PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA – DATA: ____/____/______

IDENTIFICAÇÃO:
Nome:____________________________________________________________

Telefone:____________________ Naturalidade:__________________________

Sexo: _____________ Estado Civil: _____________ Escolaridade:___________

Profissão: _________________________ Ocupação atual: __________________

Data de Nascimento: ___________________ Idade: _______________________

ACOMPANHANTE

Nome: ____________________________________________________________

Parentesco: ______________________ Telefone: ________________________

Cuidador principal: ________________________ Contato: __________________

Cuidador fez algum curso de capacitação? _______________________________

Motivo (s) da consulta:______________________________________________

HISTÓRIA PREGRESSA

CIRURGIAS:________________________________________________________

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS E TRATAMENTOS PRÉVIOS:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

MEDICAÇÕES EM USO ATUAL:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ALERGIA A MEDICAMENTOS: ________________________________________

TABAGISMO: ______________________________________________________

ETILISMO: _________________________________________________________

SUPORTE SOCIAL E FAMILIAR: _______________________________________

DOENÇAS FAMILIARES RELEVANTES: _________________________________

__________________________________________________________________

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA:

FUNCIONALIDADE
Auto-Cuidado (AVD’s básicas)
AVD’s Básicas ( tz,1963) Independente Dependente
Banhar-se
Vestir-se
Uso do banheiro
Transferir-se
Controle esfincteriano
Alimentar-se

Avaliação das atividades de vida diária instrumentais (Lawton-Brody)

Com ajuda
Atividade de vida diária Sem ajuda Incapaz
parcial
Você é capaz de preparar as suas refeições?
Você é capaz de tomar os seus remédios?
Você é capaz de fazer compras?
Você é capaz de controlar o seu dinheiro?
Você é capaz de usar o telefone?
Você é capaz arrumar a sua casa?
Você é capaz de lavar a sua roupa?
Você é capaz de fazer pequenos trabalhos
domésticos?
Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares
mais distantes, usando algum transporte, sem
planejamento especial?

Atividades avançadas:

COGNIÇÃO
 Queixas clínicas cognitivas:___________________________________________________

Alterações comportamentais: _________________________________________________

Rastreamento Cognitivo

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL DE FOLSTEIN

( ) Orientação Temporal (5): Ano Mês Dia do Mês Dia da Semana

Semestre/hora (considere a variação de mais ou menos uma hora)
( ) Orientação Espacial (5): Estado Cidade Bairro / Rua próxima:
Local Geral: Local específico:
( ) Registro (3): GELO, LEÃO e PLANTA ou CARRO, VASO, TIJOLO
( ) Cálculo (5): -100 - 7 = 93 - 7 = 86 - 7 = 79 - 7 = 72 - 7 = 65 ______
MUNDO=ODNUM ____
( ) Evocação (3): -Quais as três palavras perguntadas anteriormente?
( ) Nomear dois objetos: relógio e caneta (0 a 2)
( ) Repetir (0 a 1): “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”
( ) Comando de estágios: “Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e
coloque-a no chão” ( 0 a 3 )
( ) Escrever uma frase completa ( 0 a 1 ) “alguma frase que tenha começo, meio e fim
( ) Copiar diagrama em anexo ( 0 a 1 )
( ) Ler e executar ( 0 a 1 )

AVALIAÇÃO COGNITIVA-FUNCIONAL GLOBAL

(Clinical Demential Rating - CDR)
Comprometimento Funcional
Nenhum Questionável Leve Moderado Grave
Função
0 0,5 1 2 3
Memória
Orientação
Julgamento e resolução de
problemas
AVDI’s comunitárias (assuntos
comunitários)
AVDI’s domiciliares (tarefas
domésticas)
AVD’s básicas
_______
PONTUAÇÃO FINAL DA C.D.R. _
Achados sugestivos de DEMÊNCIA NÃO-ALZHEIMER (outras etiologias)

Ausente Presente

Alteração precoce na marcha

Incontinência urinária precoce
Flutuação cognitiva
Alucinações visuais precoces, recorrentes e bem
estruturadas
Presença de parkinsonismo precoce
Quedas de repetição
Sensibilidade exagerada a neurolépticos
Comportamento anti-social ou desinibição precoces
Hiperoralidade, hiperfagia ou hipersexualidade
precoces

Avaliação do Humor
Sintomas depressivos:

Formas de manifestação atípicas:

Há suspeita de transtorno bipolar?

