GPP - Clínica Médica

GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES
Sumário
Capítulo 1. 03
Hipertensão Arterial Sistêmica
Capítulo 2. 23
Dispelidemia
Capítulo 3. 27
Diabetes Mellitus
Capítulo 4. 35
Hipotiroidismo e Hipertiroidismo
Capítulo 5. 41
Asma, DPOC e Pneumonia
Capítulo 6. 60
Tuberculose e Dispepsia
Capítulo 7. 70
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e
Diarréia
Capítulo 8. 77
ITU , nefrolitíase e incontinência urinária
Capítulo 9. 89
Cefaleias, Osteoartrite, Artrites e Gota e
Fibromealgia
Capítulo 10. 108

Lombalgia, Sífilis, HIV, Herpes, Micoses,
Conjutivites, Amigdalite e Otite
Capítulo 11. 133

Insuficiência venosa crônica, DAOP, e
Osteoporose
01
GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES:

CLÍNICA MÉDICA
PA ≥ 140/90 mmHg = medir novamente, MRPA ou MAPA.
Segunda medida com PA ≥ 140/90 mmHg OU MRPA ≥ 135/85

mmHg OU MAPA com PAS 24 hrs ≥ 130/80 mmHg, vigília ≥ 135/85
mmHg ou sono ≥ 120/70 mmHg = DIAGNÓSTICO DE HAS.
PA ≥ 180/90 mmHg OU ≥ 140/90 mmHg + alto risco CV =

DIAGNÓSTICO DE HAS.
04
 HAS estágio 1 + baixo ou moderado risco CV: medidas não
farmacológicas por 3 meses. Caso persista, monoterapia.
 HAS estágios 2 ou 3 OU alto risco CV: não farmacológicas +
terapia combinada (2 medicamentos). Opções:
- IECA/BRA + BCC.
- IECA/BRA + DIU.
- DIU + BCC.
- DIU normalmente é a terceira droga, e espironolactona é a
quarta.
Obs.: idosos > 80 anos, só medicar se PAS ≥ 160. Iniciar com
doses baixas e reavaliar em 4 sem.
Metas Terapêuticas:
 PA < 140/90 mmHg

 Se alto risco CV: < 130/80
 HAS estágio 3: < 140/90
 Acima de 80 anos: < 150/90
Exames de Rotina:
Hemograma, GJ, CT e frações, triglicérides, ureia, creatinina,
potássio, ácido úrico + EAS + ECG. Se necessário (individualizar):
HbA1c, TSH e T4L.
Risco cardiovascular:
Muito alto risco:
 Doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular,
vascular periférica);
 Obstrução ≥ 50% em qualquer território.
05
Alto risco:
 Doença aterosclerótica clinicamente evidente;
 Aterosclerose subclínica (US carótidas com placa, ITB < 0,9,
escore de Ca arterial coronariano > 100 ou placas
ateroscleróticas em angiotomografia de coronárias);
 Revascularização arterial;
 DM 1 e 2;
 DRC;
 Hipercolesterolemia familiar.
Os que não se enquadram, utiliza calculadora:
 Baixo risco: < 5%

 Intermediário: H - 5 a 20% e M - 5 a 10%
 Alto: H > 20% e M > 10%
Fatores agravantes (reclassificam):
 História familiar de DAC prematura em parente de 1 grau (H <

55 anos ou M < 65);
 Microalbuminúria (30 a 300 mg/g) ou albuminúria > 300;
 Hipertrofia ventricular esquerda;
 PCR ultrassensível > 2;
 Síndrome metabólica (3 ou + critérios): obesidade abdominal H
≥ 94 cm e M ≥ 80 cm; HDL H < 40 e M < 50; TG ≥ 150 ou
tratamento para hipertrigliceridemia; PAS ≥ 130 e/ou PAD ≥ 85
ou tratamento para HAS; glicemia ≥ 100 ou tratamento para
DM.
06
EFEITOS
CLASSE MEDIC. DOSE INDICAÇÕES
COLATERAIS
Tosse seca,
angioedema,
5 a 40 mg/dia erupções
ICFER, IAM
cutâneas,
anterior extenso,
cefaleia, tontura,
1 a 2 tomadas disfunção
Enalapril fraqueza,
ventricular esq.,
pancreatite,
(cp 5, 10 e nefropatia
leucopenia,
20mg) diabética e DRC
hiperpotassemia
e piora da
função renal
IECA Tosse, erupções

cutâneas,
prurido, febre,
25 a 150 artralgia,
mg/dia eosinofilia,
taquicardia,
Captopril 2 a 3 tomadas Idem precordialgia,
palpitações,
(cp 12,5, 25 e alteração de
50 mg) paladar,
hiperpotassemia
e piora da
função renal
Menos efeitos
25 a 100 colaterais, mas
mg/dia História de gota, pode ter anemia,
DM, hipertrofia tontura e fadiga.
BRA Losartana 1 tomada ventricular E, Contraindicação:
ICC, angina Insufic. hepática
(cp 25, 50 e estável grave e 2° e 3°
100mg) trimestres de
gestação
07
5 a 10 mg/dia Edema maleolar,
dermatite ocre,
Transplante
1 tomada cefaleia, tonteira,
BCC Anlodipino renal, angina
sonolência,
estável
(cp 2,5, 5 e 10 náuseas e rubor
mg) facial
10 a 60 mg/dia
Idem
Contraindicações:
1 a 3 tomadas
IAM recente,
Nifedipino antes das Idem
angina instável,
refeições
gravidez < 20
semanas
(cp 10 e 20 mg)
Hipovolemia,
hiponatremia,
hipocalemia,
hipomagnesemia,
25 a 100 hiperglicemia,
mg/dia hiperlipidemia e
hiperuricemia (4
ICC, cirrose e
Hidroclorotiazida 1 a 2 tomadas hipo e 3 hiper).
edema
Contraindicações:
(cp 12,5, 25 e TFG < 30, anúria,
50 mg) insuficiência
hepática grave e
distúrbio
DIU hidroeletrolítico
grave
Hipocalcemia
(evitar se
nefrolitíase e gota)
20 a 80 mg/dia e desidratação.
Edema grave, Contraindicações:
Furosemida 1 a 2 tomadas TFG < 30, IC IR com anúria,
aguda hipopotassemia ou
(cp 40 mg) hiponatremia
severa e
hipovolemia ou
desidratação
08
Tontura, náuseas,
alterações na
libido, prurido,
rash, urticária,
alopecia, câimbras,
distúrbios
25 a 200 menstruais e dor
mg/dia Cirrose, nas mamas,
hiperaldoste- ginecomastia,
ronismo hiperpotassemia e
Espironolactona 1 a 2 tomadas
primário, disfunção renal
hipertensão
(cp 25, 50 e pulmonar
100 mg) Contraindicações:
IR aguda, anúria,
hiperpotassemia,
doença de
Addison,
Creatinina > 2,5 e K
> 5,0
Broncoespasmo,
cefaleia, tontura,
náuseas,
alterações
gastrointestinais,
bradicardia,
40 a 160 distúrbio da
Angina estável, condução AV,
mg/dia taquiarritmias, insônia, pesadelos,
tremor depressão e
BB Propanolol 2 tomadas essencial, crise extremidades frias
tireotóxica,
(cp 10, 40 e 80 feocromocitom
mg) a e ansiedade Contraindicações:
asma, DPOC, BAV
de 2 e 3° graus, IC
descompensada,
angina de
Prinzmetal e
feocromocitoma
não tratado
09
25 a 100
mg/dia
Angina estável,
Atenolol 1 tomada arritmias e Idem
IAM
(cp 25, 50 e
100 mg)
50 a 200
mg/dia
Metoprolol 1 a 2 tomadas Idem Idem
(cp 25, 50 e
100 mg)
1,25 a 20
mg/dia
ICC crônica,
Bisoprolol 1 tomada angina estável Idem
e DAC
(cp 1,25, 2,5, 5
e 10 mg)
12,5 a 100
mg/dia Idem
IC aguda e
Carvedilol 1 a 2 tomadas crônica, angina Melhora
e estável metabolismo
(cp 3,125, 6,25, glicídico e lipídico
12,5 e 25 mg)
5 a 10 mg/dia Idem
Nebivolol 1 tomada ICFER0 Melhora

metabolismo
(cp 5 mg) glicídico e lipídico
10
25 a 100
mg/dia
Angina estável,
Atenolol 1 tomada arritmias e Idem
IAM
(cp 25, 50 e
100 mg)
50 a 200
mg/dia
Metoprolol 1 a 2 tomadas Idem Idem
(cp 25, 50 e
100 mg)
1,25 a 20
mg/dia
ICC crônica,
Bisoprolol 1 tomada angina estável Idem
e DAC
(cp 1,25, 2,5, 5
e 10 mg)
12,5 a 100
mg/dia Idem
IC aguda e
Carvedilol 1 a 2 tomadas crônica, angina Melhora
e estável metabolismo
(cp 3,125, 6,25, glicídico e lipídico
12,5 e 25 mg)
5 a 10 mg/dia Idem
Nebivolol 1 tomada ICFER0 Melhora

metabolismo
(cp 5 mg) glicídico e lipídico
11
Hipertensão Secundária
 Apneia obstrutiva do sono: Polissonografia;

 Hiperaldosteronismo primário (hipocalemia, nódulo adrenal):
Relação aldosterona/atividade de renina plasmática;
 Síndrome de Cushing (ganho de peso, fadiga, fraqueza,
hirsutismo, amenorreia, face em lua cheia, corcova dorsal, estri-
as purpúricas, obesidade central, hipocalemia): Cortisol urinário
24 hrs + cortisol matinal (8 hrs) basal e 8 hrs após administra-
ção de 1mg de Dexametasona;
 Feocromocitoma (hipertensão + cefaleia, sudoreses,
palpitações): Catecolaminas e seus metabólitos em sangue e
urina;
 Hipotireoidismo (PAD): TSH e T4L;
 Hipertireoidismo (PAS): TSH e T4L;
 Hiperparatireoidismo (osteoporose, fraqueza): Cálcio sérico e
PTH;
 Doença renovascular: Angiografia por RM ou TC, USG com
doppler, renograma, arteriografia renal;
 Catecolaminas em excesso (estresse, taquicardia): Confirmar
normotensão em ausência de catecolaminas.
12
Se suspeitar:
Pessoa jovem + outros sintomas + sem fatores de risco 🡪
solicitar exames complementares:
 Hemograma, GJ, HbA1c, CT e frações, ureia, creatinina, AST,

ALT, Na, K, Ca, Mg, vit D, FAN, FR, VHS, PCR, mucoproteínas,
TSH, T4L, cortisol.
 +
 EAS, proteinúria 24 horas, catecolaminas.
 +
 USG de rins e vias urinárias com duplex de artérias renais.
Insuficiência Cardíaca Crônica:

Classe Funcional (NYHA):
Para diagnóstico, acompanhamento e prognóstico:
 CLASSE I: Paciente com doença cardíaca, porém sem limitação

da atividade física.
 CLASSE II: Doença cardíaca e alguma limitação às atividades
físicas habituais (relação sexual, caminhada, corrida, limpeza
pesada, brincar com crianças), apresentando dispneia, fadiga,
palpitações ou angina.
 CLASSE III: Acentuada limitação às atividades físicas básicas
(tomar banho, despir-se, vestir-se, arrumar a cama, retirar
pratos da mesa, lavar vasilhas, passar roupa, dirigir). Sem
sintomas ao repouso.
 CLASSE IV: Incapacidade para exercer qualquer atividade.
Sintomas ao repouso ou em atividades desprezíveis (pentear
cabelo).
Progressão da doença: baseia o início do tratamento:
 Estágio A (alto risco): Paciente sem sintomas com alguma

doença ou algo que potencialmente pode levá-lo a uma IC
(HIPERTENSÃO,
13
Fração de Ejeção (eco):
 IC com FEVE reduzida (ICFEr): FEVE < 40%.
 IC com FEVE preservada (ICFEp): FEVE ≥ 50%.
 IC com FEVE intermediária (ICFEi): FEVE entre 40 e 50%. Zona
cinzenta.
Diagnóstico: clínico
Exames:
 Ecocardiograma: solicita na suspeita de IC e quando há piora
dos sintomas.
 Radiografia de tórax: solicita na urgência (IC descompensada) e
quando não há possibilidade de fazer eco.
 ECG: solicita sempre na suspeita de IC.
 Peptídeos natriuréticos: solicita quando há dúvida diagnóstica
(suspeita baixa de IC). Se negativos, excluem IC, e se positivos,
solicita eco.
Tratamento:
 Estágio A: controla fatores de risco + mudanças no estilo de
vida + trata comorbidades + IECA/BRA em alguns casos.
 Estágio B: IECA/BRA + BB em alguns casos.
 Estágio C: IECA/BRA + BB + DIU em alguns casos + restrição
de sódio. Associar espironolactona, digoxina e hidralazina em
último caso.
 Estágio D: inotrópicos + transplante em alguns casos.
OBS: Deve-se atingir a dose máxima da medicação ou a máxima

tolerada!
14
Usar BB em todos os pacientes com ic sintomática (exceto se
contraindicação) e assintomáticos com disfunção sistólica
pós IAM.
- Contraindicações relativas para o início de BB:
FC < 60bpm; Intervalo PR > 0,24s; Hipotensão sintomática; Sinais

de hipoperfusão periférica; BAV avançado; DPOC grave/ antece-
dente de asma.
15
- Indicações específicas:
Bisoprolol é o mais cardiosseletivo, sendo preferido na DPOC com

componente bronquítico normal; Nebivolol se disfunção erétil;
Carvedilol se vasculopatia periférica com FE < 35%.
Não usar atenolol!
16
- Usar diuréticos de alça ou tiazídicos em ic
sintomática para controle de congestão (dispneia/
edema):
Sempre considerar redução ou suspensão do diurético se melhora

de classe funcional. SERVE PARA TRATAMENTO SINTOMÁTICO
APENAS (CONGESTÃO).
- Valsartana e Sucubitril:
Usar se o paciente se manter sintomático mesmo com IECA/BRA +

BB + DIU de alça + Espironolactona. ESSE MEDICAMENTO
SUBSTITUI IECA/BRA, NÃO USA JUNTO! Suspender IECA 36 hrs
antes do início do medicamento -> risco de hiperpotassemia. No
caso do uso de BRA, não precisa esperar, começa imediatamente
após suspensão. A dose inicial varia, se uso de altas doses de IECA
anteriormente, 49/51mg 12/12hrs OU se doses baixas, 24/26mg
12/12hrs, e vai aumentando progressivamente a cada 2 a 4
semanas.
- Ivabradina:
Em pacientes em uso de BB com tratamento otimizado, com

sintomas persistentes, FE < 35%, ritmo sinusal e FC>70bpm.
Contraindicação: FA (nesse caso, opta-se pela digoxina).
17
- Combinação hidralazina/nitrato:
Usar se IC sistólica sintomática e intolerância ou contraindicação a

IECA/BRA (ex.: insuficiência renal aguda) OU persistência de
sintomas apesar de terapêutica otimizada. Iniciar com doses baixas
e ir aumentando a cada 2 a 4 semanas.
- Digoxina:
Adicionada a terapia otimizada, quando o paciente se mantém

sintomático, tem uma FE < 35% e precisa de um controle maior da
FC. Ajuda no controle dos sintomas. Usa em último caso.
Contraindicações: BAV 2 ou 3 graus, doenças do nó sinusal,
síndrome de pré-excitação e intolerância ao digital. Dose: 0,125 –
0,25mg/dia.
Doença Arterial Coronariana:
Graduação angina:
 Classe I: Com DAC, mas sem sintomas.

 Classe II: Discreta limitação para atividades habituais (caminhar
2 quarteirões planos ou subir mais de um lance de escadas,
estresse, frio), apresentando angina.
 Classe III: Limitação com atividades habituais (caminhar 1
quarteirão plano ou subir 1 lance de escadas).
 Classe IV: Angina presente aos mínimos esforços ou em
repouso.
Diagnóstico: Clínica (dor torácica, B3, B4, sopro de

regurgitação mitral, estertores pulmonares) + aterosclerose em
outros sítios (xantoma, xantelasma, ITB < 0,9, doença carotídea)
+ fatores de risco para DAC (HAS, DM, dislipidemia, obesidade,
tabagismo, sedentarismo, HF).
18
Exames:
 ECG: solicitar sempre na presença de dor no peito.

