1.

DADOS PESSOAIS

Nome completo

maria Foto

Apelido/nome social

nevinha
Nº cartão SUS

Documento de identidade CPF

Nome completo da mãe

Data de nascimento Sexo

27 / 09 / 1941 masculino x feminino

Município de nascimento/UF

Nacionalidade País de nascimento

x brasileira naturalizada estrangeira brasil

Sabe ler e escrever? sim x não

Escolaridade x nenhuma de 1 a 3 anos de 4 a 7 anos 8 anos ou +

Raça/cor

x branca preta parda amarela

não declarada indígena Qual etnia? ____________________________________________

Tem religião? x sim não Qual?______________________________________

católica

6
O preenchimento dos campos abaixo deve ser a lápis, para ser alterado sempre que necessário.

Ocupação/profissão principal

Situação conjugal
x solteiro(a) casado(a)/convívio com parceiro(a)
divorciado(a) / separado(a)
viúvo(a) Desde quando (ano)?________________________________________________
outra
Unidade básica de saúde que frequenta:
psf novo horizonte
Tem alguma alergia de maior gravidade? Especificar
não

Tem alguma deficiência? x sim não

Qual? Especificar
auditiva visual intelectual/cognitiva

x física outra cadeirante

Grupo sanguíneo Fator RH

Endereço residencial
Rua/avenida/praça

Nº Complemento Bairro

Ponto de referência

CEP Município Estado

Ituiutaba mg
Telefone Celular E-mail

7
 2024 20___ 20___ 20___ 20___
Informações sociofamiliares
S N S N S N S N S N

Você mora sozinho(a)?

x
Você mora com familiares?
x
Você mora com seu(sua) cônjuge ou x
companheiro(a)?

Você reside em Instituição de Longa

Permanência para Idosos (ILPI),
abrigo ou casa de repouso? x

Nos últimos 30 dias, você se encontrou

com amigos ou familiares para x
conversar ou fazer alguma atividade,
como ir ao cinema ou à igreja, passear
ou caminhar junto?

Em caso de necessidade, você conta

com alguém para acompanhá-lo(a) à
unidade de saúde ou a uma consulta? x

Você tem fácil acesso aos serviços de x

farmácia, padaria ou supermercado?

Você tem fácil acesso a transporte? x

Você trabalha atualmente? x

Você recebe aposentadoria ou

x
pensão?

Você recebe Benefício de Prestação x

Continuada (BPC)?

Você recebe Bolsa Família? x

8
2. AVALIAÇÃO DA PESSOA IDOSA

2.1 Medicamentos, fitoterápicos, suplementos e vitaminas em uso

Anote os nomes de todos os medicamentos, fitoterápicos, suplementos e vitaminas

em uso, prescritos por profissionais de saúde ou na forma de automedicação.

Nome do medicamento,
Data de início ou
fitoterápico, suplemento ou Dose e frequência
tempo de uso
vitamina e concentração

lixiana 60 mg. 1 cedo 3 anos

aradois
50 mg. 12/12 horas 15 anos

Hidroclorotiazida 25 mg. 1 cedo 15 anos

atenalol 25 mg. 12/12 horas 15 anos

espironalactona 25 mg. tomar 1 cedo 15 anos

Cloridrato De Metformina 850 mg. 12/12 horas 15 anos

2024___ 20___ 20___ 20___ 20___

Polifarmácia
S N S N S N S N S N
Uso concomitante de 5 ou
mais medicamentos? x

10
Foi prescrito por algum profissional Suspensão
de saúde? Qual? Data Motivo

NÃO USE MEDICAMENTOS SEM INDICAÇÃO DE UM PROFISSIONAL DE SAÚDE.

A AUTOMEDICAÇÃO PODE TER GRAVES CONSEQUÊNCIAS

PARA A SUA SAÚDE.

11
2.2 Diagnósticos e internações prévios
Algum médico já falou que você tem alguma das doenças abaixo relacionadas?

2024___ 20___
Condições de Saúde /
Diagnósticos Ano de Ano de Ano de Ano de
diagnóstico internação diagnóstico internação

Acidente vascular cerebral

(AVC) ou derrame 2020 2020
Anemia
Condições crônicas sensíveis à

Asma

Diabetes mellitus 2020

atenção básica

2010
Doença arterial
coronariana

Doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC)

Epilepsia

Hipertensão arterial 2011

Insuficiência cardíaca

Úlcera gastrointestinal

Depressão
frequentes
Condições

Incontinência urinária

Incontinência fecal

Declínio cognitivo
(Demência)
Outras condições /
diagnósticos

12
 2024__ 20___ 20___

Ano de Ano de Ano de Ano de Ano de Ano de

diagnóstico internação diagnóstico internação diagnóstico internação

13
2.3 Cirurgias realizadas
Relate as cirurgias realizadas ao longo da sua vida.

