Anamnese Completa do Adulto

Nome:
Idade: Sexo:
Endereço:
Telefones para Contato:
Bairro: Cidade:
Escolaridade:

Profissão:
Queixa principal:

Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando)

Expectativas e objetivos do paciente:

Sintomas apresentados:
Parte I – Diagnóstico

Transtornos psiquiátricos anteriores:

Transtornos psiquiátricos familiares:

Doenças Importantes que teve:

Medicação que está tomando:

Medicação alternativa (chás, compostos, etc.)

Histórico da Queixa
Quando se iniciou:
Eventos traumáticos de vida:

Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:

Uso de drogas?
Tentativa de suicídio?
Focos de intervenção psicoterápica:

Parte II – Relacionamentos Importantes

Mãe:

Pai:

Irmãos:

Filhos:

Outros importantes:
Observações sobre dinâmica familiar atual:

Parte III – Infância

Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrências obstétricas:

Amamentação:

Treinamento de Higiene:

Estressores na infância, crises:

Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques, sonambulismo,

aprendizagem):

Outros comentários:

Parte IV – Adolescência

Experiências afetivas marcantes:

Experiências sexuais marcantes:

Independência/ primeiros empregos:

Círculo de amizades:

Parte V – Vida Adulta

Relacionamento com parceiro:

Outros transtornos atuais (sono, alimentação, tiques,etc.):

Principais lazeres, vida social:

Parte VI – Observação e Linguagem Não verbal do Paciente

Observações:
Parte VII – Atendimentos Prestados

Profissional:

Encaminhamentos Feitos:

Terapêutica Utilizada (prescrição de exercícios, leituras, relaxamento, etc.):

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Destino do caso:
Alta ( )
Encaminhamento a outra instituição ( ) Qual
Abandono ( ) Motivo
Encaminhamento a outro profissional ( ) Quem
Interrompido ( ) Por que

Melhoras Obtidas:

Outras Observações Importantes:

Responsável
 1 Você está satisfeito com a sua vida?
2 Você deixou de lado muitos de suas atividades e interesses?
3 Você sente que sua vida está vazia?
4 Você sente-se aborrecido com freqüência?
5 Está você de bom humor na maioria das vezes?
6 Você teme que algo de ruim lhe aconteça?
7 Você se sente feliz na maioria das vezes?
8 Você se sente freqüentemente desamparado?
9 Você prefere permanecer em casa do que sair e fazer coisas novas?
10 Você sente que tem mais problemas de memória que antes?
11 Você pensa que é maravilhoso estar vivo?
12 Você se sente inútil?
13 Você se sente cheio de energia?
14 Você sente que sua situação é sem esperança?
15 Você pensa de que a maioria das pessoas estão melhores do que
você?

Contagem máxima de GDS = 15

Luana Freitas Quadra 1 conjunto B1 casa 63, sobradinho- DF

Pedagoga/Psicopedagoga/NeuroPsicopedagoga/NeuroPsicologa CBO 2394-45/2515-45
`Seu diagnóstico feito por quem vive o diagnóstico pois juntas somos mais fortes´