ANAMNESE PSICOLÓGICA CRIANÇA

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome completo:
Idade: Data nascimento: Sexo: ( ) M ( ) F Escolaridade:
Problemas nessa area:
Nome da mãe:
Formação: Profissão: Idade:
Telefone: Nome do pai:
Formação:
Profissão: Idade: Telefone:
Religião: Estado civil dos pais:
Obs.:
A criança reside com: Tipo de
ostomia: ( ) Colostomia ( ) Ieostomia ( ) Urostomia ( ) Fistula
Classificação da permanéncia: ( ) Definitivo ( ) Temporário Prazo:

2. CONCEPÇÃO
Gravidez planejada? ( ) Sim ( ) Nâo Qual foi a reação à noticia da gravidez?

Idade dos pais na concepção: Mãe Pai Outras gestações: ( ) Não ( ) Sim Quantas: Irmãos
(nome e idade):

Abortos: ( ) Nâo ( ) Sim ( ) Espontâneos ( ) Provocados Quantos? Obs.:

3. GESTAÇÃO
0s pais possui quanto tempo de união? Pré-
natal: ( ) ãâo ( ) Sim A partir de que mês? Onde? Gravidez
de risco? ( ) Nâo ( ) Sim Porque?

Condições físicas durante a gestação (inchaço, vomitos...)

Condições psicologicas (ansiedade, depressão...)

4. PARTO
Tipo: ( ) Cesârea ( ) Normal Idade gestacional: Altura/peso:
Complica§oes:
Incubadora: ( ) Nâo ( ) Sim Quantos dias na UTIN?
5. POS-PARTO / PRIMEIROS MESES
Mamou no seio: ( ) Nao ( ) Sim Quanto tempo? Usou mamadeira ( ) Nao ( ) Sim Quanto
tempo? Problemas alimentares? Sono
agitado: ( ) Nâo ( ) Sim Obs.:
Dorme: ( ) Sozinho ( ) Com os pais Desde quando?
Internações: ( ) Nâo ( ) Sim Motivo:

6. DESENVOLVIMENTO MOTOR
Idade que engatinhou: Andou:
Problemas nessa area:
7. LINGUAGEM
Idade que falou: Problemas nessa area
8. INTERA§AO SOCIAL
Como é a intera§ao com os pais: Como é a

intera§âo com os irmaos e familiares:

Atitude diante de estranhos:

9. HABITOS DE LAZER
Costuma passear? Hâ
demostra§oes de afeto? ( ) Nâo ( ) Sim Quais? De que
brincadeiras gosta?
Manias?
10. HISTORICO DO ADOECIMENTO
Historia da ostomia: (relato do processo de adoecimento, diagnostico e cirurgias)

Como foi passado o diagnostico: ( ) Gradualmente ( ) Abruptamente

Entendimento do diagnostico: ( ) Born ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Nâo compreende
Nfvel de informa§âo sobre o tratamento: ( ) Born ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Nao compreende
Conhecimento prévio da ostomia: ( ) Nâo ( ) Sim Obs.: Vida

familiar antes da ostomia: Vida

familiar apos a ostomia: Mudan§a

mais marcante a partir da ostomia:

Postura familiar frente ao tratamento: ( ) Negação/isolamento ( ) Raiva ( ) Barganha ( ) Depressão ( ) Aceitação

( ) Ganho secundário ( ) Outra Atribui a
doença a algum fato?
11. SENTIMENTOS FAMILIARES MANIFESTOS
( ) Medo ( ) Raiva ( ) Revolta ( ) Tristeza ( ) Culpa/castigo ( ) Ansiedade ( ) Solidão/isolamento
( ) Angdstia ( ) Impoténcia ( ) Ali’vio ( ) Indiferen§a ( ) Outro:

Expectativa diante do tratamento? ( ) Cura ( ) Melhora ( ) Piora ( ) Morte ( ) Indiferença ( ) Outra:

12. RELATO DA ENTREVISTA E OBSERVAÇÕES

Data da avaIiação / / Psicologo responsâvel: