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QUESTIONÁRIO PRÉ-PROCEDIMENTO (ANAMNESE)

NOME: __________________________________________ Contrato nº ___________

TELEFONE RES.: ____________________ TELEFONE CEL.: __________________
QUEIXA CLÍNICA: _____________________________________________________

CONTROLE E SEGURANÇA

Conforto e segurança são aspectos fundamentais para que você possa usufruir
plenamente dos benefícios dos tratamentos realizados na Clínica XXX.

Queira por favor, preencher atentamente o questionário abaixo, e traga-o na próxima

consulta. As informações aqui prestadas orientarão seu médico na escolha de exames
e/ou avaliações adicionais, eventualmente necessárias. Esta investigação pré-
procedimento, visa reduzir significativamente os riscos inerentes aos métodos
empregados, pois a identificação e tratamento de alterações previamente existentes na
saúde do paciente contribui para diminuir a incidência de intercorrências, complicações
e fatores que podem interferir no resultado esperado.

Para responder às seguintes perguntas, marque SIM ou NÃO, de acordo com a resposta
correspondente. Este formulário será parte de seu prontuário. Estes dados têm relação
direta com sua saúde física e mental.

Sexo: ___________ Idade __________ Estatura _______ Peso _______kg.

1. Tem boa saúde geral? ( ) sim ( ) não
2. Apresentou alguma mudança na saúde no último ano? ( ) sim ( ) não
3. Minha última consulta médica foi em ____/____/______
4. Já sofreu alguma doença grave com intervenção cirúrgica? ( ) sim ( ) não
Em caso afirmativo, explique:
______________________________________________________________________
CIRURGIA MÊS/ANO TIPO DE ANESTESIA (GERAL, RAQUI, PERIDURAL,
LOCAL)
7. Foi hospitalizado ou sofreu algum transtorno grave nos últimos 05 anos?
( ) sim ( ) não
SISTEMA CARDIOVASCULAR
1. Solicitamos indicar com um círculo as doenças já constatadas, assinalando as opções
por meio de círculos:
a) problemas de coração b) trombose ou embolia c) ataques cardíacos
d) insuficiência coronária e) lesões de válvulas cardíacas f) cardiopatias congênitas
2. Cardiopatia reumática, sopro do coração ( ) sim ( ) não
3. Dor no peito após esforço físico ( ) sim ( ) não
4. Falta de ar após exercício leve ( ) sim ( ) não
5. Cansaço a pequenos esforços ou caminhadas? ( ) sim ( ) não
6. Suas pernas incham? ( ) sim ( ) não
7. Amortecimento nos braços e pernas? ( ) sim ( ) não

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8. Dores fortes nas pernas e/ou varizes? ( ) sim ( ) não

9. Usa mais de um travesseiro para dormir? ( ) sim ( ) não
10. Usa marcapasso? ( ) sim ( ) não
11. Tem problemas de pressão arterial ( ) sim ( ) não
Alta________________ Baixa_______________

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

1. Tem ou teve alguma vez:
a. Epilepsia ( ) sim ( ) não
b. Desmaios ( ) sim ( ) não
c. Convulsões ( ) sim ( ) não
d. Alterações emocionais ( ) sim ( ) não
e. Enxaqueca ( ) sim ( ) não
f. Traumatismo de crânio ( ) sim ( ) não
g. Tonturas ou dores de cabeça frequentes ( ) sim ( ) não
2. Faz algum tratamento para os nervos? ( ) sim ( ) não
3. Faz ou já fez psicanálise ou terapia? ( ) sim ( ) não
SISTEMA RESPIRATÓRIO
1. Tem resfriado ou tosse persistente? ( ) sim ( ) não
2. Falta de ar frequente? ( ) sim ( ) não
3. Tem ou teve alguma vez tuberculose? ( ) sim ( ) não
4. Há antecedentes de tuberculose em sua família? ( ) sim ( ) não
5. Dificuldades para respirar pelo nariz? ( ) sim ( ) não
6. Tem ou já teve rinite alérgica? ( ) sim ( ) não
7. Tem sinusite ou problemas sinusais? ( ) sim ( ) não
8. Tem efisema, bronquite crônica ou asma? ( ) sim ( ) não
APARELHO DIGESTIVO
1. Tem úlcera de estômago? ( ) sim ( ) não
2. Tem gastrite? ( ) sim ( ) não
3. Tem ou teve alguma vez:
• Hepatite? ( ) sim ( ) não
• Icterícia? ( ) sim ( ) não
• Doenças do fígado? ( ) sim ( ) não
4. Já vomitou sangue alguma vez? ( ) sim ( ) não
5. Tem ou já teve algum sangramento intestinal? ( ) sim ( ) não
6. Tem diarréia? ( ) sim ( ) não
SISTEMA ENDÓCRINO
1. Sofre de diabetes? ( ) sim ( ) não
2. Alguém de sua família tem diabetes? ( ) sim ( ) não
3. Urina mais de 6 vezes ao dia? ( ) sim ( ) não
4. Sente pouca sede ou tem secura de boca? ( ) sim ( ) não
5. Tem hipotiroidismo ou hipertiroidismo? ( ) sim ( ) não
SISTEMA HEMATOLÓGICO
1. Sofre de anemia, anemia hemolítica ou transtornos sanguíneos? ( ) sim ( ) não
2. Tem antecedentes familiares de alterações sanguíneas? ( ) sim ( ) não

