Kátia Rodrigues de Oliveira

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PSICÓLOGA CRP 04/ 48735

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ROTEIRO DE ANAMNESE ADULTO

1. INFORMAÇÕES GERAIS

Data:
Nome:
Informante: Parentesco:
Endereço:
Telefones:
Data de Nascimento: Idade:
Local de Nascimento: Idioma: Fluente:
Lateralidade:
Encaminhamento:
HD: _
Breve descrição da doença

Data do início da queixa

Situação atual de trabalho (o)

Tempo de trabalho:
Principais atividades
Breve Histórico de trabalhos (atividades)

Anamnese em Neuropsicologia – Detalhada

SINTOMAS:
Físicos1

Dor de cabeça:
Atordoação:
Náusea ou Vômito:
Fadiga excessiva:
Incontinência Urinária:
Problemas Gastrointestinais:

1 Se necessário marcar Direito (D) Esquerdo (E) Ambos (A)

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Fraqueza :
Problemas com controle motor fino:
Tremores e amortecimento:
Estereotipia:
Tiques e movimentos estranhos:
Balanço:
Escurecimento vista /desmaios/Diplopia:
Trombar em coisas e objetos:
Outros _

Sensoriais 2

Perda de sentido / Sensibilidade:

Sensações estranhas na pele:
Dificuldade de diferenciar quente e frio:
Prejuízo visual:
Uso de lentes de contato/óculos:
Problemas para ver de um dos lados:
Sensibilidade a luz e brilho:
Visão turva:
Ver coisas que não estão presentes:
Breves períodos de cegueira:
Precisa focar visão ou aproximar para enxergar mais claro:
Perda auditiva:
Uso de aparelho auditivo:
Chiado / ruído no ouvido (zumbido):
Ouve barulhos estranhos:
Inconsciência das coisas de um lado do corpo:
Problemas gustativos:
Aumento:
Diminuição da sensibilidade:
Problemas olfativos:
Aumento:
Diminuição da sensibilidade:
Dor:

Outros _

Intelectuais
Resolução de Problemas

Dificuldade de realizar coisas novas (meio externo):

Dificuldade para resolver coisas no meio interno que a maioria das pessoas conseguiria fazer:
2 Se necessário marcar Direito (D) Esquerdo (E) Ambos (A)
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Dificuldade de planejamento prévio:

Dificuldade em mudar de planos quando necessário:
Dificuldade para pensar tão rápido quanto necessário
Dificuldade para completar uma atividade em tempo razoável:
Dificuldade para fazer as coisas na sequencia correta:
Desorganização maior que o usual:
Linguagem e Habilidades Matemáticas

Dificuldade para achar a palavra correta:

Discurso incoerente:
Sons estranhos e não usuais no discurso:
Dificuldade para expressar o pensamento:
Dificuldade em entender o que os outros dizer:
Dificuldade para entender o que lê:
Dificuldade em escrever redações, cartas ou palavras (não por problemas motores):
Dificuldade em operação matemática (contas, troco, etc.):
Outros _

Habilidades Não-Verbal

Dificuldade em distinguir Direita e Esquerda:

Dificuldade para desenhar ou copiar:
Dificuldade de se vestir (não por problemas motores):
Dificuldade de fazer coisas que eu deveria ser capaz de fazer automaticamente:
Problemas para encontrar o caminho de casa ou lugares conhecidos:
Dificuldade para reconhecer objetos e/ou pessoas:
Perda da noção de tempo (dia, mês, ano):
Baixo tempo de reação:
Outros _ _

Consciência e Construção

Alta distração:
Perde a linha de raciocínio facilmente – (“lose my train of thought easily”):
“Branco constantemente” – (“my mind goes blank a lot”):
Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo:
Torna-se confuso facilmente e desorientado:
Sensações estranhas:
Não se sente alerta e atento às coisas:
Execução de tarefas requer mais esforço e atenção que o usual:
Outros _
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Memória

Esquece onde deixo as coisas (ex. Chave, celular, carteira, bolsa):

Esquece nomes:
Esquece o que estava fazendo:
Esquece onde estou ou para onde estava indo:
Esquece eventos recentes ( o que fiz ontem, o que tomei no café da manhã):
Esquece compromissos:
Esquece eventos que ocorreram a muito tempo atrás:
Depende que os outros o lembrem das coisas:
Esquece a ordem dos acontecimentos / eventos:
Esquece fatos , mas se lembra como fazer as coisas:
Esquece-se da fisionomia das pessoas que conhece (quando não estão presentes):
Outros _____________________________________________

