FICHA DE ANAMNESE

ACADEMIA ESCOLA FG

Nome:

ID n:

Curso:
Semestre:
Tipo: ( ) Aluno ( ) Atleta ( ) Funcionrio ( ) Professor ( ) Ex-Aluno ( ) Pais de Aluno
Data Nascimento:
RG n:
Endereo:
Telefone(s):

E-mail:

Telefone em caso de Emergncia:

1.

Voc desmaia com frequncia ou tem

episdios importantes de vertigem?

Responsvel em caso de Emergncia:

4. Liste os medicamentos que voc est
tomando (nome e motivo)

a. Voc acorda descansado?

( ) Sim ()No

( )NO ( )SIM
______________________________
2. Um mdico j disse que voc tinha
dos problemas que se seguem? (S/N)
( ) Doena cardaca coronariana
( ) Derrame cerebral
( ) Epilepsia
( ) Colesterol elevado
( ) Diabetes
( ) Asma
( ) Bronquite
( ) Enfisema

9. Com que frequncia voc sente algum

desses sintomas?

______________________________
Fica irritado(a) com facilidade
( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca
Mau humor
( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca
Dor de cabea
( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca
Desnimo
( ) sempre ( ) as vezes ( ) nunca

5. Algum parente prximo teve ataque

cardaco ou outro problema relacionado
com o corao?
( ) NO ( ) SIM
6. Voc fuma?
( ) NO
( ) SIM. ____cigarros por dia

( ) Hipertenso

10. Quais so os seus objetivos

( ) Cncer

ingressando na academia?

( ) Angina (dor no peito)

( ) Distrbios da Tireoide

7. Atualmente voc tem praticado algum

exerccio fsico?
a. Se sim, especifique:

( ) perder peso
( ) melhorar a aptido cardiovascular
( ) melhorar a flexibilidade

________________________________
(
3.Possui algum dos sintomas abaixo? (S/N) b. Quantas vezes por semana?
(
( ) Dor nas costas
( ) 1 vez
(
( ) Dor nas articulaes, tendes ou msculo
( ) 2 vezes
(
Por favor, explique:
( ) 3 vezes
(
_______________________________
(
_______________________________
8. Quantas horas por dia voc dorme?
(
__________________________________

) ganho de massa muscular

) reduzir as dores nas costas
) qualidade de vida
) parar de fumar
) diminuir o colesterol
) controle da diabetes
) outro(especifique):______________

Declaraes:
Declaro ter lido o presente REGULAMENTO DA ACADEMIA ESCOLA FG, e tendo compreendido e concordado com todos os
seus termos, me submeterei s disposies nele contidas, razo pelo qual solicito minha inscrio para utilizao da Academia Escola
FG;
2)
Declaro para fins de participao na Academia Escola FG, que estou em plenas condies de sade, estando apto a realizar
atividades fsicas, conforme comprova o Atestado Mdico anexo, bem como que no sou portador de nenhuma molstia infecto
contagiosa que possa prejudicar os demais frequentadores, isentando a mantenedora da Faculdade dos Guararapes (SOSEC) e
prestadora de servios na gesto da academia de quaisquer responsabilidades inerentes minha sade;
3)
Declaro a preciso de todas as informaes fornecidas, comprometendo-me a avisar este departamento em caso de alguma
alterao que possa comprometer a prtica dos exerccios fsicos recomendados.
1)

Jaboato dos Guararapes, _____/_____/_____

__________________________________
ASSINATURA

PA repouso ______/______
Permetros:
Trax

Peso: ________ Kg
D
E

Antebrao

Estatura: ________ cm
IMC:___________
Dobras Cutneas: protocolo Pollock.
MASCULINO

FEMININO

Gordura Atual:_________%
Peso Gordo:___________ Kg

Cintura

Brao

Trax

Tricipital

Abdome

Coxa

Coxa

Supra-liaca

Quadril

Panturrilha

Abdominal

Coxa

Peso Magro:___________Kg
Peso Ideal: ____________Kg

Neuromotores:
Flexes:

Classificao:

Abdominal:

Classificao:

Avaliao Postural:
Escoliose
Torcica
Hiperlordose
Joelho Genu
Flexo

Teste de Flexibilidade: banco de Wells.

Centmetros:

Classificao:

Avaliador(a):
Nome:

Data:

Horrio

Escoliose
Lombar
Joelho Genu
Varo
Joelho
Recurvato

Hipercifose
Joelho Genu
Valgo