Cirurgia Ano Observações

amputação parcial pé direito 2020

14
2.4 Reações adversas ou alergias a medicamentos
Registre abaixo os medicamentos que tenham provocado alguma reação adversa ou alergia.

Medicamento Data Reações adversas ou alergias

15
2.5 Dados antropométricos

2024__ 20___ 20___ 20___ 20___

Peso 60

Altura 1.50

IMC = peso/altura2 26,67

Perímetro da panturrilha 29 cm
(PP) esquerda

45

40

35
34

31
30

25

20

15
20_____
24 20_____ 20_____ 20_____ 20_____

A medida do perímetro da panturrilha esquerda é um bom parâmetro de avaliação

da massa muscular no idoso. Medidas menores que 31 cm são indicativas de
redução da massa muscular (sarcopenia) e estão associadas a maior risco de
quedas, diminuição da força muscular e dependência funcional.

16
 Controle de perda de peso 2024___ 20___ 20___ 20___ 20___

Você apresentou perda de S N S N S N S N S N

peso não intencional* de,
no mínimo, 4,5kg ou de 5%
do seu peso corporal no x
último ano?

24

Classificação do
Índice antropométrico Pontos de corte
estado nutricional

< 22 kg/m2 Baixo peso

IMC

Peso ≥ 22 e ≤ 27 kg/m² Peso adequado

(Altura)²
> 27 kg/m² Sobrepeso

* Perda de peso não intencional é aquele emagrecimento que não aconteceu por decisão
própria. Caso isso ocorra, deve-se investigar as possíveis causas.

17
2.6 Protocolo de identificação do idoso vulnerável (VES-13)

1. IDADE

2. AUTOPERCEPÇÃO DA SAÚDE
Em geral, comparando-se com outras pessoas de sua idade,
você diria que sua saúde é:

3. LIMITAÇÃO FÍSICA
Em média, quanta dificuldade você tem para fazer as
seguintes atividades físicas:

Incapaz de
Média fazer
Nenhuma Pouca Muita
(alguma) (não
dificuldade dificuldade dificuldade
dificuldade consegue
fazer)

Curvar-se, agachar
ou ajoelhar-se
x
Levantar ou carregar
objetos com peso
aproximado de 5 kg
x
Elevar ou estender os
braços acima do nível
do ombro
x
Escrever ou
manusear e segurar
pequenos objetos
x
Andar 400 metros
(aproximadamente
quatro quarteirões)
x
Fazer serviço
doméstico pesado,
como esfregar o chão
ou limpar janelas x

18
 2024___ 20___ 20___ 20___ 20___
60 a 74 anos 0
75 a 84 anos 1 x
≥ 85 anos 3

Excelente 0
Muito boa 0
Boa 0
Regular 1
Ruim 1

PONTUAÇÃO:
As respostas “muita dificuldade” ou “incapaz de fazer” valem 1 ponto cada. Todavia,
a pontuação máxima nesse tópico é de 2 pontos, ainda que a pessoa tenha marcado ter
“muita dificuldade” ou ser “incapaz de fazer” as 6 atividades listadas.

20___ 20___ 20___ 20___ 20___

Máx. Máx. Máx. Máx. Máx.

2 pts. 2 pts. 2 pts. 2 pts. 2 pts.

19
4. INCAPACIDADES

PONTUAÇÃO:
As respostas positivas (”sim”) valem 4 pontos cada. Todavia, a pontuação máxima nesse
tópico é de 4 pontos, mesmo que a pessoa idosa tenha respondido “sim” para todas as
perguntas.

Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de fazer compras?

Não ou não faz compras por outros

Sim. 4 motivos que não a saúde. 0
Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de controlar seu
dinheiro, seus gastos ou pagar contas?

Não ou não controla o dinheiro por

Sim. 4 outros motivos que não a saúde. 0
Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de caminhar
dentro de casa?

Não ou não caminha dentro de casa por

Sim. 4 outros motivos que não a saúde. 0
Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de realizar tarefas
domésticas leves, como lavar louça ou fazer limpeza leve?

Não ou não realiza tarefas domésticas leves

Sim. 4 por outros motivos que não a saúde. 0
Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de tomar banho
sozinho(a)?

Não ou não toma banho sozinho(a) por

Sim. 4 outros motivos que não a saúde. 0

20
 2024 20___ 20___ 20___ 20___

Máx. Máx. Máx. Máx. Máx.

4 4 4 4 4
ptos ptos ptos ptos ptos

2024 20___ 20___ 20___ 20___

PONTUAÇÃO TOTAL
(soma dos 7
itens 1, 2, 3 e 4)

21
2.7 Informações complementares

20__ 20__ 20__ 20__ 20__

S N S N S N S N S N
Alguém da família ou algum(a)
amigo(a) falou que você está ficando
COGNIÇÃO

esquecido(a)? x
O esquecimento está piorando nos
últimos meses? x
O esquecimento está impedindo a
realização de alguma atividade do
cotidiano? x
No último mês, você ficou com
HUMOR

desânimo, tristeza ou desesperança? x

No último mês, você perdeu o
interesse ou o prazer em atividades
anteriormente prazerosas? x

2.8 Avaliação ambiental

Esteja atento(a) à segurança de seu domicílio, pois a maioria das quedas que ocasionam
incapacidade permanente ocorre dentro de casa.

