1.

DADOS
Nome
Idade: (anos) Sexo: ( ) M ( ) F
Data de nascimento: / / Escolaridade: Escola:
Dados familiares:
Nome da mõe:
Idades Estado civil: Profissão:
Local de trabalho: Escolaridade:
Pai:
Idade: Estado civil: Profissão:
Local de trabalho: Escolaridade:
If lTIõ0S? ( ) sim ( ) nào
Nome idade: Ocupacáo:
Nome: idade: Ocupacâo:
Nome: Idade: O‹upacâo:
nograma (recomendável — eracões):
II. MOTIVO
queixa principal:
Evolução da queiya (breve história clínica):
Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:
Como a criança se sente em relacôo à queixa?
Ili. HI5TóRIA PRÉVIA
a) Gravidez Planejada? ( ) sim ( ) náo
Desejada? ( ) sim ( ) nao
Pré-natal? ( ) sim ( ) nào
Condições de saúde da mãe:
DoenCas hospitalizacôes:
Uso de medicacôoÉ Especificar:
Exposicào a substâncias químicas ou raio X?
Dificuldades em se alimentar ou falta de alimentos?
Aboftos? ( ) sim ( ) nào Quantos? Causa:
 Parto
( ) Normal ( ) Cesariana
b)

Apgar: ( ) ( )
Reacöu dos pais no vei o bebé:
c) Desenvolvimento
da crianca Amamentațáo:
Engatinfiar/caminhar:
Contfole esÎincteriano:
Linguagem:
Entrada na escola:
Relacôes sociais:
Hospitalizacòes/cirurqias:
Perdas/separaçòes/distanciamentos (Estranha ficar longe dos fesponsáveis?
Como se adapta a ambientes diferentes?):
Independência (O que faz sozinho(a)? No que precisa de ajuda?):
Como èo sono?Comquemdorme?
Impacto com o nascimento de irmòos:
Oescfeva um dia de rotina/finn de semana dd Cf iança:
d) Momento atual
História escolar
Entrada na escola:
DiJiculdades:
Repetëncia (quantas vezes? Em qual série/ano?):
Relaçöes interpes soais na escolar
História clínica
Doencas que já teve ou tern.
Fez ou faz uso de medicamento? (Qual? Dosaqem e forma de administraçáo?
Desde quando ? Se parou, poi quê?)
FeZ ou faz tratamento psiquiătrico, neurológi‹o, fonoaudiológico, genético ou
outro? (Oesde quando? Se parou, por quë?)
Fez ou faz tratamento psicológico? (Quando inici ou* Por quê? Se foi
interrampido, qual o motivo?)
História familiar
Como é a relaçõo da cf iança com os pais?
Relacionamento com irmáos, coleqas, amigos, extensào e família:
homo a crianc a lida com frustracöes, imposicôo de regras, noimas e limited
em casa?
Ambience doméstico
Como é a casa?
Onde eIe(a) dorme* Tern seu prôpr io quarto*
Onde eIe(a) gosta de estar? Com quem?
Ele(a) realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e
otganizaçáo, etc.).
Para o entrevistador
1. Outras informațòes relev antes.
2. Relate suas impfessões Sobre a entrevista e o envotvimento do informante
na avaliacôo.
 ENTft5VtSTA OE ANAMN€SE: ÁDO1ES€gNTE
I. DADOS
Name:
Idade: (anos) Sexo: ( ) M ( )F
Data de nascimento: Escolaridade: Esc0la.

Dados familiares•
Nome da mae'
Idade: Estado civíl- Prohss3o-
Local de trabalho: Esaaridade:
Pai:
Idade: Istado civil: ProJissâo:
Local de trabalho: Escolaridade-
Irmàos? ( ) sfm ( ) náo
nome: Idade: Ocupação:
Nome: Idade: Ocupação:
Nome: Idade: OCU dEÕO:
Genograma (recomendável — com três gerações)-
II. MOTIVO
Queixa principal:
Evolução da queixa (breve história clínica):
Efeitos da queixa sobre o funcionamento pfesente-
Como a criança se sente em relação à queixa?
III. HI5TóRiA DF VIOA
1) História pré e perina4al
a) Gestação Planejada? ( ) sim ( ) nao
desejada? ( ) sim ( ) nao
Pré-natal? ( ) sim ( ) nâo
Como foi durante a ge5tação (ocorrência de eventos importantes)?
A máe fez uso de drogas, medicação?
Abortar? ( ) sim ( ) não quantos? Causa:
b) Parto ( ) Nofmal ( ) Cesariana
Redação conjugal dos pail nesse período:
Condição econômica/so‹ial/‹uIturaI:
2) Desenvolvimento do(a) adolescente
Como ocorreu o desenvolvimento*
Fatos marcantes durante o desenvolvimentos
Como foi a entrada na escola?
como sao as relações sociais*
Hospitalizações/cirurgia s:
Perdas/separaçaes/dístanciamentos (Estranhou fi‹ar Ionge dos responsáveis* como se adaptava a ambiente s
diferentes)?
3) Momento atual
Funções básicas
Sono.
Alime n taçào:
Hábito5 de higiene:
História escolar
Dificuldades.
Repetencia (Quantas vezes? Em qual súrie/ano?).
Relações interpe5soais:
Histôria ocupacional
Ccso o(a) adolescente trabalhe, obter informações sobre o seu trabalho e sobie os
aspectos envolvidos.
História clinica
Doenças que já teve ou tem:
Fez ou faz tratamento psiquiátrico, neurolõgico, fon oaudiolóqico, genético ou outro?
(Desde quando? Se parou, por quô?)
Fez ou faz uso de medicamento ? (Qual ? Desde quando? Se parou, par quô?)
Fez ou faz algum tratamento psicológico? (guando iniciou? Por quê? Se foi nterrom -
pida, qual o motivo?)
História familiar
9elaçáo dos pais com o(a) adolescente:
Como é a felaçào do(a) adolescente com os pais*
Relacionamento com irmaos, colegas, amigos e família:
Conflitos entre os membros da família, conflitos intergeracianais:
Dependência/independência dos oais:
como o(a) adolescente lida com frustrações e com a impasicáo de regras, normas e
limites em casa?
Ambiente doméstico
C o m O Ú i3 Cd S d ?