 Testes de provocação isquêmica: TESTE ERGOMÉTRICO (solici-
tar na ausência de alterações no ECG, como bloqueios de ramo,
onda T invertida), ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE FÍSICO OU
FARMACOLÓGICO ou CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM ES-
TRESSE FÍSICO OU FARMACOLÓGICO.
- OBS.: Estresse físico: não usar se angina instável ou IAM e
em indivíduos com limitação física. Estresse farmacológico:
não usar se angina instável ou IAM. DIPIRIDAMOL é
contraindicado se asma, história de chiado, uso de xantinas
e alergia ao medicamento. DOBUTAMINA é contraindicada
se HAS descontrolada, FA grave ou descontrolada, arritmia
ventricular e alergia ao medicamento.
 Angiotomografia de coronária (Cineangiocoronariografia): usar
se contraindicação aos testes de provocação isquêmica.
 Cateterismo: se teste de provocação isquêmica positivo.
Tratamento:
OBSTRUÇÃO ≥ 70% = ANGIOPLASTIA. Abaixo disso = tratamento

clínico (MEV + medicamentos)!
19
Medicamentos que reduzem a incidência de IAM e
aumentam sobrevida (usar todos em negrito):
CLASSE MEDICAMENTO DOSE CONTRAINDICAÇÕES

Alergia, sangramento
ativo, hemofilia,
ANTIAGREGANTE 100 a 300 mg/dia
úlcera péptica ativa,
PLAQUETÁRIO (USAR AAS 1 tomada após o
HDA, alta
EM TODOS OS (mais usado) almoço
probabilidade de
PACIENTES COM DAC) (cp 100 mg)
sangramento TGI ou
GU
75 mg/dia Úlcera péptica ativa e
Clopidogrel 1 tomada hemorragia
(cp 75 mg) intracraniana
Leucopenia,
agranulocitose,
500 mg/dia
trombocitopenia,
2 tomadas durante
Ticlopidina diáteses
refeições
hemorrágicas, úlcera
(cp 250 mg)
péptica ativa,
hematopatias
10 a 40 mg/dia
1 tomada a noite Intolerância à
Rosuvastatina
(cp 5, 10, 20 e 40 mg) medicação, disfunção
hepática ativa,
ESTATINA 10 a 80 mg/dia gravidez e lactação
(USAR EM TODOS OS 1 tomada Suspender se
Atorvastatina
PACIENTES COM DAC) (cp 10, 20, 40 e 80 transaminases > 3x o
mg) valor normal (> 120),
dor muscular
10 a 80 mg/dia incapacitante ou CK >
Sinvastatina
1 tomada 10x o valor normal
(cp 5, 10, 20 e 80 mg)
FIBRATOS
(USADOS SE 100 mg/dia Não associar
CONTRAINDICAÇÃO A Ciprofibrato 1 tomada Genfibrozila com
ESTATINA OU TG > (cp 100 mg) estatina
500)
20
2 a 4 mg/dia
Perindopril
1 tomada de manhã,
antes da refeição
(cp 4 e 8 mg)
IECA
2,5 a 20 mg/dia
(USAR EM TODOS OS Enalapril
2 tomadas
PACIENTES COM DAC)
(cp 5, 10 e 20 mg)
6,25 a 50 mg/dia
Captopril
3 tomadas
(cp 12,5, 25 e 50 mg)
25 a 100 mg/dia
BRA
1 tomada
(SE INTOLERÂNCIA Losartana -
(cp 25, 50 e 100mg)
AO IECA)
25 a 200 mg/dia
BETABLOQUEADORES 1 tomada
Atenolol
(USAR EM TODOS OS (cp 25, 50 e 100 mg)
DM, IR, disfunção de
PACIENTES COM DAC)
VE, DPOC, bloqueios
Obs.: Deve monitorar 80 a 240 mg/dia
AV
a FC (BB costuma 2 tomadas
Propanolol
reduzir a frequência). (cp 10, 40 e 80 mg)
21
Medicamentos que reduzem a incidência de IAM e
aumentam sobrevida (usar todos em negrito):
Todos os pacientes com DAC usam para reduzir mortalidade. Se não
BETABLOQUEADOR
for suficiente para os sintomas, associar os medicamentos abaixo.
120 a 360 mg/dia
BCC
Diltiazem 4 tomadas
(SE
(cp 30 e 60 mg)
CONTRAINDICAÇÃO Disfunção sistólica
AO BB OU EM importante
5 a 10 mg/dia
ASSOCIAÇÃO AO
Anlodipino 1 tomada
MESMO)
(cp 2,5, 5 e 10 mg)
70 mg/dia
Trimetazidina /
2 tomadas nas refeições
TRIMETAZIDINA Vastarel DRC com TFG < 30
(cp de liberação
Não altera FC e PA
prolongada de 35 mg)
Ivabradina / 10 a 15 mg/dia
IVABRADINA Procoralan 2 tomadas FA, FC < 70 bpm
Reduz a FC. (cp de 5 e 7,5 mg)
1 cp de 5 mg a cada 2 a 3
Isordil horas
NITRATOS DE AÇÃO
(cp 5 mg sublingual)
RÁPIDA
(CRISES ANGINOSAS)
1 cp de 10 mg por 3 a 4
Sustrate vezes ao dia
(cp 10 mg sublingual)
NITRATOS DE AÇÃO
PROLONGADA
(ANGINA NÃO
CONTROLADA COM
40 mg
OUTROS
1 cp de 20 mg 12/12 hrs
ANTIANGINOSOS) Monocordil
OU 1 cápsula de 40 mg/dia
Usados em pacientes
(liberação prolongada)
fora de possibilidade
cirúrgica e que não
controlam com
outros antianginosos.
22
02

CLÍNICA MÉDICA
Classificação Laboratorial:
 Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL (LDL ≥

160).
 Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos triglicérides
(TG ≥ 150 em jejum ou ≥ 175 sem jejum).
 Hiperlipidemia mista: aumento do LDL (LDL ≥ 160) e do TG
(TG ≥ 150 ou ≥ 175 ). Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL
pela fórmula de Friedewald (LDL = CT – HDL – TG/5) é
inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista
quando o não HDL-c ≥ 190 (não HDL = CT – HDL).
 HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 e mulheres < 50)
isolada ou em associação ao aumento de LDL ou de TG.
24
Alvo Terapêutico:
Tratamento:
 Medidas não farmacológicas: mudança nos hábitos alimentares

(dieta do mediterrâneo, consumo de carnes magras, frutas,
grãos e hortaliças, redução de açúcar e carboidrato, subs-
tituição de ácidos graxos saturados por mono e poli
insaturados, controle de peso, atividade física, cessar tabagis-
mo, reduzir ingesta de álcool).
 Medidas farmacológicas: Se risco CV baixo a moderado: inicia
com tratamento não farmacológico e reavalia em 3 a 6 meses.
Se risco alto ou muito alto, já inicia os dois.
25
10 a 40 mg/dia
Rosuvastatina
1 tomada a noite
(alta potência)
(cp 5, 10, 20 e 40 mg)
10 a 80 mg/dia
Atorvastatina Intolerância à
1 tomada
(alta potência) medicação, disfunção
(cp 10, 20, 40 e 80
hepática ativa,
mg)
gravidez e lactação
Sinvastatina Suspender se
10 a 80 mg/dia
Estatina (baixa potência) transaminases > 3x o
1 tomada
valor normal (> 120),
(cp 5, 10, 20 e 80 mg)
dor muscular
Pitavastatina importante ou CK >
2 a 4 mg/dia
(baixa potência) 10x o valor normal
1 tomada
(cp 2 e 4 mg)
Pravastatina
10 a 40 mg/dia
(baixa potência)
1 tomada
(cp 10, 20 e 40 mg)
Fibratos
100 mg/dia Não associar
(usados se
Ciprofibrato 1 tomada Genfibrozila com
contraindicação a
(cp 100 mg) estatina
estatina ou tg > 500)
Exetimiba 10 mg/dia
(usada se intolerância 1 tomada
Exetimiba
a estatina ou (cp 10 mg)
associada a mesma)
26
03

CLÍNICA MÉDICA
Rastreamento em adultos assintomáticos:
 Indivíduos ≥ 45 anos. Abaixo disso rastrear se sobrepeso ou

obesidade + pelo menos 1 fator de risco: parentes de primeiro
grau com DM, raça/etnia, DCV, HAS, HDL < 35, TG > 250,
síndrome do ovário policístico, sedentarismo, acantose nigricans.
 Se triagem normal e nenhum fator de risco, rastreamento
trianual e se triagem normal e fator de risco, rastreamento
anual.
 Pré-diabéticos: rastreamento anual.
 Diabetes gestacional: rastreamento trianual.
Clínica:
DM 1 -> poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal. DM 2 ->

assintomáticos ou sintomas inespecíficos (tonturas, dificuldade vi-
sual, astenia, caibras, vulvovaginite de repetição, disfunção erétil).
28
- Diabetes Mellitus:
 2 valores de glicemia de jejum (8 hrs) ≥ 126 mg/dl.

 Glicemia ao acaso ≥ 200 + sintomas.
 2 valores de teste oral de tolerância a glicose (TOTG) ≥ 200.
 2 valores de glicohemoglobina (HbA1c) ≥ 6,5%.
- Pré-diabetes:
 GJ entre 100 e 125 = fazer TOTG.

 TOTG entre 140 e 199.
 HbA1c entre 5,7 e 6,4% = fazer TOTG.
 OBS.: Para fazer TOTG, administra 75g de glicose anidra (50g se
gestante e 1,75 g/kg se criança) e mede a glicemia em jejum, 1
hr e 2 hrs após ingestão.
Tratamento:
Metas do tratamento SBD:

 GJ < 100
 TOTG < 160
 HbA1c < 7%. Se hipoglicemia frequente, idosos, complicações
crônicas avançadas, expectativa de vida reduzida ou múltiplas
comorbidades, a meta é entre 7 e 7,5%.
Tratamento não medicamentoso:

 Restringir calorias;
 Reduzir carboidratos;
 Dieta do mediterrâneo (frutas, verduras, legumes, alta ingestão
hídrica, reduzir açúcar, dar preferência para adoçante);
 Evitar gordura trans e saturada;
 Uso racional de mel e açúcar comum;
 Alimentar de 3 em 3 horas e antes de dormir;
 Exercício físico, pelo menos 150 min/semana.
29
Tratamento medicamentoso:
 Pré-diabéticos ou diabéticos com glicemia < 200: tratamento
não farmacológico por 3 meses e mede novamente GJ e HbA1c.
Se meta atingida (GJ < 100 e HbA1c < 7), mantém, se não,
adiciona medicação.
 DM1: insulina.
 DM2: antidiabéticos orais e/ou insulina.
Tratamento DM 1:
 Esquema basal - bolus via subcutânea:
- O,5 unidades/kg/dia (crianças e adultos)
- 1 unidade/kg/dia (púberes e adolescentes)
 50% da dose de insulina basal (de longa duração – NPH) -> 2/3
da dose de manhã e 1/3 a noite OU -> ½ de manhã, ¼ no
almoço e ¼ à noite.
 50% da dose de insulina prandial (em bolus/ação rápida –
regular) antes das principais refeições.
Essas duas insulinas (NPH e regular) são fornecidas pelo SUS. Tem
outras insulinas (ultrarrápidas – lispro, asparte, glulisina; lentas –
glargina, detemir e degludeca) mas não são fornecidas pelo SUS.
Exemplo:
Paciente com 60 kg 0,5 x 60: 30 U/dia. 15 U de insulina NPH
(10 U pela manhã e 5 U à noite) + 15 U de insulina regular
dividida antes das principais refeições.
30
Tratamento DM 2:
Se glicemia > 300, pode pensar em iniciar com insulina e depois
migrar para antidiabéticos orais. Se DM2 com ≥ 2 drogas
antidiabéticas, mas com piora ou mantém a glicemia alta, pode-se
manter os antidiabéticos e adicionar a insulina -> NPH 10 U ao
deitar. Além disso, pode associar NPH + regular.
EF. COLATERAIS E
INDICAÇÕES E
CLASSE MEDICAMENTO DOSE CONTRAINDICA-
BENEFÍCIOS
ÇÕES
Náuseas,
Liberação simples vômitos,
(cp 500, 850 e flatulências,
1000 mg) 🡪 diarreia e gosto
Metformina / Primeira escolha.
começar com 500 metálico na boca.
Glifage Reduz 1,5 a 2%
a 850 mg, ½ a 1 Contraindicada
(mais usada) da HbA1c e 60 a
cp no almoço. em doença renal
1000 a 2550 70mg/dl da
Liberação com TFG
mg/dia. glicemia de jejum
prolongada - XR <30ml/min,
BIGUANIDA 1 a 3 vezes ao (GJ).
500, 750, 850, insuficiência
dia, durante ou Melhora perfil
1000 mg (menos hepática e
após as refeições lipídico, reduz
efeitos colaterais) cardíaca,
(manhã, tarde, peso, desfechos
🡪 começar com patologias agudas
noite). cardiovasculares
500 mg, 1 a 2 cp (infecção,
e mortalidade.
no jantar. A XR é descompensação
melhor em dose de doenças
única diária. crônicas) e
acidose grave.
5 a 15 mg/dia
Glibenclamida Hipoglicemia e
1 a 2 tomadas (30
Reduz 1,5 a 2% ganho de peso
min antes do café
da HbA1c e 60 a (evitar em
e/ou almoço)
Glimepirida 70mg/dl da GJ obesos).
(cp 5 mg)
SULFONILURÉIA Reduz risco de Contraindicada
complicações em insuficiência
1 a 8 mg/dia
Gliclazida microvasculares renal e hepática e
1 tomada
gravidez
(cp 1, 2, 4 e 8 mg)
31
30 a 120 mg/dia
1 tomada
(cp 30 e 60 mg)
Glipizida
2,5 a 15 mg/dia
1 tomada
(cp 5 mg)
Clorpropamida
250 a 500 mg/dia
1 tomada
(cp 250 mg)
Ganho de peso,
retenção hídrica,
Usar se
anemia,
contraindicação a
insuficiência
metformina ou
15 a 45 mg/dia cardíaca e
TIAZOLIDI- associada a ela
Pioglitazona / 1 tomada fraturas
NEDIONA/ Reduz 0,5 a 1,4%
Actos (cp 15, 30 e 45 Contraindicada
GLITAZONAS da HbA1c e 35 a
mg) em ICC classes III
65mg/dl da GJ
e IV, insuficiência
Melhora perfil
hepática e
lipídico
gravidez
100 mg/dia
2 tomadas com
as refeições
Vildagliptina / (cp 50 mg BID)
Galvus
5 mg/dia
Linagliptina / 1 tomada Potencializa o
Trayenta (cp 5 mg MID) efeito da
INIBIDORES DA metformina Risco de
DPP-4 (enzima Sitagliptina / 100 mg/dia Efeito neutro no angioedema,
dipeptidil Januvia 2 tomadas peso. Redução urticaria e
dipeptidase 4) / (cp 50 mg BID) discreta da pancreatite
GLIPTINAS Alogliptina / HbA1c (0,6 a aguda
Nesina 25 mg/dia 0,8%) e da GJ
1 tomada (20mg/dl)
Saxagliptina / (1 cp 25 mg MID)
Onglyza
5 mg/dia
1 tomada
(1 cp 5 mg MID)
32
Reduz
variabilidade da
glicemia pós-
150 a 300 mg
prandial (reduz
3 tomadas
absorção de
(cp 50 e 100 mg) Diarreia,
glicose no
flatulência e dor
INIBIDORES DA intestino)
Iniciar com a abdominal
ALFA- Acarbose Melhora perfil
dose de 25 mg 3 limitam seu uso
GLICOSIDASE lipídico
vezes ao dia (75 Contraindicada
Diminui eventos
mg) e ir na gravidez
cardiovasculares
aumentando em
Redução discreta
4 a 8 semanas
da HbA1c (0,5 a
0,8%) e da GJ (20
a 30mg/dl)
5 a 10 mg/dia Risco de
Dapagliflozina / 1 tomada infecções
Forxiga (cp 5 e 10 mg urogenitais,
Reduz 0,5 a 1%
MID) poliúria,
da HbA1c e
hipotensão,
30mg/dl da GJ
INIBIDORES DO 10 a 25 mg/ dia aumento de LDL,
Reduz peso,
SGLT2 (co Empagliflozina / 1 tomada aumento
pressão, risco
transportadore Jardiance (cp 10 e 25 mg transitório de
cardiovascular e
de sódio-glicose) MID) creatinina e
mortalidade
/ GLIFLOZINAS cetoacidose
Aumenta a
100 a 300 Contraindicados
excreção urinária
Canagliflozina / mg/dia em disfunção
de glicose.
Invokana 1 tomada renal moderada
(cp 100 e 300 mg a grave com TFG
MID) <45ml/min
0,5 a 4 mg/dia
Repaglinida Reduz 1 a 1,5%
1 tomada
da HbA1c e 20 a
(cp 0,5, 1 e 2 mg)
30mg/dl da GJ
Hipoglicemia e
METIGLINIDAS Reduz
360 mg/dia ganho de peso
Nateglinida variabilidade da
3 tomadas
glicemia pós-
(cp 120 mg)
prandial
33
0,5 a 1 U/Kg/dia
no momento do
50% insulina diagnóstico
INSULINA
basal - NPH (2/3
Se glicemia > 300
da dose de 0,4 a 0,6
já pode iniciar
manhã e 1/3 a U/Kg/dia passada
com a insulina e
noite) a glicotoxicidade
depois passar
+
para os
50% insulina 1,2 a 1,5
antidiabéticos
prandial (em U/Kg/dia na
orais.
bolus – regular) puberdade ou
durante estresse
(ex.: choque)
34
04

CLÍNICA MÉDICA
Hipodiroidismo
 Primário: causa tireoidiana (Tireoidite de Hashimoto – anti-TPO
e anti-TG).
 Secundário: causa hipofisária.
 Terciário: causa hipotalâmica.
Diagnóstico:
Clínica: astenia, sonolência, intolerância ao frio, cabelos e pele seca

e descamativa, unhas quebradiças, edema, anemia, bradicardia,
dificuldade de raciocínio, labilidade do humor, retenção, consti-
pação, ganho de peso, náuseas e plenitude gástrica, anorexia, fra-
queza muscular, irregularidades menstruais, infertilidade, redução
da libido, disfunção erétil.
Alterações metabólicas: elevação de LDL, hipertrigliceridemia leve,

aumento de PCR, LDH, CPK, transaminases, homocisteína e
lipoproteína A, redução de Na (hiponatremia), hiperprolactinemia,
anemia normo ou macrocítica e normocrômica.
36
Laboratorial:
Solicitar TSH, se alterado, solicitar TSH novamente e T4L!
Hipo primário:
Clássico: TSH elevado + T4L baixo
Subclínico: TSH elevado + T4L normal
Hipo central: TSH normal, baixo ou pouco elevado +
T4L baixo -> solicitar Teste do TRH
Tratar hipo subclínico se:
 TSH ≥ 10;
 Sintomas;
 Anti-TPO +, bócio ou comorbidades.
Tratamento:
Levotiroxina ____ mcg ----------------- contínuo

Tomar 1 cp pela manhã, em jejum, todos os dias.
Obs.: aguardar 30 minutos para alimentar; não ficar trocando de

marca (puran é o melhor); se esquecer um dia, tomar dose
dobrada no outro.
Dose inicial:
 < 60 anos e NÃO cardiopatas: 1,6 a 1,8 mcg/kg/dia.
 >60 anos, coronariopatas, cardiopatas, ou hipo grave: 1
mcg/kg/dia ou começar com 12,5 a 25 mcg/dia.
(cp de 25/ 37,5 / 50 / 62,5 / 75 / 88 / 125 mcg).
37
Reavaliar a cada 15 a 30 dias e, se ainda sintomático, aumentar
12,5 a 25 mcg/dia. Em 6 semanas (2 meses) dosar o TSH
novamente:
 Se TSH permanece elevado: aumentar a dose em 12,5 a 25

mcg/dia.
 Se TSH suprimido: reduzir a dose em 12,5 a 25 mcg/dia.
 Se TSH ok: manter a dose.
Após 2 medidas normais e estáveis de TSH, o acompanhamento é

feito a cada 6 a 12 meses (dosar TSH pelo menos 1 vez/ano).
Meta do TSH com tratamento:
 20 e 60 anos: 0,5 a 2,5.

