RESSONANCIA MAGNÉTICA Questionário

de Segurança

Paciente: Anna Lyvia Gomes Lima Idade: 18 anos Data Nasc. 23/10/2005 Peso: 59 Kg.
Altura: 170 m.
Telefone: (83)986229327
Exame: Ressonância de__________________________________________________________.

Marque com um X os seguintes quesitos:

1) Tem algum implante medicamentoso? SIM NÃO

2) Tem marcapasso ou Desfibrilador Cardíaco? SIM

NÃO

3) Tem algum eletroestimulador implantado? SIM NÃO

4) Tem clipe de aneurisma na cabeça? SIM NÃO

5) Tem algum fragmento metálico ou projétil de arma de fogo no corpo? SIM NÃO

6) Tem clipe gástrico, esofágico ou fez uso recente de pílula com microcâmera? SIM NÃO

7) Tem implante coclear (no ouvido) ou outro implante eletrônico? SIM

NÃO

8) Tem alguma tatuagem realizada há menos de 15 dias? SIM

NÃO

Já fez alguma cirurgia renal? (Exemplo: retirada de rim ou transplante renal) ou

9) alguma outra cirurgia? SIM NÃO

Têm alguma DOENÇA? Diabetes

SIM NÃO
10) Hipertensão SIM NÃO

Doença renal SIM NÃO

Possui algum tipo de ALERGIA?

Caso marque SIM, responda: A quê? Biotonico
11) ( )Alimentos ( )Medicamentos ( )Insetos ( )Outro Qual a
SIM NÃO

REAÇÃO? Coceira na pele é vermelhidão

PARA MULHERES: Está grávida / ou com suspeita? SIM NÃO

12)
Está amamentando? SIM NÃO

Em caso de prescrição pelo médico solicitante ou por indicação

13) SIM NÃO
radiológica, o(a) sr.(a) autoriza a injeçao venosa do meio de contraste?
IMPORTANTE: Paciente IDOSO, DIABÉTICO, com PROBLEMA RENAL ou com ANEMIA,
para ser agendado (RM com contraste), precisamos dos exames de:

GLICOSE: ___________ URÉIA: ________________ CREATININA: ____________

HEMÁCIAS: _________ HEMATÓCRITO:_______ HEMOGLOBINA: _________

Eu, Anna Lyvia Gomes Lima portador(a) do CPF 164.376.354-79 sou responsável por todas as
informações acima citadas.

Data da Entrevista: _____/______/20_____. Data do Agendamento: _____/______/20_____.

(Preenchido pela clínica)