sintomáticos ou
não;
 Duas infecções urinárias nos últimos seis meses ou três nos
últimos 12meses, antes do início da gestação.

Tratamento:
 Nitrofurantoína 100mg por toda a gravidez – forma de
profilaxia!

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