 60 a 70 anos: 2 a 6.
 70 a 80 anos: 2 a 8.
 > 80 anos: 2 a 10.
Hipertireoidismo:
Causa mais comum: Doença de Graves (anti-TRAb).
Diagnóstico:
 Clínica: bócio difuso com ou sem frêmitos e sopros,
oftalmopatia infiltrativa bilateral (protusão do globo ocular –
exoftalmia, retração da pálpebra, edema periorbital, diplopia,
oftalmoplegia, déficit visual, fenômeno de lidlag – retardo na
descida da pálpebra superior quando olha para baixo),
dermatopatia com mixedema pré-tibial (edema, placas, aspecto
de casca de laranja, pele grossa e enrugada e cor violácea na
parte da frente da perna), nervosismo, insônia, perda de peso,
polifagia, hiperdefecação, taquicardia, palpitações, FA,
intolerância ao calor, sudorese, pele quente e úmida, tremores,
fraqueza, dispneia, descompensação de doenças de base.
38
 Casos graves: onicólise/unhas de Plummer (separação da unha
do leito ungueal, baqueteamento digital, unha em vidro de
relógio, arredondada, lisa, osteoartrose dos dedos da mão e do
pé), crise tireotóxica.
 Alterações metabólicas: leucopenia, hipercalcemia e hipercal-
ciúria, aumento de bilirrubinas, redução de CT.
 Laboratorial: SOLICITAR TSH, T4L, T3L ou T3T.
Hiper:
Clássico: TSH baixo + T3 e T4 elevados
Fase inicial: TSH baixo + T3 elevado + T4 normal
39
Se presença de nódulos ou bócio -> solicitar USG de pescoço e
cintilografia tireoidiana. Se nódulos frios na cintilografia, pedir
PAAF.
Tratamento:
Drogas antitireoidianas:
Tapazol (metimazol) 10 mg -----------contínuo
Tomar 2 cps pela manhã e 2 cps à noite, todos os dias.
Orientar: se tiver febre, dor de garganta, infecção de pele, urina

com cor de coca-cola ou icterícia (ficar amarelo), suspender a
droga e procurar atendimento.
Retorno em 2 meses (repete TSH, T4L e T3):

Se T3 e T4 normais: reduz a dose para 1 cp/manhã e 1 cp/noite –
total de 20mg/dia. Vai reduzindo a dose gradualmente. Se após 2
anos usando manter exames normais, solicita o trab -> se negativo
pode interromper a medicação e marcar retorno em 3 meses. Se
não estiverem normais: manter a dose máxima. Obs.: tem cp de 5
e 10 mg.
Ou...
Propiutiouracil 100 mg ----------------contínuo

Tomar 1 cp de 8/8 horas.
Preferência na gestação e crise tireotóxica. Reavaliar em 2 meses.
Não precisa de jejum.
Propranolol 40 mg -------------------- contínuo

Tomar 1 cp de 12/12 horas. * Usar se paciente muito sintomático.
Glicocorticoides, iodo radioativo e tireoidectomia são opções
terapêuticas.
40
05

CLÍNICA MÉDICA
Asma
Fatores Desencadeantes:
Alérgenos ambientais, infecções, clima, atividades físicas, etc.
Diagnóstico:
Clínico (dispneia, tosse crônica, sibilos, opressão ou desconforto
torácico, principalmente à noite e ao acordar). Geralmente a asma
se associa a rinite alérgica e a dermatite atópica.
Exames (confirmam o diagnóstico):
 Espirometria: VEF1/CVF < 70% do previsto e reversibilidade ao

uso do broncodilatador (melhora os padrões de sibilância
aumentando, pelo menos 200mL de ar no pulmão ou aumenta
em 12% o valor do VEF1 pré-broncodilatador). Espirometria
normal não exclui asma -> pedir teste de broncoprovocação.
 Teste de broncoprovocação: pedir se espirometria normal. Se
vier negativo em sintomáticos, exclui asma. Positivo se queda do
VEF1 ≥ 20%.
 Testes cutâneos: concentração sérica de IgE (solicitado em
crianças), pesquisa de aeroalérgenos no meio em que a pessoa
vive para controle de ambiente.
42
Classificação da Gravidade:
INTERMI- PERSISTENTE PERSISTENTE PERSISTENTE

TENTE LEVE MODERADA GRAVE
>1
≤1 Diários, mas
SINTOMAS vez/semana e Diários e contínuos
vez/semana não contínuos
< 1 vez/dia
Limitação para
Em geral,
ATIVIDADES grandes Prejudicadas Limitação diária
normais
esforços
Frequentes –
Ocasionais algumas com Frequentes –
Infrequentes –
(leve) - ida à graves: necessidade
algumas
controladas emergência, de corticóide
CRISES requerem
com beta-2 de uso de sistêmico,
curso de
curta (sem ida corticóide internação ou com
corticóide
a emergência) sistêmico ou risco de morte
internação
Ocasionais (>
SINTOMAS Raros (≤ 2 2 vezes/mês e Comuns (> 1 Quase diária (> 2
NOTURNOS vezes/mês) ≤1 vez/semana) vezes/semana)
vez/semana)
BRONCODILA >2
≤1 ≤2
TADOR PARA vezes/semana e ≤ 2 vezes/dia
vez/semana vezes/semana
ALÍVIO < 2 vezes/dia
Pré-
Bronquidilata
PFE OU VFE1 Pré-Bd entre
dor Pré-Bd ≥ 80% Pré-Bd < 60% do
NAS 60% e 80% do
> 80% do do previsto previsto
CONSULTAS previsto
previsto
43
Classificação níveis de controle:
Tratamento:
 Controle ambiental: evitar fatores agravantes e desenca-

deantes. Passar pano molhado na casa todos os dias, tirar
cortina, tapete, plástico no travesseiro, etc.).
 Exercício físico: ajuda no controle das crises – usar o beta 2
agonista de curta 10 minutos antes.
 Beta 2 agonista de curta duração: usar durante as crises/
exacerbações para TODOS os pacientes. Se usou > 2x/sem,
passar para a próxima etapa do tratamento.
O tratamento medicamentoso controlador é feito em passos e deve

ser usado a menor dose possível da medicação. Geralmente, ao
fazer diagnóstico, inicia o tratamento no PASSO 3 (baixa dose de
corticoide inalatório + baixa dose de beta 2 agonista de longa
duração). PEDIR PARA O PACIENTE RETORNAR EM 1 MÊS. Se não
houve melhora dos sintomas, vai para o PASSO 4 (aumento da
dose de corticoide inalatório + aumento da dose de beta 2 agonista
de longa duração). Se ainda assim não houve melhora, vai para o
PASSO 5 (corticoide inalatório em altas doses + beta 2 agonista de
longa duração em altas doses. Pode-se adicionar brometo de
ipratróprio e pulsos pequenos de corticoide sistêmico
antileucotrieno).
44
Se houve melhora dos sintomas com o passo 3, não diminui as
doses, aguarda completar 3 meses com o uso das medicações e
reavalia. Assim, após 3 meses e paciente sem sintomas, pode-se
passar para o PASSO 2 (mantém a dose de corticoide inalatório e
tira o beta 2 agonista de longa duração).
Portanto, inicio com beta 2 agonista de curta para as crises +

corticoide inalatório em doses baixas + beta 2 agonista de longa
em baixas doses. Deve ser monitorado pelo menos de 3 em 3
meses, com ajustes periódicos.
DOSE DOSE
CLASSE MEDICAMENTO DOSE ALTA
INICIAL MODERADA
BECLOMETASONA
(Clenil) inalatório 100 a 200 >200 a 400
mcg mcg > 400 mcg
50 mcg/jato ou
200mcg/jato -
CORTICOIDE 2x/dia
INALATÓRIO
BUDESONIDA
INALATÓRIO
200 a 400 >400 a 800 >800 mcg
100 mcg/dose - mcg mcg
1x/dia
BETA 2 FORMOTEROL Iniciar com 12-24 mcg/dia (1 a 2
AGONISTA DE inalatório cápsulas).
LONGA 12 mcg/dose – Dose máxima de 48 mcg/dia.
DURAÇÃO cápsula 2x/dia
45
SALBUTAMOL
(Aerolin) aerossol. Iniciar com 100 a 200 mcg (1 a 2 puffs),
Pode ser sem ou mas pode usar até 4 jatos por vez.
com espaçador Crises mais leves: 4 puffs de 2 em 2 horas.
(crianças)
Crises mais graves: 2 puffs de 20 em 20
min na primeira hora.
BETA 2 100mcg/dose – puff
AGONISTA DE
CURTA Salbutamol 0,5 a 1 mL diluída em soro fisiológico até
DURAÇÃO nebulização um volume final de 2 a 2,5mL. Realizar
*PARA CRISES Fenoterol (Berotec) nebulização em 10 min. Pode repetir até
4x/dia.
nebulização – usar
se não houver
histórico de 0,1 mL (2 gotas = 0,5 mg) a 0,25 mL (5
arritmias. Pode dar gotas = 1,25 mg) diluída até um volume
taquicardia e final de 3-4 mL de soro fisiológico
tremor
Prescrição inicial (exemplo):
Uso inalatório:
- Beclometasona inalatório (Clenil) 50mcg/jato ------- contínuo

Usar 2 jatos a cada 12 horas.
- Formoterol inalatório 12 mcg/dose ------- contínuo

Fazer 1 inalação a cada 12 horas.
- Salbutamol aerossol 100mcg/dose ----- 1 frasco

Usar até 4 puffs de 2 em 2 horas para crises leves.
Usar 2 puffs 10 minutos antes de exercícios físicos.
46
DPOC:
Diagnóstico:
Clínica (os sintomas devem ser frequentes nos últimos 2 anos):

dispneia, tosse crônica diária (pior pela manhã) com ou sem
expectoração (expectoração aumentada + mudança de coloração =
exacerbação), sibilos ins e expiratórios, opressão/dor torácica
difusa (devido a tosse e dispneia), fadiga, perda de peso, anorexia,
síncope (durante tosse), edema de MMII e outros sinais de ICC
direita (cor pulmonale).
Exame físico:
Se doença avançada - taquipneia, redução da expansibilidade,

tiragem intercostal, tórax em tonel, redução do frêmito toracovocal,
som claro pulmonar ou hipersonoridade, redução do MV com
expiração prolongada, sibilos bilaterais pp. expiratórios, roncos e
estertores grossos.
47
Fatores de risco:
Fatores de hospedeiro, tabagismo, ocupação (sílica, asbesto,

fumaça de carvoaria, pedreira), exposição à poluição e irritantes
químicos (spray, formol).
CLÍNICA + FATORES DE RISCO = ESPIROMETRIA (NECESSÁRIA

PARA ESTABELECER DIAGNÓSTICO).
Espirometria (realizar na fase estável da doença): verifica se há

limitação FIXA ao fluxo aéreo (VEF1/CVF pós broncodilatador <
70% do previsto) e classifica o estágio da doença através do VEF1.
Solicitar ANUALMENTE.
- Muita dispneia e saturação < 90%

48
 Gasometria arterial: feita ANUALMENTE (ajuda a verificar
necessidade de oxigenoterapia), quando houver EXARCEBAÇÕES
+ NECESSIDADE DE HOSPITALIZAÇÃO e em pacientes MUITO
SINTOMÁTICOS.
 Radiografia de tórax: feita ANUALMENTE para rastreio de CA de
pulmão. Achados DPOC: hipertransparência, pobreza da trama
broncovascular do hilo para a periferia, alargamento dos espaços
(hiperinsuflação), silhueta cardíaca menor e retificação dos
diafragmas.
 Tomografia de tórax: feita se dúvida diagnóstica ou pré-cirurgia
(retirada de parte do pulmão).
 Dosagem de alfa-1-antitripsina: solicitar se DPOC antes dos 45
anos, paciente sem fatores de risco para DPOC e com sintomas
e espirometria positiva OU história familiar de DPOC.
 ECG e Eco: solicitar se suspeita de cor pulmonale/hipertensão
arterial pulmonar.
Tratamento:
 Cessar tabagismo + atividade física (TODOS OS PACIENTES

COM DPOC)
 Vacinação (principal causa de exacerbação é infecção, por isso é
válido para TODOS OS PACIENTES COM DPOC): Influenza anual
e Antipneumocócica (PPSV23 ou PCV13) 5 em 5 anos (iniciar em
pacientes com DPOC em qualquer idade).
 Reabilitação pulmonar (dpoc moderado, grave e muito grave):
fisioterapia respiratória.
 Broncodilatadores: Beta 2 agonista (curta e longa duração),
Anticolinérgicos (curta e longa duração), Metilxantinas (último
caso, pode cursar com arritmia cardíaca).
 Corticoides inalatórios: usar se VEF1 < 50% pós BD, 2 ou +
exarcebações no último ano OU presença de eosinofilia
(hemograma < 100 eosinófilos, ou > 2 a 4%, contagem
relativa).
 Inibidores da Fosfodiesterase 4: usar se DPOC exacerbado (> 2
exarcebações por ano) e portadores de bronquite crônica.
 Oxigenoterapia.
49
O tratamento depende do estágio do DPOC e dos
sintomas:
1. DPOC LEVE (VEF1 pós BD > 80% do previsto): BD de longa

duração (beta 2 agonista OU anticolinérgico) + BD de curta
duração (beta 2 agonista e/ou anticolinérgico) se crise de
dispneia ou tosse. Se o paciente estiver usando a medicação de
resgaste com frequência, associa um segundo broncodilatador
(beta 2 agonista + anticolinérgico).
2. DPOC MODERADO (VEF1 pós BD entre 50 e 80% com ou sem
sintomas crônicos): medicação de resgaste (BD de curta
duração) + BD de longa duração (beta 2 agonista E/OU
anticolinérgico). Se dispneia grau 1 ou 2 = iniciar com
monoterapia (beta 2 agonista OU anticolinérgico). Se dispneia
grau 3 ou 4 = iniciar com as duas medicações (beta 2 agonista
+ anticolinérgico).
3. DPOC GRAVE (VEF1 pós BD entre 30 e 50% com ou sem
sintomas crônicos): medicação de resgaste (BD de curta
duração) + BD de longa duração (beta 2 agonista +
anticolinérgico) + corticoides inalatórios (usar se paciente
sintomático, mesmo com 2 BD de longa duração + eosinofilia,
VEF1 < 50% pós BD OU 2 ou mais exarcebações no último
ano). Em alguns casos, utiliza xantina de longa duração ou
inibidor da fosfodiesterase 4.
4. DPOC MUITO GRAVE (VEF1 pós BD < 30% OU < 50% com
PaO2 < 60%): igual ao estágio 3 + oxigenoterapia + conside-
rar ventilação não invasiva com pressão positiva (CPAP), se
hipercapnia crônica + considerar tratamento cirúrgico (bulecto-
mia, cirurgia redutora de volume pulmonar ou transplante
pulmonar).
50
51
CLASSE MEDICAMENTO DOSE
BETA 2 AGONISTA
12 a 24 mcg (1 a 2
INALATÓRIO Formoterol
cápsulas) - 2
(Forasec) inalatório
vezes/dia (dose
BRONCODILATADOR 12 mcg/dose- total: 24 a 48
ES DE LONGA cápsula mcg/dia)
DURAÇÃO
Brometo de
5 mcg (2 doses/
Tiotrópio inalatório
ANTICOLINÉRGICO 2,5 mcg/dose - puff puffs) consecutivas 1
vez ao dia
Iniciar com 100 a

200 mcg (1 a 2
puffs), mas pode
usar até 4 jatos por
vez.
Salbutamol (Aerolin) Crises mais leves: 4
aerossol sem ou puffs de 2 em 2
BETA 2 AGONISTA com espaçador horas.
(crianças) Crises mais graves: 2
BRONCODILATADOR
10mcg/dose puffs de 20 em 20
ES DE CURTA
min na primeira
DURAÇÃO
hora.
Salbutamol
nebulização 0,5 a 1 mL diluída
em soro fisiológico
até um volume final
de 2 a 2,5mL.
Realizar nebulização
em 10 min. Pode
repetir até 4x/dia.
52
0,1 mL (2 gotas = 0,5
mg) a 0,25 mL (5
Fenoterol (Berotec) gotas = 1,25 mg)
nebulização – usar diluída até um
se não houver volume final de 3-4
histórico de mL de soro
arritmias. Pode dar fisiológico
taquicardia e tremor
BRONCODILATADOR 2 doses - puffs (40
Brometo de mcg) até 4 vezes ao
ES DE CURTA ANTICOLINÉRGICO
Ipratrópio dia
DURAÇÃO
(Atrovent) aerossol
Dose máxima diária:
20mcg/dose - puff 12 doses - puffs (240
mcg)
2,0 mL (40 gotas =

Brometo de 0,5 mg) diluída em
Ipratrópio solução fisiológica
nebulização até um volume final
de 3-4 mL, até 3 a
4x/dia
Beclometasona
(Clenil) inalatório
200 a 800 mcg/dia
50mcg/jato ou
(4 a 16 jatos),
CORTICOESTEROIDE CORTICOESTEROIDE 200mcg/jato
dividida em 2
INALATÓRIO INALATÓRIO
vezes/dia
200 a 800 mcg/dia 1
Budesonida
vez ao dia
inalatório
100mcg/dose
500 mcg/dia
INIBIDORES DA INIBIDORES DA Roflumilaste (Daxas) 1 tomada
FOSFODIESTERASE 4 FOSFODIESTERASE 4 VO
(cp 500 mcg)
53
900 a 1200 mg/dia
dividido em 2
Teofilina VO tomadas
XANTINA DE XANTINA DE (cp 100, 200 e 300
LONGA DURAÇÃO LONGA DURAÇÃO mg)
Aminofilina VO 200 a 600 mg/dia
dividido em 2 a 3
tomadas
(cp 100 e 200 mg)
Combinações (DPOC MODERADO A MUITO GRAVE):

Fenoterol + Ipratrópio; Salbutamol + Ipratrópio;
Formoterol + Beclometasona; Formoterol + Budesoni-
da:
Exemplos de prescrições:
DPOC LEVE: Uso inalatório:

1- Formoterol 12mcg/dose ----- contínuo
2- Salbutamol aerossol 100mcg/dose ----- 1 frasco
Usar até 4 puffs de 2 em 2 horas para crises de dispneia ou tosse.
DPOC MODERADA: Uso inalatório:

2- Brometo de tiotrópio inalatório 2,5 mcg/dose ---- contínuo
(Se dispneia grau 3). Usar 2 puffs, uma vez ao dia.
DPOC GRAVE: Uso inalatório:

2- Brometo de tiotrópio inalatório 2,5 mcg/dose ---- contínuo
Usar 2 puffs, uma vez ao dia.
54
3- Budesonida inalatório 100mcg/dose ------ contínuo
(Se sintomático mesmo com 2 BD de longa + eosinofilia OU VEF1
< 50% pós BD OU 2 ou + exarcebações no último ano). Usar ___
(2 a 8 jatos), uma vez ao dia.
Pneumonia:
Sintomas:
Febre, tosse, expectoração, dor torácica, dispneia, crepitações,

febre e TAQUIPNEIA (FR >24 irpm) 🡪 sinal mais sensível.
Saturação < 90% = INTERNAÇÃO.
Exames:
 Radiografia de tórax PA e perfil!! Porém, padrão radiológico não

importa para diferenciar agente.
 TC de tórax: se dúvida no Rx ou evolução inesperada.
Outros exames:
 Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
 Ureia e creatinina
 Gasometria arterial: se hipoxemia
 PCR
 Investigação etiológica, como broncoscopia (se pneumonia
grave e má resposta ao tratamento) ou cultura do escarro (PAC
grave com fator de risco para S. Aureus resistente a penicilina
ou Pseudomonas aeruginosa)
 Hemocultura (lavado traqueal): fazer em pacientes na UTI ou
quando há falência de tratamento na enfermaria.
55
Critérios de gravidade:
Critérios maiores:
 Choque séptico com necessidade de vasopressores.
 Insuficiência respiratória necessitando de ventilação mecânica.
Critérios menores:
 FR ≥30 irpm
 PaO2/FiO2 ≤ 250
 Infiltrado multilobar
 Confusão mental/desorientação
 Uremia
 Leucopenia (< 4000)
 Trombocitopenia (plaquetas < 100.000)
 Hipotermia
 Hipotensão necessitando de fluidos
1 critério maior ou 3 menores = PAC grave -> UTI
56
CURB 65 (cada item vale 1 ponto):
 Confusão mental
 Ureia > 50 mg/dL
 FR > 30 irpm
 PAS < 90 ou PAD < 60
 65 anos
Tratamento:
 Se CURB 65 = 0 -> tratamento AMBULATORIAL