Itens importantes para a

20___ 20___ 20___ 20___ 20___
segurança do domicílio
Local Item S N S N S N S N S N
Áreas de locomoção
desimpedidas x
Áreas de
locomoção Presença de barras de apoio x
Pisos uniformes e tapetes
bem fixos x
Presença de iluminação
suficiente para clarear todo
o interior de cada cômodo,
Iluminação incluindo degraus
x
Interruptores acessíveis na
entrada dos cômodos x
Área do chuveiro com
antiderrapante x
Banheiro
Box com abertura fácil ou
presença de cortina bem firme
x
Cozinha e Armários baixos, sem
quarto necessidade do uso de escada
x
Escada Piso antiderrapante
x não há Corrimão dos dois lados e firme

23
2.9 Quedas
Quedas são frequentes em pessoas idosas, mas podem ser evitadas. As principais
consequências são fraturas, traumatismo craniano, contusão muscular e,
principalmente, o medo de cair.

Caso já tenha sofrido alguma queda, responda às seguintes perguntas:

Você parou de
Qual foi o A queda causou realizar alguma
Data da local da queda? alguma fratura? atividade por medo
queda de cair novamente?
(mês/ano)
Dentro Fora
Sim/Qual? Não Sim Não
de casa de casa

24
2.11 Hábitos de vida

Identificação de hábitos de vida

Você frequenta centros-dia, clubes ou grupos de convivência?

não
Interesse
Você realiza algum trabalho voluntário?
social e lazer sim sopa comunitaria
Você tem alguma atividade de lazer?
não
Você pratica algum tipo de atividade física (como caminhadas, natação,
Atividade dança, ginástica etc.), pelo menos três vezes por semana? não
física
Você gostaria de começar algum programa de atividade física?
sim
Você faz pelo menos três refeições por dia?
sim
Você come frutas, legumes e verduras em suas refeições
ao longo do dia?
sim
Em pelo menos uma refeição diária, você come carnes, peixes ou ovos?
Alimentação sim
Você tem o costume de consumir bebidas açucaradas, bolos, biscoitos
recheados e sobremesas?
não
No preparo das suas refeições, é utilizada grande quantidade de óleos,
gorduras, açúcar e sal? não
Na sua rotina diária, você inclui a ingestão de água? sim

Atualmente, você fuma algum produto do tabaco? não

Tabagismo Você gostaria de parar de fumar?

Você é ex-fumante?
sim
Você consome bebida alcoólica?
não
Você já sentiu a necessidade de reduzir ou suspender o álcool?

Álcool Alguém já criticou você por beber?

Sente-se culpado(a) por beber?

Costuma beber logo pela manhã? sim

26
 20___ 20___ 20___ 20___ 20___
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

27
6. AVALIAÇÃO DE SAÚDE BUCAL

Avaliação da equipe de saúde bucal

Hábitos Álcool
(ver página 26)
Fumo
Presença de lesão na mucosa bucal

Alterações Boca seca (xerostomia – falta de saliva)

ou lesões de Presença de língua saburrosa (língua branca)
mucosa Presença de candidíase bucal
Presença de halitose
Presença de placa bacteriana (biofilme dental)
Fatores retentivos de placa (raízes residuais, cálculo)
Cárie dentária Presença evidente de gengivite/sangramento gengival
e doença
Presença evidente de periodontite/perda óssea
periodontal
Presença de cárie
Perda dental no último ano
Não utiliza e não necessita
Prótese total Não utiliza, mas necessita
(dentadura) Utiliza – Adaptada/sem necessidade de troca
Prótese Utiliza – Não adaptada/necessita de troca
dentária
Não utiliza e não necessita
superior
Prótese parcial Não utiliza, mas necessita
(ponte móvel) Utiliza – Adaptada/sem necessidade de troca x
Utiliza – Não adaptada/necessita de troca
Não utiliza e não necessita
Prótese total Não utiliza, mas necessita
(dentadura) Utiliza – Adaptada/sem necessidade de troca
Prótese Utiliza – Não adaptada/necessita de troca
dentária
Não utiliza e não necessita
inferior
Prótese parcial Não utiliza, mas necessita
(ponte móvel) Utiliza – Adaptada/sem necessidade de troca x
Utiliza – Não adaptada/necessita de troca
Consulta Atendimento na unidade de saúde
clínica
(equipe de saúde bucal) Atendimento no domicílio

Encaminhamento (D) diagnóstico bucal; (P) periodontia; (E) endodontia;

para especialidades (C) cirurgia; (PCD) pessoa com deficiência;
odontológicas (O) outras especialidades.

34
 20___ 20___ 20___ 20___ 20___
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

35