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3. É hemofílico? ( ) sim ( ) não

4. Já sangrou excessivamente após uma cirurgia, extração ou traumatismo? ( ) sim ( )
não
5. Ao se cortar, o sangramento demora a passar? ( ) sim ( ) não
6. Já recebeu alguma vez transfusão sanguínea? ( ) sim ( ) não
ALERGIAS
1. Tem alergia ou reações adversas a:
Anestésicos locais? ( ) sim ( ) não
Codeína ou outros narcóticos? ( ) sim ( ) não
Antibióticos, penicilinas, sulfamidas? ( ) sim ( ) não .
Outros?.______________ ( ) sim ( ) não
Barbitúricos, sedativos ou soníferos? ( ) sim ( ) não .
Sabões antissépticos? ( ) sim ( ) não
Aspirinas? ( ) sim ( ) não
Esparadrapo tipo Micropore ( ) sim ( ) não
Iodo? ( ) sim ( ) não (esclarecer se não souber)
2. Tem asma ou febre do feno? ( ) sim ( ) não
3. Tem ou teve alguma vez manchas ou erupções cutâneas? ( ) sim ( ) não
SISTEMA GENITOURINÁRIO
Tem ou teve alguma vez:
1. Problemas de rim? ( ) sim ( ) não
2. Sífilis ou gonorréria? ( ) sim ( ) não
3. Pedras na vesícula ou rim? ( ) sim ( ) não
4. SIDA? ( ) sim ( ) não
OSSOS E ARTICULAÇÕES
1. Tem ou já teve algum problema na coluna vertebral? ( ) sim ( ) não .
2. Artrite? ( ) sim ( ) não
3. Reumatismo? ( ) sim ( ) não
4. Osteoporose? ( ) sim ( ) não
5. Infecções ósseas? ( ) sim ( ) não
6. Lúpus? ( ) sim ( ) não
NEOPLASIA
1. Tem ou teve alguma vez tumores ou massas malignas? ( ) sim ( ) não
2. Já se submeteu a quimioterapia ou radioterapia? ( ) sim ( ) não
OUTRAS INFORMAÇÕES
1. Está com alguma infeção (dentes, pele, urinária, corrimentos, etc)
( ) sim ( ) não. Qual? _____________________________________________________
2. Você já teve algum problema com anestesia? ( ) sim ( ) não
Qual?__________________________________________________________________
3. Está exposto regularmente a RX ou qualquer outra radiação ionizante ou substância
tóxica? ( ) sim ( ) não
4. Usa óculos? ( ) sim ( ) não Qual o grau? ____________________________________
5. Sofre de glaucoma? Em caso afirmativo, de ângulo aberto ou fechado?
______________________________________________________________________
6. Usa lentes de contato? ( ) sim ( ) não

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7. Quando foi sua última consulta com oftalmologista? (mês, ano e nome do médico)
______________________________________________________________________
8. Tem algum problema de audição? ( ) sim ( ) não
9. Ingere bebidas alcóolicas? Se afirmativo, indique a frequência:
______________________________________________________________________
10. Prática esportes ou ginástica? Qual? Quantas vezes por semana?
______________________________________________________________________
11. Fuma? Em caso afirmativo, quando e com que frequência?
______________________________________________________________________
12. Usa drogas? ( ) sim ( ) não
13. Doenças existentes em pais, irmãos e avós, especialmente diabete, cardíacas,
distúrbios de coagulação, hipertermia maligna, condições neurológicas, câncer, etc.
______________________________________________________________________
14. Sofreu de alguma enfermidade, alterações ou problema que não elencamos e você
acredita que seja importante? ( ) sim ( ) não Qual?
______________________________________________________________________
MEDICAMENTOS
Está tomando algum dos medicamentos abaixo? Em caso afirmativo, enumerá-los:
1. Antibióticos ou sulfas? ( ) sim ( ) não
2. Tranquilizantes? ( ) sim ( ) não
3. Anticoagulantes? ( ) sim ( ) não
4. Iodo? ( ) sim ( ) não
5. Drogas para hipertensão arterial? ( ) sim ( ) não
6. Codeína ou outros narcóticos? ( ) sim ( ) não
Outros? ________________________________________________________________
Coloque aqui todo e qualquer remédio que você esteja tomando, inclusive vitaminas,
calmantes, fórmulas de emagrecimento, hormônios, remédios para pressão, etc.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
MULHERES - preenchimento exclusivo
1. Está atualmente: grávida ( ) sim ( ) não
2. Amamentando ( ) sim ( ) não
3. Tem algum problema em seu período menstrual? ( ) sim ( ) não
4. Qual a data da última menstruação? ____/___/_____ .
5. Está tomando anticoncepcionais orais ou tratamento hormonal? ( ) sim ( ) não
NO MELHOR DO MEU CONHECIMENTO, TODAS AS RESPOSTAS
PRECEDENTES SÃO VERDADEIRAS. EM CASO DE ALTERAÇÃO DOS
SINTOMAS ORA INDICADOS, OU NA TROCA DE MEDICAMENTO,
INFORMAREI AO MÉDICO NA PRÓXIMA CONSULTA.

____________________________, _____ de ________________________ de 20____.

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