FICHA DE AVALIAÇÃO DRª CLAUDIA SANTOS

Nome do Paciente: ___________________________________________

Data de Nascimento: ______________RG: _________CPF____________
Endereço: __________________________________________________
Telefone Fixo: Celular: WhatsApp: ( ) SIM ( ) NÃO
Email:
Sexo: _______Idade: ______Estatura: _______Peso: ______Kg ________
Profissão: __________________________
Na ordem de nascimento dos filhos da sua mãe você está em qual ordem?

_____________________________________

ROTEIRO DE ANAMNESE

1. Tem boa saúde geral? ( ) Sim ( ) Não

2. Apresentou alguma mudança na saúde no último ano? ( ) Sim ( ) Não
3. Sua última consulta médica foi em:
4. Já sofreu alguma doença grave com intervenção cirúrgica? ( ) Sim ( ) Não
Em caso de afirmativa, explique (cirurgia; mês/ano; tipo de anestesia -geral,
raqui, peridural, local)
5. Você mora com seus pais? ( ) Sim ( ) Não
6. Foi hospitalizado ou sofreu algum transtorno grave nos últimos 05 anos?
( ) Sim ( ) Não
8. Tem animais domésticos ou lida com animais com frequência? ( ) Sim ( )

Não
Quais? ___________________________________________________
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SISTEMA CARDIOVASCULAR

1.Marque as doenças já constatadas.

a) problemas de coração b) trombose ou embolia c) ataques cardíacos
d) insuficiência coronária e) lesões de válvulas cardíacas
f) cardiopatias congênitas
2. Cardiopatia reumática, sopro do coração ( ) Sim ( ) Não
3. Dor no peito após esforço físico ( ) Sim ( ) Não
4. Falta de ar após exercício leve ( ) Sim ( ) Não
5. Cansaço a pequenos esforços ou caminhadas? ( ) Sim ( ) Não
6. Suas pernas incham? ( ) Sim ( ) Não
7. Amortecimento nos braços e pernas? ( ) Sim ( ) Não
8. Dores fortes nas pernas e/ou varizes? ( ) Sim ( ) Não
9. Usa mais de um travesseiro para dormir? ( ) Sim ( ) Não
10. Usa marcapasso? ( ) Sim ( ) Não
11. Tem problema de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não Alta Baixa

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

1. Tem ou teve alguma vez:

a. Epilepsia ( ) Sim ( ) Não
b. Desmaios ( ) Sim ( ) Não
c. Convulsões ( ) Sim ( ) Não
d. Alterações emocionais ( ) Sim ( ) Não
e. Enxaqueca ( ) Sim ( ) Não
f. Traumatismo de crânio ( ) Sim ( ) Não
g. Tonturas ou dores de cabeça frequente ( ) Sim ( ) Não
2. Faz algum tratamento para os nervos? ( ) Sim ( ) Não
3. Faz ou já fez psicanálise ou terapia: ( ) Sim ( ) Não
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SISITEMA REPIRATÓRIO

1. Tem resfriado ou tosse persistente? ( ) Sim ( ) Não

2. Falta de ar frequente? ( ) Sim ( ) Não
3. Tem ou teve alguma vez tuberculose? ( ) Sim ( ) Não
4. Há antecedentes de tuberculose em sua família? ( ) Sim ( ) Não
5. Dificuldades para respirar pelo nariz? ( ) Sim ( ) Não
6. Tem ou já teve rinite alérgica? ( ) Sim ( ) Não
7. Tem sinusite ou problemas sinusais? ( ) Sim ( ) Não
8. Tem enfisema, bronquite crônica ou asma? ( ) Sim ( ) Não
9. Teve COVID 19 ( ) Sim ( ) Não
*Relate como foram seus sintomas. Chegou a ficar internado? _____

SISTEMA DIGESTÓRIO

1. Tem úlcera de estômago? ( ) Sim ( ) Não

2. Tem gastrite? ( ) Sim ( ) Não
3. Tem ou teve alguma vez:
a) Hepatite? ( ) Sim ( ) Não b) Icterícia: ( ) Sim ( ) Não
c) Doença do fígado ( ) Sim ( ) Não
4. Já vomitou sangue alguma vez? ( ) Sim ( ) Não
5. Tem ou já teve algum sangramento intestinal? ( ) Sim ( ) Não
6. Seu intestino é regulado? ( ) Sim ( ) Não
7. Você tem constipação? ( ) Sim ( ) Não
8. Tem diarreia? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quantas vezes na semana ou no dia? _______________
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SISTEMA ENDOCRINO

1. Sofre de diabetes? ( ) Sim ( ) Não

2. Alguém da família tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não
3. Urina mais de 6 vezes ao dia? ( ) Sim ( ) Não
4. Sente pouca sede ou tem secura de boca? ( ) Sim ( ) Não
5. Tem hipotiroidismo ou hipertireoidismo? ( ) Sim ( )Não
6. Já fez alguma reposição hormonal? ( ) Sim ( ) Não
Caso sim, quantas vezes? _________________________________

