ENTREVISTA DE ANAMNESE ADOLESCENTE

1. DADOS
Nome:
Idade: sexo: ( )M ( ) F
Data de nascimento: / / Escolaridade:
Escola:
Dados Familiares
Nome da mãe:
Idade: Estado civil: Profissão:
Local de trabalho: Escolaridade:
Nome do pai:
Idade: Estado civil: Profissão:
Local de trabalho: Escolaridade:
Irmãos ( ) sim ( ) não
Nome: Idade: Ocupação:
Nome: Idade: Ocupação:
Nome: Idade: Ocupação:
Genograma (recomendável 3 gerações)
2. MOTIVO
Queixa principal:
Evolução da queixa:
Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:
Como o adolescente se sente sobre a queixa?
3. HISTÓRIA PRÉVIA
a- Gravidez
Planejada? ( ) sim ( ) não
Desejada? ( ) sim ( ) não
Pré-natal? ( ) sim ( ) não
Condições de saúde da mãe:
Doenças/hospitalizações:
Uso de medicação? Especificar:
Exposição a substâncias químicas ou raio x?
Dificuldades em se alimentar ou falta de alimentos?
Abortos? ( ) sim ( ) não quantos? Causa:
b- Parto
( ) normal ( ) cesariana
APGAR ( ) ( )
Relação conjugal dos pais neste período
Condição Social/econômica/cultural
c- Desenvolvimento do adolescente
Como ocorreu o desenvolvimento?
Fatos marcantes durante o desenvolvimento:
Entrada na escola:
Relações sociais:
Hospitalizações/cirurgias:
Perdas/separações/distanciamentos (estranha ficar longe dos responsáveis? Como se
adapta a ambientes diferentes?)
d- Momento atual
História escolar
Dificuldades:
Repetência (quantas vezes? Em qual série/ano?):
Relações interpessoais na escola:
História clínica
Doenças que já teve ou tem:
Fez ou faz uso de medicamentos? (qual? Dosagem e forma de administração? Desde
quando? Se parou, por que?)
Fez ou faz tratamento psicológico? (quando iniciou? Por que? Se foi interrompido,
qual o motivo?)
Fez ou faz tratamento psiquiátrico, neurológico, fonoaudiológico, genético ou outro?
(desde quando? Se parou, por que?)
História familiar
Relação dos pais com o adolescente:
Relação do adolescente com os pais:
Relacionamento com irmãos, colegas, amigos, família extensa:
Conflitos entre os membros da família, conflitos intergeracionais:
Dependência/independência dos pais
Como o adolescente lida com frustações, imposição de regras, normas e limites em
casa?
Ambiente doméstico
Como é a casa?
Onde ele (a) dorme? Tem seu próprio quarto?
Onde ele (a) gosta de estar? Com quem?
Ele (a) realiza tarefas em casa?
História ocupacional
Caso o adolescente trabalhe, obter informações sobre o trabalho e sobre os aspectos
envolvidos.
Relações sociais
Círculo de amizades (escola/fora da escola):
Relacionamentos íntimos/sexualidade:
Capacidade para se relacionar:
Interesses sociais, culturais e de lazer:
Relações com pessoas do mesmo sexo ou do sexo oposto:
Liderança nos grupos a que pertence:
Houve mudanças de interesses, de vestuário, de atenção, de concentração, de
memória, de fala, de caráter, de humor em que período?
Qualidades positivas e negativas que os pais ou pessoas próximas relatam sobre o (a)
adolescente?
Questões específicas da adolescência
Fuga de casa:
Álcool/cigarro/outras drogas (quais? Com que frequência?)
Obesidade:
Transtornos alimentares:
Sentimentos de inferioridade:
Rebeldia:
Rejeição:
Como os pais reagem ante essas questões?
Para o entrevistador
Outras informações relevantes:

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