 Escala Geriátrica de Depressão (GDS)
Você está satisfeito com sua vida? Sim Não
Você se aborrece com freqüência? Sim Não
Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias? Sim Não
Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? Sim Não
Você sente que sua situação não tem saída? Sim Não
Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? Sim Não
Você acha que sua situação é sem esperanças? Sim Não
Você acha maravilhoso estar vivo? Sim Não
Você sente que sua vida está vazia? Sim Não
Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você? Sim Não
Você se sente com mais problemas de memória do que a Sim
Não
maioria?
Você deixou muitos de seus interesses e atividades? Sim Não
Você se sente de bom humor a maior parte do tempo? Sim Não
Você se sente cheio de energia? Sim Não
Você se sente feliz a maior parte do tempo? Sim Não
GDS: ____ / 15

Critérios de Depressão segundo DSM 5:

Presenta Ausente

Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos

Humor deprimido (sente-se triste ou vazio)
Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuição ou aumento
do
apetite
Insônia ou hipersonia
Agitação ou retardo psicomotor
Fadiga ou perda de energia
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada
Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se
Pensamento recorrentes de morte, ideação suicida
PONTUAÇÃO

FATORES DE RISCO NUTRICIONAL:

TRIAGEM NUTRICIONAL SUBJETIVA. LIPSCHITZ, 1994

SINAIS PONTUAÇÃO
Tem doença ou condição que faz mudar o tipo e/ou quantidade de
2
alimento que consome?
Consome menos de duas refeições ao dia ? 3
Não consome ao menos 2 porções ao dia de frutas, hortaliças, e 1
2
porção de leite e substitutos ao dia?
Bebe 3 ou mais copos de cerveja, ou 1 dose aguardente ou outra
2
bebida alcóolica diariamente?
Tem problema nos dentes ou na boca que dificultam sua alimentação? 2
É freqüente faltar dinheiro para comprar alimentos que precisa? 4
Come sozinho na maioria das refeições? 1
Toma mais de três remédios diferentes por dia? 1
Teve perda ou ganho de peso de 5 kg nos últimos 6 meses 2
Não é fisicamente capaz para fazer compras, cozinhar e/ou se
2
alimentar sozinho?

TOTAL:

PONTUAÇÃO E A CONDIÇÃO NUTRICIONAL:

0 a 2 pontos SEM RISCO NUTRICIONAL. Reavaliar em 6 meses
3 a 5 pontos RISCO NUTRICIONAL MODERADO. Reavaliar em 3 meses
6 ou + pontos ALTO RISCO NUTRICIONAL. Encaminhar idoso para médico e ou nutricionista e ou
assistente social

ANAMNESE ESPECIAL

Visão: ________________________________ Audição: _____________________________

Olfato: ________________________________ Paladar: _____________________________

AR:

ACV:

Continência:

Sexualidade:

Dados adicionais relevantes:

Atividades físicas:

Atividades de lazer:

Prática religiosa:

O que o sr. (a) acha da sua saúde?

O que o sr. (a) acha de sua saúde comparada com pessoas de sua idade?

O que o sr. (a) ainda gostaria de fazer?

Vacinação:

RESULTADOS LABORATORIAIS RECENTES

 EXAME FÍSICO

Antropometria:

Peso: ______ Estatura ______ IMC ______

Diâmetro de panturrilha: _______

Força de preensão palmar:

Ectoscopia:

Mobilidade:

• Postura:

• Equilíbrio:

• Tipo de marcha:

Otoscopia:

Oroscopia, avaliação de prótese:

ACV:

AR:

Abdome:

Alterações ao exame neurológico:

Pele e anexos:
Exame da tireóide:

Outros:

RESUMO DOS PROBLEMAS

1. Capacidade funcional:

2. Capacidade Cognitiva:
___ Ainda não é possível concluir, necessita observar cognição
___ Sem déficit cognitivo.
___ Déficit cognitivo inicial.
___ Déficit cognitivo moderado.
___ Déficit cognitivo avançado.
Critérios DSM 5 para demência:

Alterações comportamentais:
3. Avaliação do Humor:
___ Não preenche critérios para depressão.
___ Preenche critérios clínicos para depressão.
GDS: ___/15 DSM IV: ___
Provável tipo de depressão: ___ Maior ___Distimia ___Transtorno
Bipolar
Formas de manifestação atípica de depressão:

4. Mobilidade:

5. Quedas:

6. Fragilidade:

7. Continência esfincteriana:
8. Alterações em órgãos dos sentidos:

9. Saúde oral:

10.Resumo dos problemas clínicos:

PLANO DE CUIDADOS:

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DR. ADRIANO F. MELO
CRM-MG: 71543 – RQE: 46358
MEDICO DE FAMILIA E COMUNIDADE
ESPECIALISTA EM SAÚDE DO IDOSO