SISTEMA HEMATOLÓGICO

1. Sofre de anemia, anemia hemolítica ou transtorno sanguíneo?

( ) Sim ( )Não
2. Tem antecedentes familiares de alteração sanguínea? ( ) Sim ( ) Não
3. É hemofílico? ( ) Sim ( ) Não
4. Já sangrou excessivamente após uma cirurgia, extração ou
traumatismo? ( ) Sim ( ) Não
5. Ao se cortar, o sangramento demora a passar? ( ) Sim ( ) Não
6. Já recebeu alguma vez transfusão sanguínea? ( ) Sim ( ) Não

ALERGIAS

1. Tem alergia ou reação adversa a:

a)Anestésicos locais? ( ) Sim ( ) Não b) Codeiana ou outros narcóticos?
( ) Sim ( ) Não c) Antibióticos, penicilina, sulfamidas? ( ) Sim ( ) Não Outros?
( ) Sim ( ) Não
d) Barbitúricos, sedativos ou soníferos? ( ) Sim ( ) Não
e) Sabões antissépticos? ( ) Sim ( ) Não f) Aspirinas? ( ) Sim ( )Não
g)Esparadrapos tipoMicropore? ( ) Sim ( ) Não h)Iodo? ( ) Sim ( ) Não
(esclarecer se não souber)
2. Tem asma ou febre do feno? ( ) Sim ( ) Não
3. Tem ou teve alguma vez manchas ou erupções cutâneas? ( ) Sim ( ) Não
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OUTRAS INFORMAÇÕES

6. Usa lente de contato? ( ) Sim ( ) Não

7. Quando foi sua última consulta com oftalmologista? (mês e ano; nome
do médico)
8. Tem algum problema de audição? ( ) Sim ( ) Não
9. Ingere bebida alcoólica? Se afirmativo, indique a frequência:
10.Pratica atividade física? Qual? Quantas vezes por semana?
11.Fuma? Em caso afirmativo, quando e com que frequência?
12.Usa drogas? ( ) Sim ( ) Não
13.Doença existente em pais, irmãos e avós especialmente diabetes,
cardíacas, distúrbios de coagulação, hipertermia maligna, condições
neurológicas, câncer, etc...
14.Sofreu de alguma enfermidade, alteração ou problema que não
elencamos e você acredita que seja importante? ( ) Sim ( ) Não
15. Tem alguma amálgama na boca? ( ) Sim ( ) Não
16. Tem prótese fixa? ( ) Sim ( ) Não
17.Mora ou já morou em regiões de plantações? ( ) Sim ( ) Não
18. Faz uso de enxaguante bucal? ( ) Sim ( ) Não
19.Mora ou já morou em regiões de garimpo? ( ) Sim ( ) Não
20. Faz uso de inseticida de tomada? ( ) Sim ( ) Não

MEDICAMENTOS
1.Está tomando algum dos medicamentos abaixo?
a) Antibióticos ou sulfas? ( ) Sim ( ) Não
b) Tranquilizantes? ( ) Sim ( ) Não
c) Anticoagulantes? ( ) Sim ( ) Não
d) Iodo? ( ) Sim ( ) Não
e) Drogas para hipertensão arterial? ( ) Sim ( ) Não
f) Faz uso de estatina? ( ) Sim ( ) Não
g) Codeína ou outros narcóticos? ( ) Sim ( ) Não / Outros:
2.Coloque aqui todo e qualquer remédio que você esteja tomando,
inclusive vitaminas, calmantes, fórmulas de emagrecimentos, hormônios,
remédios para pressão, etc. _________________________________
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MULHERES: PREENCHIMENTO EXCLUSIVE

1. Está atualmente grávida: ( ) Sim ( ) Não

2. Amamentando? ( ) Sim ( ) Não
3. Tem algum problema em seu período menstrual? ( ) Sim ( ) Não
4. Qual a data da última menstruação?
5. Sua menstruação é regular? ( ) Sim ( ) Não
6. O volume de sangramento é: ( ) intenso ( ) regular ( ) pouco
7. Toma anticoncepcionais orais ou tratamento hormonal? ( ) Sim ( ) Não
8. Já teve algum parto? ( ) Sim ( ) Não
Quantos? Normal ( ) Cesária ( )
9. Fez algum tipo de preenchimento em alguma parte do seu corpo?
( ) Sim ( ) Não / em qual lugar?
10. Faz uso de alguma prótese? ( ) Sim ( ) Não
11. Usa DIU? ( ) Sim ( ) Não
12. Já teve algum aborto? ( ) Sim ( ) Não

NO MELHOR DO MEU CONHECIMENTO, TODAS AS RESPOSTAS

PRECEDENTES SÃO VERDADEIRAS, EM CASO DE ALTERAÇÃO DOS

SINTOMAS ORAIS INDICADOS, OU NA TROCA DE MEDICAMENTOS,

INFORMAREI NA PRÓXIMA CONSULTA.

Data: _______________
Assinatura: ______________________________________________
Observações:

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