Humor, Comportamento e Personalidade

Tristeza e depressão Leve Moderada Grave

Ansiedade e Nervosismo Leve Moderada Grave
Stress Leve Moderada Grave
Problemas para dormir (adormecer, permanecer dormindo ou insônia):
Pesadelos diários ou semanais:
Irrita-se facilmente:
Euforia:
Mais emotivo, choro facilmente:
Não se importa mais com as coisas como antes:
Existe preocupação em excesso.
Frustra-se facilmente:
Faz as coisas automaticamente (sem consciência):
Menos inibição (faz coisas que antes não fazia):
Dificuldade em ser espontâneo: Sim
Mudança de energia / disposição Perda Aumento
Mudança de apetite Perda Aumento
Mudança de interesse sexual Perda Aumento
Falta de interesse em atividades prazerosas
Aumenta da irritabilidade:
Aumento da agressividade
Relacionamento com as pessoas:
Outros _
Os outros têm comentado com o sujeito sobre as mudanças de pensamento, comportamento,
personalidade ou humor? Se SIM, como e o que dizem?
Tem passado por problemas nestes aspectos de sua vida? Explique.
Financeiro / Judiciário:
Vida diária:
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Administração financeira:.
Mobilidade:
Os sintomas tem se desenvolvido: Devagar Rapidamente
Nos últimos 6 meses, os sintomas: Melhoraram Estacionaram Pioraram
Tem algo que o sujeito ou alguém possa fazer parar o problema ou deixá-lo menos intenso,
menos frequente ou menor:
O que parece fazer com que o problema piore?
Em resumo:
Definitivamente há algo de errado com o sujeito
Possivelmente algo está errado
Não há nada de errado com o sujeito
Quais são suas metas e aspirações para o futuro?

HISTÓRICO ANTERIOR:

Nasceu: Prematuro ( ) A termo ( ) Pós-termo ( )

Peso:_ _ Altura: _ _ Tipo de parto: _ _
Houve problemas associados ao nascimento (falta de O2, posição de parto, eclampsia, etc.), ou
após o nascimento (precisou de O2, UTI, incubadora, etc.):
Coisas que aconteceram com sua mãe em gestação do paciente:
Acidente : Desnutrição:
Uso de álcool, cigarro, drogas: Problemas emocionais / psicológicos:.
Doenças : Medicamentos:
Outros _ _

Progresso do desenvolvimento
Andar Precoce Normal Atrasado Linguagem
(fala) Precoce Normal Atrasado
Treino do toilet Precoce Normal Atrasado Proporção
do desenvolvimento Precoce Normal Atrasado Enquanto criança
passou por alguma dessas condições?
Problemas de atenção:
Desajeitado / desastrado
Atraso no desenvolvimento.
Hiperatividade:
Problemas de aprendizagem:
Problemas na fala / discurso:
Fraqueza muscular:
Problemas auditivos
Infecções no ouvido com frequência:
Problemas visuais:
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HISTÓRICO MÉDICO3

Traumas na cabeça (TCE):

Traumas nas costas / pescoço:
Perda da consciência:
Acidente automobilístico
Queda de altura, acidentes esportivos ou no trabalho:
Ataque / convulsão:
Derrames (AVC):
Arterioesclerose:
Demência:
Desordens ou infecções cerebrais (meningite, encefalite, hipóxia, anóxia):

Doenças sérias (bactérias, vírus, imunológica, HIV, sífilis, paralisia, meningite, pólio, paralisia
cerebral, pulmonar, etc.)
Diabetes:
Câncer:
Doenças Coronarianas / Vasculares:
Envenenamento:
Exposição tóxica:
Cirurgias:
Problemas Psiquiátricos:
Dislipidemia:
Outros _
Tomava recentemente alguma medicação?
Horários que apresentam algum tipo de comprometimento e quais?
Terapias:
Profissional: Tratamento: Início:
Já esteve em tratamento Psiquiátrico?
Profissional: Tratamento:
Início:
Listar internações hospitalares, incluindo nome do hospital, diagnóstico, data e duração.

