Data da vacinação: 06/08/2021 Local: Ceilândia CNES: UBS 3 Ceilândia Hora: 16:30

NO DIA DA VACINAÇÃO: Apresentar documento de identificação oficial com foto.

PESSOA COM COMORBIDADE OU GESTANTE: Deverá apresentar relatório médico.
PESSOA COM DEFICIÊNCIA: Deverá apresentar laudo médico ou documento que comprove a deficiência.
Nome: AMANDA SANTOS DA CUNHA Sexo: F ( X ) M ( )

Nome da mãe: WELLINGTA SANTOS DA SILVA

Data nascimento: 28/03/2008 CPF: 073.478.081-89 CNS: 708608070157482

Endereço: Qnp 19 conj c 38

Raça/Cor: Telefone: (61) 98529-5224

 
Grupo Prioritário: COMORBIDADES Categoria(COD): PESSOAS COM DEFICIÊNCIA INSCRITAS NO BPC

Imunobiológico: Dose: Fabricante: Lote:

Vacinador: CPF Vacinador:

1 Apresenta atualmente sintoma de febre, doença aguda e início de doença crônica?

SIM     NÃO

2 Já teve algum episódio de anafilaxia (reação elérgica grave)?

SIM     NÃO

3 Já teve alguma reação adversa após tomar vacina?

SIM     NÃO

4 Tem alguma doença de coagulação ou toma anticoagulante?

SIM     NÃO

5 Realiza tratamento oncológico (quimioterapia e/ou radioterapia), Hemodiálise, é

transplantado ou toma imunosupressor? SIM     NÃO

6 Tem alguma doença crônica?

SIM     NÃO

7 Está grávida?
SIM     NÃO

8 Está amamentando?
SIM     NÃO

9 Teve covid-19?
SIM     NÃO

10 Fez alguma vacina ou imunoglobulina nas últimas 4 semanas? SIM     NÃO

Caso alguma destas respostas seja afirmativa, converse com o profissional responsável pela triagem antes da
vacinação.

__________________________________________________
Assinatura
Comprovante de Vacinação
Nome: AMANDA SANTOS DA CUNHA CPF: 073.478.081-89 Cód. Confirmação:

Data: 06/08/2021 Hora: 16:30 Local: Ceilândia

Fabricante: Dose: Lote:

Imprimir