Ensino clínico: Saúde Mental e Psiquiatria 2018/2019

Hospital ___________________: SERVIÇO: ________________ CAMA:_______

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM

Aluno Responsável:__________________________ Data de Admissão: / /

Turno: _____ Data: ___/___/_______

1. HISTÓRIA BIOPSICOSSOCIAL
Nome:
Nome favorito: Sexo: Feminino Masculino
Idade:
Estado Civil:
Agregado familiar composto por:
Cuidador principal:
Cuidador desde: Mês________ Ano_______
Residência:
Unidade de Saúde:
Naturalidade: Nacionalidade: Habilitações Literárias:
Profissão: Situação profissional:
Religião:
Pessoa a contactar:
Relação de parentesco/vizinhança:

2. PROCESSO DO ADOECER
Identificação dos primeiros sintomas de doença

3. HISTÓRIA ATUAL DE DOENÇA

Início, Fatores de exacerbação dos sintomas, Fatores de melhoria dos sintomas, Alteração do funcionamento somático
(doenças associadas), (...)

Diagnóstico:
Aceitação do estado de Saúde:

1
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Internamento:
Compulsivo Voluntário
Colaborante Não Colaborante Especificar:_______________________

4. HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA

Episódio:
Único Crónico Intermitente
Acompanhamento em consulta:

Internamentos anteriores/datas/motivo de internamento:

Diagnóstico:
Reação aos internamentos:

Adesão / Gestão do Regime Terapêutico:

Resposta à medicação:
Psicoterapia:
Sim Não Obs.:_______________________
Medicação Domiciliária (nome/dose/horário):

Medicação prescrita no internamento (nome/dose/horário):

5. VIVÊNCIA DA DOENÇA/ADAPTAÇÃO À DOENÇA

Significado da doença/aceitação do estado de doente, Causas atribuídas à situação atual de doença

Expectativas acerca da evolução da doença (para a cura, para a cronicidade), Expectativas acerca das consequências
da doença

6. HISTÓRIA CLÍNICA:

Outras doenças (consultas em que foi seguido; motivo das consultas; internamentos anteriores/datas):

2
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Acidentes/traumatismos:
Risco de quedas:
Alergias:
Próteses, dispositivos de auxílio:
Transtornos neurológicos:

7. HISTÓRIA FAMILIAR
História de doença psiquiátrica:

Outras doenças:

Genograma

Legenda:

8. HISTÓRIA SOCIAL

Reação das pessoas significativas à doença:

Ecomapa

Legenda:

9. HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO

História da Infância:

3
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História da Adolescência:

História da idade adulta:

10.HISTÓRIA OCUPACIONAL E EDUCACIONAL

Nível de funcionamento escolar:

Nível de funcionamento no trabalho ou ocupação:

11.EXAME FÍSICO

Sinais Vitais: Estado Nutricional:

T.A.: mmHg Peso: Kg
Pulso: bpm Altura: m
Caract.:___________________ IMC: Kg/m2
Temp.: ºC Magreza excessiva
Resp.: cpm Bom Estado nutricional
Caract.: ___________________ Excesso de peso
Dor: Obesidade
Caract.: ___________________ Obs.:
Obs.: _______________________ Disfagia:______________

Cabeça/Tronco/Membros: Pele e mucosas:

Assimétrico: Coradas:
Sim Não Sim Não
Deformidades: Edemas:
Sim Não Sim Não
Cicatrizes: Hidratadas:
Sim Não Sim Não
Próteses: Integras:
Sim Não Sim Não
Quais: ___________________ Obs.: ___________________

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Visão:
Preservada:
Deficitária:
Obs.: ___________________
Audição:
Preservada:
Deficitária:
Obs.: ___________________
12.HÁBITOS DE VIDA
Autocuidado: higiene:

Autocuidado: vestuário:

Autocuidado: arranjar-se:

Autocuidado: comer
Nº de refeições/dia:
Forma mais habitual de confeção dos alimentos:
O que ingere em cada refeição?
Necessita de assistência no autocuidado: comer?
Não Sim De que tipo? ___________________

Autocuidado: beber:

Autocuidado: atividade recreativa:

Autocuidado: atividade física:

Autocuidado: sono-repouso:
Horas de sono: ______h
Repouso durante o dia:
Sim Não
Recurso a medicação: Obs: ___________________
Qualidade do sono:
Reparador Não Reparador

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Insónias:
Inicial:
Intermédia:
Terminal:
Total:

ELIMINAÇÃO
Eliminação intestinal - padrão:

Eliminação urinária - padrão:

ESTILOS DE VIDA
Uso de substâncias:
Consumo de tabaco: Quantidades/dia: Data início consumo:
Consumo de drogas: Quantidades/dia: Data início consumo:
Consumo de álcool: Quantidades/dia: Data início consumo:
Consumo de cafeína: Quantidades/dia: Data início consumo:
Padrão de consumo:

13.EXAME PSICOLÓGICO

INTERAÇÃO SOCIAL
Relação (Contacto): Estado de Consciência:
Fácil:
Vígil:
Hostil:
Obnibulado:
Difícil:
Hipervígil:
Estado crepuscular:
Comunicação:
Alterada Não Alterada Orientação:

Linha reta: Autopsíquica:

Circunstanciado: Sim Não

Verborreico: Alopsíquica:

Afásico: Sim Não

Mutismo: Tempo:

Tangencializado: Sim Não

Mussitação: Espaço:
Sim Não
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Ecolália:
Coprolália:
Neologismo:
Verbigeração:
Irregularidade gramatical:
Obs.: ___________________

Humor:
Equilíbrio do humor (Eutímico):
Eufórico:
Depressivo:
Outro, Qual?:__________________

Ideação Suicida: Sim Não

Tentativa de suicídio: Sim Não
Comportamento autolesivo: Sim Não
:
Obs.: ___________________

MEMÓRIA COMPROMETIDA
Imediata Fobias

Recente Sim Não

Remota Se sim, especificar:________________

Perceção:

Afetividade: Alucinações:

Ambivalência: Não Sim

Frieza afetiva: Olfativas:
Labilidade emocional: Visuais:
Embotamento: Tácteis:
Sem alterações Gustativas:
Auditivas:

Ansiedade: Não Sim

Leve:
Moderada:
Severa:

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PENSAMENTO:
Alterado Não alterado
Quanto ao curso:
Bloqueio:
Bradipsiquismo:
Taquipsiquismo:
Fuga de ideias:
Inibição:
Circunstanciado:
Outro:. ___________________

Quanto à forma: Autoestima:

Desagregação: Verbalização de autoaceitação:

Dissociado: Sim Não

Ilógico: Manutenção de uma postura ereta:

Neologístico: Sim Não

Outros: ___________________ Manutenção do contacto olho-no-olho:

Sim Não

Quanto ao conteúdo: Desejo de confrontar os outros:

Delírio: Sim Não

Roubo: Descrição de sucesso nos grupos sociais:

Eco: Sim Não

Perseguição: Descrição de orgulho de si mesmo:

Ciúme: Sim Não

Prejuízo/ruína: Sentimentos de autovalorizarão:

Autorreferencial: Sim Não

Místico:
Erótico:
Megalómano:
Ocupacional:
Outros: ___________________

OUTRAS OBSERVAÇÕES:

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14. EXPECTATIVAS
O que espera dos cuidados de saúde institucionais, Expectativa da necessidade de outros recursos de saúde depois do
internamento, consulta. Que informação tem sobre esses recursos? De quem espera ajuda?

FONTE/S DE DADOS: ________________________________________

DATA:___/___/______