HISTÓRICO DE USO DE SUBSTÂNCIAS

Começou a beber:

Antes de 10 anos 10-15anos 16-19 anos 20-21 anos depois 21 anos

Bebe álcool:
Raramente ou nunca
1 a 2 dias na semana
3 a 5 dias na semana
3
Anterior à condição recorrente. Se positivo, datar e descrever brevemente
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Diariamente dosagem:
Costumava a beber, mas parou: data que parou (ano)
Tipo de bebida preferida
Número de doses que costumava beber
Sua última bebida foi
A menos de 24 h atrás 24 a 48 h atrás + de 48h atrás
Consegue beber mais do que a maioria das pessoas da mesma idade e em dose maior antes de
ficar bêbado.
Algumas vezes arruma confusões (brigas, problemas judiciários, problemas no trabalho, conflitos
familiares, acidentes, etc.) depois de beber (especificar)
_ _
Às vezes desmaia depois de beber (cair de bêbado)
Qual dessas drogas usou ou está usando:
Anfetaminas (incluindo para emagrecimento) Atual Passado
Barbitúricos (rebites, downers ?) Atual Passado
Cocaína ou crack Atual Passado
Alucinógenos (LSD, ácido, STP, ?) Atual Passado
Inalantes (cola, lança, óxido nitroso, solvente, ?) Atual Passado
Maconha Atual Passado
Opióides (heroína, morfina) Atual Passado
PCP (Angel, dust, ?) Atual Passado
Êxtase Atual Passado
Outros
_
Considera-se dependente de alguma destas drogas?
Considera-se dependente de alguma medicação? Se SIM, quais?
Passou por abstinência de drogas?
Usou muitas drogas?
Já esteve em tratamento de drogas?
O uso de drogas já afetou seu trabalho?
O uso de drogas ou álcool já o afetou para dirigir?
Fuma? Se SIM, por quanto tempo e quantos /dia?
Bebe café? Se SIM, quanto / dia?

HISTÓRICO FAMILIAR

(questões a seguir são para pais e irmãos biológicos)

Mãe viva?
Causa da morte:
Nível de estudo da mãe:
Ocupação da mãe:
Sua mãe teve suspeita ou dificuldade de aprendizagem? Descreva?
Pai Vivo?
Causa da morte?
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Nível educacional do pai:

Seu pai teve suspeita ou dificuldade de aprendizagem?
Quantos irmãos e irmãs têm?
Idades deles?
Há algum problema incomum (físico, acadêmico, patológico) associado a algum dos irmãos?
Problemas existentes em membros próximos da família biológica (pais, irmãos, avós, tios)
(Doença de Alzheimer)

Doenças Neurológicas

Alzheimer ou outra doença senil:

Huntington:
Esclerose Múltipla:
Parkinson:
Epilepsia:
Outra

Doenças Psiquiátricas

Depressão:
Bipolar:
Esquizofrenia:
Outra _

Outros Transtornos

Retardo Mental:
Transtorno de linguagem:
Dificuldade de Aprendizagem:
Transtorno de Atenção:
Problemas de comportamento:
Outras doenças ou transtornos graves _ _

HISTÓRICO PESSOAL

Situação Conjugal
Solteiro
Casado
Amasiado
Separado
Divorciado
Viúvo
Anos convivendo com o(a) parceiro(a) atual
Data e duração de uniões anteriores:
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Nome companheiro (a)

Idade: _ Ocupação:
Saúde: Excelente Boa Fraca
Filhos: (quantos, nomes, sexo, ocupação, se reside ou não com pais)
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessita de cuidados especiais?

Histórico Educacional

Nomes das escolas:

Nível educacional:

Anos de estudo:

Anos e séries de repetência:

Razão das repetências:

Algum problema em especial para aprender a ler, escrever ou matemática?

Necessitou de classe especial? Que tipo de classe? Durante quanto tempo?

Como descreveria seu desempenho como estudante?

A–B
B–C
C–D
D–E

Serviço Militar

Prestou serviço militar?

Em qual ramo?
Data: _
Certificações / Funções

Tem algum trauma físico ou psicológico?

Tem algum problema relacionado ao serviço?

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HISTÓRICO OCUPACIONAL

Atualmente trabalha?

Profissão / Título

Empresa / empregador

Responsabilidade do cargo:

Algum problema no trabalho?

Sua atual situação de trabalha, considera como estável?

Renda atual aproximada

Antes da doença _ _depois da

doença_
Empregos anteriores (nome, data, cargo, razão do desligamento)

Lazer

Descreva tipos de lazer que participa (ex. Esportes, jogos, TV, hobbies, etc.)

Ainda é capaz de fazer essas atividades?

Exames, testes e Avaliações Recentes

Angiografia
Pressão Arterial:
Tomografia Computadorizada:
Ressonância magnética funcional:
SPECT:
PET:
RX de crânio:
Eletroencefalograma:
Exame neurológico:
Outros
_ _
Data do último exame visual:
Data do último exame auditivo:
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PSICÓLOGA COM FO RMAÇÃO EM NEUROPSICOLOGIA pelo C. E. N DIVISÃO DE CLÍNICA NEUROLÓGICA HC FM USP

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Já teve diagnóstico anterior?

Informações adicionais que considera importante