 Se CURB 65 = 1 ou 2 -> tratamento HOSPITALAR
 Obs.: se for = 1 por ter > 65 anos, o tratamento pode ser
ambulatorial.
 Se CURB 65 = 3 -> HOSPITALAR (UTI?)
 Se CRB 65 (sem ureia) = 1 ou mais -> hospitalar
Paciente Ambulatorial:
< 65 anos sem comorbidades - opções:
Amoxicilina 875 mg ---------------------- 21 cps

Tomar 1 cp de 8/8 horas por 7 dias.
OU
Amoxicilina + clavulanato 500/125 mg - 21 cps
OU
Doxiciclina 100 mg ---------------------- 14 cps
OU
Azitromicina 500 mg --------------------- 5cps
Tomar 1 cp ao dia, por 5 dias.
57
Paciente ambulatorial:
> 65 anos OU com comorbidades – opções:

Azitro-micina 500mg ------------- 7 cps
Tomar 1 cp ao dia, por 7 dias.
OU
Doxiciclina 100 mg ------------------ 14 cps
OU
Levofloxacino 750 mg --------------------- 7 cps
Tomar 1 cp, uma vez ao dia, por 7 dias.
OU
Moxifloxacina 400mg ---------------------- 7 cps
Tomar 1 cp, uma vez ao dia, por 7 dias.
OBS.: repetir rx em 6 semanas se for fumante com > 50 anos,

persistência dos sintomas, achados anormais no exame físico ou
suspeita de complicações.
58
Paciente hospitalar:
- Não graves (por 7 a 10 dias):
Ceftriaxona 2g EV 1x/dia
+
Azitromicina 500 mg 1x/dia VO
OU
Claritromicina 500mg 2x/dia EV
- UTI (10 a 14 dias):
Sem risco de pseudomonas:

Ceftriaxona 2g 1x/dia + Levofloxacino 750mg/dia EV
OU
Ampicilina + sulbactam 1,5 a 3g de 6/6 horas (dose máxima de 12
g/dia) EV
Com risco de pseudomonas:
Ceftazidima 1g de 8/8 h EV
OU
Cefepima 2g de 12/12 h EV
+
Levofloxacino 750mg/dia EV
Risco para pseudomonas se:
 Internação prévia em menos de 30 dias;

 Pneumopatia associada;
 Imunossuprimidos + neutropênicos;
 Uso de antibiótico nos últimos 3 meses.
59
06

CLÍNICA MÉDICA
Turbeculose
FORMAS DE APRESENTAÇÃO de TB pulmonar:
 Primária (infância): geralmente não desenvolve a doença

 Secundária/pós-primária: (mais comum em adultos jovens):
exposição na infância + desenvolvimento de TB na vida adulta.
Maior índice de transmissão.
 Miliar (mais comum em imunossuprimidos): infiltrado nodular
difuso (opacidades retículo-micronodulares difusas de distribui-
ção randômica). Pode ser transmitida.
 Sintomas clássicos: tosse persistente (> 3 semanas) seca ou
com expectoração, febre baixa vespertina, sudorese noturna,
emagrecimento, hemoptise, dispneia e dor torácica ventilatória
dependente.
 Exame físico: normal (doença leve a moderada), macicez à
percussão com ↓ de frêmito toraco-vocal (principalmente se
houver espessamento pleural + derrame pleural), crepitações,
sopros tubários e baqueteamento digital em doença de longa
data.
 Alterações laboratoriais: leucocitose e monocitose, elevação de
PCR, anemia normocítica e normocrômica e hiponatremia.
61
Exames:
 BACILOSCOPIA DIRETA (EXAME DO ESCARRO) (colhe duas amos-

tras: no momento da consulta e na manhã do dia seguinte):
solicitar sempre que suspeita clínica e/ou radiológica de TB
pulmonar (independentemente do tempo de tosse), paciente com
sintomas respiratórios (tosse) > 3 semanas, familiares que
residem com pacientes com TB OU para acompanhamento e
controle de cura (repete baciloscopia mensalmente após início do
tratamento).
 CULTURA DO ESCARRO PARA MICOBACTÉRIA COM TESTE DE
SENSIBILIDADE (Estreptomicina, Isoniazida, Rifampicina,
Etambutol e Pirazinamida): solicita sempre, mas não espera
resultado para começar a tratar.
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX: solicitada inicialmente, junto com a
baciloscopia e a cultura, e no acompanhamento do tratamento
(com 2 meses e no final do mesmo). Clínica + radiografia com
imagem sugestiva de TB = inicia tratamento, até sair o resultado
da cultura. Achados suspeitos: cavitações em ápices pulmonares,
cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo intersticial
(miliar), derrame pleural e alargamento de mediastino. Achados
de sequela: lesões cicatriciais (bandas, retrações e calcificações).
 TESTE RÁPIDO MOLECULAR: quando há suspeita de resistência a
Rifampicina.
 TOMOGRAFIA DE TÓRAX: solicitar se radiografia inicial normal ou
dúvida diagnóstica, principalmente em imunossuprimidos (HIV,
DM). Achados sugestivos: cavidades de paredes espessa, nódulos
centro-lobulares, consolidações, espessamento de paredes
brônquicas, aspecto de "árvore em brotamento" e massas
bronquiectasias. Achados de sequela: bandas, nódulos
calcificados, cavidades de paredes finas, bronquiectasias de
tração e espessamento pleural.
 HISTOPATOLÓGICO: possível fazer em diversos tecidos que
podem ser acometidos pela doença, como pleura, gânglios, tecido
ósseo, pericárdio e intestino.
 ADA (enzima adenosina deaminase): diagnóstico de tuberculose
pleural em pacientes < 45 anos e presença de líquido pleural com
predomínio linfocitário + ↑ proteínas (exsudato).
62
Sempre solicitar baciloscopia + cultura com teste de sensibilidade +
radiografia. Sempre que fizer diagnóstico de tb, solicitar: anti-hiv,
glicemia e função renal e hepática.
Preencher a ficha de notificação compulsória!!!
Tratamento:
Deve ser supervisionado. Os medicamentos só são distribuídos pelo

SUS, assim o paciente deve pegar os mesmos na UBS diariamente,
semanalmente ou mensalmente. OBS.: Após 15 dias de trat. há
redução expressiva da transmissão da doença (espera-se
negativação da baciloscopia)!
Esquema utilizado para todas as formas de TB (casos novos ou

retratamento em pacientes > 10 anos de idade):
OBS.: Nas formas MENINGO-ENCEFÁLICA E ÓSSEO-ARTICULAR o

tratamento de manutenção é mais prolongado (dura 10 meses ao
invés de 4). Além disso, na forma MENINGO-ENCEFÁLICA, adiciona
corticoide (PDN 1-2mg/kg por 4-8 semanas, com desmame lento).
63
Prolongar o tratamento se:
Cavitação e cultura positiva no final do segundo mês de

tratamento, impossibilidade de uso de Pirazinamida, pacientes com
perda de peso > 10% no momento do diagnóstico, HIV positivos,
diabéticos e doença extensa ao RX (TB miliar).
Efeitos colaterais:
 Dos 4 medicamentos: elevação de ALT e AST, intolerância

gástrica e epigastralgia.
 Rifampicina (R): suor e urina avermelhados/alaranjados, prurido
e exantema leve (TOMAR ANTI-HISTAMÍNICO), febre,
trombocitopenia, leucopenia, agranulocitose, anemia hemolítica.
 Isoniazida (H): prurido e exantema leve, neuropatia periférica
(TOMAR PIRIDOXINA), dor articular (TOMAR AAS), cefaleia,
mudança de comportamento (euforia, ansiedade, depressão
leve), sonolência ou insônia, febre, crise convulsiva.
 Pirazinamida (Z): rabdomiólise, dor articular (TOMAR AAS),
hiperuricemia.
 Etambutol (E): neurite óptica, neuropatia periférica (TOMAR
PIRIDOXINA), hiperuricemia.
64
Suspender tratamento se:
 Elevação de ALT e/ou AST > 5x SEM sintomas digestivos;

 Elevação de ALT e/ou AST > 3x COM sintomas digestivos;
 Surgimento de icterícia em qualquer momento.
Após suspender, é necessário monitorar o paciente e aguardar até

que haja redução de transaminases para < 3x valor de referência.
Uma vez que isto ocorra, deve ser feita a reintrodução das drogas
de forma gradual (intervalo de 3 a 7 dias entre elas):
1. Rifampicina + Etambutol
2. Isoniazida
3. Pirazinamida
A reintrodução de cada medicamento deverá ser precedida da

análise da função hepática. O tempo de tratamento será
considerado a partir da data em que foi possível retomar o
esquema terapêutico completo!
Locais de tratamento:
 !
65
Acompanhamento:
 Avaliação mensal
 Baciloscopia mensal (anotar resultado em prontuário)
 Radiografia com 2 meses e no final do tratamento.
Dispepsia
 Desconforto epigástrico com duração -> 1 mês, associado à
plenitude, náuseas, vômitos ou queimação.
 Orgânica -> quando tem lesão estrutural (por exemplo: doença
ulcerosa péptica – úlceras). Principais causas de úlcera – uso de
AINEs e H. pylori.
 Funcional -> sem lesão estrutural. Mais comum.
Investigação Laboratorial: hemograma, glicemia, AST, ALT,

GGT, FA, amilase, lipase, íons, etc.
Endoscopia digestiva alta - EDA pedir se sinais de

alarme:
≥ 60 anos (SEMPRE):
 Sangramento gastrointestinal
 Perda ponderal
 Disfagia ou odinofagia
 Anemia ferropriva inexplicada
 Vômito persistente
 Massa palpável
 Linfoadenomegalia
 HF de CA gastrointestinal
Obs: Como pedir a EDA= Endoscopia digestiva alta com teste de

urease.
66
 Se alteração estrutural: tratar a dispepsia orgânica (a causa da
dor).
 Se ausência de alteração estrutural: tratar sintomas da dispepsia
funcional.
Se não tem indicação para EDA:

Teste terapêutico (+ feito no SUS) OU investigação de H. pylori
(com teste respiratório para pesquisa de H. pylori).
 Se tiver H. pylori -> tratar (CAO – claritromicina + amoxicilina +

omeprazol por 14 dias)
 Se não tiver -> teste terapêutico (tratamento sintomático).
Portanto:
 Saciedade precoce/ empachamento mais marcante: Procinético

associado ou não aos IBPs por 1 mês.
 Epigastralgia mais importante: IBP por 4 a 8 semanas. Se não
melhorar: tricíclicos por 8 a 12 semanas.
 Sintomas mistos: IBP por 4 a 8 semanas (pode associar
procinético por 1 mês). Se não melhorar: tricíclicos por 2 a 3
meses.
67
Caso não melhore com a primeira medicação, realizar EDA
antes de passar para a próxima etapa.
Ideal RETORNO em 2 semanas a 1 mês. Se melhora -> continuar

IBP por 4 a 8 semanas. Sem melhora -> solicitar exames.
Tratamento h. Pylori (terapia tripla):
Claritromicina 500 mg ----------- 28 cps

Tomar 1 cp de 12/12 horas, por 14 dias.
+
Amoxicilina 1g -------------------- 28 cps
+
Omeprazol 20 mg -------------- 1 caixa
-> Repetir o exame (controle de cura com EDA + teste de urease

ou o teste respiratório) 4 semanas após o término do tratamento.
-> Se os sintomas não melhorarem, mantêm IBP por mais 4
semanas. Se ainda assim não melhorar, faz EDA.
Teste terapêutico/trat. Sintomático para dispepsia:
IBP:
Pantoprazol 40 mg -------------- 1 caixa
Tomar 1 cp em jejum, todos os dias.
OU
Omeprazol 20 mg -------------------1 caixa
Tomar 1 cp em jejum, todos os dias.
Reavalia em 2 semanas a 1 mês, se melhora -> tratamento com

IBPs é feito por 4 a 8 semanas. Se apresentar resultado, pode usar
por tempo prolongado, mas com 6 a 12 meses de uso tem que
tentar reduzir gradualmente.
68
Prócinéticos:
Domperidona 10 mg ------------ 1 caixa

Tomar 1 cp 30 min antes do almoço e 1 cp 30 min antes do jantar.
OU
Bromoprida 10 mg --------------- 1 caixa
Tomar 1 cp 30 min antes do almoço e 1 cp 30 min antes do jantar.
Os prócinéticos só podem ser usados por 1 mês.
Tricíclicos:
Amitriptilina 10 mg ------------ 1 caixa
Tomar 1 cp à noite.
OBS.: Pode aumentar a dose a cada 2 semanas até atingir 30

mg/dia. Reavalia com 2 a 3 meses. Se melhora dos sintomas
mantém até completar 6 meses de uso, diminuindo a dose
gradualmente.
69
07

CLÍNICA MÉDICA
Clínica:
Pirose (queimação retro-esternal), regurgitação ácida, tosse,

sibilos, dor torácica, disfagia esofageana, odinofagia, erosões
dentarias, fibrose pulmonar.
Conduta:
 Sintomas clássicos (pirose e/ou regurgitação ácida) + ausência

de sinais de alarme (os mesmos da dispepsia): inicia tratamento
com medidas comportamentais. Se não for suficiente ou se o
paciente for muito sintomático ao diagnóstico, inicia IBP. Se não
melhorar em 1 a 2 meses, faz EDA. Se melhorar, continua.
 Sintomas clássicos + sinais de alarme: eda e inicia tratamento
(medidas comportamentais + ibp).
 Ausência de sintomas clássicos: eda (investigar melhor). Em
alguns casos, solicita phmetria e manometria.
71
 Medidas comportamentais: evitar alimentos ácidos (café,
chocolate, pimenta, frutas cítricas, refrigerantes, álcool), não
comer muito a noite, não comer e deitar logo após, elevar a
cabeceira da cama.
 Tratamento farmacológico: se sintomas leves e intermitentes (<
2 episódios/semana) e sem sinais de alarme, pode tentar
inibidor H2 antes do IBP. No entanto, se sintomas graves ou
necessidade de endoscopia, já entra com IBP (igual na
dispepsia).
Inibidor de H2:
Ranitidina 75 mg --------- contínuo

Complicações:
 Esofagite erosiva (necrose das camadas superficiais da mucosa

esofágica)
 Esôfago de Barret (metaplasia de epitélio escamoso para
colunar): Sempre que encontrar Esôfago de Barret na EDA, faz
biópsia + inicia IBP. Se biópsia apontar Barret não displásico,
acompanha a cada 2 a 3 anos. Se apontar displasia ou CA,
reavalia a lâmina. Ao reavaliar, se displasia de baixo grau, repete
a EDA em 6 a 12 meses ou realiza abordagem menos invasiva;
se displasia de alto grau ou CA, avalia cirurgia.
 Neoplasias: adenocarcinoma (principalmente) e carcinoma
espinocelular.
Diarréia
≥ 3 evacuações de fezes não formadas ou malformadas por dia +
outros sintomas gastrointestinais. Classificação de BRISTOL (tipo 4
em diante = fezes malformadas / aspecto diarreico):
72
Classificação quanto a origem:
Classificação quanto a duração:
73
Diarreia aguda:
 Etiologia principal: vírus (mais comum), bactérias e protozoários.

 Se tempo de incubação curto (2 a 7 hrs): sugere toxina
bacteriana; tempo prolongado > 14 hrs: sugere bactéria ou
vírus.
 DIARREIA + VÔMITOS + NÁUSEAS + DOR ABDOMINAL =
SUGERE GASTROENTERITE. Exame físico: sensibilidade
abdominal difusa leve à palpação, abdome mole ou proteção
voluntária e febre. Pode ter desidratação. Exame de fezes é
solicitado em casos mais graves.
 Característica colônica (origem intestino grosso/disenteria –
diarreia com sangue ou muco): infecções por Campylobacter
jejuni. Atentar a Guillian Barré – paralisia flácida aguda
assimétrica, de predomínio distal e evolução ascendente ou
alterações neurológicas após ≤ 4 semanas de quadro de
diarreia.
 DIARREIA + SANGUE VIVO: suspeitar de E. coli enterotoxigênica
(STEC), relacionada a Síndrome Hemolítico Urêmica (anemia
hemolítica/hematócrito < 30% + plaquetopenia/plaquetas <
150.000 + disfunção renal/ Cr > 1.2 ou IRA). ATB aumenta a
chance de SHU. Manter hidratação e tratar complicações.
Manejo:
 HIDRATAÇÃO VO ou EV com RG ou SF (depende do paciente) +

dieta não restritiva + probióticos (não é obrigatório).
 Se GASTROENTERITE AGUDA: se vômitos excessivos ou perda
excessiva de líquidos por diarreia sem sangue, pode ser
necessário antieméticos e agentes antimotilidade,
respectivamente:
 Ondansetrona (Vonau) VO 8 mg de 12/12 hrs
 Ondansetrona EV 8 a 16 mg diluído em 50 a 100 ml de SF 0,9%
ou SG 5%
 Metoclopramida (Plasil) 10 mg ou 50 gotas VO de 8/8 hrs
 Metoclopramida EV/IM 10 mg de 8/8 hrs
74
 SE SINTOMAS DE GASTROENTERITE BACTERIANA SEM SANGUE
(sem suspeita de STEC): pode dar Azitromicina, Ciprofloxacino
ou Metronidazol.
 Se uso prévio de ATB ou hospitalização nos últimos 3 meses:
solicitar PESQUISA POR TOXINAS A E B de Clostridium difficile
em amostras de fezes OU PESQUISA PELO ANTÍGENO GDH. Se
pesquisas positivas: tratar com Metronidazol 400 mg 12/12 hrs
por 7 dias ou Vancomicina VO.
 Se sangue nas fezes: avaliar possibilidade de STEC (E. Coli
O157:H7) e solicitar sua pesquisa, se possível. Se pesquisa
positiva: tentar EVITAR o uso de ATB (exceto se paciente grave
(febre > 38.5, hipovolemia, evacuação ≥ 6 vezes/dia, dor
abdominal grave ou necessidade de hospitalização) e de alto
risco (≥ 70 anos, comorbidades graves ou imunossupressão). Se
necessário ATB:
- Azitromicina 1 g dose única; OU
- Azitromicina 500 mg 1x/dia por 5 dias; OU
- Ciprofloxacino 500 mg 12/12 hrs por 3 dias.
01 DIARREIA PERSISTENTE (difícil diagnostico):

Etiologia: infecção (bactérias, principalmente C. difficile, ou
protozoários), síndrome do intestino irritável pós infeccioso ou
quadros não infecciosos (intolerâncias alimentares, ingestão de
substancias osmóticas ou uso de medicações).
02 DIARREIA CRÔNICA:
1. FUNCIONAL (síndrome do intestino irritável): investigou e não
encontrou nenhuma alteração estrutural que justificasse a
diarreia.
2. ORGÂNICA: doenças inflamatórias intestinais – diarreia com
sangue e aumento de Calprotectina fecal (Chron, Retocolite),
síndromes de má absorção – gera esteatorreia (intolerância a
lactose, pancreatite crônica, doença celíaca, síndrome do super
crescimento bacteriano), diarreia induzida por sais biliares/pós
colecistectomia, infecções crônicas (parasitoses, doença de
Whipple), medicações (IBP).
75
Solicitar:
Hemograma + PCR + Creatinina + Ureia + TSH + Íons + Sangue
oculto nas fezes. Em alguns casos: marcadores inflamatórios fecais
(Calprotectina fecal) e avaliação de doença celíaca.
Colonoscopia, solicitar se, sinais de alarme:
 50 anos
 Sangramento retal OU melena.