Onde ele(a) dorme? Tem seu prõprio quarto?

o(a) adolescente tem privacidade *
Onde ele(a) gosta de estar? Com quem?
Ele(a) realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organiz+3Cáo,
eÍc.) Quais?
Relações sociais
Círculo de amizades (escola/fora da escola).
Relacionamentos íntimos e sexualidade:
Ccpa‹idade pala se relacionam
Interesses sociais, culturais e de lazer (Gosta de possam tempo com outras pessoas? 0
que faz para se diverlir? Com que frequencia?)‹
Relações com pessoas da mesmo sexo Du do sexo oposto:
Liderança nos grupos a que pertence:
Houve mudanças de interesses, de vestuário, de atencõa, de roncentraçôo, de me-
mória, de fala, de caráter, de humor? Em aue período ?
Qualidades positivas e negativas que os pais ou pessoas próximas felatam sobre o(a)
adolescente:
Questoes específicas
da adolescência Fuga de casa:
Álcool/cigarro/outras drogas (Que drogas? Com que frequenria?):
Obesidade.
Translornos alimentares (anorexia, bulimia, transtorn D de compulsáo alimentar
periódica):
sentimentos de inferioridade
Continua

Descreva a rotina do(a)
adolescente durante
a semana e o fim de
semana
Para o entrevistador
Rebeldia:
Rejeicáo:
Se presentes, como os pais ou responsáveis reagem (reagiram) ante essas questões?
1. Outras informações relevantes.
2. Pelate suas impressões sobre a entrevista e sobre o envolvimento do adolescente
ou do informante na avaliacáo.

1. DADOS
Nome:
Idade: (anos) Sexo: ( ) M ( ) F
Data de nascimento: / / Escolaridade:
Estado ciVII/SfOft/s de reIarionamento‹
Filhos? ( ) sim ( ) nao
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Com quem reside?
Dados familiares:
Máe:
Idade: Estado civil:
Profissao: Escolaridade:

Idade: Estado civit:

Profissao: Escolaridade:
Irmáos? ( ) sim ( ) náo
Nome: idade: Ocupacõo:
Nome: Idade: Ocupacáo:
Nome: Idade: Ocupaçao:
Genograma (recomendavel - com tres geracoes):
II. MOTIVO
Queixa principal:
Evolutao da queixa (breve história clínica):
Efeitos do queixa sob le o funcionamento presente.
Como se sente em felacào à queixa?
III. HISTÓRIA DE VIDA
Gestaráo (eventos marcantes?):
Desenvolvimento (aspectos marcantes, anofmalldades?):
Características na infância (tímido, hiperativo, amistoso, etc.):
Percurso escolar:
Relações sociais:
H0SÇItãliza‹ões/cifurgias:
IV. PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA
Relações sociais:
História escolar:
Problemas específicos da adolescência.
V. IDADE ADULTA
Escolaridade Estuda? 0 quê?
Percurso ocupacional Escolha profissional:
Oriipnrfin e sitiiaran attial-
Relações com colegas, chefia, subordinados e ambiente de
trabalho:
Número de empregos e duracáo (explorar motivo da troca)
Satisfação com o trabalho atual (possíveis problemas, estresse,
esgotamento?).
Relasaes sociais Relacionamento íntimo, qualidade da relação, sexualidade,
satisfacào:
Círculo de amizades (trabalho, amigos fora do trabalho, família,
etc.).
Capacidade de se relarionaf, intefesses sociais e intelectuais:
VI. IDADE MADURA
Alterações físicas importantes. (Como se sente?)
Crises, adversidades e outras situações críticas e estressantes ao longo da vida. (Como foi o enfrentamento?)
Aspectos do envelhecimento e perdas ocorridas ao longo da vida.
Para o entrevistador 1. Outras informações relevantes.
2.Relate suas impressões sobre a entrevista e sobre o envolvi-
mento do informante na avaliacáo.