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Nome:
Dados
Data Nascimento:
Pessoais
Sexo:
Endereço:
Telefones:
Dados
E-mail:
Cadastrais
ESF de Referência:
ACS:
Profissão:
Dados de
Horas de trabalho diário:
Trabalho
Turno:
Dados de Saúde
PERGUNTA ESPECIFICAÇÃO
Realizou consulta
clínica nos últimos 6
meses para prática de
atividade física?
Sente dor no peito,
tontura ou falta de ar
durante o esforço?
( ) Sim ( )Não
Faz uso de
Tipo:
medicamentos?
Dosagem diária:
Sexo:
Idade:
Hereditariedade:
Presença de fatores de Colesterol:
risco para Hipertensão:
desenvolvimento de Diabetes:
doença cardiovascular Obesidade:
Tabagismo (quantidade diária):
Bebida de álcool:
Sedentarismo:
Qual?
Presença de doenças Tempo?
Tratamento:
Preferências
Que tipo de exercícios que não gosta?
Dias da semana:
Tempo disponível Turno:
Horas:
Observações
Nº Questão Resposta
Medidas e Avalições
Massa Corporal:
Estatura:
Massa Gorda:
% Gordura
Massa Magra:
Antropometria
% Massa Magra:
Circunferência
Abdominal:
Circunferência de
pescoço:
Pressão arterial:
Respostas FC de repouso:
Cardiovasculares de FCmáx estimada:
repouso FC basal:
FC de reserva:
Tempo total do teste:
Distância Total:
Velocidade máxima:
VO2 Máx (ml.kg-1min-1):
FC repouso pré-teste:
FC máxima:
Respostas de FC pós-teste 1’:
desempenho e FC pós-teste 2’:
cardiorrespiratórias ao FC pós-teste 3’:
Teste de Esforço FC pós-teste:
Máximo Lac. repouso:
Velocidade no LLac:
Lac Máximo:
Lac Recuperação:
SSE máx:
P.A. pré-teste:
P.A. pós-teste:
Interrupção do teste por:
Obs:
Variável Índice
% gordura Masculino: 12 a 15%
% Gordura Feminino: 20 a 25%
Equação Usada Petroski 1995
Circunferência Abdômen Feminino: 80cm risco aumentado 88cm muito
aumentado
Circunferência Abdômen Maculino: 94cm risco aumentado 103 muito
aumentado
FCR=FCmax-FCbasal FC basal: mensurada 3 a 4 min após
acordar (ainda na cama)