 Dor abdominal noturna OU diarreia noturna.
 Dor abdominal progressiva (que piora com o tempo).
 Perda ponderal não explicada.
 Febre ou outros sintomas sistêmicos.
 Anormalidades laboratoriais: anemia ferropriva, ↑ marcador
inflamatório sérico (PCR e VHS), ↑ marcadores inflamatórios
fecais (Calprotectina), sangue ocultos nas fezes + História
familiar 1º grau com doença inflamatória intestinal OU neoplasia
colonorretal
 Sintomas refratários ao tratamento.
Se doença de base = tratar
Se colono normal ou se não teve indicação = investigar se a causa

é mais orgânica (solicitar exames de acordo com as hipóteses) ou
funcional (pode usar TRICÍCLICOS e, se não melhorar, faz colono.
76
08

CLÍNICA MÉDICA
ITU não complicada:
Disúria, urgência, polaciúria e dor suprapúbica. Sem sintomas

sistêmicos: dor em flancos, febre, calafrios ou prostração.
Não precisa pedir EAS + urocultura. Pedir se:
 Suspeita de resistência;
 ITU de repetição;
 Infecção complicada (com sintomas sistêmicos);
 Persistência dos sintomas após o tratamento;
 Evolução clínica desfavorável;
 Gestantes e transplantados.
Obs.: BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (isolamento de bactérias no

exame, sem sintomas) NÃO TRATAR. Tratar somente se for
gestante, pós transplante renal ou pacientes que serão submetidos
a procedimentos urológicos.
78
1° opção:
Nitrofurantoína 100mg SUS
Tomar 1 cp de 12/12 h por 7 dias (5 a 7 dias)
Sulfametoxazol + trimetoprim 800/160 mg

Tomar 1 cp de 12/12 h por 7 dias (3 a 7 dias)
Fosfomicina 3 g*
Dissolver o conteúdo do envelope em copo de água com 75 mL e
tomar em dose única. *deixar para casos de resistência.
2° opção:
Amoxacilina + clavulanato 875/125 mg
Tomar 1 cp de 12/12 h por 7 dias
3° opção:
Ciprofloxacino 500mg SUS
Norfloxacino 400 mg
ITU de repetição:
2 ou mais episódios em 6 meses OU 3 ou mais em 1 ano. Pedir EAS
+ urocultura para verificar se o tratamento não está errado e US de
rins e vias urinárias para excluir causa estrutural. Orientar:
 Aumento da ingesta hídrica

 Técnicas de higiene
 Micção pós coito
 Cranberry
79
Profilaxia com ATB:
Se for ITU pós coito: ATB só após o coito. Se for ITU independente
do coito: ATB contínuo.
- Nitrofurantoína 100 mg 1x/dia

- Sulfametoxazol + trimetoprim 200/40 mg 1x/dia
- Cefalexina 250 mg 1x/dia
Usar por 3 meses e verificar tolerabilidade. Pode ser usada por 2

anos ou mais.
Pielonefrite (ITU complicada):
 Dor em flanco, hipersensibilidade à palpação de flancos, febre,

calafrios, prostração. Pedir EAS + urocultura.
 Se ausência de melhora com 48 a 72 horas ou com sinais de
obstrução pedir US de rins e vias urinárias. O padrão-ouro de
exame de imagem é a TC sem contraste, mas é mais cara.
 Reavaliar em 48 horas.
OBS.: Paciente estável: ideal 1 dose IV + o resto ambulatorial.

Paciente instável: internar.
Endovenoso:
Ceftriaxona 1g EV 1x
Ambulatorial:
Ciprofloxacino 500mg SUS
Tomar 1 cp de 12/12 h por 5 a 7 dias
Levofloxacina 750 mg
Tomar 1 cp/dia por 5 a 7 dias.
Sulfametoxazol + trimetoprim 800/160 mg

80
Amoxicilina + clavulanato 875/125 mg
Nefrolitíase:
Cólica renal de início súbito (dor lombar que pode ter irradiação
para a pelve), em crises, sinal de Giordano +, náuseas, vômitos,
sudorese, taquicardia, disúria, polaciúria e hematúria. Solicitar: US
de rins e vias urinárias + EAS com urocultura + Hemograma, PCR,
ureia e creatinina, ácido úrico, íons.
Algumas situações demandam intervenção urológica:
 Infecção associada ou sepse

 Alto grau de obstrução
 Elevação da creatinina ou insufic. renal
 Dor intratável com medicação
 Cálculos > 6 mm
O tempo permitido para saída do cálculo é de 4 a 6 semanas. Após

esse período deve ser sugerido outro método.
81
DOR (aines):
Ambulatorial:
Celecoxibe 200 mg
Tomar 1 cp/dia se dor forte, por no máximo 3 dias.
Endovenoso:
Profenid (cetoprofeno)
1 ampola de 2 ml tem 100mg (50mg/ml). Diluir 1 amp em 100 a
150 mL de SF 0,9% e infundir em 20 minutos. Máximo de 300
mg/dia (3 ampolas). Pode administrar analgésicos (dipirona),
opióides e antieméticos.
Passagem do cálculo (bloqueador alfa):

Tansulosina 0,4 mg
Tomar 1 cp/dia, após o café da manhã, por 7 dias. Máximo de 4
semanas.
Nefropatia diabética:
Alterações renais induzidas pela hiperglicemia 🡪 é uma

complicação microvascular. Geralmente caminha junto com a
retinopatia diabética.
 Albuminúria: Normal: < 30 mg/dia (proteinúria de 24 horas) ou

< 30mg/g de cr urinária (relação albumina/creatinina)
 Microalbuminúria: 30 a 300mg/dia ou 30 a 300mg/g de cr
urinária.
 Macroalbuminúria: > 300mg/dia ou >300 mg/g de cr urinária.
 Proteinúria nefrótica: > 3,5g/dia.
Maioria ASSINTOMÁTICO. Pode ter queixa de espumúria ou edema.
82
Rastreio:
 DM1: rastreio iniciado 5 anos após o diagnóstico.

 DM2: logo após o diagnóstico.
Repetir para confirmar o resultado. Se os exames de rastreio forem

normais, repetir anualmente.
Creatinina sérica com cálculo da TFG

+
Avaliação de albuminúria:
Microalbuminúria OU
Relação albumina/creatinina urinária OU
Proteinúria de 24 horas
SEMPRE REPETIR EXAME EM 3 A 6 MESES.
Diagnóstico:
Albuminúria > 30mg/dia ou > 30mg/g de cr urinária PERSISTENTE,

por pelo menos 3 meses
E/OU
Redução da TFG para < 60ml/min/1,73m2 PERSISTENTE, por pelo
menos 3 meses.
Em paciente diabético:
Biópsia renal: pode ser feita se há duvidas se a alteração renal é

causada pelo diabetes. Os nódulos de Kimmelstiel-Wilson são
praticamente patognomônicos da nefropatia diabética.
Tratamento:
Mudança do estilo de vida, controle pressórico:
83
PA alvo de 125-130x80 mmHg
usar IECA ou BRA como 1° escolha
se precisar de associação: BCC ou diuréticos (se TFG > 30,
preferência por tiazídico e se TFG < 30, preferência por diu de alça
- furosemida).
MUITA CAUTELA em uso de espironolactona com IECA ou BRA,

pelo risco de hipercalemia.
Controle glicêmico:
HbA1c alvo ≤ 7%
considerar SGLT2i (inibidores do cotransportador sódio-glicose) em
DM2, com TFG > 30 e sem histórico de DAP (doença arterial
periférica)
metformina → SGLT2i → agonistas de GLP1= esquema
preferencial.
Controle lipídico:
Avaliar inicio de estatina: preferência por atorvastatina e
fluvastatina (não requer ajuste por TFG).
Monitoramento:
Reavaliar em 3 a 6 meses para verificar os alvos. Verificar PA,
volemia, HbA1c, K, Cr e albumina urinária.
84
Incontinência Urinária:
 Fatores de risco mulheres: gestação, multiparidade, parto

normal (principalmente) e obesidade -> podem causar fraqueza
muscular do assoalho pélvico e hipermotilidade da uretra,
causando IU de esforço.
 Fatores de risco homens: obstrução infravesical (hiperplasia
prostática benigna ou CA de próstata) e cirurgia de órgãos
pélvicos.
Tipos de IU:
 Incontinência urinária de esforço (IUE) – fechamento

incompleto do esfíncter da uretra, causando perda urinária ao
tossir, espirar, rir, fazer exercício. Mais comum em MULHERES.
 Incontinência urinária de urgência (IUU) – perda involuntária de
urina associada a grande desejo miccional, devido a contração
involuntária do músculo detrusor. Mais comum em HOMENS.
Confirmação diagnóstica é só com estudo urodinâmico.
 Incontinência urinária mista (IUM) – perda de urina ao esforço
físico (disfunção do esfíncter uretral) + após episódio de
urgência (hiperatividade do detrusor). Inicialmente se tenta
tratar levando em consideração o sintoma predominante, não
havendo melhora ou em caso de dúvida diagnóstica = fazer
estudo urodinâmico.
 Incontinência urinária por extravasamento (IUEV) – ocorre após
a capacidade vesical máxima ser ultrapassada (pressão
intravesical maior do que a pressão na uretra, mesmo com
esfíncter competente). Causas: hipofunção do detrusor (DM,
causando neuropatia autonômica, e FÁRMACOS), outras
questões neurológicas e obstrução no trato urinário infravesical
(HBP).
Rastreamento:
EM TODA CONSULTA COM O IDOSO É PRECISO PERGUNTAR: “Você
já perdeu urina ou sentiu-se molhado?”
85
Conduta:
 Exame físico: IMC, exame neurológico, palpação abdominal

(distensão vesical, massas abdominais e pélvicas), toque retal
em homens (avalia doença prostática e retal/anal), exame
ginecológico em mulheres (avalia assolho pélvico, teste do
cotonete - hipermobilidade uretral).
 Investigar causas reversíveis: delírio, restrição da mobilidade e
retenção urinária, INFECÇÃO URINÁRIA e efeitos de medicação,
como colinérgicos, anticolinesterázicos (Donepezila,
Rivastigmina, Galantamina = usados no Alzheimer),
prostaglandinas, antagonistas alfas adrenérgicos (usados na
HPB) e relaxantes musculares (Diazepam).
 Exames complementares: EAS + urocultura (SEMPRE), USG de
vias urinárias (se suspeita de malformação, litíase vesical, câncer
de bexiga), estudo urodinâmico (em caso de dúvida diagnóstica/
necessidade de comprovar diagnóstico para fins previdenciários
e em caso de falha no tratamento inicial), cistoscopia (caso
desconfie de patologia intravesical), urografia excretora – tem
contraste (se suspeita de fístula).
Caso grave, sintomas intratáveis e condições clínicas

para se submeter a cirurgia:
Encaminhar ao especialista para avaliar cirurgia.
Casos leves a moderados:

Começa com tratamento conservador (mudança de estilo de
vida e tratamento farmacológico). Se não responder =
cirurgia (principalmente em mulheres com IU de esforço).
Tratamento:
Não farmacológico:
 Fisioterapia pélvica (fortalecimento): primeira escolha se IU de
esforço ou mista. Em IU de urgência, esse treinamento também
pode ser considerado.
86
 Treinamento vesical: mulheres com IUU (realiza micções
programadas e vai aumentando gradativamente o tempo entre
as micções - treinar a prender urina por tempos cada vez
maiores).
 Intervenções no estilo de vida: perder peso, cessar tabagismo,
atividade física, dieta, reduzir cafeína e álcool e manter ingesta
hídrica de 1 a 2 L/dia (evitar tomar líquidos à noite).
 Tratamento de comorbidades (controle de glicemia, obesidade,
doenças neurológicas, hiperplasia prostática benigna etc.).
 Produtos de contenção (fraldas e absorventes) podem ser
necessários dependendo da gravidade e da funcionalidade do
paciente. Não é adequado querer usar fraldas logo no início do
tratamento (paciente e cuidadores acomodam e prejudica os
outros tratamentos).
Farmacológico:
 IU de urgência: Anticolinérgicos (antimuscarínicos) são as

drogas de 1ª Linha. A oxibutinina também é muito boa. Efeitos
colaterais: xerodermia, diminuição da acomodação visual,
constipação, retenção urinária, confusão mental, xeroftalmia,
boca seca.
 IU de esforço: os medicamentos são menos eficazes (a
intervenção mais eficaz é a fisioterapia com fortalecimento da
musculatura do assolho pélvico e, quando muito grave, faz
cirurgia). O único medicamento que teve eficácia até os dias
atuais é a DULOXETINA.
87
Anticolinérgicos:
Solifenacina 5 a 10 mg ---------------- contínuo

Tomar 1 cp por dia, todos os dias.
Darifenacina 7,5 mg -------------------- contínuo

Aumentar para 15 mg/dia em 2 semanas.
Fármaco com efeitos mistos:
Oxibutinina 5 mg --------------------- contínuo

Tomar 1 cp de 12/12 horas, todos os dias.
Quando encaminhar para urologista/ginecologista?
 Diagnóstico incerto;
 Risco elevado no uso de medicamentos para o controle da IU;
 Falha no tratamento;
 ITU de repetição associada a hematúria (> 40 anos);
 Massa pélvica;
 Bexiga palpável após micção;
 Cirurgia ou radiação pélvica prévia;
 Prolapso vesical sintomático;
 Retenção aguda de urina ou suspeita de IUEV;
 Hiperplasia prostática ou suspeita de câncer de próstata;
 Hematúria franca ou microscópica (> 50 anos);
 Suspeita de doença neurológica;
 Piora da sintomatologia ou aparecimento de novos sintomas.
88
09

CLÍNICA MÉDICA
Cefaleias:
01 Cefaleias Primárias:
MIGRÂNEA (enxaqueca):
Pode ter triggers = gatilhos da dor: alimentos (álcool, chocolate),
alterações hormonais, estímulos sensitivos, estresse, mudanças na
rotina, clima, etc.
SEM AURA:
 Pelo menos 5 episódios de:
 Dor com duração de 4 a 72 horas
 Com pelo menos 2 das seguintes:
- Unilateral
- Dor pulsátil ou latejante
- Moderada a intensa
- Piorada com esforço físico
 Com pelo menos 1 dos seguintes:
- Náuseas E/OU vômitos
- Fotofobia E fonofobia
90
COM AURA:
Pelo menos 2 episódios de:
• Precedida de uma aura: visual, sensorial, alteração de
linguagem, motora, etc.
• Com pelo menos 3 dos seguintes:
- Pelo menos 1 sintoma da aura se espalha gradualmente em
5 minutos ou mais
- Aura com duração ≥ 5 min e < 60 min
- Se tem 2 tipos de aura, os sintomas devem ocorrer
sucessivamente (não concomitantemente)
- Se tem mais de 1 aura, 1 delas é unilateral
- Se tem mais de 1 aura, 1 delas é sintoma positivo
- Sucedida pela cefaleia em mais ou menos 60 minutos
Além do tratamento farmacológico (começa com menores doses

possíveis e aumenta progressivamente), deve-se:
• Realizar controle dos fatores desencadeantes -> evitar gatilhos

da dor
• Realizar atividade física: neuromodulação com melhora da dor.
Não deve ser musculação ou atividades de carga -> fazer
atividades aeróbicas regulares como caminhadas, pelo menos
4x/semana, por 30 a 40 minutos.
Tratamento Migrânea:
ABORTIVO:
Episódio agudo de dor. Se tiver aura, usar assim que ela começar.
Tomar analgésicos > 2x/semana é abuso de analgésicos. Pode
causar cefaleia rebote. Usar formulações sem cafeína.
ABORTIVO – LEVE:
Paracetamol 750mg ----- 1 caixa
Tomar 1cp de 6/6 horas se dor.
Dipirona 500mg --------- 1 caixa
Plasil 10mg -----------1 caixa
Tomar 1 cp de 8/8 horas se náusea associada.
91
ABORTIVO – MODERADA:
Naproxeno 500mg ------------1 caixa
Tomar 1 cp se dor moderada. Se não melhorar em 2 horas, tomar
mais 1 cp. Máximo de 2 cps/dia.
Ibuprofeno 600mg ---------------1 caixa
Tomar 1 cp de 8/8 horas se dor.
Sumatriptano 50 mg ------------- 1 caixa
Tomar 1 cp se dor moderada.
ABORTIVO – FORTE:
Sumaxpro 50/500mg ------------1 caixa
Tomar 1 cp se dor intensa. Se não melhorar em 2 horas, tomar 1
cp de naproxeno.
AINES, analgésicos, corticoides e antieméticos EV podem ser

utilizados.
Profilático: diminuir a frequência de dor. Indicado se frequência de

migranea > 3x/mês, sintomas incapacitantes, interfere na vida
diária, baixa resposta aos abortivos e preferencia do paciente (não
tolera dor).
PROFILÁTICO:
1° linha:
Propranolol 10mg -----contínuo
Tomar 1 cp de 12/12 horas, todos os dias.
Obs.: até 240mg/dia. Avaliar aumento progressivo. Boa para

pacientes com tremores, ansiedade e hipertensão.
Topiramato 25 mg ------ contínuo

Tomar 1 cp à noite, todos os dias.
Obs.: até 200-400mg/dia. Aumentar em 25 ou 50 mg/dia a cada 1

a 2 semanas e passar para 2 tomadas diárias. Boa para obesos.
Pode causar anorexia, parestesias (hidratar muito), nefrolitíase e
déficit atencional.
Ácido valpróico 250mg ----- contínuo

Tomar 1 cp por dia, todos os dias. Boa para transtorno de humor.
92
Obs.: até 1500mg/dia. Depois pode passar para 2 a 3x/dia. Pode
causar tremores, alopecia, ganho de peso e teratogenicidade.
2° linha:
Nortriptilina ou amitriptilina 25 mg -- contínuo
Pode causar sonolência e ganho de peso. Boa para distúrbios do
sono, ansiedade e depressão.
Duloxetina 30 mg ------- contínuo
Tomar 1 cp pela manhã, todos os dias.
Obs.: depois tem que passar para 60 mg.
Pode causar emagrecimento. Boa para ansiedade e depressão.
3° classe:
Flunarizina 10 mg -------------- contínuo
Tomar 1 cp por dia ao deitar.
Boa para crianças com migranea (solução oral 5mg/ml – 20 gotas).
Pode causar ganho de peso, sonolência, depressão e parkinson
medicamentoso.
Obs.: Migrânea menstrual:

Naproxeno 500 mg --------------1 caixa
Tomar 1 cp por dia, por 5 dias, começando 3 dias antes da
menstruação.
Toxina botulínica tipo A, anticorpos monoclonais, terapia cognitivo-
comportamental e acupuntura são outras opções de tratamento.
93
Cefaleias Primárias:
CEFALEIA TENSIONAL:
EPISÓDICA:
Pelo menos 10 episódios na vida com mesmo padrão:
 Episódica infrequente: menos de 1 dia por mês, nos últimos 12
meses.
 Episódica frequente: 1 a 14 dias por mês, por pelo menos 3
meses.
 Duração de 30 minutos à dias
 Pelos menos 2 dos seguintes:
- Bilateral
- Em peso ou pressão
- Leve a moderada
- Não piora com exercício físico
 Deve ter 2 dos seguintes:
- Não ter náuseas ou vômitos
- Não ter fonofobia E fotofobia (pode ter 1 deles)
CRÔNICA:
Mais de 15 dias de dor/mês por mais de 3 meses.
Obs.: na tensional pode usar formulações com cafeína, pois

potencializa o efeito. O profilático na cefaleia tensional é realizado
quase sempre (se crônica), pela frequência de dor ser muito alta.
Quando o paciente tem associação de migranea + tensional,

as medicações profiláticas mais recomendadas são os
antidepressivos.
ABORTIVO - LEVE:
Paracetamol 750mg ----- 1 caixa
Dipirona 500mg --------- 1 caixa
94
AAS 500mg ------------------1 caixa
ABORTIVO – MODERADA:
Naproxeno 500mg ------------1 caixa
Tomar 1 cp se dor moderada. Se não melhorar em 2 horas, tomar
mais 1 cp. Máximo de 2 cps/dia.
Ibuprofeno 600mg ---------------1 caixa
PROFILÁTICO:
Nortriptilina ou amitriptilina 25 mg -- contínuo
Pode causar sonolência e ganho de peso. Boa para distúrbios do
sono, ansiedade e depressão.
Duloxetina 30 mg ------- contínuo
Tomar 1 cp pela manhã, todos os dias.
Obs.: depois tem que passar para 60 mg. Pode causar

emagrecimento. Boa para ansiedade e depressão. NÃO É MUITO
BOA PARA TENSIONAL.
Cefaleias Secundárias:
SINAIS DE ALARME – red flags (SNNOOP10):

 Sintomas sistêmicos: febre, por exemplo;
 História de neoplasia;
 Déficit neurológico focal: com alteração do nível de consciência
 Início abrupto: padrão thunderclap/trovoada pode ser sinal de
hemorragia subaracnóidea espontânea;
 Inicio após os 50 anos;
 Mudança do padrão da dor ou inicio recente de nova dor;
 Cefaleia posicional: se piora com decúbito pode ser sinal de
hipertensão intracraniana;
 Precipitada por esforço;
95
 Papiledema;
 Progressiva com formas de apresentação atípica;
 Inicio na gravidez ou puerpério;
 Dor ocular com liberação autonômica: turvação + náuseas e
vômitos;
 Inicio de dor pós-traumática;
 Paciente com HIV;
 Abuso de analgésicos ou inicio de nova medicação.
Se tiver sinais de alarme pensar que pode ser uma cefaleia

secundária.
SE Paciente tiver sinais de alarme -> solicitar TC

de crânio.
 RNM de encéfalo: caso se suspeite ou tenha visto alguma

alteração na TC que não ficou muito clara.
 AngioTC ou angioRM (venosa e/ou arterial): é feito quando se
suspeita em um paciente de hipertensão intracraniana, onde é
necessário excluir trombose de seio venosa.
 Punção lombar: manometria e análise do LCR - realizada tanto
para medida da pressão quanto para análise do líquor, para
excluir quadros infecciosos como meningite.
CAUSAS DAS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS:

 Aumento da pressão intracraniana
 Hipotensão intracraniana
 Sangramentos
 Doenças inflamatórias (meningoencefalites, arterites e doenças
granulomatosas)
 Eventos vasculares
 Meningoencefalites
 Hipoglicemia
 HAS
 Hipóxia
 Quadros neuropsiquiátricos
96
Osteoartrite:
Doença do conjunto articular. Quanto maior a idade, maior a

prevalência + comum em: joelho, mãos e coxofemorais.
 Dor articular mecânica (pior após a movimentação);

 Sensação de instabilidade;
 Rigidez matinal protocinética (rigidez ao acordar, com duração <
30 minutos);
 Dor articular à palpação;
 Aumento ósseo articular;
 Crepitações;
 Limitação da amplitude do movimento (dificuldade de esconder
as unhas).
Na osteoatrite de mãos pode ter:
 Nódulos de Heberden: aumento de volume ósseo na interfa-

langeana distal.
 Nódulos de Bouchard: aumento de volume ósseo na interfa-
langeana proximal.
97
A osteoartrite poupa as metacarpofalangeanas.
Na radiografia pode ter formação de osteófitos, redução do espaço

articular, esclerose de osso subcondral e cistos subcondrais.
Classificação de Kellgren-Lawrence (KL): para ver se houve
progressão da lesão.
Tratamento farmacológico é para dor. O que impede progressão é

atividade física, perda de peso, fisioterapia, etc.
Outras opções de tratamento: infiltração intra-articular de corti-

coide, duloxetina, capsaicina (joelho), condroitina (mãos).
Tratamento não medicamentoso:
 Perda ponderal: > 5% já tem benefício.

 Acupuntura
 Órteses para deambulação (bengala – lado contrário a dor)
 Órteses para as mãos (principalmente se osteoartrite de 1°
carpometacarpiana – base do polegar).
Tratamento medicamentoso:
1° opção – opções de ANTI-INFLAMATÓRIOS ORAIS (fazer se função

renal OK):
Meloxicam 15 mg ---------------------- 1 caixa

Tomar 1 cp à noite, no jantar, por 7 dias.
Bom para pacientes com dor pela manhã.
Naproxeno 550 mg ---------------------- 1 caixa
Bom para pacientes com dor o dia todo.
Fluodin duo 150 mg ---------------------- 1 caixa
Tomar 1 cp, 1x/dia, durante a refeição, por 7 dias.
98
2° opção - ANTI-INFLAMATÓRIO TÓPICO (mãos ou joelhos):
Diclofenaco creme ----------------------- 1 tubo

Passar na área de dor de 8/8 horas.
Outras opções:
Paracetamol + codeína 500/30 mg ----- 1 caixa
Tomar 1 cp até de 4/4 horas.
Obs.: reservado para dores intensas. Receita com duas vias.
Artrite Reumatoide:
Mais comum dos 30 aos 50 anos, em mulheres. TABAGISMO É

FATOR DE RISCO. Outros fatores de risco: genéticos (60%),
contato com sílica, microbiota intestinal, obesidade, dieta ocidental
e condição socioeconômica.
SINTOMAS ARTICULARES:
Poliartrite (5 ou mais articulações), de padrão aditivo, simétrica,
com acometimento inicial de interfalangeana proximal, metacarpo-
falangeanas, punhos, ombros, joelhos e metatarsofalangeanas. Dor
inflamatória (pela manhã ou após períodos de inatividade), com
rigidez articular inflamatória (maior que 30 min) e sensação de
aumento de volume.
SINTOMAS EXTRAARTICULARES:
 Sistêmicos: astenia, fadiga, mal-estar, febre, dores difusas.
 Manifestações cutâneas: nódulos reumatoides, pioderma gangre-
noso e vasculite reumatoide.
 Manifestações oculares: sintomas secos, episclerite e esclerite.
 Manifestações pulmonares: doença pulmonar intersticial.
 Cardíacas (DAC) e hematológicas.
EXAME FÍSICO:
 Dedo em fuso: aumento de volume na base e fino na ponta.
99
 Desvio ulnar dos dedos: dedos das mãos desviados para longe
do polegar (virados para fora).
 Deformidade em pescoço de cisne: extensão da interfalangeana
proximal e flexão da distal.
 Mão em corcova de camelo: aumento do volume do punho e
redução do volume do dorso da mão (hipotrofia da musculatura
interóssea).
 Polegar em Z: hiperextensão da interfalangeana e hiperflexão da
1° metacarpofalangeana.
 Deformidade em botão
 Desabamento do arco plantar: tornozelo em valgo (para dentro)
-> pé plano da AR.
 Joelho em valgo.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS:
 Anemia normocrômica e normocítica, leucocitose sem desvio a
esquerda (neutrofilia), plaquetose, elevação de VHS, PCR.
 Fator reumatoide (FR): tem 70 a 80% de sensibilidade.
 ANTI-CCP: 90 a 98% de sensibilidade. Quando está positivo,
imensa chance de ser AR. É o mais “específico” para AR por
estar relacionado à patogênese da doença.
Portanto, se suspeita pode pedir: exames de rotina + VHS, PCR,

FR, anti-CCP + radiografia de mãos (ou outra articulação
acometida).
100
MANIFESTAÇÕES RADIOGRÁFICAS:
 Erosões periarticulares da artrite reumatoide: menores do que as
da gota.
 Osteopenia periarticular: osso próximo da articulação mais
“apagado”.
 Processo de erosão intracárpica: não tem como definir os ossos
do carpo.
 Desvio ulnar dos dedos.
Obs.: a AR pode acometer articulação entre C1 e C2 (entre o

processo odontoide e o atlas) e causar uma perda da estabilidade
entre as vértebras. O processo odontoide pode insinuar para dentro
do forame magno e comprimir estruturas do tronco encefálico e
medula -> morte súbita. Então, fazer rastreio com raio x de coluna
cervical -> se tiver subluxação tem que encaminhar para especia-
lista.
Diagnóstico:
O padrão-ouro é avaliação do especialista. O paciente não precisa
preencher os critérios classificatórios abaixo para ser classificado
com AR, mas se ele preencher dá mais segurança.
101
Tratamento (feito pelo especialista):
 O objetivo do tratamento é atingir a remissão da doença

(existem scores para avaliar).
 CESSAR TABAGISMO.
 Drogas modificadoras de atividade e curso da doença sintéticas
(METOTREXATO 🡪 primeira linha de tratamento).
 Imunobiológicos também são opção.
 Pode associar prednisona no início só para aliviar os sintomas,
mas ela não trata a doença.
Gota:
Quando > a idade, > a prevalência; mais comum em homens.
GOTA INTERMITENTE AGUDA:
MONOARTICULAR (1 articulação).
Primeira crise geralmente acomete primeira metatarsofalângica
(podagra). Pode acometer também articulações do tarso, joelho,
entre outras.
 Dor aguda, de início súbito, que rapidamente atinge seu ápice e

dura de 7 a 10 dias
 A dor piora ao mínimo toque da pele
 Febre (DOR ARTICULAR + FEBRE = REALIZAR PUNÇÃO
ARTICULAR PARA EXCLUIR INFECÇÃO)
 Edema articular
 Geralmente apresenta calor local e rubor (sinais flogísticos)
Quadros crônicos, principalmente quando não tratados

adequadamente, podem apresentar acometimento poliarticular.
102
Diagnóstico:
Feito com base nos critérios de ACR/EULAR 2015. Assim, para

fechar o diagnóstico é preciso de:
Critério de entrada (pelo menos 1 episódio clínico de monoartrite

ou periartrite) + critério suficiente (cristais de urato de sódio
identificados à punção) OU, quando não é possível realizar punção,
pontuação acima ou igual a 8 com relação às características
clinicas, laboratoriais e de imagem de gota (radiografia, tomografia,
ultrassonografia, DECT).
Tratamento:
Medidas Gerais:
 Orientações alimentares (evitar alimentos que aumentam a

sobrecarga de purinas, como frutose, refrigerantes, proteína
animal – carne vermelha e frutos do mar, embutidos e
enlatados, álcool). Obs.: proteína vegetal – feijão, soja, lentilha
pode comer sim;
 Atividade física;
 Perda de peso.
103
Tratamento Específico:
CRISE AGUDA, MEDIDAS LOCAIS:

Evitar forçar a articulação durante a crise;
Evitar deambulação excessiva;
Usar compressas de água fria ou gelo na região de dor.
+ MEDICAMENTOS, AINE (dose máxima):

Meloxicam 15 mg ---------------- 1 caixa
Tomar 1 cp, 1x/dia e manter, pelo menos, até 2 dias após melhora
dos sintomas.
Naproxeno 500 mg -------------- 1 caixa
Tomar 1 cp 12/12 hrs e manter, pelo menos, até 2 dias após
melhora dos sintomas.
OU
CORTICOIDE (se contraindicação ao AINE – doença renal crônica
ou cardiovascular):
Prednisona 40 mg -------------- 1 caixa
Tomar 1 cp, 1x/dia, por 5 a 7 dias.
+
OUTROS MEDICAMENTOS QUE DEVEM SER ASSOCIADOS AO AINE
OU AO CORTICOIDE:
Colchicina 0,5 mg -------------- 1 caixa
Tomar 1 cp 8/8 hrs. Iniciar na crise e manter até estabilização do
ácido úrico.
+
Alopurinol 100 mg --------------- contínuo
Tomar 1/2 cp, 1x/dia.
RESUMINDO: na crise aguda usar AINE OU CORTICOIDE +
COLCHICINA + ALOPURINOL.
Resumindo:
Na crise aguda usar aine ou corticoide +
colchicina + alopurinol.
104
Profilaxia:
Posteriormente ao tratamento da crise aguda, inicia-se o trata-

mento para prevenção de novas crises, apenas para os pacientes
que apresentam pelo menos 1 das seguintes características:
• > 2 crises de gota por ano

• Presença de tofos
• Dano radiográfico (erosão típica de gota).
Se não tiver nenhuma dessas características, não justifica

tratamento crônico.
INIBIDORES DA XANTINA OXIDASE:

Alopurinol 50 mg (dose inicial já iniciada durante a crise) ------------
contínuo.
Tomar 1 cp, 1x/dia. A dose deve ser reavaliada e reajustada, se
necessário, a cada 2 meses, até atingir o alvo de ácido úrico (< 6,
se paciente sem tofo ou < 5, se paciente com tofo) ou atingir a
dose máxima (900 mg/dia).
OBS.: Se o paciente não atingir o alvo de ácido úrico, mesmo com

dose máxima de Alopurinol, associa uricosúricos.
O Alopurinol é mantido por tempo bastante prolongado. Só é

reduzido/retirado caso o ácido úrico caia demais.
MANTER 1 DROGA COM FATOR DE PROTEÇÃO ADICIONAL NA

CRISE (Colchicina, Naproxeno OU Prednisona):
Colchicina 0,5 mg -------------- 1 caixa

Tomar 1 cp 12/12 hrs. Manter até atingir alvo de ácido úrico.
Naproxeno 250 mg -------------- 1 caixa
Tomar 1 cp, 1x/dia. Manter até atingir alvo de ácido úrico.
Prednisona 5 a 7,5 mg ---------- 1 caixa
Tomar 1 cp, 1x/dia. Manter até atingir alvo de ácido úrico.
105
Resumindo:
Para prevenção usar ALOPURINOL E/OU URICOSÚRICOS + UMA
DROGA COM FATOR DE PROTEÇÃO ADICIONAL (colchicina,
naproxeno ou prednisona). Geralmente Alopurinol + colchicina.
Fibromialgia:
Sintomas:
Dor musculoesquelética generalizada, fadiga persistente, distúrbios
do sono (sono não revigorante, insônia e sono leve), alterações
cognitivas, sintomas psiquiátricos (depressão e ansiedade), cefaleia
e parestesias.
Exame Físico:
Sensibilidade acentuada à palpação de tecidos moles (principal-
mente musculo trapézio médio superior, epicôndilo lateral, segundo
espaço intercostal, trocânter maior (quadril), etc. Ausência de
edema articular ou outras alterações inflamatórias no exame físico.
Diagnóstico:
Sintomas com pelo menos 3 meses de duração. NÃO há exame
para confirmação. O único propósito dos exames laboratoriais é a
exclusão de diagnósticos diferenciais, portanto, pode-se pedir
hemograma, VHS e PCR para excluir doença inflamatória sistêmica.
106
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO:
 Educação do paciente: remissão é improvável, é uma doença
crônica causada por processamento alterado de dor.
 Atividade física: aeróbicos e de força. Hidroginástica é muito
benéfico.
 Terapia cognitivo comportamental: estratégias de enfrenta-
mento.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
Deve ser individualizado e escolhido de acordo com os sintomas e a
resposta do paciente.
OPÇÕES DE TRATAMENTO:
- Ciclobenzaprina 5 a 10 mg ----------- contínuo
Tomar 1 cp à noite. Pode aumentar até 40mg/dia. Boa para sintomas
leves/moderados.
- Duloxetina 30 mg --------------------- contínuo
Tomar 1 cp pela manhã. Passar para 60 mg em 2 a 3 semanas. Muito
boa para dor (na dose de 60 mg) e para depressão concomitante.
- Amitriptilina 10 mg --------------------contínuo
Tomar 1 cp à noite. Pode aumentar a dose, mas tem muitos efeitos
colaterais.
- Desvenlafaxina 50 mg ---------------- contínuo
- Pregabalina 25 mg --------------------- contínuo
Tomar 1 cp à noite. Pode aumentar gradualmente até 300mg/dia
dividida em 2 doses. Boa para pacientes com alteração do sono mais
grave.
- Gabapentina 100mg ------------------ contínuo
Tomar 1 cp à noite. Pode aumentar até 2400/dia dividida em 2 doses.
Boa para pacientes com alteração do sono mais grave.
- Zolpidem 5 mg -------------------------contínuo
Tomar 1 cp antes de dormir. Usar se insônia mesmo com associação
dos medicamentos.
Associações possíveis:
 Duloxetina + Pregabalina ou Gabapentina
 Amitriptilina + Pregabalina ou Gabapentina
 Venla/desvenlafaxina + Pregabalina ou Gabapentina
107
10

CLÍNICA MÉDICA
Lombalgia:
Causas: hérnia de disco (+ comum, principalmente em homens),

espondilose (bico de papagaio/osteofitose), infecções, neoplasias,
fraturas, granuloma, cisto, hematoma.
HÉRNIA DE DISCO:
 Dor ao longo de dermátomos (comprime raiz do ciático – dor

nas costas irradiando para a perna), com sintomas sensitivos,
fraqueza e reflexos diminuídos ou ausentes. Posições e situações
que pioram a dor: sentado, em pé por tempo prolongado,
decúbito lateral, tossir, espirrar e evacuar.
 Principais sítios: entre L4 e L5 (causa dor em direção ao hálux e
na parte anterior da coxa) e entre L5 e S1 (causa dor em
direção a lateral do pé).
EXAME FÍSICO (o mais importante): realização.
109
 TESTE DO LEVANTAMENTO DA PERNA RETA CRUZADA (coloca o
paciente sentado e estica sua perna): a elevação da perna
contralateral a hérnia, produzirá dor no lado afetado, pois ao elevar
a perna, puxa a raiz do nervo, deslocando-a.
 SINAL DE LASEGUE: dor na parte posterior da perna, quando esta é
elevada em torno de 30 graus.
 SINAL DE KERNIG (realiza-se a extensão da perna, estando a coxa
fletida sobre a bacia): dor ao longo do trajeto do nervo ciático +
tentativa de impedir o movimento.
 MANOBRA DE PATRICK (tornozelo é colocado no joelho
contralateral e é deslocado em direção a mesa): dor no quadril.
EXAMES COMPLEMENTARES:
 RM de coluna lombar (melhor método). Caso não esteja disponível,
pode-se fazer RX ou TC.
 Achados RM: ruptura do ânulo fibroso do disco intervertebral, com
extravasamento do núcleo pulposo e desidratação do disco
(hipossinal – fica preto).
TRATAMENTO:
Não farmacológico: Repouso relativo (repouso em leito por, no
máximo, 2 dias), calor (bolsa térmica quente), gelo, massagem,
redução do estresse, limitação de atividade, mudança de postura,
fisioterapia.
Farmacológico:
ANALGÉSICOS:
Paracetamol 750 mg ----- 1 caixa
Dipirona 500 mg ----------- 1 caixa
AINES:
Naproxeno 500mg ---------------- 1 caixa
Tomar 1 cp, 1x/dia, se dor.
Ibuprofeno 600 mg --------------- 1 caixa
110
CORTICOIDE:
BetaTrinta IM (apresentação única)
RELAXANTE MUSCULAR:
Ciclobenzaprina 5 mg ----------- contínuo
Tomar 1 cp 8/8 hrs.
TRATAMENTO COADJUVANTE:
Duloxetina 30 mg ----------------------- contínuo
Tomar 1 cp pela manhã.
Amitriptilina 10 mg --------------------- contínuo
Pregabalina 25 mg --------------------- contínuo
OBS.: pode ser necessário IBP (Omeprazol ou Pantoprazol) na fase

aguda.
Sífilis:
FASES:
1. Sífilis precoce:
 Sífilis primária
 Sífilis secundária
2. Sífilis latente precoce
3. Sífilis tardia:
 Sífilis latente tardia
 Sífilis terciaria
Agente de transmissão:
TREPONEMA PALLIDUM – espiroquetas.
Transmissão de contato por inoculação (sexual), transmissão

transplacentária e por perfusão (doação de sangue).
111
 SÍFILIS PRIMÁRIA (período de incubação de 3 a 90 dias – média
de 21): Após a inoculação tem a formação do cancro duro (lesão
ulcerada, rósea, única, indolor, de fundo limpo e brilhante,
bordas endurecidas e elevadas, pode começar como uma pápula
e tem resolução espontânea em 3 a 6 semanas.). A lesão pode
não ser notada, coexistir com linfadenomegalia inguinal móvel e
indolor.
 SÍFILIS SECUNDÁRIA (de 6 semanas a 6 meses após o

surgimento do cancro):
- Sintomas constitucionais: febre, cefaleia, perda ponderal,
mialgia, adinamia, linfadenomegalia, acometimento
hepático e do TGI, glomerulopatias, alterações do aparelho
locomotor (artralgia), rash cutâneo, prurido cutâneo,
acometimento de mucosas, madarose e alopecia
segmentar.
- As lesões de pele denominadas roséolas -> rash
maculopapular, com máculas eritematosas, ovaladas ou
arredondadas, levemente descamativas, que acometem
todo o tegumento (inclusive região palmoplantar).
 SÍFILIS LATENTE PRECOCE: Paciente assintomático, mas

conhece o momento da infecção -> no máximo há 12 meses.
 SÍFILIS LATENTE TARDIA: Assintomático. Infecção que ocorreu

há mais de 12 meses ou não se sabe o momento da infecção.
 SÍFILIS TERCIÁRIA (acomete diversos órgãos – anos após a

infecção):
- Pele: lesões nodulares, noduloulceradas e gomas (sífilis
gomatosa). As gomas podem acometer além da pele, o
tecido subcutâneo, ossos e vísceras.
- Cardiovascular: pode causar valvulopatia aórtica, aneuris-
ma de aorta ascendente vasculite de vasavasorum
(coronariopatia) e sinais de ICE.
112
 NEUROSSÍFILIS (pode ocorrer em qualquer momento após a
infecção inicial):
VDRL no líquor:
Diagnóstico para neurossífilis.
Na sífilis precoce:
 Meningite assintomática
 Meningite sintomática: cefaleia, rigidez de nuca, náuseas e
vômitos
 Meningo-vascular (AVE).
Na sífilis tardia:
 Tabes dorsalis: ataxia sensorial, dor lancinante, redução dos
reflexos dos MMII, alteração de propriocepção e vibratória e
alterações pupilares (pupilas de Argyll-Robertson – pequenas na
ausência de estimulo, normais à convergência e arresponsivas ao
estimulo doloroso).
 Paralisia geral progressiva: síndrome demencial com alteração de
personalidade e comprometimento motor progressivo.
Diagnóstico:
 TESTE NÃO TREPONÊMICO (VDRL): teste de screening. Tem
reatividade ao antígeno não específico -> não é todo VDRL
positivo que é sífilis. São tituláveis.
 TESTE TREPONÊMICO (FTA-ABS): é antígeno específico. Uma
vez positivo, sempre será positivo.
 Se alta suspeição: pedir VDRL e FTA-Abs.
 VDRL e FTA-Abs positivos: paciente sem história prévia de sífilis
-> sífilis
 VDRL e FTA-Abs positivos: paciente com história prévia de sífilis
-> se título do VDRL > 4x ->reinfecção
 VDRL positivo e FTA-Abs negativo: falso positivo -> não tem
sífilis
 VDRL negativo e FTA-Abs positivo: sífilis prévia ou ainda
não positivou o VDRL
113
Tratamento:
Sífilis recente (primária, secundária e latente recente):
 PENICILINA BENZATINA 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhões em
cada nádega) em DOSE ÚNICA.
Sífilis tardia (latente tardia ou terciária):
 PENICILINA BENZATINA 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhões em
cada nádega) 1x/semana, por 3 SEMANAS. Total de 7,2 milhões
UI.
Neurossífilis:
 PENCILINA CRISTALINA 18 A 24 milhões UI/dia, IV,
administrada em doses de 3 a 4 milhões de UI, a cada 4 horas
ou por infusão contínua, por 14 dias.
Monitoramento:
 Gestantes: VDRL mensal até 1 ano.
 Outros: VDRL trimestral até 1 ano.
Se o título cair 4x ok (cura).

Se não cair em até 4x tratamento não foi efetivo.
Se o título aumentar reinfecção.
Sempre tratar o parceiro e notificar!!!
114
HIV
 Fase aguda (logo após a contaminação): sindrome retroviral
aguda (quadro viral agudo) -> febre, cefaleia, astenia,
linfadenopatia, faringite, exantema, mialgia, artralgia e
esplenomegalia. É autolimitada (melhora mesmo sem
tratamento).
 Fase de latência/ fase crônica sem aids: estabilidade da carga
viral com declinio de CD4. Linfadenomegalia persistente e
pancitopenia (anemia, plaquetopenia e leucopenia). Pode ter
sintomas constitucionais como fadiga, febre baixa, perda
ponderal, sudorese noturna, diarreia cronica, ulceras orais,
leucoplasia oral pilosa, dermatite seborreica, herpes zoster e
candidíase oral.
 Fase crônica com aids: TCD4 < 200 ou presença de condição
definidora de AIDS = AIDS.
 Condições definidoras de aids: candidiase oral, criptococose,
sarcoma de kaposi, linfoma, mycobacterium, pneumocistose,
neurotoxoplasmose, etc.
Diagnóstico:
Tipos de testes são:

 Teste rápido (p24): fase de eclipse (fase necessária para
positivar o teste) de 15 dias.
 Imunoensaios: Ensaios de Terceira Geração (T3aG) (eclipse de
20 a 30 dias) e Ensaios de Quarta Geração (T4aG) -> eclipse de
15 dias.
 Testes moleculares – TM (PCR – detectam RNA viral): eclipse de
10 dias (bom para infecções recentes). No entanto, podem não
detectar viremia baixa, sendo necessário associar a outro teste.
 Testes complementares convencionais (WB, IB ou IBR).
Para diagnóstico é preciso de 2 testes positivos diferentes, exceto

se for teste rápido:
 TR + TR (pode ser feito os 2 testes no mesmo dia, mas estes
devem ser de lotes diferentes).
115
 Teste molecular + T4aG
 Teste molecular + T3aG
 T4aG + IB, WB ou IBR
Obs.: se HIV + TUBERCULOSE com CD4 < 50 ou sinal de

imunodeficiência avançada -> iniciar o tratamento de tuberculose
e após 2 a 3 semanas iniciar a TARV. se HIV + TUBERCULOSE que
não preenche esses critérios (CD < 50 ou sinal de imunodeficiência
avançada) -> iniciar o tratamento de tuberculose e após 8
semanas iniciar a TARV.
Tratamento:
Deve ser iniciado o mais rápido possível. COMBINAÇÃO DE 3 ARV:

2 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGO AO
NUCLEOSÍDEO (ITRN): Lamivudina (3TC) e Tenofovir (TDF).
+
1 INIBIDOR DA INTEGRASE (INI): Dolutegravir (DTG).
116
Se associação com outras comorbidades, usa outros esquemas:
 HIV + TUBERCULOSE sem critérios de gravidade: troca

Dolutegravir por Efavirem (EFV).
 HIV + TUBERCULOSE com critérios de gravidade: troca
Dolutegravir por Raltegravir (RAL).
 HIV + DOENÇA RENAL (não usa Tenofovir): troca o esquema
TDF/3TC para ABC/3TC (Abacavir + Lamivudina).
Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SIR): No início do

tratamento (3 primeiros meses), a supressão viral + a reconstitui-
ção imune, pode levar ao surgimento de novas manifestações ou
doenças, principalmente se CD4 < 100 no início e presença de
comorbidades/coinfecções. Tratamento: Prednisona 1 a 2 mg/Kg
por 14 dias, com desmame posterior + não interromper os
antirretrovirais, exceto em pacientes graves.
PROFILAXIAS PRIMÁRIAS DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS PRIMÁ-

RIAS: Geralmente usa Azitromicina 3x/semana + Bactrim (sulfame-
toxazol + trimetoprima).
As principais infecções oportunistas são: pneumocistose, neuroto-

xoplasmose e meningite criptocócica.
117
118
Rastreio de IST’S:
119
Herpes Labial:
Causada pelo vírus herpes simples tipo 1. Cerca de 90 a 95% da

população é portadora do vírus – transmissão se dá por contato
direto das partículas virais com a mucosa.
Caracterizada por vesículas agrupadas sobre uma base eritematosa.

Pode ocorrer previamente sensação de parestesia local, seguido do
eritema. A reativação do vírus pode ser espontânea ou após estí-
mulos, como estresse, febre, imunossupressão, após procedimen-
tos, etc.
Geralmente faz o tratamento oral. Se muito incômodo local pode

associar o tópico.
Lavar normalmente com água e sabão. Pode fazer compressa de

gelo.
TRATAMENTO DO HERPES LABIAL:

Oral:
Aciclovir 400mg ---------------- 10 ou 14 cps
Tomar 1 cp de 8/8 horas, por 5 dias (7 dias se for primoinfecção).
Herpes recorrente (> 6 x/ano) -> aciclovir 200mg 3x/dia ou 400mg
2x/dia VO, por 6 meses.
120
Tópico:
Penciclovir tópico 1% -------------- 1 tubo
Aplicar na área afetada de 2 em 2 horas, por 4 dias.
OU
Aciclovir tópico ----------------------- 1 tubo
Aplicar na área afetada de 4 em 4 horas, por 4 dias.
Herpes Zoster:
Causado pelo vírus varicela-zoster. A infecção primária por esse

vírus é a catapora. A reativação desse vírus causa a herpes zoster.
Mais comum em pessoas mais velhas.
As erupções começam como pápulas eritematosas, em um único ou

vários dermátomos contíguos (principalmente torácico e lombar –
não ultrapassa a linha média). Dentro de alguns dias as vesículas
ou bolhas agrupadas são predominantes. Dentro de 3 a 4 dias a
erupção se torno pustulosa. Cicatrizes podem persistir meses a
anos após a resolução.
Neurite aguda: a dor é o sintoma mais comum -> sensação de

queimação profunda, latejante ou pontada.
A neuralgia pós-herpética é uma complicação do herpes-zoster: dor

que persiste 90 dias após o início da erupção cutânea. Os sintomas
sensoriais podem incluir parestesias e prurido na área.
121
Vacinação:
A vacinação contra herpes zoster é indicada para indivíduos com

idade ≥50 anos para reduzir o risco de desenvolver herpes zoster e
neuralgia pós-herpética. A vacinação não é indicada para o
tratamento de herpes zoster ou neuralgia pós-herpética.
Pacientes com infecção anterior por herpes-zoster, com 50 anos ou

mais, devem receber a vacina. Porém, o momento que essa vacina
deve ser feita é incerto. Ideal é tomar após 1 ano do episódio, em
um momento em que o estágio agudo da doença terminou e os
sintomas desapareceram.
Tratamento do Herpes Zoster:
 Se ≤72 horas após o início: fazer terapia antiviral.

 Se > 72 horas após o início: fazer terapia antiviral se novas
lesões estiverem aparecendo no momento da apresentação.
Mas, na maioria das vezes faz mesmo após 72 horas.
TERAPIA ANTIVIRAL - opções:

- Valaciclovir 500 mg
Tomar 2 cps de 8/8 horas, por 7 dias.
- Famciclovir 500mg
Tomar 1 cp de 8/8 horas, por 7 dias
- Aciclovir 400mg (SUS)
Tomar 2 cps, 5x/dia (de 6/6 horas?), por 7 dias.
ANALGÉSICOS - opções:
- Diclofenaco de potássio 50 mg (SUS)
- Paracetamol + codeína 500 + 7,5 mg
- Tramadol 50 mg
Obs.: compressas úmidas podem aliviar a dor.
122
TRATAMENTO DA NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA - opções:
- Capsaicina creme 0,025 ou 0,075%
Aplicar na região 2 a 3x/dia. Comum a sensação de queimação
após aplicação, mas melhora após alguns minutos. Evitar o uso na
face.
- Amitriptilina 25 mg
Tomar 1 cp por dia. Depois pode aumentar até 75mg/dia.
TINEA – infecções fúngicas de pele:
TINEA PEDIS (pé de atleta):

Micose que ocorre principalmente interdigital. Se houver ulcerações
ou mau cheiro significativos, deve-se pensar em infecção
bacteriana secundária.
Melhor opção para o tratamento tópico: terbinafina 1 a 2x/dia, por
até 4 semanas. Geralmente se resolve em 1 semana.
TINEA CORPORIS:
Começa com uma mancha ou placa pruriginosa, circular ou oval,
eritematosa ou hiperpigmentada que se espalha por centrifugação.
Tem uma área clara central, com a borda elevada -> placa anular.
Melhores opções para o tratamento tópico: terbinafina e azois 1 a
2x/dia, por 1 a 3 semanas. O tratamento termina quando tiver
resolução clínica.
TINEA CRURIS:
Geralmente começa com uma mancha eritematosa na região
medial proximal da coxa. A infecção se espalha de forma
centrífuga, com clareamento central parcial e uma borda
ligeiramente elevada, eritematosa ou hiperpigmentada, nitidamente
demarcada que pode ter vesículas minúsculas. A infecção pode se
espalhar para o períneo e áreas perianais, para a fenda glútea ou
para as nádegas. Tratamento tópico pode ser feito com qualquer
uma das opções.
123
Tratamentos tópicos:
- Terbinafina creme 1%:

Aplicar na área afetada 1 a 2 x/dia por até 4 semanas (tinea pedis)
ou até 3 semanas (tinea corporis).
- Clotrimazol creme 1%:
Aplicar na área afetada 2x/dia, por até 4 semanas.
- Cetoconazol creme 2%:
Aplicar na área afetada 1x/dia, até melhora.
- Miconazol pomada 2%:
Aplicar na área afetada 2x/dia, até melhora.
Obs.: geralmente o tratamento é realizado até resolução da tinea.
Tratamentos Orais:
 Terbinafina 250 mg 1x/dia

 Fluconazol 150 mg 1x/semana
 Itraconazol 200mg 2x/dia
Obs.: o tempo varia de acordo com a área acometida.
Usar tratamentos orais se doença extensa ou sem

resposta aos tópicos.
124
Onicomicoses:
Infecção fúngica das unhas.
Tratamento:
Acometimento de 1 a 2 unhas, com < 50% da lâmina ungueal:

- Ciclopirox olamina 8% esmalte
Aplicar nas unhas 1 a 3 x/semana.
- Tioconazol 28% solução
Pingar nas unhas 2x/dia.
Acometimento extenso:
- Ureia 30 a 40% (manipulado em creme)
Aplicar nas unhas e ocluir 1x/semana.
- Ácido salicílico 5 a 10% (manipulado em creme)
Aplicar nas unhas e ocluir 1x/semana.
Acometimento de muitas unhas, e/ou > 50% da lâmina, considerar

tratamento sistêmico associado ao tópico:
- Terbinafina, itraconazol ou fluconazol.
Conjuntivites:
BACTERIANA:
Hiperemia conjuntival com vasos dilatados + secreção (mais
comum unilateral, mas pode ser bilateral). Dificuldade de abrir o
olho pela manhã. A secreção é purulenta e espessa, podendo ser
amarela, branca ou verde. Ao exame físico: secreção purulenta nas
margens das pálpebras e canto dos olhos. É muito contagiosa.
Infecção por gonorreia: hiperaguda, geralmente com uretrite

associada, com secreção muito intensa, sintomas rapidamente
progressivos, com edema conjuntival, palpebral e linfadenopatia
pré-auricular -> especialista.
125
Importante prevenir o contágio (não compartilhar lenços, toalhas,
roupas de cama, evitar ficar passando a mão no olho, etc.).
VIRAL:
Hiperemia conjuntival, secreção aquosa ou mucosserosa, fotofobia,
com sensação de queimação, areia ou corpo estranho no olho e
lacrimejamento abundante. Pode ter um muco escasso durante o
dia. Pode começar em 1 olho, mas em 24 a 48 horas o outro
também é acometido -> é altamente contagiosa.
Ao exame físico é possível visualizar folículos conjuntivais (na parte

interna da pálpebra superior). Pode estar associada à um pródromo
viral (adenopatia, febre, faringite, infecção do trato respiratório,
etc.).
Os sintomas pioram nos primeiros 3 a 5 dias, com resolução

gradual nas semanas seguintes (curso total de 2 a 3 semanas). O
período de transmissão é de até 2 semanas.
IMPORTANTE PREVENIR O CONTÁGIO (não compartilhar lenços,

toalhas, roupas de cama, evitar ficar passando a mão no olho,
etc.).
ALÉRGICA:
Hiperemia bilateral, secreção aquosa e PRURIDO (sintoma
cardinal). Paciente geralmente tem história de ser muito alérgico.
Sintomas alérgicos como congestão nasal e espirros podem estar
presentes. Edema conjuntival (quemose) também pode estar
presente.
No exame físico pode ser possível visualizar as papilas conjuntivais.

Não é contagiosa.
126
Tratamento da conjuntivite bacteriana:
COLÍRIOS ANTIBIÓTICOS:
- Vigamox (moxifloxacina) 0,5% colírio
Pingar 1 gota no olho afetado 3x/dia, por 7 dias.
- Biamotil (ciprofloxacino) 0,35% colírio
Pingar 2 gotas a cada 2 horas, durante os primeiros 2 dias de
tratamento. Pingar 2 gotas a cada 4 horas, durante os 5 dias
seguintes.
- Ofloxacino 0,3% colírio
Pingar 2 gts de 6/6 horas por 7 dias.
Preferencial em pacientes usuários de lente de contato.
- Ciloxan (ciprofloxacino) 0,3% colírio
Pingar 2 gts de 6/6 horas por 7 dias. Preferencial em pacientes
usuários de lente de contato.
- Maxitrol colírio
Pingar 2 gotas de 6/6 horas por 7 dias. Tomar cuidado com esse
pois tem corticoide.
Lavagem abundante com soro fisiológico e compressa com água

gelada. Se não aliviar em 2 a 3 dias, deve ser encaminhado ao
especialista.
Tratamento da conjuntivite viral:
Somente medidas de suporte. Lavagem abundante com soro

fisiológico e compressa com água gelada.
- Colírio lubrificante ocular

1 a 2 gotas no olho afetado, até 6 vezes ao dia, conforme
necessário. O patanol pode ser usado aqui também, mas
comumente só o lubrificante é prescrito.
Os pacientes devem ser informados de que a irritação e secreção

ocular podem piorar por três a cinco dias antes de melhorar, que
os sintomas podem persistir por duas a três semanas
127
Se não apresentar melhora em 2 semanas, deve ser encaminhado
ao especialista.
Tratamento da conjuntivite alérgica:
COLÍRIO ANTI-HISTAMÍNICO:
- Patanol 0,1% colírio.
Pingar 2 gts de 6/6 horas, conforme necessário, por no máximo 3
semanas.
- Compressas geladas.
Se não apresentar melhora em 2 semanas, deve ser encaminhado

ao especialista.
Nas conjuntivites bacterianas e virais, o ideal é voltar ao

trabalho/escola somente quando não tiver mais secreção. Porém,
essa escolha deve ser do paciente (pelo menos 24 horas depois do
início da terapia tópica).
128
Amigdalite (faringotonsilite) aguda:
VIRAL:
Dor de garganta, disfagia, mialgia, febre baixa, espirros e coriza
hialina. Exame físico: eritema de mucosa faríngea e edema de
tonsilas, geralmente, sem exsudato e linfadenopatia cervical.
Diagnóstico é clínico.
OBS.: Todos os pacientes devem ser testados para síndrome

respiratória aguda grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ->
SOLICITAR PCR SARS-CoV-2.
BACTERIANA:
Dor de garganta, disfagia, odinofagia, febre > 38,5º, cefaleia,
calafrios e dor abdominal. Pode haver toxemia e prostração. Exame
físico: hiperemia, aumento de tonsilas, exsudato purulento e
linfadenopatia cervical. Diagnóstico é clínico e pode ser confirmado
por pelo teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico
(resultado positivo = confirma o diagnóstico; resultado negativo e
alta suspeita de infecção= solicitar cultura e já iniciar tratamento)
ou pela cultura de orofaringe para estreptococos do grupo A
(Streptococcus pyogenes).
Na prática, não se costuma fazer esses testes.
Tratamento de suporte e sintomático:
Hidratação + repouso + analgésicos E/OU AINE’s. Escolher uma

das opções:
- Paracetamol 500 mg ---------- 1 caixa
- Ibuprofeno 400 mg ------------ 1 caixa
- AAS 500 mg ----------------------- 1 caixa
129
Tratamento da bacteriana:
Hidratação + repouso + analgésicos E/OU AINE’s + ATB (se

exames +). O tratamento empírico geralmente não é reco-
mendado, já que as características da faringite por estreptococos
do grupo A e da faringite não estreptocócica se sobrepõem.
Pequenos atrasos na terapia (enquanto aguarda resultado do
exame) não foram associados a complicações. Se a suspeita clínica
for alta e os resultados dos testes não puderem ser obtidos
rapidamente, é razoável iniciar o tratamento com antibióticos
enquanto os resultados dos testes estão pendentes. Se o teste não
confirmar o diagnóstico, os antibióticos devem ser descontinuados.
1º LINHA ATB:
- Penicilina Benzatina 1.200.000 UI IM (Intramuscular)
OU
- Amoxicilina 500 mg -------------------------- 1 caixa
Tomar 1cp 8/8 hrs por 10 dias.
Otite Externa Difusa Aguda:
 Fatores de risco: exposição à umidade (piscinas, praias) e trau-

mas.
 Clínica: otalgia geralmente unilateral, que piora à compressão
do trágus ou manipulação do pavilhão auricular. Não se
observam alterações sistêmicas como febre e queda do estado
geral. A otoscopia é dolorosa, e observam-se edema difuso do
CAE (canal auditivo externo), chegando a ocluí-lo, hiperemia,
descamação e secreção.
 Diagnóstico: clínico e, se possível, realizar cultura da secreção.
Tratamento:
Limpeza do CAE
 Casos leves -> gotas tópicas contendo antibiótico e corticoide +
analgésicos (se necessário).
130
 Casos intensos -> associar antibiótico oral (cefalexina,
cefadroxila ou ciprofloxacino).
 Deve-se EVITAR A ENTRADA DE ÁGUA NO CAE durante o
tratamento.
ATB + CORTICOIDE TÓPICO (GOTAS) – OPÇÕES:

- Suspensão otológica Cipro HC -- 1 frasco
Aplicar 3 gotas na orelha afetada, de 12/12 hrs, por 7 dias.
- Suspensão otológica - Otociriax ----- 1 frasco
Aplicar 3 gotas na orelha afetada, de 12/12 hrs, por 7 dias.
Obs.: os dois são ciprofloxacino + hidrocortisona.
- Suspensão otológica - Otosporin ------- 1 frasco

Aplicar 3 gotas na orelha afetada, de 8/8 hrs, por 7 a 10 dias.
Obs.: é hidrocortisona + sulfato de neomicina + polimixina B.
ATB ORAL (SÓ EM CASOS GRAVES):

- Ciprofloxacino 500 mg ----------- 1 caixa
Tomar 1 cp, de 12/12 hrs, por 7 a 10 dias.
- Cefalexina 500 mg ----------------- 1 caixa
Otite Média Aguda:
Pode ser viral ou bacteriana. Geralmente é secundária a IVAS e

processo inflamatórios-alérgicos das vias aéreas superiores (ex.:
rinite).
 Fatores de risco: OMA ou IVAS de repetição, anatomia (tuba

mais curta e horizontalizada), tabagismo passivo, RGE, atopias e
meses de inverno.
 Clínica: otalgia, otorreia, plenitude auricular, audição diminuída
ou abafada, toxemia e febre.
131
 Diagnóstico: clínico. Otoscopia é fundamental para diferenciar a
etiologia.
OMA viral (MT hiperemiada, sinais de aumento da vascularização

timpânica e com transparência diminuída). OMA bacterianas (além
dos sinais encontrados no quadro viral, visualizamos uma MT
abaulada, devido à secreção contida no interior do ouvido médio).
Tratamento:
Analgésico ou AINE + ATB:
Tratar todos os pacientes adultos com antibioticoterapia,

independente se suspeita de otite viral ou bacteriana.
- Paracetamol 500 mg ---------- 1 caixa

OU
- Ibuprofeno 400 mg ------------ 1 caixa
+
- Amoxicilina 500 mg -------------- 1 caixa
OU
- Amoxicilina + Clavulanato 875/125 mg - 1 caixa
OU
- Claritromicina 500 mg (se alergia a Amoxicilina)
OBS.: Se infecção mais grave (perda auditiva significativa, dor

intensa) A DURAÇÃO DO ATB DEVE SER DE 10 DIAS. Pacientes
com OMA grave e sintomas sistêmicos podem exigir um tratamento
inicial mais intensivo, incluindo culturas de fluidos do ouvido médio,
hemoculturas e tratamento inicial com antibióticos intravenosos.
132
11

CLÍNICA MÉDICA
Insuficiência venosa crônica:
Sintomas:
Dor, peso nas pernas, edema, xerose, prurido e cãimbras. A dor e
edema são piores quando em pé, ou sentado com os pés
pendentes, e melhoram com a elevação dos membros e
caminhada. A dermatite ocre (dermatite de estase) é muito
comum.
Sinais:
Ao exame físico pode-se perceber telangiectasias, veias varicosas,

edema, alterações cutâneas e ulceras.
Exames:
 Duplex scan venoso dos MMII.
 Terapias que aumentam o fluxo venoso, como elevação dos
membros, exercícios e terapia de compressão podem ser feitos
em todos os pacientes. Naqueles com sintomas refratários à
compressão ou que não toleram a compressão, podem se
beneficiar da terapia farmacológica.
134
Terapia de compressão:
 Veias varicosas pequenas, pernas cansadas e doloridas, pequeno

edema no tornozelo, perna ou pé: meia de 15 a 20 mmHg.
 Varicosidades moderadas a graves, edema moderado, flebite ou
após ablação de veia: meia de 20 a 30 mmHg.
 Varicosidades graves, edema grave, tratamento de úlcera ativa,
após TVP ou pós-cirurgia: de 30 a 40 mmHg.
 Linfedema: > 40 mmHg.
 Meias até o joelho são suficientes para a maioria dos pacientes
(não podem ser puxadas até a fossa poplítea). Elas devem ser
colocadas de manhã, após cuidados com a pele, se necessários.
A pele deve ser hidratada à noite, após a remoção das meias.
Medidas Comportamentais:
 Elevação dos MMII, por 30 minutos, de 3 a 4x/dia.
 Atividades físicas que envolvam contração dos músculos das
pernas (caminhada, exercícios para panturrilha, etc).
Terapia Farmacológica:
DROGAS VENOATIVAS (uso contínuo – uma das opções abaixo):
- Diosmina + hesperidina 450 + 50 mg
- Castanha da índia 100mg
- Cumarina + troxerrutina (venalot) 105 mg
- Dobesilato de cálcio 500mg
DROGAS QUE AUXILIAM NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS (uma das

opções):
- Pentoxifilina 400mg 1 cp de 12/12 horas
Ácido acetilsalicílico 300mg 1x/dia
- Contractubex - passar no local 2x/dia.
135
TRATAMENTO DA DERMATITE (uma das opções):
Betametasona, fluocinolona ou triancinolona -> passar 2x/dia até
melhora da lesão.
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP):
Estreitamento ou obstrução das artérias dos MMII (principalmente).

A causa mais comum é a aterosclerose. Tem muita associação com
a doença arterial coronariana.
Claudicação Intermitente (anda e para, anda e para):

Dor nos MMII ao caminhar, que melhora com o repouso. O
paciente também pode queixar de parestesia, sensação de fadiga
muscular, sensação de frio, cãimbras, e incômodo associados ao
exercício. Podem também ser assintomáticos.
Dor atípica na perna ou constante no antepé, agravado pela

elevação da perna e aliviado se pé pendente. Pode também ser
uma dor mais difusa e inespecífica.
Sinais:
ITB – PAS do membro inferior/PAS do membro superior < 0,9,
pulsos distais diminuídos no membro acometido, hipotrofia da
musculatura, úlceras, palidez ou cianose, pele fina, seca e
descamativa, unhas quebradiças, rarefação de pelos, temperatura
reduzida e alteração da perfusão capilar.
O rastreio é feito com ITB – já que alguns pacientes podem ser

assintomáticos. Todo paciente com suspeita de DAOP deve ter o
aparelho cardiovascular avaliado. Exames: duplex scan arterial
dos MMII.
O tratamento deve ser instituído pois o paciente pode evoluir para

uma dor isquêmica crítica do membro inferior, com risco de perda
do membro (amputação).
136
Tratamento Não Medicamentoso:
 Cessação do tabagismo: Deve-se Até Oferecer Medicação Para
Auxiliar, Se Necessário.
 Exercícios: Fisioterapia Ou Caminhadas.
Tratamento Medicamentoso:
Assim que for feito o diagnóstico, paciente deve receber as
orientações do tratamento não medicamentoso + iniciar estatina e
AAS. Retorno em 3 meses. Se melhora -> continuar com esse
tratamento. Se houve pouca ou nenhuma melhora -> iniciar
cilostazol.
- AAS 100mg
Tomar 1 cp após o almoço, todos os dias.
- Cilostazol 100mg
Tomar 1 cp de 12/12 horas, todos os dias, 30 minutos antes das
refeições.
*Costuma ter resultado em 4 semanas.
Pode usar também terapias de compressão.
A aspirina está associada à efeitos colaterais negativos, mas a

principal indicação é pela prevenção da doença coronariana e do
AVE. Se mesmo com o cilostazol em 3 meses não apresentar
melhora -> solicitar duplex scan e encaminhar ao especialista. As
intervenções invasivas devem ser avaliadas por especialistas caso
não melhore com tratamento convencional.
137
Hipovitaminose D
 Ideal: pelo menos acima de 30 ng/mL
 Aceitável: acima de 20 ng/mL
Portanto, abaixo de 20 tem que tratar, e abaixo de 30 considerar

tratamento.
Tratamento:
- Vitamina D 50.000UI -------- contínuo
Tomar 1 cp por semana, por 8 semanas. Após esse tempo, dosar
25 (OH) vitamina D. Se persistir < 20 ng/mL, usar essa dose por
mais 8 semanas.
Manutenção:
Vitamina D 7.000UI -------- contínuo
Tomar 1 cp por semana.Dosar novamente em 3 a 6 meses.
Osteoporose
TRIAGEM PARA OSTEOPOROSE (feita com densitometria óssea de
coluna lombar e fêmur): Em todas as mulheres ≥ 65 anos e
mulheres pós-menopausa + fatores de risco para fraturas. A DMO
deve ser repetida a cada 1 a 2 anos.
Fatores de risco para fraturas:

Idade avançada, Fratura anterior, Terapia com glicocorticoides
História parenteral de fratura de quadril, Baixo peso corporal
Tabagismo, Consumo excessivo de álcool, Artrite reumatoide,
Osteoporose secundária (má absorção, doença hepática crônica,
doença inflamatória intestinal, etc.).
138
Tratamento não Medicamentoso:
 Cessação do tabagismo e etilismo;

 Exercícios físicos;
 Prevenção de quedas.
Tratamento Medicamentoso:
- Alendronato de sódio 70mg ---- contínuo

Tomar 1 cp por semana.
- Carbonato de cálcio + vitamina D 500mg/400UI
Tomar 1 cp todos os dias, após o almoço e jantar.
139

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GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES

Capítulo 10. 108

Capítulo 11. 133

GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES:

Segunda medida com PA ≥ 140/90 mmHg OU MRPA ≥ 135/85

PA ≥ 180/90 mmHg OU ≥ 140/90 mmHg + alto risco CV =

 PA < 140/90 mmHg

Os que não se enquadram, utiliza calculadora:

 Baixo risco: < 5%

Fatores agravantes (reclassificam):

 História familiar de DAC prematura em parente de 1 grau (H <

IECA Tosse, erupções

Metoprolol 1 a 2 tomadas Idem Idem

Nebivolol 1 tomada ICFER0 Melhora

Metoprolol 1 a 2 tomadas Idem Idem

Nebivolol 1 tomada ICFER0 Melhora

 Apneia obstrutiva do sono: Polissonografia;

 Hemograma, GJ, HbA1c, CT e frações, ureia, creatinina, AST,

Insuficiência Cardíaca Crônica:

Para diagnóstico, acompanhamento e prognóstico:

 CLASSE I: Paciente com doença cardíaca, porém sem limitação

Progressão da doença: baseia o início do tratamento:

 Estágio A (alto risco): Paciente sem sintomas com alguma

OBS: Deve-se atingir a dose máxima da medicação ou a máxima

- Contraindicações relativas para o início de BB:

FC < 60bpm; Intervalo PR > 0,24s; Hipotensão sintomática; Sinais

Bisoprolol é o mais cardiosseletivo, sendo preferido na DPOC com

Não usar atenolol!

Sempre considerar redução ou suspensão do diurético se melhora

Usar se o paciente se manter sintomático mesmo com IECA/BRA +

Em pacientes em uso de BB com tratamento otimizado, com

Usar se IC sistólica sintomática e intolerância ou contraindicação a

Adicionada a terapia otimizada, quando o paciente se mantém

Doença Arterial Coronariana:

 Classe I: Com DAC, mas sem sintomas.

Diagnóstico: Clínica (dor torácica, B3, B4, sopro de

 ECG: solicitar sempre na presença de dor no peito.

OBSTRUÇÃO ≥ 70% = ANGIOPLASTIA. Abaixo disso = tratamento

CLASSE MEDICAMENTO DOSE CONTRAINDICAÇÕES

GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES:

 Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL (LDL ≥

 Medidas não farmacológicas: mudança nos hábitos alimentares

GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES:

 Indivíduos ≥ 45 anos. Abaixo disso rastrear se sobrepeso ou

DM 1 -> poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal. DM 2 ->

 2 valores de glicemia de jejum (8 hrs) ≥ 126 mg/dl.

 GJ entre 100 e 125 = fazer TOTG.

Metas do tratamento SBD:

Tratamento não medicamentoso:

GUIA PRÁTICO DE PRESCRIÇÕES:

Clínica: astenia, sonolência, intolerância ao frio, cabelos e pele seca

Alterações metabólicas: elevação de LDL, hipertrigliceridemia leve,

Solicitar TSH, se alterado, solicitar TSH novamente e T4L!

Tratar hipo subclínico se:

Levotiroxina ____ mcg ----------------- contínuo

Obs.: aguardar 30 minutos para alimentar; não ficar trocando de

(cp de 25/ 37,5 / 50 / 62,5 / 75 / 88 / 125 mcg).

 Se TSH permanece elevado: aumentar a dose em 12,5 a 25

Após 2 medidas normais e estáveis de TSH, o acompanhamento é

 20 e 60 anos: 0,5 a 2,5.

Causa mais comum: Doença de Graves (anti-TRAb).

Orientar: se tiver febre, dor de garganta, infecção de pele, urina

Retorno em 2 meses (repete TSH, T4L e T3):

Propiutiouracil 100 mg ----------------contínuo